RÉGION DES VOIES BIMAIRES

Les voies iMliaires extra-hépatiques présentent, au point de vue chirurgical, une très grande importance. Considérées pendant longtemps comme du domaine exclusif de la pathologie interne, elles sont devenues aujourd'hui tributaires de la cJiirurgie, et les opérations qui se pratiquent sur elles sont presque des opérations

courantes. Ici encore, c'est à la connaissnce exacte et minutieuse de l'anatomie topographique que le chirurgien doit de pouvoir se diriger, sinon à l'aise, du moins avec sécurité, dans une- région très profonde et au voisinage d'organes extrêmement importants, tels que la veine porte, l'artère hépatique., la veine cave inférieure, etc.

Envisagées à un point de vue purement descriptif, les voies biliaires nous offrent à considérer : i° leurs divisiotis ; 2° leur forme et leurs dimensions; 3° leur conformation intérieure; i° leur contenu.

10 Divisions. — Dans leur ensemble (fig. J32), les voies biliaires extra-hépatiques sont constituées par un canal collecteur et par un appareil diverticulaire.

a) Le canal collecteur, formé par la réunion du canal hépatique et du canal cJn:lédogue, peut encore être appelé canal hépato-cholédoque. Il reçoit à son origine, au niveau du liile, les conduits bihaires intra-hépatiques, qui, comme nous le savon^■, sont au nombre de deux ou de trois. D'autre part, il vient déboucher, à sa terminaison, dans la deuxième portion du duodénum.

|3) h'appareil diverticulaire est représenté par la vésicule biliaire. Il est interposé sur le trajet du canal hép'ato-cholédoque, sur lequel il vient se grelîer latéralement par l'intermédiaire d'un canal qui lui est propre, le canal cystique. La portion du canal collecteur située en amont du point d'abouchement du cystique porti' le nom de canal hépatique; le segment situé en aval est appelé canal cholédoque

Cette division des voies biliaires extra-hépatiques en canal collecteur et en appareil divertlrulaire n'est nullement artificielle. Elle est conforme aux données de l'anatomie comparée, de la physiologie et de la pathologie, qui nous enseignent que l'appareil diverticulaire est un appareil surajouté, dont l'absence est parfaitement compatible avec l'existence, tandis qu'au contraire l'intégrité du canal collt'cteur est indispensable à la vie. On sait, en effet, que la vésicule et le canal cystique font défaut normalement chez un certain nombre d'animaux et qu'ils peuvent, sans inconvénient sérieux, ne.pi's se développer chez l'homme (Lath.\m, 1898). On sait aussi que l'extirpation de la vésicule {rhotcci/siectomie) est une opération qui ne laisse après elle aucun trouble appréciable et que les affections limitées à cette vésicule n'ont pas, par elles-mêmes, de gravité immédiate. Par contre, l'expérimentation et l.i clinique nous montrent que l'oblitération définitive du canal hépato-cholédoque amène tôt ou taid la mort du sujet. La bile, en effet, ne pouvant plus s'écouler dans l'intestin, s'accumule dans le fon', où «lie est résorbée par le sang et va empoisonner l'organisme (choUmie). L'expérimentati'.n et la clinique nous montrent encore que la résection d'une portion du cholédoque (cholédochectortiie) ne peut être pratiquée qu'à la condition expresse de rétablir la continuité du canal (Doyen).

2" Formes extérieures et dimensions. — Il convient, à ce sujet, d'examiner séparément chacun des segments des voies bihaires (fig. 132 et 138) : 1" la vésicule ; 2° le canal cystique ; 3° le canal hépato-cholédoque.

a. Vésicule. — La vésicule a, le plus souvent, la forme d'une poire, dont la grosse extrémité ou fond est dirigée en avant et en bas, dont l'extrémité efTilée ou col se continue avec le canal cystique et est dirgée en arrière. Entre le col et le canal cystique, se voit un renflement, qui fait sailhe à droite et que Bboca a désigné sous le nom de bassinet de la vésicule. A ce renflement situé sur le côté droit correspond, sur le côté gauche, un angle rentrant'dans lequel se trouve logé ordinairement un ganglion lymphatique, le ganglion cystique.

La longueur de la vésicule est en moyenne de 9 à. 11 centimètres ; sa largeur, de 35 à 40 millimètres ; sa capacité, de 50 à 60 centimètres cubes.

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

Les modifications que ces dimensions subissent à l'état normal, suivant les sujets, ne présentent qu'un intérêt secondaire ; mais il n'en est pas cle même de celles qu'elles subissent à l'état pathologique. Nous rappellerons, à ce propos, qu'on peut observer deux types de vésicule pathologique (fig. 134) : un type de vésicule dilatée et un type de vésicule rétractée. l>'un et l'autre types se rencontrent dans les cas d'obstruction de la portion terminale des voies biliaires ; mais, un fait qu'il est important de noter et dont nous verrons plus loin la raison, c'est qu'il y a une relation étroite entre le type observé et la cause de l'obstruction.

L'observation cHnique nous apprend en effet que, lorsque l'obstruction est due à un cancer de la tête du pancréas, c'est le type de vésicule dilatée qui existe le plus souvent, tandis que c'est au type de vésicule rétractée que l'on a affaire lorsque l'obstruction est consécutive à la lithiase biliaire (CourvoisiER, Terrier).

Ajoutons que, dans le premier cas, la vésicule forme une tumeur, qui est facilement reconnaissable d'ordinaire et sur laquelle les interventions sont relativement aisées. Dans le deuxième cas, au contraire, elle peut être tellement réduite *

de volume, qu'elle se confond avec les adhérences qui l'enserrent et que, malgré une dissection attentive, il est parfois difficile de la reconnaître.

b. Canal cystigue. — Le canal cystique, qui fait suite à la vésicule, est le plus souvent flexueux, alternativement bombé et rétréci. Il a une longueur qui varie de 33 à 45 millimètres. Son diamètre mesure, en moyenne, de 3 à 4 millimètres ; il est un peu plus grand au niveau de l'embouchure du canal dans le cholédoque. Sa portion la plus étroite (2 milhmètres à 2 milhmètres et demi) répond à sa partie moyenne d'après Hyrtl, à son origine ou à an point voisin d'après Faure et Raynal. C'est à ce niveau que les calculs venus de la vésicule s'arrêtent de préférence.

Le vésicule biliaire et les voies biliaires extrahépatiqiies vues, le foie étant soulevé.

1, foie fortement erigné en haut. — 2, vésicule biliaire avec ; 2'. son fond ; 2'', son extrémité surérieure. — 3, canal cystigue. — 4, canal hépaticiue (indiiiué en pointillé dans sa partie inférieure parce qu'il pasfe derrière le duodénum). ■ — 5. canal cholédoque, représenté en pointillé. ^ 6, veine porte, — 7, artère hépatique. — 8, duodénum, avec 8', ampoule de Vater. — 9. epiploon gastro-hépatique, soulevé par la pointe de la sonde canueee. — 10, lobule de Spigel. — 11, estomac. — 12. rein et capsule surrénale. — 13, hiatus <!e Winslow, dans lequel jrénètre une soni'e cannelée. — 14, tète du pancjiias. — 15, vaisseaux raésentériques supérieurs.

c. Canal hépato-choUdoque. — Le canal hépato-cholédoque {canal hépatique et canal cholédoque réunis) est un conduit cylindroïde. Il a, en moyenne, une longueur totale de 9 centimètres, qui se répartissent ainsi : 3 centimètres poiir l'hépatique ; 6 centimètres pour le cholédoque.

Il est à remarquer que ces deuy derniers chiffres sont variables, suivant que l'abouchement du cystique se fait plus ou moins haut dans l'hépato-cholédoque. Ce point d'abouchement, en effet, sert de limite réciproque au cholédoque et à l'hépatique : il est donc naturel que, lorsqu'il siège plus haut que d'habitude, l'hépatique soit plus court et le cholédoque plus long ; inversement, lorsqu'il se trouve situé plus bas, l'hépatique est plus long et le cholédoque plus court.

Les recherches de Wiaht tendent à établir que cette dernière disposition, considérée comme l'exception par les auteurs, est, au contraire, la règle et, si elle est restée longtemps méconnue, cela vient de ce qu'on n'a pas tenu compte de ce fait

que le point où le cystique s'unit à l'hépatique ne constitue pas son embouchure vraie. Le cystique, en effet, arrivé au contact de l'hépato-cholédoque, ne s'ouvre pas immédiatement dans sa cavité. Comme nous le montre nettement la figure 133, il s'accole tout d'abord à l'hépatique en formant avec lui un cordon en apparence unique que l'on croit être au premier abord le cholédoque, mais qui, à la dissection, se montre en réalité constitué par deux canaux juxtaposés, et ce n'est qu'à 15 ou 20 millimètres au-dessous du point où il a pris contact avec l'hépatique qu'il s'ouvre dans le canal collecteur ; ce point d'abouchement vrai du cystique dans l'hépato-cholédoque siège habituellement un peu au-dessous du bord supérieur de la première portion du duodénum, tandis que, V embouchure apparente, nous voulons dire le point où le cystique rencontre l'hépatique, se trouve situé à quelques millimètres au-dessus de ce même bord supérieur du duodénum. La longueur moyenne du cholédoque ne serait donc pas, comme nous l'avons dit plus haut, de 6 centimètres, mais de 33 millimètres seulement ; de même la longueur de l'hépatique ne serait pas de 3 centimètres, mais bien de 47 millimètres. Ces détails, comme nous le verrons dans un instant, ne sont pas sans avoir une certaine importance pratique.

Le canal hépatique et le canal cholédoque ont, à peu de chose près, le même diamètre (4 à 5 millimètres). Ajoutons que le cholédoque n'est pas réguHèrement cylindrique, et que son calibre diminue au fur et à mesure qu'il descend ; il est donc infundibuliforme (Quénu, Vautrin). Le canal hépato-cholédoque, comme d'ailleurs

Fig. 133.

Origine apparente et origine réelle du canal cholédoque.

A, leiî voies biliaires extra-hépatiques sont vues de face et non disséquées. — B. les mêmes voies biliaires sont vues sur une coupe faite Suivant leur longueur.

1, cholédoque. — 1', son origine apparente. — 1". son origine réelle. — 2, hépatique. — 3, cystique. — 4. vésicule biliaire. — 5, duodénum (en pointillé).

ORGANES I NT RAPER ITONÉ AUX

tout le r-'ste des voies biliaires, se laisse facilement dilater, lorsqu'il existe un obstacle .à l'écoulement de la bile dans l'intestin (calcul biliaire, cancer, pancréatite). Dans •certains cas de lithiase biliaire, la dilatation observée a été telle que le cholédoque, pris pour la vésicule biliaire, a pu êtrp abouché à la paroi abdominale [c/folédochostomie, Yversen), ou à l'intestin grèle {cholédoco-eutérostojuie, Riedel 1888, Sprengel 1891). Cette dernière opération, disons-le en passant, est bien supérieure à la cho- Udochostomie, en ce qu'elle rétablit la circulation biliaire, tandis que la cholédochostomie, qui pare bien aux dangers immédiats de la cholémie, laisse succomber le ■malade à l'épuisement qui résulte de la perte définitive pour l'organisme du produit de la sécrétion biliaire.

Nous avons eu l'occasion d'indiquer plus haut que, dans les cas d'obstruction du cholédoque, la vésicule biliaire était, soit dilatée, soit au contraire rétractée, suivant que l'obstruction du canal était produite par un cancer de la tête, du pancréas ou bien par un calcul biliaire (Courvoisier, Terrier). L'explication de ce phénomène clinique bizarre est donnée par ce fait que le cholédoque n'a pas, en règle générale, de portion sus-duodénale et que ce que l'on décrit à tort sous ce nom n'est que la portion terminale du canal hépatique. Dans les cas, en effet, où l'obstruction est due à un calcul, ce dernier siétre le plus souvent {Jourdan) dans cette prétendue f.ortion sus-duodénale du cholédoque ; c'est dire" qu'en réalité (et la figure 134, B l'indique clairement), il est logé dans le canal iiépatique et non pas dan? le cholédoque, et l'on '.'imprend dès lors pourquoi la bile ne peut pénétrer Jans le vésicule et pourquoi celle-ci, ne fonctionnant plus, se rétracte, rirtns les cas, au contraire, où l'obstruction est consécutive à un cancer du pancréas (fig. 134, A), le cholvdoque est bien réellement oblitéré dans sa portion terminale et.

Kii!. l:i4.

Schéiaa «les voies biliaires extra-hépatiquea, inontrani pourquoi la vésicule est distendue dans l'ohatruction du choléiioaue due il un cancer du pancréas, tandia qu'elle est rétractée dans l'obstruction due à l'arrêt d'un cajcul biliaire.

A. obstruction du cholédoque dans le cas de cancer du pancréas ; la bile, comnxe le nientre la flèche, ne i>eut s'écouler dans rint«stin mais peut pénétrer dans la vésicule qu'elle distend peu à peu. — B. prétendue olwtruction de la portion siusduodénale du cholédoque par un calcul biliaire. En réalité, obstruction du canal hépatique; la bile. ci>mine la flèche le montre nettement, ne peut ni s'écouler dan.s l'intestin, ni pénétrer dans la véhicule, aassi cette dernière est-elle rétractée.

1, vésicule. — 2. canal cystique. arrêté dan.s sa cavité. — 4, choléloque. le cholédoque. — 6, duodénum.

3, canal hépatique, avec 3', calcul biliaire 5. tète du pancréas, avec 5.' cancer obstruant

si la bile comme dans le cas précédent ne peut s'écouler dans l'intestin, el dans la v-sicule, s'y accumuler et la distendre.

peut par contre arriver

3° Conformation intérieure. — Quand on ouvre les voies biliaires suivant leur longut-ur (fig. 135), on remarque immédiatement que la surface intérieure de l'appareil divf-rticulaire se distingue nettement de celle du canal collecteur : la première, en effet, est irrégulière et plissée, la seconde au contraire, est lisse et unie.

a. Vésicule. — La vésicule présente une série de plis formés par la muqueuse, dont les uns disparaissent par la tension {plis temporaires), mais dont les autres persistent (plis permanents). Ceux-ci, peu élevés, anastomosés les uns avecles autres,

circonscrivent des cavités ou aréoles dans lesquelles se forment fréquemment les

calculs biliaires. , • ^ - •

b. Canal cystigue. - Le canal cystique nous présente, sur sa surface mteneure, de nombreuses saillies "lamelleuses ou vaU'uIes qui répondent aux sillons que 1 on remarque sur sa surface extérieure ; on les désigne en bloc sous le nom de ^'akules

Fig. i:«.

Conligui'ation iiUérieure des voies biliaires.

et la caroncula minor, en haut le pylore.)

■ , o „„o«„.,» <î hénatioue —4 cholédoque. — 5, caronoula major renfermant 1 ampoule de \ ater.

de Heister. La disposition, le nombre, la hauteur de ces valvules sont très variables ; mais quelle que soit leur longueur, elles ne se continuent nullement les unes avec les autres pour former cette çah'ule uniqm.rèxke par certains auteurs, valvule qui parcourrait en spirale toute l'étendue du canal. Elles ne gênent en aucune façon 1 écoulement de la bile normale. Par contre, elles sont un obstacle à la progression des caJ-

ORGANES INÏRAPÉRITONÉAUX 203

culs, et s'opposent, dans la majorité des cas, et sauf le cas de dilatation préexistante, au cathétérisme des voies biliaires pratiqué par la vésicule (cathétérisme rétrograde, Hartmann, Terrier et Dally).

c. Canal hépato-cJwlédoqiie. — Le canal hépato-cholédoque est à peu près lisse. Étant donné qu'il est souvent impossible de faire pénétrer jusque dans sa cavité une sonde exploratrice introduite par la vésicule, M. Burney a conseillé, dans le cas où il est nécessaire d'explorer ce canal, d'inciser le duodénum et de pratiquer le cathétérisme par l'ampoule de Vater (cathétérisme direct, M. Baudouin). La sonde parcourt alors aisément toute la longueur du canal hépato-cholédoque (puisque, nous le répétons, le canal collecteur est, à l'inverse de l'appareil diverticulaire, lisse et uni) et fournit au chirurgien, dans le cas d'obstruction, des indications précieuses sur le siège de l'obstacle.

4° Contenu. — Le contenu des voies biliaires extra-hépatiques est constitué par un liquide jaunâtre ou verdâtre, la bile.

Celle-ci, nous le savons, ne s'écoule dans l'intestin que pendant la digestion, plus exactement au moment oîi le chyme stomacal pénètre dans le duodénum.

Dans l'intervalle des périodes digestives, la contraction du sphincter qui entoure l'embouchure du cholédoque l'empêche de se déverser dans la cavité intostinah' : elle s'accumule alors dans les voies biliaires et vient s'emmagasiner dans la vésicule. Cela nous explique pourquoi, chez les malades porteurs d'une fistule bihàire, l'écoulement de la bile est surtout abondant dans l'intervalle des repas et pourquoi, en faisant manger très souvent ces malades, il est possible de dériver presque toute la bile dans l'intestin et de supprimer ainsi une partie des inconvénients de la fistule (Jaboulay).

A l'état normal, les voies bihaires extra-hépatiques ne renferment pas de gernu s microbiens, sauf au niveau de la portion terminale du cholédoque ; la bile est donc aseptique. Il n'en est pas de même à l'état pathologique et notamment chez les sujets atteints de lithiase biliaire : chez eux la bile est toujours plus ou moins septique et un épanchement de bile dans la cavité péritonéale (blessures traumatiques ou opératoires des voies biliaires) peut déterminer une péritonite rapidement mortelle.

Les voies biliaires extra-hépatiques, en particulier la vésicule et le cholédoque, sont fréquemment le siège de calculs {lithiase biliaire). La migration de ces calculs provoque la colique hépatique. Leur rétention dans la vésicule entraîne tôt ou tard l'infection secondaire de cette cavité {cholécystite calculeuse) ; la vésicule se sclérose, s'atrophie, se soude par des adhérences aux organes voisins (côlon, foie, estomac, duodénum). Leur enclavement, dans le cholédoque entraîne également l'inflammation des parois du canal, inflammation qui se propage ici encore aux organes voisins, et surtout au pancréas (voy. p. li'i) ; mais il détermine en plus une rétention de la bile (d'oi^ Tictére que l'on observe en pareil cas, ictère variable dans son intensité parce que la rétention n'est généralement pas complète) et, consécutivement, une altération de la cellule hépatique, qui finit par entraîner la mort du malade si l'on n'intervient pas.

B) — • ÉTUDE TOPOGRAPHIQUE

1° Situation, région des voies biliaires. — Les voies biliain s extra-hépatiques sont situées sous la face inférieure du foie. Elles occupent là une partie de cet espace, compris entre la face inférieure de la glande hépatique d'unfe part, le mésocôion et le côlon transverse d'autre part, espace que nous avons décrit plus haut sous le nom d'espace sous-hépatique^. Cet espace, nous le savons, communique, en avant, avec la grande ca^nté péritonéale, en dehors avec la fnsse illaque droite par l'intermédiaire

du sinus pariéto-colique droit, en dedans et en arrière avec l'arrière cavité des épiploons par l'hiatus de Winslow.

Les voies biliaires donnent à l'espace sous-hépatique la plus grande partie de son importance clinique et opératoire. C'est là, en effet, que se développent les collections purulentes enkystées consécutives à une lésion des voies biliaires ; là que se font les épanchements de bile consécutifs à une rupture traumatique des voies bihaires, piur aller ensuite, en suivant le sinus pariéto-colique droit, se collecter dans la fosse iliaque droite. C'est dans cet espace, enfin, que le chirurgien pénètre pour atteindre l'appareil excréteur du foie et intervenir sur lui : c'est là, notamment, qu'il établit le drainage du cholédoque (Quénu, Morisson) et même le drainage et le siphonnage du canal hépatique (Ivehr, Lejars), lorsque l'incision directe de ces canaux a été pratiquée.

La région que les voies biliaires extra-hépatiques occupent dans l'espace soushépatique, plus simplement la région des voies biliaires, répond, sur la paroi abdominale antérieure, à la moitié droite de la région épigastrique. Elle peut être délimitée comme suit : 1° en haut, par un plan horizontal, passant par l'extrémité antérieure des neuvièmes cartilages costaux (ce plan est tangent à la face hépatique de la vésicule biliaire) ; 2° en bas, par un plan horizontal, parallèle au précédent, passant par le disque intervertébral qui unit la troisième et la quatrième vertèbre lombaire (ce plan répond, d'après Quénu, à l'embouchure du cholédoque) ; 3° en dehors, par un plan sagittal tangent au bord externe du muscle droit ; 4" en dedans, par le plan sagittal médian.

Les différents plans qui recouvrent la région des voies biliaires et que le chirurgien doit traverser pour arriver dans l'espace sous-hépatique, sont constitués par les diverses couches de la partie supérieure de la paroi abdominale antérieure.

2° Direction et trajet. — Dans leur ensemble (fig. 136), les voies biliaires extrahépatiques décrivent une courbe, dont la concavité regarde à gauche et en avant. Superficielles et latérahsées à droite au niveau du fond de la vésicule, elles deviennent de plus en plus profondes et médianes au fur et à mesure qu'on se rapproche de leur terminaison.

a) La vésicule (fig. 139) est, au niveau de son fond, en contact avec la paroi abdominale, au point où le bord externe du muscle droit rencontre le dixième cartilage costal droit (Cai.ot) ou, si l'on préfère, au point où la hgne réunissant le sommet de l'aisselle droite à l'ombilic {ligne axillo-ombilicale droite) vient croiser le rebord du thorax (fig. 101, p. 152) : elle est donc superficielle et située à la droite de la ligne médiane ; nous verrons tout à l'heure l'importance de cette donnée anatomique. De ce point, la vésicule se dirige d'avant en arrière et un peu de droite à gauche, de telle sorte que son sommet se trouve plus rapproché du plan médian que son extrémité opposée. Le col de la vésicule est flexueux : il décrit deux courbes de sens contraire, à la manière d'un S italique.

P) Le canal cystique (fig. 139), qui fait suite à la vésicule, se porte obhquement en bas, à gauche et en arrière et vient se réunir au canal hépato-cholédoque.

v) Le canal hépatique (fig. 139), qui naît profondément de la partie droite du sillon transverse du foie, se dirige obhquement de haut en bas et un peu de droite à gauche.

8) Le canal cholédoque (fig. 132) (quand il a une portion sus-duodénale) continue la direction de l'hépatique : il se porte, comme celui-ci, obhquement de haut en bas et de dehors en dedans vers la première portion du duodénum. Arrivé au duodénum, il passe sur sa face postérieure, pénètre sous le pancréas en s'infléchissant

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

légèrement en dehors et un peu en avant et, finalement, vient s'ouvrir vers le milieu du bord interne de la portion descendante du duodénum.

En résumé, la vésicule biliaire et le cystique se trouvent situés à droite de la ligne médiane et relativement superficiels; l'hépatique et le cholédoque sont presque médians et très profonds. Il en résulte que, pour aborder l'appareil diverticulaire par la voie abdominale antérieure (voy. p. 220), le chirurgien devra pratiquer de préférence une laparotomie latérale droite, tandis que, s'il veut intervenir sur le canal hépato-cholédoque, il devra choisir la voie médiane. Étant donnée la profondeur (15 centimètres en moyenne) à laquelle il opérera, il devra faire une incision longue ou utihser, soit une incision verticale (Mayo- Robson), soit une in cision en baïonnette (Kehb) qui, en sectionnant une partie des fibres du muscle droit donne beaucoup de jour. On peut en outre, en disposant un coussin sous la région dorso-lombaire (ce'qui a pour effet- de mettre le sujet en-lordose dorso-lombaire, voy. p. 138 et fig. 92), rapprocher notablement la région des voies biliaires de la paroi abdominale antérieure (Mayo-Robsok).

3» Moyens de fixité. — Les différents segments des voies biliaires extra-hépatiques présentent, d'une façon générale, une assez grande fixité

a) La vésicule adhère au foie par l'intermédiaire des vaisseaux qui, par sa face supérieure, vont à la glande hépatique ou en vi.>nnent. Elle est, de plus, solidement appliquée contre la face inférieure du low par le péritoine qui revêt cette face (fig. 137, A) et qui. dans la grande majorité des cas, entoure seulement la face inférieure et les bords de la vésicule sans lui former un méso. — Sur certains sujets cependant (1 fois sur 10 environ), le péritoine l'entoure complètement et lui forme alors un méso plus ou moins long qui la rattache au foie (fig. 137, B). Quand cette disposition existe, la vésicule devient très mobile et peut, en dehors de tout état pathologique, subir des déplacements étendus : c'est ainsi qu'elle a pu être rencon-

Rapporls d'ensemble des voies biliaires extra-hépatiques, vus sur une coupe sagittale oblique du tronc, segment droit de la coupe (demi-schématique).

1, vésicule. — 2. canal cystique. —3. canal liépatique. —4, cholédoque, avec 4', sa portion rétroduoilénale : 4". sa portion rétropancréatique : 4"', sa portion terminale ou intrapariétale. — 5. rarliia. —6. veine porte. — 7, veine cave inférieure — 8, deuxième portion du duodénum. — 9, première portion du duodénum. — 10. hiatus de Winslow. — 11. pancréas. — 12, lame fibreuse <le Treitz. — 18. ganglions. — 14. côlon transverse, avec 14', le mesocôlon transverse. — 15, foie. — 16. grand épiploon. — 17, anses grêles.

X, IX, VIII, dixième, neuvième, huitième cartilages costaux.

(La flèche a montre connnent. en désinsérant le feuillet antérieur du petit épiploon, on peut découvrir la portion supérieure du cholédoque rétroduodênal. — La flèche h montre de même que. en -introduisant le doigt dans l'hiatue de Winslow, on peut refouler eu avant le pédicule du foie et l'explorer.)

.i,)g ABDOMEN

trée dans une hernie épigastrique (Vialle, 1903). Ces déplacements deviennent

beaucoup plus considérables dans certains cas pathologiques, quand par exemple la vésicule est dilatée : l'on peut alors la rencontrer en un point quelconque de l'abdomen et la confondre avec une tumeur d'un autre viscère, en particulier avec le rein flottant. — Des diverses parties de la vésicule, le fond est d'ordinaire la portion la moins bien fixée. Il déborde, en effet, dans la plupart des cas, le bord antérieur du foie et est entouré par le péritoine sur tout son" pourtour, même sur sa face supérieure, laquelle, contrairement à la face supérieure du corps de la vésicule, ne présente aucun rapport immédiat avec le foie. Il en résulte que, alors même que la vésicule offre sa fixité habituelle, son fond est toujours relativement mobile : aussi est-ce cette portion que l'on choisit de préférence pour anastomoser la vésicule avec l'intestin dans l'opération appelée cholécystentérostomie.

P) Le canal cystique, le canal hépatique et le cholédoque sont contenus dans le dédoublement du petit épiploon, au niveau de son bord libre. Ils présentent, par suite, une certaine mobiUté et peuvent suivre les mouvements imprimés à l'épiploon gastro-hépatique, disposition utilisée ea chirurgie opératoire, comme nous le verrons plus loin, pour explorer les voies biliaires (fig. 136, b). Toutefois, dans ses dernières portions, le cholédoque adhère à la face postérieure de la première portion du duodénum et de la tèt^' du pancréas et, en ce point, il est absolument fixe. Nous verrons plus loin comment il faut s'y prendre pour mobiliser ce segment des voies biliaires au cours d'une intervention.

4° Rapports. — Les rapports des voies biliaires extra-hépatiques sont extrêmement importants au double point de vue de la séméiologie et de la médecine opératoire. Nous les examinerons successivement': 1° pour la vésicule biliaire; 2° pour le canal cystique ; 3o pour le canal hépatique ; 4° pour le cholédoque.

' A Rapports de la vésicule biliaire. - On distingue ordinairement à la vésicule biliaire trois portions : 1" une portion inférieure ou fond ; 2» une portion moyenne ou corvs ; 3" une portion supérieure ou col.

a Fond. - Le fond, dirigé en avant et en bas, répond à Véchancrure cystique du bord antérieur du foie, qu'elle déborde ordinairement (55 fois sur 100 d après Gilbert et Parturier. 1910) de 10 à 15 millimètres ; cette échancrure est un excellent point de repère pour retrouver la vésicule, lorsqu'elle est rétractée ou englobée dans des adhérences. Arrondi et mousse, le fond de la vésicule vient se mettre en rapport immédiat avec la paroi antérieure de l'abdomen (fig. 101) au niveau de l'extrémité antérieure du IQe cartilage costal (37 fois sur 40, d'après Calot). Ce

Fig. 137.

Disposition du péritoine autour de la vésicule biliaire, vue sur. une coupe frontale du toie et de la vésicule.

A, le péritoine ue forme pas de aiéso à la vésicule ; celle-ci se trouve appliquée coutre le foie et est fixe. — B, le péritoine fonne un méso à la vésicule ; celle-ci est libre et flottant*.

1, vésicule biliaire. -— 2, péritoine. — 2'. méso lie la vésicule. — 3, foie.

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

point de repère est facile à trouver, si l'on se rappelle que la 10^ côte est la première côte immobile que l'on rencontre en allant de bas en haut ; la 11^ côte, placée immédiatement au-dessous d'elle, se déprime sous le doigt conxme une touche de piano. On peut encore chercher la vésicule à l'intersection de la côte avec le bord externe du muscle grand droit, ou bien, d'après Siraud (1896), à un centimètre et demi environ en dehors de ce bord externe, à 5 ou G centimètres de la ligne médiane.

Il est à remarquer que les rapports du fond de la vésicule avec la paroi antérieure de l'abdomen sont susceptibles de subir des modifications importantes à l'état normal, suivant l'âge et 1b sexe et, à l'état pathologique, suivant que le foie est gros ou petit : c'est ainsi que, chez l'enfant, le fond de la vésicule, comme la vésicule elle-même, répond à la ligne médiane (Vincent) ; chez la femme, il reste latéral, mais il est plus bas que chez l'homme par suite des déformations que le corset imprime au foie ; dans l'hypertrophie du foie, il est reporté en bas et en dedans ; dans l'atrophie, au contraire, il est reporté en haut et en dehors. Rappelons encore, en terminant ce qui a trait à ces rapports du fond de la vésicule avec la paroi abdominale, qu'ils nous expliquent comment des adhérences peuvent s'établir entre la paroi et la vésicule et comment on peut voir une cholécystite suppurée s'ouvrir à la peau de l'abdomen {phlegmon hiliaire).

b. Corps. — Le corps de la vésicule nous oiïre à considérer deux faces, Tune supérieure, l'autre inférieure :

a) La face supérieure (fig. 137) est en rapport avec la fossette cystique du foie ■; elle lui est unie, dans l'immense majorité des cas, par une couche de tissu conjonctif lâche ; elle lui est unie aussi par des vaisseaux qui vont du foie à la vésicule ou qui, vice versa, remontent de la vésicule vers le foie. A cause de ses adhérences vasculaires, la vésicule, lorsqu'elle est dilatée, exerce des tiraillements sur la portion- de la glande hépatique à laquelle elle est fixée. Il en peut résulter, à la longue, la formation d'une véritable tumeur constituée par cette portion de la glande qui, ainsi tiraillée, s'est en quelque sorte séparée du reste du foie et est devenue mobile avec la vésicule : c'est ce qu'on décrit sous le nom Aliépatoptose parfielle.

P) La face inférieure (fig. 138), libre, fortement convexe, partout lisse et unie, est recouverte par le péritoine dans toute son étendue. Elle est en rapport, le plus

GOevr

La vési(;ule biliaire vue en place, dans sa situation et sa direction normales, après ablation du foie.

(Une soiuie cannelée e.st introchiite de droite à gauche daiLS l'hiatus de Winslow ; la li^e pointillée xr, indique la situation qu'occupe le bord antérieur du foie lorsque l'organe est en place.)

1, vésicule biliaire. — 2, canal cystique. — 3. canal hépatique. — i, olwlédoque représenté en pointillé. — 5, estomac (portion pylorique). — 6. duodénum. — 7, côlon transverse. — 8. côlon ascendant. — 9. rein droit et capsule surrénale. — 10, diaphragme. — IJ, veine porte. — 12, artère hépatique. — la, épiploon ga^itrohépatique. — 14, veine cave inférieure.

souvent : en avant, avec le côlon transverse auquel elle est unie parfois (1 fois sur h) par un repli péritonéal ; le ligament cystico-colique (fig. 186, 3, p. 273), qui prolong'' le bord droit du petit épiploon et dont la présence peut gêner l'opérateur dans ia recherche de l'hiatus de Winslow et du pédicule hépatique ; en arrière, avec la partie supérieure de la deuxième portion du duodénum. Mais ces rapports sont loin d'êtr^' constants, la vésicule se déplaçant souvent, soit en dedans, soit en delua-s. EU'se met alors en contact : dans le premier cas, avec la première portion du duodénum ou même avec le pylore ; dans le second cas, avec le rein droit. Les rapports de la vésicule avec le côlon transverse et le duodénum nous expliquent l'ouverture possible du réservoir biliaire dans l'une ou l'autre de ces deux portions de l'intestin. C'est par cette ouverture anormale que passeraient les calculs biliaires volumineux qui sont incapables, en raison de leurs dimensions, de traverser le cystique ou le cholédoque, et que l'on trouve parfois dans les matières évacuées par certains sujets : dans un cas de Bourdon, un calcul ainsi évacué ne mesurait pas moins de 19 centimètres de circonférence. De semblables corps étrangers, on le conçoit aisément, peuvent par leur présence dans l'intestin, devenir gênants et provoquer même dt's phénomènes d'occlusion.

c. Col. — Le col de la vésicule bihaire occupe le sommet de la fossette cystiqu*'. Situé à la partie toute supérieure du bord Hbre du petit épiploon, il répond (fig. 139) en haut, à la branche droite de la veine porte. En bas, il repose sur la première portion du duodénum, au voisinage de l'angle qui unit cette première portion à la seconde.

B. Rapports du canal cystique. — Le canal cystique (fig. 139, 8), comme le canal hépatique, chemine dans l'épaisseur du petit épiploon, en avant et à droite de la veine porte. L'artère cystique, qui l'accompagne, chemine tantôt sur son côté gauche, tantôt sur son côté droit. Il est habituellement séparé du canal hépatique, du moins dans sa portion initiale, par un angle à sinus supérieur. Dans sa portion terminale, il lui devient parallèle et comme nous l'avons déjà dit, il s'accole à lui jusqu'à son abouchement dans le cholédoque, sur une étendue de 10, de 15, de 20 et même de 25 milHmètres.

C'est par le canal cystique que la bile arrive à la vésicule, et cela d'une façon à peu près incessante dans l'intervalle des repas (voy. p. 203) : aussi, lorsque au cours d'une cholécystotomie l'afïlux biliaire ne se prodoit pas, on en peut conclure que ]»■ canal est obstrué par un calcul qu'il faut chercher.Cette obstruction du canal cystiqu» entraine Vhydropisie de la vésicule biliaire : les sécrétions de la muqueuse de la vésicule ne pouvant, en effet, s'éliminer dans l'intestin par la voie du collecteur obstrué, s'accumulent dans le réservoir biliaire, le distendent et le transforment en une sorte de tumeur liquide qui peut acquérir des dimensions considérables. Dans un cas dp Cruveilhier, la vésicule ainsi distendue contenait plusieurs litres de liquide.

Ajoutons que, lorsque l'obstruction est incomplète et passagère, comme cela s'observe par exemple dans certains cas de coudure du canal cystique, la tumeiuvésiculaire subit des alternatives de distension et d'affaissement caractmstiques (hydropisic intermittente de la (vésicule, Villard et Cotte 1906).

Le canal cystique et le canal hépatique, avons-nous dit pins haut, forment un angle à sinus sup» rieur. La face inférieure du foie transforme cet angle, en un triangle {triangle des voies biliaires. Buddk. 1907), dont la forme et l'étendue varient suivant la position donnée au sujet, suivant que le foie et la vésicule se trouvent ou non réclinés.

L'aire du triangle (fig. 139) répond à la grosse branche terminale droite de la veine porte et à la

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branche droite de l'artère hépatique. L'artère cystique, qui naît en règle générale à ce niveau de !a branche droite de l'hépatique (voy. p. 218), le traverse d'ordinaire de gauche à droite.

Normalement, le col de la vésicule et la portion initiale du canal cystique se mettent en contact avec ces divers organes, mais ils s'en laissent écarter facilement au cours de la cholécystectomie, par simple traction (fig. 148). Il importe de savoir cependant que dans le cas de lithiase biKaire ancienne, des adhérences serrées et résistantes peuvent fixer étroitement la face postérieure du col de la vésicule et l'origine du cystique à la branche droite de l'artère hépatique et de la veine porte et, de ce fait, rendre très périlleuse la libération de ces organes. Il faut, en pareil cas, agir avec une prudence extrême et ne pas perdre, dans la dissection, le contact immédiat des voies biliaires.

C. Rapports du canal hépatique. — Le canal hépatique est situé, dans toute l'étendue de son trajet, dans l'épaisseur du petit épiploon (fig. 140).

Tout d'abord à son origine ou un peu au-dessous du hile, il croise perpendicu-

^H ir S 10 6' ''' 7 G" S" <I1'

Kj xjucrec

Fig. 139.

Rapports du canal hépatique et du canal cystique.

La petite figure, encadrée en bas et à droite dans la grande figure, représente les rapports anormaux que le tronc de l'artère hépatique affecte avec la veine porte, lorsqu'elle se détache de l'artère mésentérique ; elle passe derrière la veine porte et non devant comme à l'état normal. Sur la petite figure, comme sur la grande, on a enlevé le feuillet antérieur du petit épiploon au niveau du pédicule hépatique.

1, estomac. — 2, duodénum. — 3, artère hépatique avec 3', ".a, branche droite et 3°, sa branche gauche. — 4, artère ga,stroduodénale. — 5, pylorique. — 6, veine porte, avec 6', sa branche (iroite débordant eu bas l'artère hépatique droite et, 6", sa branche gauche. — 7, canal hépatique. — 8, canal cystique — 9, canal cholédoque. — 10, artère cystique. — 11. face inférieure du foie soulevée par (11') un écarteur ; 11", lobe de Spigel visible au travers du petit épiploon. — VI. pancréas. ■ — 13. petit éiiiploon. — 14, vésicule biliaire. — 15. rebord eostivl.- — 16, ganglion.

Une sonde cannelée est introduite dans l'hiatus de Winslow.

lairement, sur le côté antérieur (fig. 139), la branche droite de la veine porte et la branche droite de l'artère hépatique. Mais il faut bien savoir que ce rapport avec l'artère n'est pas constant et que dans un certain nombre de cas (26 p. 100 d'après

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. — T. II, 4'= lîDIT. 14

Descomps, 22 p. 100 d'après de Rio Branco), lo canal hépatique passe, non plus devant Vartère, mais derrière, entre elle et la veine porte (fig. 141, 1'). Il en résulte que, au cours de l'hépaticotomie (opération qui consiste, comme on le sait, à inciser le canal hépatique pour drainer les voies bihaires infectées), le chirurgien devra toujours rechercher avec soin la situation exacte de la branche droite de l'artère hépatique, s'il ne veut s'exposer, au moment où il ouvre le canal, à sectionner du même coup l'artère.

Au-dessous du hile, le canal hépatique vient se placer sur le côté antéro-extorne

du tronc de la veine porte et conserve cette situation jusqu'à sa terminaison. Rappelons, à ce propos, que, lorsqu'on intervient sur les voies biliaires, il se produirait, d'après Vautrin, au moment où le doigt introduit dans l'hiatus de Winslow attire en avant le petit épiploon, une modification des rapports de l'hépatique avec la veine porte : la veine viendrait faire saillie en dehors du canal biliaire et s'offrirait au bistouri aux lieu et place du canal hépatique refoulé en avant et en dedans. Il convient d'ajouter que ce déplacement, nié par WiART, n'a pas grande importance pratique, car le chirurgien n'inciso. d'ordinaire le canal hépatique que lorsqu'il renferme un calcul, et celui-ci, par la saillie qu'il fait, est le meilleur de tous les repères pour distinguer le canal hépatique de la veine.

Le canal hépatique est encore en rapport : 1° avec l'artère de même nom, qui pai'fois longe son bord gauche, mais qui, en général, en est éloigné de quelques millimètres, surtout lorsque le doigt, introduit dans l'hiatus attire le petit épipl-oon en avant (Quénu) ; 2° avec les ganglions lymphatiques du hile et du pédicule hépatique.

-^ Fig. liO.

Le conduit excréteur de la bile dans l'épaisseur du petit épiploon (T.).

(La ligne xx. da.ns la figure A, iniiaue le plan suivant lequel a été faite la coupe représentée dau3 la figure B.l

1, corps vertébral. — 2, épiploon gastro-hépatique avec : a, canal cholédoque ; 6, veine porte ; c, artère hépatique; — 3. lobule de Spigel. recouvert en avant par l'épiploon gastro-liépitique. — 3'. le même, coupé en travers et entouré par le péritoine. — ■ 4. rein droit. — 1', sa coupe. — 5, capsule surrénale droite. — 6', sa coupe. — 6, veine cave intérieure. — 7, aorte. — 8, capsule surrénale gauche. — 9. rein gauche. — 10. arriére-carité des épiploons. — 11, hiatus de Winslow. — 12, feuillet pariétal du péritoine, tapissant la paroi abdominale postérieure. — 13. ligament hépato-rénal. — 14, première portion du duodénum.

D. Rapports du cholédoquï:. — La plupart des auteurs décrivent au cholédoque quatre portions, dont les noms suffisent à indiquer nettement la situation : une portion

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siis-duodénale ; une portion rétro-duodénale ; une portion rétro-pancréatique et une portion intra-pariétale. De ces quatre portions, nous ne retiendrons ici que les trois dernières. Nous avons vu, en effet (p. 200), que, d'après Wiart (et nos recherches sur ce point concordent avec les siennes), le cholédoque, 75 fois sur 100, commencerait seulement au-dessous du bord supérieur du duodénum. Il en résulte que, en règle générale, la portion terminale du canal hépatique est prise à tort pour la portion initiale du cholédoque. D'ailleurs, quand elle existe, la portion su5-duodénale du cholédoque est très courte (2 à 5 millimètres) et ses rapports sont ceux que nous avons assignés à la dernière portion du canal hépatiqu•^

a. Portion rétroduodénalc. — I^a portion rétroduodénale du cholédoque répond (fig. 141), comme son nom l'indique, à la face postérieure du coude que forme la première portion du duodénum en s'unissant avec la douxième portion.

a) En avant, le canal est appliqué tout d'abord, sur une étendue de- 1 à 2 centimètres, contre la paroi duodénale, à laquelle il n'adhère pas, de telle sorte qu'il est possible de découvrir et d'explorer cette première portion du cholédoque en sectionnant le feuillet antérieur du petit épiploon au ras du bord supérieur du duodénum et en tirant en bas l'intestin (fig. 136, a et fig. 141).

Puis, après un trajet variable, le conduit biliaire rencontre le bord supérieur dt> la tète du pancréas et s*appliquo alors contre la face postérieure de la glande qu\, le plus souvent, lui forme une gouttière et, parfois même, un canal complet.

^) En arrière, le cholédoque (fig. 140), dans sa portion rétroduodénale, répond à la veine cave inférieure. Il en est séparé seulement : 1° à sa partie supérieure, par l'hiatus de Winslow qui se prolonge, en bas, un peu en arrière du duodénum, disposition anatomique qui rend possible l'exploration directe de la portion supérieure du cholédoque rétroduodénal par le doigt introduit dans l'hiatus (fig. 136, b) : 2^ à sa partie inférieure, par un ou deux ganglions lymphatiques et par la lame fibreuse de Treitz qui l'applique contre le pancréas.

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