OS DE LA JAMBE

Le squelette de la jambe est représenté en dedans par le corps du tibia et en dehors par le corps du péroné. Ces deux os sont unis l'un à l'autre par une lame fibreuse, constituant le ligament interosseux. Leu-r ensemble forme la région intermédiaire ou squeleitique de la jambe.

1° Corps du tibia. — Le tibia est, des deux os de la jambe, de beaucoup le plus volumineux et le plus important. Large à sa partie supérieure, il se rétrécit de plus en plus jusque vers l'union de son tiers moyen avec le tiers inférieur pour s'élargir de nouveau en bas.

Il n'est pas exactement rectiligne, mais nous présente deux courbures de sens contraire : l'une, correspondant à la moitié supérieure de l'os, est concave en dehors ; l'autre, répondant à sa moitié inférieure, est 'oncave en dedans.

Il résulte de cette double incurvation que le tibia, dans son ensemble, est configuré en S italique. Rappelons, en passant, que ces courbures latérales, très peu marquées à l'état normal, s'exagèrent dans certains cas pathologiques, en particulier dans le rachitisme (fig. 754, A), on même temps que de nouvelles courbures dirigées dans le sens antéro-postérieur se surajoutent ordinairement à elles.

Le tibia est, dans ses deux tiers supérieurs, assez régulièrement prismatique triangulaire et on peut, à ce niveau, p.

lui considérer : 1" trois faces, que l'on distingue en face ,, .t -i ,

■ I. Absence congénitale par-

mlerne, face externe, face postérieure ; 2° trois bords, un tielle du tibia : atrophie

bord interne, un bord externe et un bord antérieur. Ce dugrosorteil(NovÉ-Jos-

dernier qui constitue la crête du tibia, est mince et tran- seraivd).

chant. Il faut avoir soin de l'abraser, quand on pratique l'amputation de la jambe au

lieu d'élection, pour qu'il ne vienne pas, par sa saillie, blesser la peau du moignon.

MEMBRES

Dans son tiers inférieur, le corps du tibia perd sa forme prismatique triangulaire et devient plus ou moins cylindrique ; le point où se fait ce changement de forme répond assez exactement à l'union de son tiers inférieur avec le tiers moyen. Ce point, disons-le immédiatement, est un lieu de moindre résistance, tout d'abord à cause du changement de forme que le tibia subit à ce niveau, et ensuite parce qu'il répond à la portion la plus étroite de la diaphyse. On s'explique dés lors pourquoi certaines fractures indirectes de la jambe, celles par exemple qui succèdent à une pression agissant dans l'axe du membre (chute d'un lieu élevé sur la plante des pieds), ou bien encore celles qui se produisent à la suite d'un mouvement de torsion (pied pris dans un trou, une ornière, et maintenu fixe pendant que le corps et la jambe exécutent un mouvement de rotation), pourquoi, disons-nous, ces fractures siègent presque toujours à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur de la jambe.

Le corps du tibia se développe par un point primitif, qui apparaît du trente-cinquième au quarantième jour de la vie intra-utérine et qui s'allonge très rapidement pour former, non seulement tout le corps de l'os, mais encore une bonne partie de ses deux extrémités. — A lui seul, il produit au moins les onze douzièmes du tibia (Sappey). Rappelons que, pendant les premiers temps de la vie intra-utérine, une compression exercée sur la face interne du membre inférieur par une bride amniotique, peut empêcher, en totahté ou en partie, le développement du tibia (absence congénitale du tibia). Cette malformation, beaucoup plus rare que celle qui résulte de l'absence congénitale du péroné due à la même cause, s'accompagne d'une atrophie plus ou moins complète de la jambe, d'une flexion forcée et permanente de cette dernière sur la cuisse, enfin d'une déviation très marquée du pied en varus pur ou en varus équin (fig. 752).

Le corps du tibia est constitué par un cyhndre de tissu compacte, épais surtout en avant, au niveau de la crête, creusé à son centre d'un large canal médullaire, plus étroit à sa partie moyenne qu'à ses extrémités. Il est entouré d'un manchon périostique qui, ici comme au fémur (voy. p. 970), se laisse facilement décoller de l'os. Ce périoste, on le sait, doit être conservé avec soin lorsqu'on intervient pour une ostéomyélite infectieuse aiguë, affection qui est particulièrement fréquente au niveau du tibia : il peut, en effet, reconstituer l'os nécrosé, et les cas ne sont plus rares aujourd'hui où l'on a vu, après l'ablation de toute la diaphyse, y compris même parfois une des deux épiphyses, la régénération osseuse être telle que la longueur du membre paraissait avoir relativement peu souffert (A. Poncet). En raison même de sa structure compacte, le tibia est très résistant ; il est cependant, malgré sa résistance, l'un des os qui se brisent le plus sou-

Fiç'.

Principaux types os de la jambe :

B, fracture transversale ture spiroïde.

des fractures des

A, fracture oblique ;

C, frac-

1. tibia. — 2. péroné. — 3. trait de fracture. En C, on voit un trait fissuraire se diriger en arrière du fragment inférieur et arriver jusqu'à l'articulatioil duc ou-de-pied.

vent.

Les fractures du tibia s'observent rarement seules (fracture isolée du tibia), sauf les cas où elles sont consécutives à un traumatisme direct, par exemple un coup de feu (p. 970), un coup de pied, un coup de bâton, etc.

JAMBE

et encore convient-il de faire remarquer que, dans ces cas, le péroné, incapable de supporter à lui seul le poids du corps, se fracture d'ordinaire secondairement. Habituellement, le péroné est brisé en même temps que le tibia : on dit alors qu'il y a fracture des deux os de la jambe, ou plus simplement, fracture de la jambe.

La fracture de la jambe, comme celle des autres segments des membres, peut être de cause directe ou de cause indirecte. Dans le premier cas, la rupture du tibia se fait au point d'application de la force. Dans le deuxième cas, elle se produit de préférence au niveau du tiers inférieur de la jambe, comme lont démontré les expériences de Tillaux et de Leriche : nous en avons donné, plus haut, les raisons. Le trait de fracture (fig. 753), parfois horizontal, est souvent oblique et même, dans les fractures par tiirsion, spiroïde ou mieux hélicoide (Leriche). Dans ce dernier cas, les fragments, terminés par une -extrémité pointue (en particulier le fragment supérieur qui, sous l'influence de la contraction des muscles du mollet, a une grande tendance à se porter en avant), peuvent perforer la peau de dedans en dehors et faire issue à l'extérieui.

A. Paré, qui fut atteint d'une semblable fracture, raconte que le fragment supérieur, après avoir j'êrforé la peau et traversé les vêtements, alla se fixer dans ,/'

la terre et qu'il fallut le réséquer. La réduction des fractures de jambe et leur contention doivent être surveillées de très près pour éviter •qu'une consolidation vicieuse ne se produise, et n'entraîne ultérieurement, par le raccourcissement du membre ou ■par la déviation de l'axe suivant lequel le poids du corps se transmet au pied, une gène plus ou moins considérable de la marche.

Ajoutons, pour terminer ce qui a trait au tibia, que cet os est un des sièges de prédilection des lésions de la syphilis acquise et de la syphilis héréditaire. Dans le cas de syphilis acquise, on y observe, surtout sur sa face interne et sur sa crête, des exostoses qu'il est aisé de reconnaître à

la simple palpation de la face interne de la jambe et qui peuvent servir à déceler une syphilis méconnue- Dans le cas de syphilis héréditaire, le tibia est épaissi et rugueux, fortement convexe en avant, aplati dans le sens transversal (fig. 754, B) : il ressemble à une lame de sabre, d'où le nom de tibia en lame de sabre, qu'on lui donne encore.

Fig. 7.'')4.

Malformatious des os de la jambe (d'après KrRMissoN et Fournier) : A. tioiis rachitiquea de la jambe, vues de face et de profil ; B, tibia en sabre, vu de face et de profil.

incurvalame de

2° Corps du péroné. — Le corps du péroné est fort grêle, si on le cotnpare au corps du tibia. Il suit une direction sensiblement verticale. De forme prismatique triangulaire, il nous présente : 1° trois faces, une face externe, une face interne, une face postérieure ; 2° trois bords, un bord antérieur, un bord interne, un bord externe.

Le corps du péroné se développe par un point d'ossification, qui apparaît habituellement du trente-cinquième au, quarantième jour de la vie fœtale, un peu après celui du tibia ou en même temps. Il forme, non seulement le corps de l'os, mais encore une partie de son extrémité inférieure et la moitié environ de son extrémité supérieure.

Nous rappellerons que, à la naissance, le péroné, comme le tibia et beaucoup plus souvent que ce dernier, peut faire défaut en totalité ou en partie ; il en résulte une malformation plus ou moins accusée, qui se caractérise : i° par une atrophie de la jambe, qui est en même temps plus ou moins incurvée en avant ; 2° par une ■déAnation du pied en valgus équin.

Le corps du péroné est formé de tissu compacte circonscrivant un canal médul-

1050 MEMBRES

laire fort étroit. Nous avons dit que, dans les fractures de la jambe, cet os se brisait presque toujours en même temps que le tibia ou secondairement à lui ; ajouton.s que, habituellement, le trait de fracture se trouve situé sur un point plus élevé que celui du tibia (fig. 753, A) et que sa direction continue celle de la fracture tibiale (Poncet de Clunv).

A la suite d'un traumatisme de cause directe, le corps du péroné peut se fracturer isolément. Cette lésion risque parfois de rester méconnue en clinique, parce que, d'une part, le tibia demeurant intact, la marche n'est pas plus troublée que s'il s'agissait d'une simple contusion, parce que, d'autre part, le péroné entouré de couches musculaires épaisses est difficilement accessible à l'exploration à sa partie moyenne. La constatation d'un point douloureux à la pression, parfois une dépressibilité anormale de la région péronière correspondant à ce point douloureux (Ricard et A. Demout.in), permettront, en l'absence d'examen radiographique, de faire le diagnostic.

3*^ Ligament interosseux. — Les deux os de la jambe, au contact l'un de l'autre à leurs deux extrémités, sont séparés à leur partie moyenne par un intervalle de forme ovalaire, qui est Vespace interosseux. Cet espace, on le sait, est comblé par une membrane fibreuse, que l'on désigne indistinctement sous le nom de membrane interosseuse ou de ligament interosseux ; cette membrane, insérée en dedans sur le bord externe du tibia, s'attache en dehors à la crête interosseuse du péroné.

La membrane interosseuse nous présente, à son extrémité supérieure, un large orifice, à travers lequel passe l'artère tibiale antérieure ; son extrémité inférieure est également percée d'un trou, mais d'un trou beaucoup plus petit, pour le passage de l'artère péronière antérieure. Grâce à ces orifices, on peut voir les collections purulentes, qui se sont développées dans la région antérieure de la jambe {phlegmons profonds), envahir la région postérieure, et vice-versa.

Envisagée au point de vue de sa structure, la membrane interosseuse est formée en majeure partie par des faisceaux fibreux dirigés obhquement de haut en bas et de dedans en dehors, du tibia vers le péroné par conséquent. Il est à peine besoin de faire remarquer qu'elle ne peut jouer, dans les fractures de la jambe, le rôle que certains auteurs ont assigné à la membrane interosseuse de l'avant-bras dans le mécanisme des fractures du radius (p. 789), pour la raison que le tibia et le péroné, à l'inverse du radius et du cubitus, sont solidement unis l'un à l'autre et absoluement immobiles l'un sur l'autre. Pour ce même motif, et contrairement à ce qui se passe à l'avant-bras, l'enfoncement des fragments d'une fracture du péroné vers l'espace interosseux ne présente pas d'ordinaire de grands inconvénients.

4° Rapports généraux des os de la jambe, exploration et voie d'accès. — Les deux os de la jambe affectent avec les masses musculaires, les vaisseaux et les nerfs des deux régions jambières antérieure et postérieure, des rapports que nous avons déjà signalés dans les paragraphes précédents.

Sans y revenir ici, nous rappellerons que les masses musculaires se disposent d'une façon différente autour de chacun des deux os (fig. 755). En effet, tandis qu ■ le péroné est, sur la jjIus grande parité de son étendue, complètement enveloppi' par elles (sauf en haut au niveau de son extrémité supérieure et, en bas, au niveau de son extrémité inférieure), le tibia, lui, n'est recouvert par les muscles que sur ses deux faces externe et postérieure : sa face interne, sur toute sa longueur, se trouve en quelque sorte sous-cutanée. Ajoutons que les rapports du tibia et du péroné avec les vaisseaux, bien que. d'une façon générale, ils ne soient pas immédiats, sont cependant assez intimes pour que, dans une fracture de jambe, l'un des frag-

JAMBE

ments puisse déchirer ou comprimer une artère : sur 53 observations rapportées par Nepveu en 1875, la tibiale antérieure était lésée 23 fois, la tibiale postérieure 9 fois, la péronière 5 fois ; de là l'apparition ultérieure d'un anévrysme faux, primitif ou consécutif. Les fragments osseux peuvent également déchirer ou comprimer un nerf, d'où production d'une névrite ou d'une paralysie plus ou moins grave ; cette lésion nerveuse est particulièrement à redouter dans le cas de fracture de l'extrémité supérieure du péroné (voy. p. 1002).

L'exploration du corps des deux os de la jambe comprend, ici comme ailleurs, la palpation et Yexamen aux rayons X. La palpation, relativement aisée pour le tibia en raison même de

la situation superficielle 5__ ^^^j^'^"

de cet os, est beaucoup plus difficile pour le péroné, qui, comme nous l'avons dit plus haut, se trouA'e recouvert sur presque toute son étendue par des masses musculaires épaisses. Il en résulte que si, d'ordinaire, la palpation fournit sur la forme, la régularité et la sensibilité du squelette jambier des renseignements suffisamments précis lorsqu'il s'agit du tibia, il n'en est plus de même pour le péroné : ce mode d'exploration doit être alors complété et contrôlé par l'examen aux rayons X.

Envisagé au point de vue de la cliirurgie opératoire, le corps du tibia est, des deux segments du squelette de la jambe, celui qui est le plus aisément accessible ; il suffit, en effet, de pratiquer une simple incision de la peau sur la face interne

de l'os, le long et près de son bord interne (fig. 755, a), pour le mettre a découvert. Quant au corps du péroné, enveloppé par des masses musculaires plus ou moins épaisses, il ne peut être atteint qu'en passant au travers de ces muscles ou, mieux, dans leurs interstices. L'interstice que l'on suit ordinairement (fig. 755, b) est celui qui sépare les muscles péroniers d'une part, du soléaire et du fléchisseur propre d'autre part, interstice que découvre une incision verticale menée derrière le péroné, à un travers de doigt en dedans de lui. Comme on le voit, le procédé de découverte

Fig. 755.

Coupe transversale de la jambe droite passant par le tiers moyen (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

(Cette figure est ilestiiiée à montrer les rapports généraux (les deux os de la jambe et les voies d'accte sur ces os.)

1, tibia. — 2, péroné. — 3, ligament interosseux. — 4. aponévrose, avec : 4', cloison intermusculaire externe ; 4", cloison séparant les muscles péroniers des muscles extenseurs ; 4"', aponévrose profonde. — 5, jamliier antérieur — 6, exten.seur commun des orteils. — 7, extenseur propre du gros orteil. — 8, artère tibiale antérieure, avec, en dehors d'elle, le nerf de même nom. — 9, court péronier latéral. — 10. long péronier latéral. — 11, fléchisseur commun des orteils. — 12. jambier postérieur. — 13, flécliisseur propre du gros orteil. — 14, veine saphène externe. — 15, artère tibiale postérieure, et 15', nerf tibial postérieur. — 16, artère péronière. — 17. soléaire et jumeaux fusionnés.

a, voie d'accès sur le corps du péroné.

tibia.

voies d'accès sur le corps du

MEMBRES

du corps du péroné est exactement le même que celui que nous avons signalé plus haut (p. 1045) pour lier l'artère péronière à la partie moyenne de la jambe.

ARTICLE V

GOU-DE-PIED

Homologue du poignet, la région du cou-de-pied réunit le pied à la jambe : c'est la région tibio-tarsienne de Richet, la région malléolaire de Pétrequin. Elle comprend les deux articulations, péronéo-tibiale inférieure et tibio-tarsienne, avec toutes les parties molles qui les entourent.

Nous lui assignerons pour limites : 1° en haut, un plan horizontal passant par la base des malléoles ; 2° en bas, un plan fortement oblique qui, partant de la face antérieure de la région, à 3 centimètres au-dessous de l'interligne tibio-tarsien, viendrait aboutir aux insertions calcanéennes du tendon d'Achille en passant à 1 centimètre au-dessous de chaque malléole. La région du cou-de-pied est, comme

on le voit, beaucoup plus haute on arrière qu'en avant.

Ainsi limité, le cou-de-pied revêt la forme d'un tronc de cône, à base inférieure, aplati transversalement. Très irrégulier dans sa configuration extérieure, il nous présente toute une série de dépressions et de saillies, que nous décrirons plus loin. Nous dirons ici seulement que son aspect varie considérablement même à l'état normal, suivant l'embonpoint du sujet, suivant le sexe, suivant les races, et que sa finesse, qui, on le sait, est un caractère de beauté, n'exclut nullement la force.

Les affections traumatiques (fractures), ou inflammatoires (ostéo-arthrites, synovites), dont il peut être le siège, modifient plus ou moins sa forme normale. Parmi les déformations qu'il peut présenter en pareil cas, l'une des plus intéressantes est celle qui est conrécutive à la fracture du cou-de-pied dite fracture de Dupmjtren. Cette déformation (fig. 756) se caractérise : 1° par une dépression en coup de hache, siégeant à 5 ou 6 centimètres au-dessus de la malléole externe ; 2° par une sailHe à arête \'ive, occupant la place de la malléole interne ; 3° enfin par une déviation en valgus du pied tout entier dont, en même temps, la pointe est déplacée en dehors et le talon en dedans. La persistance de cette déformation, en modifiant profondément l'axf' suivant lequel le poids du corps se transmet au pied, apporte une gêne considérable

Fig. 756.

Fracture de Dupuytren (Duplay, Rochard

et Demoulin).

k. coup de hache. — B, déviation du pied eu valgus d'axe prolongé de la jambe passe en dedans du premier métatoreien).

COU-DE-PIED 1053

à la marche et constitue une réelle infirmité que le chirurgien doit chercher à éviter à tout prix. Nous n'insisterons pas davantage sur ce sujet, devant y revenir plus loin.

Les auteurs sont loin de s'accorder sur la division du cou-de-pied. Les uns, comme Blandin, ne subdivisent pas la région et ils décrivent successivement les différents plans qui la constituent. D'autres, comme Jarjavay et Tillaux, n'admettent, eux non plus, aucune division primordiale : mais quand ils ont étudié, sous le nom de couches communes, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose superficielle, ils partagent la couche sous-aponévrotique en région antérieure, région postérieure, région externe et région interne. D'autres, enfin, comme Paulet, admettent deux régions, l'une interne, l'autre externe. Toutes ces façons de comprendre le coude-pied nous paraissent passibles d'objections sérieuses, dont la principale est qu'elles ne tiennent aucun compte des homologies. Le cou-de-pied, avons-nous dit plus haut,, est l'homologue du poignet : comme ce dernier il nous présente deux mouvements principaux qui se font l'un et l'autre autour d'un axe transversal, et qui sont la flexion et l'extension ; comme dans ce dernier encore, les formations musculaires se disposent, soit en avant, soit en arrière. Il nous paraît donc logique de distinguer dans le cou-de-pied, comme dans le poignet, une région antérieure et une région postérieure, répondant la première au plan de flexion, la seconde au plan d'extension. Entre les deux s'interpose une troisième région, région intermédiaire, constituée par les 05 et articulations du cou-de-pied.