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Fi?. 14!.

Rapports du caiiU cholédoque dans sa portion rétroduodénale.

Le feuillet antérieur du petit épiploou a été enlevé en partie au niveau du pédicule hépatique et !e duodénum écarté en bas : une ligne pointillée indique sa situation normale.

1. artère hépatique avec 1' .sa branche droite passant ici au-derant du canal hépatique et non derrière comme normalement (voy. flg. 139) ; 1*. sa branche Siauche. — 2, 2, artère pylorique .sectionnée. — 3, canal hépatique. — 4, canal cystique et 4' sa réunion avec l'hépatique : l'abouchement se fait au niveau de la face postérieure de l'hépatique. — 5. cholédoque rétro-duodénal, trè--i court. — C, artère cystique longue, naissant de la gastro-duodénale. — 7, vésicule. — 8, artère pancréatico-duodénale supérieuie droite. — 9. artère gastro-duodénale — 10. pancréas. — 11. estomac et 11'. duodénimi. — 12, veine iiorte. — 13. espace compris entre la veine porte et le cholédoque. — 14. sanglion.^ lymphatiques.— 15, -face intérieure du foie. — 19. petit épiploon.

" V) 4 aauche ou en dedansAe cholédoque rétroduodénal n est plus, d'ordinaire, en rapport nnmédiat avec la veine porte (fig. 141, 13). Les deux canaux on f^^^^^^ tent l'un de l'autre, la veine porte ayant une direction oblique en ba ^Y^l^H^ gauche pour aller se continuer avec la veine mésentérique supérieure, le choledoqut au contrail^e se dirigeant en bas et à droite vers le bord interne de la deuxième portion du duodénum. Ils sont séparés l'un de l'autre par une portion de t^^su glandulaire, dont la largeur va en augmentant au fur et à mesure que ^'^ «'fPP-^.^^^^t

terminaison du conauit ni liaire. Toujours du côté gauche, le cholédoque est longé par l'artère gastro-épiploïque droite (gastro-duodénale de certains auteurs), qui descend vers la face Antérieure de la glande, et émet à un niveau variable, Vartère pancréatico- (luodénale supérieure droite:

cette artère croise le cholédoque en avant, puis le suit dans son trajet rétro-pancréatique pour le croiser de nouveau, mais, cette fois, en arrière ; elle est accompagnée d'une grosse veine qui, elle aussi, croise la face postérieure du canal au niveau de la partie moyenne de la tète du pancréas (fig. 145). La présence de ces vaisseaux en avant, l't en arrière du cholédoque, ainsi que l'existence sur C( 3 mêmes points d'autres rf.meaux veineux, plus petits et sans nom, nous expUquent pourquoi la dénudation du cholédoque sur le vivant s'accompagne habituellement d'un écoulement sanguin abondant.

Le cliirurgien doit toujours en être prévenu pour ne pas attribuer l'hémorragie en question, si elle se produit, à la

blessure de la veine porte ou d'une des grosses artères ^^ l^^f/^^- ^u cho-

b. Portion rétropancréaticiue. - Nous désignons sous ce nom ^^Jf^'^ lédoque qui s'étend du bord intérieur de la P---^ P-^^.^ .^'^f^^^^^^^ où le canal pénètre dans la paroi de la deuxième portion du duodénum . c lédoque sous-duodénal de quelques auteurs. «ancréas, région

11 traverse une petite région quadrilatère occupée par ^^/^^^^ /;^f^:'\'^2) ■ en sur laquelle QuÉNU a appelé l'attention, et qui se trouve dehmitee (lig. l*/)

Fig. 142.

Rapports du cholédoque avec le duodénum

et le pancréas (T.).

1. estomac (portion pylorique) . - 2, pylore. - 3. duodémun avec^es

quatre portions. - 4. jéjuno-iléon. - 5 pancrea. =^7« ^ «;/^j *^^„ '

7 son col ou isthme ; 8. processue uncinatue. — 9. 9'. artère et, ve ne

mfeentériques Bupérieures. - 10, épiploon gastro-hepatique. - 11.

mS de Winslow.dans lequel est introduite une sonde cannelée. - 12

iTein^portr- 13.- canal cholédoque (son traiet caché e.t xePresente pa

une double ligne pointillée). - 14. canal hepat.que.-- 15, col -^^^^J^

cille hiUaire et canal cystique. — 16, artère hépatique. — 17, pylonque.

^ it ga^tro-épiploïque droite. - 19. ganglions lymphatiques.

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 213

haut par le bord inférieur de la première portion du duodénum ; en bas, par le bord'supérieur de la troisième portion ; en dehors, par le bord interne de la deuxième portion ; en dedans, par la veine mésentérique supérieure Le trajet du cholédoque dans ce quadrilatère, est assez bien indiqué par une ligne oblique qui, partant du tier. interne du bord supérieur, aboutirait au milieu du bord externe

Dans ce court trajet, le conduit vecteur de la bile se creuse a la face postérieure du pancréas, une gouttière le plus souvent, assez rarement un canal complet. Il n'adhère pas au tissu glandulaire, ^

dont il est facile de l'isoler par quelques coups de sonde cannelée ; mais il n'en est pas moins en rapport intime avec lui. Cette disposition a, au point de vue médico-chirurgical, une importance sur laquelle nous avons longuement insisté à propos du pancréas (p. 144) : rappelons ici seulement qu'elle nous rend compte de la très grande fréquence des pancréatites qui surviennent au cours de la lithiase biliaire.

Superficiellement, le choléd:)que rétropancréatique répondrait, d'après Chauffard (1906) à cette partie de la paroi abdominale antérieure {zone pancréatico-cholédocienne), que l'on repère de la façon suivante :

10 tracer, à partir de l'ombiHc, une verticale et une horizontale f jrmant entre elles un angle droit ouvert en haut et à droite et dont le sommet se trouve à l'ombiUc ; 2° la bissectrice de cet angle. La z )ne pancréatico-cholédocienne

n'est autre que la portion de la . • j i- i

paroi qui se trouve « comprise entre la hgne verticale et la bissectrice de 1 angle, sans dépasser par en haut une hauteur de 5 centimètres sur la bissectrice, sans atteindre en bas tout à fait jusqu'à rombilic » (fig. 143). Chez les sujets atteints de lithiase du cholédoque, la compression de l'abdomen faite a ce niveau réveille souvent une douleur plus ou moins vive qui peut être utilisée pour le

diagnostic. ,

La situation du cholédoque rétropancréatique étant ainsi nettement fixée, voyons quels sont ses rapports antérieurs et postérieurs. — En avant (fig. 14-i et l^o) U est en rapport avec 'a tète du pancréas, qui le recouvre et qm est recouverte ellemême, d'une part par les branches artérielles issues de la pancréatico-duodenale et de la gastro-épiploïque droite, d'autre part par la veine de même nom, le canal pancréatique accessoire et par le péritoine pariétal. L'existence de ces vaisseaux, la

Fis. 143.

La zone pancréatico-cholédocienne {^rh.'mo, d'après Chauffard).

„„ ho verticale et horizontale menées par fonibilic et formant PTitrè euè.s un angle droit. — c). bissectrice de cet angle droit ' pt.tUi. avec 1' («, ora>m<K zone l-""|^.«'=°-f " f t'iSntiuë — -1. duolénum. — 3, cUMéloque rétro-pancreiitique (en pointillé

flu>.

présence du tissu glandulaire, dont l'épaisseur varie suivant les points de 5 à 15 mil- • limètres, nous expliquent pourquoi on n'aborde pas d'ordinaire le canal biliaire en passant directement d'avant en arrière au travers du pancréas. Cette voie d'accès {i'oie antérieure transpancréaiique, Terrier, Mac Graw) ne doit être réservée qu'aux cas où l'on perçoit nettement le calcul biliaire au travers de la glande. — En arrière, le cholédoque rétropancréatique, longé sur son côté droit, puis croisé

par les vaisseaux pancréaticoduodénaux supérieurs droits (p. 212), répond à la veine cave inférieure (fig. 144 et 145), qui le déborde dans tous les sens et qui, à ce niveau, reçoit la volumineuse veine rénale droite, la veine spermatique droite chez l'homme et l'utéro-ovarienne droite chez la femme.

Plus en dehors, et sans rapports immédiats avec le canal biliaire, on trouve le rein droit et l'uretère. De tels rapports, on le conçoit aisément, rendent périlleuse la voie lombaire proposée par quelques auteurs pour atteindre le cholédoque dans sa portion rétropancréatique. 11 suffît en effet de rappeler (et la figure 144 nous le montre nett^-ment) que, en utilisant cette voie lombaire, le chirurgien rencontre tout d'abord le rein ; qu'il trouve ensuite la veine cave et l'uretère ; qu'il tombe enfin sur la deuxième portion du duodénum et sur le pancréas, sur lequel il doit encore rechercher le conduit biliaire.

Quoiqu'il repose sur la veine cave, le cholédoque n'est pas à son contact même et il ne lui adhère nullement : il en est séparé, en effet, par du tissu cellulaire lâche, par quelques ganglions lymphatiques constants, et enfin par la lame de Treitz. Cette lame fibreuse (fig. 95, 5') l'applique contre la face postérieure du pancréas à laquelle elle adhère, de même qu'elle adhère au duodénum, dont, nous le savons, elle représente le méso primitif ; si bien que, lorsqu'on décolle la deuxième portion du duodénum de la paroi postérieure de l'abdomen et qu'on la fait basculer en avant et en dedans (décollement duodéno-pancréatique, voy. p. 146 et fig. 97), on entraîne en même temps la tête du pancréas et le cholédoque et on les éloigne du voisinage dangereux de la veine cave. Ce n'est pas tout ; comme nous le montre nettement la figure 145, en décollant la deuxième portion du duodénum et en la faisant basculer ensuite en avant, on n'écarte pas seulement la face postérieure de ta tête du pancréas et du cholédoque de la veine précitée, on rend encore le cholédoque accessible au chirurgien. De fait, Vautrin, Wiart, ont prouvé qu'il était alors relativement aisé, après avoir

Fiç. 144.

Le cholédoque, vu sur une coupe horizontale passant par la partie inférieure de la troisième lombaire.

(La flèche indique le trajet que suit !e chirurcien pour aborder le cholédoque par la voie lombaire.)

1, cholédoque. — 2, portion descendante du duodénum. — 3, pancréas, avec : 3', péritoine ; 3", lame de Treitz. • — 4, rein droit (portion inférieure). - — 5, côlon ascendant. — 6, veine cave inférieure. — 7, aorte. — 8, veine .spermatique. — 9, uretère. — 10, psoas. — 11. carré des lombes. ■ — 12, muscles des gouttières vertébrales. — 13, muscles larges de l'abdomen. — 14, troisième vertèbre lombaire, avec 14', canal vertébral et moelle épinière. — 15, peau et tissu cellulaire sous-cutané.

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

déchiré la lame de Treitz, de reconnaître le canal, de l'explorer en son entier et, au besoin, d'intervenir sur lui sans léser aucun organe important.

c. Portion intrapariétale, ampoule de Voter. — La portion intrapariétale ou interstitielle du cholédoque est la portion de ce canal qui se trouve comprise dans l'épais-

Fig. 145.

La face posts^rieure de la tête du pancréas et le cholédoque rétropan réatique vus après décollement et mobilisation du duodénum et du pancréas.

Le péritoine a été incisé au niveau du bord supérieur du duodénum et de l'auBle du côlon ; puie le duodénum a été décollé du plan profond et rédiné en dedans, vers la ligne médiane. Le pancréas et le pédicule hépatiaue ont été écartés du même coup de la veine cave inférieure et entrainés eu dedans avec le duodénum ; le cholédociue et les vaisseaux qui l'entourent ont été disséqués.

1. cholédoque. — 2, canal hépatique. — 3, canal cystique et 4, vésicule biliaire, avec leur méso. — 5, artère hépatique. — 6, artère gastro-duodênale. — 7. artère cystique (artère longue, chez ce sujet). — 8. artère pancréatico-duodénale droite. — 9, veine pancréatico-duodénale. — 10, pancréas décollé et récliné en dedans ; c'est donc sa face postérieure qui est visible sur le dessin. — 11, veine cave inférieure. — 12. veine rénale droite. — 13, rein droit. — 14, côlon transverse. — 15, estomac. — 16, pylore. — 17, première portion du duodénum et, 18, la deuxième portion. — 19, petit épiploou. — 20, face inférieure du lobe droit du foie. — 21 veine porte. — 22. un des ganglions des voies biliaires. — 23, graisse périrénale. — 24, sectiori faite au péritoine pour mobiliser le duodénum et le pancréas. — 25, artère pylo- Tique longeant la petite courbure de l'estomac.

seur de la paroi duodénale ; de là son nom. Elle a une longueur moyenne de 15 millimètres. Le cholédoque pénètre dans la deuxième portion du duodénum au niveau du point où la face postérieure de l'intestin se continue avec sa face interne. Il traverse obliquement la tunique musculeuse d'abord, puis la celluleuse et débouche

alors dans la cavité duodénale, au niveau de la grande caroncule (voy. p. 169 ot fig. 135), soit direotpment, soit par l'intermédiaire d'un petit réservoir qui est creusé

Fig. 146.

Quelques types de grande caroncule vus sur une coupe de !a paroi du duodénum (schématisée).

A, la caroncule est creusée de l'ampoule de Vater Uvpe considéré comme normal). — B, la caroncule existe, mais l'ampoule de Vater fait défaut : les deux canaux biliaire et pancréatique s'ouvrent isolément sur le sommet de la caroncule Uvpf le plus iréquent). — C, il n'y a ni caroncule, ni ampoule de Vater : le cholédoque débouche seul dans le duodénum ; le canal de Wirsuug s'ouvre dans le cholédoque (type rare).

1, duodénum. — ?, valvule couniveut«. — 3, ampoule de Vater, et 3', l'orifice par lequel elle débouche sur le sommet de la caroncule. — 4, cholédoque, et 4', son oriflce sur- la paroi duodénale. — 5, canal de Wirsung. — 6, grande caroncule.

en pleine caroncule et qui lui est commun avec le canal pancréatique : V ampoule de Vater. A leur terminaison, les deux canaux biliaire et pancréatique, au contact l'un

A Kig. 147. B

Schémas destinés à montrer, sur des coupes sagittales de l'abdomen, comment on pare aux accidents de rétention biliaire dus à une obstruction du cholédoque.

A, en abouchant la vésicule biliaire à, la paroi abdominale antérieure (cholécystostomie.) — B, en abouchant la vésicule avec une anse intestinale (cholécystentérostomie).

I, vésicule biliaire, avec 1', bouche anastomotique. — 2, canal cystîque. — 3, canal hépatique. — 4, cholédoque, avec 4', portion obstruée de ce canal. — 5. deuxième portion du duodénum. — 6, côlon transverse, avec 6', mésocôlon transverse, et 6", grand épiploon. — 7, anse grêle. — 8, première portion du duodénum. — 9, pancréas. — 10, foie. — 11, paroi thoraco-abdominale antérieure.

(Les flèches iniliquent le sens dans lequel se fait la circulation biliaire.)

de l'autre, le cholédoque en dessus, le canal de Wirsung en dessous, sont entourés <i'iiN véritable sphincter (Oddi 1887, Hendrikson 1900). Ils répondraient, super-

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX ^ 217

ficiellement (Desjardins) à un point de la paroi abdominale antérieure, point pancréatique p. 152) qu'on trouve situé à 5 ou 6 centimètres de l'ombilic, sur la ligne unissant cet ombilic au sommet de l'aisselle droite (fig. 101). La portion intrapariétale du cholédoque, on le conçoit, ne peut être abordée qu'après ouverture du duodénum {cholédochotomie transduodénale, Kocher 1894, Mayo-Robson 1898); elle est d'ailleurs rarement le siège de calculs.

L'ampoule de Vater (fig. 146), comme nous l'avons déjà dit plus haut (p. 169), fait souvent défaut. Lorsqu'elle existe, elle revêt la forme d'une petite ca^^té olivaire mesurant 6 ou 7 milhmètres dans son plus grand diamètre, 4 ou 5 millimètres dans son plus petit diamètre. Sa base répond à l'orifice du cholédoque et du canal pancréatique ; son sommet, très étroit, s'ouvre dans le duodénum. Un calcul peut s'arrêter et s'enclaver dans son intérieur : il ne pourra être enlevé qu'après duodénotomie, c'est-à-dire après ouverture du duodénum.

C'est par l'ampoule de Vater que les germes contenus dans l'intestin (Dupré) envahissent parfois les canaux biliaires (angiocholite infectieuse) et le tissu hépatique {cirrhose hypertrophiqae de Hanot, ictère grave).

Nous devons ajouter que, par analogie avec ce qui se passe pour l'urèthre, la vessie- et le rein, tout obstacle à l'écoulement de la bile dans l'intestin favorise l'envahissement microbien des voies biliaires et du foie. Aussi, est-il toujours indiqué, en pareil cas, de rétabhr la circulation biUaire (fig. 147), soit, si on le peut, en levant l'obstacle (un calcul le plus souvent) placé sur le trajet des voies d'excrétion et en drainant pendant un certain temps les voies biliaires infectées {cholédocotomie avec drainage de V hépatique), soit, dans le cas contraire, en abouchant la vésicule à la peau de la paroi abdominale {cholécystostomie), ou bien encore en l'anastomosant à l'intestin {cholécystentérostomie).

C) — CONSTITUTION ANATOMIQUE

Nous serons très brefs sur la constitution anatomique des voies biliaires extraliépatiques. On leur distingue trois tuniques, qui sont, en allant de dehors en dedans : 1° un*^ tunique séreuse ; 2" une tunique fihro-niusculaire ; 3° une tunique muqueuse.

1° Tunique séreuse. — La séreuse péritonéale revêt incomplètement les voies biliair'i'S. Sa disposition nous est déjà connue. Rappelons ici que, à l'état normal, la vésicule n'est recouverte par le péritoine qu'au niveau de son fond et de sa face inférieure, et que sa face supérieure, entièrement dépourvue de péritoine, se trouve en contact immédiat avec le foie. La séreuse est adhérente au niveau du fond de la vésicule ; elle l'est peu au niveau de la partie moyenne du corps et ne l'est plus du tout au niveau du col : de là le conseil donné par Tixier, quand on pratique la cholécystectomie sous-séreuse, de ne pas chercher à décoller la vésicule de son enveloppe péritonéale au niveau de son fond, mais seulement au niveau de la partie moyenne du corps. Rappelons également que le cystique et l'hépatique se trouvent situés dans l'épaisseur du petit épiploon et que le cholédoque est, le plus souvent et dans toute son étendue, extrapéritonéal.

2° Tunique fibro-musculaire. — La tunique fibro-musculaire est formée par des faisceaux conjonctifs et des fibres musculaires lisses, longitudinales et circulaires. Ces dernières s'épaississent au niveau de l'embouchur-e du cholédoque, et forment, là, un véritable sphincter, le sphincter d'Oddi, qui s'oppose, comme nous l'avons vu

plus haut (p. 203), à l'écoulement de la bile dans l'intestin en dehors des périodes de digestion.

La tuniqae fibro-musculaire, d'après certains auteurs, jouerait un rôle dans la symptomatologie de la colique hépatique, en s'opposant par la contraction spasmodique de ses fibres à la libre expulsion du calcul bihaire.

Elle devient très friable, lorsque les voies bihaires sont le siège de lésions inflammatoires, et se déchire alors très facilement sous l'influence de la moindre traction.

3° Tunique muqueuse. — La tunique muqueuse présente une multitude de diverticules latéraux {cryptes muqueux), qui rappellent ceux que l'on observe sur les conduits biliaires intra-hépatiques. Elle présente, d'après Riedel, une grande sensibihté et c'est à son irritation mécanique par le calcul que seraient dues les douleurs atroces éprouvées par les malades atteints de colique hépatique. On admet aujourd'hui que le gonflement de la muqueuse légèrement enflammée, surtout au niveau des canaux cholédoque et hépetique, est suffisant pour obstruer la lumière des voies biliaires et amener l'apparition de la jawiisse {ictère catarrhal).

D) VATSSEALX ET

MERFS

1° Artères. — Les branches artérielles qui assurent la nutrition des voies bihaires extra-hépatiques sont fournies par Vhépaiiaue. De toutes ces branches, l'artère cys-

tique, destinée à la vésicule biliaire, a, seule, quelque importance.

Cette artère cystique naît, habituellement, de la branche droite de l'artère hépatique, en dehors du canal hépatique (fig. 139 et 148). Après un court trajet (2 centimètres en\àron), pendant lequel elle suit le plus souvent le bord gauche du canal cystique, elle atteint le col de la vésicule et se divise à ce niveau en deux rameaux, l'un interne ou inférieur, l'autre externe ou supérieur, qui se terminent au niveau du fond de la vésicule. Ces deux rameaux sont rehés l'un à l'autrM d'une façon constante par une anastomose en forme d'arcade qui se trouve sur la partie moyenne de la face supérieure de la vésicule.

L'artère cystique doit toujours" être liée avec soin quand on pratique la cholécystectomie.

Fig. 148.

Rapporte du col de la vésicule biliaire et de l'artère cystique avec le triangle des roies biliaires : A, la vésicule étant en place ; A', la même Té-sicule (en pointillé) étant séparée du foie et attirée en bas et à droite.

(Schéma d'après la flg. 139.)

a. point où doit être faite la ligature de l'artèrecy.stique ; cepointaffecte .les rapporte dangereux avec la branche droite de la veine port* et de 1 artère hépatique. — o', ce même point après séparation de la vésicule d avec le foie et recnnaison en bas ; 1 n'est plus en rapport avec les ort'anes dangereux.

Pour le reste de la légende voy. la flg. 139.

L'artère cystique e.st sujette à de nombreuses anomalies : elle peut être , , , ,. , . , double; elle peut naître en dedans dn

Cdnai Hépatique (soit du tronc même de l'artère hépatique, soit de la gastro-duodénale, voy. .fig. t41, 6>

ORGANES INTRAPÉRITONÈAUX 219

et présente un assez long trajet : on l'appelle alors artère cystique longue par opposition à la cystique normale dite artère cystique courte. Gosset et Desmarets, 1911).

Mais quelles que soient ses variations, elle aborde toujours la vésicule à l'union du corps avec le col (de Rio Branco). C'est donc là, en ce point fixe, qu'il faut découvrir l'artère pour la lier au cours de la cholécystectomie. On se rappellera toutefois qu'en ce point le col de la vésicule est en rapport avec la branche droite de l'artère hépatique et de la veine porte (voy. p. 208) et qu'il est nécessaire avant de pratiquer la ligature, d'éloigner le col de la vésicule du voisinage dangereux de ces vaisseaux,

Il suffit, pour cela, après avoir dans un premier temps détaché la vésicule de son lit hépatique, d'écarter cette dernière en bas et à droite (fig. 148). On entraîne, par cette manœuvre, le col de la vésicule hors du triangle des voies biliaires, on tend le pédicule artériel, et il ne reste plus pour terminer l'opération qu'à lier l'artère et à sectionner le canal cystique au ras du cholédoque.

2° Veines. — Lès veines des voies biliaires vont se jeter dans la veine porte. Au niveau de la face supérieure de la vésicule (face adhérente au foie), un certain nombre de veinules cystiques pénètrent directement dans le foie et s'y ramifient à la manière des artères, constituant ainsi de véritables veines portes accessoires : ce sont les veines portes accessoires cystiques.

3° Lymphatiques. — Les lymphatiques des voies biliaires extra-hépatiques ont été étudiées récemment par Clermont (1909) et par Franke de Ileidelberg (1911). Les lymphatiques de la vésicule et du canal cystique se rendent au ganglion du col et aux gangUons échelonnés le long du pédicule hépatique et du cholédoque rétroduodéno-pancréatique (fig. 145). C'est également à ces ganglions, dont les vaisseaux efférents, on le sait, se jettent dans les ganglions préaortiques entourant le tronc cœhaque, que viennent aboutir les lymphatiques du canal hépatique et du cholédoque.

D'après Franke, quelques lymphatiques de la vésicule se rendraient, en outre, en longeant le côté gauche de l'artère hépatique, à un ganglion constant qui se trouve situé en pleine tête du pancréas : cette disposition anatomique, disons-le en passant, expliquerait les cas de pancrcatite développés au cours de certaines cholécystites, cas dans lesquels la propagation de l'infef'tion vésiculaire n'a pu se faire ni par l'intermédiaire de la voie sanguine, ni par l'intermédiaire des canaux bilifiires (pancréatite propagée par voie lymphatique, Thiroloix, Arnsperger).

Les ganglions échelonnés le long des voies biliaires peuvent, lorsqu'ils sont hypertrophiés, comprimer le canal biliaire et, à la palpation, donner la sensation de calculs enclavés dans le cholédoque. Il va sans dire que leur extirpation s'impose lorsqu'on pratique une cholécystectomie pour cancer de la vésicule.

4° Nerfs. — Les nerfs destinés aux divers segments des voies biliaires proviennent de la portion cœhaque du plexus solaire. Après Andral, Beau et Lancereaux, Kauffmann (1900) admet l'existence d'une coHque hépatique nerveuse (hépatalgie) due à l'irritation du plexus nerveux hépatique.

Les nerfs destinés aux voies biliaires, de même que ceux destinés à la glande hépatique ellemême, ont été étudiés tout récemment (1920) par Latarjet, Bonnet et Bonniot. Dans la région d#pédicule hépatique, ils se disposent principalement tout autour des voies biliaires en s'anastomosant entre eux ; leurs anastomoses sont particulièrement riches au niveau du confluent hèpatocystique et dans l'aire du triangle des voies biliaires. Il est prudent, dans les interventions pratiquées à ce niveau (cholecystectomies), de dénuder avec le plus grand soin et de très près les voies biliaires et \ei vaisseaux (artère cystique) pour. éviter d'enserrer des filets nerveux dans la ligature.

E) — EXPLORATION ET VOIES d'aCCÈS

1° Exploration. — L'exploration des voies biliaires extra-hépatiques se prati(}ut' : lo en clinique, au lit du malade ; 2° sur la table d'opération, au cours d'une intervention.

a. Exploration clinique. — Des divers segments des voies biliaires extra-hépa-

tiques la vésicule biliaire, seule, est explorable en clinique. Seule, en effet, elle est relativement superficielle et affecte avec la paroi abdominale des rapports qui, quoique limités à l'état normal, sont suffisants cependant pour qu'à la palpation et à la percussion de l'abdomen on la reconnaisse aisément, lorsqu'elle est augmentée de volume. Nous rappellerons qu'elle correspond an point où la ligne axilloombilicale droite (voy. p. 204) vient croiser le rebord du tJiorax : en comprimant à ce nivefiu la paroi abdominale, le doigt réveille, chez les sujets atteints de cholécystite, une douleur plus ou moins vive {point vésiculaire, p. 152 et fig. 101).

L'exploration clinique des autres portions des voies biliaires est à peu près impossible dans les conditions habituelles. Cependant, d'après Vautrin, en se mettant à gauche du malade et en palpant la région abdominale comme si l'on voulait explorer la gouttière vertébrale droite, il serait possible, chez les sujets maigres, de comprimer le cholédoque et de sentir, dans le cas où un calcul est arrêté dans sa cavité, une sorte d'induration profonde. De même, la compression faite au niveau de la zone pancréatico-cholédocienne de Chauffard (p. 213), ou bien encore la recherche du poiiït pancréatique de Desjardins (p. 152), pourraient, en certains cas, fournir des renseignements utiles sur la portion rétropancréatique du cholédoque et sur sa portion terminale.

b. Exploration chirurgicale. — L'exploration chirurgicale des voies biliaires extrahépatiques nécessite, pour être exécutée sans trop de peine, la mise du sujet en position dite lordose dorso-lombaire (fig. 92, p. 138). Elle doit, d'autre part, être conduite avec méthode. La paroi abdominale ouverte, le premier point de repère à chercher est la vésicule biliaire. Quand elle est volumineuse, elle fait saillie dans la plaie et s'offre d'elle-même au chirurgien; mais, dans, les cas où elle est adhérente et rétractée, elle se dissimule sous le foie. Il faut alors, avec l'index introduit dans la plaie, aller chercher le bord antérieur tranchant de la glande hépatique, puis sa face inférieure, en dirigeant le doigt suivant la ligne médiane, pour être sûr de laisser en dehors la vésicule. Il suffit ensuite de le ramener vers la droite en palpant la face inférieure du lobe hépatique, pour arriver sur le réservoir biliaire et le reconnaître (J.-L. Faure).

La vésicule une fois reconnue, on explore le canal cystique qui lui fait suite. Celui-ci conduit sur le bord libre du petit épiploon, qui, nous le savons, contient dans son épaisseur le cystique et l'hépatique. Il est facile, en engageant l'index dans l'hiatus de Winslow et en attirant légèrement le petit épiploon en avant, d'examiner et de palper l'hépatique.

Quant à l'exploration du cholédoqne, nous ayons déjà indiqué plus haut, en étudiant les portions rétroduodénale et rétropancréatique de ce conduit, comment il fallait la pratiquer ; nous n'y reviendrons donc pas. Rappelons seulement qu'on le rapproche considérablement de la paroi abdominale antérieure et que, par conséquent, on rend son exploration beaucoup plus facile, en plaçant un coussin so|js If région dorso-lombaire du sujet examiné (Mayo-Robson).

2° Voies d'accès. — On peut atteindre l'appareil excréteur de la bile par la voie abdominale antérieure et par la voie lombaire.

La voie abdominale antérieure n'est autre que la laparatomie. Elle convient à tous les segments de l'appareil excréteur et est à peu près la seule utilisée (voy. p. 205).

La voie lombaire, analogue à celle que l'on suit pour aborder le rein droit, ne convient qu'au cholédoque. Si elle a l'avantage d'être extrapéritonéale, elle expose, comme nous l'avons déjà dit (p. 214), à blesser la veine cave, la veine rénale et

ORGANES INTRAPÉRITONÉxVUX :::^1

l'uretère. Elle ne paraît guère avoir été utilisée jusqu'ici qu'à la suite d'unf erreur de diagnostic.