COLON

(régiom des colons)

Le côlon est la portion moyenne du gros intestin : il s'étend du caecum au rectum. Il doit son nom au mot grec xcoXùco, f arrête, parce que c'est principalement dans l'intérieur du côlon que séjournent les matières fécales avant leur expulsion au dehors. Le côlon a un trajet très complexe (fig. 180). Si nous le suivons de son extrémité initiale à son extrémité terminale, nous le voyons tout d'abord se porter verticalement en haut, vers la face inférieure du foie. Puis, se coudant à angle droit {coude ou angle droit, coude ou angle hépatique), il se porte à peu près transversalement de droite à gauche Jusqu'à la partie inférieure de la rate. Là, il se coude de nouveau {coude ou angle spUnique, coude ou angle gauche), pour devenir verticalement descendant et atteint ainsi la crête iliaque gauche. 11 s'engage alors dans la fosse iliaque gauche, qu'il parcourt obliquement en se dirigeant en bas et en dedans. Au sortir de la fosse iliaque, il passe dans le bassin, le parcourt de gauche à droite et, finalement, s'incline en bas et en dedans pour se continuer, au niveau de la troisième vertèbre sacrée, avec l'extrémité supérieure du rectum. Ces divers changements de direction nous permettent de diviser le côlon, côlon total, en quatre portions, qui sont, en allant de son origine vers sa terminaison : l^le côlon ascendant; 2» le côlon transverse ; 3° le côlon descendant ; 4° le côlon ilio-pelvien. Cette division, qui est celle de l'anatomie descriptive, doit être maintenue en anatomie topographique.

Envisagé à un point de vue purement descriptif, le côlon nous offre à considérer : 1" ses limites ; 2° ses dimensions ; 3° sa configuration extérieure pt intérieure ; 4° enfin, son contenu.

î° Limites. — Nous connaissons déjà les liniiti^s du côlon total : il commence immédiatement au-dessus de l'abouchement de l'iléon dans le cwcum et, d'autre

AD DOMEX

/ za

part, se tormino au niveau de la troisième vertèbre sacrée. Voyons mainte ant quelles sont les limites respectives de chacun de ses quatre segments :

a) Le côlon ascendant, encore appelé côlon lombaire droit, fait suite au cœcum et s'étend de ce dernier jusqu'à la face inférieure du foie, où il se coude à angle droit

{angle hépatique) \ our devenir le côlon transverse.

P) Le côlon transverse part de l'angle hépatique et va jusqu'au bord inférieur de la rate, où il se coude à angle droit {angle splénique) pour devenir le côlon descendant.

y) Le côlon descendant, encore appelé côlon lombaire gauche, commence à l'angle splénique et se termine au niveau d'un plan horizontal passant par la crête iliaque gauche.

S) Le côlon ilio-pelvien {S iliaque des auteurs français, anse sigmoïde ou côlon sigmoïde de quelques anatomistes anglais et allemands, anse oméga de Trêves) fait suite au côlon descendant : il commence à la hauteur de la crête iliaque et finit à la troisième vertèbre sacrée.

2" Dimensions. — Le gros intestin a une longueur totale qui varie de 1 m. 40 à 1 m. 70. Si nous en défalquons la longueur du ca'cum (4 à 8 centimètres), et celle du rectum (12 à 14 centimètres), nous voyons que les côlons ont une longueur de 1 m. 24 à 1 m. 48, qui se répartit d'une façon

très variable entre le côlon ascendant, le côlon trans verse, le côlon descendant et le

côlon ilio-pelvien.

Fig- 1.80' Los côlons, vus dans leur ensemble après résection de la paroi antérieure de l'abdomen et du thorax (T.).

(Lî masse intestinale est en place ; pour la mettre bien à déc'ou%ert, on a enlevé répii)Ioon et relevé fortement le foie.)

1, paroi abdominale. — 2. paroi thoracique. — 3, œsophaise. avec 3', cardia. - 4, estomac, avec 4'. pylore. — .'j, duodénum. — 6. tête du pancréas. — 7. foie. — 8, vésicule bilùiire. — 9. épiploon gastro-hépatique. — 10, rein droit et capsule surrénale. — 11, jéjuno-iléou. — 12, portion terminale de l'iléon. — X'-i. c«e;uiu, avec J3'. son appendice. — 14. côlon ascendant. — '■ 15, côlon tramverse. — 16, côlon descendant. — 17, côlon ilio-pelvien. — 18. vessie. — 19, feuillet pariêtil du péritoine. — 20, rate. — 21, diaphragme. — 22, aorte thoracique.

Nos mensurations nous ont donné comme cliiffres moyens : 12 à 17 centimètres porir le côlon ascendant ; 50 à 60 centimètres pour le côlon transverse ; 14 à 20 centimètres pour le côlon descendant ; 45 à 51 centimètres pour le côlon ilio-pelvien.

Le calibre du côlon diminue peu à peu au fur et à mesure qu'on se rapproche du rertum ; il est, en effet, de 5 centimètres en moyenne au niveau du côlon ascendant et de 25 à 35 millimètres seulement au niveau de l'S iliaque. Dans l'ensemble, le gros intestin nous présente donc, comme l'intestin grêle auquel il fait suite, une disposition légèrement infundibiiliforme.

Le calibre du côlon, même à l'état normal, es f des plus variables d'un point à l'aulre de cet intestin. Il n'est pas rare, en effet, dans les autopsies, do rencontrer des portions qui sont fortement dilatées par les gaz ou les matières et, à côté d,' elles, les séparant les unes des autres, des portions rétrécies au point que le calibre de l'intestin mesure à peine à leur niveau 2 centimètres et môme moins (dans un cas d'AHSTON, cité par Lf.gueu, le calibre était réduit à celui de l'intestin du poulet).

Ces rétrécissements, qu'il ne faut pas confondre avec les rétrécissements d'origine inflammatoire ou néoplasique, sont dus à une contraction spasmodique des fibres musculaires lisses et se produisent pendant la vie. Transitoires d'ordinaire et ne se traduisant alors que par ce qu'on appelle communément des coliques venteuses (Cruveilhier), ils sont susceptibles parfois de devenir persistants et de s'accompagner alors d'accidents d'occlusion intestinale pouvant nécessiter une intervention chirurgicale. Ils peuvent siéger en un point quelconque du gros intestin, mais ils sont particulièrement fréquents au niveau du côlon transverse, et la sténose de cette partie du gros intestin serait, d'après Glknabd, la cause primordiale de l'affection qu'il a décrite sous le nom d'entéroptosc.

Pour terminer ce qui a trait au calibre du côlon, rappelons que cet intestin peut parfois,dans sa totalité ou dans l'un ou l'autre de ses segments et en deliors de toute cause connue, acquérir des dimensions monstrueuses (fig. 181) : on l'a vu présenter le volume de la cuisse et, dans un cas de FiiTTEREn, sa circonférence ne mesurait pas moins de 66 centimètres. Cette dilatation idiopathique du gros intestin ou méqacôlon (IIircusprunc, 1888, 1896, Mya 1894, P. Duval 1903), qu'il ne faut pas confondre avec la dilatation secondaire consécutive à un cancer ou à un rétrécissement,

est une affection rare (P. Duval n'a pu en réunir que 48 observations). Elle se développe surtout chez les enfants ; elle s'accompagne d'une constipation opiniâtre et d'une grande distension du ventre et peut entraîner la mort des malades.

Fig. 181.

idiopathidue fies côlons traiisverse et ilio-pelvien (iVaprès Pen-wick).

30 Conformation extérieure. — Envisagé au point de vue de sa configuration extérieure, le côlon a, comme l'intestin grêle, une forme cylindrique. Il diffère de ce dernier :

y.) Par la présence de nombreuses bosselures, que séparent des sillons transversaux ;

ti) Par la présence de trois bandes musculaires à direction longitudinale, larges chacune de 8 à 12 millimètres, qui se poursuivent sans interruption de l'une de ses extrémités à l'autre ; rappelons en passant que ces bandes qui se voient très nettement sur la surfac/' extérieure du côlon et qui se distinguent, d'après leur

situation, on antérieure, postéro-interne et postéro-externe, paraissent naître du point (ralwuchement de l'appendice dans le Cfecum (fig. 170, p. 250) ;

y) Enfin, par la présence, non seulement chez l'adulte et le vieillard comme on le dit généralement, mais aussi chez l'enfant et même le foetus (Meckel, Oddono, Robinson), de prolongements jaunâtres, les appendices épiploïques, qui siègent le long des bandelettes précitées et qui résultent de l'accumulation de la graisse audessous du péritoine.

11 est facile, grâce à ces caractères, de reconnaître le gros intestin au cours d'une opération et de ne pas le confondre avec l'intestin grêle. Ajoutons que, dans l'opération de Ventérotomie, il vaut mieux, suivant le conseil de Chalot, inciser l'intestin sur la bandelette antérieure, plutôt que sur les bosselures, afin d'obtenir un affrontement plus régulier des surfaces à suturer.

4" Conformation intérieure, contenu. — Vu intérieurement, le gros intestin nous présente une configuration exactement inverse de celle que nous offre sa surface extérieure. C'est ainsi, qu'aux séries de bosselures correspondent des séries de dépressions appelées ampoules du gros intestin. Ces inégalités de la surface extérieure et intérieure des côlons paraissent être dues à la stagnation des matières qui circulent dans Je gros intestin et qui, plus sohdes et plus résistantes que celles de l'intestin grêle, ont dû agir sur les parois et déterminer la formation de dilatations, de bosselures (Gegenbaur).

Le contenu du gros intestin est, en effet, constitué par des matières assez dures, qui s'accumulent surtout dans le côlon ilio-pelvien et qui sont susceptibles, en certains cas où elles sont particulièrement résistantes et abondantes, de donner naissance à des lésions inflammatoires des parois intestinales {colite, sigmoïdite) et même à des phénomènes d'obstruction intestinale.

Dans le cas de plaie du gros intestin, ces matières, en raison même de leur consistance, s'épanchent difficilement dans la cavité péritonéale, et cela nous explique pourquoi, toutes choses étant égales d'ailleurs, les blessures des côlons se compliquent moins souvent que les blessures de l'intestin grêle d'infection massive du péritoine et, aussi, pourquoi elles sont relativement moins graves que ces dernières.

Comme nous l'avons dit plus haut, les bosselures du gros intestin paraissent dues à la stag-iiation des matières qui circulent dans son intérieur. De fait, elles sont surtout développées au niveau de l'S iliaque, qui, par l'irrégularité de son calibre, ses inflexions et ses coudures, réalise au maximum les conditions favorables à la coprosta^e. On peut même voir, chez les sujets âgés et constipés, se surajouter aux bosselures un certain nombre de petites saillies, du volume d'un pois environ, qui donnent à VS iliaque un aspect variqueux et noueux absolument caractéristique (Patel et Pellanda, 1906). Ces petites saillies, signalées pour la première fois par Cruveilhier, sont désignées sous le nom de dwerticulcs. Ce sont, en effet, de véritables diverticules intestinaux, aux parois plus ou moins atrophiées, et dans lesquels séjournent les matières. Ils paraissent jouer dans la pathologie de la fosse iliaque gauche le même rôle que l'appendice dans la fosse iliaque droite et leur inflammation est sans doute le point de départ de la plupart des accidents infectieux de la région de la fosse iliaque ga\iche, décrits depuis Mayor (1897), sous les noms de sigmoïdites et de périsipnoïdites. Comme on le sait, ces accidents ont une évolution clinique semblable à celle de l'appendicite.

Envisagés en place, dans la région qu'ils occupent, les côlons nous présentent à étudier : 1° leur direction et leur situation ; 2° leurs moyens de fixité : 3" leurs rapports.

V> Direction et situation, région des côlons. — Nous avons déjà indiqué plus haut

ORGANES INTRAPÉRITONÉAIÎX

la direction du côlon total, direction qui est successivement ascendante, transversale, descendante, oblique en bas et en dedans. Comme on le voit, le deuxième segment du gros intestin décrit dans son ensemble un cercle à peu près complet ou, plus exactement, une sorte de quadrilatère plus haut que large, dont les quatre côtés répondent aux parties latérales, à la partie sus-ombilicale et à la partie iliaque de la cavité abdominale.

Dans ce quadrilatère se trouve inscrite et comme encadrée la masse flottante de l'intestin grêle.

Il est à remarquer, cependant, que les anses grêles débordent plus ou moins, dans le plus grand nombre des cas, le côlon ascendant, le côlon descendant et l'^ iliaque. La situation que le gros intestin et l'intestin grêle affect'^nt l'un par rapport à l'autre nous explique l'aspect différent que présente l'abdomen dans le cas d'occlusion intestinale, suivant que l'intestin grêle seul, ou bien l'intestin grêle et le gros intestin simultanément sont dilatés par les gaz. Lorsque l'obstacle siège sur la fin de l'intestin grêle, ce dernier seul se distendant, l'abdomen tend à proéminer en avant ; quand l'obstacle siège sur VS iliaque ou la portion initiale du rectum, le gros intestin prenant alors part à la distension, le ventre s'aplatit en même temps qu'il s'élargit (Laugier). La forme du ventre pourrait donc, dans certains cas, fournir quelques présomptions sur le siège de l'occlusion. Examinons maintenant, chacun à part, les quatre segments du côlon.

Fig. 182.

Le côlon ascendant et le caecum, vus en place.

1, côlon ascendant. ■ — 2, csecuni. — 3, angle droit du côlon. — a. Côlon (tSCOldoilt et (iwlf^ ■*• ''ô'on transTeise. ^ — 5, ligament phréno-colique droit, adhérant en

*^ ■ partie au foie. — 6, foie. — 7. duodénum. — 8, vésicule biliaire.' — hépatique. — ■ Le côlon ascendant O, anses grêles.— lO, grand eplploon.— n. rein droit.

est presque vertical (fig. 182) : il

se dirige, cependant, obliquement de bas en haut et un peu d'avant en arrière, de telle sorte que son extrémité supérieure est plus profondément située, que l'inférieure. Il occupe, en règle générale, la fosse lombaire droite et, parfois (lorsque le caecum est en. situation basse) lo partie supérieure de la fosse iliaque interne.

L'a«g/e hépatique (fig. 182, 3), que forment par leur réunion, l'extrémité supérieure du côlon ascendant et l'extrémité droite du côlon transverse, mesure d'or-

dinairn 70° à 80°. Disposé clans un plan sagittal oblique on dedans et en avant, il se trouve normalement situé dans l'hypochondre droit. Il subit, comme nous b> verrons plus loin, de fréquents déplacements.

Topographiquement, le côlon ascendant et l'angle hépatique sont situés dans une région spéciale, que l'on peut appeler la région du côlon ascendant et de Vangle hépatique. Extérieurement, elle a pour limites : 1° en haut, un. plan horizontal passant par le point où la ligne axillaire moyenne (verticale abaissée du sommet de l'aisselle) vient croiser la dixième côte droite ; 2° en bas, un plan également horizontal, tangent à la crête iliaque droite ; 3° en dedans, un plan sagittal, passant par l'extrémité antérieure de la neuvième côte (Chalot) ; 4° en dehors, un deuxième plan sagittal, tangent à la paroi latérale du flanc droit.

Les formations et les organes qui se trouvent contenus dans les limites de la région du côlon ascendant et de l'angle hépatique sont, en allant d'avant en arrière c'est-àdire de la superficie vers la profondeur : 1° la paroi abdominale antérieure (voy. Région costo-iliaque) ; 2° parfois, le grand épiploon ; 3° des anses grêles ; 4" le côlon ascendant ; 5° la paroi abdominale postérieure.

b. Côlon transverse. — - Le côlon transverse, disons-le tout de suite, n'a pas une direction exactement horizontale (fig. 180, 153, 183). Il se porte un peu obhquement de bas en haut et de droite à gauche, de telle sorte que son extrémité gauche, qui va contribuer à former l'angle splénique, se trouve plus élevée que son extrémité droite.

De plus, il n'est pas rectiligne, mais décrit, d'une façon constante, une courbe à concavité postérieure (arc du côlon), d'où il résulte que la portion moyenne du côlon transverse, qui répond au sommet de cette courbe, est plus rapprochée de la paroi abdominale antérieure que ses extrémités, lesquelles sont profondément situées dans les hypochondres. Tel est le type normal. Mais, dans certains cas, qui sont loin d'être rares, on voit le côlon transverse s'infléchir en bas, puis remonter en haut, décrivant alors dans son ensemble, soit un angle (fig. 183), soit une courbe à concavité regardant en haut (côlon en V ou en U, Trêves) ; le sommet de la courbe ou de l'angle peut, en quelques cas, arriver jusqu'au pubis et même plonger dans le bassin. D'autres fois, il décrit plusieurs sinuosités et affecte une forme que l'on compare à celle d'un W. d'un S italique ou encore à celle d'un accordéon (Buy). D'autres fois enfin, comme nous l'avons déjà dit en étudiant le foie et l'estomac, au lieu de s'infléchir vers le bas, il s'infléchit vers le haut, décrivant une ou plusieurs sinuosités qui \'icnnent s'interposer au-devant du foie ou de l'estomac, entre ces organes et la paroi abdominale. Il est à remarquer que c'est le plus souvent la portion gauche du côlon transverse (ce qui est dû, disons-le dès maintenant, à ce qu'elle est plus mobile que la portion droite) qui présente les inflexions en bas ou en haut que nous venons do signaler.

De ces diverses inflexions, les unes, celles qui se font en bas, sont, chez la femme, trois fois et demi plus fréquentes que chez l'homme : elles paraissent être la conséquence d'une paroi abdominale distendue et affaiblie. Les autres, celles qui se font en haut, beaucoup plus rares d'ailleurs que les précédentes, se rencontrent deux fois plus souvent chez l'homme que chez la femme : on les observe chez des sujets présentant une paroi abdominale résistante, mais ayant un gros intestin dilaté par les gaz (Buy).

Au total, le côlon transverse ou plus exactement la portion moyenne du côlon (car ses extrémités, comme nous le verrons plus loin, sont relativement fixes) présente une situation des plus variables : il n'est pas, en effet, de point de la cavité

abdomino-pelvienne où on ne l'ait rencontré. Il faut reconnaître, cependant, que lorsqu'il est de type normal, il occupe une partie des hypochondres et de l'épigastre. La portion de l'abdomen dans laquelle il siège d'ordinaire {région du côlon trans-r i'erse) se trouve comprise entre deux plans horizontaux, dont le supérieur passe par l'extrémité antérieure des neuvièmes cartilages costaux, dont Viitférieur passe par rombilic ou un peu au-dessous de l'ombilic.

'ri I'

Fig. 183.

Le côlon Iransverse, vu en plate.

(La paroi abdominale a été incisée et les lambeaux écartés en haut et en dehors. Le foie a été relevé et le rebord

costal lurtenient rédiné en dehors.)

1, côlon transverse, avec l', sa portion droite relativement rectiligne et possédant un court niéso, et l". sa portion gauche, flexueuse et possédant un long méso. — 2, angle droit du côlon, avec •!'. le ligament phréno-coll<iue droit. — 3, angle gauche du côlon, avec 3', le ligament phréno-colique gauche. — 4, côlon ascendant. — 5, grand épiploon. — 6, rate. — 7, portion du grand épiploon formant le ligament gastro-colique. — 8, duodénum, — 9. rein droit. — 10, estomac. — 1], petit épiploon. — 12, foie, avec 12', son ligament suspenseur. — 13, vésicule biliaire. — 14, coupe de la paroi abdominale. — 1.5, lambeaux de la paroi rédinés en haut et en dehors.

Les formations ou les organes qui recouvrent le côlon transverse et qui se trouvent compris dans les limites de sa région sont : 1° la paroi abdominale antérieure ; 2° le grand épiploon.

0. Angle splénique et côlon descendant. — L'angle spléiiiqne (fig. 183, 3), à la formation duquel prennent part l'extrémité gauche du côlon transverse et l'extrémité supérieure du côlon descendant, est plus aigu que l'angle hépatique : il mesure 50° en moyenne. Disposé lui aussi dans un plan sagittal oblique en dedans et en avant, il est profondément situé dans l'hypochondre gauche, occupant là une situa-

tion normalement plus élevée que l'angle hépatique : la différence de hauteur entre les deux angles est, d'ordinaire, de 4 centimètres et demi. Il est à peine besoin de rappeler que ces chiffres ne représentent qu'une moyenne, car l'angle splénique du côlon, comme l'angle hépatique, quoique moins fréquemment que lui, subit des déplacements qui modifient plus ou moins sa forme et sa situation normales. C'est ainsi, pour ne citer qu'un exemple, que Quénu (1902) l'a vu chez un sujet descendre dans la région du flanc à 3 centimètres à peine de la crête iliaque, tandis que, chez un autre sujet, il l'a vu s'élever jusqu'au sommet de l'hypochondre, à 14 ou 15 centimètres au-dessus de la crête iUaque.

Au point de vue de sa situation et de sa direction, le côlon descendant présente la plus grande analogie avec le côlon ascendant : comme lui, il est vertical (fig. 184,4) ; comme lui encore, il est presque rectiligne ; comme lui, enfin, il se déplace rarement.

Les limites de la région dans laquelle sont normalement contenus l'angle splénique du côlon et le côlon descendant région de Vangle splénique et du côlon descendant) sont les suivantes : 1° en haut, un plan horizontal passant par le point où la ligne axillaire moyenne croise -le bord supérieur de la neuvième côte gauche ; 2° en bas, un plan, également horizontal, tangent à la crête ihaque gauche ; 3° en dedans, un plan sagittal, passant par l'extrémité antérieure de la neuvième côte du côté gauche ; 4° en dehors, un deuxième plan sagitt?»!, tangent à la paroi latérale du flanc gauche.

Les formations et organes contenus dans les limites de la région de l'angle splénique et du côlon descendant, sont, en allant de la superficie vers la profondeur : 1° la paroi antéro-latérale gauche de l'abdomen ; 2° parfois le grand épiploon ; 3° les anses grêles ; 4° le côlon ; 5° la région lombaire gauche.

d. Côlon ilio-peU'ien. — Comme son nom l'indique, le côlon ilio-pelvien (fig. 184) occupe à la fois la fosse iliaque gauche et la cavité pelvienne. A son origine, il se trouve situé à la partie postéro-supérieure de la fosse ihaque interne. De là, il se porte, tout d'abord, verticalement de haut en bas, en suivant à peu de chose près la même direction que le côlon lombaire gauche. Il descend ainsi, le long du bord externe du psoas gauche, jusqu'à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l'arcade crurale. S'infléchissant alors en dedans, il croise transversalement le psoas, atteint son bord interne et passe dans l'excavation pelvienne, qu'il traverse de gauche à droite. Arrivé au bord droit de cette cavité, à la moitié droite du détroit supérieur par conséquent, il s'infléchit une dernière fois sur lui-même et, se portant alors obliquement en bas, en arrière et en dedans, il vient se continuer avec le rectum au niveau de la troisième vertèbre sacrée. Ainsi déhmité,le côlon ilio-pelvien peut être divisé en deux segments : un segment iliaque et un segment pelvien. De ces deux segments, l'un, le segment iliaque, est relativement fixe, l'autre, le segment pelvien, essentiellement mobile.

Cette disposition, dans laquelle la plus grande partie du côlon sigmoïde occupe l'excavation pelvienne, est celle que l'on rencontre habituellement (9 fois surlO sujets environ). C'est donc la disposition normale, comme Huguier, il y a déjà longtemps, l'avait signalé et comme les recherches de Luschka, de Trêves, de Schieffer- DECKER, et celles plus récentes de Jonnesco et Pérignon, l'ont établi d'une façon indiscutable. Il est à remarquer toutefois que, sur le vivant, la situation de l'anse pelvienne du côlon sigmoïde est des plus variables. Très souvent, elle est expulsée du bassin par suite de la réplétion de la vessie, du rectum, de l'utérus, par suite aussi de sa propre distension, et on la trouve alors, soit à l'entrée de la cavité pel-

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

vienne, soit dans la fosse iliaque gauche ou droite, ou bien encore (mais le fait est beaucoup plus rare) dans les hypochondres ou à l'épigastre, etc.

Quoi qu'il en soit, et en tenant compte en pratique des nombreuses variétés de position du côlon ilio-pelvien, on peut dire que, en règle générale, il est compris dans une région, région du côlon ilio-pelvien., que délimitent extérieurement : 1° en

Fig. 184.

Le côlon ilio-pelvien, vu en place.

'l/i paroi abdominale -a été incisée et les lamlieaux récliné.s en bas et en dehors. Les anses grêles ont été, à leur tour,

réclinés en dedans et en haut.)

1, portion iliaque du côlon ilio-pelvien. — 2, sa portion pelvienne, avec 2' (en pointillé), le segment de cette portion qui va se continuer avec le rectum. — 3, niésocôlon ilio-pevien. — 4, côlon descendant. — 5. 5. anses grêles. — 6, fosse iliaque gauche et 6', fosse iliaque droite. — 7, vessie dilatée. — 8, aorte. — 9, artère mésentérique inféi-ieurc avec 9', ses branches sigmoïdes. — 10. grand épiploon érigné en dedans.

haut., un plan horizontal passant par la crête iliaque du côté gauche ; 2° en bas, un plan, également horizontal, tangent au bord supérieur des pubis ; 3° en dedans^ un I)lan sagittal passant par le bord externe du muscle grand droit de l'abdomen du côté droit ; 4° en dehors, un plan également sagittal tangent à la paroi latérale gauche du

Les formations et organes compris dans les limites de cette région sont, on allant de la superficie vers la profondeur : 1° la paroi abdominale antéro-latéralë (voy. Région costo-ïliaque) ; 2° le grand épiploon, lorsque ce repli péritonéal descend bas ; 3° quelques anses grêles.

2° Moyens de fixité. — Des quatre segments qui constituent la portion moyenne du gros intestin, le côloii ascendant et le côlon descendant, ainsi que les angles qu'ils forment en s'unissant au côlon transverse, occupent une situation qui est à peu près fixe. Seuls, le côlon transverse et surtout le côlon ilio-pelvien ont une situation essentiellement variable. Nous pouvons en induire que ces deu-x derniers segments sont moins bien fixés que les premiers et ces conclusions a priori sont parfaitement exactes. En effet, tandis que le péritoine forme au côlon transverse et au côlon iliopelvien un méso plus ou moins long, qui leur permet de se déplacer et d'occuper des positions diverses dans la cavité abdominale, ce même péritoine applique directement (dans la plupart des cas tout au moins) les deux côlons ascendant et descendant contre la paroi abdominale postérieure et les fixe ainsi dans leur position.

a. Côlon ascendant et angle hépatique du côlon. — Le côlon ascendant est maintenu en position par le péritoine, cpii, dans la proportion de 64 p. 100 des cas (Trêves),

Fig.185.

Les deux dispositions du péritoine du côlon ascendant vues sur une coupe horizontale passant un peu au-dessus de la crête iliaque : A, le péritoine ne forme pas de méso : B, le péritoine forme un mésocôlon ascendant.

Pour ne pas compliquer la ligure, la lame de Toldt n'a pas été représentée : voyez au sujet de cette dernière

la figure 167 B et C.

1, côlon ascendant. — 2, péritoine pariétal postérieur. — 3, péritoine colique. • — 4, mésocôloii ascendant. — 5, veine cave inférieure. — 6, psoas. — 7, masse sacro-lombaire. — 8. carré des lombes. — 9, muscles larges de l'abdomen

rentoure incomplètement et l'applique, sans formation de méso, sur la paroi de la fossé lombaire (fig. 185, A). Dans 36 p. 100 des cas, au contraire, il est pourvu d'un méso plus ou moins long qui lui permet d'osciller à gauche et à droite (fig. 185, B).

Quant à l'angle hépatique, il est maintenu en place par le péritoine, qui se dispose sur lui comme sur le côlon ascendant lui-même : il ne forme pas, en règle générale, de méso (ou ne forme qu'un méso très court) et il appHque directement sur le plan profond les deux branches de l'angle, non seulement celle qui

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appartient au côlon ascendant, mais aussi celle qui appartient au côlon transverse.

De plus, trois replis séreux, inconstants il est vrai, viennent s'insérer sur le coude colique et contribuent à leur tour à sa fixité. Ce sont :

a) Le ligament hépato-colique, qui part de la face inférieure du lobe droit du foie et vient s'épanouir sur l'angle colique et la face antérieure du rein droit (fig. 186, 2) ; nous l'avons rencontré plus ou moins développé 4 fois sur 12 sujets adultes ;

P) Le ligament cystico-colique, qui n'est autre que le petit épipioon prolongé d'une part jusqu'à le vésicule biliaire et d'autre part jusqu'à l'angle du côlon (fig. 186, 3) : nous l'avons trouvé 3 fois sur les 12 sujets précités :

Vig. 186.

L'an^rie droit du côlon.

et TTtSJ « f ^ ~ • ''«'""^"*' cystico-coli(|iH>. — 4. vésicule biliaire. —5. foie fortement érigné en haut

y) Le ligament phréno-coliqne droit ou siisten4aculum hépatis (fig. 183, 2') qui, comme celui du côté gauche, résulte, pour certains anatomistes, de l'adhérence du bord du mésocôlon transverse à hi paroi latérale de l'abdomen, pour d'autres de l'adhérence du bord du grand épipioon à la paroi abdominale et à l'angle colique ;' nous l'avons observé 3 fois sur les 12 sujets mentionnés plus haut.

Malgré les nombreux moyens de fixité que nous venons de lui décrire, l'angle

ANATOMIE TOPOfîRArHIQUF.. T. II, i« ÉDIT. 40

droit du côlon est plus fréquemment déplacé que l'angle gauche. Gela tient aux rapports qu'il présente avec le foie et le rein droit et à la poussée que ces organes lui impriment, lorsqu'ils sont déformés ou lorsqu'ils sont eux-mêmes ptosés, ce qui, on le sait, n'est pas une chose rare chez la femme (déformations dues au corset, néphroptose, entéroptose).

La fixité du côlon ascendant et de l'angle hépatique n'est pas sans gêner parfois le chirurgien intervenant sur cette région. Mais il faut bien se rappeler (jue cette fixité n'étant, comme celle du duodénum, du pancréas, du caecum rétropéritonéal, qu'une fixité acquise au cours du développement par suite dé la soudure du mésocôlon primitif au péritoine pariétal postérieur (p. 77, 145, 160, 247), il est possible de la faire disparaître et de rendre au côlon ascendant et à l'angle hépatique, leur mobilité première. Il suffit, pour cela, de détruire prudemment les adhérences qui unissent l'un à l'autre le mésocôloa primitif et Le péritoine pariétal ; ces deux feuillets, en effet, persistent, même chez i'adulte, quoique profondément modifiés, et ils forment, comme on le sait, la lame fibro-celluleuse (fascia d'accokment, feuillet ou lame de Tohlt, p. 2S0) qui revêt la face postérieure du côlon et la sépare du tissu cellulaire sous-péritonéal. La technique de cette mobilisation artificielle cl opératoire du côlon est semblable à celle indiquée déjà p. 146 à propos du pancréas : l'opérateur incise le péritoine pariétal à quelques millimètres en dehors du bord du côlon et décolle prudemment celui-ci des formations sous-jacentes, avec le bout des doigts : il tombe ainsi dans le plan de clivage formé par les deux feuillets constitutifs de la lame de Toldt et, dès lor.r, il peut aisément détacher du plan profond l'anse colique avec ses vaisseaux propres et l'amener hors du ventre.

b. Côlon transverse. — Le côlon transverse, sur la plus grande partie de son étendue, est pourvu d'un long niéso, le ryiésocôlon transverse, qui le rattache à la paroi postérieure de l'abdomen. Pour cette raison, il jouit, comme nous l'avons déjà dit plus haut, d'une grande mobihté.

lie mé.socôlon transverse, on le sait, revêt la forme d'une cloison disposée à peu près horizontalement entre l'estomac et la masse flottante de l'intestin grêle (fig. 187) : il s'insère sur la paroi postérieure de l'abdomen suivant une ligne étendue du rein droit au rein gauche (fig. 46, p. 75). Cette ligne légèrement oblique de bas en haut et de droite à gauche, croise tout d'abord la face antérieure du rein droit au niv au de son tiers inférieur, puis le tiers supérieur de la portion descendante du duodénum et la tête du pancréas ; elle passe ensuite au-dessus de l'angle duodéno-jéjunal, et se termine enfin au niveau du tiers supérieur du rein gauche, après avoir suivi le bord inférieur du pancréas.

La longueur du mésocôlon transverse, nous voulons dire la distance qui sépare son bord antérieur ou bord libre de son bord postérieur ou bord adhérent, varie suivant les points où on l'examine et il convient, à ce point de vue, de distinguer la portion du mésù qui entoure le segment du côlon avoisinant l'angle hépatique de celle ui entoure le reste de cet intestin. — Comme Fromont, Mauclaire et Mouchet,Mer^ KEL, Buy, l'ont bien montré, le méso, au niveau du segment du côlon que prend part à la formation de l'angle hépatique et, aussi, au niveau du segment qui lui fait suite jusqu'au bord interne de la portion descendante du duodénum {portion droite du côlon transverse), le méso, disons-nous, est fort court, mesurant uti ou deux centimètres à peine-: il fait même défaut constamment chez le nouveau-né et dans la moitié des cas environ chez l'adulte, d'après Buy. Il en résulte que cette portion droite du côlon transverse est à peu près fixe ou du moins très peu mobile : elle ne peut se déplacer que si les organes, sur lesquels elle repose (le rein) ou avec lesquels elle est en rapport intime (le foie), subissent eux-mêmes un déplacement. — Au contraire, au niveau de la portion du côlon qui s'étend du bord interne du duodénum jusque tout proche de l'angle colique gauche [portion ^aacJte du côlon transverse), le mésocôlon présente une longueur toujours considérable, quoique des plus variables, qui est en moyenne, d'après Ducatte, de 12 à 14 centimètres et demi. Il devient de

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

nouveau fort court, au niveau du point où le côlon transverse s'unit au côlon descendant pour former l'angle splénique. Il suit de là que cette portion gauche du côlon trans verse peut se déplacer dans tous les sens, occuper dans la ca^^té abdominale les diverses situations que nous avons signalées plus haut, être même attirée hors du

Fig. 187.

Le mésocôlon transverse, vu en place.

(La paroi abdominale a été iûcisée et les lambeaux écartés ; puis, le grand épiploon ayant été sectionné au niveau du l»rd inférieur de ]"estomac, ce dernier a été renversé en haut, et le côlon transvei-se attiré en bas : on aperçoit l'arrièrecavité des épiploons largement ouverte et, sur sa paroi postérieure, les organes que recouvrait l'estomac.)

1, estomac (face postérieure) relevé en haut, avec l', en pointillé, sa position normale. — 2. '2. 2, 2, sections du grand épiploon ou, si l'on préfère, de la portion de ce grand épiploon qui con»titue au niveau de l'estomac le ligament gastrocolique, puis, au niveau de la rate, le ligament gastro-splénique. — 3, duodénum. — 4, côlon transverse (portion gauche ou tlex lieuse nimiie d'un long méso). — 5, mésocôlon transverse, avec 5', son insertion sur la paroi postérieure de l'abdomen. — 6, grand épiploon. — 7. côlon ascendant. — 8, angle droit du côlon avec son ligament phréuo-colique droit. — 9, angle gauche du côlon avec son ligament phréno-colique gauche. — 10, rate. — 11, pancréas. — 12, rein droit et. 12'. rein gauche visible au travers du niésocôlon transverse. — 13, foie. — 14, vésicule. — 15, angle duodéuo-jéjunal visible au travers du mésocôlon transverse. — 16, artère splénique.

v(>ntre, dans l'opération de la gastro-entérostomie 'transmésocolique postérieure, et aisément rabattue en haut pour permettre d'aboucher la face postérieure de l'estomac

à la première anse jéjunale (voy. p. 100). Dans les cas où le mésocôlon est très long (on en a cité qui mesuraient 24 centimètres et demi, 25 centimètres), elle peut venir plonger dans le bassin ou, encore, s'engager dans une hernie : Jaboulay a rapporté une observation oii, chez un homme de vingt ans, elle formait avec l'épiploon tout entier le contenu d'une hernie inguinale.

L'excessive mobilité de la portion gauche du côlon trans verse serait cependant, d'après Cohan, atténuée parfois et dans une certaine mesure par le ligament gastro-

Fig. 188.

L'angle gauche du côlon, vu en place.

(,La paroi abdominale a été incisée et le lambeau récliué en haut ; deux écarteurs relèvent fortement le rebord gawbe

du thorax.)

1, angle gauche du côlon. — 2, côlon transverse. — 3. côlon descendant. — 4, ligament phréno-colique gauche. — 5. estomac. — 6, rate. — 7, lobe gauche du foie. — 8, grand épiploon. — 9, (Uaphragme. — 10. paroi latérale gauche de l'abdomen.

colique, lequel la rattache à l'estomac et, jusqu'à un certain point, la rend soHdaire de cet organe. Ce hgament, comme nous l'avons vu, n'est autre chose que la portion du grand épiploon qui s'étend de la grande courbure de l'estomac à la face antérieure du côlon transverse et qui, chez l'adulte, s'est soudée sur une étendue variable avec cet intestin et souvent aussi avec le feuillet supérieur du mésocôlon transverse par un processus de coalescenee, sur lequel nous avons déjà attiré l'attention (p. 221).

c. Angle splénique et côlon descendant. — L'angle splénique du côlon est relié d'une façon à peu près constante à la paroi latérale de l'abdomen par un hgament que nous avons déjà signalé en' étudiant la rate, le ligament phréno-colique gauche : il est encore appelé le sustentaculum iienis. Ce ligament, qui, pour certains auteurs^

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

représente le bord gauche du mésocôlon devenu adhérent à la paroi abdominale et, pour d'autres-:, le bord du grand épiploon, est plus ou moins développé suivant les sujets. A l'état normal et ^chez l'adulte (fig. 188,4), il revêt la forme d'une lame triangulaire, longue de 3 à 4 centimètres, s'insérant d'une part par son sommet sur la paroi latérale de l'abdomen et sur le diaphragme, d'autre part par sa base sur l'angle du côlon. Cette insertion colique se fait, en règle générale, sur le som.met et sur la branche transvorse de l'angle (Bérard et P\tel), plus rarement sur le sommet, la branche transverse et la branche descendante de l'angle (Adenot). Il arrive parfois que, au lieu d'être large et étalé, le ligament phréno-colique gauche se trouve réduit à l'état d'une cordelette insérée juste au sommet de~ l'angle, qu'i lie

Fitf. iii<j.

Les deux dispositions du ligament phréno-colique gauche.

A. ligament phréno-colitnie gauohe étroit et inséré uiiiqueinent sur le sommet île l'angle splénique. L'angle se trani)fornie en un angle fortement aigu, lorsque le côlon tranaverse est ptosé, et, de ce fait, les matières se trouvent arrêtées : il y a occlusion intestinale. — B, ligament phréno-colique gauche large et inséré à la fois sur le sommet de l'angle spléniciue du côlon et sur la branche transverse de cet angle. L'angle reste arrondi lorsque le côlon transverse est ptosé et les matières fécales (flèche) peuvent circuler.

1. ligament phréno-colique gauche. — 2, angle splénique du côlon. — 3. côlon descendant. — 4, côlon transverse en position normale et 4', le même en état de ptôse. — 5, grand épiiiloon. — 6, estomac. — 7, rate. — 8, paroi abdominale.

tend, en tirant sur lui, à fermer de plus en plus. Il en peut résulter, alors, une véritable occlusion de l'intestin, lorsqu'une ptôse du côlon transverse vient à compléter cette fermeture (fig. 189, A). Cette variété d'occlusion intestinale a été signalée par Adenot en 1895 et étudiée de nouveau, tout récemment, par Bérard et Patel en 1903 : elle ne peut se produire, nous le répétons, que lorsque le ligament s'insère seulement sur le sommet de l'angle ; lorsqu'il s'attache à la fois sur le sommet et sur la branche transverse de l'angle, la ptôse du côlon transverse laisse l'angle suffisamment arrondi pour que les matières puissent passer sans trop de gêne (fig. 189, B),

Le ligament phréno-colique gauche est le principal moyen de fixité de l'angle splénique du côlon et sa section suffit d'ordinaire pour permettre, au cours d'une intervention, d'amener ce dernier hors du ventre. Mais il n'est pas le seul : la fixité de l'angle splénique résulte encore de ce fait que le côlon descendant, qui prend part à sa formation, est lui-même à peu près fixe, le péritoine, comme nous allons le voir dans un instant, l'apphquant directertient, sans former de méso, sur le plan profond.

Malgré les moyens de fixité que nous venons de lui décrire, le coude gauche du côlon se déplace encore assez souvent. Ces déplacements, toutefois, sont moins fréquents que pour le coude droit (p. 273).

Le côlon descendant est fixé à la paroi lombaire gauche par le péritoine, de la même façon que le côlon ascendant l'est à la paroi lombaire droite : la séreuse pa?so au-devant de lui en respectant sa paroi postérieure,' qui s'applique alors directement contre la paroi abdominale ; d'autres fois, elle forme un court méso, le mésocôlon descendant^ qui permet alors à l'intestin de se porter légèrement à droite et à gauche. Ici, comme pour le côlon ascendant, la première de ces dispositions est la plus commune : on l'observerait 74 fois sur 100. Le mèsocôlon descendant est même un peu plus rare que le mésocôlon ascendant : Trêves, en effet, sur 100 sujets examinés, n'a rencontré le premier que sur 26, tandis que le second existait sur 36.

Les considérations dans lesquelles nous sommes entrés plus haut au sujet de la fixité du côlon ascendant et des inconvénients que présente cette fixité au point do vue de la chirurgie opératoire dé la région, s'appliquent également au côlon descendant. Il est donc inutile d'y revenir ici.

d. Côlon ilio-pdvien. — Le côlon ilio-pelvien est mobile comme le côlon transverse : comme lui, en effet, il est rattaché à la paroi postérieure de l'abdomen et du

bassin par un véritable mésentère, le mésocôlon ilio-pelvicn L'insertion pariétale de ce méso (fig. 190), beaucoup plus courte que son insertion viscérale, est représentée par une ligne plusieurs fois coudée, qui s'étend de la fosse iliaque gaucho à la concavité du sacrum. Cette ligne, partie du bord postérieur de la crête iliaque gauche, descend tout d'abord obUqurment en bas, en dedans et en avant, en croisant la face antérieure du psoas. Puis, se redressant et suivant le bord interne de ce muscle, elle se porté obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, jusqu'à la hauteur de la quatrième ou même de la cinquième vertèbre lombaire. S' i i : fléchissant alors en bas et en dedans, elle croise successivement l'artère iliaque primitive gauche et le flanc gauche de la cinquième lombaire, atteint le plan médian au niveau de l'angle sacro-vertébral et descend alors, en suivant ce plan médian, jusqu'à la troisième vertèbre sacrée, oîi finit le reph péritonéal.

Le mésocôlon iho-pelvien (fig. 195), très court au niveau de la portion initiale du côlon iliaque, s'allonge ensuite graduellement, de façon à atteindre son maxmum de développement à la partie moyenne de l'anse pelvienne, où il mesure d'* rdinaire 10 à 16 centimètres. Puis, il se raccourcit peu à peu en se rapprochant du rectum et devient de nouveau très court au voisinage de cet organe.

Grâce à l'existence du long méso qui le rattache à la fosse iliaque interne gauche

"ei/y

Fig. 190, Insertion pariétale du mécosôlon ilio-pelvien (T.).

1, crête iliaque. — 2, cinquième lombaire. — 3, troisième vertèbre sacrée. — 4, côlon de.scendant, sectionné à son extrémité intérieure. —

— 5. rectum, sectionné \ son extrémité supériem-e. — C, mésocôlon ilioiwjlvien. — 7, fossette intersigmoïde. — 8, vaisseaux iliaques primitifs.

— 9, vaisseaux iliaques externes, — 10, artères sigmoïdee. — 11, uretère gauche. — 12, feuillet inférieur ou gaucbe du mésentère.

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

et au sacrum, le côlon ilio-pelvien jouit d'une excessive mobilité : c'est même la plus mobile des quatre portions du côlon. Mais cet intestin, comme le côlon transverse, ne présente pas la même mobilité en tous ses points, ce que l'on comprendra sans peine si l'on veiit bien remarquer que le mésocôlon reste court au niveau du segment iliaque et qu'il n'acquiert tout son développement qu'au niveau du segment pelvien. Il en résulte que c'est le segment pelvien seul qui présente l'excessive mobilité dont nous venons de parler. Cette mobilité (disons-le en passant) lui permet d'occuper, dans la cavité abdominale, les diverses situations signalées plus haut : elle lui permet également d'être attiré hors du ventre au cours d'une intervention ; elle lui permet, enfin, de pénétrer dans un trajet herniaire, presque toujours dans un trajet inguinal gauche, et de donner ainsi naissance à une variété importante de hernie du gros intestin, qui présente les plus grandes analogies avec la hernie cœcale (p. 248) et que l'on désigne sous le nom de hernie de V S iliaque.

Chez les vieillards, sous l'influence de la stagnation des matières t'-cales dans le gros intestin, le mésocôlon ilio-pelvien subit im allongement véritable et peut atteindre 20 centimètres, 23 centimètres et même plus. Cet allongement est tel, parfois, que l'S iliaque ressemble à un kyste mobile rattaché à la paroi abdominale postérieure par un pédicule étroit. Cette disposition anatornique, on le conçoit, favorise singulièrement la torsion de TS iliaque sur lui-même ; aussi cette portion de l'intestin est-elle un siège de prédilection pour le folculus, principalement chez l'adulte et le vieillard. Ajoutons que, pour traiter cette affection, il ne sufTtt pas de détordre l'intestin, mais qu'il est encore nécessaire, si l'on veut éviter la récidive, de supprimer sa mobilité, soit en raccourcissant le mésocôlon trop long (Senn), soit en fixant ce dernier, sur toute 'son étendue, à la paroi abdominale (Roux).

3° Rapports. — En ce qui concerne les rapports du grcs intestin, nous envisagerons successivement ceux du côlon ascendant, ceux de l'angle hépatique, ceux du côlon transverse, ceux de l'angle splénique, ceux du côlon descendant, enfin ceux du côlon ilinpelvien :

a. Rapports du côlon ascendant (fig. 191). — En avant, le côlon ascendant répond, dans la plupart des cas, aux circonvolutions de l'intestin grêle.

Toutefois, quand il est distendu, soit par des gaz, soit par des matières solides ou liquides, il vient se mettre en rapport avec la paroi antéro-latcrale de l'abdomen, par laquelle

Fig. 191.

Rapports de la puitiuii terminale du côlon ascendant, vus sur une coupé horizontale du tronc pa.ssant en avant par le huitième cartilage costal, en arrière p^r la deuxième vertèbre lombaire (segment inférieur de la coupe, sujet congelé).

1, côlon KiiceiKiant sectionné en un point où il décrit sa courbe terminale. — 2. extrémité inférieure du rein droit. — 3, anses grêles avec 3', extrémité inférieure de la courte décrite rer le duo<;tni!m. — 4, uretèrç droit. — 5, veine cave inférieure. — fi. mésentère. — 7, diaphragme, — 8, culde-sac inférieur c'e la plèvre. — 9, péritoine passant au-devantdu côlon et du duodéumu sans former de méso. — 10, graisse périrénale.. — 11, masse sacro-lombaire. — 12. foie.

on l'aborde d'ordinaire. — En arrière, il est accolé à la paroi lombaire, sur laquelle il se projette suivant une verticale élevée à 2 centimètres en arrière du milieu de la crête iliaque (Chalot). A ce niveau, le côldn se trouve en rapport, en allant de bas en haut : tout d'abord, avec la moitié inférieure du muscle carré des lombes ; puis avec la face antérieure de l'extrémité inférieure du rein droit (voy. p. 305). Le plus souvent, le mésocôlon ascendant faisant défaut, il repose directement sur ces formations sans interposition de péritoine : il leur est uni seulement par une couche de tissu cellulo-graisseux jaunâtre, le tissu cellulaire sous-péritonéal, et par un mince feuillet fibro-celluleux, la lame de Toldt déjà signalée plus haut. Il

en résulte que le côlon ascendant (et nous pouvons dire, dès maintenant, cju'il en est de même du côlon descendant) est en partie extrapéritonéal et qu"'une incision pratiquée par la voie lombaire peut conduire directement sur lui, sans qu'il soit nécessaire d'ouvrir la cavité péritonéale. C'est pour cela, qu'à la période préantiseptique, la voie lomb?ire était conseillée de préférence à la voie abdominale pour pratiquer l'ouverture du côlon, en d'autres termes pour faire Vamis contre nature {anus lombaire de Callisen-Amus- SAT, fig. 192, 2). — En dehors, le côlon ascendant répond aux anses grêles et, lorsqu'il est distendu, à la paroi abdominale antéro-latérale. — En dedans, enfin, il est en rapport, en allant de bas en haut, avec les circonvolutions jéjuno-iléales et avec la portion descendante du duodénum, en dehors de laquelle il est en général situé (fig. 191).

b. Rapports de Vangle hépatique du côlon. — L'angle hépatique ou coude droit du côlon est caché sous l'hypochondre droit (fig. 186). — Il répond, en arrière, au quart inférieur du rein droit. Celui-ci, ainsi que nous l'avons déjà dit plus haut, l'entraîne souvent avec lui lorsqu'il se déplace (rein mobile) : il en résulte une coudure du côlon et-, consécutivement, une gêne à la circulation des matières dans le caecum et la fin de l'intestin grêle (Alglave, 1904). — En avant, il correspond au lOe cartilage costal et se trouve en rapport avec la face inférieure du foie, sur laquelle il se creuse une empreinte. Le plus souvent, le fond de la vésicule biliaire repose sur

lui.

c. Rapports du côlon transi'erse. — Le côlon transverse donne msertion, en arrière, au mésocôlon de même nom. Par son intermédiaire, il répond successive-

Fig. 192.

Siège des principaux anus contre nature.

Le gros intestin coloré en rovje, est vu en projection sur la paroi abdominale antérieure.

1, anus iliaque ou de Littre. — 2. anus lombaire ou de C'ALMSEN (cet anus, qui se pratique par la voie lombaire et nonpar la voie abdominale antérieure, se fait de préférence sur le «ôlon descendant, mais il peut aussi s'exécuter sur le côlon ascendant). — 3, anus cœcal ou de Pilloee. — 4, entérostomie ou anus de Nélaton. — 5, anus symphysien ou de Eoux.

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

Le coude gaucho ou angle splc-

ment, en allant de droite à gauche : à la face antérieure du rein droit, à la portion descendante du duodénum, à la tète du pancréas, aux vaisseaux mésentériques supérieurs, à la portion ascendante du duodénum et à la face antérieure du rein gauche. — En avant, il est en rapport avec la paroi antérieure de l'abdomen, dont il est séparé par le grand épiploon, qui, primiti\ement indépendant, lui adhère ensuite (p. 222) au point de paraître s'insérer sur lui. — En haut, il répond à l'estomac, dont il longe la grande courbure (voy. p. 102). — En bas, il repose sur les circonvolutions de l'intestin grêle, qui le repoussent en haut quand elles sont distendues.

d. Rapports de V angle spléniijue du côlon nique du côlon (fig. 188), profondément caché sous l'hypochon(J.re gauche, répond en avant, à l'extrémité antérieure de la 9^ ou 8^ côte ; plus exactement, d'après Buy, il se trouve entre la 9^ et la 10^ côte, immédiatement en dedans d'une ligne droite qai unirait le sommet de l'aisselle à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Il est en rapport, en arrière et en dehors, avec le tiers supérieur du rein gauche, avec la capsule surrénale gauche et avec l'extrémité inférieure de la rate.

e. Rapports du côlon descendant. — Les rapports du côlon descendant (fig. 193) sont, dans leur ensemble, à peu près semblables à ceux du côlon ascendant. Ils en diffèrent, cependant, par quelques détails. Ainsi, tandis que le côlon ascendant repose sur la face antérieure du rein droit, la portion supérieure du côlon descendant répond plutôt au bord externe du rein gauche. Ainsi encore, tandis que le côlon ascendant affecte avec le muscle carré des lombes du côté droit des rapports immédiats peu étendus, ceux que prése'hte le côlon descendant avec le même muscle du côté gauche se font sur une plus grande hauteur, le rein descendant moins bas de ce côté que de l'autre. Nous ferons remarquer à ce propos que, comme conséquence d'une pareille, disposition anatomique, le côlon descendant est accessible sur une étendue plus grande que le côlon ascendant, quand on utilise la voie lombaire comme voie d'accès {fig. 192, 2). Aussi est-ce sur lui, plutôt que sur le côlon ascendant, qu'on doit pra-

Rapports de la portion initiale du côlon descendant, vus sur une coupe horizontale du tronc passant, en avant par le cartilage de la huitième côte, et en arrière par l'extrémité inférieure de la deuxième lombaire (segment inférieur de la coupe, sujet congelé).

1, côlon desceiirlaiit. — 2, extrémité inférieure du rein gauche. — 3, anse.s grêles. — 1, uretère gauche. — 5, aorte. — 6. mésentère. — 7, rtiaphragine.

— 8. cul-de-sac inférieur de la plèvre. — 9, péritoine 'pariétal postérieur ne formant pas de méso au côlon. — 10, atmosphère graisseuse du rei".

— 11. muscles spinaux.

ABDOxMEN

tiquer Vanus lombaire, lorsque l'affection pour laquelle on intervient laisse l'opéra ttur libre de choisir.

f. Rapports du côlon ïlio-pelvien. — Il convient, au point de vue de leurs rapports, d'examiner séparément la portion iliaque et la portion pelvienne :

a) La portion iliaque, encore appelée côlon iliaque, répond en arrière : 1° tout d'abord, aux deux muscles iliaque et psoas, sur lesquels elle repose et dont elle est séparée par le fascia iliaca, le tissu cellulaire sous-péritonéal et la lame de Toldt ; 2° puis, aux vaisseaux iliaques externes, qui longent le bord interne du psoas. — En avant, elle est en rapport avec la paroi antérieure de l'abdomen. A l'état de vacuité,

P PUV

Fig. 19 'i.

Coupe horizontale du bassin, passant à 8 centimètres au-dessous du promontoire (sujet congelé, segment inférieur de la coupe vu d'en haut) (T.).

A, sacrnm. — B, têt€ fémorale, avec B', son cartilage d'encroûtement. — C, os iliaque, avec : C', acétabulun» C, épine sciatique. — D. coupe de l'arcade crurale. — E. muscle grand fessier. — F", muscle moyen fessier. — li, muscle petit fessier. — H, tenseur du fascia lata. — ■ I, couturier. — K. muscle psoas-iliaque. — L, tendon direct du droit antérieur de la cuisse, avec L', son tendon réfléchi. — M, obturateia interne. — N, muscles latéraux de la paroi abdominale. — O, droit antérieur de l'abdomen. — P, pyramidal. — Q, capsule articulaire. — E, bourrelet cotyloîdien.

— S, ligament sacro-sciatique.

1, 2, anses intestinales vides. — ■ 3, 4, .5, B, 6', anses intestinales remplies de matières fécales et refoulant la ve-ssie. — 6", coupe d'un repli formant éperon entre les deux segments 6 et 6', de la même anse. — 7. côlon ilio-pelvien. — 8, rec tum (les flèches indiquent le cours des matières ; la réimion des deux segments du gros intestin se fait sur un pian supérieur à celui de la coupe). — 9, vessie. — 10, trigone de Lieutaud, avec ; 10', orifice de i'urèthre ; 10°, orifices des uretères, dont on voit la coupe en 11, en dedans du muscle obturateur interne. — 12, péritoine pariétal. — 13, rides formant cloison, s'élevant de la paroi abdominale antérieure et séparant les deux anses intestinales adjacentes. — \i. cavité préveeicale.

o, nerf sciatique. — 6, artère honteuse interne. — c, vaisseaux fessiers inférieurs. — d, vaisseaux iliaques interne.*.

— f, vaisseaux obturateurs. — /, cordon inguinal. — y, vaiseaux circonflexes iliaques. — h, nerf crural. — i, artère iliaque externe. — k, veine iliaque externe. — î, vaisseaux épigastrlques.

elle en est séparée par des anses grêles, mais, à l'état de distension, elle lui est plus ou moins contiguë. Aussi est-il facile, chez les gens constipés, de sentir par la palpation de l'abdomen les boules de matière fécale qui se sont accumulées dans cette partie du gros intestin. Rappelons que, dans l'opération de. Littre ou opération de Vanus iliaque, (fîg. 192, 1) c'est à la paroi antérieure de l'abdomen que l'on abouche le côlon iliaque, soit d'une façon définitive {anus fcnnanent), soit pour un temps limité {anus temporaire), suivant que l'affection peur laquelle on pratique cette ope-

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 283

ration (on sait qu'elle est destinée à parer aux accidents qui résultent d'un obstacle à la circulation des matières dans le gros intestin) est incurable ou, au contraire, susceptible de guérison.

P) La portion pelvienne du côlon ou côlon pelvien repose, par sa face inférieure, sur les organes que renferme le bassin, ou bien entre ces organes : chez Vhomnw, sur la vessie ou entre la vessie et le rectum (disposition très commune, voir la figure 194) ; chez la femme, au-dessus de la vessie et de l'utérus, ou bien dans l'im des deux culs-de-sac vésico-utérin ou recto-vaginal. Il est à peine besoin d'ajouter que les organes pelviens précités, en passant de l'état de vacuité à l'état de distension, refoulent en haut l'anse pelvienne du côlon sigmoïde, qui, dans ce cas, peut remonter plus ou moins haut dans la cavité abdominale. Par tous les autres points de sa circonférence, le côlon pelvien est en rapport avec les anses grêles, ou bien encore avec l'une des parois antérieure ou postérieure de la cavité abdomino-pehdenne. On le voit, dans certains cas, s'étendre jusque dans la fosse iliaque droite et présenter alors des rapports plus ou moins intimes avec le csecum.

C) CONSTITUTION ANATOMIQUE

La paroi du côlon, comme celle du gros intestin en général, est formée par quatre tuniques superposées, qui sont, en allant de dehors en dedans : une tunique séreuse, une tunique musculeuse, une tunique celluleuse ou sous-muqueuse, et une tunique muqueuse.

1" Tunique séreuse, fossettes. — Nous avons, en étudiant les moyens d(> fixité des quatre segments du côlon, montré de quelle façon le péritoine se comportait à l'égard de chacun d'eux ; nous avons notamment signalé la disposition du mésocôlon transverse et du mésocôlon ilio-pelvien. Il est donc inutile d'y revenir ici. Nous ajouterons seulement que, en se portant sur cet intestin, la séreuse péritonéale donne parfois naissance à une série de dépressions ou fossettes: ce sont les recessus paracoliques de Toldt et la fossette inter sigmoïde.

a. Recessus paracoliques. — Les recessus paracoliques {recessus paracolici), inconstants, sont situés le long du bord externe du côlon ascendant et du côlon descendant, entre ce bord externe et la paroi latérale de l'abdomen. Ils sont dus à un défaut de coalescence du mésocôlon primitif avec le péritoine pariétal postérieur. Une anse intestinale peut s'engager dans leur cavité et s'y étrangler {hernie mésocolique de CooPER et de Peacock).

b. Fossette intersi^moïde. — La fossette intersigmoïde, qui, comme les recessus paracoHques, résulte, elle aussi, d'un défaut de coalescence du mésocôlon pelvien primitif avec le péritoine pariétal postérieur, existe dans la proportion de 60 à 85 p. 100 (Waldeyer). Elle siège au niveau du point où le bord pariétal du mésocôlon ilio-pelvien croise le bord interne du psoas gauche et n'est visible que lorsqu'on renverse en haut le côlon iHo-pelvien et son mésentère (fig. 195). On constate alors, au niveau de l'artère iliaque primitive gauche, un peu au-dessus de sa bifurcation, l'existence d'un orifice circulaire dont le diamètre varie ordinairement de 10 à 15 millimètres. Cet orifice conduit dans une cavité en forme de culde-sac ou d'entonnoir, qui remonte le long du bord interne du psoas et de l'artère iliaque primitive gauche et dont la profondeur varie beaucoup suivant les sujets : elle est habituellement de 5 à G centimètres ; mais elle peut dépasser de beaucoup ce chiffre, et l'on a signalé des cas où le sommet de la fossette remontait jusqu'à

la troisième portion du duodénum. L'orifice d'entrée de la fossette intersigmoïde est, pour ainsi dire, entouré par une couronne d'artères : au-dessous de lui se trouve l'artère iliaque primitive ou ses deux branches de bifurcation (et, ajouterons-nous,

Fig. 195.

Le mésocôlon ilio-pelvien et la fossette intersigmoïde.

<La paroi abdominale a été incisée et réelinée en bas : le côlon iiio-pelvien a été érigné et étalé en haut '^^'^^^^^^ ^^^^ pratiquée dans le péritoine pariétal postérieur au niveau et au-dessous du plancher de la fossette mtersigmoiae ) . , 1 fossette intersigmoïde. - 2. mésocôlon ilio-pelvien. avec. 2'. 2", 2'". les artères sigmoïdes cheminant dans son érmi^ 1 fc^,ette nwrs g de.certlaut. - 5. aorte. - 6, artère iliaque pnmit.ve gauche avec. 6 . a tere

liaque interne et 6". artère iliaque externe. - 7. uretère gauche. - 8. veine iliaque pnmit.ve gauche. - 9; /e'^e're

prat^iquée dans le péritoine pariétal. - 10, 10. anses grêles. - 11. grand ep.ploon. - 12, vessie dilatée. - 13. va.sseaux

spermatiques.

l'uretère) ; au-dessus, se voient l'artère hémorrhoïdale supérieure, qui descend vers le rectum et les trois artères sigmoïdes qui se distribuent au côlon ilio-pelvien. La fossette intersigmoïde peut devenir le siège d'une variété de hernie rétropcritonéale,

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

la hernie intersigmoïde (Jonnesco 1890), dont le collet, formé par l'orifice d'entrée de la fossette, affecte avec les vaisseaux précités des rapports intimes. La hernie intersigmoïde est très rare : on n'en connaît que trois cas (cas de Jomini 1882, d'ÈvE 1885, de Lambret 1898), tous trois d'ailleurs terminés par la mort. La rareté de cette hernie se comprend, si l'on réfléchit que, normalement, le mésocôlon ilio-pelvien retombe comme un voile au-devant de la fossette et empêche les anses intestinales d'y pénétrer.

2° Tunique musculeuse. — La tunique musculeuse du côlon est constituée par

deux plans de fibres : 1° un plan superficiel de fibres longitudinales ; ce sont elles

qui, en se condensant

sur trois points de

l'intestin, forment les

trois bandes que nous

avons décrites plus

haut et qui sillonnent

la surface extérieure

du gros intestin ; 2° un

plan profond de fibres

circulaires.

Les fibres musculaires du gros intestin comme celles de l'intestin grêle, produisent, par leurs contractions rythmiques, les mouvements péristaltiques qui font progresser le contenu intestinal vers l'orifice anal ; mais, dans le tjros intestin, ces contractions se font avec une grande lenteur : il faut en moyenne douze à quatorze heures pour que le bol fécal chemine du caecum jusqu'à l'ampoule rectale.

Ajoutons que l'on observe fréquemment, en particulier dans le côlon ascendant et dans la moitié droite dn côlon transverse, des mouvements rétrogrades qui se font dans le sens anusbouche et qui. ne sont peutêtre pas sans influence sur certaines formes de constipation.

3" Tunique sous-muqueuse. — La tunique celluleuse ou sousmuqueuse continue la couche sous-muqueuse de l'intestin grêle et de l'estomac (voy. Inteslin grêle et Estomac).

40 Tunique muqueuse. — La muqueuse du côlon, lisse et unie, ne présente

Fig. 19G.

Les divers traitements chirurgicaux applicables dans le cas d'obstruction de l'intestin due à un cancer. (Schéma représentiint une coupe sagittale de l'abdonien.)

A, cancer obstruant le tube intestinal : celui-ci est dilaté en amont de l'obstacle et affaissé en aval. — M, le même cancer traité par l'extirpation (entérectomie) et la suture bout ^ bout dos segments intestinaux restant*. — C, le même cancer, nou extirpé et traité par l'anus contre-nature. — D, le même cancer non extirpé et traité par l'entéro-anastomose.

1. paroi antérieure de l'abdomen. — 2, vessie. — 3, rectuni. — 4, colonne vertébrale,

o, cancer. — h. union des deux bouts de l'intestin après l'entérectomie. — c, anus contre nature. — d, entéro-anastomose.

(Les flèches indiquent dans quel sens se fait la circulation des matières:)

aucune trace des valvules conniventes et des villosités qui sont si nombreuses sur le jéjuno-iléon. Elle glisse très facilement sur le plan sous-jacent et, dans les anus contre nature, elle forme un prolapsus toujours visible et souvent tcès gênant. Elle renferme de très nombreuses glandes iubuleuses, qui paraissent avoir surtout pour fonction de produire du mucus, le gros intestin, on le sait, ne joi'ant qu'un rôle à peu près nul dans les phénomènes chimiques de la digestion. Toutefois, la muqueuse est douée d'un certain pouvoir d'absorption et c'est sur cette propriété qu'est basée la méthode thérapeutique des lavements médicamenteux et des lavements alimentaires. Mais cette absorption est limitée et insuffisante : la preuve en est que les malades nourris exclusivement avec des lavements alimentaires ne tardent pas à succomber.

La muqueuse du côlon ne présente pas de plaques de Peyer ; par contre, les jollicules clos y sont très nombreux. Ces formations lymphoïdes peuvent, dans le cas de fièvre typhoïde, être le siège d'ulcérations qui, ici comme dans l'intestin grêle {bien moins souvent cependant que dans ce dernier), sont susceptibles de devenir le point de départ de perforations intestinales (Letulle, 1900).

La muqueuse du côlon est le siège des ulcérations de la dysenterie. Elle est également un des sièges de prédilection du cancer intestinal, plus particulièrement au niveau des angles hépatique et splénique et au niveau de l'anse sigmoïde (de Bovis 1900 et 1901). Rappelons à ce propos que la tumeur cancéreuse amène plus ou moins rapidement l'obstruction d'abord, puis l'occlusion du tube intestinal. Pour parer aux accidents qui en résultent, le chirurgien peut rarement extirper la tumeur et rétablir la continuité de l'intestin {entérectomie, fig. 196, B). Le plus souvent, il est dans l'obligation de pratiquer seulement une opération palliative destinée à supprimer l'obstruction. C'est habituellement Vanus contre nature,{iîg. 196, C), lequel, nous le savons, se fait, suivant le point obstrué (fig. 192) : 1° sur l'S iliaque {anus symphysien ou de Roux, anus iliaque ou de Littre) ; 2° sur le côlon descendant {anus lombaire ou de Callisen) ; 3° sur le caecum {anus caecal ou de Pillore) ; 4° sur la terminaison de l'iléon {anus de Nélaton). C'est plus rarement la création d'une anastomose entre deux segments de l'intestin pris l'un au-dessus, l'autre au-dessous de la txiUiGViV {iléo-colostomie, colo-colostomie (fig. 196, D), suivant le siège du néoplasme. Cette dernière opération supprime la triste infirmité qu'entraîne l'anus contre nature.

D) — VAISSEAUX ET NERFS

1° Artères. — Les artères du côlon ascendant et de la moitié droite du côlon transverse proviennent des trois coliques droites, branches de la mésentérique supérieure (fig. 159, p. 235). La mésentérique inférieure, par ses trois coliques gauches, irrigue la moitié gauche du côlon transverse, le côlon descendant et le côlon ilio-pelvicn. Rappelons que les branches destinées à ce côlon ilio-pelvien sont appelées artères sigmoïdes (fig. 195) et qu'elles présentent avec la fossette intersigmoïde des rapports importants.

Le côlon transverse reçoit, en outre, des rameaux des artères gastro-épiploïques droite et gauche : elles lui parviennent on suivant l'épaisseur du grand épiploon.

Ici, comme dans les autres segments du tube intestinal, les vaisseaux arrivent aux tuniques intestinales, par l'intermédiaire des méso. Aussi faut^il avoir soin, quand on pratique une opération sur le gros intestin, de ne pas le séparer de son mésentère, si l'on ne veut s'exposer à voir la portion dénudée se sphacéler. Et à ce sujet, nous ferons remarquer que ce sphacèle est encore plus à redouter au niveau des côlons qu'au niveau du reste do l'intestin, car la circulation s'y trouve moins bien

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 287

assurée. En effet, tandis que les artères destinées à l'intestin grêle s'anastomosent en plusieurs rangées d'arcades superposées, les artères des côlons ne forment, en règle générale, qu'une seule arcade d'où naissent directement les artérioles terminales (voyez et comparez entre elles les fig. 155, 157, 159, 184, 195).

2° Veines. — I-es veines du côlon, veines coliques, aboutissent (fig. 130, p. 185) 1° pour le côlon ascendant et la moitié droite du côlon transverse, à la veine méseniérique supérieure ou grande mésaraïque ; 2° pour la moitié gauche du côlon transvorse, pour le côlon descendant et pour le côlon ilio-pelvien, à la veine mésentérique inférieure ou petite mésaraïque. Elles s'anastomosent avec les veines des parois de l'abdomen par l'intermédiaire de veinules {veines du système de Retzius) qui, comme nous l'avons vu plus haut, peuvent jouer un certain rôle dans la propagation des inflammations du côlon au tissu cellulaire sous-péritonéal (voy. p. 250).

3° Lymphatiques. — Les lymphatiques du côlon, extrêmement nombreux, se dirigent en arrière comme les veines et viennent se jeter dans les ganglions lymphatiques (fig. 157, p. 231) qui s'échelonnent le long du bord adhérent de l'intestiji ou qui se trouvent situés dans l'épaisseur des méso, sur le trajet des branches de l'artère mésentérique supérieure.

4° Nerfs. — Les nerfs, à la fois moteurs, sensitifs et glandulaires, proviennent du plexus solaire et du plexus lombo-aortique.

E) — EXPLORATION ET VOIES d'aCCÈS

L'exploration des côlons peut être pratiquée : 1° soit en cUnique, au Ut du malade, c'est V exploration clinique ; 2" soit au cours d'une intervention, sur la table d'opération, c'est V exploration chirurgicale.

1° Exploration clinique. — On utilise, pour l'exploration chnique, les rapports que les côlons aiîcctent avec la paroi abdominale antérieure. C'est ainsi que l'on palpe et percute le côlon ascendant au niveau du flanc droit, le côlon transverse immédiatement au-dessus de l'ombihc, le côlon descendant au niveau du flanc gauche, l'S iliaque enfin au niveau de la fosse iliaque gauche.

A l'état normal et en raison du calibre plus considérable du gros intestin, la percussion pratiquée en ces points donne une sonorité plus grave que celle que fournit l'intestin grêle.

La palpation permet de percevoir, surtout au niveau du côlon ascendant et du côlon transverse, un bruit de clapotage, dû au brassage de l'air et du liquide qui sont contenus dans ces deux segments du gros intestin. On sait qu'ils s'y accumulent plus facilement qu'ailleurs, en raison de l'obstacle relatif que les angles splénique et hépatique mettent à leur circulation.

En plus de la percussion et de la palpation, on utihse encore en chnique, pour explorer le gros intestin, Vcndoscopie recto-colique et les rayons X. — 'L'endoscopie recto-colique permet, grâce à une instrumentation perfectionnée (Oxis, Kelly, TuTTLE, Strauss), de pratiquer l'examen direct, par la vue, de la partie inférieure du côlon, notamment de l'anse sigmoïde. — Les rayons X, à leur tour, permettent de suivre sur l'écran radioscopique le cheminement dans le gros intestin d'un bol bismuthé ingéré par la bouche ou encore d'un lavement bismuthé introduit par l'anus. Ils fournissent ainsi, sur le fonctionnement de ce gros intestin, sur sa mobilité, sur la direction de ses divers segments, enfin sur son cahbre, des renseignements de premier ordre (Hertz 1910, Tuffier et Aubourg 1911).

2° Exploration chirurgicale et voies d'accès. — L'exploration chirurgicale do la portion inoyenno du gros intestin peut porter sur sa totalité ou être limitée à l'un de ses segments :

a) Pour examiner le côlon en totalité, le chirurgien, après ouverture de la cavité abdominale sur la ligne blanche {laparotomie médiane), va tout d'abord à la recherche du Ccccum. Ce point de repère étant trouvé, il remonte le long du côlon ascendant, puis suit le côlon transverse, enfin descend le long du côlon descendant et de l'S iliaque jusqu'à sa terminaison. Il importe d'ajouter que, lorsqu'on intervient pour une occlusion intestinale, le côlon transverse peut être refoulé très haut sous le thorax par les anses grêles dilatées et que, par conséquent, l'incision de la paroi

Fig. 197.

Schéma montrant, sur une coupe horizontale de l'abdomen passant au-dessus des crêtes iliaques, comment on va à la recherche des côlons ascendant et descendant.

1, côlon (lescendaut, avec 1'. péritoine le recouvrant partiellement sans former de méso. -;— 2, côlon ascendant avec 2', péritoine l'entourant complètement et lui formant un méso. — 3. anses grêles. — 4, aorte. — 5, veine cave inférieure. — 6, paroi postérieure de l'abdomen. — 7, paroi antérieure, avec 7', ouvertures pratiquées sur cette paroi pour découvrir les côlons.

a, b, flèches montrant le trajet que doit suivre le doigt allant à la recherche du côlon descendant et du côlon ascendant. — c, flèche montrant le chemin que suit le chirurgien pour découvrir le côlon descendant par la voie lombaire.

abdominale doit être longue. Il serait même préférable, d'après certains chirurgiens, de diminuer la tension des anses, non en les ponctionnant (procédé déjà condamné par Verneuil en 1887), mais en faisant une incision franche permettant de les vider complètement, incision qu'on suture ensuite (Madelung, 1887).

P) L'exploration isolée du côlon ascendant est pratiquée après ouverture de la paroi abdominale antérieure le long du bord externe du muscle grand droit du côté droit. Lorsque le côlon ne se présente pas immédiatement à la plaie, le moyen absolument sûr d'arriver sur lui est d'aller avec le doigt reconnaître son méso ou, si ce dernier n'existe pas, d'aller à la recherche de l'anse intestinale qui se trouve accolée à la paroi profonde de l'abdomen et qui, nous le savons, ne peut être que le côlon ascendant. Pour ne pas s'égarer, il convient, le doigt ayant été introduit dans la plaie, de suivre, en partant de la lèvre externe de l'incision et en se dirigeant en dehors et en arrière, la. face profonde de la paroi abdominale

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 289

(fig. 197) : on est fatalement arrêté en un point par l'anse ou le méso attachés à cette paroi.

y) L'exploration chirurgicale du côlon transverse est faite après laparotomie médiane sus-ombilicale. Le grand épiploon prenant insertion sur ce segment du gros intestin, il n'y a qu'à suivre cet épiploon de bas en haut et à le relever pour découvrir et entraîner avec lui le côlon transversc.

S) Le côlon descendant et le côlon ilio-pelvien sont mis à découvert après incision de la paroi abdominale faite le long du bord externe du muscle grand droit du côté gauche pour le côlon descendant, à deux doigts au-dessus et parallèlement à l'arcade gauche pour l'S ihaque. En cas de difficultés, on va à leur recherche de la même façon que pour le côlon ascendant.