DUODÉNUM

{Région duodénalë)

l.e duodénum est la portion initiale do l'intestin grêle. Par sa situation profonde, par sa fixité relative, par ses connexions intimes avec le cholédoque et les canaux excréteurs du pancréas, il se distingue nettement du reste de l'intestin grêle, au point de vue anatomique et au point de vue physiologique. Il s'en distingue également au point de vue chirurgical. Aussi croyons-nous devoir, pour toutes ces raisons, consacrer à sa description un paragraphe spécial.

Le duodénum, envisagé au point de vue descriptif, nous offre à considérer : 1° ses limites ; 2° sa forme et ses dii'isions ; 3° ses dimensions.

1" Limites. — Le duodénum commence au pylore, c'est-à-dire à la hauteur du flanc droit de la première vertèbre lombaire sur le cadavre^ à la hauteur de la deuxième ou de la troisième vertèbre lombaire sur le sujet vivant (voy. p. 108) : son origine est indiquée extérieurement, par un sillon plus ou moins profond, le sillon duodéno-pylorique. Il se termine au niveau du point où il traverse le mésentère, c'est-à-dire là où l'intestin grêle, de fixe qu'il était, devient flottant. Le duodénum forme, en ce point, par sa réunion avec le jéjuno-iléon, un angle toujours très accusé, Van^Ie duodéno-jéjunal ; nous le décrirons plus loin. Disons ici seulement qu'il correspond habituellement au côté gauche de la deuxième vertèbre lombaire.

Dans un travail récent (1911), Villemin a soutenu que le duodénum ne se terminait pas à l'angle duodéno-jéjunal, mais à trois ou quatre centimètres au delà, sur la première portion du jéjunum. Il existerait à ce niveau, chez tous les sujets, une sorte d'ébauche de sphincter formé par un épaississement de la couche musculaire circulaire, et, d'autre part c'est également à ce niveau que s'arrêteraient les glandes de Brunner, lesquelles, on le sait, ne se rencontrent que dans le duodénum.

2° Forme et divisions. — Le duodénum affecte une disposition qui varie suivant l'âge et suivant les sujets. Chez l'adulte, le plus souvent, il représente dans son ensemble les quatre côtés d'un carré irrégulier (fig. 103, A), appendu au-devant et sur les flancs de la colonne vertébrale, carré dont l'aire est occupée par la tête du pancréas. On peut donc lui décrire quatre portions, correspondant chacune à un côté dti carré :

a) Une première portion., légèrement oblique en haut, en arrière et à droite, qui va du pylore au col de la vésicule biliaire ; elle se dirige en haut, en arrière et à droite sous le foie ; sur le sujet vivant, à l'examen radioscopique, elle se présente sous la forme d'un renflement que, Holzknecht le premier a décrit sous le nom de bulbe duodénal (fig. 10.5).

P) Une deuxième portion., verticalement descendante, qui, du col de la vésicule biliaire, s'étend jusqu'à la partie inférieure de la tête du pancréas.

y) Une troisième portion, horizontale, qui fait suite à la précédente et qui s'arrête au point où les vaisseaux mésentèriques supérieurs la croisent ; pour les anciens

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

anatomistes, Cruveilhier et Sappey, entre autres, le duodénum se terminait à ce niveau ; A

S) Une quatrième portion, obliquement ascendante qui, des vaisseaux mésentériques supérieurs, va jusqu'à l'angle duodéno-jéjunal : celui-ci, comme nous l'avons déjà dit plus haut, se trouve situé contre le flanc gauche de la deuxième vertèbre lombaire.

Le type de duodénum que nous venons de décrire et qui, nous le rappelons, est celui que l'on observe le plus souvent, est appelé duodénum en U (flg. 103, A) ; il a en effet, avec ses trois premières portions, la forme d'un U couché (c)- A côté de ce type, type le plus commun, on peut en rencontrer un certain nombre d'autres. Chez certains sujets, les angles qui réunissent les diverses portions, sont peu marqués et le duodénum revêt alors la forme d'une sorte de demi-cercle : c'est le duudènum semi-annulaire (C), type fréquent chez l'enfant (Jonnesco). Chez d'autres sujets, la portion horizontale fait défaut, les deux portions ascendante et descendante s'unissent alors l'une à l'autre en formant un angle aigu comme les deux branches d'un V : c'est le duodénum en V (B), que l'on rencontre, comme le duodénum en U, plus particulièrement chez l'adulte.

3° Dimensions. — La longueur du duodénum est, en moyenne, de 26 centimètres, qui se répartissent ainsi :

Pour la première portion, 5 centimètres ;

Pour la portion descendante, 8 centimètres ;

Pour la portion transversale, 6 centimètres ;

Pour la portion ascendante, 7 centimètres.

Son diamètre, dans l'état de moyenne dimension, est de 35 à 40 millimètres, ce qui porte sa circonférence à 12 ou 13 centimètres. Il convient d'ajouter que le duodénum n'est pas régulièrement calibré : on admet généralement que sa partie la ])lus large répond à l'extrémité inférieure de sa portion descendante ; que sa partie la plus étroite répond à sa quatrième portion ou portion ascendante.

La capacité moyenne du duodénum est de 110 centimètres cubes et sa surface déplissée de 460 centimètres carrés (Dargein).

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

1° Situation, région duodénale. — Le duodénum occuj)c, dans la cavité abdominale, une situation très profonde : il est accolé à la colonne vertébrale et s'étend depuis le bord supérieur d{> la première vertèbre lombaire sur le cadavre, depuis le bord supérieur de la deuxième ou de la Iroisième vertèbre

Fig. 103.

Les différentes formes du duodénum :

A, duodénum en U ; B, duodénum en V ; C, duodénum semi-annulaire (T.)

1, aorte. — 2, veine cave inférieure, — S. pancréas. — 4, vaisseaux mésentériiiue.s surerieuîM.

— 5, 5', reins. — C, 6', uretères. — 7. duodénum, avec a, sa première portion ; b, sa portion descendante ; c. sa portion traii.sversale ; d. sa portion ascendante. — 8. angle duodéno-iéjunal.

— 9, jéjunum. — 10, antre pylorique. — Lv. cinquième vertèbre lombaire. ^Cxii. douzièn\ecôte.

lom-

baire sur le vivant, iuscju'au bord inférieur de la quatrième. Il se trouve compris dans une région, la région duodénale, dont les limites, reportées en projection sur la paroi abdominale antérieure, répondent : 1<> en haut, à un plan horizontal passant par l'extrémité antérieure des huitièmes côtes ; 2° en bas, à un plan également horizontal passant par TombiHc ; 3o à gauche, à un plan sagittal passant à un ou deux

Fig. 104.

Le duodénum vu en place.

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rique supérieure.

travers de doigts de la ligne médiane ; 40 à droite, à un deuxième plan, également sagittal et parallèle au précédent, passant à 3 ou 4 travers de doigts de la Ugne médiane.

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 159

La région duodénale, ainsi comprise, occupe une portion des régions de l'épigastre et de rombilic. Profondément, elle empiète à la fois sur l'étage supérieur et sur l'étage inférieur de l'abdomen. Comme le pancréas, en effet, le duodénum est divisé en deux segments par la racine du mésocôlon transverse (fig. 104) : un segment sus-mésocolique, qui appartient à l'étage supérieur, et un segment sous-jnésocolique, qui fait saillie dans l'étage inférieur.

Les diverses formations et organes, que le chirurgien ou l'anatomiste rencontre dans les limites sus-indiquées de la région duodénale, sont, en allant d'avant en arriére, de la superficie vers la profondeur : 1° la portion médiane et sus-ombilicale de la paroi abdominale ; 2° le côlon transverse et le mésocôlon transverse, audessus desquels on trouve l'estomac et le foie, au-dessous desquels on rencontre le grand épiploon et la masse de l'intestin grêle ; 3° le péritoine pariétal postérieur ; 4" enfin, le duodénum.

Les perfei.tionnemenl.s de la science radiologique ont, permis, dans ces dernières années, d'examiner le duodénum sur le sujet vivant. Les renseignements ainsi obtenus (Holzknecht, Chilaiditti, Aubourg, Desternes, Bensaude), ont modifié sur plus d'un point les connaissances classiques uniquement basées sur les recherches cadavériques.

Fig. 105.

Radiographies du duodénum (schématisées) : A. le sujet étant debout ; B, le même sujet étant couché.

Le liuo'leiiutii sevil est représenté en n(jir plein : on reconnaît sa portion initiule, renflée en bulbe. Le contour fiel'estwuac

est indiqué en pointillé.

On sait aujourd'hui que, sur le sujet vivant, la première portion du duodénum a la forme d'un bulbe (voy. p. l.'')6). On sait également que cette même première portion descend sensiblement plus bas sur le vivant que sur le cadavre (p. 156), un peu plus bas également chez les sujets ayant le thorax long et étroit que chez los sujets à thorax court et large (Parturier et Vassei.lk, 1921).

Ajoutons que la situation du duodénum n'est pas absolument fixe, mais qu'elle se modifie, comme celle du segment inférieur de l'estomac auquel elle fait suite, avec la position du sujet. En effet, sur le sujet normal, examiné en position debout, le duodénum répond à la troisième et à la quatrième vertèbre lombaire ; sur le sujet examiné en position couchée, il remonte de la hauteur d'une vertèbre environ, <ans que sa forme ou sa direction soient modifiées, sauf, cependant, pour la première portion, qui perd son obliquité pour devenir nettement horizontale (fig. 105).

2° Moyens de fixité. — ■ Le duodénum est maintenu en position : 1° par le péritoine, qui rattache sa portion juxta-pylorique à la face inférieure du foie et à la vésicule liiliaire, et qui l'applique, dans le reste de son étendue, contre la paroi abdominale postérieure ; 2° par le canal cholédoque et par les canaux excréteurs du pancréas, qui viennent s'ouvrir dans sa portion descendante ; 3° par ses vaisseaux et ses nerfs ; 4° enfin, par le muscle de Treitz, faisceau de fibres musculaires lisses (voy. les Traités d'anatomie descriptive) qui, partant de l'angle duodéno-jéjunal, vient se perdre, en haut, sur le piHer gauche du diaphragme.

Grâce à ces moyens de fixité, le duodénum est assez solidement accolé à la face antérieure de la colonrie vertébrale et ne peut l'abandonner facilement. Il forme la portion relativement fixe de l'intestin grêle, par opposition au reste de cet intestin qui en constitue la portion flottante ; aussi, à l'inverse du jéjuno-iléon, ne le rencontre-t-on jamais dans les trajets herniaires et n'est-il jamais le siège d'invagination ou de torsion.

11 faut bien savoir, cependant, que le duodénum n'est pas absolument fixe comme l'enseignent encore tous les auteurs classiques. L'exploration aux rayons X, faite sur le sujet vivant, a prouvé en effet, qu'il présente une certaine mobilité d'ensemble, qui fait que lorsque le sujet passe de la position couchée à la position debout, ou vice versa, le duodénum subit un déplacement dans le sens vertical ; ce déplacement, nous l'avons vu plus haut, ne mesure pas moins de 4 à 5 centimètres (fig. 105).

Il est à remarquer, d'autre part, que des quatre portions du duodénum, la première est la plus mobile. C'est là, ajouterons-nous, une disposition favorable au point de vue opératoire. En raison de sa mobilité, en effet, cette première portion du duodénum peut, seule, après l'extirpation d'une portion de l'estomac (gastrectomie), être amenée au contact du moignon stomacal restant et suturée à lui (procédés de KocHER, de Billroth, v. p. 110) ; elle seule également, dans les cas où l'envahissement de l'estomac par le cancer est tel que le chirurgien ne peut ni extirper la tumeur, ni pratiquer la gastro-entérostomie, elle seule, disons-nous, est susceptible d'être amenée au contact de la paroi abdominale antérieure et abouchée directement à la peau (duodénosiomie, La>'Genbuch, 1879).

La fixité du duodénum, comme celle du pancréas, comme celle des côlons ascendant et descendant, est une fixité acquise au cours du développement. En effet, dans les premiers temps de la vie embryonnaire, le duodénum se trouve pourvu d'un méso et est mobile dans la cavité péritonéale, comme le reste de l'intestin : mais bientôt il subit un mouvement de rotation (page 77 et fig. 47) qui l'applique contre la paroi postérieure de l'abdomen et son méso vient alors se fusionner avec le péritoine pariétal pour former ce que nous avons décrit plus haut sous le nom de lame de Treitz (p. 145). Quelque acquise qu'elle soit, la fixité du duodénum n'en est pas moin? très gênante pour le chirurgien qui intervient sur cette portion de l'intestin ou sur le pylore. Or il faut bien savoir qu'il est possible de détruire les adhérences qui réunissent l'ancien méso-duodénum au péritoine pariétal et de rendre ainsi à l'arc duodénal sa mobilité primitive (Jourdan, Kocher) : la manœuvre opératoire a été déjà signalée à propos du pancréas (décollement diiodéno-pancréatique, p. 146 et fig. 97) ; elle est simple, facile, non dangereuse, et elle permet au chirurgien d'amener en quelque sorte hors du ventre toute la région duodéno-pylorique.

3° Rapports. — Le duodénum affecte, avec les organes situés contre la paroi postérieure de l'abdomen et ceux situés dans la cavité, abdominale elle-même, des rapports très importants, qu'il convient d'examiner séparément pour chacune de ces quatre portions et, aussi, pour l'angle duodéno-jéjunal :

A. Première portion. — La première portion du duodénum (fig. 106), encore appelée portion hépatique, répond sur le cadavre au corps de la première vertèbre lombaire ; sur le vivant, elle croise le corps de la deuxième lombaire (sujet en position couchée) ou le corps de la troisième (sujet en position debout). Elle est en rapport :

a) En avant, avec la face inférieure du foie et du col de la vésicule bihaire, avec laquelle elle peut, parfois, contracter des adhérences, lorsque, par exemple, la vésicule est enflammée {cholécystite). On a même vu, dans quelques cas, la vésicule communiquer avec le duodénum et évacuer, par cette voie anormale, les calculs qu'elle contenait :

(3) En arrière, avec le tronc de la veine porte, le canal cholédoque et l'artère gastro-épiploïque droite, qui la croisent perpendiculairement ;

y) En haut, avec le petit épiploon, qui se prolonge sur son bord supérieur. Rap-

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

pelons à ce propos que le bord supérieur de la première portion du daodénum délimite, avec le bord libre du petit épiploon, d'une part, avec la veine cave inférieure d'autre part, Vhiatus de Winslow, orifice étroit par lequel l'arrière-cavité des épiploons débouche dans la grande cavité péritonéale (voy. p. 81) ;

8) En bas, avec le bord supérieur de la tête du pancréas (voy. Pancréas) et avec le grand épiploon.

La première portion du duodénum est le siège de prédilection de l'affection décrite sous le nom d'ulcère perforant du duodinurn (p. 169). L'ulcération occupe, d'ordinaire, la face antérieure de l'intestin et donne naissance, lorsque la perforation se produit, à une péritonite suraiguë généralisée : quelquefois, cependant, la péritonite reste localisée, pour un temps tout au moins, à l'espace sous-hépatique.

L'ulcère perforant peut encore occuper, mais plus l'arement, la face postérieure du duodénum ; en pareil cas, et les rapports de cette face nous l'expliquent aisément, l'ulcération de la veine porte et de l'artèi'e gastro-é|iiploïque est toujours à redouter (Savariauj)). Rappelons, enfin, ([ue l'ulcère, quand il guérit, est susceptible d'entraîner à sa suite une sténose très marquée du duodénum, dont la symptomatologie est identique à celle de la sténose pylorique.

Portion initiale du duodénum.

(La paroi abclorainale a été incisée et le lambeau fortement récliné en haut et en dehors après avoir été désinséré en partie du rebord cartilagineux du tliorax.)

1, première portion ou portion hépatiriue du duodénum. — ■ 2, seg ment sus-mésocolique de la deuxième portion ou portion descendante du duodénum. — 3, pylore. — 4, mé^ocôlon transverse. — • 5. côlon transverse. — 6, rein droit. — 7, foie avec "'.son lisimeut suspenseur. — S.petitépiploon dont le boni libre contient le pédicule du foie et contribue à former l'hiatus de Win^low dans leqviel s'ensage une flèche. — 9, vésicule biliaire. — 10, rebord cartilagineux du thorax. — • 11, appendice xiphoïde. — 12, pancréas.

B. Deuxième fortion — La deuxième portion ou portion descendante du

duodénum longe le flanc droit des 2^, 3^ et 4^ vertèbres lombaires sur le cadavre, des 3e et 4^ seulement sur le sujet vivant.

a) En avant, elle répond à l'extrémité droite du côlon transverse, dont le méso, toujours très court à ce niveau, la divise, comme nous l'avons déjà vu, en une portion sus-mésocolique et une portion sous-mésocolique. La portion sus-mésocolique, seule, est recouverte par l'extrémité droite du côlon transverse ; quant à la portion sous-mésocolique, elle répond aux anses flottantes de l'intestin grêle.

P) En arrière (fig. 107), la deuxième portion du duodénum, tapissée par la lame de Treitz (p. 143), répond à la veine cave inférieure, dont elle recouvre la moitié ou les deux tiers externes, et à la partie interne de la face antérieure du rein droit, qui lui adhère parfois d'une façon intime. Elle répond encore aux vaisseaux rénaux du côté droit, au bassinet et à la partie supérieure de l'uretère. Par l'intermédiaire

ANATOMIE TOPOGRAPHIQtlE.

T. II, 4« FDIT.

ia2 ABDOMEN

de' ces différents organes, la face postérieure de la deuxième portion du duodénum It en rapport avec la paroi postérieure de l'abdomen, sur laquelle elle est appliquée e tau "a' ers de laquelle Bkau.e, en 1876, a conseille de 1 aborder. Le procède de ce chirurgien est analogue à celui employé pour découvrir le rein par la voie lom-

'TM^l^lt portion descendante du duodénum est en rapport avec la tète du ^ lui adhère intimement, avec les canaux excréteurs de cette glande

pancréas, qui

^ei^y

Fig. 107.

Rapports postérieur» de la portion descendante du duodénum.

■ c.e Péritoine a été lue.é au niveau de la H.ne o. U pa.e <lu —"-,!-- ^u "X^^^^^^ ai^i ifbérée. a été fortement renver.ee eu dedans entama^^tave^^^

nianœuvre opératoire des.gnee sous le nom de ééooUe.^nt .« V duodénum érignée en dedans. -

1. péritoine duodéno-rénal. "'"«^ l°"S.tudmaiement ^ - 2^^ d^^^^ cave mfeneure.

!i r^i^d^oTirecr /jrriTU:^er^^^^^^

veree. — 18, côlon ascendant.

et avec le canal cholédoque. Ces conduits excréteurs, nous le savons, traversent la narni duodénale pour s'ouvrir dans la cavité intestinale. , ,u ^ f

^^TlroTlll est en rapport, dans sa portion sus-mésocoliqne. avec le lobe dro du ofe PU is' dan sa portFon sous-mésocolique, avec le côlon ascendant, qm tantôt tp^ diL::;menI sur'elle et qm, tantôt, Im est rehé par un court méso, maso dans lequel cheminent des vaisseaux.

C Troisième portion. - La troisième portion du duodénum on portion hon- .«^n^^rdinairement au corps de la 4e -rtèbre lomb^^^^^^^^^^^^ à celui de la 3e ou de la 5e, qu'elle croise et sur lequel elle peut être écrasée

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX