OS ET ARTICULATIONS DU COU-DE-PIED

Trois os, l'extrémité inférieure du péroné et l'extrémité inférieure du tibia d'une part, l'astragale d'autre part, constituent le squelette du cou - de - pied ( région intermédiaire ou squelettique ). Le péroné et le tibia, unis entre eux par l'articulation péronéo-tibiale-inférieure, forment une sorte de mortaise, dans laquelle vient s'enclaver l'astragale pour constituer l'articulation tibio-tarsienne. Nous étudierons tout d'abord les os du cou-de-pied ; nous décrirons ensuite les articulations.

1° Extrémité inférieure du péroné. — L'extrémité inférieure du péroné est formée par une volumineuse saillie, la malléole externe.

De forme pyramidale triangulaire, cette malléole externe nous offre à considérer : 1° trois faces, une face interne, une face antéro-externe et une face postéro-externe ; 2° trois bords, un bord antérieur, un bord postérieur, un bord externe ; 3" une base et un sommet. — Des trois faces, l'interne nous présente, dans sa partie antérieure et supérieure, une facette lisse qui s'articule avec la face externe de l'astragale ; l'antéro-externe, convexe et lisse, est recouverte par la peau ; la postéro-externe est creusée d'une gouttière verticale, la gouttière des péroniers. — Des trois bords, l'antérieur et le postérieur donnent attache aux ligaments péronéo-astragaliens

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antérieur et postérieur ; l'externe forme la lèvre antérieure de la gouttière des péroniers. — La base se confond avec le reste de l'os. — Le sommet, enfin, partagé comme celui de la malléole interne en deux saillies, par une sorte d'échanerure, donne insertion au ligament péronéo-calcanéen.

La malléole externe se développe (fig. 780) par un point (T ossification complémentaire, qui se montre vers l'âge de deux ans et s'unit à la diaphyse à dix-huit, ou dix-neuf ans. La ligne de soudure, qui répond au cartilage de conjugaison, se trouve située à deux centimètres environ au-dessus du sommet de la malléole.

L'extrémité inférieure du péroné, comme l'extrémité supérieure, est constituée (fig. 781, A), par du tissu spongieux, dont les trabécules affectent en grande partie une disposition verticale : elles sont toutefois plus épaisses et plus serrées.

La malléole externe, on le sait, se fracture très souvent. Ses fractures, presque toujours de cause indirecte, peuvent siéger (fig. 781, A), soit sur la base de la malléole, à 3 centimètres au-dessus de son sommet (fracture dite par arrachement), soit plus haut, à 5 ou 6 on même 10 centimètres au-dessus de ce même sommet en pleine région sus-malléolaire [frncture de Dupiiytren, fracture par dii'ulsion de Maisonneuve), soit enfin au niveau du bord antérieur {fracture marginale antérieure). Nous nous contentons de signaler ici ces fractures ; nous y reviendrons plus loin en étudiant les mouvements de l'articulation du cou-depied, car c'est à l'occasion d'un mouvement forcé du pied qu'elles se produisent.

Fig. 780.

Développement des os du cou-de-pied et rapports des points d'ossification avec la séreuse articulaire.

(La figure représente une coupe frontale schématique du cou-de-pied d'un enfant. 1

1, point diapliysaire du tibia. — 2. point diaphysaire du péroné. — 3. point de l'astraîale. — 4. point épipliysaire du péroné. — .'>. point épiphysaire du tibia. — C, C, cartilages de conjugaison. — 7. ligament latéral externe. — 8, ligament latéral interne. — 9. ligament de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. — 10, cavité articulaire.

+ +, siège des Ié.«ion3 <lans le cas d'ostéomyélite de croissance.

Comme nous le montre nettement la figure 780, le cartilage de conjugaison de l'extrémité inférieure du péroné, de même d'ailleurs que le cartilage de l'extrémité inférieure du tibia, a peu de rapports avec l'articulation du cou-de-pied. Il est extra-articulaire dans presque toute son étendue ; mais il affleure la synoviale et devient même intrasynovial en dedans : « c'est par là que les ostémyélites diaphysaires envahissent l'articulation péronéo-tibiale inférieure et, par elle, Tarticulation tibio-astragalienne n (Ollieb).

La figure 780 nous montre encore que les ligaments de l'articulation du cou-de-pied s'insèrent tous en pleine épiphyse ou, si l'on préfère, en deçà des cartilages de conjugaison du péroné et du tibia. Ces ligaments peuvent donc, tant que la croissance n'est pas achevée, arracher soit l'épiphyse péronière, soit l'épiphyse tibiale dans un mouvement forcé du cou-de-pied {A. Broca) et produire ainsi un véritable décollement épiphysaire.

2° Extrémité inférieure du tibia. — ■ L'extrémité inférieure du tibia est beaucoup moins volumineuse que l'extrémité supérieure.

Elle revêt du reste, comme la supérieure, une forme cuboïdale et, par conséquent, nous offre à considérer six faces : une face supérieure, une face inférieure, une face antérieure, une face postérieure, une face externe et une face interne. — La face supérieure se confond, sans ligne de démarcation, avec le corps de l'os. — La face inférieure, lisse et unie, s'articule avec la pouhe astragalienne. Concave d'avant en arriére et plus large en dehors qu'en dedans, cette face articulaire se trouve divisée

MEMBRES

en deux portions latérales par une crête antéro-postérieure extrêmement mouftSi ; son bord postérieur descend plus bas que le bord antérieur et forme une sorte d'aicboutant contre lequel vient appuyer l'astragale dan les mouvements de flexion forcée du cou-de-pied. — La face antérieure, convexe et lisse, répond aux tendons de la loge antérieure du cou-de-pied. — La face postérieure, également convexe, nous présente, en dehors, la gouttière oblique plus ou moins bien marquée du tendon du fléchisseur propre du gros orteil. — La face interne se prolonge en bas en une apophyse volumineuse, la malléole interne. La face externe de la malléole tibiale s'articule avec la face interne de l'astragale ; sa face interne, convexe et lisse, répond à la peau ; son bord antérieur et son sommet (divisé en deux saillies inégales par un^

Fig. 781.

Structure de l'extrémité inférieure du péroné et du tibia ^ vue sur des radiographies.

(Lcj traits noirs représentent les principales fractures.)

A. EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE Dv l'ÉRONÉ : «, bor(i antérieur de la malléole externe. — b, pointe de la malléole. — c di.irhî^e. — 1, fracture marginale. — 2, fracture de la base de la malléole. — 3, fracture oblique (fracture de Duçuytreu)

B, EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU TIBIA : 0, malléole interne — b, surface articulaire pour l'articulation péronéo-tit)i.\I" inférieure. — c, diaphyse. — 1, fracture sas-malléolaire. — ■!, fracture de la malléole interne.

profonde échancrure) donnent attache au ligament latéral interne de l'articulatir.n du-cou-de-pied ; son bord postérieur nous présente la gouttière oblique en bas et ' n dedans, gouttière souvent double, où passent les tendons du jambier postérieur et du fléchisseur commun des orteils. — La face externe, enfin, est creusée d'une excavation pour s'articuler avec l'extrémité inférieure du péroné ; des deux bords de cette excavation, l'antérieur {tubercule antérieur) est plus développé que le postérieur {tubercule postérieur) ; ils donnent insertion, l'un et l'autre, aux puissants ligaments péronéo-tibiaux inférieurs (voy. plus loin).

L'épiphyse inférieure du tibia se développe (fig. 780) par un point complémentaire, qui apparaît vers le milieu de la deuxième année et se soude au corps de l'os

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vers l'âge de seize à dix-huit ans. La ligne de soudure se trouve située à 1 centimètre au-dessus de l'interligne.

L'extrémité inférieure du tibia est formée de tissu spongieux (fig. 781, B) : les lamelles les plus externes sont verticales, tandis que les lamelles voisines du centre s'inclinent vers l'axe de l'os. Au niveau de la malléole interne, les trabécules osseuses sont plus denses, plus serrées que dans le reste de l'épiphyse.

L'extrémité inférieure du tibia, comme l'extrémité inférieure du péroné, quoique moins souvent qu'elle, est fréquemment le siège de fractures : ces fractures intéressent (fig. 781, B), soit la malléole seule (fractures maUéolaires) , soit l'un ou l'autre des trois bords, antérieur, postérieur, externe, de la surface articulaire du tibia [jraciures marginales), soit enfin l'extrémité inférieure tout entière (jractures sus-malléûlaires).

a) Les pactures maUéolaires accompagnent d'ordinaire les fractures de la malléole externe et, comme ces dernières, résultent de l'exagération d'un des mouvements du pied. Nous les étudierons plus loin, quand nous nous occuperons des mouvements de l'articulation du cou-de-pied (voy. p. 1089).

P) Les fractures marginales compliquent habituellement les fractures maUéolaires. La plus fréquente est la fracture marginale postérieure, signalée pour la première fois par Meissner et étudiée tout récemment en France par Chaput, Destot, Souligoux, Demoulin et, surtout, par Quénu (1912). Cette fracture marginale postérieure peut se rencontrer isolément (Destot, Quénu), mais, le plus souvent, elle est associée à une fracture bimalléolaire (fracture de Dupuytren) et s'accompagne presque toujonre, comme l'a bien montré Quénu, de subluxation du pied en arrière.

c) Quant aux fractures sus-malléolaircs, ce sont de véritables fractures de jambe très bas situées. En effet, comme les fractures de jambe proprement dites (voy. p. 1049), elles intéressent à la fois

Fig. 782.

(Cette figure est destinée ii iiiuiitrer que les frjvctures sas-malléolaires peuvent, en certains cas. simuler les luxations

(lu pied sur la jambe. ) A. pied normal. — B. — fracture sus-nialléolaire oblique d'arrière en avant et de haut en l)as : elle simule la luxation du pieil en arrière. — C. fracture sus-nialléolaire oblique d'avant en arrière et <le haut en bas : elle simule la luxation du pied eu avant.

1, tibia, avec l', malléole interne. — 2. calcanéum . — ;i. astragale. — 4, cunéifonne. — 5, scaphoide. — 6, premier métatasien. — 7, gros orteil.

le tibia et le péroné : le tibia, dans la portion de cet os qui se trouve comprise entre l'articulation tibiotareienne et un plan transversal passant à 4 centimètres au-dessus ; le péroné, suivant une ligne qui continue la direction du trait de fracture du tibia. Beaucoup plus rares que les précédentes, ces fractures sus-malléolaires sont cependant intéressantes, car. en raison de leur voisinage avec l'articulation, en raison aussi de la déformation qu'elles déterminent, elles risquent d'être confondues avec une luxation du pied sur la jambe, soit avec une luxation en arrière, soit avec une luxation en avant, suivant l'obliquité du trait de fracture. De fait, et les schémas représentés ci-dessus (fig. 782) nous le montrent nettement, lorsque la fracture est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, il se produit un chevauchement des fragments, qui simule à première vue la luxation du pied en arrière : lorsque, au contraire, l'obliquité de la fracture est en sens inverse, le chevauchement qui en résulte détermine une déformation du cou-de-pied qui rappelle celle de la luxation en avant.

d) Ajoutons que, en plus des fractures maUéolaires, marginales et sus-malléolaires, on peut encore observer, au niveau de l'extrémité inférieure du tibia, une fracture en tout semblable à celle que l'on rencontre si fréquemment à l'extrémité inférieui-e du radius, nous voulons dire une fracture par pénét'utinn de la diaphyse compacte dans l'épiphyse spongieuse avec éclatement de cette dernière : cette frac-, ture s'accompagne d'une déformation notable du cou-de-pied et entraîne une gêne considérable de la marche.

3° Astragale — Os court, légèrement aplati de haut en bas et allongé d'avant en arrière, l'astragale a une forme qui rappelle assez bien celle d'un escargot sortant

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de sa coquille (Mignon). C'est le plus élevé et aussi le plus important des divers os qui prennent part à la formation du pied. Il nous offre à considérer trois parties : 1° une partie postérieure, le corps, qui représente les trois quarts ou même les quatre cinquièmes de l'os ; 2° une partie antérieure arrondie, la fête : 3° une partie intermédiaire plus ou moins rétrécie, le cal.

a) Le corps de Vastragale, envisagé dans son ensemble, affecte une forme irrégulièrement cubique. Il nous présente en conséquence six faces : 1° une face supérieure, convexe dans le sens antéro-postérieur, concave au contraire dans le sens transversal, plus large à sa partie antérieure qu'à sa partie postérieure : c'est la poulie astragalienne, avec sa gorge antéro-postérieure extrêmement mousse et plus rapprochée du bord interne que du bord externe ; 2° une face inférieure, creusée d'une large facette, plane transversalement, fortement concave dans le sens antéropostérieur ; elle se trouve séparée de la petite facette que présente la face inférieure de la tête par le sinus du tarse ; nous y reviendrons plus loin en étudiant l'articulation sous-astragalienne ; 3° une face externe, avec sa facette triangulaire qui est destinée à s'articuler avec la malléole externe et qui est bordée en avant et en arrière par des surfaces rugueuses pour l'insertion des ligaments ; 4° une face interne, présentant, elle aussi, une facette pour s'articuler avec la malléole correspondante, facette en forme de virgule couchée, dont la tète serait en avant et la queue en arrière et qui est circonscrite, en avant et en dessous, par une surface rugueuse destinée à des insertions ligamenteuses ; 5° une face antérieure, qui fait corps avec le col ; 6° une face postérieure, bord plutôt que face, fort réduite qu'elle est par suite de la déclivité de la poulie astragalienne ; elle est creusée, nous l'avons vu plus haut, d'une gouttière qui livre passage au tendon du fléchisseur propre du gros orteil, gouttière dont la lèvre externe est ordinairement plus saillante que l'interne.

p) La tête de Vastragale, articulaire dans toute son étendue, est, comme son nom rindique, arrondie en forme de tête. Circonscrite en haut et sur les côtés par un rebord très net qui la sépare du col, elle se continue à sa partie inférieure avec une facette allongée d'avant en arrière qui s'articule avec la face supérieure du calcanéum et qui est séparée de la facette articulaire de la face inférieure du corps par le sinus eu tarse.

y) Le col, large en haut et sur les côtés, se rétrécit en bas en même temps qu'il se creuse davantage pour former le sinus du tarse. Il donne insertion à de nombreux ligaments.

Si on considère l'axe du corps et relui du col dans un plan vertical et saarittal, on remarque que l'axe du col n'a pas la même direction que l'axe du corps, mais fait avec ce dernier un angle ouvert en bas : c'est Vangle d' inclinaison (fig. 783, A). Nous le retrouverons plus loin, quand nous nous occuperons de l'architecture du pied. Disons ici seulement qu'il mesure 115° en moyenne et qu'il est d'autant plus ouvert que le pied est plus plat, d'autant plus fermé que le pied est plus ■cambré.

Ce n'est pas tout : si on considère maintenant l'axe du corps et celui du col dans un plan horizontal, on remarque que le col et le corps font encore un deuxième angle, ouvert celuici en dedans, d'où il résulte que la tête de l'astragale se trouve reportée sur le bord intern>^ du pied : c'e.sl Vnngle de déclinaison (fig. 783, B). Cet angle est plus fermé chez le foetus et J. nouveau-né qiie chez l'adulte, où il mesure 158" en moyenne (0. Casse, Thèse de Lyon. 1900i Il en est sans doute de même pour le pied plat congénital, qui est un pied d'adulte conformsur le type du pied du nouveau-né et fixé en quelque sorte à cette éfape du développement (Toubert).

Si, enfin, on considère le grand axe de la facette articulaire de la tête astragalienne vue de face, c'està-dire dans le plan frontal pas.sant par cette tête, on constate que cet axe fait avec l'horizontale un nouvel angle, que l'on peut appeler angle de rotation. Cet angle (fig. 783. C), dont l'ouverture regarde •en dehors, est presque nu! sur le pied du nouveau-né et sur le pied plat congénital. Il devient de plus

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en plus ?rand à mesure que le pied se développe et oscille autour de iô" chez l'adulte normalement conformé ou atteint de pied plat acquis. Mais, dans ce dernier cas, la tête astracralienne est souvent

Fig 78:).

Angles trindiiiaison. de (lêdinaison et de rotation de l'astragale : leurs principales variétés.

.A.. ANGLE.? D'ixtLiN-MsoN : l'astfagale gauche est vu de profil, par sa face externe. — I, pied n irnial. — II. pied cambré. — III, pied i)lat congénital.

B. ANGLES DE DÉciJSAisoN : l'îistragale gauche est vu à pic, par sa face .supérieure. — 1, adulte normal. — II. iiouveauné. ■ — III, pied plat congénital.

C, ANOLES DE ROTATION : l'a-stragale gauche est vu de face. — l. adulte normal. — II. nouveau-né. — lit. pied plat con- Kénital.

(ih, axe du col et de la tête de l'astragale. — ai\ axe du corps. — xr, grand axe de la face articulaire de la tête.

luxée ou siîl.iluxée de son point d'appui normal, la petite apophyse du calcanéum, et tend à se mettre de niveau avec la grande apophyse (Toubf.rt, Thèse de Lyon, 1890).

Bien que l'astragale se développe comme les autres os du tarse par un seul point d'ossification, il est en réalité formé par deux os : un os antérieur volumineu.x, qui constitue la presque totalité de l'astragale ; un os postérieur, tout petit, qui forme la lèvre externe de la gouttière du fléchisseur propre du gros orteil, c'est Vos trigonimi do Bardeleben. Comme l'a démontré Jaboulay (1889), l'os trigonum se soude au corps de l'astragale d'une façon complète, au cours de la vie fœtale 1! peut arriver, toutefois, que cette soudure ne se produise qu'après la naissance et même, qu'elle fasse complètement défaut, comme cela s'observe normalement chez certains animaux : l'os trigonum reste alors séparé de l'astragale pendant toute la vie par un cartilage juxta-épiphysaire (fig. 784). Une pareille disposition, lorsqu'elle existe, favorise .singulièrement la production d'une variété très rare de fracture du cou-de-pied décrite en 1882 par Shephrerd, la fracture de rexlrémité postérieure de Vastragale. Cette fracture siège, comme on le sait, sur la lèvre externe de la gouttière du fléchisseur propre du gros orteil et reconnaît pour cause un arra

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chement de cette dernière par les ligaments péronéo-astragalien postérieur et astragalo-calcanéen postérieur qui, normalement, s'y insèrent.

Envisagé au point de vue structural, l'astragale est constitué par du tissu spongieux qu'enveloppe une mince coque de tissu compacte. Il est encroûté de cartilage articulaire sur presque toutes ses faces et se trouve, par suite, très imparfaitement pourvu de périoste : on a cherché à expliquer par là la vulnérabilité toute particulière de cet os (infections en général et tuberculose en particulier). Les trabécules du tissu spongieux affectent, dans l'astragale, une disposition spéciale (voy. fig. 839) que nous préciserons plus loin, quand nous nous occuperons de l'architecture du pied. Disons ici seulement qu'elles sont orientées de façon '^' ■ à répartir sur les pihers des deux voûtes plantaires les.pres-

Os tngone, vue posté- gions qui se traiismettent de la iambe au pied, et inverrieure (T.). * J r >

sèment.

1, os trigone. avec i' sa L'astragale, clef de voûte du pied, est le seul os du massif

iisne de soudure avec las- . .

tragaie. — 2. tubercule in- tarsien qui prenne contact avec le squelette jambier. Agent tenie de la gouttière 3. des- unique de la transmission des forces qui agissent de la iambe

tinee au tendon au fléchisseur ^ . . . .

uropre du gros orteil. — 4. sur le pied et, inversement, du pied sur la jambe, il subit -IZl^esZé^mr^'' forcément le contre-coup de tous les traumatismes qui atteignent le pied ou le cou-de-pied : il peut, dans ces conditions, soit se luxer {luxations de V astragale), soit, le plus souvent, se fracturer (fractures de V astragale).

C'est, en règle générale, dans une chute sur les pieds faite d'une certaine hauteur, que ces lésions se produisent.

Si, dans la chule, la position du pied par rapport à la jambe est telle que l'astragale, pris entre de^ forces de sens contraire (le poids du corps d'une part, la résistance du sol d'autre part) puisse s'échapper, il se produira une luxation. La luxation est dite totale ou double (Malgaigne), lorsque l'os a rompu ses connexions ligamenteuses à la fois avec la mortaise tibio-péronière et avec les os du tarse et qu'il se trouve expulsé hors de sa loge, comme un noyau de cerise que l'on presse entre les doigts : cette expulsion se fait tantôt et le plus souvent en avant, tantôt en arrière, tantôt en dehors, tantôt enfin en dedans. La luxation est dite sous-astragalienne ŒnocA), lorsque l'astrao-ale a conservé ses rapports avec la mortaise tibio-péronière, mais s'est déplacé sur les os du tarse soit en avant sur le dos du pied, soit en arrière au-dessus du calcanéum, soit en dedans sur le bord interne du pied (Quénu). Quelle que soit la variété de la luxation, la réduction doit être tentée immédiatement, au besoin après arthrotomie, pour lever la cause de l'irréductibilité. Quand la réduction est impossible, ou bien lorsque la luxation est ouverte et infectée, l'extirpation de l'os luxé s'impose. Il en est de même dans le cas de luxation ancienne (Bauwgartner et Huguier, 1907).

Si la chute a lieu d'aplomb, autrement dit le pied étant à angle droit sur la jambe, l'astragale solidement maintenu en haut par la mortaise tibio-péronière, en bas et en arrière par le calcanéum, en avant par le scaphoïde, ne pourra fuir et on aura alors une fracture par écrasement des os du pied : soit une fracture du calcanéum ou du scaphoïde, si l'astragale résiste ; soit une fracture de l'astragale si la force de résistance de cet os est vaincue. Ces fractures de l'astragale, beaucoup plus fréquentes qu'on le croyait autrefois (Destot), peuvent siéger sur la tête, ou sur le col, ou encore sur le corps de l'os : elles se produisent presque exclusivement, nous le répétons (sauf la fracture précitée de la lèvre externe de la gouttière du fléchisseur propre du gros orteil et certaines fractures du col qui sont des fractures pai' arrachement), par un seul mécanisme, l'écrasement. Leur diagnostic est toujours des plus difficiles, impo.ssible même parfois sans le secours de la radiographie. Elles laissent souvent après elles, surtout quand elles intéressent la poulie ou la tête, une gêne fonctionnelle telle que, ici encore, l'extirpation de l'os fracturé est parfois nécessaire.

Disons à ce propos que, bien que l'astragale joue dans la physiologie du pied un rôle considérable, son extirpation n'entraîne pas des troubles trop considérables de la marche. Du -reste, l'extirpation de l'astragale est pratiquée, non seulement dans le cas de fracture ou de luxation, mais aussi et surtout dans le cas d'ostéo-arthrite tuberculeuse du cou-de-pied : dans cette affection, on le sait, l'astragale est toujours profondément envahi. Elle est encore indiquée pour corriger certaines malformations cono-énitales ou acquises du pied (pieds bots) qui s'accompagnent d'une malformation de l'astragale.

COU-DE-PIED 1083

Elle est enfin recommandée dans le cas d'arthrite purulente d\i cou-de-pieil. et cela en dehors de toute lésion de l'os, pour permettre un large drainage de l'articulation infectée.

4° Articulation péronéo-tibiale inférieure. — L'articulation péronéo-tibiaEo inférieure est une arthrodie :

Comme surfaces articulaires, elle nous présente : 1° du côté du tibia, une facette qui, concave d'avant en arrière, est à peu près plane dans le sens vertical ; 2" du • côté du péroné, une facette inversement conformée.

Une capsule, renforcée par un ligament interosseux, un ligament antérieur et un ligament postérieur, ces deux derniers très résistants, unit entre elles les surfaces articulaires.

Une synoviale, simple prolongement de la synoviale tibio-larsienne, revêt la face interne de cette capsule fibreuse.

L'articulation péronéo-tibiale inférieure, comme la supériiuic, est très peu mobile : les seuls mouvements qu'elle présente consistent en de légers déplacements transversaux du péroné, destinés à donner une certaine élasticité à la mortaise tibio-péronière. On sait, en efîet, que la poulie astragalienne est plus large en avant qu'en arrière ; on sait d'autre part que, dans les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne, les surfaces articulaires restent toujours en contact : il faut donc de toute nécessité que la mortaise s'élargisse au fur et à mesure que s'accomplit la flexion du pied ou, si l'on préfère, au fur et à mesure que la portion la plus large du tenon astragalien s'engage dans sa mortaise. Or cet élargissement ne peut se produire que par un léger déplacement en dehors du péroné.

Tj'articulation péronéo-tibiale est souvent lésée dans les Irauniatismes du coii-dc-pied et en particulier dans les fractures : cela s'explique tout naturellement, si l'on songe que beaucoup de mouvements forcés du pied tendent à disjoindre la mortaise tibio-péronière et que les litraments de nette articulation sont seuls à s'y opposer.

En raison de leur solidité, ces ligaments résistent d'ordinaire : il est rare, en effet, de les voir arracher la portion du tibia sur laquelle ils s'insèrent (fracture de Dupuytrcn, p. 1090), encore plus rare de les voir se rompre en totalité (fracture par diastasis du péroné). D'ordinaire les fibres du ligament antérieur cèdent seules.

Suivant l'étendue de la déchirure ligamenteuse, on peut observer alors : 1" soit une simple entorse (entorse péronéo-tibiale inférieure), dont les signes passent souvent inaperçus au milieu des symptômes de la fracture tibio-tarsienne, si on ne les cherche pas systématiquement dans tous les cas ; cette entorse péronéo-tibiale inférieure se traduit par un point douloureux que Ton provoque en exerçant vme pression immédiatement en dedans et au-dessus du bord antérieur de la malléole externe ; 2" soit un écartement permanent des deux surfaces articulaires tibio-péronièros qui varie de quelques millimètres à un centimètre et même plus (diastasis de Varticulatwn péronéo-tibiale inférieure, Quénu. 1907) : cette lésion, toujours facilement reconnaissable à l'examen radiographique est pai'ticulièremf^nt gravi^ si elle reste méconnue, car elle laisse après elle une impotence fonctionnelle considérable.

50 Articulation tibio-tarsienne ou articulation du cou-de-pied. — L'articulation tibio-tarsienne appartient au genre des articulations trochléennes.

.4. Surfaces articulaires, mortaise tibio-péromère. — Les surfaces articulaires sont représentées (fig. 787) :

1° Du côté du pied, par la poulie astragalienne ;

2° Du côté de la jambe, par l'extrémité inférieure du tibia et l'extrémité inférieure du péroné unies l'une à l'autre par l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Ainsi réunies, l'extrémité inférieure du péroné et l'extrémité inférieure du tibia forment une sorte de mortaise dans laquelle l'astragale vient s'engager à la façon d'un tenon. Des trois parois de la mortaise, la paroi supérieure est constituée par la face inférieure de l'extrémité tibiale : concave d'avant en arrière et convexe au contraire dans le sens transversal, el](> descend plus bas en arrière qu'en avant. f.a paroi

MEMBRES

interne est représentée par la face externe de la malléole interne ; le paroi externe par la face interne de la malléole externe. Ces deux parois latérales, autrement dit les deux malléoles, constituent la partie la plus importante de la mortaise, en ce sens qu"étroitement appliquées sur les faces correspondantes de l'astragale, elles s'opposent aux mouvements de latéralité et de torsion de cet os et, de ce fait, donnent à rarticulation tibio-tarsienne la solidité qui lui est nécessaire pour supporter le poids du corps. Il en résulte que, dans la résection de cette articulation, on ne peut compter obtenir une néarthrose suffisamment résistante pour permettre la marche, qu'à la condition de respecter tout ou partie des malléoles.

Les parois latérales de la mor taise tibio-péronière, nous ne saurions trop le répéter, sont, à l'état normal, exactement appliquées sur les faces correspon-

Fig. 785.

L'aiticulatiou rtu cou-de-pied vue par sa face antérieure (côté droit,

plan capsulaire antérieur).

On a d'aliord pratiqué sur le milieu du cou-de-pied une incieislon traasver-

sale, intéressant la peau, les tendons antérieurs, l'aponévrose antérieure et

863 'renforcements. P-Jis, les deux lèvres de l'incision étant réclinées en haut

et en bas, on a disséqué le plan capsulaire. ^

1, capsule de l'articulation du oou-de-pied, peu résistante, formée de faisceaux tibreux diversement entre-croisés et de tissu cellulo-graisseux.—l, ligament péronéo-astragalien antérieur. — l", corps de l'astragale et l" , tête de l'astragale soulevant la capsule articulaire. — 2, malléole externe. — 3, bord antérieur du tibia. — 4, malléole interne. — 5, jambier antérieur.— 6. extenseur propre du gros orteil. — 7, extenseur commun et péronier antérieur. — 8, vaisseaux et nerfs tibiaux antérieurs.— 9, tendon du jambier postérieur sectionné après ouverture de sa gaine. — 10, tendons péroniers. visibles au travers d'une fenêtre pratiquée dans leur gaine. — n, ligament péronéo-tibial antérieur.

dantes de la poulie astragalienne et toutes les cause.s (certaines fractures malléolaires, le diastasis de l'articulation tibio-péronière inférieure) qui, en augmentant les dimensions transversales de la mortaise, nuisent à l'exacte coaptation des surfaces articulaires, entraînent, de ce fait, une gène toujours considérable de la marche.

Cet élargissement de l'espace intermalléolaire se reconnaît à l'examen aux rayons X, ou bien encore lorsque la partie inférieure de la jambe ayant été fortement immobilisée par la main gauche, on cherche à transporter en totalité, soit en dedans, soit en dehors, et sans lui imprimer aucun mouvement de rotation ou de torsion, le pied saisi au niveau du calcanéum et placé bien à angle droit sur la j,ambe. Alors qu'à l'état normal ce transport du pied est impossible, il devient possible quand la mortaise se trouve élargie (fig. 786). et l'astragale produit alors, au moment où sa face latérale vient heurter la

Fig. 786.

Coupe frontale schématique du cou-dspied destinée à montrer l'élargissement de la mortaise tibio-péronière consécutif à certaines fractures du cou-depied.

(Ce schéma montre également que, dans le cas d'élargissement de la mortaise, le transport du pied en totalité, fait suivant les flèches o et 6 provoque le heurt de l'astragale contre les malléoles et domie naissance au grelottement de l'astraijale).

1. tibia, avec l', malléole interne. — 2, péroné, avec 2', malléole externe. — 3. astragale. — 4, calcanéum.

COU-DE-PIED

face correspondante de la malléole, un bruit caractéristique : c'est ce qu'on appelle en clinique le ballottement ou le grelottement de l'astragale. L'élargissement de la mortaise tibio-péronière doit être cherché avec grand soin dans tous les cas de fracture malléolaire, en particulier chez les sujets qui, guéris sans déformation apparente du cou-de-pied, se plaignent d'une gêne de la marche.

Ajoutons, pour terminer ce qui a trait à la mortaise tibio-péronière, que l'on a conseillé dans la désarticulation tibio-tarsienne, de scier les malléoles et le boi'd postérieur du tibia de façon à donner comme point d'appui au blessé une surface osseuse horizontale au lieu de la fourche malléolaire. Cette section n'est pas indispensable.

B. Moyens d'union — La mortaise tibio-péronière et le tenon astragalien qui la comble sont maintenus en présence par une capsule, que renforcent" de nombreux ligaments.

a. Capsule articulaire.

■ — La capsule tibio-tarsienne (fig. 785 et 787) enveloppe l'articulation à la manière d'un manchon.

En haut et en bas, eJle-s'insère sur le pourtour des surfaces articulaires, sauf à sa partie antérieure où elle s'éloigne toujours un peu du revêtement cartilagineux. Cette capsule (fig. 785, 1), très serrée en dedans et en dehors, très lâche au contraire à sa partie antérieure et à sa partie postérieure, est renforcée par un certain nombre de faisceaux fibreux que l'on désigne sous le nom de ligaments.

h. Faisceaux de renforcement antérieurs et postérieurs. — Les faisceaux de renforcement antérieurs et postérieurs sont d'ordinaire très faibles et méritent bien peu les noms de ligament antérieur et ligament postérieur que leur donnent certains auteurs.

c. Faisceaux de renforcement latéraux. — Il n'en est pas de même des faisceaux latéraux externes et internes qui sont toujours épais et résistants (fig. 788) : ce sont les vrais ligaments de l'articulation.

a) Le ligament latéral externe comprend trois faisceaux entièrement indépendants : 1° un faisceau antérieur [ligament péronéo-astragalien antérieur), qui s'insère d'une part sur le bord antérieur de la malléole externe, d'autre part sur la

Fig. 787.

L'articulation du cou-de-pied vue par sa face aiitétteure (côté droit, plan intraarticulaire).

Même préparation que daiis la figure 785. On a, en plus, sectimuiê la capsule articulaire et rabattu eu bas les lambeaux.

1. capsule articulaire sectiormée et rabattue en bas ; l', ligament péronéoastragalieij antérieur. — 2, corps de l'astragale avec : 2' sa face interne, et' 2" sa face externe. — 3. col de l'astragale, avec ; 3'. insertion de la capsule surjce col. — 4, surface intra-articulaire de la malléole péronière et 5, celle de la malléole tibiale. — 6, surface intra-articulaire du rebord antérieur du plateau tibial .

Pour les autres détails, voyez la figure 788.

MEMBRES

face externe de l'astragale ; 2° un faisceau postérieur {ligament péronéo-astragalien postérieur), plus fort que le précédent et profondément situé au-dessous des

tendons péroniers, qui s'étend horizontalement de la partie postérieure de la malléole externe à la face postérieure de l'astragale, immédiatement au-dessous de la poulie ; 3° un faisceau moyen {ligament péronéo-calcanéen) qui s'attache en haut au-devant du sommet de la malléole externe et se porte, de là, sur la face externe du calcanéum, à 15 ou 20 millimètres au-dessus et en arrière du tubercule de cet os.

p) Le ligament latéral interne est constitué par deux couches, l'une superficielle, l'autre profonde. — La couche superficielle {ligament deltoïdien) s'insère en haut sur tout le rebord inférieur de la malléole interne. De là, les fibres qui la constituent descendent vers le tarse en s'irradiant à la manière d'un éventail et se terminent :

les postérieures, sur un tubercule de la face interne de l'astragale situé immédiatement en dedans de la gouttière du fléchisseur propre du gros orteil ; les antérieures, sur la partie interne du col de l'astragale et sur la face supérieure du scaphoïde ; les moyennes, en grande partie sur la petite apophyse du calcanéum. — La couche profonde du ligament latéral interne, entièrement masquée par la couche superfi-

Fig. 788.

L'arlicuiation du cou-de-pied vue antérieure (côté droit, plan intraarticulaire et plan capsulaire postérieur).

Même pitfaiation ciiie dans la figure 787. On a, en plus, sectionné le ligament pértnéo-asfragalien antérieur (14) et le ligament latéral interne (13), ce qui a peimis fl't'carter l'astragale de la mortaise tibio-péronière et de montrer la partie postérieure de la capsule articulaire.

1, corps de rastragale. — 2, surface articulaire du tibia. — 3, surface articulaire de la malléole interne. • — 4, surface articulaire de la malléole externe. — 5, franges synoviales de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. — 6, ligament antérieur et, 6', ligament postérieur, très solides, de cette articulation. — 7, ligament pércnéo-astragalien postérieur. — 8, ligament péronéo-calcanéen- — 9, articulation astrsgalo-talcanéenne postérieure. — 10, partie prstérieure rie la capsule de l'articulation du cou-de-pied. — n, ligament latéral interne sectionné. — 32, ten( on < u jambier postérieur sectionné. — 13, tendon du fléciUsseur commun de. orteils visible au traver d'une fenêtre faite à sa gaîrie — 14. ligament péronéo-astragalien antérieur sectionné.

Pour les autres détails, voy. les fig. 785 et 787.

COU-DE-PIED

cielle, est un faisceau très court et très résistant qui se porte un peu obliquement on bas et en dedans, du sommet de la malléole à la face interne de l'astragale.

Les ligaments latéraux de l'articulation tibio-tarsienne peuvent être déchirés à l'occasion d'un mouvement forcé du pied et du cou-de-pied ; leur déchirure constitue Ventorse. Il est cependant à remarquer qu'en raison de leur solidité ces ligaments résistent très souvent : ils arrachent alors la portion de la malléole sur laquelle ils s'insèrent, parfois même la malléole en totalité, produisant ainsi une des diverses fractures malléolaires que nous étudierons tout à l'heure. Ajoutons que, dans certains traumatismes graves du coude-pied, tous les ligaments de l'articulation tibiotarsienne sont rompus et les malléoles elles-mêmes fracturées ; dans ces cas, le pied, que rien ne maintient plus au contact de la jambe, se luxe sur cette dernière {luxations du pied), soit en dehors, soit en dedans, soit en avant, soit en arrière.

Dans la désarticulation tibio-tarsienne, il est recommandé, on le sait, de couper les ligaments latéraux en les désinsérant de l'intérieur de l'article vers l'extérieur (fig. 789). De cette façon. ft\ effet, il est possible de sectionner les ligaments latéraux externes à leur point de convergence sur la malléole externe, iieaucoup plus aisément, on le conçoit, que si on cherchait à les ■Ttteindre à leur extrémité périphérique. C'est également la seule façon d'aborder la partie profonde du ligament latéral interne, to>it en ménageant les vaisseaux qui longent sa face superficielle de très près. Pour pratiquer cette section des ligaments, de l'intérieur de l'articulation vers l'extérieur, il faut, nécessairement, introduire la lame du couteau entre la face latérale de l'astragale et la face articulaire de la malléole correspondante. Pour exécuter facilement cette manœuvre, on se rappellera que, lorsque le pied est en flexion sur la jambe, la partie la plus large de la poulie astragalienne est entre les malléoles et que, dans cette position du pied, l'élasticité de la mortaise se trouve en quelque sorte épuisée. On ne placera donc pas le pied en flexion, on le mettra au contraire en extension forcée sur la jambe, ce qui aura pour effet d'amener dans la mortaise la partie la plus étroite de la poulie et de permettre à la lame du couteau de s'insinuer entre la face latérale de l'astragale et la malléole.

C. Synoviale. — La synoviale de l'articulation tibio-tarsienne tapisse régulièrement la surface intérieure de la capsule fibreuse.

Fortement bridée sur les côtés, elle est très lâche en arrière et surtout en avant ofi, comme nous l'avons déjà dit plus haut, elle peut, lorsqu'elle est le siège d'un épanchement (fig. 790, B, 7'), venir effacer les gouttières prémalléolaires.

Presque toujours, elle envoie en arrière, au voisinage de la malléole externe surtout, un certain nombre de petits .prolongements qui communiquent parfois avec les gaines séreuses des tendons qui croisent la face postérieure de l'articulation, notamment avec celle des péroniers. Ces communications, on le conçoit, favorisent singulièrement la propagation des inflammations articulaires aux synoviales tendineuses de la région postérieure du cou-de-pied et réciproquement.

D. Mouvements. — Envisagé au point de vue de sa mobilité sur la jambe, le pied exécute avant tout les deux mouvements fondamentaux des articulations trochléennes, la flexion et Vextension ; dans la flexion {flexion dorsale de certains auteurs), sa face dorsale se rapproche de la face antérieure de la jambe ; dans l'extension {flexion plantaire de certains auteurs), elle s'en écarte. Il possède, en outre, dans des condi-

Fig. 789.

Coupe frontale schématique du couile-piert destiuée à montrer comment il faut couper les ligaments latéraux de l'articulation tibiotarsieime dans la désarticulation.

Les flèches représentent le couteau dont la lame insinuée entre les malléoles et les faces correspondantes de l'astragale, sectionne les ligaments de l'intérieur de rarticle vers l'extérieur.

1, tibia. — 2, péroné. — 3, astragale. — 4, calcanéum. — ^, ligaments latéraux externes. — 6, ligaments latéraux internes. — 7, vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs .

— 8, tendons internes. — 9, tendons externes.

MEMBRES

lions mécaniques toutes spéciales, des mouvements d'adduction, d'abduvlion, de rotaion et de circumduction.

11 importe de préciser avec soin ce qu'il faut entendre par ces termes, car il s'est établi à cet égard une véritable confusion dans l'esprit de certains chirurgiens, qui désignent sous le nom à'' adduction et à.'' abduction les mouvements de rotation en dedans et de rotation en dehors, et inversement. Quand le pied se porte en adduction ou en abduction, sa pointe se dirige en dedans dans le premier cas, en dehors dans le second cas, mais la face plantaire continue à regarder en bas et la face dorsale en haut. Par contre, dans les mouvements de rotation, il se fait une torsion du pied autour de son axe antéro-postérieur : dans la rotation en dedans, par exemple, le bord interne du pied s'élève diri-' géant la face plantaire vers le plan médian du corps, c'est ce que les Allemands appellent, par analogie avec ce qui se passe au poignet, la supination ; dans la rotation en dehors, le bord externe du pied s'élève, dirigeant en dehors cette même face plantaire, c'est la pronation des Allemands Ajoutons immédiatement que les mouvements d'adduction et d'abduction, d-' même d'ailleurs que les mouvements de rotation externe ou interne, ne sont pas isolés, mais se combinent toujours plus ou moins : c'est ainsi que l'adduction s'accompagne toujours d'un mouvement de rotation en dedans et l'abduction d'un mouvement de rotation en dehors. Quant au mouvement de circumduction, il résulte de l'exécution successive des quatre mouvements de flexion, d'extension, d'adduction et d'abduction.

Des divers mouvements que le pied exécute sur la jambe, l'extension et la flexion sont à peu près les seuls qui se passent dans l'articulation tibio-tarsienne. Les mouvements d'adduction, d'abduction et de rotation y sont extrêmement hmités, si tant est qu'ils y existent dans les conditions normales ; ils se font presque exclusivement dans la sous-astragalienne pour l'adduction et l'abduction, dans la médiotarsienne pour la rotation. Nous avons cru, cependant, devoir les mentionner ici et les définir, parce que, d'une part, l'articulation du cou-de-pied n'est pas complètement étrangère à leur exécution, parce que, d'autre part, leur exagération retentit toujours sur cette articulation et est la cause principale des entorses et des fracures du cou-de-pied.

Voyons, en effet, ce qui arrive, lorsque ces mouvements du pied sont poussés au delà de leurs limites normales.

a. Dans les mouvements exagérés de rotation du pied en dedans. — Et, tout d'abord.

Fig. 790.

Segment externe d'une coupe horizontale schématisée du cou-de-pied passant par les malléoles et destinée à montrer les gouttières prémalléolaire et rétromalléolaire externe : A, à l'état normal ; B, à l'état pathologique (épanchement articulaire, synovite).

1, gouttière prémalléolaire externe ; l', la iiiême remplacée par une saillie dans le cas d'épanchenieiit articulaire. — 2. gouttière rétromalléolaire externe ; 2', la même dans le cas de synovite des pérouiers. — 3, malléole externe. — 4, tibia. ■ — 5. gaine des péroniers et 6'. la même atteinte de synovite. — 6, péronier antérieur. — 7, synoviale de l'articulation du cou-de-pied ; 7', la même dans le cas d'épanchement articulaire. — 8, bourse séreuse jirofessionnelle (bourse des tailleurs), — 9, tendon d'Achille. — 10, ligament annulaire antérieur du cou-de-pied. — 11, aponévrose.

COU-DE-PIED

le mouvement exagéré de rotation du pied en dedans (fig. 791), autrement dit le mouvement de supination forcée {adduction de certains chirurgiens). Dans ce mouvement, les ligaments latéraux externes de l'articulation du cou-de-pied sont fortement distendus. Si, seules, quelques fibres ligamenteuses cèdent et si tout s'arrête là, il n'existe qu'une simple entorse (fig. 791, A).

Mais si le mouvement continue, la malléole externe, fixée en haut par les ligaments de l'articulation péronéo-tibiale inférieure, tirée en bas par les ligaments latéraux externes qui ont résisté, la malléole externe, disons-nous, se brise ; or, elle se brise entre le point d'application de la force représentée par la traction des ligaments latéraux externes et le point d'application de la résistance représentée par les liga-

Coupe frontale schématique du cou-de-pied destinée à montrer les diverses lésions qui peuvent succéder à un mouvement forcé de rotation en dedans (flèche).

A, entorse externe. — B. arracliement de la malléole externe à 3 centimètres au-dessus de sa pointe. — C, fracturt

transversale sas-malléolairc de ïillaux.

(Four le reste de la légende, voyez celle de la fig. 792.)

ments péronéo-tihiaux inférieurs, habituellement à 3 centimètres au-dessus de la pointe : c'est la fracture dite par arrachement de la malléole externe (fig. 791, B), la plus fréquente de toutes les fractures.

Ce n'est pas tout : le traumatisme peut ne pas se borner à la fracture do la malléole externe. Si, en effet, la rotation du pied est poussée plus loin, l'astragale, que rien ne retient plus en dehors, vient, comme le fait justement remarquer Tillalpx, presser par sa face interne sur la malléole tibiale et la fait éclater à sa base, de la face profonde à la face superficielle. Tillaux a donné à cette variété de fracture des deux malléoles le nom de fracture bi-malléolaire par adduction ; il serait plus exact de l'appeler fracture bi-malléolaire par rotation interne. — En résumé, un mouvement exagéré de rotation en dedans peut déterminer soit une entorse externe simple du cou-de-pied, soit une fracture par arrachement de la malléole externe, soit une fracture bi-malléolaire. Ajoutons que, d'après Tillaux, l'exagération de ce même mouvement serait susceptible de produire encore un type très rare de fracture du cou-de-pied, la fracture transversale sus-malléolaire. Cette fracture s'observerait dans les cas où la malléole externe au lieu de se briser au-dessous des hgament.< péronéo-tibiaux inférieurs, se fracture au-dessus. En pareil cas, le pied, continuant

AN\T0MIE TOl'OfiHAPHIQUE. T. II, 4"^ RDIT.

MEMBRES

à être entraîné dans la rotation interne, exercerait par l'intermédiaire des ligaments sus-indiqués une puissante traction sur le tibia, l'arracherait en totalité ou en partie, au-dessus du plateau articulaire (fig. 791, C).

b. Dans les mouvements exagérés de rotation du pied en dehors. — ■ Examinons maintenant ce qui arrive lorsque le pied subit un mouvement forcé de rotation en dehors (fig. 792) bu si l'on veut, un mouvement forcé de pronation {mouvement d'abduction de certains chirurgiens).

Il se produit tout d'abord une distension du ligament latéral interne de l'articulation tibio-tarsienne ; mais la résistance de ce ligament est telle qu'il se déchire rarement {entorse interne, fig. 792, A) ; le plus souvent, il arrache la malléole interne

Coupe frontale schématique du cou-de-pied, destinée à montrer les diverses lésions qui peuvent succéder à un mouvement forcé de rotation en dehors (flèche).

A, entorse interne. — B, arrachement de la malléole interne. — C. fracture de Duputtren.

1, tibia avec : l', malléole interne ; a", portion du tibia arrachée parfoùs par les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs.

— 2, péroné avec 2', malléole externe. — 3. astragale. — 4, calcauéum. — 5, ligaments internes. — 6, ligaments extemts.

— 7, ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. — 8, ligament interosseux.

au milieu de sa base {fracture de la malléole interne par arrachement, fig. 792, B). C'est là le premier degré des lésions.

Si le mouvement continue, la face externe de l'astragale vient faire effort contre la malléole externe qui, fixée au tibia par les hgaments péronéo-tibiaux inférieurs, s'infléchit au-dossus de ces derniers, puis se brise. La fracture du péroné ainsi produite est très oblique : elle part de l'articulation péronéo-tibiale inférieure et remonte jusqu'à 6 ou 7 centimètres au;dessus du sommet de la malléole ; il n'est pas très rare de voir en même temps les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs arracher la portion du tibia sur laquelle ils s'insèrent {fra<^ment intermédiaire de Verne uil, fracture marginale externe de Maucla.ire). Cette variété de fracture du cou-de-pied, que TiLLAUX appelle fracture hi-malléolaire par abduction et qu'il serait préférable de désigner sous le nom de fracture bi-malléolaire par rotation externe, n'est autre que la fracture de Dupuylren (fig. 792, C).

c. Dans les mouvements exagérés d'adduction et d' abduction. — Les mouvements d'adduction ou d'abduction forcée peuvent également produire, comme les mouvements de rotation, des fractures du cou-de-pied. C'est ainsi que, dans l'adduction exagérée {rotation en dedans de certains chirurgiens), le ligament péronéo-astragalien antérieur, distendu, peut arracher le bord antérieur de la malléole péronière {fracture marginale de Le Fort). C'est ainsi également que, dans l'abduction forcée

COU-DE-PIED 1091

{rotation en dehors de certains chirurgiens), l'astragale, tendant à tourner en Ire les malléoles autour d'un axe qui se confondrait avec celui de la jambe, vient faire effort, par sa face externe, sur le bord antérieur de la malléole externe et fracture • cette dernière à 5 ou 6 centimètres au-dessus de sa pointe (fracture du péroné par divulsion de Maisonneuve). Tout peut se borner à cette lésion du péroné. Mais si le mouvement continue, le ligament latéral interne, tiraillé- à son tour, se déchire ou arrache la malléole interne : il existe alors une fracture bi-malléolaire absolument semblable à la fracture de Dupuytren.

Le mécanisme des fractures du cou-de-pied, tel que nous venons de l'exposer, mécanisme déduit do l'expérimentation, a servi de base à la classification de ces fractures depuis Boy eu jusqu'à nos jours. Mais il faut avouer que cette classification n'est pas à l'abri de graves critiques. La moindre qu'on puisse lui adresser, c'est qu'elle est essentiellement schématique. Aussi, dans ces dernières années quelques chirurp;iens, Destot (1909) et Quénu (1912) entre autres, ont-ils proposé, en se basant sur l'ctudf ;]ps radiographies des fractures observées en clinique, une classification plus rationnelle et plus unatomique.

C'est ainsi que Destot divise les fractures du cou-do-piod en trois fjroupès, savoir : 1» les fractures d.e la portiun de la mortaise qui assure le maintien de la direction du pied, c'est-à-dire les piliers de la mortaise, les malléoles : ce sont les fractures mahéolaires ; i" les fractures de la portion de la mortaise qui transmet dans la marche ou la station debout le poids du corps au pied, c'est-à-dire la voûte, le plafond de la mortaise, le pilon ou le plateau tibial pour employer les ternies mêmes de Destot : ce sont les fractures tibiales, de beaucoup les plus "raves au point de vue fonctionnel ; 3° les fractures sus-malléolaires.

QuF.NU. à son tour, distingue, dans les fractures du cou-de-pied, deux srroupes principaux : 1» les fractures isolées de la mortaise (fractures isolées de la malléole externe, de la malléole interne, des bords du tibia» ; 2° les fractures associées de la mortaise (les diverses fractures dites bimalléolaires, les fractures de la malléole externe avec fractures marginales, les fractures do la malléole externe et du corps du libia encore appelées fractures tibio-mortaisiennes par Quknu et Mathieu).

5° Rapports généraux des os et articulations du cou-de-pied, exploration et voies d'accès. — Les os et les articulations que nous venons d'étudier sont entourés par k's parties molles des régions antérieure et postérieure du cou-de-pied.

Ces parties molles, nous l'avons vu plus haut, sont surtout constituées par des tondons entourés de gaines synoviales. .Ce sont (fig. 793), en allant de dehors en dedans : 1° en avant, les tendons du péronier antérieur et de l'extenseur commun, les tendons de l'extenseur propre du gros orteil et du jambier antérieur ; 2° en arrière les tendons du long et du court péronier latéral, ceux du fléchisseur propre du gros orteil, du fléchisseur commun des orteils, du jambier postérieur, enfin, sur un plan plus superficiel, le tendon d'Achille et celui du plantaire grêle.

Comme on le sait, presque tous ces tendons sont en rapport immédiat avec le squelette et, en arrière, les coulisses fibreuses, dans lesquelles ils glissent, lui adhèrent même d'une façon plus ou moins intime. On s'explique, dès lors pourquoi dans les entorses et dans les fractures du cou-de-pied, ces tendons et surtout leurs gaines sont constaitiment lésés et pourquoi, au cou-de-pied comme au poignet, les synovites chroniques, les raideurs péri-articulaires, jouent un si grand rôle dans la gêne fonctionnelle persistante qui s'observe souvent après les traumatismes de la région. Tous ces tendons avec lesquels cheminent, en arrière et en avant, les deux paquets vasculo-nerveux du cou-de-pied, se rassemblent au niveau de l'extrémité inférieure des deux os do la jambe en une couchf' antérieure et une couche postérieure. Le squelettes jambier, ainsi libéré sus les côtés, vient se mettre directement en rapport avec la peau, au travers de laquelle il est, à ce niveau, aisément explorable en clinique et facilement abordable en chirurgie opératoire.

Au-dessous de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné, dans la portion du squelette qui répond à l'astragale, les tendons postérieurs, en s'écartant pour se porter sur les faces latérales du cou-de-pied, recouvrent l'astragale en dehors et en

dedans et, de ce fait, rendent son accès plus difficile. 11 existe cependant en dedans, et aussi en dehors, un intervalle dépourvu de tendons, au niveau duquel l'astragale est accessible et qu'on utilise, en chirurgie opératoire, pour pratiquer Yastragalectomie. Ces deux intervalles interne et externe revêtent, l'un et l'autre, la forme d'un triangle à base postérieure et à sommet antérieur. Ils sont déhmités : 1° V externe, par le tendon du péronier antérieur en haut, le tendon du court, péronier latéral en bas, le bord antérieur de la malléole externe en arrière ; 2° l'm-

terne, par le tendon du jambier antérieur en haut, celui du jambier postérieur en bas, le bord antéro-inférieur de la malléole interne en arrière.

L'exploration des os et des articulations du coude-pied comprend la palpation et Vexamen aux rayons X. La palpation, ici comme au niveau de toutes les régions articulaires, doit être pratiquée méthodiquement et porter successivement sur chacune des extrémités osseuses, sur les ligaments et sur la synoviale. Nous rappellerons, à ce sujet, que les extrémités osseuses sont surtout explorables en dehors et en dedans, sur les parties latérales de la région, et que les malléoles, toujours faciles à reconnaître, constituent Fig. 793. des repères importants

Coupe transversale du cou-de-pied droit, passant par la partie pour l'examen clinique moyenne des malléoles (sujet congelé, segment inférieur de la ^^ coU-de-pied. Nous coup*')- rappellerons également

(Cette figure est destinée à montrer les rapports généraux de l'articulation rr

du cou-de-pied et les voies d'accès sur cette articulation.)

, ^,tragale. - 2, maléole interne. - 3. malléole externe. - 4. ligament annulaire ^^"f':^^^^"^^*^^""^'^^^^;!;'. suwrfic d) et 4'. son feuillet profond. - 5. jambier antérieur entouré de sa game «^^^"'f .f p.^^-f ",^„f °|,e^e -- 7 Wement dû feuillet superficiel du ligament annulaire. - 6. extenseur propre du gros orteil «^^ ^=^/';'°\,™,„tend ^ èSeur commun des orteils et sa gaine séreuse. - 8. paquet vasculo-nerveux ibial ^nte leur. -- ^ '!!"To. 7^— neux antérieur, avec 9'. la portion de cet espace au. se prolonge au-devant de "^ f ^'^.^^^J^f ™^„u„ des orteils et de l'articulation du cou-de-pied. - 11. iambier posteneur et sa game séreuse. -Z^' A^'X ïïer cTTs. court péronier sa gaine séreuse. - 13. iléchlsseur propre du gros orteil et sa game séreuse - 14, ^"'^J'^'°^^^^l^;%^^^,t\<AeUe. et Pt leur gaine séreuse commune. — 16. paquet vasculo-nerveux tibial postérieur. — l^- aponevrosœ s»P«"' .

f/'apoTfl^ose profonde. - 18. tendon d'Achille, avec 18'. - bourse séreuse retrocac^nenne-^^^.P^ - 20 espace rétrotendineux postérieur. - 21. nerf saphène externe et. en avant de Im. la/'e>"f- , "„i"!cutané interTi'e et, eo arrière de lui. la veine. - 23 et 23'. terminai.son des vaisseaux peromers. - 2i. nerf musculo cuiane.

'';'lÏT''vot"cès sur l'articulation tibio-tarsienne. - a et b\ représentent les incisions posterieures. dites de drainage, que l'on ajoute aux incisions a et 6 dans le cas d'arthrite purulente.

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que la synoviale est accessible au doigt au niveau des dépressions prémalléolaires.

Les os du cou-de-pied, en chirurgie opératoire, sont abordables par les côtés, à la fois par le côté interne et par le côté externe, dans les points où les tendons laissent entre eux un certain intervalle. C'est également en ces points, plus exactement au niveau des gouttières prémalléolaires, que l'on atteint la synoviale articulaire {fig. 793, a et b) quand il s'agit d'évacuer les collections sanguines ou séreuses qu'elle peut contenir. Dans le cas, toutefois, d'une arthrite suppurée, les ouvertures prémalléolaires ne suffisent pas. Il devient alors nécessaire de leur adjoindre deux incisions postérieures ou rétromalléolaires, dites encore incisions de drainage (Ollier) : ces incisions (fig. 793, a' et V) seront faites derrière les malléoles, rur les côtés du tendon d'Achille, et passeront, Vexterne on arrière et en dedans des péroniers, Vinterne entre le fléchisseur commun et le fléchisseur propre. Il faut veiller, en pratiquant cette incision interne, à ne pas léser le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur. Pour cela, il est prudent d'aller tout d'abord à la recherche des vaisseaux et du nerf et de les écarter : alors seulement on peut inciser la capsule articulaire.

ARTICLE VI

Le pied constitue le dernier segment ou segment terminal du membre inférieur. Il est l'homologue do la main et, quelque profondes que soient, chez l'homme adulte, les différences morphologiques qui séparent la main du pied, il est encore possible de retrouver dans celui-ci tous les éléments constitutifs de celle-là. Ces différences sont le produit de l'adaptation qui, tandis qu'elle a façonné la main en un merveilleux instrument de préhension, a fait du pied un simple organe de sustentation pour les autres parties du corps.

Normalement, dans la station debout, le pied forme avec la jambe un angle, à pt^u près droit, ouvert en avant. Il nous présente deux faces : 1° une face libre, regardant en haut ; 2° une face en contact avec le sol regardant en bas. De plus (et c'est là un détail qu'il convient de ne pas oublier pour une bonne réduction des fractures de jambe), son axe antéro-postérieur, qui, comme on le sait, passe par le deuxième orteil, se trouve placé dans le même plan sagittal que l'axe antéro-postérieur de la jambe. Or, il arrive assez souvent, soit à la suite d'une paralysie des muscles de la jambe, soit consécutivement à un trouble dans le développement des os du tarse et en particulier de l'astragale, que l'orientation du pied, par rapport à la jambe, subisse des modifications plus ou- moins considérables. Il on résulte alors une malformation à laquelle on donne le nom de pied bot : pied bot paralytique ou acquis, lorsqu'elle est la, conséquence d'une paralysie ; pied bot congénital, quand elle est due à un trouble dans le développement des os du pied et qu'elle existe dès la naissance.

Le pied bot, quelle qu'en soit la cause, se caractérise par une attitude vicieuse et permanente du pied sur la jambe, telle que le pied ne repose plus sur le sol par ses points d'appui normaux (Kirmisson). On en distingue quatre types (fig. 794) : le pied bot équin, le pied bot talus, le pied bot varns, le pied bot valgus. Dans l'équin, le pied se place dans l'extension permanente et ne repose plus sur le sol que par les orteils et les têtes des métatarsiens. Dans le talus, le pied est fixé en flexion et l'appui

MEMBRES

se fait, et se fait seulement, sur le talon. Dans le varus, le pied se trouve en rotation interne et en adduction ; la plante regarde en dedans et la marche s'opère sur le bord externe. Dans le valgus, enfin, la déviation est inverse : le pied est en rotation extern*» et en abduction, la plante tournée en dehors et le bord interne au contact du sol. Ajoutons que ces divers types de pied bot se combinent souvent entre eux, donnant ainsi naissance à tout un groupe de formes mixtes, parmi lesquelles nous signalerons

I, pied équin. ■

Fig. 794.

DifTérents pieds bots.

n, pied varus. — III, pied talus. — lA", pied valt'us.

le talus valgus et, surtout, le varus équin (voy. p. 1031), le plus fréquent de beaucoup de tous les pieds bots.

Ainsi que nous l'avons fait pour la main, nous diviserons le pied en deux portions : une portion postérieure, répondant au tarse et au métatarse ; une portion antérieure, comprenant les orteils. La portion tarso-métatarsienne ou pied propnment dit, nous présente elle-même deux régions distinctes : une région dorsale • t une région plantaire, séparées l'une de l'autre par un plan squelettique dont l'étude intéresse au plus haut point le physiologiste et le cliirurgien.

Nous décrirons donc successivement, dans quatre paragraphes distincts

1° La région dorsale ;

2° La région plantaire ;

3° Les orteils ;

4° Les os et les articulations du pied.