A) — RÉGION SUPÉRIEURE

La région supérieure ou dorsale comprend l'ensemble des parties molles qui si disposent au-dessus des phalanges.

1° Limites. — ■ Les limites sont assez nettes : 1° en arrière, du côté du pied, une ligne transversale, assez régulièrement courbe, passant par les espaces interdigitaux ; 2° en avant, l'extrémité libre de l'ongle ; 3° sur les côtés, deux lignes antéropostérieures, l'une interne, l'autre externe, répondant aux bords des phalanges.

2" Forme extérieure et exploration. — La région dorsale des orteils, convexe transversalement (fig. 820), est plus large en avant (au niveau de l'extrémité Hbre) qu'en arrière. A l'inverse de ce qui s'observe au niveau de la région dorsale de:^ doigt; elle ne présente pas de phs de locomotion, sauf parfois au niveau de l'articulation phalangienne du gros orteil.

L'exploration, facile d'ordinaire en raison des faibles dimensions des orteils et de la minceur des parties molles, permet de reconnaître aisément le squelette et les interlignes articulaires.

30 Plans constitutifs. — Nous rencontrerons successivement, dans la région dor-

PIED

Fig. 820.

Forme extérieure de la région

dorsale des orteils.

a, gros orteil, et a', deuxième orteil. — b' dos du pied.

1, première phalange. — 2, deuxième plialange. — 3, troisième phalange. — 4. ongle.

sale des orteils : i° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané fibreuse ou plutôt tendineuse.; 4° le plan squeletiffue.

A. Pea.u. — • Plus mince et plus mobile que dans la réîrion plantaire, la peau est, ici comme aux doigts, un siège de prédilection pour les engelures. Elle nous présente, au niveau de la première phalange, un certain nombre de poils, à la base desquels s'ouvrent des glandes sébacées : ces glandes peuvent devenir le point de départ de furoncles, identiques à ceux que nous avons déjà signalés dans la région dorsale des doigts.

Les frottements de la chaussure déterminent souvent sur la peau des excoriations, qui, pendant la marche, provoquent des douleurs vives et qui, en plus, lorsqu'elles s'infectent, sont susceptibles de se ^impliquer de lymphangite, d'adénite et de phlegmons parfois très graves. La chaussure peut également produire, au niveau du point comprimé, une sorte de durillon, qui est formé par la prolifération de l'épiderme et que l'on désigne sous le nom de cor ; chacun sait que cette prohfération épidermique localisée entraîne, par suite de la pression douloureuse qu'elle exerce sur les papilles du derme, une gène plus ou moins con- ^ 4 ^ f '1 f sidérable de la marche.

A l'extrémité antérieure de la région, nous trouvons Vongle. Celui-ci ne se distingue de l'ongle des doigts que par ses dimensions plus faibles et par ce fait que, au niveau du dernier orteil (souvent même au niveau des deux derniers orteils), il est presque toujours atrophié et déformé par la compression de la chaussure.

C'est sur les orteils et presque exclusivement sur le gros orteil que se rencontre, p Q

comme nous avons déjà eu .l'occasion de le signaler, l'af- ^'^^' ®^^'

fection décrite sous le nom Ongle incarné et son traitement chirurgical (schéma).

(La figure représente quatre coupes transversales de la deuxième phalange du gros orteil).

A ongle normal. — B, ongle i ncamé. — C, le même ongle incarné après ablation de l'ongle et excision du bourrelet fongueux. — D. le même après rapprochement du lambeau.

1, ongle, avec l', derme sous-ungénal. — 2, bourrelet périunguéal; 2', le même dans le cas d'ongle incarné: 2", le même apiis excision des portions fongueuses ; 2"'. le même après réunion h la phalange. — 4, tissu cellulo-graisseux. — 5. sillon périunguéal avec. D', le même dans le cas d'ongle incarné.

MEMBRES

d^ongle incarné ou ont/xis latérale. C'est également au niveau du gros orteil que s'observe Vexostose sous-unguéale.

a) Uongle incarné ou onyxis latérale, on le sait, se caractérise'par la pénétration du rebord externe de l'ongle dans le sillon unguéal et par l'ulcération fongueuse de ce sillon (fig. 821, B). Sa prédilection pour le gros orteil s'explique par ce fait, bien mis en lumière par Le Fort, savoir : que tandis que les quatre derniers orteils appuient sur le sol par leur extrémité seulement, le gros orteil repose à plat par sa face inférieure, parallèlement à la surface unguéale. De ce fait, les parties molles ont une tendance naturelle à déborder latéralement les limites de l'ongle. Que, maintenant, une chaussure trop pointue et trop étroite vienne à refouler les orteils vers l'axe du pied, ou bien encore qu'un deuxième orteil se plaçant sous le bord externe du gros orteil repousse contre le bord de l'ongle le bourrelet périunguéal, l'incarnation trouvera réalisées toutes les conditions favorables à sa production. La guérison radicale d'une pareille aiïection ne peut-être obtenue que par : 1» l'ablation de l'ongle ; 2" l'excision en coin du sillon fongueux ainsi que de la portion correspondante de la matrice unguéale (fig. 821). • P) Uexoslose sous-unguéale, aiïection bien décrite par Dupuytben et Gosselin, se manifeste par la présence d'une petite tumeur arrondie, rougeâtre, dure. Cette tumeur fait corps avec le squelette sous-jacent et ne peut être mobilisée. Elle est en partie cachée par l'ongle dont elle refoule en haut l'extrémité libre. ! e traitement comprend, ici encore, l'ablation de l'ongle et l'e.'ccision de !a tumeur.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Il forme une couche mince, lamelleuse, peu chargée en graisse, dans laquelle cheminent (fig. 822) les vaisseaux et nerfs de la

région (voy. plus loin).

C. Couche tendineuse. — Ici comme aux doigts, cette couche tendineuse est constituée par les tendons extenseurs, que rejoignent latéralement les expansions des muscles lombricaux et interosseux.

oc) Les quatre premiers orteils possèdent chacun deux tendons, le tendon du long extenseur jambier et lé tendon du court extenseur ou pédieux. Ces deux tendons restent distincts pour le gros orteil, le tendon du péoieux allant s'insérer sur l'extrémité postérieure de la première phalange et le tendon de l'extenseur propre sur la phalange unguéale. Par contre, ils se fusionnent pour les deuxième, troisième et quatrième orteils, et le tendon unique ainsi formé, mince et lamelhforme, va se fixer sur les deux dernières phalanges de la même façon que les tendons extenseurs des doigts.

P) Le petit orteil, lui, ne possède qu'un seul tendon, le muscle pédieux, comme on le sait, ne lui envoyant pas de faisceau.

D. Plan squellttique. — Le plan squelettique est formé par la face convexe des phalanges et par la face dorsale de leurs articulations.

Face dorsale du deuxième orteil, plan superficiel.

1, lambeaux cutanés. — 2, vaisseaux collatéraux dorsaux. — 3, nerfs collatéraux dorsaux. — -1. rameaux nerveux provenant des collatéraux plantaires correspondants. — 5, aponévrose. — 6, tendon de l'extenseur, vu par transparence.

4° Vaisseaux et nerfs. — (Voy. plus loin. p. 1129.)

La région inférieure ou plantaire des orteils comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent à la face inférieure des phalanges.

1° Limites. — Les hmites sont, à peu de chose près, les mêmes que celles de la région supérieure, savoir : l" en avant, l'extrémité antérieure de l'ongle ; 2° sur

PIED

les côtés deux lignc-s antéro-poStérieures, répondant aux bords des phalanges ; 30 en arrière, le sillon déjà décrit à propos de la plante du pied sous le nom de pli dioUo-plantaire. Il est à remarquer que, en raison de l'obliquité des espaces mtercUcitaux (ces espaces n'étant pas verticaux, mais obliques de haut en bas et d arrière en avant), la région inférieure des orteils s'étend moins loin, en arrière, que la région supérieure : autrement dit, elle est un peu moins longue que cette dernière.

2" Forme extérieure et exploration. - La face inférieure des orteils (fig. 823) convexe dans le sens transversal, concave au contraire dans le sens antero-posterieur, nous présente, comme la face palmaire des doigt,s, un certain nombre de plis de locomotion ; mais ces plis n'ont ici aucune importance.

Elle se termine en avant par une extrémité élargie a' et plus ou moins arrondie, qui est la seule portion de ^ l'orteil prenant point d'appui sur le sol.

Chez beaucoup de sujets, et seulement au niveau des ^ ^ trois ou quatre derniers orteils, cette extrémité élargie arrive jusqu'au contact du bourrelet digito-plantaire ^ et délimite avec lui un sillon profond, où se cache le reste de la face plantaire et où, chez les sujets peu soigneux de leur personne, s'accumulent les poussières et }, C

les débris épidermiques. 11 est alors nécessaire, pour ,|

découvrir toute l'étendue de la région et la rendre accessible à l'exploration, de relever l'extrémité terminale de l'orteil et de mettre celui-ci en hyperextension. Fig. 823.

30 Plans constitutifs. — La dissection nous montre successivement, à la face inférieure des orteils : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° une gaine, fibreuse, destinée aux tendons fléchisseurs ; 4° les tendons fi.échisseurs ; 5° le plan squelettique .

A. Peau. — La peau, dépourvue de poils et de glandes sébacées, est, dans son ensemble, épaisse et peu mobile. Son épaisseur, toutefois, varie notablement suivant les points examinés : particuHèrement accusée au niveau de la dernière phalange, la seule qui, nous le rappelons, appuie normalement sur le sol, elle est beaucoup moins marquée dans le reste de la région, notamment sur les faces latérales et là où la peau est recouverte par le bourrelet digito-plantaire. Sur ces pmnts, il n'est pas rare d'observer, chez les sujets atteints d'hyperhydrose ou encore chez ceux qui négligent les soins de propreté, des fissures et des exulcérations qui gênent plus ou moins la marche. On y rencontre également, pendant la période secondaire de la syphilis, des sortes de plaques muqueuses. On y rencontre enfin cette sorte de papillome douloureux connu vulgairement sous le nom d'œtZ de perdrix.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané nous présente la même disposition qu'à la région palmaire des doigts : il est formé par des tractus fibreux qui, partant de la gaine des fléchisseurs, vont se fixer à la face profonde du derme, et qui circonscrivent entre eux un système d'aréoles dans lestiuelles se tassent de petits pelotons adipeux. Dans son épaisseur cheminent les vaisseaux et nerfs (fig. 824, A). Nous les étudierons plus loin.

Forme extérieure de la région inférieure des orteils.

a, gros orteil, et a, deuxième orteil. — b. plante du pied.

1, première phalange.. — 2.

«lenxième phalange. — 3, troisième phalange.

MEMBRES

C. Gaine fibreuse des fléchisseurs. — Ici encore comme aux doigts, nous trouvons, au-dessous de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, une lame fibreuse résistante, qui vient s'attacher par ses bords sur les bords correspondants des phalanges et qui maintient les tendons fléchisseurs appliqués contre le squelette : c'est la gaine, fibreuse des fléchisseurs (fig. 824, B). Elle commence, en arrière, au niveau de l'articulation phalangienne, où elle fait suite à l'aponévrose plantaire et se termine, en avant, sur la troisième phalange.

D. Tendons des fléchisseurs et leurs gaines. — Chacun des quatre orteils externes, comme chacun des quatre derniers doigts, reçoit deux tendons fléchisseurs

4 j |ïl| f J IS1.1 3

Fig. 824.

Face plantaire du deii.\:ième orteil : A, plan superficiel ; B, plan profond.

1, 1 , lamljeaux cutanés, avec, sur leur face profonde, le tissu cellulaire sous-cutané. — 2. gaine fibreuse, •et veines collatérales plantaires. — 4, nerfs collatéraux plantaires. — 5. tendon du fléchisseur perforant, (lu fléchisseur perforé. — 7, premier lombrical. — 8, deuxième lombrical. — 9, 9' mésotendon.