RÉGION POSTÉRIEURE DU COU DE PIED

La région postérieure du cou-de-pied comprend, ainsi que son nom l'indique, l'ensemble des parties molles qui s'étagent en arrière de l'articulation tibio-tarsienne et de la saillie du talon. Elle est, au membre inférieur, l'homologue de la région antérieure du poignet.

Ses limites

1° en haut, une ligne

1" Limites

sont

horizontale, passant par la baso des malléoles ; 2° en bas, une hgne irrégulièrement courbe, une ligne en forme de fer à cheval, dont la partie moyenne répondrait aux insertions inférieures du tendon d'Achille et dont les deux extrémités seraient situées, l'une et l'autre, à 1 centimètre audessous du sommet des malléoles ; 3° sur les côtés, les deux lignes verticales, mentionnées plus haut (p. 1053), passant par ce même sommet des malléoles et réunissant l'une à l'autre les deux lignes-limites supérieure et inférieure.

.\insi délimitée, notre région confine à la fois, en avant à la région antérieure du cou-depied, en haut à la région jambière postérieure, en bas à la région plantaire.

En profondeur, la région postérieure du cou-de-pied s'étend corhrae la région antérieure, jusqu'au squelette.

Fig. 762.

Forme extérieure de la face postérieure du cou-de-pied.

1," tendon d'Achille. — 2, gouttière rétromalléolaire externe. — 3, gouttière rétroniailéolaire interne. — 4. malléole interne. — 5, malléole externe. — 6, talon.

2° Forme extérieure et exploration. — La région postérieure du cou-de-pied, fortement convexe dans le sens transversal, décrit, dans le sens vertical, une légère concavité postérieure.

MEMBRES

Elle nous présente (fig. 762) : 1'' tout d'abord et sur les côtés, le bord postérieur des deux malléoles interne et externe, que nous avons déjà rencontrées dans la région précédente ; 2° sur la ligne médiane, une saillie longitudinale qui vient se terminer en bas sur le talon, c'est le tendon d'Achille; o°- k gauche et à droite du tendon d'Achille, entre ce dernier et le bord postérieur des malléoles, deux gouttières profondes, où passent les tendons des muscles postérieurs et externes de la jambe : ce sont les gouttières rétromalléolaires interne et externe. Dans le cas d'inflammation des gaines de ces tendons (fig. 790, 5 et 5'), les gouttières rétro-malléolaires disparaissent et sont remplacées par des saillies qui embrassent dans leur concavité le bord postérieur et l'extrémité inférieure des malléoles. Ces gouttières sont facilement explorables et l'on sait que, dans la gouttière interne, le doigt perçoit assez aisément les battements de l'artère tibiale postérieure.

L'exploration de la région postérieure du cou-do-pied comprend, ici comme dans la région précédente: 1" V inspection ; 2° la palpation méthodique des plans constitutifs de la région (plans superficiels, tendons et leurs gaines, vaisseaux et nerfs

■ tibiaux postérieurs, articulation tibio-tarsienne) : 3° y examen du squelette aux rayons X. Il est à peine besoin de rappeler que la palpation, ici comme dans toutes les régions où se trouvent des muscles ou des tendons, doit être pratiquée, les muscles étant dans l'état de repos, et puis dans l'état de contraction.

3° Plans constitutifs. — La région postérieure du cou-de-pied nous offre à considérer comme l'antérieure : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose : 4° la couche sousaponévrotique ; 5° le squelette.

A. Peau. — La peau est un peu plus épaisse que dans la région antérieure, surtout en dehors, au voisinage de la malléole externe. Elle est encore. sauf à la partie inférieure du talon, très mobile sur les parties sous-jacentes. Des chaussures mal appropriées l'excorient facilement. On sait que ces excoriations peuvent non seulement gêner considérablement la marche, mais devenir, dans certains cas, le point de départ de lymphangites plus ou moins graves.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — La couche celluleuse sous-cutanée est plus épaisse que dans la région antérieure. Elle est aussi plus riche en graisse.

Dans la partie supérieure de la région, le tissu cellulaire affecte encore une forme lamelleuse con.stituant un véritable fascia superficiahs. A la partje inférieure, la disposition change du tout au tout : le tissu conjonctif s'y dispose en une série de travées verticale., qui unissent intimement la face profonde de la peau au plan sous-jacent : il revêt; comme on le voit, les mêmes caractères qu'à fe région plantaire. A ce niveau, il renferme souvent une ou plusieurs

Fig. 763.

Le tendon d'Achille, vue postérieure après ouverture de sa gaine.

]. peau et tissu eellulaire .soiis-t-utané. — '1. aponé\Tose superficielle, incisée et érignée. — 3, tendon d'Achille. — 4, tissu conjonctif lâche, situé entre le tendon rt'Acliille et sa gaine. — 5. 5, b", trois Imurses séreuses superficielles (supérieure, moyenne et inférieure). — <), 6', bourses séreuses latérales (sous-angulo-calcanéeunes postérieures de m; BovH).

COU-DE-PIED

pi'tites bourses séreuses superposées [bourses séreuses rétrocalcanéennes superficielles, fîg. 763, 5, 5', 5") : l'une d'elles, la plus élevée d'ordinaire, est placée sur la face postérieure de l'extrémité terminale du tendon d'Achille : elle répond assez exactement à la bourse rétrocalcanéenne profonde, que nous décrirons plus loin et qui sépare le tendon de la face postérieure du calcanéum (de Bovis, 1898). Ces bourses séreuses sous-cutanées sont susceptibles de s'enflammer, en particulier dans la hlennorrhagie, et leur inflammation joue sans doute, dans la pathogénio de ce qu'on décrit sous le nom de falalgie, un rôle aussi grand que l'inflammation de la bourse i*ous-calcanéenne (voy. Rég. plantaire).

Dans le tissu cellulaire sous-cutané cHeminent les vaisseaux et nerfs superficiels (fig 764, 765, 767) Nous y reviendrons plus loin

C. Aponévrose. — Elle recouvre la région dans toute son étendue Partie du bord postérieur de la malléole interne, elle se dirige en dehors vers je tendon d'Achille,

Un, .

Fig. 764.

Région du cou-de-pied, vue latérale externe, plan superficiel.

1. l', lambeaux cutanés avec, sur leur face profonde, une partie du pannicule adipeux. — 2. malléole externe. — S. s', ligament annulaire antérieur du tarse. — 4, ligament annulaire externe. — 5, aponé\T03e jambière. — 6, aponévTOse dorsale du pied. — 7, tendon d'Achille, recouvert par l'aponévrose. — 8, artérioles fournies par la péronière postérieure. — 9, artérioles fournies par la malléolaire externe. — 10, veine saphène externe avec lO', lO', ses branches d'origine. — 11, branche externe du masculocutané. — 12, nerf saphène externe.

contourne ce tendon en passant sur sa face postérieuse, et vient se terminer sur la malléole externe. En haut, l'aponévrose du cou-de-pied se continue, sans ligne de démarcation aucune, avec l'aponévrose postérieure de la jambe, dont elle est une dépendance. En bas, elle se fusionne de même avec l'aponévrose plantaire.

En arrière des malléoles, l'aponévrose du cou-de-pied est renforcée par un certain nombre de faisceaux, dont Tensemble constitue le ligament annulaire interne et le ligament annulaire externe du tarse. — Le ligament annulaire externe (fig. 764, 4) prend naissance, en haut, sur le sommet et sur le bord postérieur de la malléole

MEMBRES

externe. De là, il se porte obliquement en bas, en arrière et en dedans pour venir se terminer sur la face externe du calcanéum. Il recouvre les tendons des péroniers. — Le ligament annulaire interne (fig. 765, 4) occupe le côté interne de la région. Il s'étend obliquement du bord postérieur et du sommet de la malléole interne à la partie postérieure et inférieure de la face interne du calcanéum, et comprend en bas, aux confins de la région plantaire, dans une sorte de dédoublement, le muscle adducteur du gros orteil (voy. p. 1072). Il forme avec la face interne du calcanéum, excavée en gouttière, un large canal [canal calcanéen de Richet), qui se continu^ en haut avec la loge interne du cou-dp-pied, puis avec la loge profonde de la région

Fig. 765.

Région du cou-dp-pied, vue latérale interne

plan superficiel.

1, l', lambeaux cutanés avec, sur leur face profoutle, une partie du pannicule adipeux. — 2, malléole interne. — 3, ligament annulaire antérieur du tarse. — ^ 4, ligament ammlaire interne. — .5. aponévrose jambière. — 6, aponévrose dorsale du pied. — 7, tendon d'Achille, recouvert par l'aponévrose. — 8, artères superflcieUes fournies par la tibiale postérieure. — 9, artères superficielles fournies par la malléolaire interne. — 10. veine saphèse interne, avec lO', 10', se» branches d'origine. — 11, rameaux du nerf «aphène interne. — 12, rameaux calcanéens du tibial postérieur. — 13, tissu cellulaire, se continuiint avec celui de la région plantaire.

jambière postérieure, qui se continue en bas avec les loges interne et moyenne de.,la plante du pied : c'est dans ce canal que passent les tendons des fléchisseurs, les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs. Nous y reviendrons plus loin (p. 1072).

Les deux ligaments annulaires externe et interne du tarse sont moins nettement différenciés que le ligament annulaire antérieur. Comme ce dernier, du reste, ils se confondent par leurs bords avec les aponévroses voisines : en haut, avec l'aponévrose jambière ; en bas, avec l'aponévrose plantaire. Cette continuité est intime, de telle sorte que l'on peut considérer les ligaments en question comme des portions de l'aponévrose d'enveloppe du membre, épaisses et renforcées à leur niveau par des fibres surajoutées, qui vont des malléoles au calcanéum.

D. Couche sous-aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose, entre elle et le plan squelettique, nous rencontrons des muscles (ou plutôt des tendons), des vais-

COU-DE-PIED

seaux et des nerjs^ qui tous proviennent de la jambe. Nous y rencontrons aussi deux cloisons aponévrotique? : la première, qui n'est' autre que la cloison intermusculaire externe de la jambe, se détache de l'aponévrose superficielle un peu en arrière du péroné, s'étale sur la face postérieure des deux péroniers latéraux, contourne le bord interne de ces muscles, revêt alors leur face antérieure et, finalement, vient se terminer sur le péroné ; la seconde, qui n'est également que la partie inférieure de l'aponévrose jambière profonde, se détache, en dedans, soit du bord interne du tibia, soit de l'aponévrose superficielle; puis, se portant transversalement en dehors, elle vient se terminer sur la cloison précédente et, par son i ntermédiaire, sur l'aponévrose superfi cielle. Ces deux cloisons, comme nous le montre nettement la figure ci-contre, divisent l'espace compris entre l'aponévrose superficielle et le plan squelettique en trois loges, savoir : 1° une lo^e postérieure, fortement saillante en arrière, comprise entre l'aponévrose superficielle et l'aponévrose profonde ; 2° une loge externe, déhmitée en partie par l'aponévrose superficielle, en partie par la cloison intermusculaire externe qui, à ce niveau, enveloppe, comme nous l'avons vu, les deux péroniers dans la plus grande partie de leur étendue ; 3° une loge interne, circonscrite, en avant par le plan postérieur du tibia et du péroné, en arrière par l'aponévrose jambière profonde et par la partie antérieure ou réfléchie de la cloison intermusculaire externe. Nous allons étudier séparément chacune de ces loges ; mais, auparavant, nous tenons à faire remarquer que, tandis que la loge postérieure s'arrête on bas sur le calcanéum, les deux autres, obliquant en bas et en avant, descendent jusqu'à la plante du pied, en suivant, l'une le côté externe de la région, l'autre le côté interne.

a. Loge postérieure. — La loge postérieure, nous venons de le voir, se trouve

comprise entre l'aponévrose superficielle et l'aponévrose profonde. Elle renferme deux tendons : le tendon d'Achille et le tendon du plantaire grêle.

a) Le tendon d' Achille (fig. 767, 3) est, comme on le sait, le tendon commun des deux jumeaux et du soléaire. Il descend vers la face postérieure du calcanéum et se fixe à la partie inférieure de cette face.

Ce tendon, à la fois très large, très épai;, très résistant, n'a pas une largeur égale en tous ses points. Si nous le suivons de haut en bas, nous constatons qu'il se rétrécit peu à peu jusqu'à un point qui se trouve situé à 2 ou 3 centimètres environ au-dessus du calcanéum ; puis, qu'à partir de ce point, il s'étale de nouveau pour saller s'insérer sur la face postérieure de l'os. C'est au niveau de ce point rétréci

Fig. 766.

Les trois loges sous-aponévcoiiijues de la région postérieure du cou-de-pied, vues à l'état de vacuité, c'est-à-dire débarrassées des différentes formations qu'elles renferment.

1, 2, tibia et péroné, sciés horizontalement au nveau de la base des malléoles. — 3. aponévrose jambière superficielle. — i, aponévTose jambière profonde. — 5, cloison intermusculaire externe. — 6, loge postérieure (mie flèche A indique nue cette loge se termine en bas sur la face supérieure du calcanéum. — 7. loge e.'iterne (une flèche B indique qu'elle dépa.sse la région du cou-de-pied pour de.scendre :\ la région plantaire). — S, loge interne tune flèche C indique que celle-ci aussi se prolonge jusqu'à la région plantaire). — 9, saillie du talon. — 10. coupe de la peau. — 11, tissu cellulaire sous-cutané.

MEMBRES

véritable point faible du tendon, que siègent d'ordinaire les ruptures observées à la suite d'une contraction brusqua et violente des muscles du mollet {rupture du tendon d\Achille). C'est également en ce point ou à son voisinage (d'ordinaire à 1 centimètre au-dessus du calcanéum), que se pratique la ténotomie du tendon d'Achille, la plus fréquente de toutes les ténotomies : cette section tendineuse, nous le savons, est indiquée pour corrieer les déxiations du pied dues à la rétraction

du tendon d'Achille

(pied bot varus éqain, voy. p. 1031).

Entre la partie supérieure de la face postérieure du calcanéum, sur laquelle le tendon d'Achille ne prend pas d'insertion, et la face profonde de ce même tendon, existe une bourse séreuse : c'est la bourse rétrocalcanéenne. Vue en coupe sagittale (fig. 768, 11), la bourse séreuse rétrocalcanéenne revêt la forme d'un petit triangle à base supérieure. Sa paroi postérieure répond au tendon ; sa paroi antérieure, au calcanéum.

Sa paroi supérieure ou base remonte à 8 ou 10 miUimètres au dessus de l'os : il existe là, au niveau de cette base, un petit paquet graisseux, sorte de frange synoviale qui s'insinue entre le tendon et l'os (fig. 779,14) pour combler le \Tde toutes les fois que, par suite de la contraction des gastrocnémiens, le

Fig. "6".

Région postérieure du cou-de-pied : plan superficiel.

1, malléole externe. — 2, malitéole interne. — • 3, tendon d'Achille recouvert par l'aponévrose superficielle, et 3', le même vu après incision de l'aponévrose. — 4, vaisseaux tibiaux postérieurs recouverts par l'aponévrose superficielle et par l'aponévrose profonde ; 4', les mêmes, vus au travers d'une double fenêtre pratiquée svu' es aponévroses précitées. . — 5, aponévrose superficielle se dédoublant pour former une gaine au tendon d'Acliille. — 6, aponévrose profonde. — 7, veine saphèue externe. — 8, nerf saphène externe. — 9, rameaux cutanés calcanéens du nerf tibia postérieur. • — 10. pêroniére postérieure. — 11. lamljeaux cutanés.

tendon d'Achille soulève le calcanéum et s'en écarte. L'inflammation de la bourse séreuse rétrocalcanéenne (.Albert, Rôssler), souvent confondue avec l'inflammation des autres bourses séreuses du talon ou du tendon d'Achille, constitue Vachillodynie. Cette affection est caractérisée par une gêne notable de la marche, par l'existence d'un point douloureux occupant exactement le niveau de l'insertion du tendon d'Achille

COU-DE-PIED

par une tuméfaction qui, en ce point également, fait saillie des deux côtés du tendon.

Envisagé au point de vue de ses rapports, le tendon d'Achille est recouvert, en arriére, par l'aponévrose superficielle et par la peau, à la surface de laquelle il fait, comme nous l'avons déjà dit, une forte saillie. On s'explique ainsi pourquoi il est assez souvent sectionné, complètement ou incomplètement, dans les plaies de la face postérieure du cou-de-pied : il est à peine besoin d'ajouter que, en pareil cas. la suture du tendon s'impose

En avant, il est en rapport avec un volumineux paquet de tissu cellulo-adipeux, simple tissu de remplissage (fig. 768, l^j), comblant tout l'espace, quelles que soient sa forme et ses dimensions, qui se trouve situé entre le tendon d'Achille et l'aponévrose jambière profonde. L'inflammation de ce tissu cellulo-adipeux, consécutive à la blennorrhagie, au rhumatisme ou encore aux traumatismes résultant de marches répétées, produit l'affection décrite par Raynal (1883), puis par Kirmisson (1884), sous le nom de cellulite péritendineuse ; elle se traduit par de la douleur, do la gêne fonctionnelle et des nodosités irrégulières siégeant le long du tendon et des gouttières rétromalléolaires.

Nous avons dit plus haut que l'aponévrose jambière superficielle recouvrait la face postérieure du tendon d'Achille. En réalité, les rapports du tendon avec l'aponévrose sont un peu plus compliqués. L'aponévrose, en arrivant aux bords > du tendon (fig. 767 et 708), se divise en deux feuillets : un feuillet postérieur, qui passe en arrière du tendon, et un feuillet antérieur, qui passe en avant. Le tendon se trouve ainsi compris dans une sorte de gaine fibreuse qui l'enveloppe de toutes parts.

Mais ce n'est pas tout ; entre le feuillet postérieur de cette gaine et le tendon se trouve un tissu conjonctif extrêmement lâche, constituant là, entre le contenant et le contenu, une sorte de boume séreuse cloisonnée. Cette bourse rudimcntaire, qui remonte en haut jusqu'à l'origine du tendon, s'arrête en bas au niveau du bord supérieur de la face postérieure du calcanéum. Elle ne déborde pas le tendon, sur les côtés, .sauf au niveau des malléoles, où elle s'étend un peu vers les gouttières rétromalléolaires, embrassant ainsi légèrement les bords du tendon (de Bovis). Comme de Bovis, l'un de nous a eu plusieurs fois l'occasion d'observer à son niveau, chez de jeunes soldats et à la suite de marches fatigantes, une frottements perceptibles à la main pendant les pression du tendon et pendant les mouvements, sus-calcanéenne du tendon.

Fis. 76S.

Coupes sagittale et horizontale eoinbinées liu cou-tlepied, destinées à montrer les bourses séreuses et les espaces celluleux qui entourent le tendon d'Achille (segment interne de la coupe : schématisé)

1, calcanéum. — 2. astragale. ■ — 3 tibia. — 4. tendon d'Achille. — 5, aponévrose superficielle et 5', saine nue forme cette aponévrose au tendon d'Achiile ; le tendon est séparé de cette gaine par du tissu cellulaire lâche, ébauche d'une séreuse où peut se (tévelopper une synovite sèche. — 0, aponéirt-ose prolonde. — 7. jambier postérieur. — 8, long fléchisseur commun des orteils. — 9, fléchisseur propre du gros orteil. — 10, vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs. — ■ 11, bourse rétrocalcanéenne (siège de l'achillodynie). — 12, bourses séreuses rétrotendineuses (siège pos- .sible de la talalgie). — 13, bours,e souti-calcanéenne (siège ordinaire de la talalgie) — 14, tissu celluloadipeux séparant le tendon d'Achille du plan profond (siège de la cellulit,e péritendineuse).

véritable synovite sèche, caractérisée par des mouvements du pied, de la douleur à la enfin une légère tuméfaction de la portion

La percussion du tendon d'Achille détermine à l'état normal, par contraction réflexe du soléaire, l'extension du pied sur la jambe : c'est ce qu'on appelle en clinique le réflexe achilléen. Dans le cas d'affection médullaire, le réflexe achilléen, tout comme le réflexe rotulien et en règle générale en même temps que lui, peut être soit exagéré comme dans la sclérose en plaques, soit au contraire aboli comme dans le tabès. Dans cette dernière maladie, il disparaît même d'ordinaire avant le réflexe rotulien ; aussi sa recherche a-t-elle, au point de vue du diagnostic du tabès au début, une plus grande importance que celle du réflexe rotulien.

MEMBRES

3) Le tendon du plantaire grêle (fig. 779, 4') est tout aussi réduit que le muscle fp. 994) auquel il fait suite. II occupe le côté interne du tendon d'Achille, et quand il ne se fusionne pas avec ce dernier tendon, il vient se fixer sur le calcanéum en dedans de lui. Il n'est pas rare de le voir envoyer une expansion à l'aponévrose plantaire. Il n'est pas rare non plus de le voir encore plus réduit que d'habitude, se terminer, en totalité ou en partie, dans la masse cellulo-adipeuse, signalée cidessus, qui se trouve située en arrière du tendon d'Achille.

Le plantaire grêle, dont certains auteurs font un muscle tenseur de la bourse réirocalcanéenne comme si cette bourse avait besoin d'être tendue, n'est, chez l'homme, qu'une formation rudimentaire. Sa destination primitive est de se fusionner avec l'aponévrose plantaire et de s'insérer, par son intermédiaire, sur les premières phalanges des orteils : telle est la disposition qu'on rencontre chez un grand nombre de vertébrés et notamment chez les singes inférieurs. Le plantaire grêle devient ainsi le fléchisseur de la première phalange des orteils, tout comme le petit palmaire, son homologue au membre supérieur, est le fléchisseur de la première phalange des doigts. Chez l'homme, nous le répétons, ce muscle, par suite de !i réduction des orteils, n'existe plus qu'à l'état de vestige et n'est fixé au calcaneum que par insertion consécuiii'c. Tel qu'il est, il devient un auxiliaire des jumeaux et du soléair* et prend à l'extension du pied une part, part toujours minime, qui est en rapport avec son degré de développement.

b. Loge externe. — La loge externe, toute petite (fig. 766), longe le côté postéroexterne du péroné. Elle nous présente (fig. 769) les deux péroniers latéraux, glissant dans la gouttière rctromalléolaire, contournant d'arrière en avant la malléole externe

1 ig. 769.

Région du cou-de-pied, vue latérale externe, plan sous-aponévrotique.

]', lambeaux cutanés, avec, sur leur face iirotoude, le paiinicule adipeux. — 2, aponévrose superficielle réséquée, — malléole cxtenie. — i', 4. ligament annulaire antérieur du tarse. — 5, ligament annulaire externe. — 6, aponévrot'e profondé. — 7, tendon d'Achille. — 8, 8', long péronier latéral. — 9 9', court péroiiier latéral. — 10, extenseur commun des orteiN. — 11, e.xtenseur propre du gros orteil, érigné en dedans. — 12, 12', péronier antérieur. — 13, pédieux. — 14, 14', tibiale antérieure et pédieuse, avec leurs veines. — 15, rameaux de la péronière postérieure. — • 10, rameaux de la inalléol.aire esterne. — 17. veines superficielles.

et cheminant alors sur la face externe du calcanéum pour gagner, l'un (le long péronier latéral) la gouttière cuboïdienne, l'autre (le court péronier latéral) le cinquième métatarsien. Dans leur trajet, ils sont constamment maintenus contre la surface

COU-DE-PIED

osseilfje par le ligament annulaire externe du tarse. Les deux tendons , suivis de haut en bas, sont contenus tout d'abord dans une gaine ostéo-fibreuse unique, la coulisse des pérouiers (fig. 772).

Une cloison, détachée de la face profonde du ligament annulaire et fixée d'autre part au calcanéum, la divise, plus bas, en deux coulisses secondaires- : l'une supérieure, pour le court péronier ; l'ajutre, inférieure, pour le long péronier.

La gaine fibreuse des péroniers est suffisamment résistante pour maintenir les tendons précités solidementappliqués contre la malléole externe. Il peut arriver cependant que, à la suite d'un violent effort musculaire (pendant une chute, par exemple, et lorsque le pied est en abduction el

;oupe

Gaine des tendons péroniers du côté droit, vue sur une horizontale du cou-de-pied (segment externe de la coupe).

A, à l'état normal. — B, après déchirure de sa paroi et luxation du long Iiérouier latéral sur la face exterue de la malléole. — C. après reconstitution de sa paroi déchirée au moyen d'un lambeau périostique pris sur la malléole, rabattu en arrière et suturé à la lèrre postérieure de la déchirure.

1. inalléole pérouière. avec l', son périoste. — 2, aponévrose superficielle, et •>.', aponévrose profonde. — • 3, paroi externe de la gaine des péroniers ; 3' la même paroi déchirée ; 3", la même reconstituée. — 4, tendon du court péronier. — 5, tendon du long péronier. — 6, peau et tissu cellulaire sous-cutané.

Fig. 771.

Coulisses et gaines synoviales des tendons des muscles de la jambe, vue externe (T,).

J, jambier antérieur, avec l', sa gaine. — 2, extenseur propre du gros orteil, avec 2', sa gaine. — 3, extenseur commun des orteils, avec 3', sa gaine. — i, péronier antérieur, dont \x gaine, 4', se confond avec celle de l'extenseur commun. — 5, long péronier latéral, avec f '. sa gaine. — O, court péronier latéral, avec 6', sa gaine dui, en haut, se confond avec celle du long péronier. — 11, ligament annulaire externe.

Fig. 772.

Gaine des péroniers, incisées suivant leur longueur.

1, gaine commune aux deux péroniers ; les deux muscles, ont été sectionnés et leurs tendons érignés eu bas. — 2, gaine du long péronier latéral. — 3, gaine du court péronier latéral. — 4, cloison tlbro-séreuse séparant leh deux gaines. — 5, tendon d'Achille, sectionné et érigué en arrière : entre le tendon d'Achille et le plan profond de la région se voit une masse cellulo-graisseuse constituant la graisse rétrotendineuse.

en extension sur la jambe), le tendon du long péronier latéral seul, ou bien les deux tendons à la fois, déchirent leur gaine et abandonnent leur loge pour venir se placer

MEMBRES

sur la faco externe de la malléole péronière {luxation des tendons péroniers) (fig. 770,B). Il se produit alors des douleurs vives et une impotence fonctionnelle considérable, qui ne disparaissent que lorsque la réduction dés tendons a été obtenue. Dans le cas où, malgré la réduction, la luxation se reproduit, il est nécessaire d'intervenir pour maintenir en place le tendon déplacé : ce résultat s'obtient soit par la suture de la gaine déchirée, soit, si la suture est impossible, par la formation d'une nouvelle gaine au moyen d'un lambeau emprunté au périoste de la malléole externe, lambeau que l'on rabat en arriére et que l'on unit à la gaine déchirée (fig. 770, C).

l.a bourse séreuse destinée à favoriser le glissement des péroniers latéraux dans leur loge fibreuse {bourse des péroniers, fig. 771 et 772), commence à 3 ou 4 centi-

Fig. 773.

Région du cou-de-pied, vue latérale interne, plan sous-aponévrotique.

Des leuètres out été pratiquées sur les gaines des tendons du jambier antérieur, du janibier postérieur et des fléctu.s

seurs des orteils.)

1, 1', lambeaux cutanés. — 2, malléole interne. — 3, aponévrose superficielle en partie réséquée. — • 4, ligament annulaire antérieur du tarse. — 6, jambier antérieur, vu à travers une {enétre pratiquée daas la gaine. — 7, jambier postérieur .

— 8, fléchisseur commun des orteils (fléchisseur tibial). — 9, fléchisseur propre du gros orteil (fléchisseur péronier). —

— 10, tendon d'Achille. — 11, artère tibiale postérieure avce ses veines satellites. — 12, artère malléolaire interne. — 13, nerf tibial postérieur, avec 13', son rameau calcanéen.

mètres au-dessus du sommet de la malléole externe et s'arrête, du côté du pied, au niveau de l'articulation du calcanéum avec le cuboïde. Simple en haut, comme la coulisse ostéo-fibreuse qu'elle tapisse, elle se dédouble en bas, et se termine ainsi par deux culs-de-sac réservés à chacun des deux péroniers : elle a, dans son ensemble, la forme d'un Y renversé {j^) et décrit une courbe, concave en avant, qui embrasse dans sa concavité le bord postérieur et l'extrémité inférieure de la malléole externe. Comme les gaines synoviales antérieures étudiées plus haut, et plus fréquemment qu'elles, la bourse séreuse des péroniers peut être le siège de lésions in-Hammatoires diverses (voy. p. 1059).

c. Loge interne, canal calcanéen. — La loge interne est à la fois la plus vaste et la

COU-DE-PIED

plus importante des trois. Elle se trouve comprise, comme nous le montre nettement la figure 766, entre l'aponévrose jambière profonde et la face postérieure du tibia : la cloison intermusculaire externe la sépare de la loge externe.

Avec un paquet vasculo-nerveux, la loge externe du cou-de-pied renferme les tendons du janihier postérieur, du long fléchisseur commun des orteils ou fléchisseur tibial, du long fléchisseur propre du gros orteil ou fléchisseur péronier. Ces trois tendons, ici, comme dans la loge externe, sont bridés par le ligament annulaire interne du tarse.

Deux fortes cloison (fig. 778, 4' et 4") détachées de la face profonde du ligament annulaire et fixées d'autre part sur le squelette de la région, circonscrivent trois coulisses ostéo-fibreuses, à direction curviligne comme les tendons auxquels elles

Fig. 774.

Coulisses et gaines synoviales des tendons des muscles de la jambe, vue interne (T.).

1, jambier antérieur, avec l', sa gaine. — 2, extenseur propre du gros orteil, avec 2', sa gaine. — 7, jambier postérieur, avec 7', sa gaine. — ■ 8 fléctiisseur commun avec 8' sa gaine. — 9, flécliisseur du gros orteil, avec 9', sa gaine. — 12, ligament annulaire interne.

Fig. 775.

Gaines du jambier postérieur et des fléchisseurs, incisées suivant leur longueur.

1, gaine du jambier postérieur. — • 2, gaine du tlêcbisseur commun des orteils. — 3, gaine du fléchisseur propre du gros orteil. — 4, paquet vasculo-nerveux. — 5, tendon d'Acliille : ce dernier, de même d'ailleurs nue les autres tendons, a été sectionné et érigné eu bas.

livrent passage. En allant de dedans en dehors, la première de ces couhsses loge le jambier postérieur ; la seconde laisse passer le long fléchisseur commun des orteils ; la troisième est destinée au long fléchisseur propre du gros orteil. Entre ces deux dernières gaines ostéo-fibreuses, mais sur un plan un peu plus superficiel, existe une quatrième et dernière gaine, celle-ci simplement fibreuse, pour les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs. Nous les retrouverons tout à l'heure.

Ici encore, autant de coulisses tendineuses, autant de synoviales, trois, par conséquent (fig. 774 et 775) : la bourse séreuse du jambier postérieur s'étend, d"u côté de la jambe, jusqu'à 4 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire tibio-tarsien ; les deux autres, bourse du fléchisseur commun et bourse du fléchisseur propre, un peu moms étendues, dépassent rarement 2 centimètres au-dessus de l'articulation tibigtarsienne. Du côté de la région plantaire, les trois bourses séreuses en question ont généralement pour hmite commune la hgne articulaire qui unit la première rangée du tarse à la deuxième. Ces bourses tendineuses internes sont fréquemment le siège,, comme la bourse tendineuse externe, de synovites et, en particulier, de synovite tuberculeuse. Les rapports intimes qu'elles affectent avec la synoviale articulaire du cou-de-pied et avec les surfaces osseuses sur lesquelles leurs couhsses fibreuses vont se fixer, nous expliquent pourquoi, dans le cas de synovite tuberculeuse, les lésions

MEMBRES

se propagent rapidement à Farticulation sous-jacente, pourquoi, réciproquement, dans le cas d'ostéo-arthrite tibio-tarsienne, les bourses internes sont toujours et très rapidement envahies. Leur envahissement est, d'une façon générale, plus précoce que celui des bourses tendineuses antérieures qui ne sont pas en rapport aussi immédiat

Fig. 776.

Le canal calcanéen, vu après incision de sa paroi superficielle ou aponévrotique (le cou-de-pied est

vu par sa face interne).

1. teudon d'Achille. — 2. aponévrose superficielle et 3, aponé^TOse profonde : ces deux aponévroses se fusionnent en bas pour constituer le ligament annulaire interne du cou-de-pied. — 4. adducteur du gros orteil contenu daas l'épaisseur du ligament annulaire interne ; ce nutôcle a été incisé en 4'. dans le point où il prend part à la formation de la paroi superfldeUe du canal calcanéen. — 5. vaisseaux et nerf tibiaux postérieurs : on a résèque leur partie terminale pour hien montrer le canal calcanéen qu'ils occupent en partie. — 6. oritice conduisant dans la lo^e plantaire interne et occupé par les vai,sseaux et nerfs plantaires internes. . — 7. orifice côtSKusant dan.s la loge plantaire moyenne et occupe par les vaisseaux et nerfs plantaires externes. — 8. éperon aponévrotique sei)arant les deux oriBces : c'est le bord postérieur de la cloison interne de la plante du pied. — 9. jambier postérieur vu par une fenêtre pratiquée sur sa gaine. — 10 et 31, flécliisseur comnimi des orteils et fléchisseur propre du gros orteil vus au travers d'une fenêtre faite sur leur gaine. — 12, canal calcanéen. — 13, malléole interne. — 14, plante du pied. — 15. chair carrée de Sylvius.

avec le squelette, avec le tibia tout au moins, sur lequel leurs coulisses fibreuses ne prennent aucune insertion.

La partie tout inférieure, de notre loge interne, la partie qui répond au calcanéum, prend le nom de canal calcanéen. Il nous offre à considérer : 1° deux parois, l'une interne, l'autre externe; 2° deux extrémités, que, l'on distingue en supérieure et inférieure. ■ — La paroi externe n'est autre que la face interne du calcanéum, avec sa gouttière oblique en bas et en avant, sur laquelle les tendons fléchisseurs se trouvent appliqués par leur gaine fibreuse. — La paroi interne est constituée par le ligament annulaire interne du tarse (fig. 776, 4), contenant, dans un dédoublement, l'extrémité postérieure du muscle adducteur du gros orteil. On sait, en effet, que le ligament annulaire, arrivé à la partie postérieure de l'adducteur du gros orteil, se divise en deux feuillets : un feuillet superficiel, mince, presque celluleux.

COU-DE-PIED

qui s'étale sur la face superficielle du muscle en se confondant avec l'aponévrose plantaire interne ; un feuillet profond, épais et résistant, qui passe sur la face profonde de ce même muscle, en lui adhérant intimement, et vient se fixer sur le bord postérieur et la face inférieure du calcanéum. h'' extrémité supérieure du canal alcanéen se continue naturellement, sans ligne de démarcation aucune, avec la loge interne du cou-de-pied, dont il n'est, nous l'avons dit plus haut, que la portion inférieure ou terminale. — U'extrémitc inférieure se trouve divisée en deux orifices (fig. 776) par un éperon aponévrotique qui, émané du feuillet profond du ligament annulaire interne, va se fixer d'autre part sur la face interne du calcanéum : ce n'est pas autre que le bord postérieur, libre, de la cloison interne de !a plante du pied. De ces deux orifices qui terminent ainsi à sa partie inférieure le canal calcanéen, l'un est supérieur, l'autre inférieur : Vorifice supérieur, le plus petit des deux, nous conduit dans la loge plantaire interne et livre passage aux tendons des deux muscles fléchisseur commun des orteils et fléchisseur, propre du gros orteil, ainsi qu'aux vaisseaux et nerfs plantaires internes ; Vorifice inférieur, plus large que le précédent, donne accès dans la loge plantaire moyenne, et livre passage aux vaisseaux et nerfs plantaires externes. Ajoutons que l'espace laissé fibre entre la face profonde du ligament annulaire interne et les tendons fléchisseurs entourés de leurs gaines est occupé par une coulée cellulo-graisseuse, où cheminent les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs et, aussi, l'origine de' leurs branches de bifurcation. C'est, en effet, dans le canal calcanéen, en un point que nous préciserons plus loin (p. 1116), que naissent les artères plantaires externe et interne, ainsi que les nerfs de -même nom pour, de là, s'engager dans les orifices précités et pénétrer dans les deux loges interne et moyenne du pied.

Au total, la loge interne du cou-depied sert de trait d'union entre le plan dorsal de la jambe et la région plantaire. Se continuant en haut avec la loge profonde de la région jambière postérieure, dont elle n'est en quelque sorte que la portion terminale, se continuant en bas, par l'intermédiaire du canal calcanéen, avec les deux loges plantaires interne et moyenne, elle représente la grande voie de passage que

Partie interne d'une coupe frontale du cou-depied passant par le canal calcanéen (sujet congelé : segment antérieur de la coupe).

(Cette figure est destinée Jv montrer le moile de constitution du canal calcanéen.)

1. tibia avec l', malléole interne. -- 2. astragale. — 3, calcanéum. — 4. ligament annulaire interne du coude-pied, avec : 4', le feuillet mince de ce ligament recouvrant la face superficielle du muscle adducteur du gros orteil ; 4", la cloison aponévrotique divisant la partie terminale du canal calcanéen en deux orifices qui livrent pa.ssage aux artères plantaires et qui conduisent dans la loge plantaire interne d'une part, dans la loge plantaire moyenne d'autre part : 4"', le feuillet épais du ligament aimuiaire revêtant la face profonde de l'adduteur du gros orteil. — 5. adducteur du gros orteil. — 6, aponévrose plantaire moyenne. — 7, court fléchisseur plantaire. — 8, accessoire du long fléchisseur. — 9, jambier postérieur et sa gaine. — 10 long fléchisseur commun des orteils et sa gaine. — 11, fléchisseur propre du gros orteil et sa gaine. — 12, artère plantaire interne. — 13, artère plantaire externe. — 14. nerf plantaire interne. — 15, nerf plantaire externe.

a, voie d'accès sur les artères et nerfs plantaires à leur origine.

MEMBRES

suivent les organes tendineux, vasculaires et nerveux, qui, de la face postérieure de la jambe, vont à la plante ou qui en viennent. Elle représente, du même coup, le chemin que prennent les collections purulentes ou autres, pour, de la face postérieure de la jambe, descendre à la plante du pied, ou vice-versa, de la plante du pied remonter à la face postérieure de la jambe.

E. Plan squelettique. — Le plan squelettique de la région postérieure du coude-pied est représenté :

1° Par la face postérieure de la mortaise tibio-péronière, sur laquelle on trouve d'ordinaire une ou deux gouttières destinées au passagedestendons que nous venons de décrire ;

2° Par la face postérieure de l'astragale, bord plutôt que face, sur la partie la plus interne de laquelle on rencontre la gouttière qui livre passage au tendon du fléchisseur propre du gros orteil ;

3° Par la portion rétro-articulaire du calcanéum ;

4° Par la face postérieure et par la face interne du même os, cette dernière fortement excavée et présentant une large gouttière, la gouttière calcanéenne interne^ qui se dirige vers la plante du pied. La partie postérieure de la capsule articulaire, plus ou moins confondue avec les gaines fibreuses tendineuses, revêt, comme on le sait, le tibia, le péroné et l'astragale (voy. plus loin le § 3).

4° Vaisseaux et nerfs.

Fig. 778.

Coupe transversale du cou-de-pied droit (sujet congelé ; partie po.stérieure du segment inférieur de la coupe).

Cette figure est destinée à montrer les rapports de l'artère tibiale postérieure au niveau du cou-de-pied, et les voies d'accès sur cette artère.)

1, tibia, avec l', malléole interne. ■ — 2, péroné (malléole externe), — 3, aponévrose superficielle. • — 4, aponévrose profonde, avec 4', 4", 4", cloisons émanées de cette aponévrose et contribuant à former les gaines ostéoflbreuses où cheminent les tendons postérieurs du cou-de-pied. — 5, jambler postérieur et sa gaine séreuse {en noir). — 6, fléchisseur commuu des orteils et sa gaine (en noir) — 7, fléchisseur du gros orteil. — 8, artère tibiale pos térieure et ses deux veines. — 9, nerf tibial postérieur. — 10, tendon d'Aehi.le. ■ — 11, plantaire grêle. — 12, long péronier latéral, et 13, court péronier latéral : une gaine séreuse commune {en noir) les entoure — 14, tissu cellulo-adipeux. — 15, peau et tissu cellulaire sous-cutané.

a, voie d'accès sur l'artère tibiale postérieure (et le nerf de même nom) au niveau du cou-de-pied.

La région postérieure du cou-de-pied ne possède,

comme l'antérieure, que peu de vaisseaux et de nerfs qui lui appartiennent en propre.

Nous y rencontrerons bien de gros troncs vasculaires et nerveux (voy. fig. 773 et 779), mais ces troncs ne font que traverser la région pour passer à la région plantaire : ils cheminent dans une coulée celluloadipeuse assez abondante, qui se continue d'une part avec la couche cellulo-graisseuse des loges plantaires interne et moyenne et, d'autre part ,avecla couche celluleusedelalogprofonde de la région jambière postérieure (voy. page précédente).

A. Artères. — ■ Les artères proviennent de deux sources : de la tibiale postérieure et de la péronière postérieure.

a) Uartère tibiale postérieure que nous avons déjà vue à la jambe (p, 1042), occupe le côté interne de la

GOU-DE-PIED

ré^on : son trajet est assez bien indiqué, dans la gouttière rétromalléolaire interne, par une ligne parallèle au bord interne du tendon d'Achille, passant à égale distance de ce bord et du bord postérieur de la malléole tibiale. Accompagnée de ses deux veines et du nerf tibial postérieur (lequel est placé sur son côté externe), l'Ile repose (fig. 778) sur le plan des tendons internes entourés de leurs gaines, plus H^xactement entre le tendon du fléchisseur commun qui est en dedans, et le tendon du fléchisseur propre qui ^st en dehors. Elle est seulement recouverte, à <■'' niveau, par la peau et .ieux aponévroses (fig.

767) savoir : le hgament • nnulaire interne du tarse ■t Taponévrose jambière profonde (parfois fusionnée avec le ligament annulaire), qui l'apphquc sur la couche tendineuse profonde. Ce sont ces trois plans qu'il faut sucl'.essivement et méthodiluement sectionner (fig.

778, a), par une incision longitudinale menée dans le milieu de la goutti^èrc rétromalléolaire, pour découvrir l'artère et la lier derrière la malléole.

Après avoir fourni, au •ours de son trajet, quelques rameaux calcanéens sans importance, la tibiale postérieure se div\se en deux branches r.erminales : la plantaire interne et la plantaire externe, que nous étudierons à propos du pied.

p) U artère péronière postérieure (fig. 779, 12) provient encore de la région jambière postérieure. Continuant la direction de la péronière, dont elle émane, elle descend en irrière de la malléole externe, avec les tendons des muscles péroniers, et vient se ramifier à la partie externe du talon.

Fig. 779.

Région postérieure du cou-de-pied

plan profond.

1. peau et tissu cellulaire sous-outaué. — 2, aponévrose supèrticielle. — 3. aponévrose protonrle. — 4. tendon d'Achille, avec 4', tendon du plantaire grêle. — 5, long péronier latéral. — 6, court péronier latéral. — 7. jambier postérieur. — 8. fléchisseur commun des orteils. — 9. fléchisseur propre du gros orteil. — 10, artère péronière postérieure. — 1 1, nerf tibial postérieur. — 12, artère péronière postérieure. — 13, veine et nerf saphènes externes. — 14, paquet cellulo-adipeux placé en avant du tendon d'Achille. — 15, petit lobule adipeux comblant un trou de l'aponévrose profonde.

B. Veines. Les veines, souvent variqueuses, se divisent en superficielles et |)rofondes.

a) Les veines superficielles (fig. 767) cheminent de bas en haut, verticalement

1076 MEMBRES

ou obliquement, dans le tissu cellulaire sous-cutané. La plus important'' d'entre elles est la saphéne externe, située, comme on le sait, en arrière de la malléole péronière.

p) Les veines profondes accompagnent les artères, au nombre de deux pour chacune d'elles. Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que les deux réseaux veineux superficie] et profond sont reliés entre eux par un certain nombre de canaux anastomotiqui s {veines perforantes, voy. p. 1046), qui vont de l'un à l'autre, en traversant l'aponévrose. Les figures 767 et 779 nous montrent nettement, dans l'aponévrose, quelques-uns de ces orifices par lesquels passent les veines anastomotiques en question.

C. Lymphatiques. — Ils se divisent, de même, en superficiels et profonds : les premiers aboutissant aux ganglions superficiels de l'aine ; les seconds, aux ganglions poplités.

D. Nerfs. — Les nerfs forment également deux groupes : les nerfs superficiels et les nerfs profonds.

a) Les nerfs superficiels (fig. 767), destinés à la peau, proviennent à la fois du saphène externe et du rameau calcanéen du tibial postérieur.

(3) Les nerfs profonds (fig. 773 et 779) sont représentés par le tibial postérieur et ses deux branches de bifurcation : le plantaire interne et le plantaire externe. — Le nerf tibial postérieur suit exactement le même trajet que l'artère de même nom : il est situé, comme nous l'avons déjà dit plus haut, un peu en arrière et en dehors d'elle. Chemin faisant, il abandonne deux rameaux : le rameau calcanéen et le rameau cutané plantaire, qui se distribuent, le premier à la peau de la face interne du talon, le second à la peau de la région plantaire. — Quant aux deux nerfs plantaire interne et plantaire externe, ils passent dans la région plantaire, où nous les retrouverons (voy. Région plantaire).