FOIE

(Région hépatique)

Le foie est la glande la plus importante de l'économie. 11 n'a pas seulement pour fonctions de sécréter la bile et de produire du glycogène : il agit encore sur la fibrine et les matières azotées, c'est-à-dire sur les albuminoïdes : il achève la combustion des matières azotées et les transforme en urée, c'est-à-dire en un produit que le rein peut éliminer facilement. Enfin, il fixe et détruit les poisons microbiens, organiques ou minéraux, introduits dans l'organisme.

La multiplicité et l'importance de ses fonctions expliquent l'apparition du foie dès les premiers temps de la vie embryonnaire, son volume considérable et la richesse de sa circulation sanguine. Elles expliquent également, en pathologie, la fréquence et la gravité de ses lésions.

Nous décrirons tout d'abord le foie à Vétat d' isolement, tel qu'il se présente lorsqu'on l'examine hors de sa loge. Nous l'étudierons ensuite en place, dans la région qu'il occupe. Nous terminerons enfin par l'étude de sa constitution anatoiniquc, de ses vaisseaux et de ses nerfs, de ses moyens d^ exploration et de ses voies d'' accès.

A) — ÉTUDE des<:riptive

Envisagé au point de vue descriptif, le foie nous oiïre à considérer : 1° sa forme ; 2° son volume et son poids ; 3" sa consistance et sa couleur.

10 Forme. — Le foie peut être comparé à un ovoïde, à grand axe transversal et à grosse extrémité dirigée à droite, dont, on aurait retranché par une section oblique la portion inférieure gauche. Sa face supérieure est convexe : sa face inférieure légèrement concave. Il représente assez bien le moule de la loge hépatique et les organes qui sont en rapport avec lui laissent à sa surt<^ <^ une empreinte plus ou moins marquée.

11 est souvent déformé, chez les femmes, par le port du corset . tout d'abord, il est plus bombé, ses dimensions transversales diminuant tandis que ses dimensions verticales augmentent ; puis, il présente à sa surface des sillons plus ou moins

Fig. 113.

Le foie, vu par sa face supérieure et en place, sur une coupe horizontale du tronc pratiquée au niveau de la douzième vertèbre dorsale (T.)-

A. fibro-cartilage de la douzième dorsale. — B, apophyse épineuse. — C, canal vertébral, avec la moelle. — D, coujie de la partie supérieure de la douzième côte. — E. coupe de la onzième côte. — F. coupe du sternum. — G, coupe du diaphragme légèrement érigné en avant. — G', centre phrénique de ce muscle. — H. coupe des intercostaux. — I, masse sacro-lomljaire. — K, muscle grand dorsal. — M. muscle grand pectoral. — L, N. muscles grand dentelé et grand oblique.

1. grosse tubérosité de l'estomac. — 2. rate. — 3, capsule surrénale gauche. — 4, paquet graisseux dépendant de l'épiploon gastro-colique. — 5, lobe gauche du foie. — 6. son lobe droit. — 7. coupe des deux feuillets du liganient suspenseur. — 8, feuillet supérieur du ligament coronaire. — 9, feuillet inférieur du même ligament. — 10. ligament triangulaire gauche. — ■ 11, limites du ligament triangulaire droit situé sur im plan inférieur k la coupe. — 12, partie du bord postérieur du foie directement en rapport avec le diaphragme. — 13, péritoine pariétal. — 14. veine cave inférieure (on voit, dans la profondeur, l'embouchure des deux veines sus-hépatiques). — 15. oesophage. — 16, canal thoracique. — 17, aorte.

accusés, déterminés par la compression des côtes et par la plicature du diaphragme. Le foie est divisé en deux lobes (fig. 113), un droit et un gauche, vestiges du foie double et médian qui existe chez l'embryon. I! est à remarquer que ces deux lobes ne se distinguent pas l'un de l'autre par leur configuration intérieure, pas plus que par leur signification morphologique (voy. p. 194) ; leur séparation, toute superficielle, est uniquement formée par le repli falciforme sur la face convexe, par le sillon longitudinal gauche sur la face concave. Le lobe gauche, plus petit, est atrophié ; il occupe une partie de l'hypochondre gauche. Le lobe droit, beaucoup plus volumineux, constitue la plus grande partie du foie et c'est lui qui rempUt à la fois l'épigastre et l'hypochondre droit.

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 173

2° Volume et poids. — Le poids moyen du foie est, chez rhomme, de 1450 à 1500 grammes. Son diamètre transversal (longueur), mesure de 25 à 28 centimètres ; son diamètre antéro-postérieur (largeur), de 18 à 20 ; son diamètre vertical (hauteur ou épaisseur), de 6 à 8 centimètres. Cette dernière dimension est la seule que l'on puisse apprécier en clinique : nous y reviendrons plus loin.

Le foie est un peu moins développé chez la femme que chez l'homme. Il convient d'ajouter cependant que, chez elle, par suite de l'usage du corset, la hauteur de la glande est, comme nous l'avons déjà dit, plus grande que chez l'homme. Disons enfin, que le foie s'atrophie chez les vieillards.

Il est à peine besoin de faire remarquer que les chiffres précités ne sont, ici comme ailleurs, que de simples moyennes : le foie, en effet, présente dans. son développement des variations individuelles trè étendues.

Le foie étant un oi^ane essentiellement vasculaire subit dans son volume des oscillations, qui sont en rapport avec l'intensité de la circulation hépatique, tant à l'état normal qu'à l'état pathologique. — ■ A Vétat normal, ses dimensions augmentent sensiblement pendant la digestion (Frer(chs), en raison de l'afflux sanguin qui se produit à ce moment ; elles augmentent encore pendant l'expiration ou l'effort, par suite de la stase qui se fait dans les veines sus-hépatiques. Par contre, l'arrêt de la circulation artérielle et de la circulation porte qui survient à la suite de la compression du pédicule hépatique (expérimentation, opérations sur le foie) entraîne une diminution notable et rapide du volume de la glande. — A Vétat pathologique, les dimensions du foie sont d'ordinaire considérablement accrues dans les affections cardiaques et pulmonaires qui y entretiennent une congestion permanente ; elles le sont également dans les dégénérescences graisseuse et amyloide, ainsi que dans la cirrhose biliaire hypertrophique de Hanot. C'est, au contraire, une diminution du volume du foie que l'on observe dans les affections où la circulation intra-hépatique est gênée', la cirrhose atrophique par exemple, ou bien après les grandes hémorrhagies, qui laissent les viscères plus ou moins exsangues.

3" Couleur. — Le foie a une coloration rouge brun et un aspect granité tout particulier. A l'état pathologique, sa couleur et son aspect peuvent être sensiblement modifiés : on connaît le foie jaunâtre de la dégénérescence graisseuse et le foie rugueux de la cirrhose atrophique.

4° Consistance. — Au toucher, le foie vivant est un peu mou (Defontaine) ; il devient fluctuant, lorsqu'il est le siège d'un abcès, d'un kyste, (ju lorsqu'il est congestionné. Il est, en outre, très friable. On sait, en effet, qu'il éclate et se fissure lorsqu'il est traversé par une balle ; on sait aussi qu'une simple contusion de l'hypochondre droit (un coup de pied de cheval, par exemple) peut y produire des lésions considérables. Cette friabilité du tissu hépatique rend la suture des plaies du foie très difficile, le tissu se déchirant sous la traction du fil.

B) — ÉTUDE TOPOGRAPHIQUE

Sous ce titre d'étude topographique du foie, nous étudierons successivement : 1° la situation de la glande hépatique ; 2° la loge où elle est contenue ; 3<> ses moyens de fixité ; 4° enfin, ses rapports avec les organes voisins.

1° Situation, région hépatique. — Le foie occupe les régions de l'hypochondre droit, de l'épigastre et une partie de la région de l'hypochondre gauche.

11 constitue l'organe important d'une région, qu'on pourrait appeler région hépatique et qui aurait pour hmites, à la surface de la paroi abdominale antérieure : 1° en haut, un plan horizontal, passant par le 5^ espace intercostal ; 2° en bas, un plan, également horizontal, passant par la 12^ vertèbre dorsale ; 3^ en dehors, un plan sagittal tangent à la paroi externe droite du thorax ; 4° en dedans, un plan,

également sagittal, parallèle au précédent et passant à 5 ou 6 centimètres, ou même plus, à gauche de la ligne médiane. Cette dernière limite est, en effet, fort variable, car l'extrémité gauche du foie, auquel elle répond, varie elle-même considérablement suivant les sujets et, chez le même sujet, suivant l'état de réplétion ou de vacuité de l'estomac.

Les Hmites superficielles, que nous venons d'assigner à la région hépatique, correspondent, dans la profondeur : 1° en haut, à la voûte du diaphragme ; 2° en bas. au côlon transverse et à son méso ; 3° en dehors, au diaphragme et aux côtes ; 4° en dedans, à l'extrémité du lobe gauche. Autrement dit, elles répondent, en grande partie, aux limites de l'étage supérieur de la cavité abdominale.

2° Loge ou fosse hépatique. — Le foie, en effet, occupe la plus grande partie de l'abdomen supérieur. Il est contenu, là, dans une sorte de loge, la loge ou fosse hépatique, que déhmitent les organes ou formations qui l'entourent, et dont les parois sont ainsi constituées : 1° en avant, en dehors et en arrière, par la paroi antéro-latérale de l'abdomen, et par la base du thorax ; 2° en haut, par la voûte diaphragmatique ; 3° en bas, par le mésocôlon transverse et le côlon de même nom. ' En dedans, la loge hépatique se continue largement avec la loge gastrique (voy. p. 94), sur laquelle elle empiète plus ou moins. Presque entièrement cachée sous la base du thorax, elle est exactement comblée par le foie, sur lequel les parois laissent d'ordinaire leur empreinte (côtes, rein, côlon, estomac, etc.).

3° Moyens de fixité. — Le foie est maiotenu dans sa loge : 1° par deux replis péritonéa.ux,]e ligament suspenseur et le ligament coronaire; 2° par la veine cave ;

3° par la pression in'traabdominale.

a. Ligament suspenseur. — Le ligament suspenseur (fig. 114), encore appelé ligament falciforme ou grande faux du péritoine, est une mince cloison péritonéale, haute de 3 ou 4 centimètres, verticale et antéro-postèrieure, rehant la face convexe du foie, d'une part à la face intérieure du diaphragme, d'autre part à la paroi antérieure de l'abdomen qui lui fait suite, jusqu'à l'ombilic.

Il divise la face convexe du foie en une portion gauche (qui n'est autre que le lobe gauche) et une portion droite (qui n'est autre que le lobe droit). — Le ligament suspenseur s'unit, en arrière, au ligament coronaire. Celui-ci ayant une direction transversale et le premier, au coi -

Fig. 114.

Le ligament, suspenseur du foie vu par sa face droite demi-schématique (T.).

1, (liaphragine, érigiié en haut. — 2. ligament suspenseur, vu par sa face droite. — 3 et 3', feuillet supérieur et feuillet inférieur du ligament coronaire. — 4. bord postérieur du foie, directement en rapport avec le diaphragme. — 5, veine ombilicale. — 8, ombilic. — 7. cordon. — 8, estomac. — 9, épiploon ga-stro-hépatique. — 10, foie, coupé à 5 millimètres à droite du ligament suspenseur. — 11, paroi abdominale antérieure. — 12, rachis — 13, 13, cavité abdominale. — 14, arrière-cavité de? épiploon^.

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 175

traire, une direction antéro-postérieure, il s'ensuit que les deux ligaments rappellent assez bien, par leur disposition, un T majuscule couché sur la face convexe du foie (fig. 115), T dont la branche verticale correspondrait au ligament suspenseur et la. branche horizontale, située sur le bord postérieur du foie, au ligament coronaire. — En avant, le ligament suspenseur se termine par un bord Ubre, qui s'étend du bord antérieur du foie à l'ombilic et dans l'épaisseur duquel se loge le vestige fibreux de la veine ombilicale , {ligament rond du foie). Cette portion du ligament falciforme est susceptible de se rétracter (L;ANDau) : cette rétraction peut même, dans certains cas, être assez considérable pour déterminer une luxation du foie en avant et en bas, luxation que Langenbuch (1897) conseille de traiter par la section du Ugament. — Le ligament suspenseur ne joue qu'un rôle très secondaire comme moyen de fixité du foie : il est, en effet, dans les conditions physiologiques ordinaires, couché sur la face supérieure de l'organe. Il en résulte que, au cours d'une opération, il ne faut pas hésiter à le sectionner pour avoir un accès plus large sur la face supérieure de la glande hépatique (p. 197). — Envisagé au point de vue de sa structure, le ligament suspenseur est formé de deux feuillets contenant quelques veines portes accessoires, et, en plus, des vaisseaux lymphatiques unissant les lymphatiques du foie aux vaisseaux blancs de l'ombilic et à ceux qui accompagnent les vaisseaux mammaires internes.

b. Ligament coronaire. — Le ligament coronaire (fig. 115), disposé transversa-

Fig. 115.

Le foie, vu par son bord postérieur pour montrer le liganaent coronaire (T.).

A. lobe gauche. — B, lobe droit. — C, lobe de Spigel. — D. lobe carré. — E, bord antérieur du foie. — IT, son liord luLstérieur. — G, vésicule biliaire.

1. veine cave inférieure. — 2, 2', ligament su.siienseur. — 3. veine ombilicale. — i, 4, feuillet supérieur du ligament coronaire. — 5, 5. feuillet inférieur du même ligament. — 6. 6', partie du tord postérieur du foie comprise entre ce deux feuillets et non recouverte par le péritoine. — 7. ligament triangulaire gauche. — 8, ligament triangulaire droit

lement, réunit le bord postérieur du foie au diaphragme ; c'est le vrai hgament fixateur du foie. Il est, comme tous les ligaments péritonéaux, formé de deux feuillets : ces deux feuillets, qui sont adossés l'un à l'autre aux deux extrémités du ligament, sont écartés l'un de l'autre de 4 ou 5 centimètres, quelquefois même davantage, à la surface du lobe droit, et en particuher au niveau de la partie interne de la capsule surrénale ; en ce point, comme nous le verrons plus loin, le foie est entière ment dépourvu de péritoine. A ses deux extrémités, le ligament coronaire va s'insérer sur les parties latérales droite et gauche du diaphragme, en formant deux sortes

(Vaileivns dits ligaments triangulaires. Ils se distinguent en ligament triangulaire droit et ligament triangulaire gauche : le gauche est plus développé que le droit. Les ^eux ligaments falciformo et coronaire peuvent faire défaut, soit isolément, soit tous les deux à la fois (Longuet 1874), Kirmisson 1880, Lannelonguk de Bordeaux 1895). Cette disposition est la cause de la mobilité congénitale du foie {hépatoptose congénitale).

c. Veine cave inférieure. ■ — La veine cave inférieure, comme Font établi les recherches de Landau et celles de J.-L. Faure, joue un rôle des plus importants dans la fixité du foie : d'une part, en effet, cette veine adhère sohdement au diaphragme au niveau de l'orifice que lui offre le centre phrénique ; d'autre part, le foie lui est intimement uni par les veines sus-hépatiques qui, au sortir de la substance hépatique, s'ouvrent dans la veine cave. Toutefois, si les connexions de la glande avec la veine cave contribuent pour une grande part à maintenir le viscère en place, elles sont, à elles seules, insuffisantes pour le retenir dans sa loge. De fait, lorsque, les ligaments ci-dessus décrits sont devenus trop lâches, la veine cave, tiraillée par le poids du viscère, s'allonge, se distend, s'écarte même de la paroi vertébrale (J.-L. Faure) et permet ainsi au foie de se déplacer.

d. Pression intr a- abdominale. — Il existe, enfin, un dernier moyen de fixation du foie, commun à tous les organes contenus dans l'abdomen supérieur, c'est la pression inlra-abdominale : nous en avons déjà parlé à propos de l'estomac (p. 96) et nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites.

Malgré les nombreuses dispositions analomiques que nous venons de décrire et qui ont pour effet, sinon pour but, de maintenir le foie en position, celui-ci, comme la rate, nous présente une certaine mobilité physiologique, mais moins accentuée cependant que celle de la glande spléniqne ; il se meut avec le diaphragme, auquel il est fixé, s'abaissant pendant l'inspiration et s'élevant pendant l'expiration. "

Ces déplacements, disons-le en passant, sont parfois gênants quand on percute le foie ; aussi, pour en diminuer l'étendue, conseille-t-on au malade examiné de respirer doucement. Par contre, ils ont une certaine importance pour le diagnostic différentiel des tumeurs du foie et des oi^anes voisins, en particulier de la capsule surrénale. C'est ainsi que les tumeurs hépatiques s'abaissent et s'élèvent d'ordinaire pendant les mouvements de la respiration ; les tumeurs de la glande surrénale, au contraire, ne sont pas influencées par eux.

Lorsque les moyens de fixité du foie sont devenus insuffisants, la glande s'échappe de sa loge, ce qui donne naissance à l'afîection décrite sous le nom d'hépatoplose ou de foie mobile ou encore de foie en ectopie. L'opération destinée à réduire l'organe dans sa loge et à l'y maintenir réduit est appelée hépatopexie. Elle peut être pratiquée de deux façons : 1° en fixant le foie ptosé à la paroi thoraco-abdominale au moyen de fils non résorbables, passés soit dans son épaisseur, soit dans le ligament suspenseur ; 2° en reconstituant, au-dessous du foie remis en place, une cloison transversale artificielle qui s'appose à une chute nouvelle (Pean, Delbet).

4° Rapports. — L'étude des rapports du foie présente, au point de vue médicochirurgical, un grand intérêt. Nous indiquerons, tout d'abord, les rapports qu'affectent chacune des faces et chacun des bords de la glande ; puis, dans une vue d'ensemble, nous montrerons comment ces rapports permettent de comprendre, d'une part la symptomatologie si diverse des tumeurs hépatiques, d'autre part les voies d'accès utilisées par le chirurgien pour atteindre ces tumeurs.

A. Rapports de la face antéro-supérieure ou convexe. — Le ligament suspenseur, avons-nous dit plus haut, divise la face convexe du foie en lobe droit et en 'obe gauche. Or chacun de ces lobes affecte des rapports différents :

a. Lobe droit. — La face antéro-supérieure du lobe droit est la plus étendue ; elle est fortement convexe, car elle est moulée en quelque sorte sur la voûte diaphragmatique (fig. 117). Elle est, à l'état normal, presque entièrement coiffée par la base du thorax, sauf en avant, où elle déborde un peu le rebord des cartilages costaux

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX i;;

pour se mettre directement en rapport avec la paroi abdominale antérieure. Envisagée au point de vue de ses rapports, la face convexe du lobe dro'it nous présente donc deux segments à étudier : lo un segment pariéto-abdominal, formé par la portion de cette face qui répond à la paroi abdominale antérieure ; 2» un serment thoracique, constitué par la portion qui répond au thorax.

a) Dans son segment pariéto-abdominal (fig. 116), la face convexe du foie est en rapport avec la paroi abdominale antérieure sur une étendue, qui varie suivant les sujets, ou, plus exactement, suivant le développement du thorax (Larger, 1885), mais qui est toujours assez restreinte. Chez les sujets qui ont un thorax de développement moyen (fig. 118, B), sa limite inférieure est indiquée par une ligne obli-

F\g. IJG.

Rapports du foie avec la paroi abdominale antéi'ioure el le rebord des fausses côtes. (Li mmi ab.lominiUe antérieure a ete enlevée dans toute sa portion sug-oml.illoale ; le ligament suspenseur du foie a ete soigneusement détaché au niveau de son insertion . la ligne blanche ; le gramJ épiplÔon a éte r^"éa«é.)

S.UTantéri^r d'n^™■p"''"'^•^'''''°''''i '\T "^ *""' "'■"«*»«"■ - 3, estomac (face antérieure). - 4. duodénum. cûter- 19 !^J. f ~" **• ^"'"'1'^ bdmire.- 7. 8. 9. 10 et 11. .septième, huitième, neuvième, dix ème et onzième

f^:- 14'côfr*oitTcXn '"" 'r' "-r ,'""' "'" ^"'■^ ""^''"^"^ '•-''■ '^ "^■^•"''"' rond;-\3 Côlon ic^ il, couiie (n-oit du lolon. — If), colon transverse. — 16, côlon descendant. — 17. anses grêles.

(piement ascendante qui, partant du cartilage de la 9e ou 10^ côte droite, remonte vers le cartilage de la 7e ou 8e côte gauche : cette ligne passe à un travers de doigt environ au-dessous de la pointe de l'appendice xi-phoïde. Chez les individus robustes a thorax très large (fig. 118, A), cette même ligne remonte au-dessus du sommet de 1 appendice et les rapports du foie avec la paroi abdominale sont encore moins étendus que précédemment. Au contraire, chez les sujets à thorax étroit et surtout chez les femmes (fig. 118, C), la hmite inférieure s'abaisse à 2, à 3, et exceptionnellement a 4 travers de doigt au-dessous de la pointe xiphoïdienne : le foie, dans ce cas, entre en contact avec la paroi abdominale sur une étendue relativement assez grande. Il en est également de même chez les racliitiques et les gibbcux chez lesquels la déformation du thorax a pour résultat de chasser pour ainsi dire'le foie de

ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE. ï. 11,4» ÉDIT. , ■■,

la cage thoracique rétrécie. Les rapports de la face convexe du lobe droit avec la paroi abdominale sont, dans les limites précitées, le plus souvent immédiats et la percussion de l'abdomen donne, à ce niveau, de la matité. Il faut savoir cependant que, quelquefois, le côlon transverse peut venir s'interposer entre la paroi abdominale et la face supérieure du foie, auquel cas la matité normale se trouvera remplacée par de la sonorité : on est alors exposé à croire à une atrophie de la glande qui n'existe pas; on est également exposé, si l'on ponctionne le foie à travers la

Fig. 117.

Rapports du lobe droit du foie.

(Coupe latéro-sagi ttale droite du tronc ; sujet congelé, segment gauche de a coupe.) 1, foie, avec 1', sou hile. — 2, petit épiploon, avec, dans l'épaisseur de sou bord libre, 2', la veine porte ; 2". ie cIidlédoque ; 2"', l'artère hépatique. — 3, reine cave inférieure. — 4, hiatus de Winslow. — 5, duodénum. — 6, côion transverse, avec 6', son mésocôlon, et C", le grand épiploon. — 7, aiLse grêle, avec 7", le mésentère. — 8, pôle supérieur du rein droit. — 9. capsule surrénale droite. — 10. diaphragme. — 11, ligament coronaire. — 12, cul-de-sac postérieur de la plè^TC. — 13, poumons. — 14, carré des lombes et psoas. — 1.5, muscles spinaux.

Crx, Cx, Cix, Cxii neuvième, dixième, onzième et douzième côtes. — Li, Lu, Liir, apophyses transverses des première deuxième, troisième vertèbres lombaires.

paroi abdominale, à blesser l'intestin. La matité préhépatique peut encore être remplacée par de la sonorité, lorsqu'un épanchement de gaz se fait dans la cavité abdominale, à la suite d'une perforation intestinale par exemple : dans ce cas, les gaz issus de l'intestin viennent s'interposer entre la paroi et le foie. Ce signe du remplacement de la matité préhépatique par de la sonorité, lorsqu'il est bien net, est des plus précieux pour le diagnostic des perforations traumatiques ou pathologiques de l'intestin.

P) Dans son segment iJtoracigue (fig. 119), la face convexe du foie est en rapport

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

avec le diapliragme et, par son intorméHiaire, avec la base de la moitié droite du thorax et les organes contenus dans la cavité thoracique, c'est-à-dire le poumon

Fig. 118.

Schéma montrant les rapports variables du foie avec la paroi antrrieure de l'abdomen suivant la forme du thorax (imité de Laroer).

A, thorax large.

(Le foie est teinté en rose.) B, thorax de dimensions moj-ennes.

C, thora.x étroit.

.droit et la plèvre. — Précisons ces rapports et, tout d'abord, ceux qu'elle affecte ■ avec la paroi thoracique. En avant, au niveau des cartilages des 8^, 9^, 10^ côtes la face convexe du foie se trouve en rapport presque immédiat avec le rebord du thorax, lo plèvre, comme nous le savons, ne descendant pas sur cette portion du squelette chondro-çostal (fig. 120). Il en résulte qu'il est possible de réséquer ce segment du rebord costal sans intéresser la plèvre et d'avoir, de ce fait, sur la face convexe du foie, un accès plus large que celui que donne la seule incision de la paroi abdominale : c'est l'opération conseillée par LanneloncuE (1888) et décrite par son élève Canniot (1891) pour aborder la partie supérieure delà loge hépatique. — Dans le reste de son étendue c'est-à-dire, en haut, latéralement et en arrière, la face supérieure du foie n'est plus en rapport immédiat avec la paroi thoracique (côtes et espaces intercostaux) : elle en est séparée par la cavité pleurale et le poumon. Il suit de là que le chirurgien ne peut

Fig. 119.

Rapports du seg;ment thoracique du foie, vus en projection sur la paroi antérieure du thorax.

iLe foie est en bleu, l'estomac en rouge la rate en riolet : pour chacun de ces oruanes. la partie fortement teintée repré-sente la partie du foie. (!e l'estomac et de la rate qui se trouve en rapport avec la paroi abdominale antérieure : la portion moyennement teintée, la partie qui se trouve en rapport avec la portion extrapleurale du rebonl costal ; la portion faiblement teintée, la partie qui se trouve en rapport avec la plèvTe et les poumons.)

1, poumons, avec 1'. leur bord inférieur. — 2, plèvres, avec 2'. leur bord inférieur. — 3. estomac, avec 3', la petite courbiu* et, 3", une partie de la gro.s.se tubérosité cachée par la foie. — 4, foie. — 5, rate.

aborder cette partie de la glande hépatique qu'en traversant la cavité pleurale (yoic Ir ans pleurale, Israël). Les rapports de la lace convexe du foie avec le diaphragme, la plèvre et le poumon droits nous expliquent pourquoi les tumeurs les plus fréquentes de la face convexe du foie, nous voulons dire les kystes hydatiques "t les abcès hépatiques, refoulent le poumon en haut, ulcèrent parfois le diaphragme et envahissent la cavité pleurale ou, lorsque des adhérences se- sont formées, perforent le poumon et ,s'évacuent par les bronches (vomique). Ils nous expliquent encore pourquoi il n'est pas rare d'observer, au cours de l'évolution dc'ces tumeurs, des signes d'irritation pleuropulmonaire (pleurésie, congestion pulmonaire), susceptibles de faire errer le diagnostic : c'est ainsi, par exemple, qu'un kyste hydatique du foie peut être confondu avec une pleurésie.

b. Lobe gauche. — Le lobe gauche est beaucoup moins étendu que le lobe droit, aussi présente-t-il un intérêt moins grand que le précédent, au point de vue chirurgical. Sa face supérieure (fig. 121) est en rapport,, en allant d'avant en arrière ; 1° avec la paroi abdominale antérieure, sur une étendue dp deux doigts environ, de l'appendice xiphoïde jusque vers le cartilage de la 7^ ou 8^ côte ; 2° avec les cartilages des 7^ et 8® côtes ; 3° avec le diaphragme et, par l'intermédiaire de ce muscle, avec le péricarde et le cœur, qji y laisse son empreinte ; 4^ enfin, avec la plèvre et le poumon gauche, mais sur une surface généralement restreinte. Quant à ses rapports avec la base gauche du thorax, ils sont médiats et Hmités à la partie antérieure des 5^, 6^ et 7^ espaces intercostaux.

Fig. 120.

Schéma destiné à montrer, sur une coupe sagittale pa.ssant par l'hyporhondre droit, le jour • considérable que donne, sur la face convexe du foie, la résection de la portion extrapleurale du rebord costal droit.

]. foie. — 2, diaphragme. ^ 3, cul-de-sac inférieur de la plèvre droite. — 4. intercostaux. — 5. grand oblique. — 6. petit oblique. — 7. transver-se. — 8, anses grêles. — 9. côlon transverse. — 10, grand épiploon.

VI, vn, Vni IX, sixième, septième, huitième neuvième cartilages costaux.

a, portion extrapleurale du rebord droit du thorax. • — b, portion de la face convexe du foie que peut atteindre le chirurgien, lorsqu'il respecte le bord du thorax. — r, portion de cette même face convexe qu'il atteint lorsqu'il résèque le segment extrapleural du rebord costal.

La lace convexe du foie est séparée de la face concave du diaphragme par tin espace, dont nous indiquerons plus loin le mode de formation et que l'on appelle espace sous-phrénique ou siis-hèpatiquf. Cet espace (fig. 51, p. 82), diverticule de la grande séreuse péritonéale avec laquelle il se continue en avant, est subdivisé par le ligament suspenseur du foie en deux moitiés, une moitié droite et une moitié ga\Khe, qui répondent chacune à la face convexe du lobe hépatique correspondant. L'espace sous-phrénique, virtuel à l'étal normal comme le reste de la cavité péritonéale, peut devenir le siège de collections purulentes (nbcès sous-phréniijue.^}, qui restant d'ordinaire localisées àsamotié droite ou à sa moitié gauche. Les abcès sous-phréniques sont plus fréquents du côté gauche et s'accompagnent, d'ordinaire, de production de gaz ; comme nous l'avons déjà dit, ils reconnaissent le plus souvent pour cause un ulcère de l'estomac. Ils peuvent aussi s'observer du côté droit : ils sont alors d'origine hépatique (abcès du foie, kystes hydatiques suppures) ou biliaire (cholécystite suppurée) ; ajoutons qu'ils peuvent être également d'origine tuberculeuse et c'est même pour aborder cette variété d'abcès sous-phréniques que Lannelongue a décrit soif pi'océdé de résection du rebord costal, procédé que nous avons signalé plus haut (p. 179).

B. Rapports de la face postéro-inférieure ou face concave. — La face inférieure du foie (fig. 122) regarde obliquement en bas, en arrière et à gauche. Elle est beaucoup plus aecidentée que la face supérieure. Deux sillons à direction antéropostérieure, allant d'un bord à l'autre du foie, le sillon longitudinal droit et le silllon

ORGANES INTRAPERITONEAUX 181

longitudinal gauche, la divisent en trois zones : une zone gauche, une zone droite et une zone moyenne.

a. Zone gauche. — La zone gauche (fig. 123, 3) répond au lobe gauche : elle a la forme d'un triangle Légèrement oxcavé. L'excavation qu'elle présente repose sur la face antérieure de l'estomac, c'est V empreinte gastrique. Nous avons insisté ailleurs

"i.tVJ^V

Rapports du lobe gauche du foie, vus sur une coupe sagittale passant par l'hypoehondro gauche.

IC )upe sagittale du tronc passant par 1é flanc gauche fie la colonne vertébrale ; la coupe qui, en haut, empiète un peu plus qu'en bas sur le côté gauche du tronc, passe par l'orifice aortique et l'orifice œsophagien du diaphragme et intéresse, sur mie partie de leur longueur, l'œsophage et l'aorte (sujet congelé).

1, lobe gauche du foie. — 2, diaphragme, avec 2'. le centre phrénique ; 2", l'orifice œsophagien ; 2'", l'orifice aortique.

— :! péricarde. — 4, cœur, avec 4', l'oreillette gauche, et 4", le ventricule droit. — 5. grosse tubérosité de l'estomac.

— (i. (Esopliage, avec 6', le cardia. — 7, aorte descendante. — 8, grande azygos avec, débouchant dans sa cavité, trois \jc:ies intercostales. — 9, pancréas. — 10, côlon transverse distendu par des gaz. — 11, ligament gastro-colique. — )2. grand épiploon. — 13 anses grêles. — 14. quatrième portion du duodénum. — 15. artère splénique. — 16. veine siilcuique — 17. artère et veines rénales gauches. — 18. veine mesentérique. — 19. mé.socôlon transverse. — "20. muscle grand droit. — C'ix. neuvième côte. — Dix. Dx. Dxs. Dxii. neuvième, dixième., onzième et douzième vertèbres dorsales

— Li, Lir. première et deuxième lombaires.

(voy. Estomac) sur les rapports de rcstomac avec le lobe gauche du foie, nous n'y reviendrons pas ici.

b. Zone droite. — La zone droite (fig. 123, 1), située en dehors du sillon longitu-

dinal droit, ne répond pas au lobe droit tout entier, mais à sa partie externe seulement. Elle nous présente trois facettes. — La facette antérieure est Vempreinle colique. Elle est située en dehors de la vésicule biliaire et, d'autre part, elle repose sur l'angle droit du côlon transverse, ce qui nous explique comment des abcès du foie ont pu s'ouvrir dans cette partie du gros intestin. — La facette moyenne, de même étendue que la précédente, "répond à la face antérieure du rein droit : c'est

Rapports de la Tace inférieure du foie.

La paroi alxioiiiniale a ett incisée et les lambeaux écartés en haut et en dehors ; le foie a été relevé et le bord costal

fortement récliné en dehors.)

1, côlon transverse, avec 1', sa portion droite relativement rectiligne et possédant un court méso, et 1", sa portion gauche, flexueuse et possédant un long méso. — 2, angle droit du côlon, a*ec 2', le ligament phréuo-colique droit. — 3, angle gauche du côlon, avec 3'. le ligament phréno-colique gauche. — 4, côlon ascendant. — 5, grand épiploon. — fi. rate. — 7, portion du grand épiploon formant le ligament gastro-colique. — 8, duodénum. — 9, rein droit. — 10, estomac. — 11, petit épiploon. — 12. foie, avec 12' son ligament rond. — 13, vésicule biliaire. — 14. coupe de la paroi abdominale. — 15, lambeau de la paroi récliné en haut et en dehors

Vempreinte rénale. — La facette postérieure, enfin, plane ou légèrement convexe, s'applique contre la face antérieure de la capsule surrénale droite : on l'appelle encore empreinte surrénale.

c. Zcne moyenne, sillons et hile du foie. — La zone moyenne de la face inférieure du foie (fig. 12.3, 2 et 4) est la plus importante des trois. Elle est limitée latéralement par les deux sillons antéro-postérieurs, qui la séparent de la zone droite et de la zone

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

gauche. Un troisième sillon, celui-ci trasnversal, réunit en leur milieu les deux précédents : il répond au hile du foie. Remarquons, en passant, que les trois sillons précités rappellent assez bien, dans leur ensemble, un H majuscule.

Le sillon transversal ou hile du foie divise notre zone moyenne en deux parties, Tune antérieure, l'autre postérieure. — Le segment du foie situé en avant du hile est le lobe carré ou éminence porte antérieure. Il est en rapport avec la première portion du duodénum. Un pont de substance hépatique, en forme de languette, interrompt la continuité du sillon antéro-postérieur gauche et unit le lobe carré au lobe gauche. — Le segment hépatique situé en arrière (^.i \x\^ est le lobe de Spigel ou émi-

'-.chx.

Fig, 123.

Les sillons et empreinte."! de la face inférieure du foie (T.).

A. bord autéro-inférieur.

B, bord postéro-supérieur.