ICV.i

une contusion de l'abdomen, par coup de pied de cheval par exemple. Faisons remarquer, à ce propos, que, tandis que les perforations pathologiques du duodénum ont pour siège de prédilection la première portion, les perforations traumatiques, au contraire, se produisent presque exclusivement sur la troisième portion soit sur sa face antérieure, soit sur sa face postérieure (Jeannel). Par sa situation, en eiîet, et aussi par sa fixité, la troisième portion du duodénum est de toutes les portions

Fig. 108.

L'angle duodéno-jéjunal et se.s deux fossettes.

(L'abdomen a été ouvert en avant par une incision cruciale ; le côlon transverse (avec son méso) a été forlenient. érigné en haut ; la masse des anses grêles (avecleur mésentère) a été réclinée à droite.)

1, côlon transverse. — 2, mésocôlon transverse. — 3, grand épiploon. — 4, jéjunum. — 5. quatrième portion du duodénum (portion gauche du segment sous-mésocolique). — 6, fossette duodénale supérieure; le point de l'intestin sur lequel le chiffre fi est gravé n'est autre que Tangle duodéno-jéjunal. — 7, fossette duodénale inférieure. — 8, veines coliques gauches. — 9, veine mésentérique inférieure. — 10, pancréas, vu par transparence. — 11, anses grêles.

du tube digestif celle qui se prête le mieux à une compression directe (Chavasse).

a) En avant, elle est en rapport (fig. 104) : 1° avec la racine du mésentère, qui, en f>e portant de haut en bas et de gauche à droite, la croise obliquement ; 2" avec les vaisseaux mésentériques supérieurs, qui aussi la croisent au même niveau et dans le même sens que le mésentère, au moment où ils pénètrent dans ce repli. Ces vaisseaux forment au devant du duodénum une bride qui, dans le cas de ptôse intestinale, peut, en le comprimant, provoquer de l'obstruction chronique (Kundrat). D'après Philippe, cette bride vâsculaire serait même susceptible de produire en certains cas un étranglement aigu, lorsque, par exemple, un épanchement sanguin développé entre le duodénum et la colonne vertébrale rgfoule l'Ernse duodénale en haut et en avant, dans l'angle formé par Faorte et l'artère mésentérique qui en

émane. La portion horizontalo du duodénum est encore en rapport, en avant, avec les anses de l'intestin grêle.

P) En arrière, et par l'intermédiaire de la lame de Treitz qui recouvre la face postérieure de l'anse duodénale, elle repose successivement sur le psoas, sur la veine cave inférieure, sur l'aorte et sur les branches que cette artère, fournit à ce niveau, c'est-à-dire la mésentérique inférieure et les spermatiques.

y) En haut, elle adhère intipiement à la tête du pancréas.

8) En bas, elle est en rapport avec les anses grêles.

D. Quatrième portion. — La quatrième portion. ou portion ascendante du duodénum suit le flanc gauche de la colonne lombaire et de l'aorte.

a) En avant, elle est en rapport avec la face postérieure de la petite tubérosité do l'estomac, avec le mésocôlon transverse et les anses grêles.

P) En arrière, elle répond, toujours par l'intermédiaire de la lame de Treitz, au psoas et aux vaisseaux rénaux du côté gauche, qu'elle croise perpendiculairement de bas en haut.

y) A droite, elle longe l'aorte et, sur un plan plus superficiel, la partie toute supérieure du mésentère,

S) A gauche, elle est en rapport avec le bord interne du rein gauche. Toutefois, ce rapport n'est pas immédiat, car, entre le bord du rein et la portion ascendante du duodénum, on trouve habituellement un petit espace, qui est occupé par l'uretère et par deux vaisseaux : l'artère colique supérieure et la veine mésentérique inférieure {arc vasculaire de Treitz, voy. p. 168).

E. Angle duouéno-jéjunal. — Le duodénum s'unit, au niveau du muscle de Treitz, avec le jéjunum en formant un coude appelé arigle duodéno-jéjunal. Cet angle duodéno-jéjunal (fig. 108) reconnaissable aisément à ce que, à son niveau, la portion flottante ou jéjuno-iléale de l'intestin grêle se continue avec sa portion fixe ou duodénale, cet angle, disons-nous, se trouve situé immédiatement au-dessous de la racine du mésocôlon transverse, à gauche de la colonne vertébrale (deuxième vertèbre lombaire) et à droite du côlon descendant. Son bord supérieur est embrassé par la concavité de la crosse que forme la veine mésentérique inférieure au moment où elle va s'engager aii-dessous et en arrière du pancréas. Il présente, au point de vue chirurgical, une certaine importance. On sait, en effet, que, dans l'opération de la gastro-entérostomie, le chirurgien doit anastomoser avec l'estomac une anse jéjunale, aussi proche que possible du duodénum, pour ne pas laisser au-dessus de la bouche anastomotique une trop longue portion d'intestin perdue pour l'absorption. Or, l'angle duodéno-jéjunal est le repère qui permet de trouver facilement cette anse jéjunale, au cours de l'opération.

C) — CONSTITUTION ANATOMIQUE

1 Le duodénum est formé par quatre tuniques, comme tout le reste de l'intestin. Ce sont, en allant de dehors en dedans : 1" une tunique péritonéale ; 2° une tunique musculeuse ; 3° une tunique celluleuse ; 4° une tunique muqueuse.

1° Séreuse. — La connaissance exacte de la disposition qu'affecte le péritoine duodénal a, au point de vue de l'exploration chirurgicale du premier segment de l'intestin grêle, une importance considérable. Elle explique, en effet, les diverses manœuvres que doit exécuter l'opérateur pour découvrir l'une ou l'autre des por-

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 165

lions du duodénum. Le duodénum, à l'exception de sa portion initiale, est recouvert par le péritoine sur sa face antérieure seulement, et le feuillet séreux qui l'applique contre la paroi abdominale postérieure appartient au péritoine pariétal. Sa face postérieure, extra-péritonéale (du moins après la naissance, voy. p. 160) repose sur les organes énumérés plus haut. Il semble donc que la description du péritoine duodénal doive être simple : il n'en est rien. Le mésocôlon transverse d'une part, le mésentère d'autre part, en venant s'insérer sur lui, rendant sa disposition relativement complexe. La racine du mésooôlon transverse, tout d'abord, divise le duo dénum en deux segments : 1° un segment sus-rnésocolique^ comprenant la première portion et une partie de la deuxième portion du duodénum ; 2° un segment sousmésocoUque, comprenant la partie inférieure de la portion descendante, la portion horizontale et la portion ascendante du duodénum, ainsi que l'angle duodéno-jéjunal, Voyons comment se comporte le péritoine sur chacun de ces deux segments.

A. Segment sus-mésocolique. — Le péritoine se comporte d'une façon toute différente, suivant qu'on l'examine sur la portion initiale du duodénum ou sur le reste du segment sus-mésocolique :

a) Sur la portion initiale, c'est-à-dire sur la partie qui fait suite au pylore et qui, rappelons-le, jouit d'une assez grande mobilité, le péritoine présente exactement la même disposition que sur l'estomac : il revêt, non seulement la face antérieure du duodénum, mais aussi sa face postérieure et nous présente, à cet effet, deux feuillets, l'un antérieur, l'autre postérieur. Ces deux feuillets, du reste, ne sont que la continu.ation des deux feuillets homonymes de l'estomac. Au niveau du bord supérieur du duodénum, ces deux feuillets s'adossent l'un à l'autre pour constituer la partie externe de l'épiploon gastro-hépatique. De même, au niveau du bord inférieur, ils forment la partie correspondante du grand épiploon.

P) Sur le reste du segment sus-mésocolique, c'est-à-dire sur la partie externe de la première portion et sur la moitié supérieure de la portion descendante, le péritoine recouvre seulement la face antérieure de l'anse duodénale. En haut et en dehors, il se continue avec le péritoine qui tapisse le rein ; en dedans, il se continue, de même avec celui qui revêt la face antérieure du pancréas. En bas, enfin, il s'infléchit d'arrière en avant et vient former le feuillet supérieur du mésocôlon transverse.

Pour examiner la portion sus-mésocolique du duodénum, celle sur laquelle siègent le plus souvent les ulcères perforants, le chirurgien devra, d'une part écarter en haut le foie, d'autre part abaisser et maintenir en bas et vers la gauche le grand épiploon pour obtenir une mobilisation suffisante du côlon (fig. 106).

B. Segment sous-mésocolique. — Le segment sous-mésocolique du duodénumcomme son nom l'indique, comprend toute la partie de cet intestin qui se trouve située au-dessous de l'insertion du mésocôlon triinsverse. La racine du mésentère, en se dirigeant de haut en bas .et de gauche à droite, le croise obliquement à l'union de sa portion horizontale (8^ portion) avec sa portion ascendante (4® portion) et Itsubdivise ainsi en deux portions, l'une droite, l'autre gauche. Il convient de les examiner séparément.

a. Portion droite. — ]^a portion droite (fig. 109, 5 et 5') est formée à la fois par la moitié inférieure de la portion descendante et par la portion horizontale tout entière. — Le péritoine, après avoir tapissé seulement la face antérieure de l'anse duodénale, se comporte de la façon suivante : 1° en haut, il passe sur la face anté-

Heure de la tête du pancréas et, après un court trajet, il se réfléchit d'arrière en avant pour former le feuillet inférieur du mésocôlon transverse ; 2° en bas, il descend sur la face antérieure du muscle psoas du côté droit ; 3° à droite, il se continue avec le feuillet interne du mésocôlon ascendant ; 4° à gauche, enfin, il se continu«^ de même avec le feuillet droit de la racine du mésentère. — Pour mettre à découvert cette portion droite sous-mésocolique du duodénum (fig. 109) sur laquelle, rappelons-le, les perforations traumatiques se produisent avec une sorte de prédilection, il faudra : 1° relever le grand épiploon et le côlon transverse avec son méso ;

titi/rt

Fi''. 109.

La fjDitioii soiis-nusoiolique droite du duodénum, vue en place, après écartement des organes qui la masquent.

(La o;ivité abdominale ayant été ouverte par une incision cruciale de sa paroi antérieure, on a renveisé en haut le côlon transverse et le grand épiploon, tandis que la ma%se des anses grêles a été érignée à gauche et en bas.)

1, côlon ascendant. — 2, côlon transverse. — 3, côlon descendant. — 4, nifsciiùlcin transverse, vu par sa face iuTerieure. — 5, 5', deuxième et troisième i)ortions du duodénum (portion sous-mc^^M-olique droite) ; 5", quatrième portion du duodénum, recouverte par le mésentère et constituant la portion sousiiic.-joiiilifiue gauche. — 6. angle duodénojéjunal. — 7, anses grêles. — 8, tête du pancréas, avec : 8". sa portion sus-mésocolique vue par transparence au travers du mésocôlon ; 8", ei portion sous-mésocolique. — 9, mésentère. — 10, talilier épiploïque renversé en haut.

2" abaisser vers la gauche la masse de l'intestin grêle ; 3° enfin, refouler en dehors le côlon ascendant.

b. Portion gauche, josseUes duodénales. — La portion gauche du segment sousmésocoHque du duodénum (fig. 108, 5) comprend la quatrième portion tout entière, plus l'angle duodéno-jéjunal. Elle n'est, elle aussi, revêtue par le péritoine que sur sa face antérieure. I.^e feuillet séreux qui la recouvre se continue : 1° en haut avec le feuillet inférieur du mésocôlon transverse ; 2° en bas, avec le feuillet qui tapisse le psoas du côté gauche ; 3° à droite, avec le feuillet gauche de la racine du mésentère ; 4° à gauche, avec le feuillet qui passe au-devant du rein gauche et qui va, un peu plus loin, former le feuillet interne du mésocôlon descendant.

Le péritoine qui tapisse la portion ascendante du duodénum et l'angle duodéno-

jéjunal forme, dans la plupart des qui circonscrivent des dépressions plus on moins profondes appelées fossettes duodénales. On a vu plusieurs fois une anse d'intestin grêle s'engager dans une de ces fossettes et s'y étrangler. Il faut donc les examiner systématiquement quand on pratique la laparotomie pour un ■ (icclusion intestinale.

Les fossettes duodénales, décrites depuis longtemps déjà par HuscHKE, Theitz, Gruker, Wal- UEYEK, etc., ont été étudiées à nouveau, à une époque pFus récente par Trêves (1885), Jon- NEsco (1889), Brœsike (1891), Poisson (1895) et enfin, tout dernièrement, par Ancel et Ca- VAILLON (1907), qui ont démontré qu'elles résultent d'un défaut ou, suivant le cas, d'une anomalie (lu processus de coalescence du duodénum avec li- péritoini' pariétal.

On en distingue trnis (lîg. 110 et 111), que l'on appelle, d'après leurs rapports avec la portion ascendante du duodénum et avec l'angle duodéno-jéjunal : fossette diiodénale inférieure, fossette duodénale supérieure, fossette, duodéno-féjunale. Les deux fossettes duodénales sont les plus fréquentes, en particulier la fossette duodénale inférieure, qui existe dans les trois quarts des cas ; elles coexistent souvent sur le même sujet. — La fossette duodénale inférieure se trouve située sur la partie inférieure et externe de la portion ascendante du duodénum et peut parfois atteindre jusqu'cà trois centimètres de profondeur. — La fossette duodénale supérieure occupe la partie supérieure et externe de la portion ascendante du duodénum :

ORGANES INTRAPÉRlTOXÉArX 167

cas. un certain nombn^ de replis semi-lunaires,

Fig. 1 10.

Fossettes duodéna^es supérieure et inférieure (T.).

(Le côlon a été érigné en dehors et eu haut ; le jéjunum, coupé un peu au-dessous de Tangle duodéno-jéjunai, ainsi que son mésentère. st attiré à droite et en haut.)

1, eôlon transverve, avec 2. son niésocôlon. — 3, duodénum. — 4. mésentère, avic4',sa coups, — ô. jéjunum. — 6, fossette duodénale supérieure. — 7, fossette <lnodénale inférieure. — 8. artère colique gauche ascendante. — 0, veine inésentérique inférieure. — 10, veine colique gauche.

Fig. 111.

Fossette duodéno-jéjiinale (T.).

(Le côlon a ete écarte en haut et en dehors par de.s érignes, de manière à montrer le feuillet inférieur du mésocôlon transveise. Le jéjunum, réséqué k quelques centimètres au-dessous de l'angle duo.ienal-jéjunal, a été attire fi droite et en avant.)

1, côlon Iransverse, avec 8, son mésocôlon, — • 3, duodénum. — 4, mésentère, avec 4'. sa coupe. — ,ï, jéjunum. — 6, fossette dnodénojéjunale. — 7, artère mesentérique inférieure. — 8, artère colique t'auche ascendante. — 0, veine mesentérique inférieure. — 10, veine I iilique gauche.

on ne la rencontre qu'une fois sur deux. — La fossette duodéno-jp.j unale existe . presque toujours seule. Elle est d'ailleurs assez rare ; Jonnesco ne l'a rencontrée que 5 fois sur 30 sujets ; elle est située, comme nous le montre nettement la figure 111. sur le dos de l'angle duodéno-jéjunal.

Les fossettes duodénales affectent avec l'arc vasculaire de Treitz des rapports plus ou moins intimes suivant les sujets, mais toujours assez immédiats. On sait que. sous ce nom à' arc vasculaire de Treitz. on désigne une sorte d'arcade (fig. 112). mi-p£rtie artérielle, mi-partie veineuse, à la formation de laquelle prennent part la portion initiale de l'artère colique gauche supérieure d'une part, la portion terminale de la veine mésentérique inférieure d'autre part.

Ces deux vaisseaux, dont l'un, l'artère colique, se dirige obli- ' quement en haut et à gauche, dont l'autre, la veine mésentérique, se dirige obliquement en haut et à droite, ces deux vaisseaux, disons-nous, se croi sent réciproquement, l'artère passant habituellement derrière la veine, au niveau de la partie inférieure de la quatrième portion dii duodénum.

Ils constituent ainsi, en se croisant, une sorte d'arcade formée par la veine mésentérique inférieure dans sa moitié supérieure, par l'artère colique supérieure gauche dans sa moitié inférieure, arcade dont la concavité regarde les fossettes duodénales. Des deux segments de l'arcade, c'est le segment supérieur, autrement dit la veine mésentérique inférieure qui, d'ordinaire, contracte avec les fossettes les rapports les plus étroits : de fait, il n'est pas rare de voir cette veine cheminer dans le bord libre de la fossette duodénale supérieure. Ces rapports, comme nous le verrons plus loin, peuvent avoir une très grande importance au point de vue opératoire, lorsque l'intestin s'engage dans les fossettes duodénales et s'y étrangle.

Pour pratiquer l'examen de la portion sous-mésocolique gauche du duodénum (fig. 108), il convient : 1° de relever en haut le tablier épiploïque, le côlon transverse et son méso ; 2» de refouler ensuite, à droite, la masse de l'intestin grêle. On récfine ainsi du même côté le mésentère, qui, semblable au feuillet d'un livre, oscille autour de son bord adhérent et se porte du côté où l'on refoule son bord fibre. Cette manœuvre met à découvert, non seulement la portion sous-mésocolique gauche du duodénum, mais aussi l'angle duodéno-jéjunal, repère important pour la gastro-entérostomie, comme nous l'avons déjà fait remarquer. Elle met bien à jour également la région

%TnT''W^''""

Fi«. 112.

L'arc vasculaire de Treitz.

(La cavité abdominale ayant été largement ouverte, le côlon transveree avec le grand épiplooii et le nié.socôlon traneverse ont été rabattu.^ en haut, le côlon descendant écarté en dehors, le.s anses grêles en dedans, de façon à dégager complètement la paroi postéro-latérale gauche de la cavité abdominale.)

1. arc vasculaire de Treitz, avec l-, portion de cet arc formée par a veine mésentérique inférieure et 1". portion formée par l'artère colique gauche supérieure. — 2. pédicule du rein gauche. — 3, artère spemiatique gauche. — 4, veine spermatique gauche. — 5, rein gauche. — 6, capsule surrénale gauche. — 7, pancréas. — 8, angle duodéno. jéjunal avec 8', portion initiale du jéjunum érignée eu dedans. — 9, artère mésentérique .supérieure. — 10. aorte. — 11. artère mésentérique inférieure. — 12, repli limitant la fossette duodénale supérieure : une sonde cannelée s'engage dans cett« fossette.

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 169

des fossfittes daodénales, région qu'il faut toujours examiner dans les cas d'occlusion intestinale, parce que l'intestin, comme nous l'avons déjà dit plus haut, peut s'engager dans l'une de ces fossettes [hernie rétropéritonéale ou duodénale) et s'y étrangler.

Les hernies duodénales, encore appelées hernie.^ de Treiiz, du nom du chirurgien qui, le premier, en 1857, en donna iino élude complète, sont rares. On admet qu'elles peuvent se produire dans l'une ou l'autre des fossettes que nous avons signalées plus haut ; mais il est à remarquer que, lorsqu'on se trouve en présence d'une hernie duodénale, il est souvent impossible de savoir dans quelle fossette elle s'est développée. Tout ce que Ton peut établir avec quelque précision, dit Rochard, c'est si elle existe à droite ou à gauche de la quatrième portion du duodénum. La variété gauche est de beaucoup la plus fréquente : c'est la hernie décrite par Tbeitz. Son collet, placé contre le flanc gauche de la colonne lombaire, se trouve délimité, en arrière par l'aorte, en haut, en avant et en bas, par l'arc vasculaire de Treitz, autrement dit par la veine mésentérique inférieure et l'artère colique gauche supérieure, dont nous avons signalé plus haut les rapports normaux avec les fossettes duodénales. On conçoit aisément que, en raison de ces rapports vasculaires. le débridement du collet de la hernie doive présenter de grands dangers.

2° Tunique musculeuse et celluleuse. — Ces deux tuniques seront étudiées plus loin avec celles du jéjuno-iléon (p. 233), qui présentent exactement la même disposition pt, à peu de choses près, la même structure.

3° Tunique muqueuse. — La tunicjue muqueuse du duodénum présente, elle aussi dans son ensemble, la nu?nie disposition et la même structure que celle du jéjunoiléon (p. 234). Elle nous offre, cependant, quelques particidarités qui lui sont propres et qui méritent d'être signalées. C'est ainsi, ppr exemple, que, dans sa portion initiale, elle est dépourvue de valvules conniventes ; celles-ci ne commencent à appa raitre que dans la portion descendante.

D'autre part, elle possède, en plus des glandes de lAeherkûhn, des glandes spéciales appelées glandes de Briinner. Ces glandes, qui sécrètent un ferment soluble (pepsine) ayant la propriété de digérer les substances albuminoïdes, occupent surtout la portion de la muqueuse qui s'étend de la valvule pylorique jusqu'à l'ampoule de Vater : voilà pourquoi l'ulcère du duodénum qui, comme l'ulcère gastrique, résulte d'une sorte de digestion de la paroi intestinale, a pour siège presque constant la première portion de l'anse duodénale.

La muqueuse du duodénum, enfin, nous présente, sur sa face libre, deux formations importantes : la grande et la petite caroncule. — La grande caroncule {caroncula major de Santorini) est constituée par l'abouchement du canal cholédoque et du canal de Wirsung dans la cavité duodénale. C'est une saillie de forme conoïde (fig. 135, 5), longue de 10 millimètres environ et large de 7 ou 8, en partie recouverte sur sa face supérieure par une valvule connivente, prolongée au niveau de sa face inférieure par une sorte de repli vertical, le frein de la caroncule. File se trouve située d'ordinaire sur la partie moyenne de la face interne de la portion descendante du duodénum, à une distance du pylore qui varie de 8 à 12 centimètres. Son sommet est percé d'un étroit orifice (2 millimètres en moyenne) : il conduit dans une cavité ampullaire, creusée dans la caroncule et appelée ampoule de Vater (fig. 146, A). Au fond de cette cavité débouchent, accolés en canon de fusil, le cholédoque et le canal de Wirsung ; ce dernier est toujours placé au-dessous du précédent. vXjoutons que l'ampoule de Vater fait souvent défaut et que les canaux biliaires et pancréatiques s'ouvrent alors directement sur le sommet de la caroncule par deux orifices distincts et superposés (fig. 14(), B). Dans quelques cas, rares il est vrai, la caroncule elle-même est complètement absente ; on ne trouve à sa place qu'un seul orifice, celui du cho lédoque : le <mnal de Wirsung, dans ce cas, s'est jeté dans le conduit biliaire à une certaine distance de la muqueuse duodénale (fig. 146, C). — La petite caroncule {caron-

ITit ABDOMEN

cilla minor de Sanlorlni) répond à l'embouchure du conduit accessoire du pancréas (voy. p. 152). Elle ne mesure que 2 ou 3 millimètres de long et rappelle de tous points ces petites saillies de la muqueuse sublinguale au sommet desquelles viennent s'ouvrir les conduits salivaires. Elle se trouve située à 2 ou 3 centimètres au-dessus et un peu en avant de la grande caroncule (iig. 135, 7).

La muqueuse du duodénum est le siège du cancer duodénal, le plus fréquent, comme on le sait, des cancers de l'intestin grêle. Le cancer duodénal a ordinairement pour point de départ les glandes de Brûnner, décrites plus haut. Il peut siéger au-dessus de l'ampoule de Vater {cancer sus-vatérien) et il simule alors le cancer du pylore. Il peut également se développer au-dessous de l'ampoule {cancer sous-vaiérien) et, dans ce cas, il s'accompagne du reflux permanent de la bile et du suc pancréatique dans l'estomac (d'où vomissements bilieux), la tumeur mettant obstacle à l'écoulement de ces sécrétions dans le jéjuno-iléon.

Mais, en règle générale, il occupe la région même de l'ampoule de Vater {cancer primitif de Vanipoule de Vater, Bar et Pic, Hanot, Rendii, Carnot, Letulle, etc.), et prend naissance, soit dans la muqueuse de l'ampoule elle-même {cancer ampullaire), soit dans le cholédoque (cancer cholédocien), soit enfin dans le canal de Wirsung {cancer wirsungien).

Le cancer de l'ampoule de Vater obstrue rapidement le conduit biliaire (d'où ictère et dilatation de la vésicule biliaire) et le canal pancréatique (d'où diabètf maigre). Mais, et c'est là un fait important à noter au point de vue de la possibilité d'une intervention chirurgicale, il évolue très lentement, la tumeur restant pendant longtemps toute petite (noyau de cerise, petit pois), et il ne se généralise que très tardivement.

D) — vaisseaux et nerfs

Les vaisseaux et les nerfs du duodénum sont fournis par les vaisseaux et les nerfs de l'intestin grêle ; c'est donc avec ces derniers que nous les décrirons (p. 234). Disons ici, cependant, que le duodénum possède une artère qui lui est propre, c'est la pancréatico-duodénalc supérieure, branche de la gastro-épiploïque droite. Cette artère descend sur le côté interne de la deuxième portion du duodénum, jusqu'à sa portion transversale, où elle s'anastomose, en formant une arcade, avec la pancréatico-duodé nale inférieure, branche de l'artère mésentérique supérieure.

E) — exploration et voies d'accès

1" Exploration. — L'exploration du duodénum se pratique : l^* en clinique, au lit du malade, c'est V exploration clinique ; 2° au cours d'une opération, après laparotomie, c'est V exploration chirurgicale.

a. Exploration clinique. — L'exploration clinique comprend la palpation et l'examen aux rayons X.

«) La palpation est le procédé d'examen le plus souvent utilisé. Malheureusement elle ne donne que des résultats vagues et incertains, en raison de la situation profonde du duodénum, en raison aussi des nombreux organes qui sont interposés entre lui et la paroi abdominale antérieure. Jeannel, toutefois, estime que, chez ini sujet maigre et en déprimant fortement la paroi abdominale jusqu'au contact du rachis, on peut arriver à palper la portion horizontale du duodénum, au point où

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 171

elle croise la face antérieure de la colonne lombaire. Ce point, rappelons-le, est en regard de l'ombilic.

P) Ij^examen aux rayons X, pratiqué sur le sujet debout ou couché, après ingestion d'une solution bismuthée, montre le duodénum en pleine activité physiologique; il fournit sur sa forme, sur sa situation, sur les troubles possibles de son fonctionnement, des renseignements de premier ordre (voy. p. 159)'.

b. Exploration chirurgicale. — Nous avons déjà étudié l'exploration chirurgicale du duodénum en décrivant la disposition que le péritoine affecte au niveau des segments sus et sous-mésocoliques de cet intestin. Cette exploration chirurgicale exige, en effet, pour être menée rapidement et bien, la connaissance exacte de la façon dont la séreuse péritonéale et ses replis se comportent à l'égard des diverses portions du duodénum. Pour éviter des redites inutiles, nous renverrons donc le lecteur quelques pages plus haut" (p. 165, 166, 168). Ajoutons cependant que l'exploration ainsi faite ne donne des renseignements que sur la face antérieure du duodénum. Pour examiner sa face postérieure, il est nécessaire, pour l'arc duodénal comme pour la glande pancréatique, de pratiquer le décollement duodéno-pancréatique (voy. p. 146).

20 Voies d'accès. — Le duodénum est accessible au chirurgien par deux voies : la voie abdominale antérieure et la voie lombaire. — La voie abdominale antérieure n'est autre que la laparotomie médiane. Rappelons que la position dite lordose dorsolombairc (fig. 92, p. 138), donnée au sujet, rapproche le duodénum de la paroi abdominale antérieure et le rend plus aisément accessible. — La voie lombaire proposée par W. Krause, n'a pas encore été employée sur le vivant. Par cette voie l'opérateur atteint la face postérieure du duodénum en passant entro le rrin d'une part, l'urptèro et la veine cave d'autre part (fig. 144, p. 214).