C. DEVY

Fiif, l:

Le hile du foie, vu le foie reposant sur sa face convexe (T.).

. 1, 1, les deux feuillets ('e i'épiploou gastro-hépatique. — 2. prolongement y <lu sillon transverse du foie. — 3, sillon longitucinal. — 4. lobe de Spigel. — 5. lobe carré. — 6, vésicule biliaire. • — 7, veine cave inférieure. — 8. veine porte avec : 8', sa branche gaïuhe ; et 8''. sa branche droite. — 9. artère hépatique, avec : 9', sa branche gauche ; 9", sa branche droite. — 10, canal hépatique, avec ees trois branches radiculaires. — 1], canal cystique. — 12. canal cholédoque.

— 13, veines portes accessoires. — U, ganglions lymphatiques. — 15. canal veineux.

— 16, ligament rond (veine ombilicale oblitérée). — 17, artère cystique. — 18. 'veine cystique.

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

sition des vaisseaux qui s'y trouvent contenus, mais aussi, nous le répétons, en raison de le.ur siège profond qui les rend peu accessibles aux interventions.

C. Rapports du bord antérieur. — Le bord antérieur du foie est obliquement dirigé de bas en haut et de droite à gauche. 11 longe, tout d'abord, le rebord des fausses côtes, jusqu'à la 9« ou 10^ : puis, il s'applique contre la paroi abdominale antérieure, à un travers de doigt environ au-dessous de la pointe xiphoïdienne et disparaît sous la 6^ ou 7« côte gauche. Comme le foie lui-même, il présente des mouvements synchrones aux mouvements respiratoires : il s'abaisse, dans l'inspiration ordinaire, de 1 centimètrp i^n moyenne, de 2 centimètres dans l'inspiration forcée, d'après Gerhart.

Le bord antérieur- dii fuie eot eii généra! accessible à la palpation. 11 est mince, tranchant', et présente deux incisures qui correspondent à l'e.xtrémité antérieure ■ des deux sillons longitudinaux que nous avons décrits plus haut. L'une de ces échancrures, voisine de la ligne médiane, livre passage à la veine ombilicale ; l'autre, située à droite, au niveau du bord externe du muscle droit, est comblée par le fond de la vésicule biliaire, qui, habituellem.ent, déborde de 10 à 15 millimètres le bord antérieur du foie. II est à remarquer que la portion du tissu hépatique limitée par ces deux incisures peut parfois s'hypertrophier (surtout dans les affections de la vésicule) et simuler alors une véritable tumeur de l'abdomen ; oUe peut, jd'autre part, se pédiculiser et constituer une /(ép«/i5/;/0i'<' /.«/•/jV//'?.

D. Rapports du bord postérieur. — Le bord postérieur du foie (/ace posiérieure de quelques auteurs), très épais dans sa portion droite, s'.imincit graduellement en se rapprochant de l'i^xtrémité gauche.

Un peu à gauche de sa partie moyenne, ce bord nous présentf^ une large échancrure qui répond à 1h saiUie des corps vertébraux. Il est en ra{)port, à ce niveau avec les piliers du diaphragme, l'œsophage, les deux pneumogastriques, l'aorte H la veine cave inférieure. Ce dernier vaisseau, comme nous l'avons déjà dit, se creuse dans le tissu hépatique une gouttière à laquelle il adhère intimement. Sur ses parois se voient les nombreux orifices par lesquels les veines sus-hépatiques débouchent dans sa cavité.

La portion droite du bord postérieur du foie est directement en rapport avec hdiaphragme sans intt>rposition du péritoine. En effet, le feuillet péritonéal qui tapisse la face supérieure du foie et celui qui recouvre la face inférieure, se réfléchissent, le premier en haut, le deuxième en bas, sans se rejoindre, en formant ce qu'improprement on appelle le ligament coronaire. Il résulte d<^ cetti' disposition que la portion du hord postérieur com-

FiR, 12.-,.

Schéma montrant, en projection .sur la paroi postérieure du tronc, \a /.one de la face postérieure du foie qui i^st dépourvue de péritoine.

(La zone extrapéritonéale est en rouie foncé; la zone liéritonéale. en rose).

1. projection de la zone extrapéritonéale de laTace postérieure du foie. — 2. projection de la zone recouverte par le péritoine.

XJI. XI, X, IX, douzième, onzième, disième, neuvième côtes. — Dxii. Dxt, Dx, Dix. douzième, onzième, dixième, neuvième vertèbres dorsale.'* — Li, Iji, première, deuxième vertèbre.s lombaires.

prise entre les points de réflexion des deux feuillets précités est réellement extrapéritonéale.

Cette portion extrapéritonéale du bord postérieur du foie a la forme d'un triangle, dont la base, correspondant à la veine cave, est occupée par ce vaisseau et dont le sommet répond au ligament triangulaire droit. Sa longueur est de 8 à 10 centimètres ; sa hauteur de 4 ou 5 centimètres et même plus. Vu en projection sur la paroi costale postérieure (fig. 125), le triangle précité présente les rapports suivants : sa base répond au sommet des apophyses transverses des 10^, lie et 12^ vertèbres dorsales ; son sommet se trouve situé sur la 11^ côte, à 130 millimètres de la ligne épineuse ; son grand axe correspond exactement à la 11^ côte.

E. Rapports des deux extrémités. — Les deux extrémités du foie se distinguent, on le sait, en extrémité droite et extrémité gauche :

a) ^extrémité droite, très volumineuse, remplit l'hypochondre droit et se continue, sans ligne de démarcation bien nette, avec 1? face antéro-postérieure. Elle est fortement convexe, lisse et unie. Sa hauteur moyenne est de 12 à 14 centimètres. Elle est, bien entendu, en rapport avec le diaphragme, la plèvre, le poumon et les côtes.

p) IS extrémité gauche, mince et aplatie de haut en bas, s'insinue entre la grosse tubérosité de l'estomac et le diaphragme. Elle se met rarement en contact avec la rate.

F. Vue d'ensemble des rapports di foie. — Nous venons de décrire longuement les rapports des faces, des bords et des extrémités du foie. Si nous jetons maintenant un coup d'œil d'ensemble sur notre région, nous remarquons que le foie peut être divisé (fig. 126) au point de vue de ses rapports, et aussi au point de vue des applications cliniques et opératoires qui en découlent, en deux segments : 1" un segment supérieur ou thoracique ; 2" un segment inférieur ou abdominal.

•s. Segment thoracique. — Le segment thoracique du foie peut être subdivisé luimême en deux moitiés, l'une antérieure, l'autre postérieure.

a) La portion antérieure répond à la partie supérieure de la paroi abdominale et au rebord cartilagineux du thorax. Les tumeurs (kystes hydatiques ou abcès), qui se développent à son niveau, viennent se mettre plus ou moins rapidement en contact avec la paroi abdominale antérieure. Aussi, le diagnostic en est-il en général facile, et le chirurgien peut-il aisément les aborder, soit par une simple laparotomie, soit par une laparotomie avec résection extrapleurale du rebord du thorax (Lannelongue et Canniot, Monod et Vanverts).

p) La j/ortion postérieure «lu segment thoracique répond à la plèvre et au poumon. Bile est, elle aussi, fréquemment le siège de kystes hydatiques et d'abcès. Mais ces tumeurs, au lieu d'évoluer vers la paroi abdominale, marchent vers le thorax ; de ce fait, elles s'accompagnent de signes pleuraux ou pulmonaires, qui rendent leur diagnostic souvent difTicile. De plus, pour les aborder, le chirurgien est obligé de traverser successivement la plèvre, le diaphragme et le péritoine.

b. Segment abdominal. — Le segment abdominal du foie, de même que le segment thoracique, peut être subdivisé en une moitié antérieure et une moitié postérieure.

a) La portion antérieure est en rapport avec le côlon transverse. Les tumeurs qui se développent aux dépens de cette partie du foie envahissent la cavité- abdominale. Leurs signes cliniques sont différents, suivant que, dans leur évolution abdominale, ces tumeurs se placent en avant ou en arriére du côlon. Quand elles sont en

ORGANES INTRAPÉRITONÉAIJX

avant de cet intestin, elles se mettent en rapport avec la paroi abdominale antérieure sur toute leur étendue et la malité de la tumeur continue celle du foie : le diagnostic est alors des plus faciles. Au contraire, quand elles siègent en arrière du côlon, elles no viennent au contact de la paroi que par leur partie inférieure, et, dans ce cas, elles sont séparées du foie par une zone sonore à la percussion : de là des erreurs possibles de diagnostic. Mais, que la tumeur siège en avant ou en arrière du côlon, la laparotomie conduit facilement sur elle, autrement dit le segment abdominal antérieur du foie est aisément accessible.

fl) La portion postérieure du segment abdominal du foie ré])ond aux organes qui sont appliqués contre la paroi postérieure de l'abdomen, c'est-à-dire au rein, à la capsule surrénale et à la première portion du duodénum.

Les kystes et les abcès, quand ils naissent de cette portion de 1?

glande hépatique, occupent donc la partie profonde de la cavité abdominale et peuvent ''S- '"-''•

être confondus avec I^ivisions topographiques et voies d'accès sur le foie, vues sur une , . . coupe iatéro-sasrittale droite de l'abdomen (segment g;iuche de la

les tumeurs qui se

coupe, sujet congelé).

1, (oie, avec : 1', le segineut antéro-superieur

développent aux dé pens des organes sus

indioués ■ aussi leur ^^^'^ "'• '"^ mésocôlon tranaverse et 6", le grand épiploon » ' ' "^ ' avec 7', le ligament cystico-coliqiie (inconstant). — 8, \

1". le segment antéro-intérieur

nens des nraanes Sim- ^"'' '® seBment postéro-supérieur : 1"". le segment postéro-inferieur. — 2, rein droit. —

3. poumon droit. — 4, cavité pleurale. — 5, iliaphragme. — 6 côlon transverse,

7, vésicule biliaire

veine cave inférieure. —

diagnostic présente- 9. veine porte ; entre cette dernière et la veine cave on aperçoit l'hiatus de

. . Winslow.

l-ll, on le conçoit, -^^^ ^^ X. et*., douzième, onzième, dixième, etc., côt«s. — a, b, c. d. e. les de grandes difficultés diverses voies de migration que peuvent suivre les abcès ou les kystes du foie. — " ' B, voie d'accès trans-pleuropéritonéale. — C, vole d'accès abdominale antérieure.

Leur traitement est

également difficile, car la laparotomie, en raison même de leur situation profonde, ne permet pas de les atteindre aisément ; c'est pourquoi certains auteurs ont conseillé de les aborder par la région lombaire, de la même fatjon qu'on aborde les tumeurs rénales (ViLLARET, Second).

C) — CONSTITUTION ANATOMIQUE

Le foie est essentiellement constitué : 1° par des enveloppes, les enveloppes du foie ; 2° par un tissu propre, le tissu hépatique ; 3° par les canaux excréteurs de la bile, les conduits intra-hépati^ues.

1° Enveloppes du foie. — Le foie possède deux enveloppes superposées : une enveloppe superficielle, qui lui est commune avec les autres organes intra-abdomi-

ISS

naax, c'est le péritoine; uno enveloppe profondo, qui lui appartient en propre, c'est la capsule de Glisson.

A. PÉRITOINE. — Le péritoine recouvre la plus grande partie de la surface extérieuredu foie, en constituant en dehors de lui un certain nombre de replis que nous avons déjà rencontrés au cours de nos descriptions : le ligament coronaire, les ligaments triangulaires, le ligament suspenseur, etc. (voy. p. 174). Pour bien comprendre la disposition de la séreuse hépatique, il convient de l'examiner successivement sur trois coupes: une coupe latéro-sagittale,unecoupomédio-sagittale,uneconpe frontale.

a) Sur une coupe latéro-sagiitale, passant par l'hypochondre droit (fig. 126), nous voyons que les deux feuillets péritonéaux qui tapissent la face supérieure et la face inférieure du foie se continuent l'un avec l'autre au niveau du bord antérieur, tandis qu'au niveau du bord postérieur, ils se réfléchissent, le supérieur en haut, et l'inférieur en bas, pour former le ligament coronaire. Le feuillet supérieur, après sa réflexion en haut, recouvre la face inférieure du diaphragme, en délimitant, entre cette dernière et la face convexe du foie, ce diverticule de la cavité péritonéale que nous avons décrit plus haut (p. 180) sous le nom d'espace sous-phrénique. Quant au feuillet inférieur, après s'être réfléchi en bas au niveau du bord postérieur de la glande hépatique, il tapisse la face antérieure du rein droit ; puis, il se réfléchit dr nouveau, d'arrière en avant, en formant le feuillet supérieur du mésocôlon transverse et en délimitant, entre ce dernier et la face inférieure du foie, un deuxième diverticule de la cavité péritonéale, V espace sous-hépatique.

L'espare .'^ous-hcpatique (fig. 51, p. 82) est en communication : en avant, avec la cavité péritonéale proprement dite ; en dedans, avec la fosse gastrique et Farrière-cavité des épiploons ; en dehors 'avec le sinus pariéto-colique droit, lequel, comme nous l'avons déjà dit plus haut, n'est autre chose que l'angle dièdre ouvert en dehors que le côlon ascendant forme avec la paroi postéro-latérale de l'abdomen en s'insérant stir elle. \'irluel à l'état normal comme l'espace sous-phrénique, il peut, comme lui, devenir manifeste à l'état patholop;ique et être le siège de collections purulentes. Ces collections purulentes sous-hépatiques, ordinairement consécutives aux lésions des voies biliaires extra-hépatiques

(voy. p. 20'i) et alors nées en quelque sorte sur place, peuvent aussi provenir des régions voisines (estomac) et même des régions relativement éloignées. C'est ainsi, par exemple, que des abcès d'origine a|)pendiculaire formés dans la fosse iliaque droite remontent, parfois, !e long du sinus pariéto-colique et viennent se collecter dans l'espace sous-hépatique. Inversement, des collections purulentes et autres, notamment les collections sanguines consécutives à une blessure du foie, nées dans l'espace sous-hépatique, peuvent par la même voie du sinus pariéto-colique droit, se porter en bas et venir se collecter dans la fosse iliaque droite.

[i) Sur une coupe sagittale passant par un plan médian ou un peu à gauche de ce plan (fig. 117), nous remarquons que le péritoine qui tapisse la face inférieure du foie se continue, au niveau du hile de cet organe; avec les deux feuillets du petit épiploon ou épiplodn gastro-hépatique. Nous savons que le bord droit de cet épiploon, entièrement hbre, renferme les vaisseaux du foie, et, d'autre part, forme la lèvre antérieure de l'hiatus de Winslow. Le lobe de Spigel, situé en arrière du petit épiploon, se trouve donc contenu dans l'arrière-cavité des épiploons.

y) Sur une coupe frontale (fig. 127), nous constatons que le péritoine qui recouvre la face supérieure du foie

Fig. 127.

Coupe verticale et transversale du ligament suspenseur du foie (T.).

A, le foie étant écarté du (lîHphragine. • — B. le foie étant au contact (lu tliaphraguie.

1, diaphragme. — 2. foie, — 3, ligament suspenseur

ORGANES INTRAPÉRITO>JÉAUX

se cotitinuo, lui aussi, au niveau de la ligne médiane avec je ligament suspenseur du l'oie ou, mieux encore, contribue à le former. En effet, la séreuse qui revêt la face supérieure du lobe droit, arrivée sur la ligne médiane, ou tout à côté de la ligne médiane, se réfléchit brusquement en haut pour aller tapisser la face inféri<»ure droite du diaphragme : le feuillet qui résulte de sa réflexion s'adosse au feuillet qui revêt la face supérieure du lobe hépatique gauche et qui, lui aussi, se réfléchit eh haut pour aller recouvrir la paroi inférieure gauche du diaphragme. La lame ascendante, disposée en sens sagittal, qui résulte de l'adossement de ces deux feuillets et qui relie ainsi la convexité du foie au diaphragme, n'est autre que le ligamcni suspenseur.

B. Capsule de Glisson. — La capsule de Glisson, membrane fibreuse à la fois épaisse et résistanj,e, adhère intimement au péritoine. Au niveau du hile, elle se réfléchit en haut et remonte dans l'intérieur du foie, en formant un système de gaines ramifiées, qui sont communes aux différents vaisseaux (veine porte, artère hépatique et canaux bihaires) qui pénètrent avec elle dans le viscère. C'est à l'inflammation de cette membrane et à celle du péritoine sous-jacent que seraient dues les douleurs si vives dont se plaignent les malades atteints de périhépatite.

2° Tissu propre du foie. — Le tissu propre du foie est essentiellement constitue par des cellules hépatiques et par des vaisseaux, dont le nombre est extrêmement -considérable, si considérable que l'on a pu dire que le foie était une éponge gorgée de sang. Voilà pourquoi la moindre blessure de ce viscère s'accompagne habituellement d'une abondante hémorrhagie.

(ii)rit la d(!.''(i,[)lion veine inlralobulaire et qirà la

Le (issu hépatique est disposé en une série de lobules, les lolmirs lii-patiqucs détaillée appartient à l'anatomie descriptive et à l'histologie.

Nous rappellerons ici seulement que, au centre du lobule, est la péri|)hérie, dans l'espace de Kiernan, se trouvent, baignant dans une atmosphère conjonctive plus ou moins développée : 1» un rameau de la veine porte ; 2" une branche de Tartère hépatique ; 3" un canalicule biliaire.

Nous rappellerons encore que, dans un certain nombre d'alîections hépatiques, les lésions prédominent sur l'un ou l'autre de ces éléments. Ainsi, dans le foie cardiaque, c'est autour de la veine inlralobulaire dilatée qu'elles apparaissent. Dans le /oj'e ami/loide, c'(!st par les artérioies et les capillaires nés de l'artère hépatique qu'elles commencent, occupant ainsi au début tout au moins, le tiers moyen du lobule. Dans la cirrhose atrophiqiie, encore appelée cirrhose porte, la sclérose commence au contraire, dans l'espace de Kiernan, autour de la veine porte et prédomine autour d'elle : de là, la gêne de la circulation de la veine porte, l'ascite, le développement exagéré des veines pertes accessoires et de la circulation veineuse de la paroi abdominale, que l'on observe dans cette affection. Dans la cirrhose hi/perlropliique biliaire de Hanot, la sclérose est surtout marquée autour du canalicule biliaire tandis que la veine porte reste intacte. Cela explique, d'une part, l'absence d'ascite et de circulation veineuse collatérale et, d'autre part, les signes de rétention biliaire observés en pareil cas : la bile, ne pouvant plus s'écouler par les canalicules biliaires, est résorbée par le sang.

L'expérimentation et l'observation clinique ont établi que le tissu propre du foie était susceptible de se régénérer après destruction partielle, opératoire ou pathologique (Ponfick). Kahn a constaté cette régénération dans 1ns cas de kystes hydatiques du foie, ce qui permet de comprendre pourquoi cette affection s'accompagne rarement de troubles de la fonction hépatique. On l'a également signalée dans la cirrhose alcoolique liypertrophique, dont elle explique la lente évolution et la curabilité.

Fit'. 128.

Coupe (lu foie pour montrer sa rou><titiition lobiilaire (T).

I. lobule hépatique. — 2, veine intralobul'iire. coupée eu travers. — 3, espace de Kiernan, — 4, fissures de Kiernan et vai.sseaux interlolnilaires.

3" Conduits biliaires. — Les conduits biliaires sont, comme leur nom l'indique, les canaux vecteurs de la bile. Ils prennent leur origine sur le lobule hépatique, cheminent dans l'épaisseur de la glande, puis en dehors d'elle, et se terminent par un conduit unique dans la deuxième portion du duodénum. On les divisa, suivant qu'on les considère dans leur trajet intraglandulaire ou extraglandulaire, en conduits ou voies biliaires intra-hépatiques et en conduits ou i'oies biliaires extra-hépatiques. Nous ne nous occuperons ici que des premières. Quant aux voies biliaires extra-hépatiques, nous les étudierons plus loin et leur consacrerons, en raison de leur importance, un paragraphe spécial.

Les conduits biliaires intra-hépatiques sont représentés par les canalicules biliaires et ])ar les conduits interlobulaires. — Les canalicules biliaires naissent, comme on le sait (voy. les Traités d'anatomie descrigtive), entre les cellules hépatiqaes. De là, ils se portent en sens radiaire vers la périphérie de lobule, où ils se terminent dans les conduits biliaires interlobulaires. — Les conduits interlobulaires, à leur tour, se dirigent vers le hile du foie en se réunissant les uns aux autres à la manière des veines et en donnant naissance à des conduits de plus en plus voluniineux. Au niveau du hile, il n'existe plus que trois et parfois même que deux canaux bihaires (fig. 124), qui sp fusionnent ensemble pour constituer un canal collecteur unique, le canal hépatique.

L-e" canal hépatique, comme nous le verrons plus loin, abandonnant le foie, vient se loger dans le bord libre du petit épiploon. Il s'unit là. au canal cystique pour former le cholédoque et vient s'ouvrir dans le duodénum par l'ampoule de Vater.

D) — VAISSEAUX ET NERFS

Le foie, comme tous les viscères abdominaux, possède deux ordres de vaisseaux : des vaisseaux sanguins et des vaisseaux lymphatiques.

1° Vaisseaux sanguins, pédicule du foie. — La circulation sanguine du foie ne ressemble à celle d'aucun autre organe, le poumon excepté. La glande hépatique, en effet, possède une double circulation : une circulation nutritive et une circulation fonctionnelle.

a) Sa circulation nutritive, semblable en cela à la circulation nutritive de tous les organes, est constituée par une artère, Vartère hépatique, qui apporte le sang artériel, et par des veines, les veines hépatiques, qui emportent le sang usé.

P) Sa circulation fonctionnelle est formée par la veine porte, laquelle, comme on le sait, est destinée à apporter à la glande les matériaux qu'elle doit transformer.

Le sang provenant de la veine porte est, comme celui qui provient de l'artère hépatique, emmené par les veines hépatiques ou sus-hépatiques ; de telle sorte que, si le sang aborde le foie par deux ordres de vaisseaux, l'artère hépatique et la veine porte, il en sort par un seul groupe de veines, les veines hépatiques.

.\\\ point de vue de l'anatomie médico-chirurgicale, l'artère hépatique et la veine porte ont un importance beaucoup plus grande que les veines sus-hépatiques. Tandis, en effet, que les veines sushépatiques restent, sur toute la longueur de leur trajet, contenues dans l'épaisseur de la glande et sont par suite absolument inaccessibles, la veine porte et l'artère hépatique ont un long parcours extraglandulaire, pendant lequel elles prennent part, avec le canal hépato-cholédoque, les nerfs et les lymphatiques, à la formation d'une région sur laquelle, comme nous le verrons iilus loin, il est possible d'intervenir : c'est la région du pédicule du joie.

La région du pédicule, on le sait, répond à cette portion du bord libre du petit épiploon, qui s'étend du bord supérieur de la jiremière portion du duodénum au hile hépatique, en formant la lèvre antérieure de l'hiatus de Winslow, et que parcourent, placés côte à côte, la veine porte, l'artère hépatique et le canal hépato-cholédoque. Comme nous le montre nettement la figure 129, les trois principaux éléments constitutifs du pédicule du foie (dont la situation et les rapports réciproques au niveau du

hi!c nous sont déjà connus) se disposent, au niveau du bord libre du petit épiploon, de la façon suivante : la veine porte est en arrière ; le cholédoque et l'artère hépatique sont en avant d'elle, le premier sur son bord droit, la deuxième sur son bord gauche. Plus exactement, l'artère, placée dans la première portion de son trajet sur un plan un peu postérieur à celui qu'occupe la veine porte, contourne d'arrière en avant et de bas en haut le bord gauche de la veine et vient se placer au-devant d'elle et un peu à gauche du cholédoque, avec lequel elle n'a pas, à l'état normal, de rapports immédiats.

Nous reviendrons plus loin, en étudiant les voies biliaires extra-hépatiques, sur les rapports précis qu'affectent entre eux les divers éléments du pédicule du foie ; nous dirons ici seulement (et sa constitution nous l'explique aisément) que la compression du pédicule, faite au cours d'une opération, arrête momentanément la circulation hépatique et, de ce fait, permet au chirurgien d'intervenir sur le foie sans être gêné par le sang.

a. Artère hépatique. — D'aprè.s de Rio Br.\nco, qui a publié récemmont (1912) un

^1 ir 8 JO 6' J' 7 6

Fig. 129.

L'artère hépatique et le pédicule du l'oie.

La petite Hgure, encadrée en bas et à droite dans la grande ligure, représente les rapports anormaux que le tronc de l'artère hépatique affecte avec la veine porte, lorsqu'elle se détache de l'artère niésentérique : elle passe derrière la veine porte et non devant comme à l'état normal. Sur la petite figure, comme sur la grande, on a enlevé le feuillet antérieur du petit épiploon au niveau du pédicule héhatique.

1. estomac. — 2. duodénum. — 3. artère hépatique avec, 3', sa branche droite et, 3", sa branche gauche. — 4, artère gastro-duodéiiale. • — 5, pylorique. — 6, veine porte, avec 6'. sa branche droite débordant en bas l'artère hépatique droite et, 6", sa branche gauche. — 7, canal hépatique. — 8. canal cystique. ■ — 9, canal cholédoque. — 10, artère cystique. -r 11, face inférieure du foie soulevée par (11') un écarteur; 11", lobe de Spigel visible au travers du petit épiploon. — 12, pancréas. — 13, petit épiploon. — 14, vésicule biliaire. — 15, rebord costal. — 16. ganglion.

Vue sonde cannelée est introduite dans l'hiatus de Winslow.

travail très complet sur le tronc eœliaque et ses branches, l'artère hépatique naît dans la très grande majorité des cas (93 à 94 p. 100) du tronc eœliaque, assez rarement (4 p. 100) de la mésentérique supérieure, très rarement (1 1/2 p. 100) d'un tronc commun mésentérico-cœliaque, plus rarement encore (1 p. 100) de l'aorte.

Quelle que soit son origine, elle se dirige tout d'abord horizontalement de gauche à droite {portion horizontale de Vartère, artère hépatique commune de certains auteurs) et se trouve située au contact même ou un peu au-dessus du bord supérieur du pancréas.

Puis, après être arrivée au voisinage du bord supérieur ilu pylore (fig. 129) et avoir fourni à ce niveau la pylorique et la gastro-épiploïque droite {gastro-duodénale de certains auteurs), elle se redresse en haut (portion ascendante de Vartèrr, artère hépatique propre de certains auteurs) et parcourt le bord droit du petit épiploon, accompagnée de la veine porte et du canal cholédoque.

Finalement elle arrive au liile, où elle se divise en deux branches, une branche droite et une branche gauche, qui fournissent des rameaux à tous les éléments constitutifs de la glande hépatique. Il convient d'ajouter que l'artère hépatique présente, en plus des anomalies d'origine sus-indiquées, de nombreuses anomalies de division.

Pai'mi les anomalies 'd'origine de l'hépatique, l'origine mésentenque intéresse le chirurgien en raison des rapports spéciaux que l'artère affecte avec le cholédoque ou le canal hépatique. Dans ce cas, en effet, l'artère hépatique n'aborde pas directement la face antérieure de la veine porte ; elle croise tout d'abord sa face postérieure et ne devient antérieure qu'après s'être insinuée entre le bord gauche de la veine et le conduit biliaire (fig. 129, petite figure). Il en résulte, qu'en ce point, elle se trouve en contact immédiat avec le canal cholédoque et risque d'être blessée, lorsqu'on intervient sur cette partie des voies biliaires. On n'incisera donc jamais le cholédoque ou le canal hépatique sans s'être assuré, au préalable, par la recherche des battements artériels, que l'artère hépatique est à sa place normale.

D'après les physiologistes, la supi)res.sion permanente de la circulation de l'artère hépatique par ia ligature entraînerait la nécrose du foie, et consécutivement, la mort du sujet (Gonheim, IiItten, Janson). Cependant, d'après quelques chirurgiens, la nécrose du tissu hépatique ne serait pas toujours fatale, en particulier dans le cas où un obstacle à la circulation artérielle, un anévrysme de l'artère par exemple, a pu permettre à la circulation collatérale de s'établir en partie. De fait, on a lié trois fois déjà l'artère hépatique pour des anévrysmes (Pantaloni 1899) et bien que les trois interventions se soient terminées par la mort, il n'en reste pas moins vrai que l'un des opérés, celui de Riedel, survécut vingt jours sans accidents et ne succomba qu'à une hémorrhagie secondaire (Pantalo.m).

b. Veine porte. — La veine porte recueille le sang veineux de la portion sou.?diaphragmatique du tube digestif, ainsi que celui du pancréas et de la rate (fig. 130). Elle est formée par la réunion, dans le A'oisinage de la tête du pancréas, des deux mésara'iques et de la veine splénique. Le tronc qui résulte de l'union de ces trois veines constitue le tronc de la veine porte : sa longueur est en moyenne de 8 à 10 centimètres, son diamètre de 8 à 10 millimètres.

Située primitivement à la face profonde de la première portion du duodénum, qu'elle croise à peu près perpendiculairement, la veine porte se place ensuite dans le petit épiploon sur le côté postérieur de l'artère hépatique et du cholédoque avec lesquels elle forme, comme nous venons de le dire, le pédicule du foie.

Arrivée au hile, elle se partage en deux branches fortement divergentes, qui se dirigent l'une à droite et l'autre à gauche. La branche droite est, à la fois, la plus volumineuse et la plus courte : elle se distribue au lobe droit. La branche gauche s^ ramifie dans le lobe gauche.

Les anciens, on le sait, donnaient à la veine porte le nom de porta malorum. De fait, elle représente, avec les canaux bdiaires, la grande voie que suivent les microbes et les toxines de l'intestin pour envahir le foie. Elle joue ainsi un grand rôle dans la pathogénie des maladies infectieuses de la glande hépatique. Il convient d'ajouter que les germes microbiens qu'elle transporte parfois peuvent, dans certaines conditions, se localiser sur ses parois et y produire des lésions inflammatoires, c'est-à-dire une phlébite. Cette pJdébite de la veine porte, encore appelée en clinique pyléphlébitc, est le plus souvent oblitérante : elle se manifeste surtout par des symptômes dus

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

à la gêne de la circulation portale (ascite, circulation collatérale de la paroi abdominale, p. 6). Mais elle peut être suppurée et, dans ce cas, les phénomènes de la stase

Fig. 130.

\eine porte Pt ses branches d'origine.

A. foie. — B. vésicule biliaire. - C. eholêiloque. -— U, estomac sectionné et éricné h gauche ; D'. cardia : D", pylore et i>ortioii |iré|iylori<)ue de l'et-toniac écartés fk droite. — li. duodénum, avec au devant de lui, le mé.sentère sectionné

et réséqué au niveau de son insertion F, portion terminale de l'intestin grêle, le reste a été résé<iué. — G. côlon

aacendant. — H, côlon transverse sectionné et érigné il droite et à gauclie. — 1. J. côlon sigmoïde. — K. rectum

L, vessie — M. pancréa-s. — N, rate. '

1. tronc de la veine porte. — 2, 2, 2', 2', veine coronaire atomacliiaue. — 3. veine splénique. — 4, petite mésaralque — 5. grande mésaraïque. — 6, veine hémorrlioïdale supérieure. — 7. veine gastro-épiploïqne gauche. — 8, veine gastro' épiploïque droite. — 9, veine cystique. — 10, artère mésentérique. — 11, artère hépatique.

se trouvent relégués au second plan : ce sont les accidents de septicémie aiguë qui dominent la scène clinique.

Les blessures de la veine porte sont extrêmement graves, en raison du calibre

ANATOMIE TOPOGnAPHIQUE. T. II, 4« ÉDIT. 13

considérable du vaisseau : elles entraînent d'ordinaire la mort rapide du malade. Elles sont, d'autant plus graves que le chirurgien est à peu près désarmé contre elles, la ligature de la veine porte (à moins qu'elle n'ait été pratiquée très lentement, Oré) étant considérée par tous les physiologistes comme incompatible avec la vie. Le seul traitement applicable est la suture de la plaie veineuse.

Des trois branches d'origine de la veine porte, l'une, la grande méfaraique, recueille le sang provenant de l'intestin grêle et de la première moitié du gros intestin ; les deux autres, la petite mésaraïque et le feine spUnique (du reste réunies le plus souvent en un tronc commun), lo sang provenant de lu dernièra moitié du gros intestin, de l'estomac et do la rate. Or, ces deux sangs, celui qui arrive dans la veine porte par la grande mésaraïque et celui qui y parvient par la splénique et la petite mésaraïque, ont des propriétés et une composition différentes : le premier charrie des principes nutritifs, qu'il prend dans l'intestin grêle et qui sont nécessaires à la fabrication du glycogène ; le second transporte des produits de fermentation et putréfaction essentiellement nocifs, qu'il puise dans le gros intestin.

SÉRÉGÉ (1901) a soutenu que ces deux sangs ne se mélangeaient pas dans le parcours commun de la veine porte et qu'ils aboutissaient : l'un, le sang de la grande mésaraïque, exclusivement au lobe droit du foie en suivant la branche droite de la veine porte ; l'autre, le sang de la splénique et de la petite mésaraïque, exclue ivemetii au lobe gauche en suivant la branche gauche de cette même veine porte. Ainsi s'expliquerait pourquoi, dans certaines affections du foie, les lésions sont presque exclusivement limitées, soit au lobe droit, soit au lobe gauche ; ou, d'tmo façon plus précise, pourquoi une lésion primitive du territoire intestinal tributaire de la grande mésaraïque détermine d'ordinaire une lésion secondaire localisée dan^ le lobe droit du foie, tandis qu'une lésion primitive du territoire de la splénique et de la petite mésaraïque a ses lésions secondaires localisées dans le lobe gauche.

Sans vouloir infirmer en riert les conclusions de Skrécé, nous ne pouvons nous empêcher de rappeler que les recherches toutes récentes (1900) de Gilbert et Villaret d'une part, de Brissaud et de Baubr d'autre part, no leur sont nullement favorables. La question est donc encore litigieuse et nous parait appeler de nouvelles recherches.

c. Veines [wrtes accessoires. — On décrit, sous le nom de veines portes accessoires, des gfoupe,s de vcinf^s qui font commtuïiquer la circulation veineuse du foie

Fig. 1.31.

Schéma montrant, sur une coupe sagittale du foie, les veines portes accessoires (T.).

1. foie. ■ — 2. vésicule Inliaire. — 3. ligament suspeuseur du foie. — 4. ligament rond. — 5, ligament coronaire. — 6. paroi abdominale, avec 6'. ombilic. — 7, diapliragme. — 8, 8. 8. veines porte8 accessoires du ligament suspeuseur (quatrième groupe). — 8. veines portes accessoires du cinquième groupe {(Trouve parombiJiail) . — 10, veines .portes accessoires du deuxième groupe {i/roupe evslique). — 11. veines portes accessoires du troisième groupe. — 12, une veine porte accessoire du ligament coronaire. — 13. veine porte. — 14, paroi thoracique. — \v>, colonne vertébrale.

avec les veines des régions, voisines (fig. 1.31). Ellr'S suivent, pour la plupart, les replis péritonéaux qui unissent le foie à la paroi abdominale et au diaphragme (ligament suspenseur), à l'estomac, à la vésicule biliaire, etc. (voir, pour plus de détail, les Traités d'anatomie descri-ptive). Ces veines, peu volumineuses à l'état normal, se développent et prennent une importance considérable dans le cas d'obstruction

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 195

lentt^ de la veine porte {pyléphîébite chronique). Dans la cirrhose atrophique en particiilif r, elles se dilatent beaucoup et l'on peut voir les anastomoses des veines de la paroi thoraco-abdoniinale antérieure avec les veinules portes accessoires du ligament suspenseur du foie {veines parombilicales) former, sous la peau du thorax et de l'abdomen, un réseau d'aspect tout spécial connu en clinique sous le nom de tête de Méduse. Nous avons longuement insisté, à propos des veines superficielles du thorax (T. 1, p. 799) et de l'abdomen (T. II, p. 6 et p. 27), sur la topographie de ce réseau et sur son importance clinique ; nous n'y reviendrons pas ici.

A côlé des veines portes accessoires normales, que nou'; venons d'ôtuflier. on peut rencontrer, chez les sujets quiont présenté des inflammations des viscères abdominaux, des ceines portes accessoires anormales. Elles .sont constituées par des vaisseaux qui se développent au ni\eau des adhérences pathologiques soudant les organes digeslifs ou leurs replis péritonéaux à la paroi abdominale. On a proposn, dans le' cas où il existe une gêne marquée à la circulation de la veine porte (cirrhose atrophique et ascite), de produire artificiellement ces veines portes accessoires anormales, en suturant le grand épiploon à la paroi abdominale (omentopexie ou opération de Talma) et de créer ainsi une nouvelle voie de dérivation pour le système porte. Les résultats obtenus seraient encourageants (Chervinsky, 1900).

d. Veines hépatiques ou sous-hépatiques. — Les veines sus-hépatiques résultent de la réunion, en plein tissu hépatique, des veines intralobulaircs. Elles se divisent en deux groupes : 1° un groupe supérieur, formé par deux veines volumineuses, l'une* droite, l'autre gauche ; 2° un groupe inférieur, qui comprend des veines plus petites, dont le nombre varie de 10 à 15. Toutes ces veines, quels que soient leur situation et leur calibre, se jettent dans la veine cave inférieure au niveau de la gouttière que se creuse cette dernière sur le bord postérieur du foie. La blessure de ces vaisseaux sus-hépatiques peut se compliquer de l'entrée de l'air dans les veines (HooHENEGG, 1890), accident dont on connaît la gravité et qui s'explique par la proximité du cœur « aspirant » le sang de la veine cave inférieure.

2° Vaisseaux lymphatiques. ^ Les lymphatiques du foie se divisent en superficiels (4 profonds :

a) Les lymphatiques superficiels, très nombreux, cheminent à la surface extérieure du foie. Les uns s'élèvent entre les deux feuillets du ligument suspenseur, traversent le diaphragme et, se mêlant alors aux lymphatiques mammaires internes, viiinient se terminer, comme ces derniers, dans le canal thoracique, au voisinag>^ de son embouchure. — D'autres se dirigent vers h^ bord postérieur du foie ou vers l'une ou l'autre de ses deux extrémités. Ils se séparent du viscère au niveau du bord p;u létal des ligaments coronaire ou triangulaire. Puis, en partie, ils descendent dans les ganglions sus-pancréatiques, en partie ils traversent le centre phrénique, pour aboutir aux ganglions siis-diaphragmatiques. — Un troisième groupe, constitué principalement par les lymphatiques qui occupent la face inférieure du foie, se dii'ige vers le sillon transverse et se termine dans les ganglions échelonnés au-dessous du hile dans le pédicule du foie (voy. p. 190). — Quelques-uns, enfin, d'après Sappey, se portent vers le cardia, où ils se confondent avec les lymphatiques qui accompagnent les vaisseaux coronaires de l'estomac.

P) Les lymphatiques profonds, à leur tour, se subdivisent en deux groupes. — ■ Les uns, descendants, s'accolent aux divisions de la veine porte. Comme elles, ils cheminent dans les gaines tubuleuscs de la capsule de Glisson (on en compte ordinairement un ou deux pour chaque gaine) et s'échappent du foie au niveau du hile. Ils se terminent dans les ganglions de la région. — Les autres, ascendants, suivent le

trajet des veines sus-hépatiques. ArriA'és au niveau du bord postérieur du foie, là où les veines sus-hépatiques se jettent dans la veine cave inférieure, ces lymphatiques, condensés alors en cinq ou six troncs assez volumineux, s'accolent à ce dernier vaisseau. Avec lui, ils traversent le centre phrénique et, parvenus dans 1*^ thorax, se jettent dans les ganglions sus-diaphragmatiques.

Les ganglions situés au-dessous du hile du foie sont fréquemment le siège de lésions inflammatoires ou de dégénérescence cancéreuse. Leur hypertrophie donne parfois naissance à des phénomènes de compression vasculaire et surtout biliaire, pour lesquels une intervention peut être indiquée. Il importe de rappeler que les ganglions ainsi hypertrophiés adhèrent en général à la veine porte et que leur extirpation expose à la déchirure du vaisseau. Cet accident, on le sait, entraine la mort du malade.

3° Nerfs. — Les nerfs arrivent au foie en suivant les conduits bih aires et les vaisseaux, en particulier l'artère hépatique, qu'ils enlacent de leurs anastomoses. Ils proviennent de trois sources : du pneumogastrique gauche, du plexus solaire et du nerj phrénique droit. L'existence de rameaux émanés de ce dernier nerf nous explique les irradiations ascendantes vers l'épaule droite des douleurs hépatiques et périhépatiques, irradiations qui ont, comme on le sait, eai point do vue du diagnostic des affections du foie, une importance considérable. Ajotitons qu'on a pu suivre les nerfs sus-indiqaés (Kgrolkoff) jusque dans h lobule hépatique, où ils se terminent, par des fibrilles fines et variqueuses, à la surface et dans l'intervalle des cellules.

E) — EXPLORATION ET VOIES d'aCCÈS

1° Exploration. — Le foie, comme les autres organes de l'abdomen, peat êtr^' exploré dans deux circonstances différentes, soit en chnique, au lit du malad". soit sur la table d'opération, après laparotomie.

A. Exploration clinique. — L'exploration cliniciue du foie comprend : V inspection, la palpalion, la percussion et Vexatuen aux rayons X :

a) De ces divers modes d'exploration, le plus important, sans conteste, est la percussion. La percussion, en effet, sur les points où le foie est en rapport avec le thorax et avec la paroi abdominale, donne de la matité, au heu de la sonorité pulmonaire ou intestinale, et permet ainsi de distinguer la glande hépatique du poumon d'uin' part, de la masse intestinale d'autre part. A l'état normal, la hauteur de la matité hépatique est de 3 ou 4 centimètres sur la hgne médiane, de 10 à 11 centimètres sur la ligne mamelonnaire, de 13 à 14 centimètres sur la ligne axillaire antérieure (Cassaet). Lorsque ces dimensions sont sensiblement réduites ou augmentées, le foie est dit atrophié ou hypertrophié.

p) Normalement, le foie ne déborde pas les fausses côtes (sauf bien entendu au point où elles se redressent pour s'insérer sur le sternum) et, de ce fait, n»^ peut être palpé directement. Mais, quand il est hypertrophié, il descend plus ou moins bas et l'on peut alors, par la palpation de la paroi abdominale, sentir son bord antérieur tranchant, le délimiter, reconnaître les nodosités qui parfois le déforment (cancer secondaire). On peut encore percevoir le foie à la palpation de l'abdomen, lorsqu'il a abandonné sa loge pour descendre dans la cavité abdominale (hépatoptose). En pareil Vas, le foie ectopié débordant les fausses côtes comme le foie hypertropliié, on risque de confondre, à la seule palpation, l'hépatoptose avec l'hypertrophie hépatique. Il suffît, pour éviter l'erreur, de pratiquer la percussion de la base

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du thorax : s'il s'agit d'un foie hypertrophié, la loge hépatique est mate ; s'il s'agit, au contraire, d'un foie en ectopie, elle est sonore, ce qui prouve que le viscère l'a abandonnée,

y) Examiné aux rayons X, le foie normal apparaît sous la forme d'une zone opaque, à limitt.' supérieure convexe qui tranche nettement sur la zone claire des poumons. Cette zone opaque, qui remonte toujours plus du côté droit que du côté gauche, se mobilise avec le diaphragme, montant et descendant avec lui, à la façon du piston d'un corps de pompe, sous l'influence des mouvements respiratoires. Les modifications que subit à l'état pathologique la zone en question, dans la forme de sa limite supérieure et dans ses mouvements, ont au point de vue du diagnostic de certaines affections du foie (abcès, kystes hydatiques) une très grande importance.

D. Exploration chirurgicale. — L'exploration chirurgicale du foie comprend l'exploration de la jace supérieure et l'exploration de la face inférieure :

a) La iace supérieure ou convexe, profondément située sous la voûte du diaphragme et en partie fixée à ce muscle par le ligament susponseur, est très difficile à examiner. Il faut : lo relever en haut, au moyen d'un écarteur large, le rebord du thorax ; 2° faire basculer en bas et en avant le bord antérieur du foie avec deux doigts introduits entre la face supérieure de la glande et le rebord costal. Or» ne découvre ainsi que la partie antérieure de la face convexe. — Pour l'explorer sur toute son étendue, il est néc< ssaire de pratiquer la résection extra-pleuraie du rebord du thorax et de compléter cette résection : 1° par la section d'avant en arrière du ligament suspenseur, ce qui rend possible un abaissement du foie tel que sa face postérieure devient accessible à l'intervention ; 2" au besoin, par la section des ligaments triangulaires droit ou gauche, ce qui permet d'amener dans les lèvres de la plaie, hors du ventre en quelque sorte, soit le lobe droit, soit le lobe gauche (Anschutz, 1907). Ajoutons que cette section des ligaments hépatiques n'entraînerait pas ultérieurement la ptôse du foie, cefie-ci reconnaissant pour cause plutôt l'insufiisance de la sangle abdominale que celle des hgaments.

p) La face inférieure est plus facile à examiner que la précédente. Pour la décou- 'vrir, on doit mettre le sujet en lordose dorso-lombaire (fig. 92, p. 138) et : 1° refouler en bas le côlon transversc, on bas et à -gauche l'estomac ; 2° relever en haut le bord antéri'-ur du foie. La face inférieure du lobe de Spigel eSt visible en partie au travers du miîioe épiploon gastro-hépatique ; pour l'atteindre, il faut forcément effondrer l'épiplûon.

2" Voies d'accès. — Nous avons déjà signalé les voies d'accès sur le foie, en étudiant les rapports d'ensemble de la glande (voy. p. 18G) ; nous n'y reviendrons pas. Nous rappellerons ici seulement qu'elles sont au nombre de trois : 1° la v'oie abdominale, avec ou sans résection extra-pleurale du rebord costal; 2o la voie transpleurajç ; 3° la i'oie lombaire.