ARTICLE III ORGANES RÉTROPÉRITONÉAUX

Les organes rétropéritonéaux se trouvent situés, non plus dans la cavité péritonéale comme ceux décrits dans l'article précédent, mais en arrière de cette cavité, plus exactement entre la paroi abdominale postérieure et Je feuillet péritonéal qui la revêt. Ce sont : !« les glandes surrénales ; 2° le rein ; 3° la portion abdominale de son canal excréteur, c'est-à-dire les calices, le bassinet et V uretère abdominal ; 4" les gros vaisseaux, les ganglions et les nerfs de V abdomen.

§ 1 — GLANDES SURRÉNALES

(RÉGION surrénale)

Les glandes surrénales, encore appelées capsules surrénales, sont des formations glandulaires, à sécrétion interne, dont le rôle, bien que encore insuffisamment connu, paraît cependant être considérable, si l'on en juge d'après les graves accidents qui succèdent à leur destruction, soit pathologique, soit expérimentale. Nous savons que, chez l'homme, les lésions destructives de ces organes donnent naissance à une affection décrite pour la première fois par Addison en 1855 et connue, depuis, sous le nom de maladie d^ Addison ou maladie bronzée, affection qui se termine à peu près fatalement par la mort. Les physiologistes ont confirmé d'autre part par leurs recherches expérimentales, les données de la clinique : Brown-Séquard et, après lui, Abelous et Langlois ont, en effet, montré que chez les animaux l'extirpation complète des capsules surrénales était incompatible avec la vie.

D'après Abelous et Langlois, la substance élaborée par ces organes glandulaires aurait pour effet de neutrahser ou de détruire les poisons à type curarisant qui se produisent normalement au cours du travail musculaire. Nous rappelons à ce sujet que, récemment, Takamine a extrait des capsules surrénales une substance spéciale, V adrénaline, douée de propriétés vaso-constrictives des plus énergiques : cette substance on le sait, est utihsée comme hémostatique en thérapeutique chirurgicale (oto-rhino-laryngologie, ophthalmologie) et en thérapeutique médicale, comme agent de relèvement de la tension artérielle, dans le cas d'insuffisance fonctionnelle de la glande.

Les glandes surrénales n'ont, du moins en l'état actuel de la science, qu'une importance chirurgicale fort secondaire. D'un autre côté, elles se confondent, au point de vue toporaphique, avec l'extrémité supérieure des reins, qui présentent avec elles des rapports intimes. Pour ces deux motifs, nous serons très brefs sur leur

description, renvoyant pour plus de détails, d'une part aux Traités d^Anatomie descriptive, d'autre part au paragraphe de ce livre consacré aux reins.

L'histoire pathologique des glandes surrénales ne se résume pas tout entière dans la maladie d'Addison. De nombreux travaux parus dans ces dernières années, en particulier en France (Vaquez, Josué, L. Bernard, E. Sergekt), ont montré que les lésions des surrénales, fréquemment observées au cour> des infections et des intoxications, peuvent, suivant le cas, se manifester par trois syndromes différents : l" soit par un syndrome de suractivité fonctionnelle (hypertension artérielle, athérome aortique et glycosurie) ; 2° soit par un syndrome d' insuffisance fonctionnelle (asthénie profonde, hypotension artérielle, troubles digestifs) ; 3° soit enfin par un syndrome niélano-dermique, le plus souvent uni au syndrome d'insufiîsance fonctionnelle, c'est la maladie d'Addison.

Au nombre de deux, l'une droite, l'autre gauche, les glandes surrénales sont situées, non pas au-dessus du rein, comme le ferait supposer leur nom, mais sur son côté supéro-interne. Nous reviendrons plus loin sur cette situation, que nous aurons à préciser.

La forme des glandes surrénales varie beaucoup suivant les sujets et souvent, sur le même sujet, d'un côté à l'autre. On en voit de triangulaires, de pyramidales, d'ellipsoïdes, de semi-lunaires, etc. D'après les recherches d'ALBARRAN et Cathei.in, la forme la plus commune serait celle d'une grosse virgule renversée ( | ), dont la tête est dans l'angle vertébro-rénal, la queue embrassant le rein par sa concavité et venant finir à son pôle supérieur. Autrement dit, les capsules surrénales ont chacune la forme d'un cône, à base inférieure, qu'on aurait fortement aplati d'avant en arrière (fig. 198). Elles mesurent en moyenne, 30 millimètres de hauteur, sur 25 millimètres de largeur et 5 ou 6 millimètres d'épaisseur. Leur poids est de 6 à 7 grammes.

Vues extérieurement, les glandes surrénales nous présentent une coloration brun jaunâtre, tirant plus ou moins sur le rouge dans les cas de congestion ou de stase sanguine. Sur des coupes de l'organe, cette coloration est toujours un peu plus foncée surtout à la partie centrale : cette dernière partie, par suite de l'altération cadavérique, prend même, dans certains cas, une teinte franchement noirâtre. Les capsules surrénales ont une consistance assez molle, un peu inférieure dans la plupart des cas à celle du thymus et de la thyroïde.

On trouve assez fréquemment (10 fois sur 42 autopsies, R. May) des glandes surrénales accessoires, dont le volume varie ordinairement de celui d'une tête d'épingle à celui d'un pois. Elles sont situées, suivant les cas, soit sous la capsule fibreuse du rein, soit dans la zone du sympathique abdominal, soit au voisinage des glandes génitales (voy. à ce sujet les Traités d' Anatomie descriptive). C'est vraisemblablement par la présence des capsules surrénales accessoires restées intactes qu'il faut exphquer ces observations, au premier abord bizarres, dans lesquelles on a trouvé, à l'autopsie, des lésions des capsules surrénales sur des sujets qui, de leur vivant, n'avaient présenté aucun symptôme de la maladie d'Addison.

1° Situation. — Pendant longtemps, on a considéré les glandes surrénales comme situées au-dessus du rein et, pour employer l'expression classique, coiffant le rein à la manière d'un bonnet phrygien. Les recherches d'ALBARRAN et Cathelin ont démontré que cette position ne se rencontre guère que chez le foetus. Chez l'adulte, et probablement par suite du développement vertical du rein, la capsule surrénah se trouvé ordinairement située, non plus au-dessus de l'extrémité supérieure du rein, mais sur son côté interne.

On peut donc admettre, pour la capsule surrénale les trois positions suivantes :

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

1° une position haute, dans laquelle la capsule surrénale coiffe réellement le pôle supérieur du rein ; 2° une position basse, dans laquelle la capsule surrénale se trouve située en dedans du rein, au-dessus de son pédicule vasculaire ; 3° une position moyenne, intermédiaire aux deux précédentes, dans laquelle la capsule surrénale n'est, par rapport au rein, ni supérieure, ni interne, mais supéro-interne.

De ces différentes positions, la position basse est, nous le répétons, de beaucoup

Fig. 198.

Capsule surrénale gauche, vue en place par sa face antérieure.

(La paroi abrlominale a été sectionnée et les lambeaux relevés. Le rebord costal gauche a été fortement récliué. Une fenêtre a été pratiquée sur l'estomac et le petit épiploon, sur le pancréas et le péritoine tapissant l'arrière-cavité des épiploons, (le façon à découvrir la capsule surrénale.)

1, capsule surrénale gauche. — 2, pôle supérieur du rein gauche. — 3, pancréas. — 4. ganglion semi-lunaire gauche.

— 5. diaphragme. — 6, estomac largement fenêtre pour découvrir la capsule surrénale. — 7. cardia. — 8, petit épiploon. ^- 9, angle gauche du côlon recouvert par l'épiploon. — 10, rate. — 11, foie avec ï\', lobe de Spigel. — 12, aorte.

— 13, artère splénique et 13', veine splénique. — 14, artère coronaire stomachique, — 15, artère diaphragmatique Inférieure. — 16 , tronc cœliaque. — 17. péritoine pariétal postérieur.

a plus commune, celle que l'on doit désormais considérer comme normale chez l'adulte. Mais, quelle que soit la situation qu'elle occupe, la glande surrénale est constamment placée dans la loge du rein (voy. Rein), à la partie supéro-interne de cette loge. Elle occupe là une sorte de quadrilatère, le quadrilatère surrénal (ou

région surrénale), limite comme suit : en dehors, le bord interne du rein ; en dedans, la colonne vertébrale et ses gros vaisseaux antérieurs ; en bas, le pédicule du rein ; en haut, la face inférieure du foie.

2° Moyens de fixité. — La capsule surrénale est tout d'abord rattachée au rein, sur les points où les deux organes entrent en contact, par une couche de tissu con-

£.B0ULENA7

Fig. 199.

Capsule surrénale droite, vue en place par sa face antérieure.

(La paroi abdominale a été sectionnée et les lambeaux relevés en haut et en dehors. Puis, le foie ayant été fortement jécliné en haut et le petit épiploon en partie réséqué, on a enlevé un segment de la veine cave infeneure et du péntome pariétal postérieur pour découvrir la capsule surrénale.)

1 capsule siu-rénale droite, avec l'. son hile, dans lequel pénètrent des rameaux artériels et d'où émerge la veine centrale — 2 rein droit. — 3. duodénum. — 4, ganglion semi-lunaire droit. — 5. diaphragme. — 6. petit nerf splanchnique'droit - 7. estomac. - 8, petit épiploon, avec 8', pédicule du foie. - 9, côlon trai^verse avec 9 angle droit du côlon. - 10, vésicule biUaire. - 11. foie, avec 11', lobe de Spigel. - 12. veine cave mféneure. - 13, artère capsulaire inférieure, provenant de l'artère rénale. — 14, arrière-cavite des epiploons.

jonctif qui les unit l'un à l'autre. D'autre part, la capsule surrénale étant contenue dans la loge fibreuse du rein, se trouve, comme ce dernier, rattachée par des tractus conjonctifs aux parois de cette loge fibreuse, laquelle est fixée elle-même aux formations du voisinage. Outre ces moyens de fixité, qui sont communs à la capsule surrénale et au rein, Albarran et Cathelin décrivent comme ligaments surrénaux

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX

propres^ trois lames fibreuses qui, partant de la capsule surrénale, se portent sit les organes voisins. Ce sont: i^ le ligament surréno-cave, sorte de membrane fibreuse allant de la face antérieure de la capsule au côté interne de la veine cave inférieure ; 2° le ligament surré?io-hépatique, se rendant de la capsule à la face inférieure du foie ; 3° le ligament surréno-diaphragmatique, le plus résistant des trois, étroit à sa partie moyenne, large à ses deux extrémités, unissant l'angle supérieur de la glande surrénale à la coupole diaphragmatique.

Les observations anatomiques démontrent que les capsules surrénales sont plus solidement fixées à la loge rénale et aux organes voisins qu'au rein lui-même. Il en résulte que, dans les cas où le rein se trouve déplacé, soit accidentellement, soit congénitalement, les capsules n'en conservent pas moins leur situation habituelle. Cette indépendance relative de la glande rénale et de la glande surrénale nous explique pourquoi il est possible, en chirurgie opératoire, d'extirper le rein tout en laissant en place la capsule. Pour le même motif, il est également possible d'enlever la capsule tout en conservant le rein. Mais, nous ferons remarquer à ce propos que, si l'ablation de la capsule surrénale seule est théoriquement pratiquable, cette opération ne trouve en pratique que de rares indications et cela, pour les deux raisons suivantes : l» parce que, dans les cas de tumeur maligne de la capsule surrénale, le rein lui-même est presque toujours envahi et que, par conséquent, l'extirpation des deux organes s'impose; 2° parce que le diagnostic des tumeurs de la capsule est des plus difTiciles pour ne pas dire impossible, à l'époque où le chirurgien pourrait intervenir avec succès, les symptômes addisoniens caractéristiques n'apparaissant que lorsque les deux capsules sont lésées, alors que l'intervention est physiologiquement impossible.

3° Rapports. — La capsule surrénale, nous l'avons vu plus haut, à la forme d"im cône aplati d'avant en arrière. Nous pouvons donc lui considérer : 1° deux faces, l'une antérieure, l'autre postérieure ; 2° deux bords, l'un interne, l'autre externe ; 3° une base ; 4° un sommet.

a. Face postérieure. — La face postérieure a exactement la même orientation que la face correspondante du rein : elle regarde en arrière et en dedans ; elle est

i^ -4\M\] IÉ21

iji ' l"

Fig. 200.

Projection des capsules surrénales, des artères rénales et des bassinets sur le plan thoracoabdominal postérieur (schéma).

1, capsule surrénale gauche, avec 1', sa portion non recouverte par la plèvre. — 2, capsule surrénale droite, avec 2'. sa portion non recouverte par la plèvre. — 3, rein. — 4, bas.sinet. — 5. veine cave intérieure. — 6, aorte. — 7, artère rénale. — 8 (e» violet), poumon. — 9 («» rose), cul-de-sac inférieur de la plèvre.

postéro-interne. Tantôt plane, tantôt légèrement convexe, elle repose directement sur la portion lombaire du diaphragme, en regard de la 10« et de la 11^ dorsales dans la. position haute, en regard de la 12e dorsale et de la l""® lombaire dans la position basse (fig. 200). Elle répond tout d'abord, par l'intermédiaire du diaphragme, au culdt'-sac inférieur de la plèvre, qu'elle déborde d'ordinaire légèrement au niveau de sa

base ; puis, sur un plan postérieur, aux deux dernières côtes et à l'espace intercostal qui les sépare.

b. Face antérieure. — La face antérieure, ou mieux antéro-externe, regarde obliquement en avant et en dehors. Elle nous présente, un peu au-dessous de sa partie moyenne, un sillon curviligne, tantôt transversal, tantôt oblique, au niveau duquel s'engagent quelques branches artérielles et d'où émerge la veine principale de l'organe ou veine centrale : de là le nom de hile que l'on donne ordinairement au sillon en question. Cette désignation, disons-le tout de suite, n'est pas rigoureusement

exacte : la capsule surré-

-^— ^ — « ^^ nale, en effet, possède

plusieurs autres artèns qui pénètrent dans l'organe par des points autres que le prétendu hile.

Au point de vue de ses rapports, la face antérieure doit être envisagée séparément sur la capsule gauche et sur la capsule droite. — A droite (fig. 199), elle est en rapport avec la veine cave inférieure et le duodénum qui recouvrent directement sa partie la plus interne, et avec le foie, dont elle est séparée, au niveau de sa portion moyenne seulement, par le péritoine. — A gauche (fig. 198 et 201), la capsule est recouverte par le péritoine dans la plus grande partie de son étendue. Elle répond successivement : 1° tout en haut, à la face inférieure du lobe gauche du foie et, quelquefois (mais pas toujours), au bord postérieur de la rate ; 2° à sa partie moyenne, à la portion de la grosse tubérosité de l'estomac qui avoisine le cardia ; 3° en bas, à la queue du pancréas. Ce dernier rapport, toutefois, n'est pas constant, le pancréas dans certains cas ne s'élevant pas jusqu'à la capsule surrénale et reposant exclusivement sur le rein.

c. Bord interne. — Le bord interne est tantôt vertical, tantôt obliquement dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. Il est en rapport intime avec le plexus solaire ot, tout particulièrement, avec les ganglions semi-lunaires. Il en résulte que les affections de la capsule se propagent le plus souvent à ces formations nerveuses. Disons même à ce propos que pour beaucoup d'auteurs et en particulier pour Jaccoud et Lancereaux, la plupart des symptômes de la maladie d'Addison (notamment l'asthénie et la pigmentation de la peau) seraient dus à la lésion de ces nerfs [théorie nerveuse) plutôt qu'à la lésion des capsules elles-mêmes (théorie capsulaire). Le bord interne de la capsule surrénale est encore en rapport : du côté gauche (fig. 198), avec

Fi.rr 201

Rapports de la capsule surrénale gauche.

(Coupe sagittale légèrement schématisée, passant par l'extrémité postérieure (les onzième et douzième côtes gauches et par l'extrémité de l'apophyse transverse de la première lombaire (sujet congelé, segment gauche de la coupe).

1, capsule surrénale gauche. — 2, foie. — 3, estomac. — 4, ligament gastrophrénique. — 5. arrière -cavité des épiplooiis. — 6, pancréas. — 7, péritoine de l'arrière-cavité des épiploons. — 8, artère splénique. — 9, veine splénique.

— 10, diaphragme. — 11, capsule fibreuse du rein. — 12, artère rénale gauche.

— 13, veine rénale gauche. — 14, psoas. — 15, muscles intercostaux. — 16 muscles spinaux. — 17, ligament coronaire. — 18, cul-de-sac inférieiu- de la plèvre gauche.

Cxi, Cxii. onzième et douzième côtes. — Li, apophyse transverse de la première vertèbre lombaire. — A, voie d'accès lombaire sur la capsule surrénale

ORGANES RÉTROPÉRITONËAUX

l'aorte, dont elle est séparée par un intervalle de 5 à 6 millimètres ; du côlé droit (fig. 199), avec la veine cave, qui la recouvre même en partie. Ce dernier rapport nous explique pourquoi les tumeurs capsulaires adhèrent rapidement à la ^■eine cave inférieure et la compriment.

d. Bord externe. — Le bord externe est concave à la fois dans le sens vertical et dans le sens transversal. Il répond au bord interne de l'extrémité supérieure du rein, sur lequel il se moule. Un tissu cellulaire lâche unit l'un à l'autre les deux organes.

e. Base. — La base de la capsule surrénale varie dans ses rapports suivant que celle-ci est en position haute ou en position basse. — Dans la position haute (fig. 203), elle repose sur l'extrémité supérieure du rein, à laquelle elle est unie, comme tout à l'heure le bord interne, par un tissu cellulaire lâche. Elle est concave, se moulant exactement sur le rein etdescendant plus bas sur la face antérieure de cet organe que sur sa face postérieure. — Dans la position basse (position la plus ordinaire, ne l'oublions pas), la base de lo capsule surrénale repose sur le pédicule du rein (fig. 198 et 199), entrant alors en rapport avec la veine rénale, l'artère rénale et la partie supérointerne du bassinet. Entre la veine rénale et la capsule se trouvent un ou deux ganglions, rendez-vous commun des lymphatiques capsulaires.

f. Sommet. — Le sommet de la capsule surrénale regarde obliquement en haut, en dehors et un peu en avant. Tantôt aigu (et alors très nettement accusé), tantôt mousse (et alors peu ou point marqué), il répond au pôle supérieur du rein et, comme ce dernier, repose sur la coupole diaphragmatique.

CONSTITUTION ANATOMIQUE

Envisagée au point de vue de sa constitution anatomique, la capsule surrénale se compose d'une enveloppe fibreuse et d'un tissu propre :

lo Enveloppe fibreuse. — L'enveloppe fibreuse, assez mince, mais très résistante, rappelle exactement celle du foie ou du rein.

2° Tissu propre. — Le tissu propre comprend deux substances bien distinctes : l'une périphérique ou corticale, l'autre centrale ou médullaire.

a) La substance corticale., située immédiatement au-dessous de l'enveloppp fibreuse, a une coloration jaunâtre, une consistance relativement ferme, une épaisseur variant, suivant les points que l'on examine, de 1 millimètre à 1 millimètre et demi et même 2 milHmètres. A elle seule, elle représente environ les deux tiers de la capsule surrénale.

P) La substance médullaire, entièrement incluse dans la précédente, se distingue de la substance corticale : 1° par sa coloration, qui est grisâtre ou brun foncé ; 2° par sa vascularisation, qui est plus riche ; 3° par sa consistance, qui est plus faible, et surtout par sa grande friabihté. Après la mort, elle s'altère rapidement, se ramollit

Fig. 20J.

Coupe d'ensemble de la surrénale de l'homme,

faite parallèlement à sa base (T.).

On n'a représenté qu'une moitié de la coupe.

1, enveloppe fibreuse (en rose). — 2, substance corticale {m bleu), avec ; a, sa zone slomérulée ; b, sa zone fasciculée ; c, sa zone réticulée. — 3, substance médullaire Un iaune).

et se transforme parfois en une substance diffluente. Si, dans ces conditions, on sectionne l'organe, on rencontre à son centre une sorte de cavité remplie de liquide : c'est vraisemblablement à des observations de cette nature, considérées à tort comme représentant l'état normal, que les capsules surrénales sont redevables du nom, fort impropre du reste, sous lequel on les désigne encore aujoud'hui. Les noms de corps surrénaux ou à^organes surrénaux seraient bien préférables.

Les deux substances constitutives de la capsule surrénale, on le sait, ont une origine tout à f»it diiïérente : la substance corticale provient de l'épithélium de revêtement du cœlome, de ce mémo épithélium qui donne naissance à la glande génitale ; la substance médullaire dérive des éléments cellulaires destinés à former les ganglions sympathiques. Primitivement isolées l'une de l'autre, les deux ébauches se rapprochent bientôt, puis fusionnent, l'ébauche sympathique pénétrant l'ébauche cœjomique, pour constituer la capsule surrénale. Celle-ci est donc, en réalité, formée de deux glandes, anatomiquement et, aussi, fonctionnellement distinctes.

En efîet, bien que le rôle physiologique de ces deux glandes ne soit pas complètement connu, il est admis à l'heure actuelle que la sécrétion de l'adrénaline est dévolue exclusivement à la glande médul laire.

Il est également prouvé que la région corticale est en relations étroites avec le cerveau et avec les glandes génitales (Apert, 1910). C'est ainsi, par exemple, que la corticale surrénale est à peu près constamment atrophiée dans les cas d'anencéphalié, tandis qu'elle est hypertrophiée et donne même naissance à de véritables adénomes dans les cas de sclérose tubéreuse du cerveau (Bournevii.le, 1880, Pellizzi 1900). C'est ainsi, encore, que les tumeurs formées de tissu cortical surrénal, qu'elles soient développées dans la capsule surrénale vraie ou dans une surrénale accessoire (on sait

qu'on en peut trouver dans le C 2 11 rein, l'ovaire, le testicule), sont

susceptibles de s'accompagner d'un syndrome clinique spécial caractérisé par le développement exagéré du système pileux, une adiposité généralisée, et des troubles des fonctions génitales, syndrome auquel Apert a donné le nom d'hirsutisme.

D) — VAISSEAUX ET NERFS

Les capsules surrénales possèdent une richesse de vascularisation et d'innervation qui, à elle seule, dénote l'importance de leur fonction.

10 Artères. — Les artères dites capsulaires, sont au nombre de trois (fig. 203) :

1° Vartère capsulaire supérieure, qui vient de la diaphragmât] que inférieure ; 2° Vartère capsulaire inférieure, qui est fournie par la rénale ; 3" Vartère capsulaire moyenne, qvi provient directement de l'aorte. Les ramifications de ces trois artères, après s'être anastomosées entre elles à la surface de l'organe, pénètrent dans son épaisseur et s'y résolvent, dans la substance médullaire et dans la substance corticale, en un riche réseau capillaire.