SECTION II ORGANES DE L'ÉTAGE INFÉRIEUR
L'étage inférieur de la cavité abdominale nous offre à considérer : 1° à sa partie tout antérieure, immédiatement en arrière de la paroi abdominale, le grand épiploon ; 2° en arrière du grand épiploon, le deuxième et le troisième segment de l'intestin grêle, le jéjuno-iléon ; 3° sur le pourtoiy des anses grêles, le premiei» et le deuxième^segment du gros intestin, le cœcum et le côlon.
§ 1 — GRAND ÉPIPLOON
Le grand épiploon, encore appelé épiploon gastro-colique, est ce long repli du péritoine qui relie l'estomac au côlon transverse. Parti de l'estomac, il descend jusqu'au pubis, formant au-devant de la masse intestinale comme une sorte de tablier, le tablier épiploïque ou grand tablier des épiploons.
1" Origine, trajet, terminaison. — Le
grand épiploon prend naissance, au niveau de la grande courbure de l'estomac, par l'adossement des deux feuillets péritonéaux qui revêtent, l'un la face antérieure, l'autre la face postérieure de ce dernier organe. Do *>Qf' la grande courbure ^ode l'estomac, il se v porte en bas jusqu'au pubis ; puis il se réfléchit d'avant en arrière et de bas en haut et gagne le bord antérieur du côlon
Fig. i'.9.
Le grand épiploon du nouveau-né, vu en place après ouverture de l'abdomen par une incision cruciale de la paroi antérieure.
1. piirui antérieure de l'aliiluniei], incisée et Érignee. — 2, estomac. — 3, foie, avec 3', son ligament suspcnsenr.
4. vésicule biliaire. — h. tablier épiploïque (une incision verticale h été pratiquée dans la lame antérieure pour montrer la lame postérieure et la cavité épiploïque une sonde cannelée est introduite dans cette cavité). — 6, caecum. — 7. côlon ascendant. — 8. côlon transverse. — 9. côlon descendant. — 10, côlon ilio-jielvien. — II, ]]', artères gastro-épi ploïques droite et gauche avec leurs rameaux épiploïques et leurs rameaux gastriiiues. — 12, vessie.
transverse. Arrivé là, il se comporte d'une façon toute différente suivant qu'on l'examine chez l'embryon ou chez l'adulte.
Chez l'embryon (fig. 150), il passe au-dessus du côlon et de son méso, sans leur adhérer, pour aller s'attacher, à la paroi postérieure de l'abdomen.
Chez l'adulte, et même déjà chez le nouveau-né (fig. 151), il s'insère au bord antérieur du côlon : plus exactement, ses deux feuillets constitutifs, arrivés à ce niveau, paraissent se séparer l'un de l'autre pour envelopper le côlon et former en arrière de lui le mésocôlon transverse. Cette différence provient uniquement de ce fait que l'épiploon d'une part, le mésocôlon et le côlon transverse d'autre part, primitivement indépendants, ne tardent pas à se fusionner depuis leur insertion
Fig. 150.
Le grand épiploon et le côlon transverse, considérés chez l'embryon (T.).
n, (oie. — b, estomac. — c, pancréas. — d, duociénuui. — f, côlon transverse. - — f, intestin grêle: — 17, colonne vertébrale.
1. épiploon gastro-hé|iatique. — 2, mésogastre (futur épiploon gastro-colique). — 3, mésocôlon transverse primitif. — 4, mésentère. — .ï, arrière-cavité des épiploons. — 6, péritoine pariétal. — 7, paroi abdominaleautérieure.
Le grand épiploon et le côlon transverse considérés chpz le nouveau-né (T.).
a, foie. — b, estomac. — c, pancréas. — d, duodénum. — e. côlon trausverse. — /, intestin grêle. — g. colonne vertébrale. %
1, épiploon gastro-hépatique.- — 2, épiploon gastrocolique. — 3, mésocôlon transverse. — 4, mésentère. — 5, arrière-cavité des épiploons. — 6, péritoine pariétal. — 7, paroi abdominale antérieure.
(On voit nettement, sur ces figures, que le raésocôlon transverse de l'adulte (3) est le mésocôlon transverse primitif fusionné avec la partie correspondante de la lame ascendante du grand épiploon, et que, de ce tait, il est formé par quatre feuillets intimement accolés ; par suite de cet accolement, le grand épiploon semble venir se fixer sur le bord antérieiu- du côlon transverse).
postérieure abdominale jusqu'au niveau du bord antérieur du côlon, si bien que, la fusion une fois effectuée, l'insertion supérieure de l'épiploon se trouve reportée, en apparence, sur le bord antérieur du côlon transverse.
2o Constitution anatomique. — Le grand épiploon se compose de doux lames l'une antérieure descendante, l'autre postérieure ascendante, qui se continuent réciproquement au point de réflexion de l'épiploon. Comme, d'autre part, ces deux lames se continuent encore l'une avec l'autre au niveau de leurs bords latéraux, il en résulte qu'elles interceptent entre elles un large espace en forme de cul-de- sac (fig. 151), qui n'est autre qu'un prolongement {prolongement inférieur) de l'arrièrecavité des épiploons.
ORGANES INTRAPÉRITONEAUX
Cet ospace, toutefois, n'existe que chez le nouveau-né et chez l'enfant.
Chez l'adulte, les deux lames qui le délimitent se fusionnent peu à peu par leurs faces correspondantes et, de ce fait, la cavnté disparait. Le grand épiploon se trouve alors réduit à ime lame unique, traversée d'arrière en avant par de nombreux orifices et parcourue en sens longitudinal par des artères et des veines qui émanent des vaisseaux gastro-épiploïques. Autour de ces vaisseaux se dépose une graisse jaune, qui donne au repli péritonéal un aspect tout particulier. Chez les sujets maigres, l'épiploon est très mince et la graisse périvascnlaire peu abondante. Au contraire, chez les sujets qui présentent un embonpoint très marqué, il 8^' surchargp de graisse et acquiert une épaiss'Hir considérable.
3 ' Forme et rapports. — Ainsi constitué, le tablier épiploïque se présente à nous sous la forme d'une large lame quadrilatère (fig. 152), qui recouvre la masse intestinale et se trouve à découvert, dès qu'on a incisé la paroi abdominale antérieure. — Son bord supérieur est fixé à la fois aa côlon transverse et à la grande courbure de l'estomac. — Ses bords latéraux, l'un droit, l'autre gauche, répondent^ le premier au côlon ascendant, le second au côlon descendant. Il est à remarquer qu'ils reposent sur le côlon, mais
sans lui adhérer. — Son bord inférieur, généralement convexe, très irrégulier, parfois plus ou moins sinueux, flotte librement au-dessus des pubis et des arcades crurales. Aussi s'engagp-t-il avec la- plus grande facilité dans les trajets herniaires et constitue-t-il, souvent à lui seul (épiplocèle), quelquefois réuni à une anse intestinale {eiuéro-épipîocèle), le contenu des hernies. Il descend, d'ordinaire, un peu plus bas à
Kig. 152.
Le grand épiploon, \u en place.
(La paroi abdominale a été incisée et les lambeaux écartés en liaut et eu baa : deux écarteura relèvent fortement le rebord du thorax.)
1, grand épiploon. — i, estomac. — C. Cîecum. — 4. côlon a.-icendant. — 5, côlon transverae recouvert par le grand épiploon et le soulevant par places. — 6. côlon ilio-pelvlen. — 7, ligament phreno-colique droit. — 8. anses grêles non recouvertes par l'épiploon. — 9 face inférieure du foie. — 10, rein droit. — 11, petit épiploon.
gauche qu'à droite et a, par consétjuent, une tendance plus grande à pénétrer dansles liernies gauches que dans celles du côté opposé. — De ses deux faces, l'une, la fece postérieure, est au contact des anses intestinales, sur lesquelles elle s'étale régiihérLment ; l'autre, la face antérieure, est recouverte par la paroi abdominale.
Sur certains sujets, le grand épiploon, au lieu de se développer régulièrement audevant de la masse intestinale, se déjette plus ou moins à droite ou à gauche. Ou bien encore il se replie sur lui-même et s'insinue, en partie ou en totalité, entre les anses grêles. D'autres fois, il se renverse en haut et vient se loger au-dessous du diaphragme, entre ce muscle et le foie. Dans ces différents cas, on le conçoit, les anses coliques et les anses grêles, n'étant plus recouvertes par l'épiploon, se trouvent directement en contact avec la .paroi abdominale antérieure. Cette disposition, toutefois, doit être considérée comme une disposition anormale : le plus souvent, en effet, l'épiploon gastro-colique recouvre plus ou moins la masse intestinale, et, nous le répétons, se présente le premier, lorsqu'on a incisé la paroi abdominale. Il remplit à l'égard de l'intestin un certain rôle de protection, e;i ce sens qu'il empêche son contact direct avec les parois et s'oppose ainsi à la formation d'adhérences gênantes pour son fonctionnement. C'est pour cela que l'on recommande, après les interventions sur la cavité abdominale, de l'étaler avec soin au-devant de la masse intestinale, pour éviter que l'intestin ne vienne adhérer à la cicatrice.
Le grand épiploon est un des sièges de prédilection des lésions dans la tuberculose et dans la carcinose pévitonéales. Comme on le sait, il entre dans la constitution du contenu de la plupart des hernies et a la plus grande tendance à adhérer aux parois du sac, formant parfoig des brides susceptibles de devenir un agent d'étranglement pour rintestin. Aussi sa résection, plus ou moins étendue, est-elle fréquemment pratiquée au coïts de la cure des hernies. Cette opération est ordinairement simple et sans dangers, à la condition, toutefois que la ligature du moignon épiploïqn' soit faite avec grand soin.
Ij'épiploon, en effet, renferme dans son épaisseur de nombreux vaisseaux, dont l'ouverture peut déterminer une hémorrhagio mortelle. Ce sont (fig. 61 et 76) : 1° les artères et veines gastro-épiploïques gauches et droites qui longent, nous le savons, la grande courbure de l'estomac ; 2° les artères et veines épiploïques (fig. 52, émanées de ces vaisseaux, qui descendent dans le grand épiploon en s'anastomosant. Parmi ces artères épiploïques, l'une, V artère èpiploique gauche, née de la gastro-épiploïque gauche, est plus volumineuse que les autres : elle se distribue tout spécialement à la moitié gauche de l'épiploon. '
§ 2 - JÉJUNO-ILÉON
(RÉGION DE l'intestin GRÈLE)
Le jéjuno-iléon est cette portion de l'intestin grêle qui se trouve comprise entre le duodénum et le gros intestin. Morphologiquement, il se distingue du duodénum par sa longueur qui est beaucoup plus grande, par la multitude de ses replis et auss.i par son extrême mobihté : c'est la portion flottante de l'intestin grêle, le duodénum, comme nous l'avons vu, étant la portion fixe. Un important reph du péritoine, le mésentère, rattache le jéjuno-iléon à la paroi abdominale postérieure. Le mésentère
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 225
appartient ainsi au jéjugo-iléon, tout comme le péritoine duodénal au duodénum, le mésocôlon transverse au côlon transv(;rse, etc.
1° Limites. — Le jéjuno-iléon a pour limite supérieure Vangle duodéno-jéjunal, qui le sépare du duodénum et qui, nous le savons, se trouve situé sur le côté gauche de la deuxième vertèbre lombaire. En bas, il se termine dans la fosse iliaque droite à l'union du caecum et du côlon ascendant : il fait là, dans la cavité intestinale, une saillie oblongue, à direction antéro-postérieure, que nous décrirons plus loin '(voy. Cxcum) sous le nom de valvule iléo-cœcale.
2° Forme et dimensions. — Le jéjuno-iléon est un long conduit cylindroïde diversement enroulé sur lui-même (fig. 153). Sa longueur est de 6 à 8 mètres. L'expérimentation et la clinique montrent que l'on peut, sans grands inconvénients, en retrancher une portion notable {enter ectomie). C'est ainsi que, d'après Kukula (1900) on pourrait enlever sans crainte la moitié (c'est-à-dire 3 à 4 mètres) de l'intestin grêle • toutefois, d'après Sculatter (1899), il serait prudent de ne pas en réséquer plus de 2 mètres.
Le diamètre de l'intestin grêle mesure, dans la portion initiale, 25 à 30 millimètres ; il diminue ensuite graduellement et, dans la portion terminale, il se trouve réduit à 15 ou 20 millimètres. Ces chiffres n'ont d'ailleurs qu'une valeur relative car on sait combien est variable, à l'état normal, le calibre de l'intestin, suivant que l'anse est vide ou pleine, dilatée par les gaz ou contractée.
Cette variation dans les dimensions transversales du jéjuno-iléon s'observe également à l'état pathologique et, à cet égard, on pe.it distinguer les cas où les anses sont distendues, et ceux où, au contraire, leur calibre est plus ou moins diminué. — Les anses intestinales se dilatent, lorsque leurs parois affaibhes {tympariite) ou paralysées {péritonite) ne peuvent plus résister à la distension des gaz qu'elles contiennent. On les voit alors acquérir un volume considérable, soulever d'une part la paroi abdominale antérieure {ballonnement du ventre) et, d'autre part, refouler le diaphragme dans le thorax, gênant ainsi plus ou moins le fonctionnement des poumons et du cœur On sait quelles difficultés éprouve le chirurgien, au cours d'une laparotomie pour les reintégrer dans la cavité abdominale. Les anses intestinales se trouvent encore dilatées lorsqu'il existe un arrêt des matières {occlusion intestinale) ; mais, un fait qu'il est important de signaler et qui se comprend aisément, c'est que seules les anses situées en amont de l'obstacle se distendent, tandis que celles qui sont placées en aval restent flasques et vides. Il en résulte que, dans le traitement de l'occlusion par 1 anus contre nature ou entérostomie (Nélaton), c'est une anse dilatée et non une anse flasq,ue qu'il faudra ouvrir et réunir à la peau, si l'on veut que les matières puissent s'évacuer au dehors. - Le cahbre de l'intestin grêle est susceptible de subir une diminution plus ou moins marquée dans les cas où ses parois ont été le siège de lésions ulcéreuses, soit inflammatoires (rétrécissement inflammatoire, rétrécissement tuberculeux, Bebnay 1899, Tuffier 1900, Patel, 1902), soit traumatiques (rétrécissements consécutifs aux plaies de l'intestin). Ces rétrécissements apportent à la circulation des matières dans le tube intestinal une gêne parfois considérable et peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.
30 Contenu. — Le contenu de l'intestin grêle est à la fois liquide et gazeux. Son
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. T. Il, 4» ÉDIT.
refoulement brusque, tel qu'on l'observe par exemple dans une contusion de l'abdomen, serait susceptible, pour certains auteurs, de faire éclater l'anse intestinale et c'est par ce mécanisme de l'éclatement, plutôt que par une contusion directe, que se produiraient les perforations rencontrées en pareil cas.
Le contenu intestinal est représenté : 1" par les aliments qui ont subi l'action du suc «astrique et qui, au cours de la traversée intestinale, achèvent leur transformation cbimique sous l'influence des sucs pancréatique, biliaire et intestinal ; 2° par les gaz qui résultent de la fermentation des matières sous l'influence des nombreux wermes renfermés à l'état normal dans le tube digestif.
Ces germes, parmi lesquels le bacterium coli est constant, jouent un rôle considérable dans la pathologie intestinale. C'est à eux en particuUer- qu'est due la gravité des blessures, même légères, de l'intestin ; car, à la faveur de la plaie intestinale, ils se répandent dans le péritoine et l'inoculent. Il n'est même pas besoin d'une ouverture artificielle de la cavité intestinale, pour qu'ils puissent envahir la séreuse péritonéalo et infecter l'organisme. On peut les voir, en effet, dans certaines conditions pathologiques (étranglement herniaire, obstruction intestinale, etc.), traverser les parois intestinales intactes (Kleki) et donner naissance à des péritonites générahsées.
B) — ÉTUDE TOPOGRAPHIQUE
10 Situation, région jéjuno-iléale. — Le jéjuno-iléon rempUt à lui seul la plus grande partie de l'abdomen inférieur, dont les limites extérieures, en haut et en bas, répondent, nous le savons (p. 85), à deux plans horizontaux passant : le premier à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombihc, le deuxième au niveau du bord supérieur des pubis. La limite supérieure correspond au côlon transverse et à son méso ; elle sépare l'abdomen inférieur de l'abdomen supérieur. La hmite inférieure correspond au détroit supérieur du bassin : elle sépare très artificiellement la cavité abdominale de la cavité pelvienne.
La région occupée par le jéjuno-iléon, région jéjuno-iléale, comprend à la fois les régions ombilicale et hypogastrique, le flanc droit et le flanc gauche, ainsi que les deux fosses iliaques internes. Elle représente, en un mot, la plus grande partie de l'abdomen. Aussi les lésions de l'intestin grêle constituent-elles la très grande majorité des plaies abdominales par projectiles ou par armes blanches : d'après les chiffres de TouBERT, résultant de l'ensemble des statistiques publiées, on les observerait dans la proportion de 75 p. 100 du total des blessures de l'abdomen.
Les formations qui se trouvent comprises dans les limites de la région jéjunoiléale sont, en allant de la superficie vers la profondeur : 1° la paroi abdominale ; 2° le grand épiploon ; 3° les anses grêles.
2° Direction. — A partir du duodénum, le jéjuno-iléon se dirige en avant et à gauche. Puis, s'infléchissant sur lui-même, il commence à décrire des courbes {cirœmolutions intestinales, fig. 153) qui se dirigent dans tous les sens et, de ce fait, défient toute description typique, d'autant plus que, sur le même sujet, elles changent à chaque instant de forme et d'orientation. Il se rapproche ainsi peu à peu de la paroi inférieure de l'abdomen et, arrivé sur le çfité interne de la fosse iliaque droite, il se porte obhquement de gauche à droite et un peu de bas en haut, pour vemr s'ouvrir perpendiculairement dans le caecum.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
3° Moyens de fixité. — Les moyens de fixité de l'intestin grêle sont représentés par le mésentère et par la pression intra-abdominale. — Le mésentère rattache le jéjuno-iléon à la paroi abdominale postérieure. Nous le décrirons plus loin. Nous nous contenterons de dire ici qu'il est assez puissant pour maintenir le jéjuno-iléon dans les limites de son enceinte naturelle. Toutefois il est, dans certains cas, susceptible de se « laisser forcer » et de s'élonger : ce serait là pour certains auteurs la cause de cette descente en masse de tout l'intestin que l'on décrit sous le nom d'entéroptose. Ajoutons que quelques auteurs, et LocwooD en particulier, nient la possibilité de cette élongation et que, pour eux, l'entéroptose serait due à ce fait que le mésentère s'insérerait sur la colonne vertébrale un peu plus bas que normalement.
— La pression intraabdominale, plus encore que le mésentère, contribue à maintenir le jéjuno-iléon dans la position qu'il occupe.
Cette pression intraabdominale résulte à la fois : 1° de la tonicité des parois musculaires de l'abdomen ; 2° de la pression qui existe dans les anses intestinales et qui est due à la tension des gaz qu'elles contiennent. Les deux forces s'équilibrent à l'état normal ; mais, si la sangle musculaire s'affaiblit en un point, on voit l'intestin grêle
refouler ce point faible et, finalement, s'échapper à l'extérieur, constituant alors une tumeur qui tend sans cesse à grossir et n'est autre que la hernie.
Malgré la fixité relative que l'intestin grêle doit à la pression abdominale et à son insertion au mésentère, il peut, grâce à la longueur et à la laxité de ce dernier, accomplir sur place toutes sortes de mouvements : les uns lui sont propres (péristaltisme) ; les autres lui sont communiqués par la contraction du diaphragme et des muscles abdominaux, par la réplétion ou la déplétion alternative des organes creux de l'abdomen, etc., etc. Ces mouvements sont nécessaires au bon fonctionnement de
La masse intestinale, vue en place, après ouverture de l'abdomen par sa paroi antérieure et relèvement du grand épiploon.
1, paroi abdominale antérieure, incisée criioialenient et fortement érignée. — 2. grand épiploon relevé et étalé sur Je foie, l'estomac et le thorax. — 3. ctecum. — 4, côlon ascendant. — 5. cùlon trausverse. — 0, côlon descendant. — 7, anses grêles. — 8, vessie. — 9, verge.
l'intestin ; aussi, lorsqu'une anse vient à se fixer, par le fait d'une adhérence pathologique par exemple, il en peut résulter une coudure et, consécutivement, une gêne et quelquefois même un arrêt de la circulation intestinale.
Ajoutons, cependant, que cette grande mobilité de l'intestin grêle lorsqu'elle devient exagérée, peut être à son tour la source d'accidents graves. C'est ainsi qu'une anse trop mobile peut s'engager dans une autre à la façon des tubes d'une lorgnette
Fig. 154.
L'intestin grêle,- vu sur une coupe horizontale de l'abdomen, passant par la partie supérieure de la quatrième vertèbre lombaire (sujet* congelé, segment inférieur de la coupe).
1. anses grêles. — 2, mésentère. — 3. grand épiploun, — 4, côlon ascendant. — 5, côlon descendant. — 6, péritoine pariétal. — 7, muscles de la paroi abdominale. — 8, muscles spinaux. — 9, aorte. — 10, veine cave inférieure. — 11, uretère.
(Les flèches a et 6 montrent nettement qu'un agent vulnérant (un projectile d'arme à feu par exemple), traversant l'abdomen dans un sens transvers:il (a. a'), lèse un nombre beaucoup plus considérable d'anses intestinales que lorsqu'il le traverse dans un sens sagittal (6).
[invagination), ou bien se tordre sur elle-même (vohulus), ou bien encore s'enrouler autour d'une autre anse ; c'est ainsi que même la masse intestinale tout entière peut -se tordre autour du mésentère (Pierre Delbet 1899). Dans tous ces cas, il peut se produire une occlusion de V intestin, qui, si l'on n'intervient pas, entraîne rapidement la mort du malade.
4° Rapports. — Envisagées isolément (fig. 155), les anses intestinales nous présentent : 1° un bord postérieur, concave, adhérent au mésentère et légèrement plissé sur lui-même, c'est le bord mésentérique ; 2° un bord antérieur ou bord libre, convexe et lisse, qui répond aux parois abdominales ; 3° deux faces, également convexes, qui sont en rapport, en contact intime, avec les faces des anses
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
voisines : ces deux faces se distinguent en supérieure et inférieure, lorsque l'ans'e a une direction horizontale ; en face interne et face externe, lorsque l'anse a une direction verticale. Envisagée maintenant dans son ensemble (fig. 153 et 154), la masse dos circonvolutions jéjuno-iléales présente les rapports suivants :
a) En arrière, elle répond tout d'abord aux organes qui se trouvent fixés contre la paroi postérieure de l'abdomen (c'est-à-dire aux gros vaisseaux, aux reins, aux uretères), puis à cette paroi elle-même, notamment à la colonne lombaire. Ce dprnier rapport, disons-le en pas- i i
sant, nous explique la gravité plus grande des contusions de la portion médiane de l'abdomen ; une ou plusieurs anses superposées peuvent, en effet, se trouver pincées entre la colonne vertébrale résistante et le corps vulnérant (par exemple, le sabot du cheval dans les contusions de l'abdomen par coup de pied de cheval, d'après Moty) et être alors, plus ou moins écrasées.
P) En avant, la masse intestinale répond à la paroi antérieure de l'abdomen. Cloison mince et facilement dépressive, cette paroi ne lui offre qu'une protection peu efficace contre les traumatismes. Par contre, elle permet de l'explorer avec assez de facilité. I^'intestin n'est pas au contact même de cette paroi abdominale ; il en est séparé, sur une partie de son étendue tout au moins, par le grand épiploon ; aussi est-il de règle de voir, dant le cas de hernie, l'épiploon précéder l'intestin dans sa descente.
y) a droite et à gauche, le jéjuno-iléon est en rapport avec les doux portions, ascendante et descendante, du gros intestin, qu'il recouvre plus ou moins, surtout à leur partie inférieure.
8) En haut, il répond au côlon transverse et à son méso, qui le séparent de l'étage supérieur de l'abdomen et des organes qui y sont contenus : le foie, l'estomac, la rate, ainsi qu'une portion du duodénum et du pancréas. Rappelons que c'e^ seulement après avoir effondré le mésocôlon transverse, que l'on peut anastomoser la première anse jéjunale avec la face postérieure de l'estomac, dans le procédé de gastro-entérostomie dit transmésocolique postérieur. Tout récemment, on a conseillé, dans certains cas de néoplasme de l'estomac et surtout pour les cas de gastrite ulcéreuse en pleine activité ou de brûlures étendues de la muqueuse, d'aboucher cette première anse jéjunale à lo paroi abdominale antérieure (jéjunostomie) pour permettre d'alimenter le malade tout en laissant l'estomac au repos : cette jéjunostomie est définitive dans lo premier cas et temporaire dans le second ; la valeur de cette opération est encore discutée (Maydl, Schwartz, Tuffier, Hartmann, Lejars).
Fig. 155.
Une anse d'intestin grêle vue isolée pour montrer son bord libre et son bord mésentérique (T.).
1, 1, deux branches artérielles s'anastomosant en anse en 1'. — 2, 2, 2, rameaux naissant de la convexité de cette anse pour former un système d'arcades plus petites. — 3, 3, 3, anse intestinale dans l'épaisseur de laquelle viennent se rendre les artérioles terminales.
e) En bas et sur la ligne médiane^ les anses grêles descendent jusque dans le petit bassin et viennent s'interposer : 1° chez Vliomme, entre la vessie et le rectum ; 2° chez la femme, d'une part entre la vessie et l'utérus et, d'autre part, entre l'utérus et le rectum. 11 n'est pas très rare de voir, chez la femme en particulier et à la suite d'opérations portant sur le petit bassin, ces anses grêles contracter avec le moignon opératoire, quand celui-ci n'a pas été recouvert de péritoine, des adhérences qui peuvent entraîner plus tard des accidents d'occlusion intestinale.
S) En bas, de chaque côté de la ligne médiane, l'intestin grêle vient se loger dans l'angle dièdre, ouvert en haut, que forment la paroi abdominale antérieure et la^fosse iliaque interne. Là, il « fait effort » contre les orifices internes du canal inguinal et du can^l crurpl, et tend à les forcer pour faire hernie à l'extérieur. Rappelons que la portion de la masse grêle en rapport avec la fosse iliaque droite répond au segment terminal de l'iléon. C'est donc au niveau de la fosse iliaque droite, plutôt qu'ailleurs, que, dans le cas d'occlusion intestinale, on pratiquera V entérosiomie : on a ainsi plus do chances d'ouvrir une des dernières anses de l'intestin grêle.
DivERTicuLK DE Meckel. — On l'encoiitro parfois, implanté sur la partie inférieure de l'iléon, un ap(>endice en forme de cul-de-sac (fig. 156) connu sous le nom de diverticule de Meckel. C'est le ves- ^ tige du canal omphalo-mésentérique qui, chez l'em-
biyon, unit l'intestin grêle au sac vitellin. Ce diverticule est assez rare : d'après les recherches de Augieh (1888) et de Kelynack (1892), on ne le rencontrerait que deux fois sur 100 sujets en moyenne. Il siège, le plus souvent, au voisinage du caecum, sur le bord libre de l'intestin : l'intervalle qui sépare son point d'implantation du détroit iléo-cœcal est en moyenne de 80 centimètres à un mètre. — Envisagé au point de vue de sa forme, le di verticale de Meckel est cylindro-conique, et son calibre est, en général, de dimensions égales à celui de l'anse sur laquelle il est implanté. — Sa longueur est des plus variables : elle est, en moyenr^e, de 5 à 6 centimètres ; mais on a signalé des diverticules qui présentaient une longueur de 2.3 centimètres (Guinard, 1898). — Quand il est ainsi développé, il peut s'enrouler autour d'une ou de j)lusieurs anses et les étrangler (Parise). Dans d'autres cas, il adhère par son sommet, soit à une autre anse, soit aux parois abdominales et il peut alors former une bride qui comprime l'intestin ou sur laquelle celui-ci se coude. Disons enfin que ce diverticule de Meckel constitue un cul-de-sac analogue à l'appendice vermiculaire du caecum. Comme dans ce dernier, les corps étrangers peuvent y séjourner ; l'infection intestinale peut s'y localiser et donner naissance à une inflammation, qui a été décrite sous le nom de diveriiculite par H. Blanc en 1899, par Cahier en 1906, et tout récemment en 1907 par FoRGUE et par Salva Mercadé ; elle est comparable en tous points à l'appendicite.
Diverticule (le Meckel vu après insufflation de l'iu-
te.stiii (homme de 40 ans) (T).
1, anse intestinale grêle. — 2, son mésentère. — 3. diverticule de Meckel.situé k 45 centimètree.au-deesuf de la valvule iléo-eœcale.
5" Mésentère. — Le mésentère, est un large repli du péritoine rehant le jéjunoiléon à la paroi postérieure de l'abdomen (fig. 157). C'est le ligament du jéjunoiléon.
a. Forme et rapports. — Disposé en sens sagittal, le mésentère nous offre à considérer deux faces, l'une droite et l'autre gauche, et deux bords, l'un antérieur, l'autre postérieur.
a) Les faces-, nous le répétons, regardent l'une à droite, l'autre à gauche. Elles sont en rapport avec les anses grêles.
P) Le bord postérieur ou bord adhérent du mésentère, long de 16 à 18 centimètres, s'attache à la paroi abdominale postérieure suivant une ligne oblique de haut en bas
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
et de gauche à droite (fig. 46, p. 75) qui s'étend depuis le côté gauche de la deuxième vertèbre lombaire jusqu'au côté interne du cœcum. Il repose successivement, en allant de haut en bas : 1° sur le côté interne de la quatrième portion du duodénum ; 2° sur le duodénum lui-même, qu'il croise, en même temps que l'artère mésentérique.
Fig. 157.
Le mésentère vu, en place, après ouverture large de la cavité abdominale.
1, grand épiiiloon. — 2, côlon transverse et 2', franges graisseuses — 3. côlon, ascendant. — 4, cœcuni. — 5, appendice. — 6, angle droit du côlon. — 7, mésocôlon transverse. — 8, mésentère. — 9, anses grêles. — 10, vaisseaux mé?eutériques supérieurs. — 11, ligne d'insertion du mésentère. — ■ 12, ganglion. — 1:3, duodénum. — 14, pancréas.
La + répond au pôle inférieur du rein droit.
au point de jonction de la troisième et de la quatrième portion ;3osur l'aorte abdominale ; 4° sur la veine cave et sur les vaisseaux iliaques primitifs du côté droit. y) Le bord antérieur ou bord libre du mésentère^ répond au bord postérieur du
jéjuno-iléon, sur lequel il semble s'insérer ; en réalité, il se continue avec le feuillet péritonéal qui enveloppe les anses grêles (voy. plus loin). Il présente exactement la même étendue que le jéjuno-iléon lui-même ; il est donc beaucoup plus long que le bord postérieur ; il mesure près de 8 mètres.
Le mésentère, s'insérant sur toute la longueur du jéjuno-iléon, décrit naturellement les mêmes inflexions que l'intestin lui-même : aussi est-il onduleux, plissé et même tuyauté (fig. 157).
b. Mobilité. — - Grâce à ses dimensions antéro-postérieures, dimensions qui sont relativement considérables, le mésentère, tout ep maintenant l'intestin grêle en place, lui laisse cependant une grande mobilité, ainsi que nous l'avons déjà dit plus haut (p. 227). Lui-même se meut aisément dans le sens latéral et les tumeurs contenues dans son épaisseur lai doivent précisément cette mobilité latérale qui est xm de leurs caractères lés plus frappants.
c. Constitution anatomiqiie. — Le mésentère, comme tous les méso, se compose de deux feuillets, l'un droit, l'autre gauche, adossés l'un à l'autre. Ces deux feuillets, qui se séparent en avant pour envelopper l'intestin, se séparent aussi en arrière pour quitter la ligne médiane et s'étaler de dedans en dehors^ (le feuillet droit, de droite à gaucho ; le feuillet gauche, de gauche à droite) sur la paroi postérieure de la cavité abdominale. On sait que le feuillet droit se porte sur le côlon ascendant, le feuillet gauche sur le côlon descendant.
Le repli mésentérique renferme dans son épaisseur, c'est-à-dire entre ses deux fe^iillets, tout le système vasculo-nerveux de l'intestin grêle, savoir : les artères et les veines mésentériques, les vaisseaux lymphatiques et leurs ganghons, enfin les plexus nerveux. Tous ces éléments sont situés au milieu d'un tissu cellulaire, plus ou moins chargé de graisse suivant l'embonpoint des sujets, aux dépens duquel se développent d'ordinaire les tumeurs décrites sous le nom de lipomes du mésentère. En plus de ces tumeurs, on observe encore dans le repli mésentérique des kystes, qui sont probablement d'origine lymphatique.
Quelle que soit leur nature, les tumeurs du mésentère présentent un certain nombre de caractères communs qui tiennent à leur situation. Elles sont, en effet, comme le repli péritonéal lui-même, médianes ou juxta-médianes, mobiles latéralement et recouvertes par les anses grêles, par conséquent sonores à la percussion de la paroi abdominale antérieure.
Ajoutons, en terminant, que leur extirpation est souvent laborieuse et parfois rriême dangereuse, en raison des rapports qu'elles affectent avec les vaisseaux nourriciers de l'intestin, vaisseaux dont la blessure est susceptible d'entraîner le sphacèle de l'anse qu'ils irriguent.
C) — CONSTITUTION ANATOMIQUE
L'intestin grêle se compose de quatre couches ou tuniques, qui sont, en allant de dehors en dedans : 1° une tunique séreuse; 2° une tunique musculeuse ; 3° une tunique celluleuse ; 4° une tunique muqueuse. Ces tuniques intestinales offrent une résistance inégale aux différents traumatismes (Février, Adam) : c'est ainsi que le péritoine ou tunique séreuse résiste beaucoup plus qje les autres à l'écrasement (c'est sur cette propriété, disons-le en passant, que Doyen et Souligoux ont basé divers procédés opératoires de sutures terminales ou latérales de l'intestin), tandis qu'elle résiste beaucoup moins que la muqueuse à la distension. Cette inégale résis-
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
tance des diverses tuniques de l'intestin nous explique les cas de déchirure incomplète de l'intestin, observés à la suite des contusions de l'abdomen.
1° Tunique séreuse. — Le péritoine forme au jéjuno-iléon une gaine à peu près complète. Il revêt d'abord, dans toute leur étendue, l'une et l'autre de ses deux faces. Arrivés au bord antérieur ou convexe, le feuillet qui revêt la face supérieure et le feuillet qui revêt la face inférieure s'unissent et se confondent. Au niveau du bord postérieur ou concave, ces deux feuillets, au lieu de se fusionner comme sur le bord précédent, s'adossent l'un à l'autre pour former le mésentère. Le jéjuno-iléon est donc entoaré par la séreuse sur tout son pourtour, excepté au niveau de son bord concave, là où s'attache le mésentère, là où il reçoit ses vaisseaux et ses nerfs.
2° Tunique musculeuse. — La tunique musculeuse de l'intestin grêle se compose de deux plans de fibres : l'un superficiel, comprenant des fibres longitudinales; l'autre profond, formé de fibres circulaires. C'est à la contraction rythmique de ces deux couches musculaires que sont dus les mouvements dits péristaltiques de l'intestin. Normalement, ces mouvements, dont l'effet est la progression des matières avec une vitesse sufiisante pour que les 7 ou 8 mètres d'intestin grêle soient parcourus en six ou huit heures, parfois moins (Sicard et Infroit, 1903), se font du duodénum vers le cœcum. Dans certains cas pathologiques {péritonite, occlusion), ils peuvent s'effectuer en sens inverse {mouvements antipéristaltiques) et provoquer des vomissements fécaloïdes.
Les contractions de l'intestin ne sont pas perçues par la conscience dans les conditions physiologiques ordinaires. Mais il n'en est plus de même à l'état pathologique ou bien lorsqu'elles sont particulièremonts violentes, et chacun sait qu'elles produisent alors une sensation douloureuse à laquelle on donne le nom de colique. Elles peuvent disparaître momentanément dans le cas d'inflammation du péritoine, soit que l'inflammation de la tunique séreuse se propage à la tunique musculeuse, soit qu'elle agisse sur le plexus nerveux ; cette paralysie intestinale explique le ballonnement du ventre, l'absence d'émission des gaz et des matières que l'on observe en pareil cas.
Les fibres musculaires de l'intestin jouent un certain rôle dans les blessures de cet organe : elles peuvent, par leur contracture, fermer pendant un certain temps une perforation et s'opposer ainsi à l'issue du contenu intestinal dans la cavité péritonéale.
3° Tunique celluleuse. — La tunique celluleuse, encore appelée sous-muqueuse, fait suite à la tunique celluleuse de l'estomac. Elle est lâche, facilitant le glissement de la muqueuse sur la musculeuse et permettant ainsi sa hernie au travers des lèvres d'une plaie de l'intestin (fig. 158). Disons, à ce propos, que quelques auteurs ont fait jouer un certain rôle à cette hernie de la muqueuse dans le mécanisme de la guérison spontanée des perforations intestinales (Reclus)
Hernie de foration
Fig. 158,
muqueuse au niveau d'une pei'coupe schématique
la intestinale
d'une anse grêle.
1. perforation. ■ — 2, muqueuse avec 2', hernie de cette flernière, au travers de la perforation. — 3, celluleuse. — 4, nnisculeuse. — 5, séreui?e. — 6. ca\ité de l'anse intes finale.
la muqueuse herniée formerait un véritable bouchon (bouchon muqueux), empêchant le contenu de l'anse blessée de se répandre dans la cavité péritonéale et de l'infecter.
. 4° Tunique muqueuse. — La muqueuse intestinale est beaucoup plus étendue que l'intestin qu'elle doit recouvrir : il en résulte qu'elle est obligée de se pHsser. Les nombreux replis qu'elle forme et qui s'échelonnent sur presque toute la longueur du jéjuno-iléon, portent le nom de valvules connivenies ; grâce à eux, la surface de la muqueuse se trouve presque doublée, tout au moins augmentée d'un bon tiers.
La muqueuse est hérissée de petites sailhes visibles à la loupe, que l'on désigne sous le nom de villosùés intestinales. Ce sont ces villosités qui donnent à la muqueuse son aspect velouté caratéristique. Au point de vue physiologique, elles constituent les organes principaux de l'absorption du chyle.
La muqueuse intestinale renferme dans son épaisseur des glandes tubuleuses, les glandes de Lieberkiihn. Elles sont. situées dans le chorion muqueux entre la muscularis mucos* et la surface libre de la muqueuse : elles diffèrent en cela des glandes de Brunner (voy. Duodénum) qui, en partie tout au moins, traversent la muscularis mucosse pour descendre dans la sousjmuqueuse.Les glandes de Lieberkiihn, auxquelles est dû en grande partie le suc intestinal, sont extrêmement nombreuses. Les espaces qui séparent les villosités en sont pour ainsi dire criblés et l'on comprend parfaitement l'expression àe, tunique cribrijornie dont se servait Galleati pour désigner !a muqueuse intestinale.
On trouve encore, dans la muqueuse intestinale, de nombreuses formations lymphoïdes, représentées par des follicules clos. Ces folhcules clos, qui font saillie à la surface interne de l'intestin, se présentent sous deux aspects différents : tantôt ils sont isolés, formant, alors les follicules solitaires; tantôt, au contraire, ils sont réunis en groupes plus ou moins considérables, constituant dans ce cas les follicules agminés ou plagues de Peyer. Les plaques de Peyer se disposent le long du bord libre de l'intestin. Leur nombre est, en moyenne, âe 25 à 30. Leurs dimensions varient depuis 15 à 18 millimètres jusqu'à 10 et 12 centimètres. Elles ont pour siège de prédilection la deuxième moitié du jéjuno-iléon et deviennent plus nombreuses à mesure qu'on se rapproche de la valvule iléo-cœcale. Rappelons ici que les lésions caractéristiques de la fièvre typhoïde portent sur les follicules clos et plus particulièrement sur les plaques de Peyer, qui sont tout d'abord tuméfiées, puis ulcérées.
L'ulcération peut même entraîner la {perforation de l'intestin et, consécutivement, une péritonite généralisée. Si l'on se souvient que les plaques de Peyer sont surtout abondantes dans la portion terminale du jéjuno-iléon, au voisinage du ceecum, on s'expliquera pourquoi la perforation typhoïdique peut, dans certains cas, simuler l'appendicite perforante et pourquoi c'est du côté de la portion terminale de l'intestin grêle que le chirurgien doit faire porter ses recherches, quand il intervient pour fermer la perforation (Loison, 1901).
D) — VAISSEAUX ET NERFS
1° Artères. — Les artères du jéjuno-iléon proviennent de la mésentérique supérieure. Cette artère (fig. 159) naît sur la face antérieure de l'aorte à 2 centimètres environ au-dessous du tronc coeliaque. De là, elle se dirige en bas, chemine à la fac(!
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
profonde du pancréas, s'en échappe au niveau de l'échancrure inférieure que présente le col de cette glande et s'engage dans la racine du mésentère en croisant la portion horizontale du duodénum, qu'elle peut même, parfois, comprimer (voy. p. 163). Placée dès lors dans l'épaisseur du mésentère, elle descend jusque dans la fosse iliaque droite, en décrivant dans son ensemble une longue courbe à con-
Fig. 159.
Artère mésentérique et ses branches.
A, cœcum. — B, côlon ascenilant. — C, côlon traiisverse, érigné en haut. — D, côlon ciescemlant. , — E, intestin grêle, érigné en bas et à gauche.
1. tronc de l'artère méseutérique supérieure. — 2, colique droite supérieure. — 3, colique droite moyenne. — 4, colique droite inférieure, s'anastoniosant en 4', avec la terminaison de la mésentérique supérieure. — 5, .5, artères de l'intestin grêle. — 6, une artère pancréatico-duodénale. — 7, grande veine mésaraïque.
vexité dirigée à gauche. Elle se termine sur le côté interne du Cfecum, en s'anastomosant avec la colique inférieure droite, l'une de ses propres branches.
Avant son entrée dans le mésentère, l'a mésentérique supérieure fournit quelques rameaux au pancréas et au duodénum et une artère pancréatico-duodénale qui se distribue à la fois à ces deux organes.
Arrivée dans le mésentère, dont elle occupe le bord postérieur, elle émet : 1° par sa concavité^ trois grosses branches qui se portent à la moitié droite du côlon ; ce sont les artères coliques droites, que nous retrouverons plus loin ; 2° par sa convexité, une longue série de rameaux anastomosés en arcades et destinés à l'intestin grêle.
Les nombreuses artérioles qui se détachent des dernières arcades abordent perpendiculairement l'intestin par son bord mésentérique et viennent se ramifier sur ses deux faces (fig. 155). Les blessures du bord mésentérique de l'intestin ou de la portion juxta-intcstinale du mésentère déterminent la lésion de ces artérioles et entraînent, à peu près fatalement, le sphacèle de la portion de l'anse que ces vaisseaux irriguent. Aussi est-il prudent, lorsqu'à l'intervention on trouve de pareilles lésions, de se comporter comme si l'anse intestinale était fatalement vouée au sphacèle, nous voulons dire de pratiquer sa résection.
L'artère mésentérique supérieure s'anastomose avec l'hépatique et la splénique d'une part, avec la mésentérique inférieure d'autre part. Mais ces anastomoses sont absolument insufTisantes pour permettre le rétablissement de la circulation, lorsque le tronc de l'artère ou l'une de ses branches a été oblitéré, par exemple, par une thrombose athéromateuse, ou, plus souvent, par ime embolie artérielle. Il se produit alors un infarctus hémorrhagique par suite du reflux du sang veineux dans la portion de l'intestin ainsi privée du sang artériel, et, consécutivement, une nécrose de la paroi intestinale. Cet infarctus hémorrha gique de l'intestin grêle par embolie de la mésentérique supérieure simule de tous points l'étranglement interne et entraîne rapidement la mort du malade, si l'on n'intervient pas.
2*' Veinés. — Les veines du jéjuno-iléon, comme nous le montre nettement la figure 130, p. 193, cheminent constamment, sur l'une et l'autre face de l'intestin, du bord libre vers le bord adhérent. Arrivées au niveau du bord adhérent, elles s'engagent dans l'épaisseur du mésentère, où elles constituent par leur réunion la grande veine mésaraîqne ou {>eine mésentérique supérieure, laquelle va former, avec la veine splénique et la petite mésaraïque ou veine mésentérique inférieure, le tronc de la veine porte.
La veine mésentérique supérieure, comme le tronc de la veine porte, peut être le siège de thrombophlébites primitives ou secondaires. Mais, tandis que la pyléphlébite se manifeste surtout par de l'ascite et un développement exagéré de la circulation collatérale de la paroi abdominale, la phlébite mésentérique s'accompagne d'infarctus hémorrhagique de l'intestin grêle et de nécrose de la paroi intestinale.
L'anatomie nous explique nettement cette différence dans la symptomatologie des deux variétés de phlébite. En effet, quand l'oblitération siège sur le tronc porte seul, la circulation veineuse, quoique considérablement gênée (d'où l'ascite et le développement de la circulation collatérale), est cependant encore possible, grâce aux anastomoses qui unissent le territoire porte aux veines pariétales de l'abdomen, aux veines hémorrhoïdales, œsophagiennes, rénales, etc., etc. Mais lorsque l'oblitération occupe la veine mésentérique, le sang qui tend à s'accumuler dans les parois intestinales n'a plus comme voie collatérale, que celle qui est fournie par les veines inlrapariétales elles-mêmes. Or, celle-ci étant absolument insuffisante, il se forme au niveau des parois de l'intestin un engorgement sanguin qui ne fait que s'accroître avec la poussée continuelle du sang artériel : de là l'entérorrhagie ; de là, la coloration rouge foncé, presque bleu noir parfois, de l'intestin ; de là, enfm, la gangrène, qui caractérisent la thrombopMébite de la veine mésentérique. Cette affection est extrêmement grave : comme l'embolie de l'artère mésentérique, elle se manifeste par des accidents aigus qui rappellent l'étranglement interne et elle entraîne la mort du malade si on n'intervient pas (Gallavardin, Picqué et Grégoire, Sprengel,
DeCKART, Mot.'CHET).
3° Vaisseaux lymphatiques. — Les- vaisseaux lymphatiques comme les veines, s'échappent au niveau du bord postérieur de l'intestin et pénètrent dans le mésentère. Ils se rendent tout d'abord aux ganglions mésentériques, puis, de là, aux gangUons préaortiques (voy. p. 343), enfin à la citerne de Pecquet. Les ganglions mésentériques, disséminés entre les deux feuillets du mésentère (fig. 157 p. 231) sur 1p trajet des branches de l'artère mésentérique supérieure, sont extrêmement nombreux (130 à 150, d'après Theile). Ils sont atteints dans les maladies infectieuses du jéjunoiléon et en particulier dans la tuberculose et la fièvre typhoïde. Ils seraient, d'après QuÉNU, engorgés d'une façon précoce dans les appendicites très graves d'emblée.
4° Nerfs. — Les nerfs de l'intestin grêle émanent du plexus solaire, à la constitution duquel, on le sait, concourent à la fois le pneumogastrique et le grand sym-
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 237
pathùjac. Ces nerfs, extrêmement nombreux, cheminent comme les vaisseaux, dans l'épaisseur du mésentère. Ils abordent l'intestin au niveau de son bord postérieur et lo pénètrent pour aller former dans l'épaisseur de sa paroi le plexus (T Auerbach et le plexus de Meissner : le plexus d'Auerbach, moteur, situé entre les deux couches de la tunique musculaire ; le plexus de Meissner, sensitif, placé dans la sous-muqueuse.
1° Exploration. — L'exploration de l'intestin grêle comprend : 1° V exploration clinique ; 2" V exploration chirurgicale .
A. Exploration clinique. — L'exploration chnique comporte la palpation et la percussion de l'intestin à travers la paroi abdominale antérieure mise dans le relâchement. Les résultats que fournit la palpation sont en général peu nets, en raison de la mobihté et de la consistance molle de l'intestin. Quant à la percussion, elle donne au niveau de l'intestin grêle une sonorité d'un timbre plus élevé qu'au niveau, du gros intestin et permet ainsi de distinguer l'une de l'autre les deux portions du tube intestinal.
En plus (les moyens d'exploi'.ition sus-indiqués, on peut encore utiliser les rayons X. Cette nouvelle méthode d'examen est susceptible de fournir, sur le fonctionnement normal ou pathologique du jéjunoiléon, des renseignements fmportants. Elle a montré notamment que, chez un sujet sain, la traversée des matières dans l'intestin grêle ne durait pas plus de quatre à cinq heures (Hertz, 1909).
B. Exploration chirurgicale. — L'exploration chirurgicale du jéjuno-iléon est une opération que l'on pratique fréquemment de nos jours, en particulier après les traumatismes de l'abdomen (contusions, plaies par instruments tranchants ou par armeg à feu) et pour des perforations consécutives à la fièvre typhoïde. Il semble qu'en raison de la superficialité de l'intestin grêle, cette exploration doive être facile. Il n'en est rien cependant, et cela s'explique aisément si l'on songe, d'une part à la disposition essentiellement complexe des anses intestinales et, d'autre part, à ce fait que l'opération doit être à la fois rapide, méthodique et complète. La paroi abdominale incisée, le grand épiploon relevé, les^anses intestinales à découvert, deux méthodes permettent de conduire à bien cette exploration, ce sont : 1° Véviscération totale ; 2° le dévidemenl de V intestin.
a. Procédé de Véviscération totale. — Dans l'éviscération totale, 1<^ chirurgien laisse sortir toute la masse intestinale au dehors et examine rapidement la totalité de l'intestin grêle, en partant de l'angle duodéno-jéjunal et en allant jusqu'au ca?cum, ou vice-versa. Cette méthode, excellente et rapide, ne peut malheureusement convenir à tous les cas, car l'éviscération totale détermine toujours un shock assez considérable (Tixier). Le plus souvent c'est au dé\Tdement de l'intestin que l'on a recours.
b. Procédé du dévidement de Vintestin. — Quand il emploie le dévidement, l'opérateur attire au dehors successivement chaque anse intestinale et la rentre dans l'abdomen après l'avoir examinée. Mais pour ne pas se tromper, pour ne pas» revenir plusieurs fois sur ses pas » et faire un examen incomplet, ce qui est fatal si l'on n'a pas de points de repère, il convient de procéder de la façon suivante :
Une anse quelconque est amenée au dehors et repérée par un fil, une pince, etc. Cette anse est maintenue hors du ventre pendant que, successivement et méthodi-
quement, on attire une à une hors de la plaie ei on réintègre dans l'abdomen, après examen, les anses qui font suite à l'un ou l'autre des deux bouts de l'anse repérée ; on continue ainsi jusqu'à ce que l'on arrive au duodénum ou au caecum. Nous disons l'un ou l'autre des deux bouts, car il est naturellement impossible de savoir l'orientation de l'anse repère ou, si l'on préfère, de reconnaître quel est celui de ses bouts qui conduit a\i caecum et celui qui mène au jéjuno-iléon. Cela n'a d'ailleurs qu'une importance relative, puisque l'un quelconque des deux bouts conduit à une portion du tube digestif facile à identifier : le caecum ou le duodénum. Admettons donc que le bout choisi par le chirurgien l'ait amené sur le caecum ; arrivé là, il retourne à l'anse repère et exécute la même manoeuvre que précédemment, mais cette fois, sur les anses qui continuent le bout de l'anse repère primitivement laissé de côté, et alors jusqu'au duodénum. De cette façon tout l'intestin grêle est examiné.
On peut encore, dès l'ouverture du ventre, aller chercher l'angle duodéno-jéjunal et dévider l'intestin en partant de cet angle repère jusqu'à ce qu'on arrive au caecum. Ou bien enfin, on va à la recherche du caecum et l'on examine l'intestin grêle, du caecum jusqu'au duodénum.
2° Voies d'accès. — La voie d'accès sur l'intestin grêle utilisée le plus souvent est la laparotomie médiane, plus rarement la laparotomie latérale (Voy. les Traités de chirurgie opératoire).
§ 3 — CAECUM
(RÉGION CAECALE)
^e caecum est le segment initial du gros intestin, celui dans lequel s'abouche l'intestin grêle. II comprend toute la portion du gros intestin qui se trouve située au-dessous d'un plan transversal passant immédiatement au-dessus de la valvule iléo-caecale. Son extrémité inférieure donne naissance à un prolongement appendiculaire, que l'on désigne indistinctement sous les noms à^ appendice cœcal, d^ appendice vermiculaire ou, tout simplement, à'' appendice : c'est une formation rudimentaire, représentant la partie inférieure du caecum, laquelle ne s'est pas. développée. Le caecum et l'appendice jouent dans4a pathologie un rôle considérable. Ce rôle a été méconnu jusqu'en ces dei*nières années, par suite d'une connaissance erronée de l'anatomie topographique de la région qu'ils occupent. Il a fallu les recherches anatomiques de Bardeleben (1849), de Luschka (1861), de Trêves (1885), de Tuffier (1887) ; il a fallu les nombreuses interventions abdominales, rendues possibles par l'asepsie, pour montrer que, le plus souvent, le caecum et son appendice sont entourés entièrement par le péritoine et que, par suite, les abcès de la fosse iliaque consécutifs à leur lésion sont, en règle générale, non des phlegmons sous-péritonéaux, ainsi qu'on le croyait sous l'influence des travaux d'ALBERT (1838), mais des péritonites enkystées, comme un médecin français, Melier, l'écrivait dès 1827. Tous ces travaux ont également établi que les lésions du caecum sont rares, comparativement aux lésions de l'appendice ; de telle sorte que de nos jours V appendicite a presque remplacé dans le cadre nosologique abdominal l'ancienne typhlite et pcrityphlite. Nous verrons combien l'anatomie topographique éclaire d'une vive lumière l'histoire clinique, anatomique et thérapeutique de cette maladie, qui occupe en pathologie une place si con-
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
sidérable. Pour toutes ces raisons, il convenait, croyons.-nous, de consacrer un paragraphe spécial au cœcum froprement dit et à son appendice.
A) — C /ECU M PROiPREMENT DIT
(RÉGION DU C.tCUM PROTREMENT DIT)
Le caecum proprement dit, abstraction faite de son appendice, doit être examiné tout d'abord à Vétat d'isolement {étude descriptive), puis en place dans la position qu'il occupe normalement {étude topo^raphique).
Envisagé au point de vue descriptif, le cœcum nous offre à étudier sa forme, ses dimensions, sa conformation.
1° Forme et dimensions.
d'un cili-de-sac, ■ qui se "ontinue en haut avec le côlon et qui se termine en bas par une extrémité fermée et plus ou moins régulièrement arrondie, le fond du caecum. Sa longueur, très variable suivant les sujets, plus grande chez le vieillard que chez les jeunes sujets (Tarenetzki, 1881), mesure en moyenne de 4 à 8 centimètres. Son diamètre transversal varie de 5 à 7 centimètres. Sa capacité moyenne est de 200 à 300 centimètres cubes. Dans les cas de cancer du côlon ascendant, le cœcum peut acquérir des dimensions considérables. On le voit alors soulever en dos d'âne la paroi abdominale et donnf^r naissance à une tumeur qui va de la fosse iliaque jusqu'au rebord costal ; une palpation brusque de cette tumeur détermine un bruit hydro-aérien que
— Le cœcum (fig. 160) revêt la forme d'une ampoule ou
Fip. 160.
Le cœcum, vu en place, après incision de la paroi abdominale antérieure.
(On a pratiqué deux incisions : l'une verticale, suivant le bord externe du muscle grand droit; l'autre horizontale, partant de l'épine iliaque antéro-supérieure et venant rejoindre la précédeiite. Les deux lambeaux, ainsi produits, ont été fortement érignés en dehors ; d'autre part, les anses grêles accumulées dans la fosse iliaque droite ont été renversés en dedans, pour dégager le cœcum.)
1. ombilic. — 2, caKîuni, vue antéro-externe. — 3. appendice cacal. avec 3', son méso adhérent il l'iléon. — 4. fossette caecale supérieure. — .'i. portion terminale de l'iléon. ■ — fi. 6. anses grêles. — 7, artère iliaque externe. — 8. veine iliaque externe. — 9, nerf crural. — 10, muscle psoas. — 11, orifice interne du canal inguinal. — 12. vaisseaux spermatiques. avec le rameau génital du nerf génitocrural. — 13. canal déférent. — 14, vaisseaux épigastriques.
BouvERET (1887), qui l'a signalé le premier, a désigné sous le nom de clapotement ceecal.
2° Conformation extérieure et intérieure, contenu. — Le cœoum a tous les caractères extérieurs du gros intestin : il est bosselé et présente les trois bandelettes longitudinales caractéristiques. Ces bandelettes, nous le savons, naissent sur le point où s'implante l'appendice et vont, en divergeant, gagner, l'une la face postérointerne du caecum, l'autre sa face antérieure, la troisième eïifin sa face postéroexterne.
Vu en dedans (fig. 161), le cœcum a une configuration inverse de celle que nous offre sa surface extérieure : c'est ainsi qu'aux bosselures répondent des cavités arrondies, en forme d'ampoules ; aux trois bandelettes, des saillies rubanéos,
lisses et unies. Il nous présente, en outre : 1° sur sa paroi gauche et un peu en arrière, la valvule iléocaecale ; 2° au-dessous de la valvule iléo-C8Ccale, entre elle et le fond du caecum, un orifice arrondi qui conduit dans l'appendice csecal.
La valvule iléo-csecale, encore appelée valvule de BauJiin ou barrière des apothicaires, a la forme d'une fente {orifice ilco-csecal), dont les deux lèvres ou valves (supérieure et inférieure), sont saillantes,dans la cavité cœcale. Ces deux valves, dont la supérieure, plus longue et plus épaisse que l'inférieure, recouvre celle-ci et obture l'orifice iléo-cœcal, se réunissent à leurs extrémités antérieure et postérieure, pour for- -mer les deux commissures antérieure et postérieure.
De chacune des commissures, part une bride membraneuse (jrein ou rêne de la valvule) qui, continuant la direction des valves elles-m.èmes, se perd insensiblement sur les parois caecales et limite en avant et en arrière la poche csecale. Au point de vue structural, la valvule de Bauhin est constituée par l'invagination de l'iléon (à l'exception de ses fibres musculaires longitudinales) dans le caecum. Cette « amorce physiologique d'invagination » nous permet de comprendre pourquoi c'est à ce niveau que s'observent le plus grand nombre des cas d'invagination de l'intestin : sur
Fig. 161.
La cavité du ca;cum.
1, cavité cœcale. — ■ 2, valvule iléo-cœcale. — 3, orifice de l'appendice avec 3'. valvule de Gerlach. — 4, côlon ascendant. — 5. portiou terminale de l'iléon — 6, appendice. • — 7, artère iliaque externe. — 8, paroi abdominale.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 241
cent cas d'invagination intestinale, Leichtenstern (1873-74) en a trouvé, en effet, quarante-quatre iléo-csecales, et Wiggin (1893) quatre-vingt-neuf.
Envisagée au point de vue physiologique, la valvule iléo-ceecale permet le libre passage des matières solides, liquides et gazeuses de l'intestin grêle dans le gros intestin. D'autre part, elle ne s'oppose qu'imparfaitement au retour de ces mêmes matières du gros intestin dans le grêle, et les gaz et les liquides en particulier peuvent la franchir assez facilement, à la condition, toutefois, d'être injectés doucement et avec une pression modérée : c'est grâce à cette propriété qu'il est possible de pratiquer le lavage total du tube digestif par le rectum (Dauriac et Lesage, 1893).
La valvule iléo-ceecale peut être le siège de cancers (du Castel 1882), comme tout le reste de l'intestin. Mais ces tumeurs malignes ont une physionomie clinique spéciale qui les distingue des autres cancers intestinaux. En effet, tandis que dans les cancers intestinaux, les phénomènes d'obstruction apparaissent tardivement et sont définitifs, ces phénomènes se montrent, au contraire, d'une façon précoce dans le cas de cancer de la valvule iléo-cœcale et disparaissent ensuite pendant un certain temps tout au moins. Gela tient à ce que le néoplasme, infiltrant au début les lèvres de la valvule, les rend rigides et les empêche de livrer passage aux matières alimentaires; puis, le cancer progressant, à l'infiltration font place l'ulcération et la destruction de la valvule, et la circulation intestinale se rétablit.
Le caecum renferme des matières fécales qui, sous l'influence de la constipation, stagnent dans sa cavité, le dilatent, et peuvent, à la palpation, donner la sensation d'une tumeur, dont il faut savoir reconnaître l'origine {coprostase). On connaît lo rôle que l'on faisait jouer autrefois à cette coprostase, et que l'on tend de nouveau aujourd'hui à lui faire jouer, dans l'étiologie de la typJdite et de la pérityphlite. Aussi s'exphque-t-on pourquoi on a proposé de pratiquer, chez les malades atteints de cette affection, la plicature du caecum distendu {cxcoplastie), et, même son extirpation, (CuNÉo, 1913).
B) ÉTUDE TOPOGRAPHIQUE
Nous envisagerons siiccessivement, à ce point de vue : 1° la situation du caecum ; 2o ses moyens de fixité ; 3° ses rapports.
lo Situation, loge caecale. — Le caecum est situé dans la fosse iliaque droite (fig. 160 effig. 41 et 42, p. 64-65). Il occupe là une sorte de loge, la loge c'eecale^ dont les limites sur la surface extérieure de l'abdomen répondent aux limites de la région costoihaque droite (voy. p, 59), et dont les parois sont constituées comme suit : 1° en avant, par la paroi abdominale antérieure ; 2° en arrière, par la paroi abdominale postérieure ; 3° on bas, par la fosse iliaque interne, qui en forme comme le plancher. Cette loge, qui est fermée, en dehors, par la continuité de la paroi abdominale antérieure avec la paroi abdominale postérieure, communique largement, en haut et en dedans, avec la cavité abdominale proprement dite et, en bas, avec l'excavation pelvienne.
Le caecum occupe, dans sa loge, une position assez variable :
a) Le plue souvent, il la remplit presque complètement. Il se dirige alors obliquement de bas en haut, de gauche à droite et d'avant en arrière et son extrémité inférieure ou extrémité libre, ordinairement incurvée en dedans, arrive jusqu'à l'arcade crurale : c'est la position ordinaire (fig. 160), celle, nous le répétons, que
l'on rencontre le plus fréquemment et que l'on peut considérer comme la position normale, chez l'adulte du moins. De fait, elle se trouve dans 78 p. 100 des cas chez l'homme, et 70 p. 100 chez la femme, d'après Alglave (1907).
p) D'autres fois, le caecum n'occupe que la partie supérieure de la loge. ObHquement dirigé de bas en haut, d'avant en arrière et de droite à gauche, il est alors situé presque sous le foie,.et son extrémité libre reste éloignée de 6 ou 8 centimètres de l'arcade fémorale : c'est la position haute ou élevée (fig. 162) ; on ne la
rencontre que 3 fois sur 100 à l'âge adulte (Alglave).
y) D'autres fois, au contraire, le caecum n'occupe que la partie tout inférieure de la loge. Dans ces cas, il s'incline en dedans et en bas et descend jusque dans l'excavation pelvienne : c'est la position basse (fig.
163) ; elle existe dans la proportion de 16 p. 100, des cas chez l'homme, de 30 p. 100 chez la femme (Alglave). Ajoutons que cette situation intrapelvienne n'est pas permanente : elle ne s'observe que si la vessie et le rectum sont en état de vacuité ; mais lorsque ces organes sont en état de plénitude, ils refoulent en haut le cœcum et le chassent hors de l'excavation.
Fig. 162.
Le caecum et l'appendice en position haute.
sou méso. — 3, côlou ascendant.
1, caecum. — 2, appendice, avec 2', sou méso. — 3, côlou ascendant. — 4, anses grêles. — 5. terminaison de l'iléon. — 6, foie, avec 6', son ligament suspenseur. — 7, vésicule biliaire. — 8, rebord costal. — 9, coupe de la paroi abdominale. — 10, lambeau de la paroi relevé en haut et en dehors.
VII, \1II, IX, X, septième, huitième, neuvième, dixième cartilages costaux.
Il est à remarquer que la position élevée est à peu près constante chez le fœtus et chez l'enfant, tandis que la position, basse se rencontre de préférence chez l'adulte et surtout chez les vieillards. C'est que, en effet, le caecum,, au point de vue topographique, n'est pas entièrement fixe ; il descend peu à peu, au cours du développement ontogénique, au fur et à mesure que le sujet avance en âge. Ce mouvement de descente, qui coïncide presque toujours avec un certain allongement et une mobilité exagérée de l'organe, favorise considérablement la production de la hernie caecale : il s'effectue vraisemblablement sous l'influence de la stase des matières fécaloïdes qui, en s'accumulant et en séjournant dans l'ampoule caecale, rendent celle-ci plus pesante et l'entraînent naturellement vers le bas. Ajoutons que le cœcum ainsi ptosé {ptôse du cœcum) présente dans certains cas des phénomènes qui peuvent simuler l'appendicite chronique et sur lesquels Glén.^rd, le premier, a attiré l'attention.
8) Enfin, dans quelques rares cas, le cœcum ne se trouve pas contenu dans sa
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loge. Il occupe alors une position quelconque dans la cavité abdominale : c'est ainsi qu'on l'a trouvé derrière l'ombilic, au-dessus des pubis et même dans la fosse iliaque gauche (Michel) : c'est ce que nous appellerons la position ectopique (fig. 164).
2 ' Moyens de fixité. — A l'état normal, le caecum, entouré sur tout son pourtour par le péritoine, flotte librement dans sa loge ceecalc. Il est cependant fixé en deux endroits : 1° en haut, au niveau du point où il se continue avec le côlon ascendant ; 2'^ en bas et en dedans, au niveau de l'angle iléocaecal. Il est maintenu en haut par le repli du péritoine qui attache le côlon ascendant à la paroi abdominale postérieure {ligament supérieur deTuFFiER)et qui n'est autre que l'origine du mésocôlon ascendant ; il est maintenu en bas et en dedans par l'insertion de la partie inférieure du mésentère à la fosse iliaque , {ligament inférieur de Tuffier).
Malgré la présence de ces deux ligaments, le caecum, on ne saurait trop le répéter, se meut sur. place avec une grande facihté.
Aussi peut-il être aisément attiré hors de la cavité abdominale dans les interventions sur la région {appendicectomie).
Pour le même motif, il peut s'engager dans un trajet herniaire : c'est ainsi qu'on le rencontre parfois dans le sac des hernies-inguinales droites et même, mais plus rarement (28 p. 100 seulement des cas de hernie cœcale, d'après Hedrich 1889), dans le sac des hernies inguinales gauches.
La disposition que nous venons de décrire aux ligaments du caecum est celle que l'on rencontre chez le plus grand nombre des sujets : c'est la disposition normale. Mais elle n'est pas constante, ce qui tient comme nous le verrons plus loin, à la disposition variable du péritoine caecal ou périccecal.
C'est ainsi que, chez certains sujets, l'un ou l'autre des deux liçraments cœcaux, ou bien les deux à la fois, peuvent faire défaut. Le cœcum et le côlon ascendant sont alors pourvus d'un méso, qui se continue avec le mésentère des dernières anses grêles, non fixé lui-même à la fosse iliaque ; ils sont essentiellement libres et flottants. Cette disposition, qui se trouve normalement chez certains animaux et, chez l'homme, pendant le jeune âge, rend beaucoup plus faciles les interventions sur la réjîion iléo-
Cœcuni en position basse.
1. caecum ploiiEcant dans l'excaviition pelvienne, — 2. appendice. • — 3, iléon.— 4. côlon ascendant. — 5, côlon iiiopelvlen. — 0, épiploon. — 7, excavation pelvienne.
caecale, en permettant de l'extérioriser et de l'amener complètement hors du ventre (Alglwe, 1907), Par contre, elle favorise les déplacements ectopiques du cœcum et prédispose aux volvulus de cet organe (Cavaillon et Delvoye 1907), ainsi qu'aux invaginations iléo-csecales (Leriche et Cavaillon 1907).
Chez d'autres sujets, au contraire, le caicum se fixe en totalité ou en presque totalité à la paroi iliaque et perd sa mobilité. De ce fait, il devient plus difTicilement accessible et l'on peut être obligé, dans certaines interventions, de procéder à son décollement {mobilisation du cofcuin, p. 248).
3° Rapports. — Envisagé au point de vue de ses rapports, le ceecum nous présente à étudier : 1» quatre faces, que nous distinguerons en antérieure, postérieure, interne et externe ; 2" deux exlrémités, l'une supérieure, l'autre inférieure.
a. Face antérieure. — Par sa face antérieure (fig. 42, p. 65), le cœcum répond à la paroi abdominale antérieure. 11 lui est contigu quand il se trouve distendu par dt s matières fécales ou par des gaz. Il en est séparé, à l'état de vacuité, par les anses de l'intestin grêle.
b. Face postérieure. — La face postérieure du caecum repose sur l'aponévrose lombo-iliaque, qui la sépare du muscle psoas-iliaque (fig. 42, p. 65). Mais les rapports qu'elle présente avec elle sont plus ou moins immédiats suivant la disposition du péritoine cœcal (p. 247). — Lorsque le ceeciim est mobile et flottant dans la cavité péritonéale {cœcum libre), ce qui, comme nous le verrons plus loin, est la disposition normale, sa face
postérieure n'est pas directement en rapport avec l'aponévrose ; elle en est isolée par le péritoine qui recouvre la fosse iliaque interne et par le tissu cellulaire souspéritonéal. Dans ce cas (fig. 167, A), une lésion de la paroi caecale n'aura pas tendance à se propager à la région iliaque ; elle envahira plutôt la cavité péritonéale et donnera naissance à une péritonite enkystée. — Quand, au contraire, le caecum se trouve fixé à la fosse iliaque {cœcum rétropéritonéal) disposition relativement rare, sa paroi postérieure répond presque immédiatement au tissu cellulaire sous-péritonéal et à l'aponévrose ; elle n'en est séparée qae par un mince feuillet celluleux, véritable fascia d'accolement, qui n'oppose qu'une barrière insuffisante aux processus pathologiques.
Fig. 164.
Cœcum en position ectopique.
1, cœcum situé daus la fosse iliaque gauche. — 2, appendice. — B, côlon ascendant. — 4, côlon transveree. — 5, côlon descendant. -^ 6, côlon iliopelvien. — 7, iléon. — 8, êpiploon.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
En pareil cas (fig. 167, C), une lésion de la paroi caecale gagnera facilement la région iliaque et déterminera, non plus une péritonite comme dans le cas précédent, mais un phlegmon sous-péritonéal iliaque. Cette dernière complication, nous le savons, est beaucoup plus rare que la péritonite.
c. Face externe. — Par sa face externe (fig. 41, p. 64), le caecum répond encore au muscle iliaque et à la partie antérieure de la crête iliaque, qu'il croise oblique-
Fig. 165.
Les troi.s variétés de la hernie du cœcum et du côlon (.schématique).
A. hernie aveq sac complet et sans adhérences. — B, hernie avec sac incomplet ou avec adhérence charnue naturelle ; celle-ci n'est autre chose nue le méso-cueouiii nui. par suite d'un processus d'accolemeiit exagéré, a eu son insertion reportée sur la paroi postéro-latérale de la hernie (voy. p. 247, vflit texte). — C. hernie sans sac : une portion du cœcum se trouve, en apparence, directement en contact avec les enveloppes cutanées de la hernie ; eu réalité, elle en est séparée par un tascia d'accolement (voy. flg. 167, C) vestige de l'ancienne cavité péritonéale ; le péritoine ne forme un sac complet qu'au niveau de la partie supérieure de la hernie.
A', B*, C. coupes horizontales des hernies. A, B, C, faites suivant la ligne xi.
1, côlon afîcendant. — 1', portion du cœcum qui est en rapport san.s intermédiaire de cavité sacculaire avec les enve* loppes cutanées de la hernie. — 2. cœcum. — 3, iléon. — 4, grand épiploon. — 5, mésocôlon. — (i. péritoine du sa^ herniaire. — 7, sac herniaire. — 8, bourse droite distendue par la hernie. — 9, cordon refoulé par la hernie. — 10, lan>" beau taillé dans la paroi abdominale, ainsi que dans lii bourse droite, et récliné en dehors.
ment. C'est en partant de ce bord externe du cœcum, et en procédant prudemment de dehors en dedans, qu'il faut décoller les adhérences qui enkystent les abcès appendiculaires.
d. Face interne. — Le caecum, par sa face interne (fig. 41, p. 64), longe le côté antéro-interne du psoas, qui le sépare de l'excavation pelvienne. Il répond, à ce niveau, aux dernières circonvolutions du jéjuno-iléon. Comme nous l'avons déjà vu plus haut, le segment terminal du jéjuno-iléon se dirige obliquement de gauche à droite et un peu de bas en haut. Il rencontre le caîcum sous un angle, angU iléocœcal, qui, le plus souvent, est obtus par rapport au côlon ascendant {angle iléo- . cœral supérieur ou mieux angle iléo-coliqne) et aigu par rapport à l'ampoule caecale {angle iléo-ceecal inférieur). Cet angle iléo-caecal, disons-le en passant, est un siège
de prédilection pour le développement de la tuberculose (Aynes, 1895) et de l'actinomycose appendiculo-cœcale (M. Hinglâis, 1897). Ces deux affections
ressemblent beaucoup au cancer, avec lequel on les confond souvent en clinique (Obraxzow, 1899).
e." Extrémité supérieure. — A son extrémité supérieure, le csecum se continue avec le côlon ascendant sans ligne de démarcation, soit extérieure, soit intérieure.
f. . Extrémité inférieure. — Lorsque le caecum est en position ordinaire, son extrémité inférieure ou fond répond à l'angle dièdre que forment, en se réunissant l'une à l'autre, la paroi abdominale antérieure et la fosse iliaque interne (fi g. 42, p. 65).
Lorsqu'il est en position élevée, cette même extrémité inférieure vient se mettre en rapport plus ou moins immédiat avec le rein droit et le foie.
Lorsque, enfin, il est en position basse, elle entre en contact avec les organes contenus dans l'excavation pelvienne.
Fig. 166.
Fosse iliaque interne, vue antérieure, !e caecum étant fortement érigné en haut.
(La fosse iliaque a été ouverte par deux incisions, l'une verticale longeant le bord externe du grand droit, l'autre horizontale rejoignant l'extrémité supérieure de la précédente. Le caecum a été fortement renversé en haut, tandis que l'iléon a été érigné en dedans).
1, ombilic. — 2, cœcum fortement érigné en haut (la ligne pointillée indique la situation de son bord inférieur quand il est en place). — 3, 3'. replis péritonéaux reliant cet organe d'une part à la fosse iliaque, d'autre part à la paroi abdominale. — 4. appendice csccal. avec 4', son méso adhérent au péritoine de la fosse iliaque. — 6, portion terminale de l'iléon. — 6, repli iléo-csecal. — 7, anses grêles. — 8. vaisseaux fémoraux. — n, nerf crural. — 10. orifice interne du canal inguinal. — 11, vaisseaiix spermatiques. — 12. canal déférent. — 13. vaisseaux épigastriques. — 14, muscle psoas. ^ 15, muscle iUaque.
C) — CONSTITUTION ANATOMIQUE
Le caecum est la portion initiale du gros intestin : à ce titre, il nous présente la même constitution anatomique générale que le côlon. Comme ce dernier, il est constitué par quatre tuniques concentriques, qui sont, en allant de dehors en dedans : une tunique séreuse, une tunique musculeuse, \me tunique celluleuse, une tunique muqueuse. De ces quatre tuniques, le péritoine est la seule qui affecte sur le caecum une disposition spéciale. Nous allons donc le décrire ici, renvoyant le lecteur, pour l'étude des autres tuniques, à la page 285.
V' Péritoine caecal. — Le mésentère, au niveau du point où se fait l'abouchement iléo-ccecal, se divise en deux feuillets : un feuillet antérieur, qui s'étale sur
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la face antérieure du caecum et un feuillet postérieur, qui passe sur sa face . postérieure. Ces deux feuillets, comme sur l'intestin grêle, s'unissent et se conk)ndcnt au niveau du bord externe de l'organe. Ils s'unissent de même au niveau de son fond, de telle sorte que- l'ampoule cœcale se trouve recouverte par le péritoine sur tout son pourtour {csecum libre, fig. 167, A) : elle flotte librement dans la fosse iliaque, et la main, suivant la comparaison heureuse de TuFFiER, peut en faire le tour, comme elle fait le tour de la pointe du cœur dans le péricarde.
Telle est la disposition du péritoine caecal qui doit être considérée comme la règle chez l'adultf (Bardeleben, Lusghka, Trêves, Tuffier, etc.) : on l'observe neuf
Fig'. 167.
Les 1rois disfiositions du péritoine caecal, vues sur une coupe horizontale de l'abdomen passant par la fosse iliaque interne (schéma).
Les flèches inoutrent qu'une lésiou du cœcuni siégeant au même point, peut, suivant la di.sposition du péritoine, déterminer soit une péritonite (A et B). soit seulement un phlegmon sous-péritoneal (C).
A, le péritoine entoure eomi)lètement le cœcuiu qui est libre et flottiint. — B, le péritoine forme un méso au csecum : <'Clui-ci peut osciller à droite et à gau<he. — C, le péritoine applique le cajcmn contre la fosse iliaque : le csecum est fixe.
1. caecum. — 2, péritoine Ciecal. — 3, péritoine pariétal — 4, tissu cellulaire sous-péritonéal. — 5, paroi abdominale antérieure. — 6, fosse iliaque interne.
fois sur dix sujets environ. Mais elle n'est pas constante et, une fois sur dix sujets en moyenne, on trouve le cœcum plus ou moins adhérent. C'est ainsi que, chez certains sujets, le péritoine forme en arrière de l'organe un repli plus ou moins développé, le mésoceecum, qui le rattache à la fosse iliaque {caecum à méso, fig. 167, B). Chez d'autres, on voit la séreuse passer tout simplement sur la face antérieure du caecum et appliquer celui-ci contre le plan soiis-jacent {csecum rétropéritouéal, fig. 167, C).
Ces deux dernières dispositions, considérées autrefois à ioi-t comme normales, sont assez rares. Elles résultent d'une insuffisance, ou, au contraire, d'une exagération du processus d'accolement qui, chez le fœtus, amène, comme nous le savons (p. 77, fig. 47), ia soudure du mé.socôlon ascendant primitif avec le péritoine pariétal postérieur. — Lorsque ce processus d'accolement s'effectue normalement, le côlon et son méso se soudent seuls par leur face postérieure au feuillet pariétal ; l'appareil caecal gardant sa liberté, repose sur ce dernier sans y adhérer: c'est le csecum libre (fig. 167, \). — Lorsque le processus s'exagère, la soudure envahit le rœcum, dont la paroi postérieure se fixe également au péritoine pariétal. Dès lors, cette paroi se trouve placée en dehors de la cavité péritonéale, tandis que la paroi antérieure restée libre continue h faire saillie dans son intérieur, c'est le ceecum rétro péritonéal (fig. 167, C). Mais il importe d'ajouter que cette paroi postérieure, ainsi devenue extrapéritonéale, n'est pas au contact même du tissu sous-périlonéal ; elle est en séparée par un feuillet cellulo-fibreux {fascia d'accolement rétro cœcal) qui représente le péritoine cœcal postérieur et le péi'itoine pariétal devenus adhérents l'un à l'autre. En incisant le péritoine à quelques niilli,n>èlres du bord externe du cascum et on décollant
celui-ci avec les doigts, prudemment, de dehors en dedans, on peut détruire les adhérences qui unissent le feuillet rétrocaecal au feuillet pariétal et rendre à l'appareil caecal sa mobilité première. Cette mobilisation du cxcum trouve, comme on le sait, de nombreuses indications en chirurg^ie opératoire. — Enfin, lorsque le processus de soudure reste incomplet, le mésocôlon ne s'accole pas entièrement au péritoine pariétal ; une portion plus ou moins étendue persiste, libre et flottante, et forme le mésocôlon et le mésocœcum de l'adulte, c'est le cœcum à méso (fig. 167, B). Ces deux méso sont donc d'orij^ine fœtale ; disons cependant que, pour quelques auteurs et notamment pour Ancei. et Cavaili-ON (1907), leur genèse serait toute différente : ils résulteraient d'un «étirement « du péritoine pariétal par un cœcum préalablement adhérent et ne représenteraient qu'une formation acquise.
La connaissance des dispositions diverses que prend le péritoine autour du caecum a, au point de vue médico-chirurgical, une certaine importance. Elle explique, en effet, la variabilité des moyens de fixité du cœcum (p. 243). Elle explique également pourquoi une même lésion située en un même point de l'orjrane peut déterminer, soit une péritonite, soit un pldegmon sous-péritonéal (p. 2A3). Enfin elle permet de comprendre le mécanisme et l'anatomie pathologique des hernies csecales (Baumg.^rtner l'i.OÔ, Cavaillon et Leriche 1907, Lardennois et Okin'Czyc 1911).
Ces hernies cxcales se divisent, comme on le sait, en trois variétés principales {fig. 165) : 1° les hernies à sac complet, dans lesquelles le cœcum est libre dans la cavité sacculaire ; 2" les hernies à sac incomplet, dans lesquelles il est adhérent en arrière au sac herniaire ; 3° les hernies sans sac, dans lesquelles il paraît être directement au contact des enveloppes herniaires.
Or, il .^st admis aujourd'hui par la plupart des auteurs que ces trois variétés sont en rapport étroit avec les trois dispositions décrites plus haut au péritoine caecal : la hernie à sac complet se réaliserait avec un cœcum libre ; la hernie à sac incomplet, avec un cœcum à méso ; la hernie sans sac, avec un cœcum rétropéritoncal. — De fait, dans le cas de hernie A sac complet, le cœcum a tous les caractères du cœcum dépourvu de méso ; il est libre et mobile dans le sac ; le doigt peut en faire complètement la tour (fig. 165, A et A') et le réduire dans l'abdomen. Voilà pourquoi, disons-le en passant, la cure radicele de cette variété de hernie est, à l'inverse de celle des autres variétés, facile et sans danger. — De même, dans le cas de hernie A sac incomplet, la disposition de l'appareil cœcal est bien celle du cœcum à méso. On trouve, en effet, comme dans le cas précédent, une cavité sacculaire. Mais celle-ci n'existe plus sur tout le pourtour de l'intestin : elle est interrompue, en arrière, par une adhérence qui contient le pédicule vasculaire du caecum (fig. 165, B et B'). Cette adhérence que Scarpa appelait très justement adhérence charnue naturelle pour la distinguer des adhérences inflammatoires, lesquelles peuvent également souder l'intestin au sac herniaire, n'est pas autre chose que le méso du cœcum. Il est à peine besoin d'ajouter qu'il faut la ménager avec soin au cours de la cure radicale, car sa section amènerait presque fatalement la gangrène de l'intestin ; dans une pareille hernie, la libération du cœcum ne peut être obtenue que par la mobilisation en masse (mobilisation du ceccum, voyez plus haut). — Enfin dans le cas de hernie sans » sac, le cœcum nous présente la même disposition que celle décrite à propos du cœcum rétro-péritonéal. En effet, il n'est tapissé par la séreuse libre que sur une faible partie de sa face antérieure. Dans le reste de son étendue, il se trouve situé en dehors de la cavité péritonéale et ses tuniques sont en contact, par l'intermédiaire du fascia d'accolement rétrocœcal, avec les envtlopnes cutanées de la hernie, comme elles l'étaient dans la fosse iliaque, avec le fascia iliaca. La hernie est en apparence dépourvue de s-ic. En réalité celui-ci existe le plus souvent, mais il est refoulé en haut ou sur les côtés et ne forme pas aux parties herniaires une gaine complète (fig. 165, C et C') : on risque fort au cours d'une intervention de méconnaître les organes déplacés et de les blesser. Ajoutons que, ici encore, on ne peut obtenir la libération du cœcum que par sa mobilisation en masse.
2° Fossettes caecales. — La séreuse péritonéale, en passant de l'intestin grêle sur le cœcum, forme deux replis spéciaux (fig. 168 et 169), lesquels déterminent l'apparition de deux fossettes dont l'ouverture regarde en dedans : la fossette cœcale supérieure {fossette iléo-csecale supérieure de W-\ldeyer, de Trêves, de Tuffier) et la fossette cœcale inférieure {fossette il'éo-ceecale inférieure de Waldeyer, de Trêves, de Tuffier, fossette iléo-appendiculaire de Jonnesco). La première occupe la partie antéro-supérieure de l'angle iléo-cœcal, et le repli séreux qui la délimite en avant renferme sur son bord libre l'artère iléo-csecale antérieure. La deuxième est située ru-dessous de la précédente, entre la terminaison de l'iléon et la base de l'appendice ; le repli péritonéal, qui contribue avec le méso-appendice à la délimiter, ne renferme que quelques vaisseaux sans importance. On ne connaît pas d'observation de hernie engagée dans la fosestte Cfecale supérieure. Par contre, il existe un cas (cas de Snow, 1846) <\f hernie dans la fossette iléo-appendiculaire : l'artère appendicalaire circonscrivait le collet.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
Indépendamment des deux fossettes, que nous venons de décrire et qui sont constantes, on a signalé, à la partie postérieure et supérieure du caecum, au niveau du point où le péritoine se réfléchit de la fosse iliaque sur ce dernier organe, une ou deux fossettes inconstantes : ce sont les fossettes rétrocœcales (fig. 176, 3) très visibles quand le cœcum est renversé en haut. Ces fossettes rétrocaecales, sont dues à un défaut de coalescence du mésocgecum primitif avec la paroi abdominale postérieure ; elles se trouvent délimitées par les ligaments supérieur et inférieur du caecum et Ont leur ouverture dirigée en bas. L'intestin est susceptible de s'engager dans leur cavité, déterminant ainsi la formation d'une variété très rare de hernie (il n'en existe
Fig. 168.
Fos.sette caecale supérieure (T.).
1. csecuin. — 2. appendice caecal, érigné en ban. — a, iléon. — 4. mésentère. — 5. méso-appendice. — fi.) repli inésentérico-cnecal. — 7, repli iléo-appen<liculaire. — 8. fossette caecale supérieure. — 9, artère iléotaecale antérieure.
Fig. 169.
Fossette caecale inférieure (T.).
1. cascum. — 2, appendice caecal, érigné en bas. — :{, iléon, érigné en haut. — 4, mésentère. — 5, mésoappendice, — ti, repli iléo-appeiidiculaire. — 7, fossette caecale inférieure ou iléo-api)eiulioulaire. — 8, fossette caecale supérieure.
que 14 cas), appelée hernie rétrocascaJe ou hernie de Rieux, du nom du chirurgien qui le premier, en 1853, en donna une étude d'ensemble.
VAISSEAUX ET NERFS
La circulation caecale (fig. 170), tout en présentant la plus grande analogie avec celle du gros intestin en général* possède quelques caractères qui lui appartiennent en propre.
1° Artères. — Les artères qui irriguent le caecum proviennent de la terminaison de la mésentérique supérieure et, quelquefois (loi'sque cette dernière se termine très haut), de la branche descendante de la colique droite inférieure. L'artère mésentérique supérieure, arrivée un peu au-dessous de l'abouchement iléo-caecal, se divise en quatre branches qui sont : les deux artères iiéo-caecale antérieure et postérieure, l'artère iléale, enfin l'artère appendiculaire.
a) Uartère iléo-ceecale antérieure se distribue à la face antérieure du caecum ; cette artère, nous l'avons déjà dit, forme, en soulevant le péritoine, le repli limitant la fossette caecale antérieure ;
P) h\irtère iléo-ceecale postérieure se ramifie sur la face postérieure du caecum ; elle ne l'orme pas de repli péritonéal ;
y) Uartère iléale se porte en dedans, sur l'iléon ;
S) Uartère appendiculaire, enfin, passe derrière l'iléon, s'engage dans le méso-
appendice, dont elle occupe le bord libre, et se ramifie dans les parois de l'appendice : nous la retrouverons plus loin.
2° Veines. — Les veines du cœcum accompagnent les artères et vont se jeter dans la grande mésaraïque. C'est à une inflammation de ces veines {phlébite), consécutive elle-même à une inflammation des veines de l'appendice, que seraient dus les abcès a.réolaircs du foie (Chauffard. Dieilafoy), que l'on o})serve parfois
Fig. 170.
Circulation du caecum et de son appendice : A, vue antérieure ; B, vue postérieure (T.).
u. csecum. — 6, iléon. — c. appendice vermiculaire. — d. méso-appendice. — e, petits ganelions. situés dans le reiili iléo-csecal antérieur. — 1, artère mêsentérique supérieure. — 2. rameau colique, allant s'anastomoser avec le rameau descendant de la colique droite inférieure. • — 3, rameau iléal. allant s'anastomoser avec le dernier rameau de l'intestin grêle. — 4, artère et veine iléo-cœcales antérieures. — 5, artères et veines iléo-csecales postérieures. — 6, artères et veines appendiculaires. — 1', £', 3', veines satellites des artères précitées.
au cours de l'appendicite. Ajoutons que dans les cas où le caecum se trouve fixé à la fosse iliaque par un méso ou bien par accolement complet, les veines caecales entrent ea communication avec les veines de la région lombo-iliaque : ces anastomoses {veines du système de Retzius), jetées entre la circulation veineuse caecale et la circulation pariétale, constituent, on le conçoit, une voie que l'inflammation partie du caecum peut suivre pour se propager à l'espace rétro-péritonéal.
3° Lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques du caecum vont se terminer dans un groupe de 5 ou 6 ganglions qui accompagnent les artères iléo-cœcales et qui entourent, en avant et en arrière, la partie terminale de l'iléon. Les uns sont situés dans l'épaisseur du repli iléo-caecal antérieur ; les autres sont appliqués contre le côté postéro-interne du caecum. L'hypertrophie de ces ganglions peut amener la compression de la dernière portion de l'iléon et, de ce fait, produire des accidents d'occlusion intestinale (Tuffier).
Les lymphatiques caecaux s'anastomosent avec les lymphatiques de l'appendice et avec ceux dé la portion terminale de l'iléon.
Ils s'anastomosent également avec les lymphatiques de la région lombo-iliaque, mais seulement dans les cas ofi le cœcum est accolé à la fosse iliaque. Lorsque cette disposition anatomique se trouve réalisée, ils peuvent eux aussi, comme les veines, transmettre l'infection appendiculaire au tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi postérieure de l'abdomen.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 251
4" Nerfs. — Les nerfs du ceecum proviennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur. Ils se distribuent à la séreuse, à la musculeuse et à la muqueuse.
L'exploration clinique et chirurgicale du caecum et de l'appendice vermiculaire étant inséparables l'une de l'autre, et les voies d'accès sur ces deux organes étant identiques, nous examineroiîs l'exploration du cœcum et ses voies d'accès en même temps que celles de l'appendice (voy. p. 262), que nous allons maintenant décrire.
B) APPENDICE VErMICULAIrE
(région de l'appendice)
L'appendice cœcal ou vermiculaire est une formation cylindrique qui se détache de l'extrémité fermée du caecum. Il représente morphologiquement, comme nous l'avons vu plus haut, la partie inférieure du caecum primitif, qui ne s'est pas développée. On l'appelle quelquefois, et cela à juste titre, la portion non développée du csecum ou, plus simplement, le csecum no/r développé.
Envisagé au point de vue descriptif, l'appendice, comme le caecum, nous offre à examiner sa forme et ses dimensions,' sa conjormation extérieure, sa conformation intérieure et son contenu.
1" Forme et dimensions. — L'appendice se présente sous la forme d'un petit tube cylindrique, presque toujours flexueux, qui s'implante à 2 ou 3 centimètres audessous de l'angle iléo-caecal, sur la partie inféro-interne du capcum qu'il continue (fig. 166 et fig. 41, p. 64). Il ressemble à un ver lombric : de là son nom tVap-pendice vermiculaire. Il décrit, d'ordinaire, une anse à concavité tournée vers son bord mésentérique. Ses dimensions sont variables : sa longueur mesure, en moyenne, 8 à 10 centimètres ; mais il peut être beaucoup plus court (2 centimètres et demi, RiBBERT ; 3 centimètres, Lafforgue) ou beaucoup plus long (23 centimètres. Luschka). Sa largeur est de 6 à 8 millimètres. Elle est plus grande au niveau de sa base, qui, parfois (on particulier chez l'enfant), se continue sans démarcation bien nette avec l'extrémité inférieure du caecum.
2° Conformation extérieure. — L'appendice vermiculaire est lisse, uni, de coloration gris rosé à l'état normal. Quand il est enflammé [appendicite), il présente de la tuméfaction, parfois de la rigidité. Sa surface extérieure porte des bosselures, des ulcérations, tandis que sa coloration devient rouge foncé, rouge violacé, noirâtre quelquefois.
3° Conformation intérieure, cavité appendiculaire et son contenu. — Il est creusé d'une cavité centrale qui en occupe toute la longueur. Cett(! cavité, cavité appendiculaire, se termine inférieurement, du côté de l'extrémité libre de l'appendice, par un cul-de-sac ; supérieurement, elle s'ouvre dans le caecum, ce qui a inspiré à certains chirurgiens américains l'idée de pratiquer V appendicostomie au lieu de l'entérostomie, pour dériver au dehors les matières dans certains cas d'occlusion intestinale, ou encore dans le but de traiter la colite aiguë ou chronique par le lavage
de haut en bas du gros intestin. A son emb eue luire on trouve parfois (1 p. 100 des cas, Lafforgue) un repli valvulaire, la vaUnde de Gerlach, laquelle s'applique sur l'orifice lorsque le caecum se distend, et empêche ainsi,jusqu'à un certain point,les matières de pénétrer dans la cavité. Cette valvule, lorsqu'elle existe (fig. 161, 3'), ne joue aucun rôle dans la pathogénie de l'appendicite.
La cavité de l'appendice csecal peut être oblitérée partiellement, soit par un corps étranger (calcul stercoral, noyau de cerise, pépin de raisin, etc.), soit par le simple gonflement ou des adhérences de la muqueuse. La portion de la cavité située audessous du point obhtéré, ne pouvant plus alors évacuer dans le caecum les liquides qu'elle renferme, forme une véritable cavité close : les germes qui s'y trouvent contenus exaltent tout d'abord leur virulence, traversent ensuite les parois de l'appendice et envahissent le péritoine, en même temps qu'ils intoxiquent l'organisme. Telle serait, d'après Talamon et d'après Dieulafoy, la pathogénie de l'appendicite : on sait avec quel talent. Dieulafoy a soutenu cette théorie dite de la C(n>ité close. Il semble, toutefois, que cette oblitération circonscrite de la cavité appendiculaire ne soit pas nécessaire pour produire l'appendicite et même, pour beaucoup d'auteurs, elle serait le résultat et non la cause de l'inflammation de l'appendice.
La cavité appendiculaire peut encore s'oblitérer, chez le vieillard, en dehors de toute inflammation, soit en totalité, soit en partie seulement. On obserA^e alors, en même temps, une atrophie du tissu lymphoïde sous-muqueux et une diminution des dimensions de l'appendice {appendièe sénile, Mériel, 1907).
B) — ÉTUDE TOPOGRAPHIQUE
Ici encore comme pour le caecum, nous envisagerons successivement : 1'^ la situation de V appendice ; 2° ses moyens de fixité ; 3<> ses rapports.
1° Situation. — L'appendice, comme le caecum auquel il est fixé, se trouve ordi nairement situé dans la fosse iliaque droite, autrement dit dans la loge caecale, loge dont nous avons signalé plus haut (voy, p. 241) les limites superficielles, les parois, ainsi que les communications avec les autres parties de la cavité abdomino-pelvienne.
Sa position dons cette loge est des plus variables.
Disons tout d'abord que, rattaché au caecum, l'appendice le suit forcément dans ses déplacements (voy. p. 241). Comme lui et en même temps que lui, il est donc susceptible d'occuper une position élevée., une position basse, une position ectopique. De fait, si on le trouve en règle générale dans la fosse ilieque droite {position ordinaire, fig. 160), on peut le rencontrer aussi dans la fosse lombaire droite, devant le rein ou sous le foie {position élevée, fig. 162 : on l'observe surtout chez les enfants), dans la cavité pelvienne {position basse, fig. 163 : on l'observe de préférence chez les vieillards), dans la fosse iliaque gauche, etc. {position ectopique, fig. 164). Ces différentes positions, plus ou moins anormales, de l'appendice caecal nous expliquent les appendicites à siège anormal, appendicites jque l'on ne diagnostique d'ordinaire que grâce à l'intervention.
Mais ce n'est pas tout. Que le cœcum et son appendice soient en position élevée, ou bien encore en position basse ou en position ectopique, l'appendice présente, par rapport au cœcum lui-même, une situation qui varie beaucoup suivant les cas : il peut être, en effet, par rapport à lui, ascendant, descendant, externe, interne, et nous verrons plus loin l'importance que cette situation variable de l'appendice peut
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
avoir, dans le cas d'inflammation appendiculairc, sur la marche clinique de l'affection. D'après Lafforgue, dont les recherches ont porté sur 200 sujets de tout âge et des deux sexes, lorsque l'appendice est ascendant {\o p. 100 des cas, fig. 176), il s'applique à la face postérieure du caecupi et du côlon et peut remonter ainsi jusqu'au rein et même jusqu'au foie. Quand il est descendant (41,5 p. 100 des cas, fig. 173), il s'engage dans le petit bassin. Quand il est externe (26 p. 100, des cas, fig. 174), il se place entre le caecum et l'épine iliaque antérieure et supérieure. Quand il est interne (17 p. 100 des cas, fig. 175), il se porte du côté de l'abdomen, vers les anses de l'intestin grêle. Il résulte de la comparaison de ces différents chiffres que la situation descendante de l'appendice est celle que l'on observe le plus fréquemment, chez l'Européen du moins ajouterons-nous, car ici encore la question de race est à considérer ; c'est ainsi par exemple que, chez l'Arabe du nord de l'Afrique, Brunsv^ic-Le-Bihan (1904) aurait rencontré la situation ascendante 26 fois sur 35 sujets.
Il importe de faire remarquer que sjj par rapport au cœcum, l'appendice peut présenter une situation variable, il est un point de cet organe qui occupe cependant une situation à peu près fixe : c'est son point d'abouchement dans
l'ampoule caecale. Ce point d'abouchement ou point fixe appendirulaire, comme on le sait, se trouve situé sur la paroi inféro-intcrne du caecum, à 2 ou 3 centimètres au^-dessous de la valvule iléo-caecale, exactement au confluent des trois bandes musculaires du gros intestin.
On admettait sans conteste, depuis Mac BuRNEY (1884), que sa projection sur la paroi abdominale antérieure correspondait, quelle que fût la position de l'appendice par rapport au caecum, au milieu de la ligne qui réunit l'épine iliaque antérieure et supérieure A l'ombilic {point de Mac Burney, fig. 171). Et l'on expliquait ainsi tout naturellement la douleur provoquée en ce point par la palpation de l'abdomen, dans le cas d'appendicite. Mais les recherches de Lanz et de ses élèves Slingenberg et Schuoder (1893), celles plus récentes de Oarau (1910) ont prouvé que si le point de Mac Burney devait conserver en clinique sa haute valeur diagnostique, il ne répondait pas, le plus souvent au moins, au siège anatomique de la base de l'appendice. Celui-ci, en effet, se trouve correspondre, dans la grande majorité des cas, à un point (point de Lanz) placé, à droite, sur la ligne qui réunit les deux épines iliaques antérieures et supérieures, à l'union du tiers externe de cette ligne avec ses deux autres tiers.
Il convient d'ajouter que la projection sur la paroi abdominale du point d'abouchement de l'appendice dans le caecum, ne répond au point que nous venons d'indiquer que dans les cas, de beaucoup les plus fréquents d'ail-
Fig. 171.
Le point de Mac-Burney.
Le cœcum et l'appendice en rouce. sont vus en projection sur la paroi abdominale antérieure ; l'appendice en position normale est représenté en trait plein ; il est Heure en trait pointillé dans les positions anormales Qu'il est susceptible d'occuper.
1, point de Mac-Burney, répondant à l'enibouchure de l'appendice dans le csecum. — 2, épine iliaque antérieure et supérieure. — 3, ombilic. — 4, api)endice en position descendante. — 5. appendice en position interne. — 6, appendice en position externe. — 7. appendice en position ascendante. — 8, cœcum. — 9, côlon ascendant. — 10, terminaison de l'iléon.
leurs, où le caecum occupe la position ordinaire. Lorsque celui ci est en position élevée ou basse, ou. encore en position octopique, l'appendice s'étant déplacé en même temps que lui, le point précité ne répond plus au milieu de la ligne ilio-ombilicale : il est, suivant les cas, soit en dessus, soit en dessous, soit en dedans.
2" Moyens de fixité. — L'appendice est un organe essentiellement mobile. Le péritoine, qui l'entoure complètement, lui forme bien, comme nous le verrons plus loin, un méso-appendice ; mais ce méso, dans la grande majorité des cas, fixe seu-
lement sa base au ceeciim et à la portion terminale de l'iléon (fig. 173, 3'). Il n'empêche nullement le reste de l'organe d'osciller autour de sa base et d'obéir aux déplacements que les anses grêles voisines et le csecum lui impriment sans cesse. De là la variabilité, signalée plus haut, de la position de l'appendice par rapport au cœcum. De là également la possibilité de voir l'appendice s'engager dans un trajet herniaire et prendre part à la formation d'une hernie. En règle générale, c'est dans les hernies inguinales droites qu'on le rencontre ; mais on peut encore le trouver dans les hernies crurales do même côté, et môme, comme le caecum du reste, dans les hernies
Fig. 172.
Les trois dispositions du péritoine appendiculaire.
A, l'appendice est seulement réuni à la terminaison de l'iléon par un méso qui lui laisse la plus grande mobilité. — B, le méso-appendice s'insère sur la fosse iliaque : l'appendice peut seulement osciller à droite et à gauche. — C, l'appendice est complètement recouvert par le péritoine de la fosse iliaque ; il est ûxe.
1. appendice. — 2, méso-appendice. — 3, cascum. — 4, iléon, recouvrant les vaisseaux iliaques externes. — 7, artère épigastiique.
5, fosse iliaque. — 6, vaisseaux spenuatiques
inguinales gauches. L'inflammation de l'appendice ainsi hernie simule de tous points l'étranglement herniaire (Monks, Charnois, Bariety).
Si l'appendice est d'ordinaire un organe des plus mobiles, il ne faut pas oublier cependant que cette mobilité peut faire défaut, soit à Vétat normal par sdite d'une disposition spéciale du péritoine appendiculaire, soit le plus souvent à Vétat pathologique^ à la suite des poussées inflammatoires qui entraînent l'adhérence de l'appendice aux organes et aux parois de la loge caecale. — A Vétat normal, la mobilité de l'appendice diminue sensiblement, lorsque le péritoine, au lieu de lui former un méso ayant un bord libre et une base uniquement fixée au caecum et à la portion terminale de l'iléon (fig. 172, A), forme un méso dont le bord s'attache sur le péritoine de la fosse ihaque (fig. 172, B) : en pareil cas, l'appendice peut osciller sur place, mais il ne peut subir de grands déplacements. Sa mobihté disparaît même complètement lorsque, le méso n'existant pas, le péritoine tapisse seulement sa face antérieure et l'appHque contre le plan sous-jacent (fig. 172, C). ■ — Mais c'est surtout à Vétat pathologique, notamment dans l'appendicite, que l'on observe la disparition de la mobihté de l'appendice. Les adhérences toujours nombreuses que l'organe 'enflammé contracte alors avec les formations avoisinantes et avec les parois de la fosse iliaque, le rendent à peu près fixe et l'empêchent de suivre les mouvements de la masse intestinale : de là des tiraillements, de là les douleurs accusées parles malades
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
qui ont eu une crise appendiculaire. Ces adhérences compliquent l'opération de la résection de l'appendice, lorsque l'on intervient, peu de temps après une crise aiguë. Elles se résorbent, le plus souvent au bout d'un certain temps et, si l'on a laissé refroidir V appendice ,V a,]i^Qnà\ce redevient mobile et se laisse assez facilement amener au dehors.
3° Rapports. — L'appendice caecal, comme nous l'avons déjà dit plus haut, est, suivant les cas, ascendant^ descendant^ externe ou interne. Ses rapports varient, naturellement, suivant sa direction et la situation qu'il occupe.
a. Appendice descendant (41, 5 p. 100' des cas). — C'est, nous le savons, la situation le plus souvent observée.
L'appendice descendant (fig. 173) repose, au-dessous du caecum, sur la partie interne de la fosse ihaquo et son extrémité arrive au bord du détroit supérieur du bassin, dans lequel elle ne pénètre pas habituellement, lorsque, du moins, l'appendice est de longueur ordinaire.
Dans cette situation, l'appendice est en rapport ; 1" en arrière^ avec le muscle psoas, dont il est séparé par le fascia iliaca, le tissu sous-péritonéal et le péritoine.
Dans les cas d'appendicite, on peut voir l'inflammation se propager ou psoas et donner naissance à une psoïtis (Cou- RAUD 1894). Pour certains auteurs (Vincent),
l'appendicite serait même la cause principale de la psoïtis, affection qui s'observe, en effet, beaucoup plus souvent à droite qu'à gauche ; 2° en avant, avec la paroi abdominale antérieure et, parfois, avec des anses grêles ; 3° en dedans, avec la masse de l'intestin grêle ; 4° en dehors, avec le fond du caecum ; 5° enfin, par son extrémité inférieure, au niveau du détroit supérieur du bassin, avec les vaisseaux spermatiques et les vaisseaux ihaques externes (plus particulièrement avec l'artère), sur lesquels il repose et qu'il croise plus ou moins obHquement ; ce dernier rapport nous explique
iMg. 17:;.
L'appendice en situation descendante, vu en place, après incision
de la paroi abdominale antérieure.
(On a pratiqué deux incisions : l'une verticale, suivant le bord externe du muscle grand droit; l'autre horizontale, partant de l'épine iliaque antéro-supérieure et venant rejoindre la précédente. Lea deux lambeaux, ainsi produits, ont été fortement érignés en dehors ; d'autre part, les anses grêles accumuléesdans la fosse iliaque droite ont été renversées en dedans, pom: dégager le csBCura).
1, ombilic. — 2, caecum, vue antéro-externe. — 3, appendice caecal avec 3', méso adhérent à l'iléon et renfermant au niveau de sa base un ganglion. — ' 4, fossette caecale supérieure. — -5. portion terminale de l'iléon. — 6, 6. anses grêles. — 7, artère iliaque externe. — 8, veine iliaque externe. — 9. nerf crural. — 10, muscle psoas. — 11, orifice interne du canal inguinal. — 12, vaisseaux spermatiques, avec le rameau génital du uerf génito-crural. — 13, canal déférent. — 14, vaisseaux épigastriques.
les cas d'ulcération d^ l'artère iliaque externe (Powel, Lebon, Sourcille) et les cas de phlébite iliaque observés au cours de l'appendicite.
Lorsque l'appendice en situation descendante est de longueur anormale, il ploncre dans le petit bassin et vient se mettre en rapport avec les organes qui y sont contenus. Il peut alors, quand il est enflammé, adhérer à la vessie, au rectum k s'ouvrir même dails ces organes. On comprend, par suite, pourquoi le toucher rectal est un mode d'exploration chnique à ne pas négliger en cas d'eppeudicite :
il permet de reconnaitr des abcès appendiculaires intrapelviens, dont l'existence risque de rester méconnue, si l'on se contente de pratiquer uniquement la palpation de la fosse iUaque. On conçoit également que l'ouverture chirurgicale de ces abcès intrapeUiens puisse être pratiquée par le rectum (Gerster, Ja-
BOl'LAY, ChAPUT, Ctc).
b. Appendice externe (26 p. 100 des cas). — L'appendice en situation externe tend, en quelque sorte, à s'isoler de la grande cavité péritonéale.
Couché dans l'angle dièdre que forment, en s'unissant l'une à l'autre, la paroi abdominale antérieure et la fosse iliaque interne (fig. 174), il est en rapport : 1° en arrière, avec le muscle iUaque, sur l'aponévrose duquel il repose : 2° en avant, avec la paroi abdominale antérieure ; 3° en 'dedans, avec le caecum ; 4° en dehors, avec l'épine iliaque antéro-supérieure et avec la portion avoisinante de l'arcade crurale et de la crête ihaque. Lorsque l'appendice en situation externe est le siège de lésions inflammatoires," il donne naissance à des collections purulentes qui, situées dans l'angle inféro-externe de la cavité abdominale, s'enkystent aisément, se compliquent assez rarement /de péritonite généralisée et sont facdement accessibles au chirurgien.
,c. Appendice interne (17 p. 100 des cas). — Au contraire du précédent, qui s'isole
Appendice en situation externe.
(La paroi abdominale a été incisée et le lambeau récliné en bas et en dehors le cœcum a été érigné en haut).
1. appendice. — 2. son méso en partie adhérent au péritoine de la fosse iliaque. — 3, terminaison de l'iléon. — 4, cœcum. — 5, fosse iliaque. — 6, repli péritonéal allant du cœcum au péritoine pariétal postérieur. — 7, côlon ilio-pelvien. — 8, grand épiploon. — 9. artère iliaque externe, avec, en dedans et en arrière d'elle, la veine. — 10, vaisseaux spermatiques.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
de la cavité abdominale, l'appendice en situation interne se porte du côté du centre de l'abdomen, vers les anses de l'intestin grêle (fig. 175).
Le plus souvent, il suit le segment terminal de l'iléon, auquel il est parallèle. Dans d'autres cas, il le croise plus ou moins obliquement : parfois même, il s'enroule autour de lai à la manière d'une spirale ; on l'a même vu se loger tout entier dans l'épaisseur du mésentère. Lorsque l'appendice en situation interne est le siège de processus inllammatoires, les lésions ont naturellement tendance à se généraliser à toute la cavité péritonéale.
De plus, dans les cas où ces lésions ont pu se localiser et donner naissance à une collection purulente, la situation de cette dernière au milieu des anses intestinales rend l'intervention assez délicate, car on risque de détruire les adhérences qui l'isolent du reste de la cavité péritonéale, et de provoquer ainsi une péritonite généralisée.
d. Appendice ascendant ou rétrocaecal (13 p. 100 des cas). — L'appendice ascendant ou rétrocaecal s'applique sur la face postérieure du csecum et du côlon ascendant (fig. 176) ; il peut remonter ainsi jusqu'au rein et parfois même jusqu'au foie.
a) En arrière, il l'st en rapport avec le péritoine qui recouvre le muscle iliaque et le psoas. Quand le sommet de l'appendice dépasse le niveau du point où le péritoine caecal se réfléchit sur la fosse iliaque, sa portion débordante entre en rapport presque immédiat avec le tissu cellulaire sous-
péritonéal et le fascia iliaca : elle n'en est séparée, en effet, que j)ar un mince fcuillci, celluleux, véritable feuillet d'accolement identique à cehii que nous avons signalé au niveau de la face postérieure du caecum (p. 247). En pareil cas, la propagation de l'inflammation appendiculaire au tissu ci'llulaire sous-péritonéal (d'où phlegmon sous-péritonéal pouvant se diffuser plus ou moins loin) et au psoas (d'où psoïtis) est, on le conçoit, à peu près fatale (J. Roger, 1900).
P) En avant, il répond au caecum et au côlon ascendant, dans lesquels les abcès d'origine appendiculaire peuvent s'ouvrir et par lesquels l'appendice sphacélé peut
Fig. 175.
Appendice en situation interne.
(La )iar<ii alKUiniiiiiile a été iiidste et le lauil;eaii ite Iii:é en fc«s et en dehors).
1, apiientlite : sur ce sujet, l'anen(ii<e, fixé sur la paroi iliaque, avait son niéso fusionné avec la teiniinaiEon du mésentère. — 2, iléon. — 3, esecum. — 4, fossette iléo-apjendiculaire. — 5. côlon ascencîant.^ — 6, vaisseaux iliaques exteinee. — 7. vaisseaux speiniatiques. — 8, grand épipicon.
ANATOMIF. TOPO(;HAPUIQUE.
S'éliminer. L'appendice en situation rétrocœcale, on le voit, n'est pas en rapport ^ ^ ^ immédiat avec la paroi
abdominale antérieure, con.me le sont l'appendice descendant ou l'appendice externe, il en résulte que, lorsqu'il est le siège d'appendicite, les adhérences entre la paroi abdominale antérieure et la collection rétrocEecale font souvent défaut et le chirurgien, en intervenant, trouve la cavité péritonéale Ubre et non obhtéréo par des adhérences protectrices. L'ouverture de la collection purulente risque, dans ces conditions, d'entraîner l'inoculation de la grande séreuse, si l'opérateur n'a pas le soin de bien isoler l'abcès de la grande cavité péritonéale, au moyen de compresses.
y) Par son sommet, enfin, l'appendice en situation, rétrocaîcale est parfois en rapport avec la paroi lombaire et, en particulier, livec le rein et le tissu cellulaire périrénal. Les abcès appendiculaires peuvent, en pareil cas, envahir la loge rénale et simuler les abcès périnéphrétiques. : c'est aux suites d'un abcès de cette nature que succomba Gambetta.
(7) — CONSTITUTION ANATOMIQUE
L'appendice simple prolongement du caecum, est constitué, lui aussi par quatre tuniques ne' m.u'./.é,.J, une Uun,ue muscaleuse, une tunique cemU^^ Zn^ue maauease. Nous n'envisagerons ici que la f -^ f .^^^J^ ,.'1 a iaires, renvoyant le lecteur, comme nous l'avons deja fait a propos du cœcum, page 285 pour l'étude des autres tuniques.
l"o Tunique séreuse (péritoine appendiculaire). - Le P-^^^^^^^^^^. "i^^;;^;,,';"
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Fig. 176.
Appendice en situation ascendante.
(La paroi abdominale a été incisée et le lambeau réoliné en bas etendel.ors;
le cîecum a été érigne en haut).
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sperma tiques
ORGANES INTRAPÉRITONÊAUX
le méso-appendice, qai rattache l'organe en question au caecum et à la portion terminale du mésentère. L'appendice sur lequel le péritoine présente cette disposition est dit appendice à méso libre.
Le méso-vippendice est mince et transparent chez l'enfant, plus ou moins chargéde graisse chez l'adulte et dans ce cas, épais et opaque. Il revêt, dans son ensemble, la forme d'un triangle (fig. 177, 4). La base s'implante sur le csecum et sur la terminaison de l'iléon, en se confondant là, dans une étendue de 2 à 3 centimètres, avec le feuillet inférieur du mésentère, dont le méso-appendice n'est qu'une dépendance. Son sommet répond souvent (mais non toujours, l'appendice étant souvent plus long que son méso, fig. 172, A) au sommet même de l'appendice. De ses deux bords, l'un convexe, adhère au bord de l'appendice ; l'autre concave, libre et flottant d'ordinaire dans la cavité abdominale, répond à l'artère appendiculaire. C'est précisément cette artère qui, en gagnant directement l'appendice, soulève le péritoine et détermine la formation du repli que nous venons de décrire. Ajoutons que la présence de cette artère sur le bord libre du méso obhge le chirurgien qui pratique la résection de l'appendice a comprendre Te méso-appendice dans une ligature spéciale.
Chez la femme, le méso-appendice est parfois relié (dans la proportion de 20 p, 100, d'après Lafforgue) au bord supérieur du ligament large du côté droit par un repli petit, qui a été signalé par Clado sous le nom de ligament appendiciih-ovarien. Dans ce repli cheminent des lymphatiques, unissant l'ovaire à l'appendice. Il résulte de cette disposition qu'une lésion des annexes peut parfois retentir sur l'appendice et réciproquement.
La disposition de la séreuse péritonéale appendiculaire que nous venons de signaler est celle que l'on observe le plus souvent. Mais, comme nous avons déjà eu l'occasion de le faire remarquer en étudiant les
moyens de fixité de l'appendice, elle n'est pas seule. — C'est ainsi que, parfois, le méso-appendice n'a pas de bord hbre ; dans ce cas, le bord opposé à celui auquel est fixé l'appendice, au lieu de flotter hbrement dans la cavité péritonéale, s'insère sur le péritoine de la fosse iliaque et rattache l'organe à la paroi postérieure de l'abdomen : l'appendice est dit appendice à méso fixe. ■ — D'autres fois, le méso n'existe pas ; l'appendice est alors étroitement appliqué sur le plan sous-jacent : c'est Vappendice rétropéritonéal. De fait, en pareil cas, sa face antérieure seule se trouve recouverte par le péritoine : sa face postérieure est rétropédtonéale et en rapport intime avec le tissu cellulaire sous-péritonéal par l'intermédiaire d'un mince
Fig. 177.
L'appendice caecal et son méso, vue antérieure (T.).
•1. caecum. — 2, iléon. — 3. appendice caecal. — i, méso-appendice. — 5, vaisseaux mésentériques supérieurs. — 6. vaisseaux appendiculaires. — 7, ganglions appendiculaires. — 8, ganglions iléo-csecaux antérieurs. — 9, ganglions mésentériques.
feuillet cclluleux, véritable fascia d'accolement : ainsi s'expliquent, nou§ le savons, les phlegmons sous-péritonéaux et les psoïtis d'origine appendiculaire.
Au total, les diverses dispositions du péritoine de l'appendice sont exactement les mêmes que celles du péritoine du caecum ; elles dépendent, comme ces dernières, du degré d'évolution du processus d'accolement normal du gros intestin avec le péritoine pariétal (voy. p. 247).
Nous rappellerons en terminant ce qui à trait à la séreuse appendiculaire, que le péritoine en se portant de l'iléon sur le caecum et l'appendice, donne naissance, en même temps qu'au méso-appendice, à un autre repli que l'on désigne sous le nom de reyli iléo-appendiculaire.
Ce repli, qui prend naissance en haut sur le bord hbre de l'iléon et qui vient se fixer, en bas, sur le côté interne du caecum et sur le bord supérieur de l'appendice délimite avec le méso-appendice la fossette caecale inférieure déjà étudiée précédemment (p. 248).
2° Tunique muqueuse. — La muqueuse de l'appendice nous olïre tous les éléments de la muqueuse du gros intestin : un épithélium cylindrique^ un stroma réticulé, une niuscularis mucosse et des glandes en tube.
• Elle ne s'en distingue que par le grand développement de son tissu lymphoïde {follicules clos), qui forme ici comme une nappe discontinue (fig. 178), que l'on a comparée à l'amygdale (Roux) ou encore à une vaste plaque de Peyer. C'est à une infection de ce fissu adénoïde sousmuqueux, à une folliculite infectieuse (Letulle), que seraient dus les accidents inflammatoires aujourd'hui connus de tout le monde sous le nom d'' appendicite. Et si nous ajoutons que ce tissu est plus abondant au niveau du sommet de l'appendice qu'ailleurs, qu'il est. surtout développé sur les sujets de douze à vingt-cinq ans, on s'expliquera pourquoi, dans l'appendicite, le maximum des lésions occupe d'ordinaire le sommet de l'organe et pourquoi cette maladie frappe avec une prédilection marquée les sujets d'un âge peu avancé.
La muqueuse de l'appendice, comme celle du gros intestin, est parfois le siège
Fig. 178.
Coupe transversale de l'appendice cœcal de rhoinme (T.).
1. revêtement pêritonéal, avec 1'. l'insertion du méso-appenilice. — 2, couilie tes fibres loiigitudinalen. — 3. couche îles libres circulaires. — 4. couche sous-muqueuse.
— 5, chorion muciueux. avec 5 . niuscularis mucospe. — 6. 6, glandes de Liberkiihn.
— 7, 7, follicules clos. — 8, lumière de l'appendice.
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(ï épithélioma ; mais, il est à remarquer que ces épithéliomas ont une marche relativement bénigne et récidivent rarement après extirpation.
D) — VAISSEAUX ET NERFS
1° Artères. — Les branches artérielles destinées à l'appendice proviennent de Vartêre appendiculaire (fig. 177), une des quatre branches terminales de la mésentérique supérieure. Cette artère, comme nousJ'avons déjà dit plus haut (p. 249), (It'scend en arrière de l'angle iléo-caecal, croise la face postérieure de l'iléon et s'engage alors dans le méso-appendice, dont elle suit le bord libre et qu'elle accompagne jusqu'à sa terminaison, dans les parois de l'appendice. Souvent, mais non pas d'ime façon constante, elle est indépendante des autres branches artérielles du caecum ; il en résulte qu'une embolie siégeant à l'origine de cette artère peut entraîner la gangrène de l'appendice (Mariau).
2° Veines. — Les veines émanées de l'appendice donnent naissance à un tronc veineux, la veine appendiculaire, qui accompagne l'artère du même nom et qui va s'unir aux veines du cœcum (p. 249). Elles entrent en communication avec les veines de la région lombo-iliaque, lorsque l'appendice est fixé à la fosse ihaque soit par un simple méso, soit par accolement : ainsi se trouve créée une voie anastomotique entre la rirculation intestinale et la circulation pariétale, voie que peut suivre l'infection partie de l'appendice pour se propager à la zone rétro-péritonéale. Il en est de même. (lisons-le tout de suite, des vaisseaux lymphatiques.
3° Lymphatiques. — Le système lymphatique de l'appendice joue un grand rôle dans la pathologie de la région.
Nous avons déjà signalé les très nombreux folhcules clos que l'on trouve dans la muqueuse. Nous devons ajouter que les vaisseaux lymphatiques qui partent de Cl s formations lymphoïdes traversent directement là musculeuse et viennent se continuer avec les lymphatiques sous-séreux de l'appendice, du csecum, du côlon ascendant, du mésentère, etc. Par leur intermédiaire, l'infection, partie des follicules, envahit successivement la couche musculaire, la couche sous-séreuse et le péritoine lui-même, et peut s'étendre au loin, jusque dans la plèvre, puisque les lymphatiques du péritoine communiquent avec ceux de la plèvre au travers du diaphragme (Dieulafoy). Ainsi que le fait remarquer Jalaguier, les lésions péritonéales observées au cours de l'appendicite ne sont pas toujours dues, comme on pourrait le croire, à une perforation de l'appendice : c'est souvent par les lymphatiques que se fait l'inoculation du péritoine.
Le trajet des lymphatiques appendiculaires a été étudié par Clado et, tout récemm 'nt par Lockwood (1900) et par Tixier et Viannay (1901) : ils se portent, en suivant l'artère appendiculaire, vers l'angle iléo-cœcal et, là, se jettent dans un ou ])lusieurs ganglions situés habituellement dans l'épaisseur de la base du méso-appendice (fig. 177, 7). Ces ganglions propres à V appendice font souvent défaut et, alors, les lymphatiques appendiculeires se terminent dans les derniers ganglions mésentériques. Notons, en passant, que les ganglions appendiculaires, souvent envahis secondail'Mnent au cours des inflammations de l'appendice, peuvent aussi l'être primitive- Mi'nt, en dehors de toute lésion appréciable de l'appendice. Cette inflammation ganglionnaire primitive s'accompagne de symptômes appendiculaires et Quénu ( l'iOO), qui Ta le premier signalée, l'a décrite sous le nom de para-appendicite.
4° Nerfs. — Les nerfs de l'appendice proviennent, comme ceux du cœcum, du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur. Ils se distribuent à la séreuse, à la musculeuse et à la muqueuse.
EXPLORATION ET VOIES d"acCÈS DU C-^CUM ET DE l' APPENDICE
1° Exploration. — L'exploration du ca?cum et l'exploration de l'appendice srpratiquent : 1° en clinique, au lit du malade, 2° au cours d'une intervention, après laparotomie.
a) ^exploration clinique du cœcum et de son appendice se fait au travers de la paroi abdominale antérieure, relâchée, par la flexion des membres inférieurs. Les doigts dépriment doucement la paroi abdominale, au niveau de la fosse iliaque droite, en allant de dedans en dehors, c'est-à-dire de la ligne médiane vers l'épine iliaque antérieure et supérieure, et cherchent à sentir le cœcum et l'appendice interposés entre la paroi et la fosse iliaque. A l'état normal, on- ne sent rien : ni le ca?cum (à moins qu'il n'y ait coprostase et, alors, on perçoit une tumeur pâteuse
peu douloureuse), ni l'appendice. A l'état pathologique, on peut sentir une tumeur produite par le cœcum dilaté ou induré, ou bien une tuméfaction dure et douloureuse occupant la fosse iliaque droite et la face profonde de la paroi abduminale (plastron de V appendicite suppuvée). Enfin, on pourrait sentir parfois, mais très exceptionnellement, sur le milieu de la ligne qui réunit l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'ombihc (point de Mac Burney), un petit cylindre dur, douloureux è^ la pression, correspondant à l'appendice. ' '
P) L'exploration chirurgicale du ca3cum et de l'appendice se pratique de la façon suivante. Les doigts, ou la main tout entière suivant les cas sont introduits par l'incision faite à la paroi antérieure de l'abdomen (voir plus bas) et vont, dans la fosse iliaque droite, à la recherche du csecum. Celui-ci est, en général, assez facile à reconnaître à la palpation. Si on ne le trouve pas, il faut, remontant un peu au-dessus de la fosse iliaque, suivre avec le doigt la face profonde de la paroi abdominale antéro-latérale, en se dirigeant en dedans et en arriére vers la colonne vertébrale. Le doigt est forcémoi.t arrêté par le mésocôlon ascendant ou par le côlon ascendant. 11 n'y a plus alors, pour pouvoir atteindre le caecum et l'amener au dehors qu'à suivre le côlon ascendant de haut en bas.
Comme le cœcum, l'appendice est, d'ordinaire, aisément reconnaissable à la pal-
Fig. l;y.
Principales incisions de la paroi abdominale antérieure utilisées pour aborder la cavité péritonéale et son contenu (schéma).
1, iucision iliaque dite de Roux, pour les abcès appendiculaires. — 2, incision sur le bord externe du muscle grand droit, dite de Jalaouier, pour la réssition à froid de l'appendice. — 3, laparatomie médiane sousombilicale, avec 3', laparatomie médiane sus-ombilicale ; le trait pointillé contournant le côté gauche ('e l'ombilic et réunissant les lignes 3 et 3'. représente avec ces dernières le tracé de l'incision de la laparatomie médiane totale. — 4, laparotomie latérale : les traits pointillés indiquent le trajet de quelques-unes des incisions q>ie l'on peut adjoindre à l'incision première pour obtenir un jour plus grand sur la cavité abdominale et son contenu.
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pation de l'extrémité inférieure du csecum : il donne aux doigts la sensation d'un cordon petit et dur. Si on ne le trouve pas, ou si l'on hésite, il faut amener le csecum hors du ventre, sous les yeux, et chercher l'appendice au point où il s'attache à l'ampoule caecale : ce point d'abouchement est à peu près constant et se trouve, nous le rappelons, à 2 ou 3 centimètres au-dessous de l'angle iléo-cjecal.
2° Voies d'accès. — C'est en traversant les divers plans qui constituent la paroi abdominale antérieure que le chirurgien aborde le cœcum et son appendice. Deax incisions peuvent être utilisées : l'une, longue de 8 à 10 centimètres, décrit une légère courbe à concavité supéro-interne, son milieu répondant à l'épine iliaque antérieure et supérieure, à 1 centimètre en dedans de laquelle elle est située, c'est Vincision de Roux, fig. 179, 1 ; l'autre est parallèle et tangente au bord externe du muscle droit c'est Vincision de Jalasuier, fig. 179, 2. De ces deux incisions, la première, qui est plus particuHèrement utilisée pour l'ouverture des abcès appendiculaires, conduit sur le bord externe du caecum ; la deuxième, qui est l'incision de choix pour la résection à froid de l'appendice, conduit sur le bord interne de l'ampoule caecale, au niveau^du point d'implantation de l'appendice.
