RÉGION JAMBIÈRE POSTÉRIEURE

La région jambière postérieure occupe, comme son nom l'indique, le plan dorsal de la jambe. Elle comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent en arrière du tibia et du péroné.

1° Limites. — Ses limites sont à peu près les mêmes que celles de la région précédente : en haut, un plan horizontal passant immédiatement au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia ; en bas, un autre plan horizontal, répondant à la base des malléoles ; en dehors, une ligne' verticale représentée par le sillon de séparation des péroniers et du soléaire ; en dedans, le bord interne du tibia.

En profondeur, la région jambière postérieure s'étend, comme l'antérieure, jusqu'aux deux os de la jambe et au ligament interosseux.

Ainsi entendue, la région jambière postérieure confine, en haut à la région du creux poplité, en bas à la région du cou-de-pied, latéralement à la région jambière antérieure.

Les deux r(^g!ons jambières antérieure et postérieure se terminant en dedans, la première au bord antérieur du tibia, la seconde au bord interne du même os, il s'ensuit que la face interne du tibia est

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intermédiaire aux deux récrions et. de ce fait, ne fait partie ni de l'une ni de l'autre. Eile constitue, si on le veut, urie troisième rés;ion jambière, que l'on pourrait désigner .sous le nom de région jamhièn' interne. Sa constitution anatomique, du reste, est des plus .simples. Elle ne nous présente, en efîet. que quatre plans : 1° la peau, peu mobile sur les couches sous-jacentes ; 2" le tissu cellulaire soics-cutane . avec un tissu adipeux peu abondant, sans fascia superficialis ; 3° Vaponéorose superficielle, intimement confondue à ce niveaii avec le périoste, sauf en bas, au voisinage du cou-de-pied, où elle est parfois séparée du périoste tibial par une couche celluleuse plus ou moins lâche, qui se continue avec la gaine celluleu.se péritendineuse antérieure (voy. p. 1030) : 4° la face interne du tibia.

Cette face interne du tibia forme, à l'état normal, une surface plane et régulière qu'il est facile d'explorer au travers de la très mince couche de parties molles constituée par la peau et le tissu cellulairesous-cutané : la moindre irrégularité, la plus légère saillie (exostose, cal), s'y constatent aisément. Orâce au plan résistant qu'elle forme, la pression du doigt, faite sur la peau à son niveau, détermine l'apparition d'un godet caractéristique, pour peu qu'il existe une légère infiltration du tissu sous-cutane : aussi est-ce en ce point que, dans le cas de néphrite, de phlébite, de varices, etc., on recherche l'existence de l'œdème.

Ajoutons qu'en raison de la superficiaiité de la face interne du tibia, les plaies contuses de cette région (coup de pied de cheval par exemple), se compliquent très souvent d'une contusion, souvent même d'une fêlure de la portion sous-jacente du squelette : cela nous explique pourquoi leur traitement est toujoure de très longue durée.

2° Forme extérieure et exploration. — La région jambière postérieure, large et convexe en haut, où la saillie qu'elle forme constitue le mollet, devient de plus en plus étroite au fur et à mesure qu'elle se rapproche du cou-de-pied.

Le mollet est d'autant plus développé que le sujet est plus vigoureux et se sert davantage de ses membres inférieurs : on sait le volume qu'il acquiert chez les danseurs et chez les marcheurs. D'autre part, il nous offre à considérer : 1° en haut et sur la ligne médiane, une dépression plus ou moins accusée, qui se continue avec la partie inférieure du creux puplité; 2° de chaque côté de cette dépression, une sailhe plus marquée en dedans qu'en dehors, qui répond aux muscles jumeaux ; 3'' en bas, enfin une sailhe longitudinale, le tendon d'Achille, de chaque côté de laquelle existe une gouttière, la gouttièr'^ malléolaire interne et la gouttière malléolaire externe que nous retrouverons, de même d'ailleurs que le tendon d'Achille, à la face postérieure du cou-de-pied.

L'exploration comprend, ici comme ailleurs : 1° Vinspection ; 2° la palpation méthodique des divers plans constitutifs de la région ainsi que des vaisseaux et des nerfs qui la traversent ; .3° V examen du squelette aux rayon.s X.

3° Plans constitutifs. — La région jambière postérieure nous présente successivement, comme l'antérieure : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° Vaponévrose ; 4° la couche profonde ou musculaire ; 5° le squelette.

A. Peau. — La peau a les mêmes caractères que celle de la région précédente : elle est, cependant, un peu moins épaisse et, aussi, moins velue.

B. Tissu cellul.\ire sous-cutané. — Il en est de même du tissu cellulaire souscutané. Ici encore, on lui distingue deux portions : une portion superficielle, aréolaire. plus ou moins riche en graisse ; une portion profonde, lamelleuse, formant le fascia superficiahs. Entre les deux feuillets de ce fascia superficiahs cheminent les vaisseaux et nerfs dits superficiels, notamment deux veines volumineuses, que nous étudierons plus loin, la saphène interne et la saphè.ne externe.

C. Aponévrose. — L'aponévrose jambière recouvre la région dans toute son étendue. Partie du côté externe de la jambe, oîi elle continue l'aponévrose de la région précédente, elle se porte de dehors en dedans et, finalement, vient se fixer sur le bord interne du tibia. En haut, elle fait suite à l'aponévrose de la région poplitée ; en bas, elle se continue, de même, avec celle de la région postérieure du cou-de-

JAMBE

pied. Comparée à Taponévroso jambière antérieure, l'aponévrose jambière postérieure est manifestement plus mince, surtout à la partie inférieure de la région où elle se trouve réduite, sur certains sujets, à une simple lame celluleuse.

D. Couche profonde ou musculaire. — Entre l'aponévrose jambière postérieure et le plan squelettique se trouve un vaste espace qui, vu en coupe (fig. 740), ressemble assez exactement à un demi-cercle.

Cet espace est limité : en arrière, par l'aponévrose jambière ; en avant, par la face postérieure du tibia, le ligament interosseux, la face postérieure du péroné et la cloison intermusculaire externe. Une lame fibreuse transversale, mince et presque celluleuse en haut, plus résistante en bas, Vaponévrose jambière profonde, va du bord interne du tibia au bord externe du péroné et divise l'espace précité en deux portions ou loges superposées : l'une postérieure, superficielle ; l'autre antérieure, profonde. Ces deux loges, ici comme à la ré.ion jambière antérieure, sont comblées par des muscles :

à. Muscles de la loge postérieure.

— La loge postérieure ou superficielle renferme quatre muscles (fig. 745) : sur un premier plan, les deux jumeaux ; sur un deuxième plan, le plantaire grêle ; sur un troisième plan, le soléaire.

a) Les jumeaux, par leur origine appartiennent au creux poplité (p. 994). Chacun d'eux est constitué par un corps charnu, large et épais, fortement convexe dans le sens

Région jambière postérieure : plan mnscuiaire superficiel.

], jumeau externe. — 2, jumeau interne, — 3, soléaire : ce muscle, ainsi que les jumeaux ont été sectiouiiés et leur partie inférieure a été érignée en bas après ilésinsertion des attaches du solé%ire au tibia : ou aperçoit ainsi le plan profond avec les vaisseaux et nerfs gu s'y trouvent appliqués. — 3'. aponévrose intramusculaire du soléaire. — 3", tendon d'Achille. — 4, jambier postérieur. — 5 fléchisseur piopre du gros orteil. — 6. artère tibinle pû^'térieure : 6'. la même au niveau du tiers inférieur de la jambe ■ elle s'est dégagée du soléaire et des jumeaux et n'est plas recouverte <iue par l'aponévrose superficielle et l'aponévrose profonde. — 7, artère péronière au moment oil elle s'engage sous le flécliisseur propre du gros orted. — ■ 8, nerf tibial postérieur. — 9, aponévrose superficielle réclinée en dedans. et 9', aponévrose profonde, indsée pour montrer les vaisseaux et nerfs 'tibiaux qu'elle recouvre. — 10, veine aaphène externe. — 11, nerf cutané péronier. — 12, nerf saphène interne. — 13, accessoire du saphèiie externe fourni par le cutané péronier. — 14, fléchisseur commun — 15, court péronier recouvert psr l'aponévrose profonde. — 16. lambeaux cutanés.

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transversal : c'est au relief de ces muscles, dits gastrocnémiejis, qu'est due principalement la saillie du mollet {ventre de la jambe). Les deux jumeaux se réunissent l'un à l'autre sur la ligne axiale du membre en formant un sillon longitudinal qui correspond à la veine saphène externe. Arrivés à la partie moyenne de la région, ils se jettent sur la face postérieure du tendon d'Achille, qui continue la direction descendante des corps musculaires et que nous retrouverons dans la région postérieure du cou-de-pied.

P) Le plantaire grêle, comme les jumeaux, descend du creux poplité. C'est un tout petit muscle, aplati et triangulaire, situé au-dessous et un peu en dedans du jumeau externe. Après un trajet variable il se jette sur un tendon aplati et fort mince, presque filiforme. Ce tendon, continuant la direction du corps musculaire, <;hemine tout d'abord dans la nappe celluleuse qui s'étale entre le soléaire et les jumeaux. Puis, s'en dégageant, il vient se placer sur le bord interne du tendon '•d'Achille et, comme ce dernier tendon, passe dans la région du cou-de-pied. C'est à une rupture du tendon du plantaire grêle survenant dans une brusque contraction des muscles postérieurs de la jambe, que certains auteurs attribuent, à tort semblet-il,les accidents décrits sous le nom de coup de fouet. Il est difficile, en effet, d'admettn' que cette affection, que caractérisent, on le sait, une douleur subite, un gonflement rapide et considérable de la jambe et une impotence plus ou moins accusée du membre puisse être produite par la déchirure d'un tendon aussi grêle que celui du plantain' grêle. Il nous est plus logique d'admettre qu'elle est due à une rupture totale ou partielle des jumeaux et du soléaire, ou, plus souvent encore sans doute, à la rupture de varices profondes de la jambe (Verneuil).

y) Le soléaire est un muscle irrégulièrement quadrilatère, très large, très épais, placé au-dessous des jumeaux qu'il déborde à la fois en dedans et en dehors. Son bord supérieur (fig. 746,7), fortement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, s'insère successivement : 1*? sur la tête du péroné et sur la face postérieure du même os ; 2° sur la Hgne obhque du tibia, immédiatement au-dessous du poplité ; 3° entre le péroné et le tibia, sur une sorte d'arcade fibreuse, arcade du soléaire, qui s'étend d'un os à l'autre. Cette arcade, située en arrière du ligament interosseux, délimite avec ce dernier un large orifice. Vanneau du soléaire, dans lequel s'engagent (fig. 746, 7") les vaisseaux poplités et le nerf sciatique poplité interne. Inférieurement, le soléaire se termine, comme les deux jumeaux, sur le tendon d'Acliille. Qii sait que le tendon d'Achille, avec les trois corps musculaires qui viennent s'y terminer (les deux jumeaux et le soléaire), constitue le triceps de la jambe ou triceps sural, le plus puissant muscle extenseur du pied sur la jambe.

Les insertions tibiales et péronières du muscle soléaire se font à l'aide de deux lames fibreuses, qui répondent au plan antérieur du muscle et qui, primitivement distinctes, ne tardent pas à se réunir parleurs bords correspondants pour former une lame unique. Or, il est à remarquer que si la plus grande partie des fibres constitutives du soléaire naissent sur la face postérieure de cette lame fibreuse, il y en a aussi un certain nombre qui, d'ordinaire, se détachent de sa face antérieure. Il en résulte que la lame en question, tout en étant plus rapprochée de la face antérieure du muscle que de sa face postérieure, se trouve, en réalité, dans la p'upart des cas du moins, située dans son épaisseur (fig. 745, 3' et 749, 3') : c'est V aponévrose intramusculaire du soléaire des chirurgiens, point de repère important pour la ligature de la tibiale postérieure et de l'artère péronière au niveau du mollet ; car cette lame rappelle à l'opérateur, qui la rencontre sous son bistouri, que les vaisseaux sont proches. Ceux-ci, en effet, comme nous le verrons plus loin, ou bien sont immédiatement sous elle ou bien en sont séparés par une mince couche musculaire, suivant qu'il existe ou non des fibres musculaires insérées sur sa face antérieure. Aussi est-il prudent de la sectionner délicatement, si l'on ne veut pas s'exposer, en l'incisant trop hardiment, à fendre les vaisseaux ou à se perdre dans les muscles profonds.

b. Muscles de la loge antérieure. — La loge antérieure ou profonde nous offre à

■JAMBE

considérer (fig. 746) quatre muscles poplité, les trois muscles jambier postérieur, fléchisseur commun des orteils et fléchisseur propre du gros orteil.

oc) Le poplité, dans la plus grande partie de son étendue, se trouve situé dans la région poplitée. Il n'appartient à la région jambière postérieure que par son insertion inférieure, laquelle se fait sur la ligne oblique du tibia et sur toute la portion de la face postérieure du tibia qui se trouve placée au-dessus de cette ligne.

(3) Les trois autres muscles^ insérés sur le tibia, sur le péroné et sur le ligament interosseux, se portent verticalement en bas et passent dans la région du cou-de-pied, où nous les retrouverons. Nous nous contenterons d'indiquer ici, d'une façon aussi succinte que possible, leur situation réciproque et leurs insertions supérieures : le long fléchisseur commun des orteils (ou fléchisseur tibial), le plus interne des trois, prend naissance sur la ligne oblique du tibia et sur la face postérieure du même os dans son tiers moyen ; le long fléchisseur propre du gros orteil (ou fléchisseur péronier), situé en dehors, se détache en grande partie des deux tiers inférieurs de la face postérieure du péroné ; le jambier pos-

1° tout en haut, le pophté ; 2° au-dessous du

Région postérieure de

Fig. 74C.

la jambe, plan musculaire profond.

(La peau et rapoiiévrose siiperHcielle. incisées sur la ligne médiane, ont été érisnées en dedans et en deliois ; puis on a enlevé successivement les jumeaux, le.soléaire et l'apouén-ose profonde.)

1, l', lambaux cutanés. — 2, 2', aponévrose superficielle avec, sur sa face externe, les vaisseaux et nerfs superficiels. — 3, péroné. — 4, 4', jumeaux Interne et externe. — 5, plantaire grêle. — 6, poplité. — 7, soléaire. avec 7', son anneau. — 8, tendon d'Achille. — 9, fléchisseur commun des orteils. — 10, fléclùsseur propre du gros orteil. — 11, jambier postérieur et son tendon. — 12, long péronier latéral. — 13, vaisseaux poplités. — 14. vaisseaux tibio-péroniers. — 15, artère tibiale postérieure, avec 15', son rameau cacanéen. • — Ifi, artère péronière, avec : 16'. péronière antérieure; 16", péronière postérieure. — 17, anastomose transversale entre la tibiale postérieure et la liéronière. — 18, rameaux calcanéens. — 19, nerf tibial pastérieur, avec ses rameaux musculaires.

MEMBRES

térieur, profondément placé entre les deux fléchisseurs, prend la plus grande partie de ses origines sur les deux tiers supérieurs du ligament interosseux et sur la portion de la face interne du péroné qui se trouve située en arrière de ce ligament interosseux. Ces trois muscles sont tous, malgré leur nom, extenseurs du pied sur la jambe ; le jambier postérieur est, en outre, adducteur et rotateur en dedans du pied et, les deux autres, fléchisseurs des orteils.

Il est à remarquer que le lléchisseur commun des orteils, le fléchisseur propre du gros orteil

et le jambier postérieur reçoivent, comme le soléaire et les jumeaux, leur innervation du sciatique poplité interne ou du tibial postérieur qui ,1e continue : il en résulte que, à la région postérieure de la jambe comme à la région antérieure quoique plus rarement, on pourra observer, à la suite d'une lésion du nerf ou de son noyau d'origine, une paralysie portant sur tous les groupes musculaires précités.

Cette paralysie détermine, ici encore, une déformation particulière du pied, le pied bot talus paraly ique, qui se caractérise (fig. 747) par la flexion permanente du pied sur la jambe :' le malade marche sur son talon. Ajoutons que le pied bot talus entraîne une gêne de la marche rrioins considérable que le pied bot varus équin précédemment signalé. Le traitement qui lui est applicable est analogue à celui déjà indiqué à propos de cette dernière malformation (voy. p. 1031).

Les fléchisseurs et le jambier postérieur, ainsi que les muscles de la région antérieure de la jambe étudiés dans le paragraphe précédent, forment autour du squelette une gaine qui lui adhère intimement. Pour ce motif, ils n'ont aucune tendance à se rétracter lorsqu'ils ont été sectionnés ; aussi est-il recommandé dans l'amputation de jambe au lieu d'élection par le procédé circulaire, de les couper sur un point très rapproché du niveau de la section osseuse. Ils se distinguent en cela des jumeaux et du soléaire, surtout des jumeaux, qui sont très rétractiles et qu'il faut diviser plus bas pour que leur tranche de section se trouve, après rétraction, au niveau du lieu d'amputation (Mignon).

c. Tissu cellulaire intermédiaire aux deux loges. — Les deux loges musculaires que nous venons de décrire sont séparées l'une de l'autre par du tissu cellulo-adipeux, plus ou moins abondant suivant les sujets.

Ce tissu cellulo-adipeux, disons-le tout de suite, forme en certains points, notamment entre la masse musculaire postérieure et l'aponévrose jambière profonde, une couche particulièrement lâche, où se développent les phlegmons profonds de la région postérieure de la jam^e.

Nous devons ajouter, en ce qui concerne le tissu celluleux sous-aponé'VTOtique de la région jambière postérieure, qu'il se continue : 1° en haut, au niveau de l'anneau du soléaire, avec le tissu cellulo-adipeux du creux poplité ; 2° en bas, au niveau du canal calcanéen (voy. Région du cou-de-pied, p. 1072), avec le tissu cellulaire du ccude-pied et celui de la' plante du pied. Il en résulte naturellement que, dans les cas de phlegmon profond, le pus pourra se diffuser dans ces différentes régions.

E. Plan squelettique. — Le plan squelettique de la région jambière postérieure est constitué :

a) Par la face postérieure du tibia, divisée en deux parties fort inégales par une crête située à sa partie supérieure et obliquement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans {ligne oblique du tibia) ;

p) Par la face postérieure, rugueuse et convexe, du péroné, ainsi que par une partie de la face interne du même os, la partie qui se trouve en arrière de la crête interosseuse ;

Kig .747.

lied talus paralytique (NovÉ-JosSER.'iSiD)

JAMBE

y) Par la face postérieure du ligament interosseux, qui, comme on le sait, va du bord externe du tibia à la face interne du péroné.

4° Vaisseaux et nerfs. — La région jambière postérieure, outre les vaisseaux et nerfs qui lui sont spécialement destinés, nous offre à considérer un certain nombre de troncs vasculaires et de troncs nerveux, qui se rendent à la région plantaire.

A. Artères. — Toutes les artères de la région proviennent de la poplitée. L'artère poplitée, après avoir traversé l'anneau du soléaire, se divise en deux branches : , 1° une branche antérieure, la tibiale anté- ^ 8 ^ f f "l l f 7 Heure, qui traverse la partie supérieure du ligament interosseux et passe à la région jambière antérieure (p. 1032) ; 2° une branche descendante, le tronc tibio - péronier, qui, après un parcours variant de 1 à 8 centimètres, se partage à son tour en deux branches secondaires : la tibiale postérieure et la péronière.

a. Tronc tibio-péronier. — Le tronc tibiopéronier (fig. 746, 14) continue la direction de la poplitée dont il émane. Accompagné par le nerf tibial postérieur qui est placé un peu en arrière, et par deux veines qui cheminent, l'une sur son côté externe, l'autre sur son côté interne, il est situé dans un dédoublement de l'aponévrose jambière profonde, qui l'apphque sur le muscle jambier postérieur.

Il est recouvert par les quatre muscles superficiels de la région (le soléaire, le plantaire grêle et les deux jumeaux). Ce sont ces muscles que l'on traverse (fig. 748, a), couche par couche, après avoir incisé sur la ligne médiane la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose d'enveloppe, pour découvrir l'artère et en pratiquer la ligature. Ajoutons, et la figure 748 {b) le montre nettement, que l'on peut encore arriver sur le tronc artériel par la face interne du membre, en soulevant le bord interne du jumeau et en détachant de la ligne oblique du tibia la partie supérieure des insertions du soléaire (Chauvel).

Dans son trajet, le tronc tibio-péronier fournit quelques rameaux musculaires sans nom pour les muscles voisins, et V artère nourricière du tibia.

Fig. 748.

Coupe transversale de la jambe droite passant à 2 centimètres audessous de la tubérosité antérieure du tibia (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

(Cette figure est destinée à montrer les inpiiorts <iu tronc tibio-péronier et les voies d'accès sur cette artère.)

1, tibia. — 2, péroné. — 3, ligament interosseux. — 4, jambier postérieur. — 5, tronc tibio-péronier. — 6, artère tibiale antérieure, et 6' nerf tibial antérieur. — 7, nerf musculo-cutané. — 8, nerf tibial postérieur. — 9, solaire. ■ — 10, long péronier latéral — 11, jumeau externe. — 12, jumeau interne. — 13, aponévrose superficielle, avec 13', cloison intennusculaire externe. — 14, veine sapliène externe

a et b, voies d'accès sur»le tronc tibio-péronier : a, en traversant le soléaire ; b, en désinsérant ce muscle du tibia.

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b. Artère tibiale postérieure. — L'artère tibiale postérieure (fig. 745, 6, 6' et fig. 746, 15), branche de bifurcation interne du tronc tibio-péronier, se dirige tout d'abord un peu obliquement en bas et en dedans. Puis, s'infléchissant sur ellemême, elle descend verticalement le long de la face postérieure de la jambe, suivant une ligne menée parallèlement au bord interne du tibia et à deux centimètres environ en dehors de ce bord.

Deux veines, souvent énormes chez les sujets variqueux et alors fort gênantes pour la Mgature, accompagnent l'artère tibiale postérieure et se placent l'une en dedans d'elle, l'autre en dehors. Quant au nerf tibial postérieur, il est- situé pri-

Fig. 749.

Coupe transversale de la jambe droite passant par le tiers supérieur (sujet congelé ;