RÉGION DORSALE
La région dorsale est située, comme son nom l'indique, à la face supérieure du pied. Elle comprend toutes les parties molles qui se disposent au-dessus du tarse et du métatarse.
1° Limites. — Nous lui assignerons pour hmites : 1° en arriére, du côté du coude-pied, une ligne transversale, toute conventionnelle du reste, passant à 3 centimètres au-dessous de l'interligne tibio-tarsien ; cette Hgne sépare notre région dorsale de la région antérieure du cou-de-pied ; 2° en avant, une ligne courbe à concavité postérieure passant par les commissures des orteils ; 3° latéralement, le bord interne et le bord externe du pied, qui séparent la région dorsale de la région plantaire.
En profondeur, notre région dorsale du pied s'étend jusqu'aux os du tarse et du métatarse.
PIED
2° Forme extérieure et exploration. — La région dorsale du pied, relativement étroite en arrière, où elle fait suite à la région antérieure du cou-de-pied, s'élargit graduellement au fur et à mesure qu'elle se rapproche des orteils (fig. 795). Immédiatement en avant du cou-de-piod, elle est fortement convexe, con^^exe à la fois dans le sens transversal et dans li^ sens antéro-postérieur. Plus loin, elle s'incline en avant et en dehors vers le bord externe du pied et forme même un peu en arrière de la racine des orteils, un véritable méplat, qui est très marqué sur certains sujets.
Le doigt, promené sur la région dorsale, y décèle un certain nombre de saillies tendineuses, soulevant les téguments à la manière de cordes tendues.
Ces saillies sont formées par les tendons des muscles antérieurs de la jambe. Il est à peine besoin de faire remarquer qu'elles s'exagèrent et soulèvent plus ou moins la peau lorsque ces muscles entrent en contraction.
En raison de la faible épaisseur des parties molles, le doigt y perçoit encore assez aisément un certain nombre de saillies osseuses, qu'il est important do connaître, parce qu'elles constituent des repères importants, utilisés en clinique et en chirurgie opératoire pour trouver ks diverses articulations du pied et les os qui les constituent. Ce sont : le tubercule du premier métatarsien, la tubérosité du cinquième métatarsien, le tubercule du scaphoïde, la tète de l'astragale, la grande apophyse du calcanéum. — Le tubercule du premier métatarsien se sent sur le bord interne du pied, exactement au niveau de la moitié de ce bord interne. — La tubérosité du cinquième métatarsien, beaucoup plus saillante que le tubercule précédent et par conséquent plus aisément reconnaissable, se trouve sur la partie moyenne du bord externe du pied. Une ligne, légèrement convexe en avant, réunissant ces deux sailhes osseuses, répond assez exactement à Vinterligne larso-métatarsien, plus
connu, en médecine opératoire, sous le nom à'intcrligne de Lisfranc, et peut ainsi servir à le repérer. — Le tubercule du scaphoïde, saillie voluminuse et mousse.
Fig. 795 Forme extérieure de la région dorsale du pied,
«, région dorsale du pied. — b, région antérieure du coude-pied. — c, région des orteils.
1, saillie tendineuse. — ■?.. malléole interne. — ■ 3, malléole externe. — 4, petite apophyse du calcanéum: — 5, tuberculedu scaphoïde. — 6, tubercule postérieur du premier métatarsien. — 7, grande apoph.vse du calcanéum. — 8. tête de l'astragale. — 9, tubercule postérieur ou tubérosité du cinquième métatarsien.
se reconnaît facilement sur le bord interne du pied, à deux centimètres environ en arrière du tubercule du premier métatarsien. La peau présente même parfois, à
son niveau, une sorte de duril-
lon. — La tête de Vastragale, lorsqu'on met le pied en extension et en rotation en dehors, fait un relief qui se perçoit en arrière et au-dessus du tubercuU' scaphoïdien, plus exactement sur le milieu de la ligne qui unit le tubercule à l'extrémité antéro-inférieure de la malléole interne. — De même, la grande apophyse du calcanéum fait, sur Vbord externe du pied, à un travers de doigt en arrière et au-dessus de la tubérosité du cinquième métatarsien, un relief souvent visible et toujours aisément perceptible au toucher quand on porte le pied en extension forcée et en rotation en dedans. Une ligne transversale passant sur le dos du pied et réunissant l'extrémité de la grande apophyse du calcanéum à un point situé à égale distance du tubercule du scaphoïde et de la tête de l'astragale, correspond sensiblement à V interlignp médio-tarsien ou interligne de C ho par t.
L'exploration de la région dorsale du cou-de-pied comprend V inspection et la palpation méthodique des plans constitutifs de la région. Nous venons de signa 1er les principaux renseignements que fournit cette palpation à l'état normal. Ajoutons que, ici comme pour la plupart des régions, les renseignements obtenus sur le squelette doivent être complétés et contrôlés au besoin par V examen de ce dernier aux rayons X.
Fig. 79fi.
Région dorsale du pied, plan superficiel.
Xa ligne pointillée xx iiidùiue !a limite séparative du pieti et du coude-pied.)
1, l'» lambeaux cutanés avec, sur leur face profonde, une partie <ïu pannieule adipeux. — 2, ligament annulaire antérieur du tarse, avec 2'. et 2", ses deux branches de bifurcation. — 3, aponévrose jambière. — 4. aponévrose superficielle du dos du pied, laissant voir par transparence les tendons, muscles et vaisseaux du plan ■sous-iacent. — 6, artérioles fournies par la malléolaire externe. — 6, artériole.^ fournies par la malléolaire interne. — 7, artérioles fournies par la péiiieuse. — 8, arcade veineu.se du dos du pied. — 9, origine de la saphèue interne. — 10, origine f'e la saphèue externe. — 11, 11. branche interne et branche externe du nerf musculo-cutané. — 12, nerf sapliène externe. — 13, nerf saphèue interne.
3" Plans superficiels. — Les
plans superficiels de la région dorsale du piod comprennent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané :
PIED
A. Peau. — La peau, surtout en dedans, est mince et fine, laissant voir par transparence les veines qui cheminent au-dessous d'elle. Elle est souple, très extensible et, d'autre part, extrêmement
mobile sur les parties sousjacentes. Elle s'excorie avec la plus grande facilité.
B. Tissu cellulaire souscutané. — Il est représenté par une couche de tissu conjonctif lâche, à structure lamelleuse, faiblement uni à la peau, ce qui explique la mobilité de celle-ci. La graisse s'y accumule plus ou moins, chez la femme et chez l'enfant en bas âge. Par contre, elle y est généralement très rare chez l"homme adulte, disposition onatomique qui permet d'apprécier facilement, par la palpation, les inégalités du squelette sous-jacent. On sait que le tissu cellulaire sous-cutané de la région dorsale du pied .se laisse distendre avec la plus grande facihté par les Hquides pathologiques (œdème, érysipèle, phlegmons diffus). Dans son épaisseur cheminent (flg.
796) les vaisseaux et nerfs superficiels (voy. plus loin).
4° Aponévrose dorsale su perficielle. — L'aponévrose dorsale superficielle l'ecouvre toute la région dorsale. En haut, du côté du cou-de-pied, elle fait suite à l'aponévrose jambière et aux trois hgaments annulaires du tarse :
ligament antérieur, ligament interne et ligament externe.
En bas, elle se perd insensiblement sur les métatarsiens et les phalanges.
En dehors et en dedans, l-IIo se fixe au bord externe et au bord interne du pied et, là, se confond avec les bords correspondants de l'aponévTOse plantaire.
Région
Fig. 797.
dorsale du pied, plan profond.
iF.a liane poiiitillée .or iiicliiiue la limite sép.'initive du pied et du cou-de-pied.)
1. I , lamlieaux cutanés. — 2, ligament annulaire antérieur du tarse — 3. aponévro.ie dorsale superlicielle. — 4, jainlûer antérieur. — 5, extenseur commun des orteils, avec j', ses tenions. — (>. extenseur propre du gros orteil. — 7. péronier antérieur. — H. pé lieux, échancré a, sa partie interne. — 9. interosseux dorsaux. — 10, nrtère péJieuse (et ses deux veines), avec 10', sa branche de bifurcation externe. — 11. première interosseuse dorsale. — • 12, quatrième iuterosseuae. — 1:J, malleolaire interne — li, malléolaire extenie. — 15, branche de la péronière antérieure. — IC, nerf tibial antérieur, avec IG', sa branche de bifurcation externe.
1098 MEMBRES
L'aponévrose dorsale du pied est mince, quoique assez résistante.
Sa face superficielle est partout en rapport avec le tissu cellulaire sous-cutané. Par sa face profonde, elle émet un certain nombre de prolongements qui se jettent sur les tendons sous-jacents, en leur formant des sortes de g^nes.
50 Plans sous-aponévrotiques. — Au-dessous de l'aponévrose superficielle, nous rencontrons successivement : l^ une couche tendineuse ; 2° une deuxième aponévrose, V aponévrose du pédieux ; 3° un muscle, le muscle pédieux ; 4° une troisième aponévrose, V aponévrose dorsale profonde; 5° le plan squelettiqne et les interosseux dorsaux.
a. Couche tendineuse. — Le plan, qui est situé immédiatement au-dessous de l'aponévrose superficielle, est occupé par de nombreux tendons, qui proviennent de la jambe. Si nous suivons la région de dedans en dehors (fig. 797), nous rencontrons successivement : 1° le tendon du jnmbier antérieur, qui se porte obliquement en avant et en dedans et vient se fixer à la fois sur le premier cunéiforme et sur l'extrémité postérieure du premier métatarsien ; rappelons que la ténotomie de ce tendon, indiquée pour certains' pieds bots, se pratique immédiatement en arriére du scaphoïde ; 2° le tendon de V extenseur propre du gros orteil, qui, suivant un trajet analogue, longe la face dorsale du premier métatarsien, pour gagner les phalanges du gros orteil ; 3° les quatre tendons de Vextenseur commun des orteils, s'écartant îi'S uns des autres à la manière des branches d'un éventail et se dirigeant chacun vers l'orteil auquel il est destiné, le premier vers le deuxième orteil, le second vers le troisième orteil, le troisième ot le quatrième vers les deux derniers orteils ; 4" le tendon du péronier antérieur, venant s'insérer sur l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien ; 5" le tendon du court péronier latéral, enfin, venant se fixer également sur l'extrémité postérieure du cinquième métataréien ; c'est sur cette partie du tendon, étendue de la malléole externe à la tubérosité du cinquième métatarsien que se fait la ténotomie du court péronier, indiquée, comme on le sait, pour certains pieds bots valgus.
De ce dernier tendon s'échappe parfois un prolongement très grêle, rubané ou filiforme, qui longe d'arrière en avant le cinquième métatarsien et -sient se terminer sur le cinquième orteil : c'est le prolongement phalansien du court péronier latéral (Pozzi), simple reliquat d'un troisième muscle péronier latéral qui a disparu chez l'homme, mais qu'on retrouve encore, à l'état normal, chez un grand nombre de mammifères, notamment chez les singes inférieurs. Il se reproduit chez l'homnn' à l'état d'anomalie.
Nous avons déjà décrit, à propos du cou-de-pied (p. 1059), les bourses séreuses des différents tendons que nous venons d'énumérer. Nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites inutiles.
b. Aponévrose du pédieux. — Au-dessous des tendons extenseurs, nous renrontrons une nouvelle aponévrose, qui n'est autre que la gaine du muscle pédieux. Cette aponévrose, toujours fort mince, s'attache en dehors sur lebord externe tlu pied. De là, elle se porte en dedans et recouvre dan? toute son étendue la face supérieure du pédieux. Arrivée au bord interne de ce muscle, elle passe au-dessus de l'artère pédieuse et vient se confondre avec l'aponévrose superficielle au niveau du tendon de l'extenseur propre du gros orteil.
c. Pédieux. — Le pédieux (fig. 797, 8), que l'on désigne encore sous le nom de court extenseur des orteils, est un muscle aplati et mince, s'étendant de la racine du pied aux quatre premiers orteils.
Il prend naissance, en arrière, sur la portion antérieure et supérieure du calcanéum, ainsi que sur les trousseaux fibreux qui garnissent le creux calcanéo-astragalien (fig. 760, 5). De là, il se porte obliquement en avant et en dedans et se partage bientôt en quatre faisceaux charnus, aboutissant chacun à un tendon aplati, généralement très grêle. Le premier de ces tendons vient s'insérer sur l'extrémité postérieure de la première phalange du gros orteil ; les trois autres se portent en divergeant vers les 2^, 3^ et 4^ orteils et se terminent, au niveau de l'articulatiort métatarso-phalangienne, sur le côté externe ou péronier du tendon correspondant du long extenseur.
Au point de vue fonctionnel, le pédieux est un auxiliaire du long extenseur : il étend les quatre premiers orteils sur le métatarse.
d. Aponévrose dorsale profonde. ■ — Au-dessous du pédieux s'étale une nouvelle aponévrose que l'on désigne généralement sous le nom ({''aponévrose dorsale profonde. Elle répond successivement aux muscles interosseux dorsaux et à la face dorsale des métatarsiens. On la désigne encore, en raison de sa situation et de ses rapports, sous le nom d'aponévrose interosseuse dorsale.
e. Plan squeletlique et interosseux dorsaux. — Le plan squelettique est constitué : 1° en arrière, par la face supérieure des os du tarse ; 2° en avant, par la face dorsale des cinq métatarsiens. Nous étudierons plus loin (voy. p. 1130), ces diverses pièces osseuses avec les articulations qui les unissent. Dans l'intervalle des métatarsiens se voient, comme à la région dorsale de la main, les muscles interosseux dorsaux ; nous les décrirons dans le paragraphe suivant (p. 1120) avec les interosseux plantaires.
6° Vaisseaux et nerfs. — La région dorsale du pied, faisant suite à la région antérieure du cou-de-pied, nous présente à peu de chose près les mêmes vaisseaux et les mêmes nerfs que cette dernière région.
A. Artères. — A l'exception de quelques divisions de la péronière antérieure et de la malléolaire, toutes les artères de la face dorsale du pied proviennent de la pédieuse. D'un faible calibre pour la plupart, elles ne présentent, au point de vue chirurgical, qu'un intérêt fort secondaire. Seule, la pédieuse a quelque importance ; elle peut, en effet, lorsqu'elle est blessée, déterminer une hémorrhagie abondante : elle peut également devenir le siège d'anévrysmes spontanés et d'anévrysmes faux primitifs ou consécutifs.
a. Pédieuse. — L'artère pédieuse (fig. 797, 10), continuation directe de la tibiale antérieure, se porte obliquement en bas et en dehors, vers l'extrémité postérieure (lu premier espace interosseux, qu'elle perfore de haut en bas, pour venir, à la région l)lantaire, s'anastomoser à plein canal avec la terminaison de la plantaire externe (voy. fig. 817, 20). Son trajet est exactement représenté par une Hgne droite Cfui réunirait la partie moyenne de l'espace intermalléolaire à l'extrémité postérieure du premier espace interosseux : c'est suivant cette ligne que doivent être pratiquées les incisions de découverte de l'artère.
La pédieuse repose sur le plan squelettique, entourée de ses deux veines et ayant l'U dedans d'elle la branche interne du nerf tibial antérieur. Elle est en rapport, en dedans avec le tendon de l'extenseur propre du gros orteil et, en dehors, avec le faisceau interne du pédieux, qui s'avance un peu sur elle à sa partie inférieure, la recouvre, la croise et la laisse reparaître d'ordinaire en dehors de son tendon au moment où elle perfore l'espace interosseux (Farabeuf).
Ce faisceau musculaire, comme on le sait, constitue le repèz^e principal pour décou-
MEMBRES
vrir l'artère : si celle-ci 'doil être abordée à son origine, c'est en dedans du pédieux (fig. 798, a), entre le bord interne de ce muscle et le tendon de l'extenseur, du gros orteil, qu'on la cherchera ; si elle doit être découverte à sa terminaison ua niveau du premier espace intermétatarsien (fig. 817, 20), c'est en dehors du premier tendon du pédieux qu'on la rencontrera. Il n'est pas sans intérêt de rappeler que le pédieux est séparé de la peau par un double feuillet aponévrotique, l'aponévrose dorsale superficielle et l'aponévrose du pédieux : pour atteindre l'artère, le chirurgien devra donc sectionner successivement, suivant la ligne de direction îus-indiquée, la peau, 1(^ tissu ('"llalaire sous-cutané, l'aponévrose superficielle, l'aponévrose d ' enveloppe du pédieux.
b. Collatérales de la pédieuse. — La pédieuse abandonne à la région dorsale des branches collatérales fort nombreuses :
Coupe frontale du pied di'oit passant à 8 millimètres en arrière de l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme (partie dorsale du segment antérieur de la coupe).
(Cette figure est flestinée à montrer les rapports de l'iirtére péJieuse et les voie.s (l'accès sur cette artère.)
I, tendon de l'extenseur propre du gros orteil, et l'. tendon du pédieiLx destiné au même orteil. — 2, e.xtenseur du deuxième orteil, et 'J', t«ndon du pédieux. — 3, extenseur du troisième orteil, et S', tendon du pédieux. — 4, extenseur du quatrième orteil ,et i'. tendon du pédieux. — 5, extenseur du petit orteil. — 6, artère liedieuse. — 7, 7, 7, muscle pédieux. — 8, nerf tibial antérieur (branche terminale interne). — 9, nerf musculo-cutané. — 10, aponévrose.
II, m, rv, V, deuxième, troisième, quatrième et cinquième métatarsiens. — C, C*, C, premier, deuxième, troisième cunéiformes.
0, voie d'accès sur l'artère pédie\ise ;\ sa terminaison.
a) En dedans, ce ne sont que des rameaux grêles et sans nom, qui se dirigent transversalement VQTS le bord interne du pied et le contournent pour venir s'anastomoser avec les di%'ision3 de la plantaire interne.
P) En dehors, au contraire, la pédieuse émet deux branches volumineuses : 1° la dorsale du tarse, d'abord, qui s'engage sous le pédieux et se porte obUquement en bas et en dehors vers le bord externe du pied, où elle s'anastomose avec les divisions latérales de la plantaire externe ; 2o la dorsale du métatarse, ensuite, qui se porte transversalement en dehors le long d(? l'extrémité postérieure du métatarse et, arrivée au bord externe du pied, s'anastomose comme la précédente avec les ramifications de la plantaire externe. Cette artère dorsale du métatarse abandonne successivement trois branches qui, sous les noms de deuxième, troisième et quatrième interosseuses dorsales, descendent dans les trois derniers espaces interosseux et les parcourent jusqu'à la racine des orteils.
y) a sa terminaison, enfin, c'est-à-dire au moment où elle va perforer le premier t?space interosseux pour passer à la région plantaire, la pédieuse fournit Vinierosseusc dorsale du premier espace, laquelle vient se terminer, en se bifurquant, sur le premier et le deuxième orteil-^.
La description qui précùde de r.irtère pédieuse est celle qui est donnée par Tiedmann et par Theile et qu'ont reproduite, après eux, les auteurs classiques. Les recherches récentes de Salvi (1898) tendent à établir que cette dispositioa ne se rencontre que dans une proportion de 10 pour 100 environ. Le plus souvent (137 fois sur 200 pieds, Salvi) la pédieuse se bifurque à sa sortie du ligament annulaire' en deux branches divergentes, dont l'une (l'interne) suit le trajet de la pédieuse classique, dont l'autre (l'externe) répond à la dorsale du tarse et se porte obliquement en dehors et en bas. Chacune de ces
PIED
llOî
deux branches se dirige du côté de l'avant-pied et, arrivée à rcxtrémité postérieure des espaces interosseux, se bifurque à son tour en deux interosseuses (fig. 799).
Les deux branches de bifurcation de la pédieuse sont généralement d'égal volume ou à peu près. Mais il n'en est pas toujours amsi et les cas sont loin d'être rares où la branche de bifurcation interne est rudimentaire ou même absente. Dans le premier cas, on le conçoit, la ligne d'incision classique pour la ligature de la pédieuse ne mettra sous les yeux de l'opérateur qu'une artériole sans importance ; dans le second cas, l'opérateur ne trouvera aucune branche. Farabeuf recommande alors de rechercher dans la partie la pluS inférieure de l'incision, où l'on doit, en cas d'absence de la pédieuse normale, trouver une autre pédieuse venant de la péronière. ViANNAY {Lyon médical, 1902) trouve cette manœuvre infructueuse et estime « qu'il faut aller chercher l'artère pédieuse à sa sortie du ligament annulaire, se tenir dans la moitié supérieure de la ligne d'incision classique et faire d'emblée une incision de 5 à 6 centimètres, ayant son extrémité supérieure au milieu du cou-de-pied, pour lier l'artère à son origfine. "
Même dans le cas où la branche de bifurcation interne de la pédieuse (pédieuse classique) est aussi volumineuse ou même plus volumineuse que la branche de bifurcation externe, il convient, si l'on veut arrêter la circulation dans tout le territoire de la pédieuse, de porter la ligature très haut, sur l'artère avant sa bifurcation.
i'ig. 799.
Disposition des artères de
la face dorsale du pied,
(l'après les recherches as-
Saivi (T.).
1, tibiale postérieure. — -,.
tibiale autérieure. — 3, pédieuse [dorsalis pedis conimunis de Salvi), avec : i, sa branche interne Uarsea medialis) ; 5, sa branche externe ou dorsale du tarse (îorsé« laUmlis] : 6, 7. 8, 9, les quatre interosseuses dorsales. — 10, anastomotica tarsi.
B. Veines. — Les veines de la région dorsale du pied se divisent en superficielles et profondes :
a) Les veines superficielles (fig. 796), situées dans le tissu cellulaire sous-cutané, sont à la fois nombreuses et de fort calibre. Elles s'étalent, comme à la région dorsale de la main, en un riche réseau, affectant le plus souvent la forme d'une arcade transversale à concavité dirigée du côté de la jambe : c'est Varcade veineuse dorsale du pied. — A la convexité de cette arcade aboutissent les veines des orteils, largement anastomosées entre elles, et aussi de nombreuses veines plantaires (voy. Région plantaire)., qui contournent de bas en haut le bord interne et le bord externe du pied. Beaucoup de veines afférentes de ces réseaux sont normalement trop petites pour être injectées : à l'état pathologique, et surtout quand il existe des varices ■profondes, ce réseau superficiel s'injecte en quelque sorte spontanément sous forme d'étoiles ou de fins réseaux arborescents. — De l'une et l'autre des deux extrémités de l'arcade veineuse dorsale partent deux troncs, que l'on désigne sous les noms de veine dorsale interne et de veine dorsale externe. Ces deux veines dorsales se portent obliquement en arrière et en haut et, arrivées au cou-de-pied, changent de nom : la première devient la saphène interne ; la seconde prend le nom de saphène externe.
P) Les veines profondes suivent le trajet des artères : elles sont au nombre de deux pour chacune d'elles. Elles aboutissent aux veines pédieuses, lesquelles, dans la région du cou-de-pied, deviennent les veines tibiales antérieures.
C. Lymphatiques. — Ils se divisent, comme les veines, en superficiels et profond:^ : a) Les lymphatiques superficiels forment, dans toute l'étendue de la région, un
riche réseau. La plupart d'entre eux, suivant le même trajet que la saphène interne, aboutissent aux ganghons superficiels de l'aine ; un petit nombre seulement accompagnent la saphène externe et viennent se terminer dans les ganghons de creux poplité ;
p) Les lymphatiques profonds, beaucoup moins nombreux que les superficiels,. se rendent au ganghon tibial antérieur et aux ganghons pophtés, en suivant le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs.
MEMBRES
L'inflammation des lymphatiques dorsaux [lymphangite du dos du pied) peut s'observer à la suite des plaies ou des écorchures infectées de la région ; elle peut se terminer par la résolution, mais elle peut aussi, ici comme ailleurs, déterminer
la formation de collections purulentes circonscrites
ou diffuses.
D. Nerfs. — Les nerfs se divisent encore en deux groupes : nerfs superficiels et nerfs profonds :
a) Les lier j s superficiels (fig. 796), destinés aux téguments, proviennent en majeure partie des divisions du musculo-cutané, branche du sciatiquo popîité externe. Les deux nerfs saphène interne (branche du crural) et saphène externe (branche du sciatique poplité interne) ne fournissent que quelques rameaux fort grêles au côté externe et au côté interné de la région.
P) Les nerfs profonds, situés au-dessous de l'aponévrose superficielle, proviennent tous du tibial antérieur. Ce nerf, que nous avons rencontré à la jambe et au cou-de-pied, est placé ici sur le côté interne de l'artère pédieuse. Il se divise, en abordant la région dorsale du pied (ou même plus haut, en pleine région du cou-de-pied), en deux branches (fig. 797, 16 et 16'), l'une externe, l'autre interne : la branche externe, obhquant en dehors, s'engage entre le tarse et le muscle pédieux et se perd à la face profonde de ce muscle ; la branche interne, continuant la direction du tibial antérieur, descend dans le premier espace interosseux et s'y anastomose constamment, à un niveau et d'une façon fort variables, avec le rameau du musculo-cutané qui fournit les deuxième et troisième collatéraux dorsaux. Grâce à cette anasto-. mose, le tibial antérieur a une part, part variable et plus ou moins importante, dans l'innervation cutanée du premier espace interosseux et des deux premiers orteils (fig. 800, 4).
Fig. 800.
Territoire des nerfs cutanés de la face antérieure de la jambe et de la face dorsale du pied.
1. cutané péronier. — 2, saphène interne. — 3, musculo-cutané. — 4, tibial antérieur. — ô, sapliène e.-cterne. — 6, plantaire interne (homologue du médian).
— 7, plantaire externe (homologue du c\iljital.
RÉGION PLANTAIRE
La région plantaire ou plante du pied est l'homologue, au membre inférieur, de la région palmaire ou paume de la main ; elle comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent à la face inférieure du pied. La plante du pied représente le plan suivant lequel l'homme, dans la station dejpout, prend contact avec le sol : c'est le plan de sustentation du corps.
10 Limites. — Elle a pour limites superficielles : 1» en arrière (bord postérieur), une ligne courbe à concavité antérieure, qui la sépare de la région postérieure du cou-de-pied ; 2° en avant (bord antérieur), un sillon toujours très accusé, le pli digito- plantaire, qui la sépare dos orteils ; ce pli, fortement courbe à concavité postérieure, se porte obhquement de dedans en dehors et d'avant en arrière ; 3° sur les côtés, deux lignes, assez irréguHères du reste, qui, des deux extrémités du bord postérieur, se rendent aux extrémités correspondantes du pli digito-plantaire ; de
PIED
CCS deux lignes, l'interne {bord interne)^ réunit le côté interne du talon au côté interne du gros orteil, l'externe {bord externe) s'étend du côté externe du talon au côté externe du petit orteil:
En profondeur, la région plantaire s'étend jusqu'aux interosseux plantaires inclusivement : c'est, comme on le voit la même limite profonde que pour la paume de la main.
2° Forme extérieure et exploration. — ■ La région plantaire a la forme (fig. 801) d'un quadrilatère allongé dans le sens antéro-postérieur, relativement étroit à sa partie postérieure, puis ^'élargissant progressivement au fur et à mesure qu'elle se rapprochf d-^s orteils.
Sur un pied considéré comme nor mal et bien fait, cette surface n'est pas régulièrement plane, mais présente, ai niveau de sa partie moyenne et plus particulièrement sur le bord interne, une excavation plus ou moins profonde au niveau de laquelle le pied ne reposf^ pas sur le sol. De fait, si l'on prend pendant la marche ou pendant la station debout l'empreinte de ce pied, on constate (fig. 802, A) que la région plantaire ne porte réellement sur le sol que par les trois points suivants :
1° le talon ; 2° Ja tête des métatarsiens ; 30 une bande externe, réunissant ces tètes métatarsiennes au talon et mesurant à peu près le tiers de la largeur .de la plante.
L'excavation précitée, que l'on désigne ordinairement sous le nom de <^oûtc plantaire, est due, comme nous le verrons plus loin, à la disposition arcliitecturale du squelette du pied. Elle présente, à l'état normal, des variations plus ou moins considérables suivant les races et suivant lés sujets. C'est ainsi qu'elle peut s'étendre et s'exagérer : l'empreinte du pied nous offre .dors, au lieu d'une bande externe mesurant le tiers de la largeur de la plante, une simple bandelette fort étroite (fig. 802, B), faisant même complètement défaut lorsque, l'excavation étant très prononcée, l'appui ne se fait plus que par le talon et les têtes des métatarsiens (fig. 802, C) : le pied, ainsi conformé, prend le nom de pied cambré ou pied creux ; on l'observe surtout dans les races méridionales.
^.D-iprcf
Fig-. 801.
Forme exlérieure de !a région plantaire.
du cou-rle-pied, — ■ c, région
a. région plantaire. — b, (les orteils.
1. bord interne <iu pied. — :i, bord externe du pied. — .3, talon. — 4, bourrelet digito-plantaire. — fi, tubercule de Textrémité postérieure du premier métatarsien. — 6, tubercule du scapUi^ïde. — 7. petite apophyse du calcanéiun. — 8. tubéroaité uu cinquième métatarsien. — 9, malléole interne.
Dans les variations d'ordre inverse, la voûte plantaire s'atténue, s'efface même et la plante alors repose sur le sol par tous ses points ; l'empreinte, dans ce cas, reproduit la surface plantaire dans toute son étendue (fig. 802, D) : c'est le pied plal des montagnards et de certaines races exotiques (race noire).
Ces variations physiologiques de la voûte plantaire n'ont, comme on le sait, aucune conséquence fâcheuse au point de vue de l'aptitude à la marche. Elles se distinguent, en cela, do-, modifications d'ordre pathologique que cette même voûte subit au cours des affections du pied [pied plat calgus douloureux, pieds bots) ou même au cours des affections de la jambe, du genou, de la hanche (Dauthlvili.e, Th. de Lyon 1901) et qui s'accompagnent d'une gêne fonctionnelle toujours notable.
Fii,'. 80-2.
Les diverses empreintes plantaires : A, empreinte d'un pied normal ; B, empreinte d'un pied cambré ; C, empreinte d'un pied trôs cambré (pied creux) ; D, empreinte d'un pied plat.
L'exploration de la région plantaire comprend, en plus de l'inspection, Ja palpation. Celle-ci est difficile en raison de l'épaisseur des parties molles. Les saillies osseuses que le doigt peut reconnaître se trouvent sur les bords de la plante, à la limite de notre région et de la région dorsale, et nous sont pour la plupart déjà connues. Ce sont : 1° en dedans, le tubercule du premier métatarsien, situé sur le miheu du bord interne du pied ; le tubercule du scaphoide, placé à deux centimètres en arrière du précédent ; la petite apophyse du calcanéum située sur le prolongement de la malléole interne, à deux centimètres et demi au-dessous de son bord inférieur ; 2° en dehors et sur le milieu du bord externe du pied, la tubérosité du cinquième métatarsien ; 3° en arrière, la partie postérieure de la face inférieure du calcanéum, avec ses deux tubérosités interne et externe. Ici comme ailleurs, les renseignements fournis par la palpation doivent être complétés par l'examen du squelette aux rayons X.
3° Plans superficiels. — Sous ce titre nous comprenons, ici comme à la main, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, auquel nous rattachons les vaisseaux et nerfs dits superficiels.
yl. Peau. — La peau de la région plantaire est entièrement glabre. Mais elle diffère beaucoup d'aspect suivant les points où on la considère : lisse et fine dans les points qui répondent au creux plantaire et qui ne se trouvent pas comprimés pendant la marche et la station debout, elle est, au contraire, dure et cornée dans ceux qui correspondent aux points d'appui, plus partie uHèrement au niveau du talon
PIED 1105
et au niveau de la tête du premier, du troisième et du cinquième métatarsiens. Il se forme parfois, en ces points, de véritables durillons. Sous lesquels se développent des bourses séreuses accidentelles, susceptibles de s'enflammer et de donner naissance à des abcès entièrement semblables aux abcès sous-épidermiqaes ou durillons forcés que nous avons signalés à la main (voy. p. 824). Ces abcès, lorsqu'ils sièg(>nt au niveau de la tête du premier ou du cinquième métatarsien, deviennent parfois le point de départ de l'affection connue sous le nom de mal perforant plantaire.
La peau de la plante du pied, comme la peau de la paume de la main, est complètement dépourvue de glandes sébacées. Elle renferme, par contre, de très nombreuses glandes sudoripares. La sécrétion de ces glandes peut, chez certains sujets, devenir en quelque sorte pathologique par son abondance et sa fétidité et, dans ce cas, déterminer une macération de l'épiderme qui aboutit souvent à la fissuration de la peau enflammée [hyperfiydrose plantaire). Outre qu'elles ouvrent la porte aux inoculations septiques, ces ulcérations sont très gênantes pour la marche, surtout quand elles sont au contact de la semelle ou de l'empeigne de la chaussure.
Epaisse et habituée à supporter les pressions, la peau plantaire doit être utilisée de préférence, dans les amputations et les désarticulations du pied, pour recouvrir les extrémités osseuses. La peau du talon est, à ce point de vue, spécialement favorable et il faut en conserver le plus pos.sible, même au prix des difficultés de la dissection et de la décortication du calcanéum.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. ■ — La peau est doublée d'une couche graisseuse, mince au niveau de la voûte, très épaisse au contraire au niveau des points d'appui ot notamment au niveau du calcanéum, où elle atteint deux centimètres. Les lobules adipeux, ici comme à la paume de la main, sont emprisonnés dans des sortes de cloisons fibreuses qui vont du derme à l'aponévrose plantaire et les empêchent de s'affaisser en s'étalant. Il n'est pas sans intérêt de rappeler, à ce propos, qu'ils peuvent se tasser sous l'influence de la niarche prolongée et que ce tassement est susceptible d'amener une diminution de la taille dé un centimètre environ ; ce fait, comme on le sait, a été souvent mis à profit autrefois par de jeunes conscrits pour se faire exempter du service mihtaire.
On rencontre, dans le tissu cellulaire sous-cutané, au niveau des principaux i»oints d'appui de la plante, trois bourses séreuses qui, d'après Lenoir (1837), seraient constantes et s'observeraient chez tous les sujets. Ce sont (fig. 805) : 1° la bourse séreuse sous-calcanéenne, placée sous la tubérosité inférieure du calcanéum., immédiatement au contact de l'aponévrose ; elle serait beaucoup plus rare que ne le prétendait Lenoir : Grégoire (1911), en effet, ne l'a rencontrée qu'une seule fois sur 40 pieds d'homme ou de femme ; 2° la bourse du premier métatarsien, située sous la tête de cet os ; 3° la bourse du cinquième métatarsien, disposée de même sous la tête de ce métatarsien. Quelques auteurs admettent, mais sans preuves bien concluantes, que l'inflammation de ces deux dernières bourses peut provoquer, comme celle des bourses séreuses accidentelles sous-épidermiques, le mal perforant plantaire. Quant à la séreuse sous-calcanéenne, elle est fréquemiment lésée au cours du rb.umatisme et surtout au cours de la blennori'hagie : son inflammation s'accompagne de douleurs assez vives pour empêcher la station debout et la marche {talalg'c)-
C. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les az/mw proviennent (fig. 805): 1" à la partie toute postérieure de la région, des branches calcanéenhes de la tibiale posté-
1106 MEMBRES
rieure ; 2° à la partie moyenne et à la partie antérieure, de la plantaire interne et de la plantaire externe. Quelle que soit leur origine, ces artères superficielles sont
toutes de petit calibre et, par conséquent, négligeables dans la pratique. — Los cernes superficielles sont également toutes petites, mais extrêmement nombreuses, comme l'a démontré Lejars, qui a cru devoir désigner leur réseau, en raison même de sa richesse, sous le nom de semelle (veineuse. Les troncs et troncules qui naissent de ce réseau, suivent les irajets les plus divers : en arrière, du côté du talon, ils gagnent la région postérieure de la jambe ; en dedans et en dehors, ils contournent le bord correspondant du pied pour passer à la région dorsale ; en avant, ils se portent vers les espaces interdi.çit aux, qu'ils traversent de bas en haut pour se jeter, comme précédemment, dans le réseau veineux dorsal. Il convient d'ajouter que toutes ces veines superfici?lles sont intimement adhérentes à la face profonde de la peau ; elles sont comme enchâssées dans de véritables canaux dermiques, disposition qui en rend la dissection particulièrement difficile. — Les lymphatiques superficiels forment un abondant réseau qui occupe toute l'étendue de la région. La plus grande partie des troncs qui en émanent se portent à la face dorsale du pied, en contournant soit le bord interne, soit le bord externe et, de là, gagnent les ganglions superficiels de l'aine. Un petit nombre seulement, suivant le trajet de la saphène externe, se rendent aux ganglions- poplités. — Les nerjs superficiels (fig. 803 et 805), destinés à la peau, proviennent de plusieurs sources : 1° pour le tiers postérieur de la région, du rameau calcanéen et du rameau plantaire du tibial postérieur ; 1°' y>omy les deux tiers antérieurs, du plantaire interne (en dedans) et du plantaire externe (en dehors) : la limite séparative des deux territoires plantaire interne et plantaire externe est assez bien représentée par une hgne oblique qui partirait du bord interne du pied, à la réunion de son tiers antérieur avec ses deux tiers postérieurs, et qui aboutirait à la racine du quatrième orteil (fig. 803). Signalons encore, le long du bord interne du pied, quelques fins rameaux issus du saphène interne. Tou.« ces rameaux nerveux donnent à la peau de la plante une sensibiUté exquise : elle disparaît, comme on le sait, d'une façon constante et rapide dans l'atsxie locomotrice.
Loreque chez un sujet normal, on excite légèrement avec la pointe d'une épingle la peau de la plante du pied, il se produit, dans l'immense majorité des cas (90 à 95 p. 100 des cas d'après Crocq), par action réflexe,' une flexion des orteils : c'est le réflexe plantaire.
Mais lorsque le sujet présente une perturbation dans le fonctionnement du système pyramidal, comme cela s'observe par exemple dans les cas d'hémiplégie organique ou encore dans le cas de para Diésie spasmodique, cette même excitation plantaire, au lieu de produire la flexion des orteils, détermine au contraire, le ptu.s souvent (76 p. 100 d'après Homburoer), leur extension et en particulier l'extension du gros orteil : on donne à ce phénomène le nom de phénomène des orteils ou encore celui de si'ne de Babinski, du nom du neurologiste français qui, le premier, l'a signalé. Le signe de Babinski peut permettre, dans certains cas où le diagnostic est très difficile, de distinguer l'hémiplégie hystérique de l'hémiplégie organique.
On tend à admettre de plus en plus aujourd'hui, avec Duplay et Mor.^t, que le mal perforant p antaire reconnaît pour cause une inflammation des nerfs pl.intaires (néoràe), plutôt qu'une inflammation
Fig. 803.
Territoire des norl's cutanés de la région plantaire (T.l.
13, saphène interne. — 14, rameau calcanéen et rameau plantaire. — 17.
plantaire externe. — 18, plantaire interne."
PIED
Fig. 804.
Le réflexe plantaire à l'état normal et à l'état pathologique.
A. — Réflexe normal ; les orteils se tiécliissent fmaïul on excite la peau (ie la plante avec uue épingle.
B. — Réflexe iialholooiiiue isione de Babinxki) ; la piqiire (le la plante, au lieu de déterminer la ile.xion des orteils, pronuit, au contraire, leur extension.
des bourses séreuses sous-épidermiques ou sous-cutanées. Ce mal perforant, qui a pour lieux d'élection les points d'appui de la voûte plantaire et notamment les points d'appui antérieurs ou métatarsiens, ne serait donc qu'un ulcère d'origine ilystrophique et s'il se développe de préférence sur les points sus-indiqucs, c'est qu'en ces points les téguments sont, du fait même de la marche, exposés à des contusions répétées et par suite, plus facilement vulnérables qu'ailleurs.
4° Aponévrose plantaire superficielle. — Au-dessous delà peau et du tissu ( l'ilulaire sous-cutané, le scalpel rencontre une aponévrose importante, Vaponévrose plantaire superficielle. Cette aponévrose (fig. 805), qui, en arrière et sur les côtés, st: continue avec l'aiJonévcse du cou-de-pied et avec l'aponévrose dorsale du pied, présente les plus grandes analogies aVec l'aponévrose palmaire superficielle. Elle se divise, comme cette dernière, en trois portions : 1 « une portion externe, constituant V aponévrose plantaire externe ; 2° une portion interne ou aponévrose plantaire interne ; 3° une portion moyenne ou aponévrose plantaire moyenne. Deux sfouttières à direction antéro-postérieure (fig. 805, 8, 8'), toujours très accusées et plus ou moins comblées par de la graiss''-, isolent nettement, de chaque côté, la portion moyenne et la portion latérale correspondante.
5c) U aponévrose plantaire moyenne, la plus importante des trois, est très épaisse, très résistante, d'aspect nacré. Elle revêt la forme d'un long triangle et, de ce fait, nous offre à considérer deux côtés, un sommet, une base. ■ — Les deux côtés se continuent avec les aponévroses plantaires externe et interne. — Le sommet, tronqué, large de 15 à 20 millimètres, s'insère sur les deux tubérosités interne et externe du calcanéum. — La base, divisée en cinq bandelettes divergentes, s'attache sur la racine des orteils de la même façon que les bandelettes prétendineuses de l'aponévTose palmaire moyenne se fixent sur la racine des doigts : elles délimitent, comme ces dernières, une série d'arcades (fig. 808) oii passent, d'une part les tendons fléchisseurs [arcades digitales), d'autre part les vaisseaux et les nerfs des orteils ainsi que les tendons des lombricaux {arcades inter digitales) .Au niveau de ces arcades, ici comme à la main, le tissu cellulaire sous-cutaiié se trouve en commimication avec la couche ci'lluleuse sous-aponévrotique.
Envisagée au point de vue de sa constitution anatomique, l'aponévrose plantaire moyenne se compose essentiellement de fibres longitudinales que viennent renforcer, à la partie antérieure de l'aponévrose, un certain nombre de fibres transversales.
De sa face superficielle se détachent les tractus fibreux, signalés plus haut, qui la rattachent à la peau.
Par sa face profonde, au iiiv(>;ui des bords latéraux, elle donne également naissance à deux prolongements importants, la cloison interne et la cloison externe, que nous retrouverons plus loin.
MEMBRES
L'aponévrose plantaire moyenne est fréquemment rétractée dans les cas de pied bot varus avec enroulement du bord interne du pied et il peut être nécessaire de la sectionner pour obtenir la correction de la déviation. Cette section se pratique au niveau de la partie moyenne du pied : là, en effet, l'aponévrose n'est pas encore divisée en ses bandelettes terminales ; elle est, de plus, séparée des vaisseaux
et nerfs plantaires par les fibres musculaires du court fléchisseur commun de^ orteils.
p) lJaponéi>Tose jdaiitaire interne et Vaponc- \70se plantaire externe représeatent à la phinti»
du pied les deux aponévroses thénar et. hypnthénar de la paume de la main. La première, extrêmement mince dans ses deux cinquièmes postérieurs, s'épaissit considérablement dans sa partii> antérieure. La seconde, au. contraire, très épaisse et très résistante dans sa moitié postérieure, s'amincit en arrivant à la tête du cinquième métatarsien. Su p e r fi c i e 1 1 ement, elles émettent de nombreux tractus qui les unissent à la face profonde du derme. Par leur face profonde, elles fournissent des gaines celh;leusesaux muscles qu'elles recouvrent.
5« Couche sous aponé-
vrotique. — Au-des.sous de l'aponévrose sui)erficielle, entre celle-ci et le plan interosseux, se trouvent, comme à la paume de la main ; 1» des muscles et des tendons : 2° des synoi'iales, destinée.s ;i ces tendons ; 3° des vaisseaux et des nerfs. Ces différentes formations se disposent dans un certain nombre de loges, qu'il nous faut tout d'abord décrire.
A. Loges sots-APONÉVROTiouEs. — Sur les points où l'aponévrose moyenne se continue avec les aponévroses latérales, nous voyons se détacher, pomme à la m.ain
Région plantaire : aponévrose superficielle.
1, 1', lambeaux cutanés, avec, sur leur face profonde, le pannicule adipeux Rous-cutaiié. ■ — 2, calcanéuin. — 3, aponévrose plantaire moyenne, avec : 4, 4, 4, 4, 4, se.i cinq bandelettes prétendineuses ; 5, D, languettes destinées il la ijeau. — 6, aponévrose plantaire interne. — 7, aponévrose plantaire externe.
— 8. 8', deux sillons longitudinaux séparant l'aponévrose moyenne des deux aponévroses latérales. — 0, Ivandelette transverse renforçant l'aponévrose en avant .
— 10, bourse séreuse sous-oalcanéenne. — H, 11', bourses séreuses sous-métatarsiennes interne et externe. — 12, artères ealcanéeimes. — 13, artérioles fournies par la plantaire interne. — 14, artérioles fournies par la plantaire externe.
— 15, rameaux cutanés plantaires du tibial postérieur. — 16. rameaux cutanés «lu plant;iire interne. — 17, rameaux cutanés du plantaire externe.
deux cloisons fibreuses (fig. 806 et et s'y insèrent : Vinterne, sur le calcanéum, sur le scaphoïde. sur le j^THinier cunéiforme et sur la iaii- injérieure du premier ni et a -
du
PIED
808), qui
s'élèvent vers le plan squelettique
Fig. 806.
Les aponévroses de la plante du pied, vues sur une coupe transversale passant par l'extrémité proximale des métatarsiens (T.).
I, II,-III, IV, V, premier, cleu.xième, troisième, quatrième et cinquième métatarsiens.
1, peau. — 2, tissu cellulaire sous-cutané. — 3, aponévrose plantaire superticielle, avec : a', sa portion externe ; 3", sa portion interne : :j"', sa portion moyenne ou lig iment plantaire. — 4. aponévrose plantaire iirofonde ou interosseuse. — 5, cloison intermusculaire interne. — fi, cloison internuisculaire externe. — 7, loge moyenne. — 8, loge interne. — H, loge externe. —
10, loge des interosseux, interne et externe.
Il', 11", sillons sus-aponévrotiques
tarsien ; Vexterne, sur la gaine long péronier laléral et sur le cinquième métatarsien. Ces deux cloisons, placées de champ, divisent notre couche sous-aponévrotique en trois loges, une loge, moyenne, une los^e interne et une loge externe, qui correspondent assez exactement aux trois loges de la région palmaire.
De ces trois loges, la loge externe seule est à peu près complètement fermée, abstraction faite des quelqut:^s orifices que présente la cloison ext«?rne et qui servent de passage à des rameaux vasculaires et nerveux et, tout à fait en avant, au tendon de l'extenseur du cinquième orteil.
Par contre, les deux loges interne et moyenne (fig. 808) communiquent ensemble grâce à deux orifices que présente la cloison interne et qui livrent passage aux tendons des longs fléchisseurs. Elles communiquent également l'une avec l'autre, à leur partie postérieure, par l'intermédiaire d'une sorte de vestibule commun, dans lequel elles prennent naissance et qui n'est autre que le canal calcanéen, que nous avons déjà décrit (p. 1072) à propos de la région postérieure du €ou-de-pied. Elles sont en communication, enfin, par ce canal calcanéen avec la loge interne du cou-de-pied et, par celle-ci, avec la loge profonde de la région jambière postérieure.
Les deux cloi.';ons interne et externe émanées do l'aponévrose plantaire, affertent, comme nous le verrons plus bas, sur une partie de leur étendue, de.; rapports intimes iivef les vaisseaux et nerfs de la plante. Pour ce motif, elles uni été utilisées par Dei.orme dans la découverte de ces or£;anes. Voici, d'après le chirurgien du Val-de-Grâce, comment on peut les repérer sur la peau de la plante du pied (fig. 807) :
l" Tracez sur la face plantaire du talon, à la hauteur du bcirù postérieur de la malléole interne, une ligne horizontale allant du bord externe au bord interne du talon ;
aa, ligne tangente au bortl postérieur du tibia et de la malléole intjrne. — a a', la même ligne prolongée à la plante du \i\vd. — bb, ligne repère de la cloison interne : elle va d'un point situé au quart interne de la lisne a'a' au premier espice iiiU'rdigital. — ce, ligne repère de la cloison externe : elle va d'un point situé au milieu de la ligne a'a', au troisième espace interfiigital. — d, tubercule du scaphoïde. — e, patite apophyse du calcanéum.
1, ligne d'incision de la ligature des plantaires à leur origine.^ 2, ligne d'incision de la ligature de la plantaire externe dans son trajet oblique et postéro-antérieur. — ■ 3, ligne d'incision de la ligature de la plantaire externe dans sou trajet oblique : cette même incision permet de découvrir l'artère plantaire interne dans son trajet postéro-antérieur. — 4, ligne d'incision (le la ligature de la portion initiale de l'arcade plantaire. — 5, ligne d'incision de la ligature de la portion terminale de cette même arcade.
Fig. 807.
Lignes repères des cloisons de la plante du pied et lignes d'incision pour aborder les artères et nerfs plantaires (imité de De-
LOHME).
IHO MEMBRES
2» Divisez celte ligne horizontale en quatre parties éf^ales ; ^
3" Réunissez le milieu de cette ligne à l'espace interdigital qui sépare le troisième orteil du qtiatrième la ligne verticale ainsi tracée répond à la cloison externe ;
4° Réunissez, de même, le point situé à l'union du quart interne et des trois quarts externes de la ligne horizontale sus-indiquée à l'espace interdigital qui sépare le premier orteil du deuxième : la deuxième ligne verticale ainsi obtenue correspond à la cloison interne.
C'est le long de ces lignes-repères ou, plus exactement, le long et un peu en dedans d'elles (par rapport à l'axe antéro-postérieur de la plante) que se font les principales incisions destinées à aborder les vaisseaux et les nerfs plantaires : c'est également le long de ces lignes que se pratiquent les ouvertures des collections purulentes profondes de la plante. du pied.
C. Muscles contenus dans les loges plantaires. — Chacune des trois ]og»s plantaires renferme des muscles intrinsèques, qui lui appartiennent en propre, et des muscles extrinsèques, qui lui viennent de la jambe. Ils sont dénommés, pour la plupart, d'après leur action physiologique. Étudions-les successivement : 1° dans la loge interne ; 2° dans la loge externe ; 3° dans la loge moyenne.
a. Muscles' de la loge interne. — La loge interne, qui représente la loge de l'éminence thénar, renferme (fig. 810 et 811) l'adducteur du gros orteil, le court fléchiseur du gros orteil et le tendon du long fléchisseur propre du gros orieU.-^^U adducteur du gros orteil est un muscle allongé, situé immédiatement au-dessous de l'aponévrose. Né de la tubérosité interne du calcanéum, il se place, dès sa naissance, dans un dédoublement du ligament annulaire interne du cou-de-pied, auquel il adhère intimement, et contribue à former avec ce ligament la paroi inféro-interne du canal calcanéen (fig. 776 et 813). Il passe donc, comme un pont, au-devant dos tendons, des vaisseaux et des nerfs qui cheminent dans ce canal, affectant avec eux des rapports plus ou moins intimes, que l'on utilise en chirurgie opératoire, soit pour lier les artères plantaires à leur origine, soit pour découvrir les nerfs plantaires également à l«?ur origine (voy. p. 1117). L'adducteur du gros orteil se porte ensuite d'arrière en avant, en longeant dans toute son étendue le bord interne du pied et, finalement, vient s'insérer sur le sésamoïde interne et sur le côtéjjilÊiTK' de la première phalange du gros orteil. ^ft>^Le court fléchisseur du ^ros orteil, situé au-dessous du précédent, prend naissance, en arrière, sur la face inférieure du cuboïde et du troisième cunéiforme. De là, il se dirige en avant et se divise, à la partie moyenne du premier métatarsien, en deux faisceaux, qui viennent se terminer, Y interne sur le sésamoïde interne et sur le côté interne de la première phalange du gros orteil, V externe sur le sésamoïde externe et sur le côté externe de la première phalange du gros oviQÏY^Y^lje tendon du fléchisseur propre du gros orteil chemine d'arrière en avant entre les deux muscles que nous venons de décrire. Situé tout d'abord dans la loge interne, il traverse bientôt, avec le tendon du long fléchisseur commun qui l'accompagne, la cloison fibreuse qui sépare cette loge de la loge moyenne et passe alors dans cette dernière (fig. 808). Là, il longe la cloison interne, appliqué contre elle par un feuillet aponévrotique plus ou moins dense ; puis, perforant de nouveau la cloison, mais en sens inverse, il revient dans la loge interne, qu'il ne quittera plus désormais. Recouvert tout d'abord par l'adducteur, le tendon du fléchisseur du gros orteil s'en dégage un peu en avant de l'extrémité postérieure du premier métatarsien et se place alors dans une sorte de gouttière que lui fournissent les deux faisceaux du court fléchisseur. Arrivé au gros orteil, il passe entre les deux sésamoïdes et vient se fixer à l'extrémité postérieure de la deuxième phalange. — Signalons encore, dans la loge interne, l'insertion terminale du lamhier postérieur et du long péronier latéral. Le pcemier de ces muscles s'insère, on le sait, sur le tubercule du sçaphoïde, en envoyant des expansions plus ou moins importantes sur les trois cunéiformes et les trois métatarsiens moyens. Quant au long péronier latéral,
PIED
il se fixo au tubercule externe Hp rp^trémité postérieure du
sien, en envoyant, lui aussi, une exjjansnjn assez résistante à
du pj;e^rnier__fiJinéiiûrnie.
Nmis retrouverons ce
muscle dans la loge
moyenne.
b. Muscles de la loge externe. — La loge externe (fig. 810 et 811), homologue de la loge hypothénar, renferme trois muscles, plus on moins fusionnés entre eux et destinés tous les trois au petit orteil : l'abducteur, le court fléchisseur et l'opposant. — Vahducteur du petit orteil, le plus superficiel du groupe, s'étend de la tubérosité externe du calcanéum au côté externe de l'extrémité postérieure de la première phalange du petit orteil. 11 longe.
dans toute son étendue, le bord externe du pied. - Le eoiirt fléchisseur du petit orteil est situé audessous de l'abducteur, qui le recouvre presque entièrement. Il est à la fois plus court et plu^^ grêle que ce dernier muscle. Il prend naissance, en arrière, sur la gaine du long péronier latéral et sur l'extrémité postérieure du cinquièm(> métatarsien. De là, il se porte en avant et vient se fixer, à l'aide d'un tendon aplati, sur la partie inférieure de l'extrémité postérieure de la première phalange du petit orteil. — h'opposa/it du
nu
premiex J?iétatarhTlace inférieure
Fit;. «08.
La loge plantaire moyenne vidée de son contenu.
(Cette fliAire est destinée à montrer les voies de communication de la loge moyenne avec les régions avoisiuant«!S, ainsi que les cloisons qui la séparent des loses interne et externe.)
1. 1, 1, 1, aponévrose moyemie, incisée d'arrière en avant et rabattue eu dehors et en dedans en ilcux volets. — 2, cloison interne. — 3, cloison externe. — 4, 4, feuillet fibreux qui séparait le court fléchisseur du long fléchisseur et des lonibricaux. — 5, coupe du court fléchisseur plantaire réséqué. — 6, coupe de l'accessoire du long fléchisseur réséqué. — 7, long fléchisseur commun résé- (lué. — 8, long fléchisseur propre du gros ort«il, et 8', l'expansion que ce tendon envoyait au fléchisseur commun. — 9, long péronier latéral. — 10, fibducteur oblique, et 11, abducteur transverse du gros orteil. — 12, Interosseux plantaires. — 13. vaisseaux et nerfs collatéraux des orteils. — 14, fléchisseurs des orteils. — 15. 15', vaisseaux et nerf plantaires externes. — 16, aponévTO^e profonde. a loge moyenne — b. orifice faisant communiquer la loge moyenne avec la loge externe.— <•. oriflce faisant coni-
mmùquer la loge moycime avec le canal calcanéen. — d et «, orifices faisant communiquer la loge moyenne avec la
loge interne.
MEMBRES
petit orteil, situé en dedans du court fléchisseur, est toujours confondu à son origine avec ce dernier muscle. II vient se fixer, en avant, sur les deux tiers antérieurs du cinquième métatarsien. L'opposant fait souvent défaut et, plus souvent encore, il est complètement fusionné avec le court fléchisseur.
c. Muscles de la loge moyenne. — La loge moyenne est, à la plante du pied comme à la paume de la main, la plus importante des trois loges. Déhmitée sur les côtés par les deux cloisons- interne et externe {fig. 808), en bas par l'aponévrose plantaire moyenne, en haut par le squelette tarso-métatarsien, elle se trouve en large communication, d'une part avec la loge interne, d'autre partavec le canal calcanéen. Les formations musculaires et tendineuses qui se trouvent contenues dans la loge plantaire moyenne se disposent sur trois plans :
a) Sur un premier plan, immédiatement au-dessous de l'aponévrose superficielle, nous rencontrons le court fléchisseur plantaire. Ce muscle (fig.
809), de forme quadrilatère, aplati de haut en bas, prend nais-
Fig. SOO.
Région plantaire : plan du court fléchisseur.
1 , 1, lambeaux cutanés. — 2, 2, 2, 2. aponévrose plantaire moyenne incisée et rabattue, avec : 2', cloison intemiusculaire •externe contenant dans une sorte de dédoublement les vaisseaux et nerf plantaires externes ; 2", cloison intermusculaire interne, contenant dans une sort* de dédoublement, la branche principale de l'artère et du nerf plantaire internes. — 3, orifices de l'aponévrose livrant passage aux vaisseaux et nerfs des orteils ainsi qu'aux tendon.s des lorabricaux et des interosseux. — 4, orifices de l'aponévrose livrant passage aux tendons fléchisseurs. — 5, court fléchisseur plantaire, avec : 5 , la portion de ce muscle adhérente à l'aponévrose moyeime ; 5", ses tendons ou tendons perforés. — 6. lombricaux. — 7, tendons fléchisseurs profonds ou perforants. — 8, branche du nerf et de l'artère plantaires internes fournissant les collatéraux internes du gros orteil. — 9, branche principale du nerf et de l'artère plantaires internes (on n'a pas représenté les veines) se dégageant de la cloison intermusculaire interne et fournissant les collatéraux plantaires externes du gros orteil, les collatéraux plantaires du deuxième, du trosième orteils et les collatéraux plantaires internes du quatrième orteil. — 10, artère et 11, nerf plantaires externes, appliqués contre la chair carrée de Sylvius par un feuillet aponévrotique. — 12, branche du nerf et de l'artère plantaires externes fournissant les collatéraux plantaires externes du i>etit orteil. — 13. branche du nerf et de l'artère plantaire externes (on n'a pas représenté les veines) fournissant les coliateleux plantaires internes du petit orteil et les collatéraux plantaires externes du quatrième orteil. — 14, muscles de la loge externe recouverts de leur aponévrose. — 15, muscles de la loge interne également recouverts de leur aponévrose. — 16, artères interosseuses : ces artères reçoivent les branches superficielles des artères plantaires et fournissent ensuite les artères collatérales des orteils.
PIED
Kancf\ en arrièro, sur la tubérosité interne du calcanéuin, ainsi que sur la face profoiule de l'aponévrose plantaire. De là, il se dirige en avant, s'élargit un peu dans le sens transversal et se divise, à la partie moyenne du pied, en quatre faisceaux charnus, qui ne tardent pas à se jeter sur quatre tendons généralement fort grêles. (les quatre tendons (l'externe faitquelquefois défaut) se portent en divergeant vers les quatre derniers orteils et s'y terminent sur l'extrémité postérieure de la deuxième phalange. Le court fléchisseur plantaire est, au membre inférieur, l'homologue du fléchisseur supii^rficiel ou perforé du membre thoracique.
3) Sur un deuxième plaji, au-dessus du court fléchisseur plantaire et séparés de lui par une lame aponévrotique plus ou moins résistante, émanée des deux cloisons externe et interne, se trouvent (fig. 810) les quatre tendons du long fléchisseur commun des orteils, avec son accessoire et les lombricaux. — Le long fléciiisseur commun des orteils (ou fléchisseur tibial), que nous avons déjà renror,îré à la jambe et au coude-pied, arrive à la région plantaire représenté par un sim])le tendon. Ce tendon, au sortir de la gouttière calcanéenne, se porte obliquement d'arrière en avant et de dedans en dehors.
Situé tout d'abord dans la loge interne avec le tendon du fléchisseur propre du grvs orteil (ou fléchisseur pérunier) qu'il accompagne, il traverse avec ce dernier la cloison interne et passe dans la loge moyenne ; au
point où il perfore la cloison, il croise en X le tendon du fléchisseur propre du gros orteil, qui est plus profondément placé, et reçoit de lui un faisceau anastomotique,
Région plantaire
Vi'^. 810.
: plan du
lonif lléchisseur.
lambeaux cutanés, — 2, 2', cloisons iiiternmseulaires interne et externe séparant les trois loges plantaires. — 3, adducteur du gros orteil. — 4. court fléchissseur du gros orteil. — 5, adducteur du petit orteil. — 6. court fléchisseur du petit orteil — 7, court fléchisseur plantaire ou fléchisseur perforé, avec 7', ses tendons. — 8. tendons du long fléchisseur commun (fléchisseur perforant). — 9, ten ion du long fléchisseur propre du gros orteil. — 10, chair carrée avec ses deux faisceaux interne et externe.
— 11, lombricaux. — 12, 12', artères calcanéennea interne et externe. — 13, artère plantaire interne. — 14, artère plantaire extenie. — 15, nerf plantaire interne et ses branches (fournit les sept premiers collatéraux des orteils).
— 16, nerf plantaire externe, avec : 16', sa branche superficielle (fournit les trois derniers collatéraux) ; 16". sa branche profonde. — 17, anastomose entre les deux nerfs plantaires.
1114 MEMBRES
plus ou moins volumineux mais constant (fig. 808. 8") ; il se divise ensuite en quatre tendons terminaux, lesquels se portent en divergeant vers les quatre derniers orteils et s'y terminent (voy. Orteils) sur l'extrémité postérieure de la troisième phalange. Le long fléchisseur commun des orteils, disons-le en passant, est l'homologue, à la région plantaire du fléchisseur profond des doigts ou fléchisseur perforant du membre supérieur. — L'arcessoirc du long fléchisseiu\ encore appelé chair carrée de Sylvius, est un petit muscle aplati et quadrilatère, profondément situé dans l'espace qui sépare le tendon du long fléchisseur des tubérosités du calcanéum. Il nous présente ordinairement deux faisceaux : un faisceau interne, qui se déta- • che de la face interne du calcanéum tout près de la tubérosité interne, dans le canal calcanéen lui-même dont il contribue ainsi à former la paroi supéro-externe (fig. 77G.
15 et fig. 813, 8) ; un faisceait externe, qui prend naissance sur la face inférieure du même os, au voisinage de la tubérosité externe. Ces deux fai>ceaux, se portant tous les deux en avant, se fusionnent par leurs bords et viennent alors se fixer, soit sur le tendon du long fléchisseur, soit sur ses branches, principalement sur les deux tendons destinés aux troisième et quatrième orteils. — Les lombricaux du pied présentent la même disposition générale que ceux de la main. Au nombre de quatre, que l'on désigne sous les noms de premier, second, etc., efi allant de dedans en dehors, ils prennent naissance, en arrière, sur les tendons du long flécliisseur : les trois dernier.*, dans l'angle de séparation des tendons et, par conséquent, sur les deux tendons voisins ; le premier, sur un seul tendon, celui qui est destiné au deuxième orteil.
su.
Région plantaire : plan de l'abducteur du gros orteil.
1, l', lambeaux cutanés. — 2, 2', cloisons internuiscul aires iufenie et externe. — 3. adducteur du gros orteil. — 4, court fléchisseur du gros orteil. — 5, tendon du janibier postérieur. — 6, abducteur du lœtit orteil. — 7, court fléchisseur du petit orteil. — 8, court fléchisseur plantaire. — 9, tendons perforants et perforés des orteils, avec, sur leur côté interne, les tendons des lombricaux. — 10. tendon du long fléchisseur propre du gros orteil. — 11, 11', abducteur oblique et abducteur transverse du gros orteil. — 12. interosseu.-?. — 13, artère plantaire interne. — 14, artère plantaire externe. — 15, nerf plantaire interne. — 16, nerf plantaire externe, avec : 16'. sa branche superficielle ; 16". sa branche protonde. — 17. ligam^it calcanéo-cuboïdieu. — 18, tendon du long péronier latéral avec son sésaraoïde.
PIED 1115
Les lombricaux suivent, tout d'abord, le même trajet que les tendons auxquels ils sont annexés et accolés. Arrivés à la partie antérieure de la région, ils s'en séparent pour passer au-dessous du ligament transverse du métatarse et gagner la face dorsale des orteils, où nous les retrouverons (voy. Orteils).
y) Sur un troisième plan, immédiatement au-dessus des lombricaux, nous rencontrons (fig. 808 et 811) l'abducteur du gros orteil et le tendon du long péronier latéral. — U abducteur du gros orteil, homologue de l'adducteur du pouce, se trouve ici, par suite de la disparition de ses faisceaux moyens, divisé en deux faisceaux : l'un postérieur, constituant le faisceau oblique ; l'autre antérieur, formant le faisceau transverse. Le faisceau oblique {abducteur oblique de quelques auteurs) prend naissance, en arrière, sur la face inérieure du cuboïde et sur l'extrémité postérieure des troisième et quatrième métatarsiens. Le faisceau transverse {abducteur transverse de quelques auteurs) occupe la partie antérieure de la région : beaucoup moins développé que, le précédent, il est représenté par trois ou quatre languettes musculaires, qui tirent leur origine dos parties fibreuses de l'articulation métatarso-phalangienne des trois ou quatre derniers orteils. Ces deux faisceaux se portent l'un et l'autre vers le côté externe du gros orteil et s'y terminent, en majeure partie, sur le sésamoïde externe et sur la première phalange. — Le tendon du long péronier latéral (fig. 808, 9) traverse la partie moyenne de la région plantaire, suivant une ligne oblique qui, partant du côté externe du cuboïde, aboutirait à l'extrémité supérieure du premier métatarsien. Il est profondément situé dans une coulisse ostéo-fibreuse qui est formée, en haut par la gouttière du cuboïde, en bas par le grand ligament calcanéo-cuboîdien. Rappelons que, au moment de s'engager dans la gouttière cuboïdienne, le tendon du long péronier latéral présente d'ordinaire un renflement fibro-cartilagineux, de forme ovoïde, susceptible de s'ossifier et de constituer ainsi un os sésamoïde.
Les différents muscJes que nous venons de décrire dans la loge plantaire moyenne sont séparés les uns des autres, comme dans les deux autres loges du reste, par du tissu cellulo-adipeux, qui est assez abondant sur certains points, notamment autour des vaisseaux et dee nerfs. Ce tissu cellulo-graisseux se continue en avant, au niveau des arcades interdigitales, avec le tissu cellulaire sous-cutané de la plante et du dos du pied et, aussi, avec celui qu'on trouve dans la région des orteils. Il se continue de même, en arrière, avec celui du canal calcanéen, et par son intermédiaire, avec celui de la loge profonde de la région jambière postérieure.
D. Synoviales tendineusks de la couche sous-aponévrotique. — Parmi le.s tendons que nous venons de signaler dans la couche sous-aponévrotique de la plante du pied, un certain nombre, les tendons du jambier postérieur, du fléchisseur commun des orteils, du fléchisseur propre du gros orteil, du long péronier latéral, sont pourvu.^ de gaines séreuses destinées à faciliter leur ghssement ; elles ne s'étendent pas, d'ordinaire, au delà de la ligne articulaire qui unit la première rangée du tarse à la deuxième.
Ces gaines, que nous avons déjà rencontrées dans la région du cou-de-pied (voy. p. 1069 et 1071), sont, on le sait, les homologues des gaines carpiennes antérieures. Mais il est à remarquer que, tandis que les gaines carpiennes se prolongent dans la paume de la main et y prennent même leur plus grand développement, les gaines du cou-de-pied restent limitées à cette région et n'empiètent à peu près pas sur la région plantaire : contrairement à ce qui s'observe à la main, elles restent toujours éloignées des synoviales des orteils et ne communiquent jamais avec elles. Les tendons précités n'ont donc pas de gaine séreuse plantaire.
11 existe, cependant, une exception pour le tendon du long péronier latéral (voy. fig. 816), lequel, en plus de la gaine qui l'enveloppe au niveau du cou-de-pied {gaine
1116 MEMBRES
supérieure du lon^ péronier latrral), en possède une deuxième dans son trajet plantaire. Cette deuxième gaine (gaine inférieure ou plantaire du péronier) commence au . niveau du cuboïde et se prolonge jusqu'au premier métatarsien ; elle communique parfois avec la bourse séreuse supérieure, ce qui, dans le cas de-synovite fongueuse du cou-de-pied, nous explique l'envahissement possible de la plante par lés fongosités.
E. Vaisseaux et nerfs de la couche-sous-aponévrotique. — Avec les muscles et les synoviales que nous venons de décrire, la couche sous-aponévrotique nous offre à considérer (fig. 810) des artères, des veines des lymphatiques et des nerfs :
a. Artères. — Les artères sont au nombre de deux :1a plantaire interne et la plan^ taire externe, branches terminales de la tibiale postérieure.
a) Uartère plantaire interne, la plus petite des deux, occupe la loge interne. Elle chemine d'arrière en avant entre l'adducteur et le court fléchisseur du gros orteil, séparée de la loge moyenne par la cloison interne dans l'épaisseur de laquelle elle se trouve située. Elle arrive ainsi sur la tête du premier métatarsien, où elle se termine, soit en s'anastomosant avec la collatérale interne du gros orteil, soit en fournissant elle-même cette collatérale. Au cours de son trajet, la plantaire interne abandonne un grand nombre de collatérales, qui se terminent dans les muscles et dans les os do la région.
?) U artère plantaire externe est beaucoup plus volumineuse que l'interne : son calibre est égal à celui de la radiale. De la gouttière calcanéenne, où elle prend naissance, elle se porte obliquement d'arrière en avant et de dedans en dehors, cheminant entre le court fléchisseur plantaire et l'accessoire du long fléchisseur. Elle arrive ainsi à la cloison externe. Là, elle se place dans l'épaisseur de cette cloison et se porte directement d'arrière en avant jusqu'à la base du cinquième métatarsien. Changeant alors de direction et abandonnant la cloison, elle s'infléchit en avant et en dedans et s'engage dans le plan interosseux, où nous la retrouverons dans un instant. Dans la première partie de son trajet, la seule qui appartienne au plan qui nous occupe, la plantaire externe fournit de nombreuses collatérales : ces collatérales, comme celles de la plantaire interne, se terminent dans les muscles de la loge moyenne, dans les muscles de la loge externe, dans les os de la région
On voit parfois les deux artères plantaires s'envoyer mutuellement une anastomose qui chemine entre l'aponévrose et le court fléchisseur plantaire, en formant une arcade à concavité postérieure, Varcade plantaire superficielle. Cete arcade plantaire superficielle est très rare : Dubreuil-Chambardel (Cong. des Anat. 1905), sur un total de 101 dissections, ne l'a rencontrée que cinq fois. Elle est, en outre, peu développée, et, de ce fait, entièrement néghgeable au point de vue de la chirurgie et de la médecine opératoire. Quand elle existe (la figure 809 nous ofTre une ébauche de cette disposition), elle représente exactement Varcade palmaire superficielle et son apparition, on le voit, rétablit l'homologie de la circulation entre la plante du pied et la paume de la main.
Los artères de la plante du pied, tout comme les artères de la paume de la main, peuvent être découvertes et liées dans les exercices de médecine opératoire (Delorme, Ligature des artères de la paume de ta main et de la plante du pied. Mémoires de l'Acad. de Médecine, 1882). Il n'est donc pas sans intérêt : 1" d'indiquer comment on détermine leur trajet sur les téguments ; 2° de préciser leurs rapports.
1» Leur situation par rapport aux téguments de la région. — ■ Les artères plantaires externe et interne (fit:. 812) naissent de la tibiale postérieure dans le canal calcanéen, en un point qui, sur le bord interne du pied, répond au croisement de deux lignes : 1" une ligne verticale continuant vere la plante le bord
postérieur do la malléole interne ; 2° une ligne à peu près horizontale, passant par le tubercule du scaphoïde et la petite apophyse du calcanéum {ligne scaphoïdo-calcanéenne) et se prolongeant en arrière, vers le talon, jusqu'à la rencontre de la ligne précédente.
De ce point, elles se dirigent vers les cloisons aponévrotiques de la plante, la plantaire interne vers la cloison interne, la plantaire externe vers la cloison externe ; puis, elles suivent ces cloisons d'arrière en avant sur une partie de leur longueur. L'une et l'autre des deux artères présentent donc dans leur trajet deux portions distinctes : 1° une portion oblique d'arrière en avant et de dedans en dehoi's, qui s'étend du point d'origine de l'artère au point où celle-ci atteint la cloison correspondante ; 2" une portion postéro-anlérieure, qui répond au parcours de l'artère le long de la cloison interne ou externe.
La portion oblique de la plantaire interne répond à une ligne qui, menée du point d'origine, viendrait couper la ligne repère de la cloison interne à mi-distance du tubercule du scaphoïde et de la petite apophyse du calcanéum : la portion postéro-antérieure correspond exactement à la ligne repère de la cloison interne (voy. p. 1109).
La portion oblique est donnée par la ligne qui réunit le point d'origine de l'artère à la base de l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien ; la portion postéro-antérieure, par la ligne repère de la cloison externe (p. 1109).
2" Leurs rapports. — Examinons maintenant leurs rapports :
a) A leur origine (fig. 813), les deux artères plantaires sont contenues dans le canal calcanéen de Richet, p. 1072), la plantaire interne cheminant en avant de la plantaire externe et d'autant plus écartée d'elle qu'on s'éloigne davantage du point d'origine : elles sont séparées l'une de l'autre par le bord postérieur de la cloison interne, qui vient, comme une sorte d'éperon, en s'insérant sur le calcanéum, s'interposer entre elles. Entourées chacune de deux veines et accompagnées par le nerf plantaire correspondant, lequel se trouve placé plus profondément que l'artère, elles reposent sur les tendons du fléchisseur propre et du long fléchisseur commun entourés de leur gaine. Elles se trouvent recouvertes, en allant de la surface vers la profondeur : 1" par la peau ; 2° par le feuillet superficiel, mince et celluleux, du ligament annulaire interne du tarse ; 3° par l'adducteur du gros orteil ; 4° par le feuillet profond, épais et résistant du ligament annulaire susindiqué (on sait , en effet, que l'adducteur se trouve placé à son origine, dans un dédoublement de ce ligament annulaire). Ce sont ces divei-s plans que le chirurgien traverse successivement (fig. 813, a), par une incision faite suivant la ligne scaphoïdo-calcanéenne prolongée en arrière, pour découvrir soit l'artère plantaire interne, soit l'artère plantaire externe, immédiatement après leur naissance.
Lignes (le
P) Au delà de leur origine, on ne lie guère, en chirurgie opératoire, que la plantaire externe : nous ne nous occuperons donc ici que de cette artère. La plantaire externe, arrivée dans la loge moyenne, traverse tout d'abord obliquement de dedans en dehors la partie postérieure de cette loge. En ce point, elle chemine sur l'accessoire du long fléchi-sseur commun des orteils, entourée de deux veines et accompagnée par le nerf plantaire externe, lequel se trouve placé en avant de l'artère' Elle est recouverte, en allant de la surface vers la profondeur (fig. 814): l^parlapeau et le ti.ssu cellulaire sous-cutané ; 2° par l'aponévrose moyenne orteils. Une incision faite au niveau de la loge moyenne, soit le long de la cloison interne (fig. 814, a), soit le long de la cloison externe (fig.%14, b), permet d'atteindre aisément l'artère, après section de la peau, de l'aponévrose et réclinaison du muscle court fléchisseur, soit en dehors, soit en dedans, suivant que l'incision cutanée a été pratiquée le long de la cloison interne ou le long de la cloisop externe. Ajoutons que l'incision extei'ne permet de découvrir l'artère plantaire externe, non seulement dans sa portion
Fig. 812.
ilirection des artères et nerfs plantaires.
«a, lisjiie tangente au bord postérieur du tibia. — a'a, la même, prolongée a la plante. — 66, ligne repère de la cloison interne (elle répond à la portion postéro-antérieure de la plantaire interne). — (Vj ligne repère de la cloison externe (elle répond à la partie postéro-antérieure de la plantaire externe). — <1, tubérosité du scaphoïde, et e. petite apo- I)hyse du calcanéum : le jjoint où la ligne réunissant ces deux saillies osseuses vient rencontrer la ligne aa, répond à la bifurcation de la tibiale postérieure. — /, tubercule du I)remier métatarsien : la ligne horizontiile ff', menée du point /, répond a la portion transversale ou terminale de l'arcade plantaire. — (/, tubérosité po.stérieure du ciniiuiènie niétartarsien : la ligne o'ï répond à la portion oblique de la plantaire externe. — (ï\ extrémité interne du pli plantaire du gros orteil : la ligne fl'./'. repère la portion initiale de l'arcade plantaire. — k. poiid. rie la ligne repère de la cloison interne situé à n>i-di.stance de ri et de fi : la ligne aie répond à la portion oblique de la plantaire interne.
1. tibiale postérieure. — 2, plantaire externe (portion oblique), avec : 2', sa portion postéroantérieure : 2", la portion initiale de l'areiMle l)lantaire ; 2"', la portion tern\inale de cette même arcade. — 3, plantaire interne (portion oblique), et 3', sa portion postéro-antérieure.
(\oyez, sur la figure 807, les lignes d'incision utilisées pour aborder les vaisseaux et nerfs jilantaires.)
3" par le court fléchisseur commun des
MEMBRES
•oblique, mais aussi plus en avant, dans sa portion postéro-antérieure, autrement dit, dans le point où,
comme nous l'avons déjà signalé plus haut, elle longe la cloison externe, entre cette dernière et le bord de l'accessoire du long fléchisseur commun.
b. Veines. — Les veines sous-aponévrotiques, ici comme ailleurs, accompagnent les artères : elles sont au nombre de deux pour chacune d'elles. Les deux veines satellites d'une même artère s'envoient de loin en loin des anastomoses, transversales ou obliques.
c. lAjmphaliques. — Les lymphatiques profonds, peu nombreux, suivent le même trajet que les vaisseaux sanguins. Comme ces derniers, ils remontent à la face postérieure du cou-de-pied et de la jambe Ils aboutissent, en définitive, aux ganglions poplités. Leur inflammation se complique parfois de phlegmons que, en raison de leur situation, on désigne sous le nom de phlegmons profonds de la plante du pied. Ces plilegmons peuvent se propager, par l'intermédiaire du canal calcanéen, à la loge profonde de la région postérieure de la jambe.
d. Nerfs. — La couche sous-aponévrotique nous présente deux nerfs, le plantaire interne et le plantaire externe. Ces deux nerfs, on le sait (p. 1076), reprétent les branches terminales du nerf tibial postérieur. Leur mode de distribution à la région plantaire rappelle exactement celui du médian et du cubital à la paume de la main.
a) Le plantaire interne (homologue du médian) se dirige d'arrière en avant comme l'artère homonyme qu'il accompagne et dont, par suite, il partage les rapports (Voy. plus haut). Il fournit, dans la première partie de son trajet, plusieurs rameaux musculaires pour l'adducteur et le court fléchisseur du gros orteil, pour le court fléchisseur plantaire et pour le faisceau interne de la chair carrée. Puis, il se divise en quatre branches divergentes, lesquelles se portent vers la racine des quatre premiers orteils (fig. 809) et forment, là, les sept premiers collatéraux plantaires. De ces quatre branches, la première chemine dans la loge interne, en compagnie del'artèra plantaire interne ; les trois autres se trouvent situées dan? la loge moyenne, entre le court fléchisseur plantaire et les tendons du long fléchisseur commun. Rappelons ici que la quatrième branche du plantaire interne reçoit ute anastomosedu plantaire externe (fig. 810, 17). Rappelons encore que de la deuxième et de la troisième branche se détachent deux petits filets moteurs, destinés aux deux premiers lombricaux.
Fig. 813.
Partie interne d'ime coupe frontale du cou-de-pied passant par )e canal calcaneen (sujet congelé ; segment antérieur de la coupe).
(Cette figure est destinée à montrer les rapports des artères et nerfs plantaires à leur origine ainsi que les voies d'accès sur ces organes.)
1, tibia, avec l', malléole interne. — 2, astragale. — 3. oalcanéum. — 4, ligament annulaire interne du cou-depied, avec : 4,' le feuillet mince de ce ligament recouvrant la face superficielle du muscle adducteur du gros orteil ; ■i", la cloison aponévrotique divisant la partie terminale du canal calcanéen en deux orifices qui livrent passage aux artères plantaires et qui conduisent dans la loge plantaire interne d'une part' dans la loge plantaire externe d'autre part : 4"', Je femllet épais du ligament anmdaire revêtant la face profonde de l'adducteur du gros orteil. — 5, adducteur du gras orteil. — ■ 6, aponévrose plantaire moyenne. — 7, court fléchisseur plantaire. — 8, accessoire du long fléchisseur. — 9, jambier postérieur et sa gaine. — 10, long fléchisseur commun ries orteils et sa gaine. — 11, fléchisseur propre du gros orteil et sa gaine. — 12, artère plantaire interne. — 13, artère plantaire externe. — 14, nerf plantaire interne. • — 15. nerf plantaire externe.
a, voies d'accès sur les artères et nerfs plantaires à leur origine.
PIED 1119
3) Le plantaire externe (homologue du cubital) se porte obliquement en avant et
Coupe frontale du pied droit passant à un travere de doigt en avant des malléoles (sujet congelé :
segment antérieur de la coupe).
(C«tte tigure est destinée à moutrer les rapports et les voies d'accès sur les artères plantaires.) 1, partie postérieure du scaphoï;ie. — 2, partie postérieure du cuboïle. • — 3, aponévrose plantaire, avec .î', cloison interne, et .3" cloison externe. — 4. court fléchisseur plantaire. — 5, accessiore du long fléchisseur. — 6, muscles de la loge externe. — 7, ten Ion du court péronier latéral se fusionnant avec l'aponévrose. — ■ 8, long pérouier latéral avec, en noir, sa bourse séreuseï — 9, tendon du jambier postérieur s'insérant^sur le scaphoïde, et 9', tendon du même muscle allant s'attacher sur les cunéiformes : ce dernier tendon possèle une bourse séreuse (en noir) iudépentîante de la gaine séreuse du jambier postérieur. — 10. adducteur du gros orteil. — U, fléchisseur propre du gros orteil, et 12, long fléchisseur commun des orteils : ils sont entourés d'une gaine commune. — 13. artère plantaire interne. — 14, nerf plantaire interne. — 15, artère plantaire externe. ■ — 16, nerf plantaire externe. — 17, tissu cellulaire
- in.s-cutané.
a. voie d'accès sur la partie postéro-antérieure de la plantaire interne et sur la portion oblique de la plantaire externe.
— 6, voie d'accès sur la portion obhque de la plantaire externe et sur la portion, postéro-antérieure de la même artère.
en dehors, comme l'artère plantaire externe, qu'il suit fidèlement et dont il partage les rapports : il en résulte que les voies d'accès qui conduisent sur l'artère permettent également d'atteindre le tronc nerveux (voy. p. 1117). Il chemine profondément entre le court fléchisseur plantaire et l'accessoire du long fléchisseur, fournit dans cette première portion de son trajet un certain nombre de rameaux moteurs (pour le faisceau externe de l'accessoire ainsi que pour les muscles de la loge externe) et arrive à l'extrémité postérieure du quatrième espace interosseux. Là, le plantaire externe se divise en deux branches, l'une superficielle, l'autre profonde : la branche superficielle, se rapprochant do l'aponévrose, croise l'artère en passant au-devant d'elle et se dirige vers les quatrième et cinquième orteils ; elle fournit les trois derniers collatéraux plantaires ; la branche profonde, se rapprochant au contraire du plan squelettique, descend avec l'artère sur la face inférieure des interosseux. Nous I'y retrouverons tout à l'heure.
Les nerfs collatéraux plantaires, fournis pur les nêi'fs plantaires interne et externe, gagnent les orteils correspondants en passant,
1, rameau calcanéen et rameau plantaire du tibial postérieur, togue du médian). — 4, plantaire externe (homologue da cubital).
Fis. 815.
Territoire des nerfs cutanés de la région plantaire.
2, saphène interne. — 3, plantaire interne (homo-
MEMBRES
pour la plupart, dans l'intervalle qui sépare les têtes des métatarsiens les unes des autres. Or. il peut arriver, par suite d'une mobilité anormale des métatarsiens et d'une pression latérale trop énergique exercée par la chaussure sur l'avant pied, que l'un des collatéraux se trouve pincé entr* deux têtes métatarsiennes venues au contact. 11 en résultera, on le conçoit, une douleur trè'i vive survenant par accès pendant la marche et siégeant au point même où se fait la compression (le plus souvent au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du quatrième orteil), douleur qui sera immédiatement soulagée par l'enlèvement de la chaussure. Telle est la pathogénie admise aujourd'hui, d'une manière générale, pour expliquer certains phénomènes douloureux du pied, qui ont été signalés pour la première fois par Th. G. Morton en 1876, qui ont été ensuite bien étudiés par A. PoLLossoN en 1889 et qui sont actuellement décrits sous le nom de tnétatarsalgie ou encore, de maladie de Morton.
6° Plan interosseux. — Au-dessus des différentes formations que nous venons do décrire comme constituant la couche sous-aponévrotique (au-dessous, quand on
dissèque la plante du pied en 2" , ,^,^jf f 2" allant de la peau vers le sque-
lette), se trouve une dernière couche, que nous désignerons, ici comme à la main, sous le nom de plan interosseux. Il nous offre à considérer : 1° une aponévrose, V aponévrose plantaire profonde ; 2o des muscles, les muscles interosseux ; 3° des vaisseaux et des nerl's, les vaisseaux et les nerfs du plan interosseux.
A. Aponévrose plantai ke PROFONDE. — L'aponévrose plantaire profonde ou aponévrose interosseuse s'étale, comme son nom l'indique, sur les métatarsiens et les espaces interosseux. Homologue de l'aponévrose palmaire profonde, elle se perd en haut, comme cette dernière le fait pour le carpe, sur les éléments fibreux du tarse ; en bas, elle se continue avec le bord postérieur du ligament transverse du métatarse ; sur les côtés, enfin, elle s'attache au bord externe du premier métatarsien et au bord interne du cinquième. L'aponévrose plantaire profonde est généralement mal différenciée, difficilement isolable : c'est moins une aponévrose qu'une couche de tissu cellulaire lâche plus ou moins infiltrée de graisfl^\
Région plantaire, couche profonde ou interosseuse.
1, 1', lambeaux cutanég. — 2, teudon iiu long péronier latéral, avec : 2', sa gaine supérieure ; 2", sa saine plantaire. — S, adducteur du gros orteil. — 4, court fléchisseur du gros orteil. — 5, 5'. abducteur oblique et abiucteur transverse du gros orteil. — 6, abducteur du petit orteil. — 7, court fléchisseur du petit orteil. — 8, interosseu.x. — 9, fléchisseurs cies orteils, perforant et perforé. — 10, tendons des lombricaux. — 11, artère plantaire interne. — 12, artère plantaire externe, avec : 13, son anastomose avec la pédieuse ; 14, rameaux perforants : I.'i, artères interosseuses ' plantaires. • — 16, collatérales des orteils. — 17. nerf plantaire interne. — 18, nerf plantaire extenfé. — 19, ligament calcanéo-cuboïdien inférieur.
B. Mu.scLEii INTEROSSEUX. — Lcs musclcs interosseux du pied présentent la plus grande analogie avec ceux de la main. Ici, comme à la main, ils se distinguent en interosseux plantaires et intcrosseux dorsaux. Ici, encore, ils sont au nombre de sept :
quatre dorsaux, pour les quatre espaces interosseux ; trois plantaires, pour les trois derniers espaces interosseux, le premier esj)ace en étant dépourvu. Les caractères morphologiques généraux que nous avons assignés aux interosseux de la main conviennent de tous points aux interosseux du pied et nous renvoyons le lecteur à la page 843, ne voulant pas tomber ici dans des redites inutiles. Une seule différence existe, et nous avons hâte de l'indiquer, c'est que Vaxe du pied, au lieu d'être situé sur l'orteil du milieu, comme l'est l'axe de la main, passe par le deuxième orteil. C'est la paralysie des interosseux qui, d'après Duchenne, produirait la malformation, dite griffe pied creux, qui complique certains pieds bots.
C. Vaisseaux et nerfs du plan interosseux. — Sur le plan interosseux, entre les muscles interosseux et l'aponévrose plantaire profonde, cheminent (fig. 816) : 1° l'ar-
Fig. 817.
Coupe frontale du pied gauche passant à 1 centimètre en avant de l'interligne tarso-métatarsien et parallèle h cet interligne
(sujet congelé ; segment antérieur de la coupe). (Cette figure est destinée à montrer les rapports de l'arcade plantaire externe ainsi que les voies d'accès sur cette artère.) 1, aponévrose plantaire moyenne, avec l', l'aponévrose plantaire interne, et l", l'aponévrose plantaire externe. — 2, cloison interne. — 3, cloison externe. — 4, aponévrose profonde. — 5, court fléchisseur plantaire. — 6. tendons du long fléchisseur, avec, annexés à ces tendons, les muscles lombricaux. — 7, abducteur oblique du gros orteil. — 8. faisceau externe du court fléchisseur du gros orteil, et 8'. faisceau interne — 9, fléchisseur propre du gros orteil. — 10, adducteur du gros orteil. — 11, interosseux plantaire. — 12, interosseux dorsal. • — 13. muscles de la loge externe. • — 14, extenseur du cinquième ort«iI. ^ 15. extenseur du quatrième orteil, et 15', tendon du pédieux destiné à cet orteil. — 16, extenseur du troisième orteil, et 16', faisceau du pédieux destiné à cet orteil. — 17, extenseur du deuxième orteil, et 1?'. faisceau du pédieux destiné à'cet orteil. — 18. extenseur du gros orteil, et 18'. tendon du pédieux destiné à cet orteil. — 19, arcade de l'artère plautaire externe sectionnée suivant sa longueur : elle vient s'anastomoser à plein canal avec la terminaison de l'artère pédieuse eu 20. — 21. branche musculaire du nerf plantaire externe accompagnant l'arcade, et 21'. branche de ce même nerf destinée à fournir des collatéraux aux deux derniers orteils. — 22, artère plantaire interne. — 23, nerf plantaire interne divisé en deux branches.
a, voie d'accès sur la portion initiale de l'arcade plantaire, et 6, voie d'accès sur la portion terminale : a flèche indique les plans qu'il faut traverser (trait plein) et récliner (trait pointillé) pour découvrir ce vaisseau. — c, voie d'accès sur les métatarsiens ; cette même voie permet d'aborder l'arcade de la plautaire après résection du troisième métatarsien.
tèrc plantaire externe ; 2° des veines ; 3° des lymphatiques ; 4° la branche profonde du nerf plantaire externe.
a. Artère plantaire externe. — L'artère plantaire externe, de la base du cinquième métatarsien où nous l'avons laissée, se porte obliquement en avant et en dedans, en décrivant une courbe à conca\ité postéro-interne. Elle arrive ainsi à l'extrémité
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•postérieure du premier espace inter-métatarsien et s'y termine en s'anastomosant à plein canal avec l'artère pédieuse, qui, de dorsale qu'elle était à son origine, est devenue plantaire (p. 1100).
Cette portion interosseuse de l'artère plantaire externe, disposée en arc. répond exactement à l'arcade palmaire profonde de la main : c'est Varcade plantaire.
Elle émet : 1° par sa concavité, quelques rameaux sans importance, qui se perdent dans les os et les articulations du tarse ; 2° par sa convexité, les interosseiises plantaires; 3° par sa face supérieure, les perforantes post'éricures. Les interosseuses H les perforantes présentent ici la même disposition qu'à la main (voy. p. 844) et nous nous contenterons de les signaler.
Envisao-ée au point de vue de sa direction, l'arcade plantaire nous présente à considérer deux portions ff]"-'^ 81'>) • une portion initiale ou oblique; une portion terminale ou transversale. Pour repérer ces deux'portions de l'arcade sur les téguments de la plante, il convient de tracer deux lignes : 1° une li^ne horizontale, passant à 8 ou 10 millimètres en avant du tubercule du premier métatarsien ; 2" une liane oblique nui menée de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, aboutirait a la partie la%lus interne du pli plantaire du premier orteil (Delorme). La partie de la ligne horizontale, comprise entre la lio-ne repère de la cloison interne et la ligne oblique, répond à la portion terminale de 1 arcade. La partie de la ligne oblique, comprise entre la ligne horizontale et la ligne repère de la cloison externe correspond à la portion initiale. .,. j -. * „-„ ^,„
L'arcade plantaire, entourée de deux veines et accompagnée jusqu au milieu du metatar^e par la branche profonde ou musculaire du nerf plantaire externe {laquelle se trouve placée au-devant d'elle) occupe une situation très profonde (fig. 817). Elle repose sur l'extrémité postérieure des métatarsiens et des interosseux, contre lesquels elle est maintenue appliquée par l'aponévrose interosseuse. Elle se trouve recouverte, en allant de la surface vers la profondeur : 1° par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané • 2» par l'aponévrose moyenne ; S" par le court fléchisseur commun des orteils ; ^o par le long fléchisseur' commun et son accessoire ; 5» par le faisceau oblique de l'abducteur du ?ros orte, 1
Une incision, faite un peu en dedans de la ligne repère de la cloison externe fig. 81/ a) et dont le milieu correspond au croisement de la ligne repère de la cloison externe avec la ligne repère de la portion oblique de l'arcade, cette incision, disons-nous, conduit sur l'artère après section de la peau et de l'aponévrose et après écartement en dedans du court fléchisseur plantaire du long fléchisseur et du bord externe de l'abducteur oblioue du gros orteil. La branche musculaire du nerf plantaire, qui suit dans son trajet le vaisseau artériel, constitue au cours de cette découverte un repère précieux (Delorme).
b Veines et lymphatiques. — L'arcade plantaire est accompagnée de deux veines constituant les arcades veineuses plantaires : elles sont, dans certains cas, très volumineuses. Quant aux lymphatiques, ils suivent, eux aussi, le trajet des arcades veineuses et artérielle et aboutissent aux ganglions du creux pophté.
c Branche profonde du nerf plantaire externe. — La branche profonde du nerf plantaire externe, après avoir fourni deux filets au troisième et au quatrième lombrical s'engage avec l'artère sur le plaa interosseux de la région et sy résout en un ric'he bouquet de rameaux divergents, destinés à tous les interosseux plantaires, à tous les interosseux dorsaux et, enfin, aux deux faisceaux oblique et transverse de l'abducteur du gros orteil.
70 Clan squelettique. — Le squelette de la rég-ion plantaire est constitué, en avant, par la face inférieure des métatarsiens, en arrière par la face inférieure des os du tarse (cunéiforme, cuboïde, scaphoïde, astragale, calcanéum).
Ces divers os forment, en s'articulant les uns avec les autres, une voûte que nous étudierons plus loin à propos des os et des articulations du pied. Disons ici seulement que des ligaments puissants revêtent la face inférieure des os du tarse et, de ce fait contribuent à maintenir la solidité de la voûte plantaire. Ce sont : 1° en dedans, le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur avec son noyau cartilagineux ; 2° en dehors, le Usament calcanéo-cuboïdien plantaire ou grand ligament de la plante.
Ce dernier Ugament, on le sait, revêt la forme d'un éventail à base dirigée en avant. Il est formé de deux plans de fibres : un plan profond s'arrêtant sur le cuboïde ;
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un plan superficiel, allant jusqu'aux métatarsiens. Ces deux p'ans sont séparés l'un de l'autre par le tendon du long péronier latéral.
