partie postérieure du segment inférieur de la coupe

(Cette ligure e&t tiestinée à montrer les rapports des artères tibiale postérieure et péronière au tiers' aupérieur de i-^

jambe et les voies d'accès sur ces artères.) 1 tibia — 2, péroué. — 3. soléaire, avec 3', Taponévrose intramusculaire. — 4. jumeau interne. — 5, jumeau externe

— 6 long péronier latéral — 7, jamlner postérieur. >r- 8. fléchisseur commim dsa orteils. — 9, aponévrose avec 9 . cloison intermusculaire externe. — 10. artère tibiale postérieure. — 11, artère péronière. — 12, nerf tibial postérieur

— 13, peau et tissu cellulaire sous-cutané. „„„„* a voie d'accès médiane sur le nerf tibial postérieur et les deux artères. — b. voie d'accès sur la péromère en passant

au travers du soléaire. — c, voie d'accès sur la même artère en désinsérant le soléaire de la cloison mtermediaire externe

et du péroné. — (î, voie d'accès sur la tibiale postérieure en passant au travers du soléaire. — c, voie d accès sur la même

artère en désinsérant le soléaire de ses attaches au tibia. . , , „.„„„„.„i

(Les flèches indiquent les i)laas à traverser (traits pleins) et à rédiner (traits pointillés) pour aborder les vaisseaux).

mitivement en dehors, à une certaine distance de l'artère, entre elle et l'artère péronière qui, comme nous le verrons bientôt, chemine elle aussi, sur une partie de son parcours, entre les deux couches musculaires de la face postérieure de la jambe, sur le même plan que la tibiale postérieure. Mais, au fur et à mesure que le cordon nerveux descend, il se rapproche de cette dernière et l'atteint ordinairement à la partie moyenne de la jambe, pour ne plus la quitter: il occupe alors son côté externe.

L'artère tibiale postérieure repose, en avant, sur le jambier postérieur en haut et, plus bas, sur le fléchisseur 'commun des orteils : l'aponévrose jambière profonde, relativement épaisse à ce niveau, l'applique contre ces deux muscles.

En arrière, elle est recouverte par les muscles superficiels de la jambe, le soléaire et les jumeaux. Ces trois muscles, que le chirurgien rencontre sur son chemin lorsqu'il

JAMBE

se propose de découvrir ia tibiale postérieure, affectent une disposition qu'il est important de connaître au point de vue de la ligature et qui varie suivant qu'on les considère à la partie supérieure, à la partie moyenne ou à la partie inférieure de la jambe. — .4 la partie supérieure, le soléaire, constitué par deux plans charnus que sépare l'un de l'autre l'aponévrose intramusculaire (p. 1038), est fixé au bord interne du tibia d'une part, au péroné d'autre part. Les jumeaux, au contraire, ne prennent aucune insertion sur le squelette de la jambe et, d'autre part, ne sont pas encore fusionnés avec le soléaire. Gomme la figure 749 nous le montre nettement, on peut, en utilisant ces données, aborder l'artère tibiale postérieure par deux voies : 1° en

Fig. 750.

Coupes transversales de la jambe droite passant : l'une, A, par le tiers moyen ; l'autre, B, par le tiers inférieur (sujet congelé; partie interne du segment inférieur de la coupe).

(Ces figures sont destinées à montrer les rapports de Tartère tibiale postérieure et les voies d'accès sur cette artère.)

1, tibia. — l>, fléchisseur commun des orteils. — 3, iambier postérieur — 4, fléchisseur propre du gros orteil. — 5. triceps sural. — 6, aponévrose superficielle. — 7, aponévrose profonde. — 8. artère tibiale postérieure. — !>, nerf tibia! postérieur. — 10, veine saphène interae. • — il, peau et tissu cellulaire sous-cutané.

a, voie d'accès sur la tibiale postérieure au niveau du tiers moyen de la jambe : la flèche indique les plans à traverser 'trait plein) et ù, récliner (trait pointillé) poiu- aborder le vaisseau. — b, voie d'accès sur la même artère au niveau du tiers inférieur.

décollant le jumeau interne du soléaire et en coupant les fibres de ce dernier muscle au niveau du point où se trouve l'artère, c'est-à-dire à deux centimètres en dehors du bord interne du tibia (fig. 749, .rf) ; 2» en détruisant les attaches du soléaire au bord interne du tibia (fig. 749, e). Il est encore possible, en fendant' sur la ligne médiane les jumeaux et le soléaire (ce qui conduit sur le nerf tibial postérieur) et en se portant ensuite, soit en dedans, soit en dehors du nerf (fig. 749, a), de découvrir, suivant le cas, l'artère tibiale postérieure ou bien l'artère péronière. Cette voie médiane, recommandée par Arnott et Guthrie, est la voie de choix, lorsque le chirurgien intervient pour une blessure des vaisseaux delà jambe et que le diagnostic du vaisseau lésé reste hésitant. — A la partie moyenne de la région jambière postérieure, le soléaire et les jumeaux sont fusionnés en une masse commune qui ne prend plus aucune insertion sur le squelette. Il est donc facile à ce niveau d'arriver sur l'artère tibiale postérieure, après avoir simplement libéré et refoulé en dehors le bord interne du

MEMBRES

muscle (fig. 750, A, a), mis à découvert par une incision longitudinale faite à deux centimètres environ en dehors du bord interne du tibia. — A la partie inférieure delà jambe, le soléaire et les jumeaux fusionnés se jettent sur leur tendon commun, le tendon d'Achille, et ne recouvrent plus l'artère. En ce point, la tibiale postérieure, placée sur le côté interne du tendon d'Achille, n'est séparée de la peau que par un double feuillet aponévrotique (fig. 745, 6') : elle est, on le conçoit, facilement accessible (fig. 750, B, b).

Au cours de son trajet, la tibiale postérieure fournit : 1° des rameaux musculaires, qui se distribuent au soléaire, au jambier postérieur et au flécliisseur

commun des orteils ; 2° des rameaux

osseux, destinés à la face postérieure du tibia.

c. Artère péronièrc. — L'artère péronière (fig. 746, 16), branche de bifurcation externe du tronc tibio-péronier, se porte tout d'abord obliquement en bas et en dehors. Puis, s'infléchissant sur elle-même, elle devient verticale jusqu'à l'extrémité inférieure du hgament interosseux, où elle se bifurque en deux branches terminales, l'artère péronière anttrieure et l'artère péronière postérieure que nous retrouverons dans la région du cou-de-pied.

Deux veines, souvent variqueuses et à parois très épaisses comme les veines tibiales postérieures, l'accompagnent. Le nerf tibial postérieur, plus superficiel, la croise à son origine ; puis il se place à son côté interne, à peu près à égale distance, comme nous l'avons déjà dit, de cette artère et de la tibiale postérieure ; il s'en éloigne ensuite dans la moitié inférieure de la jambe. — A son origine et dans la première partie de son trajet, c'est-à-dire au tiers supérieur de la région jambière antérieure (fig. 749), l'artère péronière affecte les mêmes rapports que l'artère tibiale postérieure. Comme elle, elle repose sur le. muscle jambier postérieur contre lequel elle est appliquée par l'aponévrose jambière profonde ; comme elle encore, elle est recouverte par le soléaire (adhérent au tibia et au péroné) et par les muscles jumeaux (libres d'attaches au squelette et au soléaire). Ce que nous avons dit plus haut des troies voies d'accès utilisables pour arriver sur la portion supérieure de l'artère tibiale postérieure convient de tous points à l'artère péronière (fig. 749, a, b, c). — A Vunioti de la partie supérieure et de la partie moyenne de la jambe, l'artère péronière s'engage au-dessous du fléchisseur propre du gros orteil. Elle chemine quelque temps dans l'épaisseur de ce muscle, accolée au côté interne du péroné ; puis, elle vient se placer entre ce dernier muscle et le muscle jambier postérieur. Elle est recouverte, à ce niveau : 1° par le muscle fléchisseur propre du

Coupe transversale de la jambe droite passant par la partie moyenne (sujet congelé partie externe du segment inférieur de la coupe).

(Cette ligxire est destinée k montrer les rapports de Tartère péronière à la partie moyenne de la jambe et les voies d'accès sur cette artère.)

1. péroné. — 2. ligament interosseux. — 3, aponévrose, avec 3', cloison intennusculaire externe. — 4, artère péroniè.e. ■ — 5, court péronier latéral. — 6, long péronier. • — 7, triceps sural. — 8, fléchisseur propre du gros orteil. — 9, jambier postérieiu-. — 10 et 10', veine et nerf saphènes estenies.

a, voie d'accès sur l'artère péronière : la flèche indique les plans qu'il faut traverser (trait plein) et récliner (trait pointillé) pour aborder l'artère.

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gros orteil ; 2° par le soléaire et les jumeaux fusionnés en une masse musculaire non adhérente au squelette. La découverte de l'artère en ce point est difficile. Comme nous le montre la fig. 751 (a), il faut, après avoir libéré et récliné en dedans le bord externe du soléaire mis à découvert par une incision longitudinale pratiquée à un travers de doigt en dedans du péroné, incision dont le milieu répond à la partie moyenne de cet os, il faut, disons-nous, reconnaître tout d'abord le bord externe du péroné, net et tranchant. Ce bord étant reconnu (il est occupé par une sorte d'intersection aponévrotique résultant des insertions sur ce point du fléchisseur propre et du court péronier latéral), on détache bien au ras de l'os et de dehors en dedans le fléchisseur propre de la face postéro-externe du péroné sur laquelle il est fixé : on trouve bientôt l'artère péronière, flanquée de ses deux veines, appUquée sur le bord interne de l'os et recouverte par un mince feuillet aponévrotique. — Dans la partie inférieure de la jambe, enfin, l'artère, réduite d'ordinaire à un trop faible cahbre pour qu'on ait à en pratiquer la ligature, chemine sur la face postérieure du ligament interosseux jusqu'à sa terminaison.

La péronière, au cours de son trajet, abandonne Vartère nourricière du péroné et des rameaux musculaires sans nom, qui se perdent dans le soléaire, le jambier postérieur, le fléchisseur propre du gros orteil et les péroniers. Les rameaux qui se portent vers les muscles péroniers croisent horizontalement (fig. 751, 4'), de dedans en dehors, la face postérieure du péroné, et il suffit lorsqu'on en rencontre un au cours de la ligature de la péronière, de le suivre de dehors en dedans pour tomber sur l'artère.

Le tronc tibio-péronier, la tibiale postérieure et la péronière, de même d'ailleurs que l'artère tibiale antérieure décrite précédemment, peuvent être intéressées dans les plaies profondes de la jambe : leur blessure détermine une hémorrhagie souvent grave par son abondance et nécessitant, ici comme ailleurs, la ligature dans la plçiie des deux bouts du vaisseau sectionné. Elles peuvent être encore le siège d'anévrysmes spontanés et d'anévrysmes traumatiques.

Les anévrysmes traumatiques sont les plus fréquents (Vèzes l&OO) ; ils s'observent parfois consécutivement à une fracture de jambe et sont dus alors à la déchirure de l'artère par un des fragments osseux.

Quant aux anévrysmes spontanés, ils ont, comme on le sait, une tendance à augmenter rapidement de volume et produisent bientôt des phénomènes de compression du côté des veines et des nerfs (œdème, engourdissement du pied, douleurs vives). Leur situation profonde au-dessous de l'épaisse couche des muscles du mollet, explique la difficulté de leur diagnostic et les erreurs qui ont été parfois commises même par des chirurgiens de valeur. Les anévrysmes du tronc tibio-péronier sont incomparablement plus graves et plus difficiles à traiter que ceux des autres artères de la jambe, car ils exposent tout particulièrement à la gangrène (Pierre Delbet).

B. Veines. — Les veines de la région postérieure de la jambe se distinguent, ici comme ailleurs, en superficielles et profondes :

a) Les veines superficielles, qui forment un réseau visible au travers du tégument, aboutissent aux deux veines saphènes externe et interne. — La veine saphène externe, encore superficielle au niveau du pied comme nous le verrons plus loin, perfore l'aponévrose en arrière dé, la malléole externe et, à partir de ce point jusqu'à son abouchement dans la poplitée, se trouve placée au-dessous du plan aponévrotique ; elle chemine au niveau de la partie médiane du mollet, accompagnée par le nerf saphène externe et par une artériole issue des jumelles. — La veine saphène interne, verticalement ascendante, longe la face interne de la jambe dans tout son trajet : elle est placée dans le tissu cellulaire sous-cutané, plus superficiellement par conséquent que la saphène externe.

P) Les veines profondes suivent le trajet des artères et sont constamment au nombre de deux pour chacune d'elles. Elles aboutissent à la veine poplitée.

1046 MEMBRES

Les veines de la jambe, sont fréquemment le siège de ces dilatations permanentes auxquelles on a donné le nom de varices ou phlébectasies .

Ces varices ont été divisées en superficielles ou profondes suivant qu'elles occupent les veines superficielles (la plus fréquemment atteinte est la saphène interne, voy. p. 902) ou les veines profondes.

Il ne faudrait pas croire cependant que, en règle générale tout au moins, le processus pathologique puisse se localiser exclusivement sur l'un ou l'autre des deux réseaux superficiel et profond. Verneuil a établi que toutes les fois que des varices superficielles (surtout des varices des petites veines cutanées, disposées en étoile ou en réseaux arborescents) existent sur lemembre inférieur, on observe en même temps des varices profondes dans la région correspondante de ce membre. D'après lui, d'ailleurs, les varices superficielles seraient toujours consécutives aux varices profondes. Gaujot, cité par Charvot, fait également remarquer que les veines tibiales deviennent variqueuses en même temps que la saphène interne, et les veines péronières en même temps que la saphène externe. On ne doit pas oublier, en effet, que, comme nous l'avons déjà constaté au membre supérieur, les deux réseaux veineux superficiel et profond sont reliés l'un à l'autre par de nombreusebranches anastomotiques {çeines perforantes) et que ces anastomoses les rendent solidaires non seulement au point de vue anatomique et fonctionnel, mais aussi au point de vue pathologique. Et c'est justement pour détruire cette solidarité entre les deux réseaux, que, dans le cas de varices étendues, on a récemment proposé de pratiquer la résection totale des saphènes (Terrier et Alglave, 1906), de préférence à la ligature et à la résection étagées. On supprime ainsi forcément les veines anastomotiques que la ligature ou la résection étagée respectent plus ou moins, et l'on empêche la transmission aux veines superficielles conservées de la brusque poussée qui, à chaque contraction .musculaire, s'opère dans les veines profondes (coup de bélier musculaire de Delore). De ce fait, le malade se trouverait beaucoup plus à l'abri de la récidive.

C. Lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques se distinguent, comme les veines, en superficiels et profonds :

a) Les lymphatiques superficiels accompagnent, les uns la veine saphène interne, les autres la veine saphène externe. Les premiers aboutissent aux ganglions inguinaux ; les seconds, aux ganglions poplités.

3) Les lymphatiques profonds sont satellites des vaisseaux tibiaux et péroniers. Ils se jettent dans les ganglions poplités.

Les lymphatiques de la région jambière postérieure peuvent, comme ceux de la région antérieure (voy. p. 1034), s'enflammer à la suite d'une plaie infectée du pied ou des orteils. Leur inflammation, ici comme ailleurs, se complique parfois de la production d'un phlegmon qui, suivant le cas. est superficiel ou profond.

D. Nerfs. — Les nerfs se distinguent également en deux groupes : nerfs superficiels et nerfs profonds.

a. Nerfs superficiels. — Les nerfs superficiels (fig. 745) proviennent de trois sources : 10 pour la partie interne de la région, de la branche jambière du nerf saphène interne (branche du plexus lombaire) qui suit la veine de même nom ; 2° pour la partie externe, du nerf cutané péronier, branche du sciatique poplité externe (plexus sacré) ; 3'^ pour la partie moyenne, enfin, en haut du petit sciatique (branche du plexus sacré), en bas du saphène externe (provenant également du plexus sacré). Ce nerf saphène externe, on le sait, se détache à la fois du sciatique poplité interne et du ^ciatique poplité externe. Il accompagne ordinairement la veine de même nom : c'est dire qu'il chemine verticalement de haut en bas, entre les deux jumeaux d'abord, puis sur le côté externe du tendon d'Achille. D'après certains auteurs, les rapports intimes que le nerf saphène externe et la branche jambière du saphène interne affectent avec les veines de même nom expliqueraient la pathogénie des ulcérations rebelles qui se développent sur les jambes des sujets atteints de varices {ulcères (variqueux) : l'inflammation de la veine variqueuse se propagerait au tronc nerveux qui chemine côte à côte avec elle, soit directement (Verneuil), soit indirectement par l'intermédiaire d'une phlébectasie des veinules du nerf lui-même (Quènu), et donnerait ainsi nais-

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sance à une névrite. D'après cette théorie, l'ulcère .serait consécutif à la lésion du nerf ; il ne serait autre chose qu'un trouble trophique (Terrier).

b. Nerfs profonds. — Au-dessous de l'aponévrose, nous ne trouvons qu'un seul nerf : le nerf tibial postérieur.

Continuation du sciatique poplité interne le nerf tibial postérieur (fig. 746. 19) chemine, comme les vaisseaux tibiaux postérieurs, entre les deux couches musculaires de la région postérieure de la jambe. Placé tout d'abord entre les vaisseaux péroniers et les vaisseaux tibiaux, à peu près à égale distance de chacun d'eux, il se rapproche bientôt de l'artère tibiale postérieiire et l'accompagne jusque dans la région du coude-pied, en longeant son côté externe. Les rapports qu'il présente avec les diverses formations de la région postérieure de la jambe sont les mêmes que ceux des vaisseaux tibiaux : nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites inutiles.

Dans son trajet, le nerf tibial postérieur fournit des rameaux musculaires destinés : 1° au soléaire ; rappelons que ce muscle est déjà innervé par une branche du sciatique poplité interne ; 2° au jambier postérieur ; 3° au fléchisseur propre du gros orteil ; 4° au fléchisseur commun des orteils. Les blessures de ce nerf, nous le savons (voy. p. 1002), sont relativement moins graves, au point de vue fonctionnel, que les blessures des nerfs de la région antéro-externe de la jambe.