RÉGION ANTÉRIEURE DU COU DE-PIED

La région antérieure du cou-de-pied comprend toutes les parties molles qui se disposent en avant de l'articulation tibio-tarsienne. Homologiquement, elle" répond à la région postérieure du poignet.

1° Limites. — Cette région est limitée : 1° en haut, par une ligne horizontale, menée par la base des malléoles ; 2° en bas, par une ligne transversale, passant à 3 centimètres au-dessous de l'interligne tibio-tarsien et aboutissant, en dedans et en dehors, à 1 centimètre au-dessous des deux malléoles interne et externe ; 3° sur les côtés, par deux verticales passant par le sommet des malléoles et réunissant l'une à l'autre, les deux lignes-limites supérieure et inférieure.

.4insi entendue, notre région antérieure du cou-de-pied continue la région jambière antérieure et, à son tour, est continuée par la région dorsale du pied ; latéralement, elle confine, au niveau des malléoles, avec la région postérieure du coude-pied.

En profondeur, la région antérieure du cou-de-pied s'étend jusqu'au plan squclettique.

2" Forme extérieure et exploration. — La région antérieure du cou-de-pied revêt la forme d'un quadrilatère (flg. 757) légèrement convexe dans le sens transversal, légèrement concave au contraire dans le sens vertical.

Sur les côtés, elle nous présente deux fortes saillies osseuses, cfue les doigtspeuvent aisément saisir et explorer, la malléole interne et la malléole externe. De ces deux saillies osseuses, que l'on désigne encore vulgairement sous le nom

de chevilles, la malléole externe est la moins large et la plus pointue ; elle se trouve située, en outre, sur un plan plus postérieur que l'interne et descend 1 centimètre plus bas environ que cette dernière. Ajoutons qu'une ligne à peu près horizontale passant en dehors à 2 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole externe et, en dedans, à 1 centimètre au-dessus de l'extrémité inférieure de la malléole interne, répond assez exactement à l'inteHigne tibio-tarsien.

En avant, la région nous offre une série de cordons, qui soulèvent la peau lorsque

le sujet fait effort pour relever le pied : ce sont les tendons des muscles antérieurs de la jambe. Entre le tendon le plus interne et le bord antérieur de la malléole interne d'une part, entre le tendon le plus externe et le bord antérieur de la malléole externe d'autre part, se voit une dépression nettement accusée chez les sujets maigres : ce sont la dépression prémalléolaire interne et la dépression prémalléolaire externe. A ce niveau, la synoviale articulaire du cou-depied ne se trouve recouverte que par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose : elle est, par suite, aisément accessible à l'exploration.

Pour ce même motif, lorsque la cavité articulaire se trouve distendue par un épanchement ou par des fongosités, cette même synoviale fait, sur les points sus-indiqués, une saillie nettement visible, saillie qui remplace en dedans et en dehors la dépression prémalléolaire correspondante (fig. 790, 7 et 7').

L'exploration chnique de la région antérieure du cou-de-pied comprend, ici comme ailleurs : 1° V inspection ; 2» la palpation méthodique des plans constitutifs de la région ; 3° enfin, V examen du squelette aux rayons X.

3° Plans constitutifs. — Le scalpel nous révèle successivement, dans la région antérieure du cou-de-pied, les cinq couches suivantes : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous- cutané ; 3° V aponévrose ; i^ la couche sous-aponévrotique ; b° le. squelette

A. Peau. — La peau est mince, fine, surtout en dedans, du côté du tibia. Elle est, d'autre part, très mobile sur les parties sous-jaccntes.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané affecte une forme franchement lamelleuse : il constitue un véritable fascia superficiahs, dans l'épaisseur duquel cheminent vaisseaux et nerfs dits superficiels {Q.g. 758). Nous

Fig. 757.

Forme extérieure de la région antérieure du cou-de-pied.

a, cou-de-pied. — b. dos du pied. — c, face antérieure de la jambe.

1. malléole externe. — 2, malléole interne. — 3. saillie des tendons extenseurs. — 4, gouttière prémalléolaire interne. — 5. gouttière prémalléolaire externe.

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les décrirons dans un instant. Il est à remarquer que la couche celluleuse sous- cutanée est beaucoup plus mince au niveau des malléoles (où elle renferme parfois une bourse séreuse plus ou moins bien développée) qu'à la partie moyenne de la région ; il en résulte qu'en ces points, la peau repose presque directement sur le squelette et qu'elle

iJl jO'

Fig. 758.

Région antérieure du cou-de-pied : plan superficiel.

1, malléole externe. — 2, malléole interne. • — 3. aponévrœe superficielle — 4. ligament ammlaire antérieur du tarse, avec 4', sa branche supérieure et 4", sa branche inférieure. — 5, jambier antérieur contenu (Jan- une sorte de gaine que lui forme la branche supérieure du ligament annulaire antérieur. — 6, veine saphéne interne. ■ — 7, branche externe du mus'îulo-cutané et 7', sa branche interne. — 8, artère malléolaire externe. — 9, artère malléolaire interne. — JO, artère tibiale antérieure et 10', pédieuse. — 11, extenseur propre du gros orteil. — 12, extenseur commun. — 13, pédieux. — 14. lambeaux cutanés

se trouve, par suite, exposée au sphacèle lorsqu'on applique un bandage trop fortement serré.

C. Aponévrose, ligament annul.mre antérieur du tar.se. — L'aponévrose (fig. 758, 3) fait suite, en haut, à l'aponévrose de la jambe ; en bas, elle se continue, de même, avec l'aponévrose dorsale du pied. Elle est en général assez mince, quoique très résistante. En avant de l'articulation tibio-tarsienne, elle est renforcée, sur sa face profonde, par un certain nombre de faisceaux transversaux ou obliques, dont l'ensemble constitue le ligament annulaire antérieur du tarse. Le ligament annulaire

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antérieur du tarse affecte la forftie d'une bandelette fibreuse, transversalement étendue du côté externe au côté interne de la région. Il prend naissance, en dehors, sur la partie supérieure et externe de la grande apophyse du calcanéum, ainsi que sur le tissu fibreux du creux calcanéo-astragâlien {sinus tarsi). Puis, il se dispose en deux plans : un plan superficiel et un plan profond.

a. Plaii superficiel. '■ — Le plan superficiel (fig. 759, 1) se porte en avant et en dedans et, arrivé à la partie moyenne de la région, se divise en deux faisecaux, l'un supérieur, l'autre inférieur :

a) Le faisceau supérieur, obhquement ascendant, se dédouble lui-même au niveau du tendon du jambier antérieur (la presque totalité dé ses fibres passant en arrière du tendon, un petit nombre seulement en avant), enveloppe le tendon dans une sorte de gaine fibreuse et, finalement, vient se fixer sur le bord antérieur et sur la face interne du tibia, où il se continue avec l'aponévrose postérieure du cou-depied. Ses insertions tibiales sont essentiellement variables. Souvent, elles se font sur le bord interne de l'os et le hgament se trouve alors séparé de la face interne du tibia par une couche celluleuse qui communique avec la gaine péritendineuï^e déjà signalée à propos de la région jambière antérieure (voy. p. 1030) ; parfois même elles font à peu près complètement défaut et le ligament, dans ce cas, se continue directement avec l'aponévrose superficielle de la face postérieure de la jambe et du cou-de-pied, en glissant sur la malléole interne au moyen d'un tissu celluleux particulièrement lâche, véritable ébauche de séreuse (fig. 793, 9') ;

P) Le faisceau inférieur., obliquement descendant, s'écarte du précédent à angle aigu et vient se terminer sur le bord interne du pied, où il se continue savec l'aponévrose plantaire interne.

Ainsi constituée, la portion superficielle du ligament annulaire antérieur du tarse ressemble assez bien, non pas à un V, mais à un Y couché ( ►<).

b. Plan profond. — Le plan profond du hgament annulaire antérieur (fig. 760. 4) est, comme son nom l'indique, situé au-dessous du plan précédent, au-dessous même des tendons extenseurs, tout contre le plan squelettique de la région.

Si nous le suivons du creux astragalo-calcanéen, où il naît en même temps que le plan superficiel, vers le tibia, nous le voyons se porter en haut et en dedans, atteindre bientôt le bord interne du pédieux et, là s'unir intimement au plan superficiel. Puis, poursuivant son trajet, notre ligament profond s'engage au-dessous des tendons du péronier antérieur et de l'extenseur commun des orteils et arrive ainsi au bord interne de ce dernier muscle. Là, une partie de ses fibres se portent en avant et viennent se fusionner avec le plan superficiel. Le reste des fibres passent en arrière du tendon de l'extenseur propre du gros orteil et, le contournant sur son bord interuo, viennent à leur tour se réunir au plan superficiel.

Retzius (1841), à propos des faisceaux que la portion profonde du hgament annulaire envoie à la portion superficielle, d'une part sur le bord interne de l'extenseur commun, d'autre part sur le bord interne de l'extenseur propre, dit que ces faisceaux, une fois fusionnés avec la portion superficielle, se recourbent en dehors vers leur point d'origine et reviennent s'insérer sur le calcanéum : ils formeraient donc comme des sortes d'anses ou de frondes, qui maintiendraient en plac^les tendons précipités à la maçière de pouhes de réflexion. Et vola pourquoi le plan profond du ligament annulaire devient, dans son ensemble, le ligament en fronde de Retzius.

c. Cloisons sagittales et coulisses tendineuses. — Quoi qu'il en soit de la signification morphologique des cloisons sagittales qui unissent l'une à l'autre la portion

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superfi(i'']Je et la portion profonde du ligament annulaire antérieur du tarse, ces cloisons existent et partagent l'espace compris entre ces deux portions en quatre espaces secondaires (fig. 760), savoir :

1° Au niveau même du creux astragalo-calcanéen, un espace elliptique, fermé en arrière par les faisceaux fibreux du sinus du tarse ; cet espace est occupé par l'extrémité postérieure du muscle pédieux qui y prend une partie de ses insertions ;

2° En dedans de la loge du pédieux, un deuxième espace, ouvert en haut et en

Fig. 759.

Ligament annulaire antérieur du tar«e, après ablation de la peau et de l'aponévrose superficielle : portion superficielle (T.).

1. portion superficielle ilu liganieut annulaire antérieur t!(i tarse. — 2, sa brandie de bifurcation inlérieure. — Z. sa branche de bifurcation supérieure, arec : 3'. sou feuillet superficiel passant en avant du tendon du jambier antérieur ; 3", son feuilli't protond passant en arrière de ce même tendon. — 4, jambier antérieur. — 6. extenseur propre du gros orteil. — 6, extenseur comiiiu'.i des orteils. — V. jiéronier antérieur. - — 8, péroniei>i latéraux. — y. paquet vasculo-nerveux. • — 10, malléole interne. — 11. malléole e,\terne.

Fig. 760.

Le même après résection des muscles extenseurs : on voit ses deux portions et ses coulisses tendineuses* (T.).

1, portion superflcielle du ligament annulaire antérieur du tarse. — 2. sa branche de bifurcation inférieure. — 3, sa branche de bifurcation supérieure, avec : 3', son feuillet superficiel ; 3", son feuillet profond. — 4, portion profonde du ligament amiulaire avec les faisceaux ou cloisons qu'elle envoie à la portion superflcielle. — 5, loge pour l'extrémité supérieure du pédieux. — • 6, coulisse de l'extenseur commun et du péronie antérieur. — 7, coulisse de l'extenseur propre — 8, coulisse du jambier antérieur — 9, paquet vasculonerveux. — 10, péroniers latéraux.

bas, où passent le tendon du péronier antérieur et les tendons de l'extenseur commun, c'est la coulisse de V extenseur commun ;

3° En dedans de cette coulisse, un troisième espace, disposé encore en forme de canal ou coulisse, c'est la coulisse de V extenseur propre du gros orteil ;

4° Enfin, en dedans de la coulisse de l'extenseur propre, un quatrième espace, occupé par le jambier antérieur, c'est la coulisse du jambier antérieur ; nous avons déjà dit plus haut qu'elle résultait du dédoublement de la branche supérieure du ligament annulaire antérieur du tarse ou, plus exactement, du dédoublement de sa portion superficielle.

Nous ferons remarquer, dès maintenant, que le paquet vasculo-nerveux de la région ne s'engage dans aucune des confisses précitées ; il passe, comme nous le montre nettement la figure 760, immédiatement en arrière de la portion profonde du ligament, un peu en dedans du tendon de l'extenseur propre du gros orteil.

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D. Couche sous-aponévrotiqle. — La couche sous-apoiiévrotiquc (fig. 761) est constituée, abstraction faite des vaisseaux et nerfs que nous décrirons à part, par un certain nombre de muscles ou de tendons, qui, de la jambe, descendent sur le dos du pied. Tous ces tendons se trouvent situés dans les coulisses sus-indiquées, où ils glissent à l'aide de synoviales.

a. Muscles et tendons. — Ils nous sont déjà connus. Ce sont ceux qui occupent

Fig. 761.

Région du cou-de-pied, vue antérieure.

1, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2, aponévrose superficielle. — 3, ligament annulaire antérieur du t;u^ avec : 3', sa branche supérieure; 3". sa branche inférieure — 4, jambier antérieur. — 5, extenseur propre du gros ortei I ,

— 6, extenseur commun des orteils. — 7. péronier antérieur. — 8, pédieux. — 9, artères et veines tibiales'autérieurt- .

— 10, nerf tibial antérieur. • — 11, artère malléolaire externe. — 12, artère malléolaire Interne. — 13, veine saphène interne,

— 14, paquet adipeux comblant le creux calcanéo-astragalien.

la loge tibiale (p. 1029) de la région jambière antérieure, c'est-à-dire, en allant d^' dedans en dehors : le jambier antérieur, Vextenseur propre du gros orteil, Vextenseur commun des orteils et le péronier antérieur.

Nous connaissons déjà l'origine de ces muscles pour l'avoir étudiée dans la région antérieure de la jambe. Nous signalerons, d'autre part, leur mode de terminaison, quand nous décrirons la région dorsale du pied. Qu'il nous suffise donc d'indiquer ici leur situation respective et de rappeler qu'ils passent tous en arrière du plan

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superficiel du ligament annulaire antérieur, sauf le tendon du jambier antérieur qui se trouve contenu dans un dédoublement de ce plan superficiel, et qui est, par conséquent, plus superficiel que les autres, n'étant recouvert dans la plupart dos cas que par un mince feuillet^ aponévrotique ; il en résulte que lorsque ce muscle se contracte, il fait une saillie toujours plus marquée que celle des autres muscles.

Ajoutons que la saillie déterminée par la contraction normale du jambier antérieur devient beaucoup plus accusée dans le cas de rétraction du muscle, laquelle, comme on le sait, s'observe dans certaines déviations du pied, notamment dans le pied bot varus, et nécessite parfois la ténotomie du tendon rétracté. Cette opération, qui a pour objet de remédier à la déviation du pied, se pratique un peu en arrière de l'insertion du tendon sur le scaphoïde, à l'union de notr*^ région avec la région dorsale du pied.

b. Coulisses et synoviales tendineuses. — • Les tendons sus-indiqués se trouvent contenus dans les trois coulisses que leur forme le ligament annulaire antérieur du tarse, coulisses dont nous avons montré plus haut le mode de formation. Chacune de ces confisses est tapissée, sur sa face interne, d'une synoviale destinée à favoriser le glissement du tendon ou des tendons auxquels elle livre passage.

Nous avons ainsi, à la région antérieure du cou-de-pied, trois synoviales ou bourses séreuses (fig. 771, fig. 774 et fig. 793, 5, 6, 7). — La bourse séreuse du jambier antérieur, qui est la plus interne, remonte, en haut, jusqu'à 3 ou 4 centimètres au-dessus du ligament annulaire et s'arrête, en bas, au niveau de l'articulation de l'astragale avec le scaphoïde. — La bourse séreuse de Vextenseur propre du gros orteil commence un peu au-dessus de l'interhgne articulaire tibio-tarsien et descend jusqu'au premier métatarsien ou même jusqu'à la première phalange du gros orteil. — La bourse de Vextenseur commun enfin, remonte, en haut, jusqu'à 2 et 3 centimètres au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne et s'étend, en bas, jusqu'au scaphoïde.

Ces bourses séreuses sont fréquemment le siège d'inflammations aiguës ou chroniques {synovite sèche ou crépitante, synovite séreuse, synovite fongueuse) : elles reconnaissent pour cause le traumatisme, le rhumatisme, la blennorrhagie, la syphihs, enfin et surtout la tuberculose. Disons, cependant, que les synovites tuberculeuses s'y observent moins souvent que dans les gaines postérieures.

E. Plan squelettique. — Le squelette de notre région est formé par la face antérieure de la mortaise tibio-péronière et par la face correspondante de l'astragale qui s'articule avec cette dernière. La portion antérieure du manchon capsulai re, et du tissu cellulo-adipeux, où cheminent les vaisseaux et nerf tibiaux antérieurs (fig. 793,9), séparent ces surfaces osseuses du plan musculaire précédemment décrit.

¥> Vaisseaux et nerfs. — La région antérieure du cou-de-pied ne renferme qu'un tout petit nombre de vaisseaux et de nerfs (fig. 761) qui lui appartiennent en propre. Les plus importants ne font que la traverser pour se rendre à la face dorsale du pied.

A. Artères. — Quatre artères cheminent à la région antérieure du cou-de-pied : la tibiale antérieure, les deux malléolaires et la péronière antérieure.

a) U artère tibiale antérieure, que nous avons déjà vue à la jambe (p. 1032), s'engage au-dessous du ligament annulaire antérieur du tarse, entre le tendon de l'extenseur commun des orteils, qui est en dehors, et le tendon de l'extenseur propre

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du gros orteil qui, placé en dehors d'elle à la région jambière antérieure, la croise obliquement à la limite supérieure du cou-de-pied pour se porter sur son côté interne. Elle occupe ainsi le milieu de l'espace intermalléolaire : on la voit (fig. 761, 9) croisant verticalement, au voisinage de son sommet, l'espace angulaire que circonscrivent, en s'écartant l'une de l'autre, les deux branches de bifurcation du ligament annulaire. Accompagnée de deux veines, l'une interne, l'autre exerne, et du nerf tibial antérieur, qui chemine ordinairement sur son côté interne, l'artère repose sur la face externe du tibia ; elle est recouverte par la peau et les deux plans du hgament annulaire. On ne la Ue guère d'ordinaire, dans la région du cou-de-pied. Au-dessous du hgament annulaire, la tibiale antérieure prend le nom de pédieuse ; nous la retrouverons quand nous étudierons la région dorsale du pied.

P) Les deux artères malléolaire interne et malléolaire externe, nous l'avons déjà vu, naissent l'une et l'autre de la tibiale antérieure un peu au-dessus du ligament annulaire antérieur du tarse. La malléolaire interne, obhque en bas et en dedans, s'engage entre le tibia et le tendon du jambier antérieur et arrive bientôt sur la malléole interne, où elle se résout en plusieurs rameaux divergents : les uns, profonds ou articulaires, se distribuent aux parties molles de l'articulation ; les autres, superficiels, se terminent dans la malléole elle-même et dans les téguments qui la recouvrent. , Quant à la malléolaire externe, elle se dirige en bas et en dehors, descend sur la malléole externe et s'y résout de même en un certain nombre de ramifications, qui se distribuent à la partie antérieure et à la partie externe de la région.

y) Vartère péronière antérieure (fig. 746, 16'), après avoir traversé d'arrière en avant le ligament interosseux, descend au-devant de l'articulation tibio-tarsienne et vient se terminer à la partie externe de la région dorsale du pied, en s'anastomosant avec les divisions de la malléolaire externe et de la dorsale du tarse.

B. Veines. — Les veines se divisent en superficielles et profondes. Ici comme à la jambe et en même temps qu'à la jambe, elles sont très fréquemment le siège de varices (voy. p. 1046). — Les veines superficielles (fig. 758) cheminent de bas en haut dans le tissu cellulaire sous-cutané. La plus importante d'entre elles est la saphène interne qui glisse au-devant de la malléole interne d'abord, puis sur la face interne du tibia. Elle s'anastomose constamment, à ce niveau, avec les veine.-? tibiales antérieures, situées au-dessous de l'aponévrose. — Les veines profondes, ici comme ailleurs, accompagnent les branches artérielles sus-indiquées. Elles sont au nombre de deux pour chacune d'elles.

C. Lymphatiques. — Ils se divisent, de même, en superficiels et profonds : les premiers, situés au-dessous de la peau, se rendent aux ganglions superficiels de l'aine ; les seconds, situés au-dessous de l'aponévrose, aboutissent aux ganglions tibial antérieur et poplités. Les uns et les autres peuvent s'enflammer à la suite des plaies infectées du pied et des orteils et devenir, alors, le point de départ de collections purulentes superficielles ou profondes. Le ganglion sus-tarsien, signalé par Blandin à la partie antérieure et supérieure du cou-de-pied, sur le trajet des A'aisseaux tibiaux antérieurs, est extrêmement rare.

D. Nerfs. — Les nerfs se distinguent, comme les vaisseaux, en superficiels et profonds. — Les nerfs superficiels (fig. 758), destinés à la peau, proviennent en grande partie des deux branches terminales du musculo-cutané, que nous avons déjà vues à la jambe et qui traversent de haut en bas la partie moyenne de la région. Signa-

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Ions encore en dedans et en dehors, quelques fins rameaux fournis par le saphène interne et le saphène externe. — Les nerfs profonds sont représentés par le nerf tibial antérieur (fig. 761, 10) et par ses deux branches de bifurcation, que nous retrouverons au pied. Le nerf tibial antérieur chemine tout à côté de l'artère, le plus souvent en dedans d'elle : il est placé, alors, immédiatement en arrière du tendon de l'extenseur propre du gros orteil.