PANCRÉAS
(RÉGION pancréatique)
Le pancréas est une glande volumineuse, annexçe au duodénum, dans lequel elle déverse son produit de sécrétion, le suc pancréatique. Elle a l'aspect d'une glande salivaire, d'où le nom de glande salivairc abdominale que lui a donné Siebold. Elle se distingue, cependant, des glandes salivaires par ce fait qu'elle présente non seulement une sécrétion externe servant à la digestion, mais aussi une sécrétion interne (ferment glycolytique de Lépine), bien mise en relief par la cHnique et l'expérimentation et dont le rôle physiologique parnît être considérable, La destruction de la glande, en effet, qu'elle soit la conséquence d'une affection pathologique médicale ou d'une lésion chirurgicale (cancer, pancréatite, etc.), entraîne toujours l'apparition d'un diabète maigre et urie cachexie rapidement mortelle.
Il en est de même de la pancréatectomie totale ou ablation totale du pancréas. Cela nous explique, disons-le en passant, pourquoi cette opération est complètement abandonnée et pourquoi, en chirurgie opératoire, on n'a recours qu'à la pancréatectomie partielle, qui, seule est compatible avec l'existence.
Les symptômes du diabète maigre sont caractéristiques d'une lésion grave du pancréas ; ils traduisent l'insuffisance de l'organe et, à ce titre, leur importance clinique n'est pas à discuter. Au point de vue de l'intervention chirurgicale, en particulier, on peut dire que, en l'état actuel de nos connaissances, la constatation du diabète maigre au cours d'une affection pancréatique constitue une contreindication absolue à l'opération. Il est démontré, en effet, que ces accidents ne sont dus ni à une lésion des nerfs de la glande ou du plexus solaire, ni à une obstruction des canaux excréteurs, lésions contre lesquelles une intervention chirurgicale pourrait être indiquée. Seule, la destruction du tissu glandulaire en est la cause (Gley, Hédon) et, ajouterons-nous, la destruction totale. Thiroloix a montré, en effet, qu'il sufTigait qu'une portion même minime de glande saine persistât pour empêcher l'apparition du diabète maigre.
Sous ce Litre nous examinerons successivement : 1" la forme du pancréas ; 2° sa couleur et sa consistance ; 2° ses dimensions.
1" Forme. — Le pancréas revêt une forme ass(>z irrégulière : on l'a comparé toiu" à tour à un marteau (Mi-:ckel), à une langue de chien (Winslow), à un crochet, à un équerre de maçon. Laissant de côté ces différentes comparaisons, tout aus.si grossières que peu exactes, nous dirons que le pancréas (fig. 93) est un organe allongé dans le sens transversal, beaucoup plus volumineux à son extrémité droite qu'à son extrémité gauche.
On lui distingue ordinairement trois parties : 1° une partie moyenne ou corps,
allongée transversalement sur la paroi lombo-thoraeique postérieare gauche ; 2° une extrémité droite ou tête, enclavée entre les quatre portions du duodénum ; 3" une extrémité gauche ou queue, mince et longue lorsque l'estomac est volumineux, courte et ramassée sur elle-même lorsque l'estomac est vide (Charpy). Tondis qu'aucune ligne de démarcation ne sépare la queue du corps, il existe entre le corps et la tête ime portion rétrécie, que l'on désigne indistinctement sous les noms de col ou d'' isthme.
Le pancréas est aplati d'avant en arrière. Appliqué contre la paroi postérieure de l'abdomen, il en épouse la forme et, sur une coupe transversale (fig. 99), on le voit décrire une courbure qui embrasse dans sa concavité la saillie de la colonne lombaire.
2° Couleur et consistance. — Le pancréas, au repos, nous présente une coloration d'un blanc grisâtre. Pendant la digestion, il se congestionne et prend alors une teinte plus ou moins rosée.
Il a une consistance relativement ferme, quoiqu'il se laisse déchirer facilement. Il s'altère très rapidement après la mort par suite d'une véritable auto-digestion. Cette auto-digestion peut même, dans certaines conditions pathologiques, se produire pendant la vie {paucréatite hémorrhagique) et transformer la glande en une masse déliquescente ressemblant à un caillot ramoUi (P. Carnot).
30 Poids et dimensions. — Le pancréas, comme la plupart des viscères, présente des dimensions variables suivant les individus.
On peut dire, d'une façon générale, qu'il est plus développé chez l'homme que chez la femme : son poids moyen est, en effet, de 70 grammes chez l'homme, de 66 grammes seulement chez la femme. Ajoutons que, d'après Assman, son volume augmenterait graduellement jusqu'à l'âge de quarante ans, et qu'il diminuerait ensuite à partir de cinquante ans (atrophie sénile).
Les dimensions moyennes du pancréas sont les suivantes : longueur 16 à 20 centimètres ; hauteur, 4 à 5 centimètres ; épaisseur, 2 à .3 centimètres.
B) — ÉTUDE TOPOGRAPHIQUE
1° Situation. — Le pancréas, comme le duodénum auquel il est annexé, a une situation très profonde : il est accolé à la paroi vertébro-lombaire. Il répond : 1° sur la ligne médiane, à la première et à la deuxième vertèbre lombaire ; il remonte quelquefois jusqu'à la douzième dorsale [position haute) ; dans quelques cas, au contraire, il s'abaisse jusqu'au niveau de la troisième lombaire {position lasse) ; 2° latéralement, à la portion descendante du duodénum à droite, à la rate à gauche.
Le pancréas occupe une région, que l'on peut appeler la région pancréatique, et que délimitent, extérieurement : 1° en haut, un plan horizontal passant par l'extrémité antérieure des huitièmes côtes ; 2° en bas, un plan égelement horizontal passant à deux doigts au-dessus de l'ombihc (d'après Tchaussow^, le corps du pancréas répondrait assez exactement à une ligne horizontale menée à 8 centimètres au-dessus de l'ombilic) ; 3" à droite, un plan antéro-postérieur passant à deux travers de doigt de la ligne médiane ; 4° à gauche enfin, un plan, également sagittal, parallèle au précédent, passant à 2 centimètres en dedans de la verticale menée par le mamelon gauche. La région du pancréas appartient donc, en partie à l'épigastre, en partie à l'hypochondre gauche.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
Les limites superficielles que nous venons de lui assigner, répondent, dans la profondeur, à la fois à l'abdomen supérieur et à l'abdomen inférieur. Le pancréas, en effet, se trouve divisé en deux portions par la racine du mésocôlon transverse (fig. 93), et, de ce fait, appartient à l'un et l'autre segments de la cavité abdominale : sa portion sus-mésocolique, la plus importante des deux (parce qu'elle comprend la plus grande partie de la glande), occupe l'étage supérieur ; sa portion sous-
^gouitn*-
Fig. 93.
Le pancréas vu en place, après incision transversale du feuillet antérieur du grand épiploon et rétraction en haut du bord inférieur de l'estomac (nouveau-né).
(La lame antérieure ou descendante du grand épiploon a été incisée transversalement à. 15 millimètres au-dessous du bord inférieur de l'estomac ; puis l'ëstomae a été fortement érigné en haut, pour laisser voir l'arrière-cavité des épi-
ploons.)
1, r, estomac et duodéimm, fortement érignés en haut. — 2. 2', lame antérieure ou descendante du grand épiploon.
— 3, côlon transverse. — 4. inesocôlon transverse. — 5. côlon ascendant. — 6. côlon descendant. — 7, pancréas (portion Bus-mésocolique). — 8. rate, fortement erignée en dehors. — 9. épiploon gastro-splénique. ■ — 10. lobe de Spigel. — 11, veine cave inférieure (en avant d'elle se voit la pointe d'mie sonde cannelée, introduite par l'hiatus deVVinslow).
— 12. aorte. — 13, tronc cœliaque avec ses trois branches. — 14. gastro-épiploïque droite. — 15, gastro-épiploïque gauche. — 16. artère pancréatico-duodénale. — 17,. vaisseaux mésentériques supérieurs et portion sous-mésocolique du pancréas, vus par transparence au travers du mésocôlon transverse.
mésocolùjue, représentée seulement par le tiers inférieur de la tète, fait saillie dans l'étage inférieur.
Les divers organes et formations que le chirurgien ou l'anatomiste rencontre dans les limitps sus-indiquées de la région pancréatique sont, en allant d'avant en arrière, c'est-à-dire de la superficie vers la profondeur : 1° tout d'abord, la portion médiane et sus-ombilicale de la paroi abdominale, que l'on incise pour aborder le pancréas ; 2" puis, le côlon transverse et le mésocôlon transverse au-dessus desquels se trouvent l'estomac, la rate et le foie, au-dessous desquels se dispose la masse flottante de l'intestin grêle ; 3° en arrière de la masse intestinale, le péritoine pariétal
postérieur ; 4° enfin, le pancréas, en partie bordé, en haut, à droite et en bas par le duodénum.
La situation profonde de la glande pancréatique appliquée contre la paroi postérieure de la cavité abdominale nous explique la difficulté que présente le diagnostic clinique des tumeurs de cet organe. Celles-ci ne peuvent se développer en arrière, puisqu'elles en sont empêchées par la paroi postérieure de l'abdomen, qui, en raison <le sa constitution anatomique, est très résistante ; elles se développent donc en avant, en se coiffant de l'arrière-cavité des épiploons, du grand ou du petit épiploon et des organes qui sont en avant d'elles. Les tumeurs pancréatiques peuvent, par conséquent, être confondues avec la ]»lupart des tumeurs de l'abdomen, notamment avec les tumeurs du mésentère.
2° Direction. — Le pancréas a une direction sensiblement -transversale dans sa moitié droite, légèrement oblique en haut et en dehors dans sa moitié gauche. De plus, il décrit une courbure embrassant dans sa concavité la saillie de la colonne vertébrale : il résulte de cette disposition que ses deux extrémités, la gauche surtout, sont plus profondément situées que sa partie moyenne.
3° Moyens de fixité. — Envisagé dans son ensemble, le pancréas est un des organes les plus fixes de la cavité abdominale.
Il est, en effet, maintenu en position par un certain nombre de formations ânatomiques dont les principales sont les suivantes : c'est, d'abord, le duodénum, auquel il envoie ses canaux excréteurs et qui, du reste, entoure la plus grande partie de sa tête comme dans un demi-anneau : c'est, ensuite, le péritoine pariétal qui l'applique contre la paroi postérieure de l'abdomen ; ce sont, enfin, les vaisseaux qui le pénètrent et qui, par le tronc cœliaque et la mésentérique supérieure, le rattachent à l'aorte.
Il est à remarquer, toutefois, que toutes les parties du pancréas ne présentent pas la même fixité. C'est ainsi que le corps, maintenu par l'angle duodéno-jéjunal (lequel conserve une situation constante, grâce au muscle de Treitz) est absolument fixe (Schiefferdecker). Par contre, la queue, reliée à la rate par les vaisseaux spléniques et logée parfois avec eux dans l'épiploon pancréatico-splénique (fig. 84, 7"), est relativement mobile : cela nous explique pourquoi les kystes pancréatiques, dont la plupart se développent dans cette partie de la glande, présentent ordinairement une grande mobihté qui les fait ressembler aux kystes mésentériques.
Malgré les attaches solides qui fixent le pancréas à la paroi abdominale postérieure, cet organe est susceptible de se déplacer. On l'a trouvé hernie dans le thorax {hernies diaphragmatiques) ; E. Rose l'a rencontré dans une hernie ombilicale chez une femme adulte. Baud, "à son tour, l'a vu, dans un cas d'invagination intestinale, constituer avec la troisième portion du duodénum le boudin invaginé dans le commencement du jéjunum. Les déplacements de la rate peuvent amener des changements de position du pancréas (Estor) ; les relations vasculaires qui existent /entre ces deux viscères l'expliquent aisément. Dans un cas rapporté par Alonso, le pancréas, entraîné par la rate déplacée dans la fosse iliaque droite, formait une bride placée au-devant du côlon transverse et étranglait cet intestin. Il existe enfin des observations de plaies thoraco-abdominales compliquées de hernie du pancréas au travers des lèvres de la plaie (Otis) : comme le fait remarquer Quénu, ces faits ne .peuvent s'expliquer qu'en admettant la dt'chirure des attaches de la glande par le traumatisme.
4° Rapports. — Les rapports du pancréas avec les organes situés comme lui sur la paroi postérieure de l'abdomen et avec ceux contenus dans la cavité abdominale sont très complexes. Nous décrirons, tout d'abord, les rapports détaillés de chacun des segments du pancréas. Puis, envisageant ces rapports dans une vue d'ensemble, nous montrerons conmient leur étude permet de comprendre la marche
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
et la symptomatologie des tumeurs du pancréas ainsi que les procédés opératoires recommandés pour les atteindre.
A. Rapports de la tête. — L'extrémité droite ou tête du pancréas est plus oa moins entourée par les quatre portions du duodénum. Son extrémité antérointerne, on le soit, envoie vers la ligne médiane un prolongement, souvent enroulé en volute, sur lequel reposent les vaisseaux mésentériques supérieurs : c'est le processus uncinatus, le petit pancréas, le pancréas de Winslow (fig. 14.3, 8 p. 213). Tous ces termes sont synonymes. On peut considérer à la tête du pancréas un contour et deux faces, l'une antérieure, l'autre postérieure.
a. Contour. — Epais dans sa moitié supérieure, mince dans sa moitié inférieure, le contour de la tête du pancréas est intimement uni à l'anse duodénale (fig.
94). 11 déborde de même, en avant et en arrière, la première et surtout la deuxième portion du duodénum, qu'il embrasse comme la parotide embrasse le bord postérieur du maxillaire inférieur (Verneuil). Dans quelques cas même, très rarement il est vrai, il peut former autour de cet intestin un anneau complet {pancréas annulaire) susceptible de le rétrécir et d'entraîner sccondaire-
' ment une dilatation de l'estomac, en raison de la gêne que ce rétrécissement apporte à la circulation des aliments. Étant donnés les rapports intimes de la tête du pancréas avec le duodénum, on s'explique pourquoi les tumeurs de cette portion de la glande (notamment le cancer) s'accompagnent, à une certaine période de leur évolution, de signes d'obstruction intestinale, contre lesquels la gastro-entérostomie peut être indiquée. Ajoutons que les hémorrhagies du pancréas et les pancréatites peuvent produire les mêmes accidents.
b. Face postérieure. — La face postérieure de la tête du pancréas (fig. 95 et 96) est creusée d'une gouttière, parfois, d'un canal complet, que parcourt, sur une longueur moyenne de 3 centimètres, le cholédoque (voy. Région des voies biliaires rxtrahépatiques) : celui-ci est appliqué contre la face postérieure de la glande par un feuillet aponévrotique, la lame de Treitz, qui n'est que le vestige, chez l'adulte, (lu mésoduodénum du fœtus (voy. les Traités d' Anatomie descriptive).
Le rapport intime de la glande avec le canal excréteur du foie nous permet de comprendre les symptômes de rétention biliaire {ictères), que l'on observe, en règle générale, chez les malades atteints de cancer de la tête du pancréas ou encore de pan-
La tête du pancréas, vue en place après incision longitudinale du grand épiploon.
1, estomac. — 2. rtuodénum. — 3, 3', Kraiid épiploon, incisé longitudinalenient et érigné. — 4, côlon ascendant. — 5, côlon transverse. — 0. niésocôlon transverse. — 7, tête du pancréas, avec : T', sa portion sus-iiiésocolique ; 7", sa portion sous-mésocoliaue. — 8, 8', vaisseaux mésentériques. — 9, épiploon gastro-hépatique, avec 9', pédicule du foie. — 10, rein droit. — 11, capsule surrénale. — 12, liiatus de Winslow, dans lequel pénètre une soncie cannelée.
créatite chronique (Mayo Robson^Bceckel, 1900). Comprimé, en effet, par le tissu scléreux qui résulte de Tinflammation chronique de la glande, ou bien englobé dans le tissu néoplasique, le cholédoque est rapidement oblitéré : la bile s'accumule alors en arrière de l'obstacle, dilate la vésicule biliaire {signe de Courvoisier- Terrier) ainsi que les canaux biliaires intrahépatiques et, de ce fait, le foie se trouve transformé en une véritable éponge imprégnée de bile. 11 peut être indiqué en pareil cas, surtout dans la pancréatite chronique, affection confondue si souvent en clinique avec le cancer, soit de déverser la bile au dehors, en abouchant la vésicule biliaire à la peau (cJwlécysiostomie, fig. 147, A, p. 216) ou en pratiquant le
drainage des voies biliaires principales, soit de rétablir la circulation bihaire en anastomosant la vésicule avec une anse intestinale {cholécystentérostomie, fig. 147, B) ou bien encore avec l'estomac {gastrocholécystostomie).
Les rapports de la tête du pancréas avec le cholédoque nous expliquent encore les relations étroites que les nombreuses interventions, pratiquées dans ces dernières années sur les voies biliaires, ont montré exister entre la pancréatite chronique et la lithiase bihaire (Mayo Robson, Kehr, Quénu et Di VAL, Desjardins, Chauffard, Diet lafoy). Ils nous exphquent, notamment,pourquoi l'inflammation du conduit biliaire peut se propager aisément au tissu glandulaire qui l'entoure, soit par voie de contiguïté, soit , par l'intermédiaire des conduits excréteurs pancréatiques dans lesquels pénètrent les microbes que la bile infectée déverse sans cesse dans le duodénum, et pourquoi elle peut déterminer à la longue une cirrhose de la tête du pancréas. Cette cirrhose de la tête du pancréas s'observe dans le tiers des cas de lithiase biliaire (Kehr). Elle se manifeste par une hypertrophie de la partie atteinte, hypertrophie qai forme à la tête du pancréas une tumeur indurée, mal limitée, bosselée, nodulaire, ayant, même à l'opération, l'apparence d'une tumeur maligne et se prêtant par suite, comme nous l'avons déjà dit, à des erreurs de diagnostic. Fait important à noter, la désinfection et la désobstruction des voies biliaires obtenues par le drainage du capal hépatique amène, non seulement la guérison des accidents de rétention bihaire, mais aussi celle de la pancréatite chronique.
'Recouverte par la lame fibreuse de Treitz, la tête du pancréas repose sur les corps de la deuxième et d'une partie de la troisième vertèbre lombaire, recouverts eux-
Fig. 95.
Rapports postérieurs de la tête et de l'isthme du pancréas, vus sur «ne coupe transversale passant par la deuxième vertèbre lombaire.
(La flèche indique le trajet que suit le cliirurgien pour aborder le cholédoque en décollant la deuxième portion du duodénum et la portion crirreepondante du pancréas.)
1, estomac, avec l'. pylore. — 2, duodénum, avec . 2', sa première portion ; 2", sa deuxième portion. — 3. rein droit, avec : 3', son sinus ; 3", le tissu cellulaire périrénal. — 4, péritoine passant du duodénum sur le rein. — 5, pancréas, avec 5', lame de Treitz. — 6, canal cystique. — 7, canal hépatique. — 8, artère gastro-épiplol'que droite. — 9, veine cave inférieure. — 10, veine rénale gauche. — 11, veine porte. — 12, aort«. — 13, diaphragme, coupé en travers. — 14. 14', ganglions lymphatiques. — 15, anière-cavité des épiploons. — 16, deuxième vertèbre lombaire.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
mêmes par le pilier droit du diaphragme. Dans le tissu cellulo-adipeux qui la sépare de ces vertèbres, on trouve (fig. 96) les trois vaisseaux suivants : la veine cui^e inférieure, la terminaison de la i>ei?ie rénale droite et, seulement en bas et en dedans
Fig. 96.
La face postérieure de la tête du pancréas et le cholédoque rétro-pancréatique, vus après décollement
et mobilisation du duodénum et du pancréas
Vaorte. Ces vaisseaux sont fréquemment comprimés par les tumeurs de la tète du pancréas, d'où l'œdème des membres inférieurs (compression de la veine cave) d'^où encore l'ascite (compression de la veine porte), que l'on observe en pareil cas • d'où enfin les battements que l'aorte imprime à la tumeur et qui peuvent la faire confondre avec un anévrisme.
-.v^TlT "°"' l'avons vu plus haut. la face postérieure du pancréas n'est pas en contact immédiat avrc les vaisseaux prectés. Elle en est séparée parla/«,«arf. r..,>., laquelle se continue élTmn
ANATOMIE TorOGRAPHIQUE. — T. II, 4^ ÉDIT. jq
derrière le duodénum et représente, comme"*nous le savons, le mésoduodéno- pancréas primitif, devenu adhérent au péritoine pariétal postérieur à la suite du mouvement de torsion que subissent pendant la vie fœtale le duodénum et le pancréas (voyez p. 77 et fig. 47). Or, il est possible et même facile, au cours d'une intervention, de détruire cet accolement et de rendre au duodénum et au pancréas leur mobilité primitjve. Il suffît pour cela de faire une incision sur le péritoine pariétal postérieur, en dehors
Fig. 97.
Schémi destiné à montrer sur une couiie liarizontale de l'abdomen, pas.sant r>:ir le duodénum et le pancréas, la coastitutlon de la lame de Treitz (ancien mésoduodéno-pancréas du fœtus) et l'utilisation de cette dernière au cours d'une opération, pour mobiliser le duodénum et le pancréas.
A, la lame de Xreitz est intacte. — B, ie péritoine a été incisé en neliors de 1\ deu.\ième portion du duodénum (o) ; puis, par clivage, les deux feuillets constitutifs de la lame de Treitz ont été décollés l'mi de l'autre, ce qui a permis de mobiliser le duodénum et le pancréas et de les amener horï du ventre.
1, duodénum (deuxième portion). — 2, pancréas. — 3, rein droit. — 4, .aorte. — 5. veine cave inférieure. — G.cliolédoque. — 7, veine porte. — 8, vertèbre. — 9, paroi abdominale avec 9", incision de la laparotomie. — 10. cavité péritonéale. — 11, péritoine. — 12 et l'2', lame de Treitz : 12, femllet de l'ancien mésoduodéno-pancréas du fœtus et 12'. ancien péritoine pariétal postérieur.
de la deuxième portion du duodénum et parallèlement à elle, et de rabattre en haut et à gauche l'arc duodénal : on pénètre ainsi dans le plan de clivage compris entre les deux feuillets péritonéaux embryonnaires qui constituent la lame de Treitz, et les doigts, en quelques instaats et sans léser aucun organe, arri^f€nt à isoler le duodénum et le pancréas du plan profond rétro-péritonéal {fig. 97). Ce décollement duodé no- pancréatique permet d'amener sous les yeux, hors du ventre en quelque sorte et loin du voisinage dangereux des gros vaisseaux, la portion dite fixe de l'intestin et la glande pancréatique ; il permet de les explorer à l'aise ; il les rend beaucoup plus accessibles à l'intervention chirurgicale. Comme on l'a dit avec raison, il constitue la clef de la chirurgie duodéno-pancréatique (Vill.\r, Desj.\rdins, Leriche).
c. Face antérieure. — La face antérieure de la tète pancréatique (fig. 98, I') est creusée, sur sa partie inféro-interne, au niveau du processus uncinatus, d'une gouttière qui disparait au niveau du bord inférieur de l'isthme, pour se continuer à la face postérieure de cette portion de la glande. Dans cette gouttière se logent la veine et l'artère mésentériques supérieures.
Sur la face antérieure de la tête du pancréas cheminent encore : 1° la gastro-épiploïque droite et la pancréatico-duodénale, branches de l'hépatique, et 2° la colique droite supérieure, branche de la mésentérique supérieure.
Cette face antérieure, ainsi que les vaisseaux qui la parcourent, sont recouverts par le péritoine pariétal postérieur et, d'autre part, croisés par la racine du mésocôlon transverse. Ce dernier, comme nous l'avons déjà dit, la divise en deux por-
lions (fi g. 94) : une portion sus-mésocoliqiie et une portion sous-mésocoUque. Par l'intermédiaire du péritoine, elle répond au pylore, au côlon transverse et aux anses grêles.
Fig. 98.
L'isthme et le corps du pancréas vus en place.
1 tronc- ((.-liiuiue — 2 aorte. — 3. artère spléniciue. — 4, hépatique. — 5, pylorique. -- 6, gastro-épiploïque droite
— 7 ■'astro épiploiaue gauche. — 8. coronaire stoniadiiaue. — 9, vaisseau.T mésenteriques supérieurs. — 10. artère cohque supérieure <iroite — a. a', les <!eu.\ groupes ganglionnaires de la chaîne gastro-epiploïque droite. — b. ganghous de la .haine coronaire stomachique. — r. ganglions de la chaîne hépatique, avec c'. ganglions du hile du foie. — d. ganghous de la chaîne ■<i)lénique — /; ganglions nié.sentériques supérieurs. — /. ganglions situes dans le mesocoion. le long de rartère colique supérieure, — A, estomac sectionné et erigne. — B, face inférieure du foie avec B'. lobule de Spigel.
— C, portion du ccMon traasverse recouverte iiar le grand épiploon. avec f. portion située dans 1 arrière-c a\nté des épiploons. — D, fenêtre faite au mesocôlon transverse. — E. section faite au ligament gastroK;olique. ouverte dans le mésentère. — G. quatrième portion du duodénum, créas, avec T, la tète et I", le coriis du même organe.
F. fenêtre H. section du petit épiploon. — I, isthme du pau-
Ii8 ABDOMEN
B. Rapports de l'isthme ou col. — Le col du pancréas est échancré à la fois au niveau de son bord supérieur et de son bord inférieur : il constitue donc, entre la tête et le corps de la glande, une partie rétrécie, d'où son nom.
a) L'échancrure supérieure est due au coude du duodénum [échancrure duodcnale de Wiart) ; elle correspond au point où l'artère hépatique, d'horizontale qu'elle était, devient ascendante. Par cette échancrure passe l'artère gastro-épiploique droite (fig. 98, 6) : c'est donc là qu'il faudra aller chercher l'artère pour en pratiquer la ligature préventive, dans la pylorectornie (Hartmann).
p) Uéchancrure inférieure 'est déterminée par le passage des vaisseaux mésentériques supérieurs. C'est tout près de ce point que naissent le plus souvent, d'après les recherches de Frantz, l'artère pancréatico-duodénale inférieure et l'artère colique droite supérieure (fig. 98, 10). La blessure de cette dernière artère, au cours des interventions pratiquées sur le pancréas, est susceptible d'entraîner la gangrène de la portion moyenne du côlon à laquelle elle se distribae (Kronlein).
y) La face postérieure de l'isthme est parcourue par une gouttière profonde à direction verticale ou légèrement obhque, dans laquelle cheminent de bas en haut la veine mésentérique supérieure et la veine porte qui la continue (fig. 95, 11). C'est dans cette gouttière et habituellement en son miUeu, que la veine splénique s'unit à la veine mésentérique supérieure ; de cette union, on le sait, résulte la veine porte.
S) La face antérieure de l'isthme est recouverte par le péritoine. Elle est en rapport avec le pylore, dont elle est séparée par l'arrière-cavité des épiploons.
C. Rapports du corps. — Le corps du pancréas répond ordinairement à la première et à la deuxième vertèbres lombaires. Nous lui considérerons, comme aux deux précédentes portions, une face postérieure, une face antérieure, un bord supérieur et un bord inférieur.
a. Face postérieure. — La face postérieure (fig. 99) du corps, comme celle de la tête et celle de l'isthme, est recouverte par la lame de Treitz (voy. p. 145). Par l'intermédiaire de ce feuillet cellulo-fibreux, elle se trouve en rapport, en allant de droite à gauche : 1° avec V aorte, que l'on peut sentir battre à travers la paroi abdominale, derrière le pancréas, chez les sujets maigres ; 2" avec Vartère mésentérique supérieure, placée en avant de l'aorte et séparée d'elle par la veine rénale gauche d'abord et, au-dessus d'elle, par la veine capsulaire du même côté ; il est à noter que ces deux veines sont en rapport avec le pancréas sur toute leur longueur ; 3° avec la veine mésentérique inférieure, qui va rejoindre la supérieure en arrière de l'isthme ; 4° avec la partie inférieure et antérieure du rein gauche. Par l'intermédiaire de ces différentes fomations, qui présentent avec lui des rapports presque immédiats, le pancréas est encore en rapport avec le diaphragme, la colonne lombaire, les dernières côtes et les espaces intercostaux correspondants. Nous signalerons enfin l'existence, sur la face postérieure du pancréas, d'un grand nombre de ganglions lymphatiques, qui, dans les affections malignes de la glande, augmentent considérablement de volume et arnènent fatalement des phénomènes de compression vasculaire. Ces ganghons peuvent être le point de départ di; collections sappurées péri-pancréatiques, sur lesquelles nous reviendrons dans un instant.
b. Face antérieure. — La face antérieure du corps du pancréas (fig. 98) est tapissée par lu péritoine, qui recouvre la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épi-
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
ploons. Elle est en rapport, par l'intermédiaire de cette cavité, avec la face postérieure de l'estomac qui, dans le décubitus dorsal, repose sur le pancréas et y laisse parfois même son empreinte {empreinte gastrique du pancréas). Dans certains cas d'ulcère de la face postérieure de l'estomac, on peut voir la glande pancréatique constituer le fond de l'ulcération et être, même, plus ou moins envahie par le processus ulcéreux.
c. Bord supérieur. — Le bord supérieur est un peu oblique de dedans en dehors et de bas en haut. Au niveau de son extrémité droite, au point où il se continue avec le col, il présente une saillie triangulaire plus ou moins marquée (tuher omen-
Fig. 99.
Rapports postérieurs du pancréas vus sur une coupe transversale passant entre la première et la deuxième vertèbre lombaire, (segment inférieur de la coupe, vue supérieure).
1, (îeuxiéme vertèbre lombaire. — 2, rein droit, avec 2', capsule surrénale. — 3. rein gauche, avec 3', son sini». — 4, rate, avec 4", épiploon giistro-splénique. — 5, pancréas.. — (!. grosse tubérosité de l'estomac, avec 6', cavité de l'organe. — 7. duolénum. — 8, aorte. — 9. artère mésentériciue supérieure. — 10. veine cave inférieure (en avant d'elle 86 trouve une flèche indiquant l'hiatus de Winslow). — 11, veine porte. — 12. artère hépatique. — 13. canal hépatique et canal cystique accolés. — 14. arrière-cavité des épiploons. — 1.5, diaphragme. — 16. 16. ganglions du plexus .solaire. — 17. veine spléniciue. — 18, nerfs splanchniques. traversant le diaphragme. — 19. ganglions lymphatiques.
taie OU tubercule épiploiijue de His), qui dépasse en haut la petite courbure de l'estomac et est visible à travers le petit épiploon. Cette portion visible de la glande pancréatique, projetée sur la paroi antérieure de l'abdomen, répond, d'après Sandras (1897), à un point qui se trouve situé à 8 centimètres en dessus de l'ombilic et à 2 centimètres à gauche de la ligne médiane. Elle mesure, en moyenne, 2 ou 3 centimètres carrés ; mais, lorsque l'estomac est en état do ptôse, elle augmente notablement d'étendue et entre alors en rapport, toujours par l'intermédiaire du petit épiploon, il va sans dire, avec la paroi abdominale: on conçoit que, dans ces conditions, elle soit d'une exploration facile (Cruveillier, Sandras).
Le bord supérieur du pancréas est en rapport, en allant de droite à gauche: 1° avec Ir tronc cœliaque et avec le plexus solaire ; c'est aux lésions des filets nerveux de ce pli'xus que l'on a voulu faire jouer un rôle dans la pathogénie des accidents graves, en particulier'ceux du diabète maigre, qui s'observent au cours des affections du pancréas ; 2° avec les vaisseaux spléniques, qui le longent dans la plus grande partie <!(' son étendue ; il présente, à cet etîet, une gouttière plus ou moins marquée destinée a 1 'S recevoir ; la venie, roctiligae et plus profondément située, se loge dans cette
gouttière et empiète même sur la face postérieure de la glande ; Varlère, fortement flexueuse, surtout chez l'adulte et le vieillard, est un peu plus élevée que la veine. Ces vaisseaux sont accompagnés de nombreux ganglions lymphatiques.
d. Bord inférieur. — Le bord inférieur du corps du pancréas répond assez exactement à la racine du mésocôlon transverse. A son niveau, les deux feuillets du mésocôlon se séparent, le supérieur se réfléchissant en haut pour revêtir la faci' antérieure du pancréas, l'inférieur se portant en bas pour tapisser la paroi abdominale postérieure.
D. Rapports de la queue. — L'extrémité gauche ou queue du pancréas continue le corps de la glande sans que rien l'en distingue. Quand elle est longue, elle arrive jusqu'au contact de la partie inférieure de la face interne de la rate (fig. 84, 1"-). Quand elle est courte, elle en est séparée par un intervalle qui varie de 1 à 4 centimètres ; mais elle lui est alors reliée par un repli péritonéal {épiploon pancréaticospléni(jUe), qui renferme dans son épaisseur les vaisseaux spléniques et des ganghons lymphatiques. La queue du pancréas est habituellement recouverte, en avant et en arrière, par le péritoine : de là la rnobihté qu'elle présente et que nous avons déjà signalée plus haut.
E. Vue d'ensemble des rapports du pancréas. — Nous venons de décrire avec détail les rapports des différents segments du pancréas. Si maintenant, en manière de synthèse, nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur l'organe tout entier, nous voyons que la glande pancréatique nous présente, tant au point de vue des rapports que des applications médico-chirurgicales, deux faces qui s'opposent nett. ment l'une à l'autre : 1° une face postérieure ou lombaire ; 2° une face antérieure ou abdominale. La première est extrapéritonéale et il est difficile de l'atteindre ; la deuxième, au contraire, est intrapéritonéale et aisément accessible au chirurgien.
a. Rapports postérieurs. — La face postérieure répond aux vaisseaux artériels et veineux (veine cave inférieure, aorte, vaisseaux mésentériques. vaisseaux sph'niques, veines rénales, etc.), qui sont appliqués sur la région lombaire : leur présence explique pourquoi il est impossible, sans faire coiarir de grands dangers au malade, d'atteindre le pancréas par la voie lombaire. Ajoutons que, même en intervenant par la voie abdominale antérieure, même en utilisant le décollement duodéno-pancréatique (p. L46), la blessure de ces vaisseaux est jusqu'à un certain point à redouter : car les tumeurs de la glande, et en particulier les kystes, les englobent dans leurs parois ou tout au moins modifient leurs rapports normaux. La face postérieure du pancréas est séparée des vaisseaux précités par la lame de Treitz (dont nous avons signalé plus haut l'importance au point de vue chirurgical), part du tissu cellulaire et par des ganglions lymphatiques.
Les phlegmons, qui se développent, parfois aux dépens de cette portion de la glande ou, le plus souvent, aux dépens des ganglions qui l'entourent, sont situés dans l'espace celluleux rétro-pancréatique. De ce point, ils envahissent les régions voisines et viennent faire leur apparition, soit dans la rés;ion lonaibaire en simulant le phlegmon périnéphrétique, soit sous le diaphragme en simulant les abcès sousphréniques (A. Guignard). Si, en pareil cas, le chirurgien peut ouvrir la collection purulente par la voie lombaire (Korte) ou par la voie transpleurale (A. Guignard), il n'en est pas moins vrai que ces voies d'accès sont absolument exceptionnelles et seulement indiquées par Ja migration du pus lui-même. Elles ne peuvent convenir, nous le répétons, pour atteindre systématiquement la glande elle-même, en ra'son des rapports intimes que celle-ci présente avec les gros vaisseaux.
b. Rapports antérieurs. — La face antérieure du pancréas- est presque entièrement (sauf le tiers inférieur de la tête, qui fait saillie dans l'étage inférieur d<^- l'ab-
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
domen) recouverte par le péritoine de la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons. Elle se trouve donc en rapport intime avec cette cavité séreuse, dans laquelle peuvent se collecter les hématomes, parfois volumineux, qui sont consécutifs à une blessure ou à une lésion patholo^que de la glande, ou encore dans laquelle peuvent s'enkyster pour un temps les péritonites consécutives à la pancréatite suppurée.
Par l'intermédiaire de l'arrière-cavité des épiploons, la face antérieure du pancréas est en rapport : 1° avec la face postérieure du pylore et de l'estomac ; 2° avec l'épiploon gastrohépatique ; 3° enfin, avec le côlon et le mésocôlon transverses. Tous ces organes la séparent de la face profonde de la paroi abdominale antérieure, et ce n'est qu'en se frayant un passage au milieu d'eux que les tumeurs volumineuses du pancréas, et en particulier les kystes, peuvent venir se mettre au contact de cette paroi.
Comme la figure 102 nous le montre nettement, la voie que suivent alors ces tumeurs pour venir au contact de la paroi antérieure de l'abdomen varie suivant le cas. I^e plus souvent, elles passent entre l'estomac et le côlon transverse {b), en refoulant le premier en haut, le deuxième en bas, et en se coiffant de l'épiploon gastro-colique. D'autres fois, la tumeur refoule l'estomac en bas, le foie en haut, et se porte en avant en repoussant devant elle l'épiploon gastro-hépatique (a). Enfin, elle peut encore se porter directement vers la partie inférieure de l'abdomen en refoulant le mésocôlon transverso (c) : le côlon transverse se trouve alors reporté à la partie supérieure de la tumeur.
Ajoutons que ces trois voies, que peuvent suivre dans leur migration les kystes du pancréas, ont été utilisées par les chirurgiens pour atteindre ces tumeurs. On peut les aborder, en effet : 1° en passant entre l'estomac et le côlon transverse (B), c'est la voie habituellement choisie ; 2° ou bien en passant au-dessus de la petite courbure, au travers de l'épiploon gastro-hépatique (A), c'est une voie d'exception ; 3° enfin, en passant au travers du mésocôlon transverso, après
Fig. 100.
Canaux excréteurs du pancréas (T.).
A, iiaiicréas, avec n, sa tête. — B, duodénum, dont la paroi antérieure a été réséquée au niveau de l'union de sa portion ascendante avec sa portion horizontale. — C, jéjunum. — t>, vésicule biliaire.
1, canal principal ou canal rteWirsung. — 2. conduit pancréatique accessoire, avec 2', son orifice sur la paroi postéro-interne du duodénum (petite caroncule). — 3, grande caroncule, renfermant l'amiioule de Vater. — 4, canal cholédoque. — 5, canal cystique.- — 6, canal hépatique. — 7, aorte. — 8. vaisseaux méseutériqueB supérieurs. — 9, tronc cceliaque avec ses trois branches.
avoir récliné en haut le côlon et l'estomac et refoulé en bas la masse de l'intestin grêle (C).
5° Appareil excréteur du pancréas. — Tons les conduits excréteurs du pancréas aboutissent à deux canaux collecteurs (fig. 100), qui déversent le suc pancréatique dans l'intestin. Ce sont : 1° le cai^nl de Wirsung ou conduit principal ; 2° le canal de Santorini ou conduit accessoire.
a) Le canal de Wirsung parcourt le pancréas de la queue à la tête. Au niveau do la tête, il s'unit avec le cholédoque, au-dessous duquel il se trouve toujours placé, et, avec lui, s'ouvre sur la muqueuse de la paroi interne de la portion descendante du duodénum, au niveau de la caroncula major, soit directement, soit par l'intermédiaire de Vamponlc de Vater, creusée dans la caroncule (voy. p. 215 ^ et Agi 146). D'après Desjar-
dins,son point d'abouchement dans le duodénum répondrait, lorsqu'on le projette sur la paroi antérieure de l'abdomen (fig. 101), à un point situé à 5, 6 ou 7 centimètres au-dessus de l'ombilic, sur la ligne unissant cet ombilic au sommet de l'aisselle droite. Chez les sujets atteints de pancréatite chronique, on peut, en déprimant la paroi abdominale à ce niveau, réveiller une douleur plus ou moins vive.
Ce point douloureux de la pancréatite {pQint pancréatique de DESjARmNs)se trouve situé plus haut et plus en dedans que le point douloureux de l'appendicite {point appendiculaire de Mac Burney) ; d'autre part, il est placé plus bas et plus en dedans que le point douloureux de la cholécystite {point vésiculaire). Il est donc facile de ne pas le confondre avec ces derniers.
P) Le canal de Santorini prend naissance sur le canal de Wirsung lui-même, au niveau du col de la glande. Il vient, d'autre part, déboucher dans le duodénum à 2 ou 3 centimètres au-dessus et un peu en avant de la grande caroncule {caroncula major). Son orifice est situé sur l'extrémité hbre d'un petit tubercule {caroncula minor), qui rappelle les sailUes de la muqueuse subUnguale, au sommet desquelles s'ouvrent les conduits salivaires.
L'ouverture des canaux de Wirsung et de Santorini dans l'intestin permet, lorsque certaines conditions pathologiques se trouvent réalisées, l'infection ascendante de la glande par les germes contenus
Fig. 101.
Le point pancréatique (schéma, en partie d'après Desjardins).
1. pancréas. — 2, duodénum. — 3, caecum. — 4, appendice. a, point appendiculaire. — 6, point pancréatique. — c, point vésiculiiire. — d, e, ligne axillo-ombilicale.
OFtGANES INTRAPÉRITOXÉAUX 153
dans la cavité intestinale. Cette infection, que Arnozan appelle angio-pancréatite et qu'il compare à celle observée si souvent au niveau du foie {angio-cholite), complique très fréquemment cette dernière (p. 213). Elle détermine ordinairement, comme nous l'avons déjà dit plus haut, une cirrhose panrréaliie chronique à forme exubérante et siénosante, simulant le cancer du pancréas (Dieulafoy. 1907). Elle est également susceptible de provoquer la suppuration et même la gangrène des éléments glandulaires (pancréatite aiguë suppurée, pancréalile gangreneuse) et de produire alors des accidents qui rappellent de tous points la péritonite suraiguë et la perforation d'organes abdominaux. Enfin, à un degré atténué, elle détermine la formation, dans les canaux excréteurs, de calculs plus ou moins nombreux et plus ou moins volumineux (lHhiase pancréatique). La plupart de ces affections, dont l'étude clinique date à peine de quelques années, sont, aujourd'hui, justiciables de la chirurgie.
Les canaux excréteurs du pancréas se trouvent, dans toute leur étendue, cachés dans l'épaisseur de la glande. Leur obstruction est fréquente dans la lithiase pancréatique, ou au cours de l'évolution du cancer de la tête du pancréas ou de l'ampoule de Va ter, ou bien encore à la suite d'une simple inflammation de la glande ou de la paroi du duodénum sur laquelle ils débouchent. On voit alors le canal de Wirsung se -dilater en arrière de l'obstacle et acquérir des dimensions relativement considérables. Nimier a proposé, en pareil cas, d'établir une anastomose entre le canal dilaté et le duodénum. Weir (1893) l'a essayé une fois, mais sans succès.
En terminant, nous ferons remarquer, avec Villar, que l'existence dans le pancréas de deux canaux excréteurs rend possible, au cours d'une intervention sur la glande, le s'acrifice de l'un d'entre eux sans que l'on ait à redouter des accidents graves : celui qui reste suffit à l'excrétion du suc pancréatique.
C) — CONSTITUTION ANVTOMIQUE
Le pancréas est une glande en grappe et, de ce fait, est successivement décomposable en lobules secondaires, lobules primitifs et acini. Les, acini sont tapissés intérieurement par des cellules épithéliales, cellules sécrétoires, auxquelles incombe la fonction d'élaborer les éléments du liquide pancréatique : ce sont ces cellules épithéliales, ou bien encore celles des canaux excréteurs, qui sont le point de départ du cancer du pancréas, dont le siège d'élection se trouve, comme on le sait, dans la tête de l'organe.
Dans l'intervalle des lobules pancréatiques se disposent des formations spéciales, les ilôts de Lans;}ierans, que l'on a considérées longtemps, avec Kuhne et Léa, comme des follicules clos, mais que les recherches récentes de Laguesse tendent à faire •considérer comme des glandes et sécrétion interne.
Le pancréas se trouverait ainsi constitué, par deu.v glandes, morphologiquement bien différentes : umi~glande en grappe, sécrétant le suc pancréatique et le déversant dans le duodénum, c'est le pancréas exocrine ; une glande à sécrétion interne, élaborant un produit encore très mal connu, dont elle se débarrasse dans les capillaires voisins, c'est le pancréas endocrine. Ajoutons que pour certains auteurs, les lésions de cette glande à sécrétion interne détermineraient, à elles seules, rap])arition (lu diabète maigre.
Le suc pancréatique sécrété par le pancréas a une action digestivc puissante sur les matièj'es amylacées et sur les graisses. Lorsque la glande est le siège de lésions iM'ononcées, cette action ne se produit plus et les matières grasses pa.ssent non transformées dans les selles des malades {stéarrliée, Kuntz- MANN). Disons encore que le suc pancréatique, à l'état normal, dédouble le salol ingéré en ses éléments, acide salicylique et aciile phénique, que l'on peut très facilement reconnaître dans les urines. Ce dédoublement du salol ne se produit plus dans les cas de cancer du pancréas (signe de Saldi).
Dans certaines conditions pathologiques (infection, artério-sclérose des vaisseaux nourriciers, obstruction chronique du canal de Wirsung), les cellules pancréatiques ne résistent plus à l'action digestive du suc pancréatique (Carnot 1898, Opie 1901, Doberauer 1907). Cleui-ci détruit alors le pancréas, ulcérant les vaisseaux (d'où les hémori'hagies pancréatico-péritoijéales que l'on observe en pareil cas et que l'on décrit sous le nom de pancréatite hémorragique), décomposant le tissu adipeux sous-péritonéal en glycérine, en acide gras et savons insolubles (d'où le nom de stéatonécrose du pancréas (Hallion) ou de nécrose graissewie aiguë du pancréas (Balser) que l'on donne encore à ces accidents). Les savons insolubles ainsi formés s'accumulent autour du pancréas, sur l'épiploon, sur le mésentère, dans les
régions périgastrique et périsplénique, en nodules d'un blanc éclatant qui sont comparables à du lait caillé ou à des taches de bougie et qui sont absolument caractéristiques lorsqu'on les rencontre à l'intervention.
La nécrose graisseuse aiguë du pancréas se manifeste par des symptômes qui rappellent de très près ceux de l'occlusion intestinale aiguë. Abandonnée à elle-même, elle est presque fatalement mortelle ; au contraire, traitée rapidement par la laparotomie, l'ouverture et le drainage des collections pancréatiques et péripancréatiques, elle guérit assez souvent.
D) — VAISSEAUX ET NERFS
1" Artères. — Les artères du pancréas proviennent de la splénique, de l'hépatique et de la mésentérique supérieure : la splénique est l'artère principale, celle qui fournit à la glande le plus grand nombre de rameaux ; elle irrigue surtout le corps (voy. p. 135) ; V hépatique, par l'intermédiaire de la gastro-épiploïque droite, donne la pancréatico-duodcnale supérieure, qui, avec la paner éatico-duodénale inférieure, branche de la mésentérique supérieure, vascularise surtout la tête du pancréas ; la mésentérique supérieure, enfin, fournit encore la pancréatique inférieure, qui se distribue uniquement au corps.
Toutes ces artères entourent le pancréas d'un cercle artériel complet, le cercle péripancréatique.
Comme on le voit, le pancréas possède une riche circulation artérielle . aussi les blessures, parfois même les lésions inflammatoires de la glande {pancréatite hémorrhagique) s'acoompagnent-elles d'une hémorrhagie, qui, par son abondance, peut être rapidement mortelle.
2° Veines. — Les veines du pancréas, d'une façon générale, s'accolent aux artères. Elles se jettent, en partie dans la veine splénique ou dans l'une des deux mésaraïques, en partie dans le tronc même de la veine porte et de la grande mésaraïque.
3° Lymphatiques. — Jjes lymphatiques se rendent : 1° aux ganglions qui sont échelonnés le long des vaisseaux spléniques et des vaisseaux mésentériques supérieurs ; 2° aux deux ou trois ganglions qui se trouvent situés au-devant de la deuxième portion du "duodénum.
4° Nerfs. — Les nerfs, destinés au pancréas, émanent du plexus solaire. C'est à la lésion des nerfs vaso-moteurs de la glande que Mathieu (1892) attribue la pancréatite hémorrhagique.
E) — EXPLORATIOIM ET VOIES d'aCCÈS
1° Exploration. — En raison de sa situation profonde, le pancréas, à l'état normal, est à peu près inexplorable en clinique, sauf chez les sujets très maigres, où il est parfois possible, en déprimant la paroi abdominale antérieure au niveau de l'épigastre, à 7 ou 8 centimètres au-dessus de l'ombilic, d'arriver jusqu'au contact de la colonne lombaire, et de sentir, appliqué sur cette dernière, le corps do la glande.
Par contre, lorsqu'il est hypertrophié (tumeurs, kystes), ou enflammé (pancréatite), la saillie qu'il forme et les points douloureux que provoque la pression exercée à son niveau peuvent fournir des renseignements précieux. C'est ainsi, par exemple, que, dans le cas de pancréatite chronique, l'embouchure du canal de Wirsung dans
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
le duodénum se reconnaît à la palpation par un point douloureux spécial {point pancréatùjue de Desjardins, p. 152). De même, dan? le cas de lithiase biliaire, la douleur réveillée par la pression au niveau de la zone paner éatico-cholédocienne de CHAUFFARn (p. 213), repère la tête du pancréas et la portion rétro-pancréatique du cholédoque.
L'exploration du pancréas, au cours d'une opération, comprend la découverte et l'examen de chacune des deux portions sus et sous-mésocolique de la glande (voy. voies d'accès). Mais on ne peut explorer ainsi quf^ la face antérieure. Pour examiner la face postérieure, il est nécessaire de pratiquer le décoUemenI duodéno-pancréatique que nous avons décrit plus haut (p. 146). Cette manœuvre permet en outre de saisir le pancréas entre les doigts et d'apprécier son épaisseur et sa consistance.
2° Voies d'accès. — Comme nous l'avons déjà dit, on ne peut avoir accès sur le pancréas, en chirurgie opératoire, que par la voie abdominale antérieure. L'ouverture du ventre est pratiquée d'ordinaire sur la portion sus-ombilicale de la ligne blanche (laparotomie sus-ombilicale). La paroi abdominale incisée, le chirurgien peut utiliser, pour découvrir la glande pancréatique, les troies voies que nous ayons signalées plus haut (p. 151) en étudiant les rapports généraux du pancréas, et qui, toutes trois, conduisent sur la glande en traversant l'arrière-cavité des épiploons.
La voie la plus habituellement suivie par les opérateurs est la voie inter-gastro-colique : l'épiploon gastro-colique ayant été incisé (fig. 102, B), l'estomac est refoulé en haut et le côlon transverse en bas ; on aperçoit alors la plus grande partie de la glande, recouverte par le péritoine qui tapisse la paroi postérieure de l'arrièrecavité des épiploons. Il convient d'ajouter cependant que, par cette voie, on a seulement
accès sur la portion sus-mésocolique du pancréas, de beaucoup la plus importante, il est vrai. Pour mettre à découvert la portion sous-mésocolique, c'est-à-dire le tiers inférieur de la tête, il faut : 1° relever en haut le grand épiploon, le côlon transverse et son méso ; 2<> écarter en bas et à gauche la masse flottante de l'intestin grêle. La manœuvTe est la même que celle que nous conseilh^rons de suivre pour examiner
Fig. 102.
Schéma montrant sur une coupe sagittale de l'abdomen les diverses voies de migration des tumeurs du pancréas et les principales voies d'accès suivies par le chirurgien pour aborder ces tumeurs.
1. pancréas. — 2, duodénum. — 3, foie. — 4, petit épiploon. — 5, estomac. — 6, côlon transverse. — 7, ligament sastro-colique. — 8, mésocôlon transverse. — 9. paroi abdominale. — 10. arrière-cavité des épiploons. — 11, rachis.
a, b. e, voies de migration des tumeurs du pancréas.
A, B, C, voies d'accès sur le pancréas.
la portion sous-niésocolinin' droite du duodénum (voy. Duodénum p. 16(3 et fi g. 109).
