XX. ligne médiane

A. Rapports de la face antérieure. — La face antérieure du rein, légèrement bombée, est recouverte, en partie tout au moins, par le péritoine pariétal posté-

OGRANES RÉTROPÉRITONÉAUX

rieur. Par l'intermédiaire de ce feuillet péritonéal, elle est en rapport avec les organes contenus dans la cavité abdominale. Ces rapports varient suivant que l'on considère le rein droit ou le rein gauche.

a. Rein droit. ■ — La face antérieure du rein droit (fig. 207 et 209) présente, avec les viscères voisins, des rapports très importants :

a) Tout en haut, dmis ses trois quarts supérieurs environ, elle répond à la face inférieure du foie, sur laquelle le rein laisse une empreinte. Le foie repose ainsi directement sur la glande rénale et lui est même intimement uni, dans bien des cas, par un repli péritonéal plus ou moins développé, le ligament hépato-rénal.

P) Plus bas, dans son quart inférieur, la face antérieure du rein droit est en rapport avec le côlon ascendant et avec la portion initiale du côlon transverse {angle hépatique du côlon), dont le méso, toujours fort court, la croise en s'attachant sur elle. — Ces rapports de la glande rénale avec le côlon (et ce que nous allons dire de leurs conséquences s'applique aussi bien au rein gauche qu'au rein droit, le rein gauche, comme nous le verrons plus loin, affectant avec l'angle gauche du côlon des rapports étendus) ces rapports, disons-nous, nous expliquent pourquoi, dans les cas de tumeur rénale, on trouve à la percussion de l'abdomen une zone de sonorité intermédiaire à la matité rénale et à la matité hépatique : cette zone de sonorité est due, en effet, à la présence du côlon, interposé entre la face antérieure de la tumeur rénale et la paroi abdominale antérieure. Il convient, cependant, de faire remarquer que la zone de sonorité en question; que l'on considère comme un signe caractéristique des tumeurs du rein, fait souvent défaut, notamment du côté droit, et, alors, la matité de la tumeur rénale se continue sans ligne de démarcation aucune avec la matité du foie, d'où confusion possible avec les tumeurs de cet organe. C'est que, en effet, du côté droit, les rapports du rein avec le côlon sont beaucoup moins étendus que du

Flg. 209.

Rapports du rein droit, vus sur une coupe sagittale latérale droite de l'abdomen (segment gauche de la coupe, sujet congelé).

1. rein droit avec 1'. le feuillet rétrorénal et 1". le feuillet prérénal de sa capsule. — 2, foie. — 3, vésicule l)iliaire. avec 3', ligament cystico-colique. — 4. portion transveree de l'angle droit du côlon, se continuant avec le côlon transverse ('4 et 4"). — 5, anses grêles. — (i, grand épiploon. — 7, grand droit de l'abdomen. — 8, cavité pleurale. — 9, diaphragme. — 10, os iliaque. — 11, carré des lombes. — VI, veine cave inférieure. — 13, veine porte.

a, voie d'accès intra-abdominale sur le rein droit. — XII, XI, VIII, douzième, onzième et huitième côtes. — B, C, D, E, les diverses voies de migration des abcès périnéphrétiques.

<ôté gauche et il arrive souvent que la tumeur, en se développant, refoule le côlon en bas et en dedans (fig. 208), pour venir se mettre directement en contact, sur toute son étendue, avec la paroi abdominale antérieure. Dans ce cas, on le conçoit, la peioussion de l'abdomen ne pourra déceler au-devant de la tumeur la zone sonorf caractéristique. Nous ajouterons, toujours à propos des rapports du rein avec le côlon, que celui-ci est, d'ordinaire, presque immédiatement au contact de la glande rénale. Il en résulte qu'une collection purulente de l'extrémité inférieure du rein peut venir s'ouvrir directement dans le côlon et se compliquer ultérieurement d'une fistul»^ réno-colique.

y) La face antérieure du rein droit est encore en rapport avec la deuxième portion du duodénum, qui descend verticalement le long de sa partie interne (recouvrant parfois une plus grande étendue de cette face), et qui croise à angle droit, au niveau du hile, le bassinet et les vaisseaux rénaux. Un abcès rénal, d'origine calculeuso par exemple, peut donc s'ouvrir dans le duodénum, et donner naissance à une fistult> dont le siège est reconnaissable à ce fait que, dans les vomissements du malade, on retrouve l'odeur et les éléments chimiques de l'urine (Rayer).

8) Comme nous l'avons vu plus haut, la face antérieure dii rein droit est croisée par la portion initiale du mésocôlon transverse (fig. 207 et 209), au niveau de son extrémité inférieure. Il en résulte que cette face est presque entièrement sus-mésocolique. De fait, elle réporid, dans la plus grande partie de son étendue, à la paroi postérieure de cette partie de l'étage supérieur de l'abdomen que nous avons décrite plus haut (voy. Foie) sous le nom d'espace sous-hépatique. — Pour l'atteindre par la cavité abdominale (flg. 209, a), il faudra donc pénétrer dans cet espace et, pour cela : 1° soulever en haut le bord inférieur du foie ; 2° abaisser en bas et en dedans l'angle hépatique du côlon : on aperçoit alors la presque totalité de la face antérieure de la glande rénale recouverte par le feuillet postérieur du péritoine, et il suffit, pour la découvrir, de déchirer ce mince feuillet péritonéal. — Nous ferons remarquer, à ce propos, que la déchirure du péritoine qui isole la loge rénale de la cavité abdominale peut ne pas être sans danger, lorsque le rein sur lequel on intervient est le siège de lésions septiques : elle expose, en effet, à l'inoculation de la cavité péritonéale. Pour parer à ce danger, on a conseillé de suturer le péritoine qui tapisse la paroi abdominale antérieure au péritoine qui recouvre la face antérieure du rein ou de la tumeur rénale, soit avant (Poî(iCET),soit après l'extirpation du rein malade (Terrier), On isole, ainsi, la loge rénale de la grand cavité péritonéale (fig. 210).

b. Rein gauche. — La face antérieure du rein gauche, à son tour, présente les rapports suivants (fig. 211 et fig. 213) :

x) En haut, elle répond à la queue du pancréas, qui repose habituellement sur son quart supérieur.

p) E}i haut et en dehors, elle est en rapport avec la rate, dont la face interne la recouvre partiellement. Ces rapports intimes du rein avec la rate nous expliquent pourquoi les tumeurs du rein gauche sont souvent confondues avec les tumeurs de la rate. Pour éviter cette erreur, on se rappellera que, dans le cas de tumeur rénale, la percussion, d'ailleurs très difficile, de la région lombaire, donne une matité qui s'étend jusqu'à la colonne vertébrale, tandis que, dans le cas de tumeur splénique, la matité est souvent séparée du rachis par une zone où l'on peut trouver de la sonorité : cela tient à ce que le» rein arrive à l'état normal jusqu'au contact de la colonne vertébrale, tandis que la rate en reste relativement éloignée (voy. fig. 212).

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y) Au niveau de sa partie moyenne, la face antérieure du rein gauche est en rapport avec la portion terminale du côlon transverse, dont le méso la croise en s'insérant sur elle. Elle est encore en rapport avec la portion initiale du côlon descendant, qui fait suite au précédent et qui descend le long de la portion externe de la moitié (quelquefois des deux tiers inférieurs) de cette face, en la débordant plus ou moins en dehors. Comme on le voit, le rein gauche aiïecte, avec les côlons transverse et descendant, des rapports bien plus étendus que ceux que présente le rein droit avec les côlons ascendant et transverse ; ce sont donc surtout les tumeurs du rein gauche qui présenteront, à la percussion de l'abdomen, cette bahde sonore caractéristique dont nous avons déjà parlé ; ce sont également les abcès du rein gauche, plutôt que ceux du rein droit, qui se compliqueront d'ouverture de la collection

Fig. 210.

Schéma destiné à montrer, sur une coupe horizontale de la rét^ion lombaire droite, comment il est possible d'intervenir sur le rein par la voie abdominale antérieure, tout en isolant le rein lésé de la grande cavité périlonéale.

A, le rein lésé est en place. — B, le rein est enlevé : sa loge a été isolée de la grande cavité péritonéale par la suture du péritoine rénal au péritoine pariét^vl antérieur ; elle est largement ouverte à l'extérieur.

1, paroi abdominale antérieure, avec l', incison faite à certe paroi pour aborder le rein. — 2. péritoine pariétal antétieur. — 3, péritoine préréiial, avec 3'. sa suhu-e au péritoine pariétal antérieur. — 4. rein droit pathologique. — 5. cavité péritonéale. — • 6, côlon ascendant. ■ — 7, niasse sacro-lombaire. — 8, psoas. — 9, carré des lombes. — 10, veine cave inférieure.

dans le côlon et, consécutivement, de fistule réno-colique. Ces rapports des côlons avec le rein gauche nous expliquent encore pourquoi l'incision de la néphrectomie lombaire, qui conduit sur le bord externe du rein, expose l'opérateur intervenant sur le côté gauche à blesser le côlon descendant, qui déborde le bord externe de la glande et qui baigne dans le même tissu graisseux.

8) Par r intermédiaire du péritoine pariétal postérieur qui la tapisse, la face antérieure du rein gauche est encore en rapport, au-dessus de l'insertion du méso-côlon transverse, c'est-à-dire dans sa moitié ou dans son tiers supérieur, avec l'arrièrecavité des épiploons et avec la face postérieure de l'estomac : de là l'ouverture possible des abcès du rein dans la cavité gastrique et fistule réno- gastrique consécutive (Marquezy) ; de là encore l'existence possible de péritonites enkystées d'origine rénale. Au-dessous du mésocôlon transverse, par conséquent dans sa moitié ou dans ses deux tiers inférieurs, cette même face est en rapport avec les anses grêles.

e) Tandis que la face antérieure du rein droit, presque entièrement sus-mésocolique, répond seulement à l'étage supérieur de la cavité abdominale, la face anté-

rieure du rein gauche répond à la fois à l'étage supérieur et à l'étage inférieur(fig. 213). En s'insérant sur elle au niveau de sa partie moyenne, le mésocôlon transverse la divise, en effet, en deux portions d'étendue à peu près égale : une portion siis-mésocolique et une portion sous-mésocolique. — Dans sa portion sus-mésocolique, ta face antérieure du rein gauche fait saillie sur la paroi postérieure de la fosse gastro-splénique ou, si l'on préfère, sur la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons

':.BDULENR7

Fi<r. 211.

Rapports antérieurs du rein gauche.

(La paroi abdominale a été incisée et les lambeaux écartés. Puis, pour découvrir le rein, on a réséaué un segment des organes qui se trouvent au-devant de lui, c'est-à-dire un segment du lobe gauche du foie, de l'estomac, du côlon transveise, du pancréas : les portions enlevées sont représentées en pointillé gros et le contour non apparent du rein gauche en pointillé fin.)

1. rein gauche. — 2, son pédicule vasculaire. — 3. son canal excréteur. — 4. capsule surrénale gauche. — 5, rate. — 6, estomac. — 7, lobe gauche du foie. — 8, artère sp énique. — 9, pancréas, avec 9', la veine splénique. — 10, arrière cavité des épiploons. — 11, côlon transverse et angle splénique du côlon. — 12. mésocôlou transverse. ^ 13, grand épiploon. — 14, artère spemiatique gauche. — 15, veine spermatique gauche.

Pour découvrir cette portion de la glande rénale dans les interventions par la voie abdominale antérieure, il faudra donc : 1° relever tout d'abord en haut le grand épiploon et le côlon transverse ; 2° effondrer ensuite le mésocôlon transverse. L'arrièrecavité des épiploons est alors largement ouverte et l'on apei'çoit la portion sus-mésocolique du rein recouverte par le péritoine pariétal postérieur et parla queue du pancréas. — Dans sa portion sous-mésocolique, la face antérieure du rein gauche fait

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saillie sur la paroi postérieure de l'étage inférieur de la cavité abdominale. Pour .itteindre cette partie de la glande dans les interventions par la voie abdominale antérieure, il faudra : 1° relever en haut le grand épiploon et le côlon transverse ; 2° refouler en bas et vers la ligne médiane les anses grêles. La portion sous-mésocolique du rein apparaît alors au travers du péritoine peiriétal postérieur renforcé en ce point par la lame fibreuse de Toldt. Il importe de se rappeler que ce feuillet péritonéo-fibreux (péritoine pariétal postérieur doublé de la lame de Toldt), qui recouvre la glande rénale, représente le mésocôlon descendant primitif accolé à l'ancien péri-

Fig. 212.

Coupe horizontale du tronc passant par la douzième vertèbre dorsale, à 18 millimètres au-dessou de son bord supérieur (sujet congelé, segment inférieur de la coupe ) (T.).

Dxu, douzième vertèbre dorsale. — Dxi, apophyse épineuse de la onzième. — Cvn, Cvni. Cix, Cx. Cxi, Cxil. septième huitième, neuvième, dixième, onzième et douzième côtes.

1, rein, sectionné un peu au-dessous de son extrémité supérieure, avec l'. sa capsule adipeuse. • — 2, capsule surrénale, -- 3. rate, avec 3', son hile. — 4. estomac. — 5. diaphragme. — 6, poumon droit et 6'. poumon gauche. — 7, feuillet pariétal et 7', feuillet viscéral de la plèvre. — 8, épiploon g s tro -hépatique. — 9, épiploon gastro-splenique. — 10. ligament pancréatico-splénique (la queue du pancréas est située un peu au-dessoas de la coupe). — 11. arrière-cavité des épiploons. — 12, aorte. — 13, veine cave inférieure. — 14, grande azygos. — 15, canal lymphatique. ■ — 10. grand sympathique. — 17, masse sacro-lombaire. — 18. grand dorsal. — 19, grand oblique. — 20. petit deutt'lé postérieur et inférieur. — 21, vaisseaux 3t nerfs intercostaux. — 22, une artère intercostale coupée en long.

toine pariétal (p. 77 et fig. 48) et que, par suite, c'est dans son épaisseur que se trouvent contenus les vaisseaux du côlon descendant. Donc, pour mettre à nu la portion sous-mésocolique du rein gauche, ce n'est pas directement au-devant du rein, c'està-dire en dedans du côlon descendant, qu'il faut inciser le feuillet péritonéo-fibreux en question (on s'exposerait ainsi à blesser les vaisseaux cohques et à amener le sphacèle d'une portion de cet intestin), mais bien en dehors du côlon (fig. 222, c), que l'on refoule ensuite en dedans.

ç) Ce que nous avons dit plus haut, de la possibifité d'isoler la loge rénale de la cavité péritonéale, dans les interventions sur le rein pratiquées par la voie abdominale antérieure, s'apphque aussi bien au rein gauche qu'au rein droit.

B. Rapports de la face postérieure. — La face postérieure du rein est en rapport

avec la base du thorax en haut et, dans le reste de son étendue, avec la paroi lombaire (fig. 214). La douzième côte et les fibres aponévrotiques étendues du bord inférieur de cette côte à l'apophyse transverse de la deuxième vertèbre lombaire (ligament cintré du diaphragme ou arcade du carré des lombes) servent de limite entre la portion qui répond au thorax (portion thoracique) et celle qui

répond à la paroi lombaire proprement dite [portion lombaire).

Etant donnés leurs rapports différents, nous allons étudier séparément ces deux portions de la face postérieure du rein, en commençant par la portion thoracique.

Tandis que la face antérieure du rein est recouverte par le péritoine, la face postérieure repose directement ou, plus exactement, par l'intermédiaire de la capsule adipeuse et du feuillet de Zuckerkandl, sur les formations que nous allons étudier.

Elle est par conséquent extra-péritonéale. A l'état normal, en effet, il n'y jamais de mésonéphron vrai. Albarran fait toutefois remarquer que, dans certain cas de rein très mobile, le péritoine peut recouvrir le bord externe et parfois même une partie de la face postérieure de l'organe. Dans ce cas, on court le risque, dans les opérations par la voie lombaire, de confondre la séreuse avec le feuillet fibreux de ZuckerkandI et d'ouvrir la cavité péritonéale. Aussi Albarran conseille-t-il, quand on intervient pour traiter un rein mobile, de n'inciser le feuillet fibreux qui couvre la graisse périrénale que le plus en dedans possible. Cette face postérieure du rein est relativement superficielle ; elle se distingue encore ainsi de la face antérieure qui, profondément située au fond de la cavité abdominale, est recouverte par des organe? importants. Cola nous explique pourquoi les plaies du rein peuvent être limitées à cet organe, quand le traumatisme l'atteint d'arrière en avant, tandis que, dans l'immense majorité des cas, elles se compliquent de la lésion des autres organes de l'abdomen, lorsque l'instrument vulnérant est dirigé d'avant en arrière.

a. Portion thoracique. — L'étendue de la portion thoracique n'est pas la même pour les deux reins. Elle est plus grande pour le rein gauche que pour le rein droit et on sait pourquoi : le rein gauche est en rapport avec la base du thorax par les deux tiers supérieurs de sa face postérieure ; le rein droit, par la moitié supérieure seulement de cette même face.

Dans sa portion thoracique, la face postérieure des reins repose sur le

èO

Rapports du rein gauche, vus sur une coupe sagittale latérale gauche (sujet congelé : segment gauche de la coupe).

1, rein gauche, avec l', le feuillet rétrorénal et l", e feuillet prérénal de sa capsule fibreuse. — 2, rate. — 3, pancréas. — 4, artère et veine spiénlques. — 5, côlon transverse, avec 5'. le mésocôlon transverse et 5", le ligament gastrocolique. — 6, estomac. — 7. extrémité du lobe gauche du foie avec le ligament triangulaire gauche. — 8. anses grêles. — 9, grand épiploon. — 10, os iliaque. — 1], carré des lombes. ■ — 12. poumon gauche. — 13, cavité pleurale. — 14, cœiu-.

— 15. cavité péricardique. — 16, diaphragme. — 17, grand droit de l'abdomen. a, voie d'accès intra-abdominale sur la portion sus-mcsocolique du rein gauche.

— XII, XI, X, etc., douzième, onzième, dixième, etc., côtes.

ORGANES RÉTROPÉRITOXÉAUX

O-ar

Li^

diaphragme. Ce muscle, qui prend insertion sur l'arcade du psoas et sur l'arcade du carré des lombes, sépare la glande rénale des douzième et onzième côtes, du dernier espace intercostal et du cul-de-sac inférieur de la plèvre ou sinus costodia phragmatiqiie.

Nous avons déjà décrit, à propos des plèvres (t. I, p. 831). les rapports précis que présente le sinus costo-diaphragmatique avec les côtes, nous n'y reviendrons pas ici. Nous nous contenterons de rappeler (fig. 215) : 1° que le sinus costo-diaphragmatique commence, du côté du rachis, au niveau du bord supérieur de la première lombaire, à 10 ou 15 millimètres par conséquent au-dessous de la ■ tète de la douzième côte ; 2° qu'à partir de ce point, il se porte en dehors et un peu en bas, rencontre le bord inférieur de la douzième côte à 8 ou 9 centimètres de la ligne dos apophyses épineuses, croise successivement sa face interne et le dernier espace intercostal, et aborde la onzième côte à 11 ou 12 centimètres de la ligne épineuse ; 3° qu'il présente là son. point le plus déclive et qu'il se dirige ensuite par un trajet d'abord horizontal puis obliquement' ascendant, vers la base de l'appendice xiphoide.

La douzième côte est malheureusement très veriable dans ses dimensions, et les rapports de la plèvre avec la douzième côte varient naturellement avec la longueur de cette dernière. — Si la côte est longue et oblique (fig. 215, A), et c'est la disposition de beaucoup la plus fréquente (quatre .fois sur cinq, d'après Réc.vmier), les rapports en question sont ceux que nous venons d'indiquer : la face interne de la douzième côte est tapissée par la plèvre jusqu'à 9 centimètres de la ligne épineuse environ, à peu près dans ses deux tiers internes ; elle est extrapleurale dans son tiers externe. — Si, au contraire, la côte est courte et horizontale (5 ou 6 centimètres et au-dessous), elle est tout entière en rapport avec la séreuse, et le sinus costo-diaphragmatique, quel que soit le point de la cote où on le considère, se trouve toujours situé au-dessous d'elle en pleines parties molles (fig. 215, B). Cette disposition est intéressante à connaître au point de vue de l'extirprtion da rein par la voie lombaire : elle nous montre que, contrairement à ce que certains chirurgiens ont conseillé, il est préférable de ne pas réséquer systématiquement la douzième côte pour aborder plus aisément le rein, si l'on ne veut, dans les cas où cette côte est courte, s'exposer à léser la plèvre.

Nous ferons remarquer encore, à propos des rapports du rein avec le cul-de-sac pleural dans la région de la douzième côte, que les fibres diaphragmatiques qui répondent immédiatement à la face postérieure de l'organe forment une lame excessivement mince, barrière peu résistante qui se laissera facilement refouler ou même

Fig. 214.

Les deux portions de la face postérieure du rein, ■vues en projection sur la paroi lombaire.

1, rein gauche avec 1' {jaune clair) sa portion thoracique. 1" (.jaune ioncé) sa portion lombaire. — 2, ligament costolombaire. ^ 3, crête iliaque.

X, XI. XJI, dixième, onzième, douzième côtes. — Dxi, Dxn. oçzième et douzième vertèbres dorsales. — Li. Lu, etc., première, deuxième, etc., vertèbres lombaires.

traverser par les collections périiiéphrétiques. Mais ce n'est pas tout ; immédiatement en dehors du faisceau de fibres qui vient s'insérer sur l'arcade du psoas ou, un peu plus loin, au niveau de la partie externe de l'arcade du carré des lombes, la cloison diaphragmatique présente très souvent une interruption, un véritable hiatus (le forme triangulaire, dont la base, dirigée en bas, répond à la fois à l'arcade du carré des lombes et à la douzième côte, c'est Vhiatas diaphragmatique (fig. 216). Cet hiatus diaphragmatique se rencontre, avec des dimensions plus ou moins considérables, environ dans les deux tiers des cas. Nous avons déjà signalé l'iiiatus en question à propos des insertions du diaphragme et si nous y revenons ici, c'est pour faire remarquer que, à son niveau, la face postérieure du-rein se trouve directement en contact

Fig. 215.

Rapports de la face postérieure du rein avec la douzième côte et avec le cul-de-sac inférieur

de la plèvre.

(Le rein, les côtes, le poumon et la plèvre sont vus en projection sur la paroi postérieure de l'abdomen.)

A, la douzième côte est longue et oblique. — B, la douzième côte est courte et horizontale.

1, rein (en orangé). — 2, poumon (en violet). — 3, cul-de-sac inférieur de la plèvre («re rose). — 4, hiatus costodiaphragmatique. — 5, ligament cintré du diaphragme. — 6, bord du carré des lombes (en pointillé). — 7, bord de la masse sacro-lombaire (en pointillé également).

IX, X, XI. XII. neuvième, dixième, onzième, douzième côtes.— :Dx, Dxi, Dxii, dixième, onzième, douzième vertèbres dorsales. — Li, Lu, Lui, première, deuxième, troisième vertèbres lomhaires.

avec le cul-de-sac inférieur de la plèvre. Cette disposition, on le conçoit, acquiert en pathologie rénale une importance considérable : elle nous explique nettement la possibilité, pour une lésion inflammatoire du rein, de se propager à la plèvre et, pour les collections purulentes périnéphrétiques, de s'ouvrir en pleine cavité pleurale sans avoir à perforer le diaphragme.

Ajoutons, en terminant, que les rapports de la moitié supérieure de la face postérieure du rein avec la base du thorax, la plèvre et les poumons nous permettent de comprendre pourquoi les tumeurs ou les affections de cette portion de la glande peuvent, suivant l'expression clinique, avoir une évolution thoracique et être confondues parfois avec des affections de la plèvre ou des poumons.

b. Portion lombaire. -— La moitié ou le tiers inférieur de la face postérieure du rein repose sur le muscle carré des lombes (fig. 217) et par l'intermédiaire de ce muscle, affecte des rapports immédiats avec les divers plans de la région lombaire (voy. cette région, t. 1er, p 624).

ORGANES RÉTROPÉRITONÉAUX

Dans la nappo colluleuse {masse cellulo-adipeuse pararénale p. 300) (jui se trouve située entre l'aponévrose du muscle carré (feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse) et le feuillet de Zuckerkandl, cheminent les trois nerfs suivants : tout en haut, longeant le bord inférieur de la douzième côte, le douzième nerf intercostal ; un peu plus bas et très rapprochés l'un de l'autre, le grand abdomino- ^énital et le petit abdomino- génital, branches du plexus lombaire. Ces différents nerfs obliquement dirigés en bas et en dehors, croisent la face postérieure de la loge rénale et, de ce fait, peuvent servir de point de repère dans les opérations sur le rein par la voie lombaire. Les ja

rapports intimes du douzième intercostal et des abdomino-génitaux avec la glahde rénale et sa capsule adipeuse nous expliquent la propagation possible de l'inflammation rénale ou périrénale aux nerfs en question : de là les douleurs vives dont se plaignent les malades atteints d'une affection des reins, douleurs qui s'irradient parfois jusque dans les bourses.

Ce n'est pas tout. La face postérieure du rein ne répond pas seulement aux divers plans de la région lombaire : elle entre encore en contact, par son bord externe, avec la région costoiliaque. Le rein, en effet, déborde toujours en dehors le bord externe du carré des lombes et vient se mettre en rapport avec les muscles larges de l'abdomen, plus particulièrement avec le transverse. Cette portion débordante du rein répond aux points faibles de la paroi costo-iliaque, c'est-àdire : en haut, au triangle de Grynfeltt (espace compris entre le bord externe du carré des lombes et le bord interne du petit oblique, voy. p. 32) ; en bas, au triangle de J.-L. Petit (espace compris entre le bord interne ou postérieur du grand oblique et le bord externe de la masse sacrolombaire, voy. p. 31). C'est au niveau de ces points faibles, là où la paroi lombocosto-ihaque est uniquement constituée par des plans fibreux, que viennent « pointer » les collections purulentes développées dans la loge rénale. C'est également au niveau de ces points faibles que le chirurgien incise la paroi abdominale pour atteindre le rein par la voie dite voie lombaire ; il ne sectionne ainsi aucun muscle et arrive facilement sur le bord externe de l'organe repéré par le bord externe du carré des lombes.

COei/r

Fig. 21C.

L'hiatus diaphragmatique, vue antérieure : la ligne pointillée rouge indique le contour du rein (T.).

1, diapliragiiie, avec l'et 1", ses deux piliers. — 2, petit psoas, avec 2', arcade fibreuse du psoas, — 3, carré des lombes. — 4, ligament cintré du diaphragme. — 5. transverse de l'abdomen. — 6, hiatus costo-diaphragmatique. — 7, plèvre diaphragmatique, visible à travers cet hiatus. — 8 et 8'. onzième et douzième côtes.

— 9, douzième nerf intercostiil. — 10. 10'. nerfs abdomiuo-génitaux.

— 11, nerf fémoro-cutané. — 12, nerf génito-crural. — 13, œsophage. — 14, aorte.

Liv, quatrième lombaire.

C. Rapports du bord externe. — Le bord oxterne'du rein est convexe et assez régulièrement arrondi. Il est en rapport : en haut et à droite, avec le foie ; en haut

Fig. 217.

Rapports de la portion lombaire de la face postérieure du rein.

La figure représente le côté gauche : on a pratiqué des fenêtres successives dans les dj fférentes couches qui recouvrent la face postérieure du rein et celle du côlon descendant.)

1, extrémité inférieure du rein gauche, avec 1'. en pointillé, le contour de la portion de la glande qui n'est pas visible sur le dessin. — 2, face postérieure du côlon descendant baignant dïns l'atmosi'hère graisseuse du rein. —

3, péritoine pariétal postérieur au moment où il se réfléchit pour tapisser la face antérieure du côlcn descendant. —

4, atmosphère graisseuse du rein. — 5, 6, fascia rétrorénal. — 6. graisse rararérale. — 7, et "'. nerf.s grand et petit abdomino-génital. — 8, douzième nerf intercostal. — 9, carré des lombes, avec 9'. en pointillé, la situation de son bord externe. — 10, masse sacro-lombaire avec 10', en pointillé, son bord externe. ■ — 11, transverse. — 12, petit oblique. — 13, grand oblique. — 14. grand dorsal. — 15, intertransversaires. — 16, crête iliaque. — 17. rate, visible au traveiB du péritoine.

Li, Ln, Lni, apophyses transverses des première, deuxième, troisième lombaires. — XH, douzième côte.

et à gauche, avec la rate. Dans le reste de son étendue, il répond au bord externe du muscle carré des lombes^ en dehors duquel on le trouve et en plus, du côté gauche, au côlon descendant (fig. 217).

D. Rapports du bord iinterne, hile et sinus du rein. — Le bord interne du rein est concave ; il repose, en haut, sur les apophyses transverses et en particulier sur

ORGANES RÉTROPÉRITONÉAUX

celle de la première lombaire, contre laquelle, d'après Tuffier, il est susceptible de s'écraser dans les contusions de la région. Il répond à gauche, à l'aorte ; à droite, à la veine cave inférieure. Une distance de 3 centimètres seulement le sépare de ces vaisseaux au niveau de sa portion moyenne. On voit, par conséquent, avec quelle prudence il convient d'agir au niveau du bord interne du rein, quand on pratiqué la néphrectomie, surtout s'il existe des adhérences (périnéphrite scléreuse) ; dans de telles conditions, la veine cave inférieure a pu être blessée par des chirurgiens de valeur (Scheede).

Au niveau de sa partie moyenne, le bord interne du rein nous présente une ouverture en forme do fente, mesurant en moyenne 3 ou 4 centimètres d'longueur sur 12 à 15 millimètres de largeur : cette fente est le hile du rein (fig. 218). Elle conduit dans une excavation profonde, aplatie transversalement comme le rein lui-même et mesurant 10 à 12 millimètres de large sur 35 à 40 millimètres de haut et 30 à 35 millimètres de profondeur : c'est le sinus du rein (fîg. 219). Le fond de cette excavation nous présente les saillies formées par les papilles du rein.

Le sinus renferme la portion initiale de l'appareil par les grands et les petits calices^ qui viennent coiffer les papilles et auxquels fait suite le bassinet. Il contient également les nombreuses ramifications des vaisseaux et des nerfs destinés à la glande, le tout entouré par un prolongement de la graisse périnréale.

Toutes ces formations, qui arrivent au rein ou qui en sortent, passent par le hile, constituant dans leur ensemble le pédicule du rein (voy. p. 318). Au niveau de l'orifice hilaire, leurs rapports réciproques sont les suivants : 1° dans le Sens vertical,. c'està-dire en allant de bas en haut (fig. 221 , le bassinet occupe surtout la moitié inférieure de l'orifice, les artères, l'extrémité supérieure, les veines la partie moyenne (Chauer et Jalifier 1911) ; 2°danslesens transversal (fig. 222), c'est-à-dire en allant d'arrière en avant, le bassinet se trouve situé en arrière, beaucoup plus rapproché de la lèvre postérieure que de la lèvre antérieure ; les artères au miheu, les veines en avant.

On comprend, sans qu'il soit besoin d'insister, pourquoi, parmi les blessures du rein, celles qui intéressent la région du hile sont de beaucoup les plus graves.

Fig. 218.

Hilé du rein droit, vue postérieure (T.).

1, extrémité supérieure. — 2, extrémité inférieure. — 3 et 4, lèvre antérieure et lèvre postérieure du hile. — 5, entrée (lu sinus, indiQuée par l'introduction d'un stylet. • — 6, sillon superficiel de la face antérieure.

excréteur du rein, représenté P 7 6 .S

Le

Fig. 219.

■iinus du rein droit, vue sur une coupe horizontale (T.).

(On a enlevé les vaisseaux, le bassinet, les calices et la graisse qui entoure ces différents organes, pour bien montrer la forme et la profondeu i du sinus).

1, extrémité inférieure du rein. — 2, sinus. — 3, sa lèvre postérieure, plus rapprochée de la ligne médiane que 4.

sa lèvre antérieure. — 5, 6, substance médullaire. — 6. substance corticale. — 7, une colonne de Bertin.

E. Rapports des extrémités.

supérieure et inférieure.

Les deux extrémités du rein se distinguent en

a. Extrémité supérieure. — L'extrémité supérieure ou pôle supérieur du rein, arrondie et mousse, est cachée sous le diaphragme et coiffée, sur son hord interne, par la capsule surrénale (fig. 207 et 211). Elle répond à la face interne de la onzième côte. Nous avons déjà signalé l'importance des rapports de cette portr'on du rein avec le thorax, la plèvre et le poumon ; nous n'y reviendrons pas.

b. Extrémité inférieure. — L'extrémité inférieure ou pôle inférieur du rein est, elle aussi, mousse et arrondie. Elle répond ordinairement à un plan horizontal passant par le bord supérieur de l'apophyse transverse de la troisième lombaire pour le rein gauche, par le bord inférieur de la même apophyse pour le rein droit. Elle est séparée de la crête iliaque par une distance, qui mesure en moyenne 5 centimètres pour le côté gauche, 3 centimètres et demi à 4 centimètres pour le côté droit. Cette distance peut être diminuée ou augmentée dans les déformations du thorax et de la colonne vertébrale, et en particulier dans la cyphose et la scoliose. On peut voir, en pareil cas, l'extrémité inférieure du rein atteindre en bas la crête ihaque ou même la dépasser et descendre dans la fosse iliaque interne. Le pôle inférieur du rein repose sur le psoas et sur le carré des lombes. En avant et à gauche, il se trouve parfois en rapport avec l'angle duodéno-jéjunal. Rappelons que c'est lui que l'on découvre tout d'abord dans la néphrectomie par la voie lombaire et que c'est par lui qu'on commence la dénudation du rein.

C) — CONSTITUTION ANATOMIQUE

Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le rein se compose ; lo d'une enveloppe fibreuse, la capsule fibreuse ; 2^ d'un tissu propre.

10 Capsule flbreuse du rein. — La capsule fibreuse du rein, qu'il ne faut pas confondre avec la capsule adipeuse, est une membrane blanchâtre, de 0 mm. 1 à 0 mm. 2 d'épaisseur, qui revêt toute la surface extérieure du rein. Elle se réfléchit au niveau du hile et pénètre dans le sinus.

Par sa face externe, elle est en rapport avec la capsule adipeuse, à laquelle elle est unie par des tractus conjonctifs et par des vaisseaux.

Par sa face interne, elle repose sur le tissu propre du rein et lui adhère à l'aide d'une multitude de prolongements conjonctifs, qui s'enfoncent dans l'épaisseur de l'organe. Ces tractus sont très grêles, et permettent, à l'état normal, de décortiquer facilement le rein de sa capsule ; cependant, dans certaines inflammations du tissu rénal {néphrites), ils deviennent plus résistants et, de ce fait, la décortication du rein est rendue plus difficile.

Un chirurgien américain, Edebohls a le premier, en 189S, proposé de pratiquer systématiquement, dans le cas de mal de Bright chronique, l'extirpation de la capsula' Hbreuse du rein. Grâce aux adhérences qui se produisent alors entre le tissu propre de la glande el sa capsule adipeuse, adhérences que parcourent des vaisseaux de nouvelle formation, cette décaps idisation du rein déterminerait la créalion d'une circulation rénale supplémentaire et, consécutivement, la résorption des produits inflammatoires intrarénaux et une rénovation épithéliale. Ce traitement opératoire du mal de Bright serait susceptible de guérir, ou tout au moins d'améliorer considérablement, une afïection considérée jus qu'ici comme à peu près incurable. Il est encore fort discuté.

2° Tissu propre du rein. — Le tissu propre du rein est essentiellement constitué par des corpuscules de Malpighi, auxquels font suite les tubes urinifères (fig. 220). — Les corpuscules de Malpighi, se présentent à l'œil, sur les coupes, sous la forme de petites masses sphériques, mesurant de 0 mm. 2 à 0 mm. 3 de diamètre, disséminées un peu partout dans la substance corticale. Chacun d'eux se compose d'une membrane enveloppante, la capsule de Bowman, et d'un contenu appelé glomérule de Mal-

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pis^hi : ce glomérulo est représenté par un petit peloton de capillaires plus ou moins ramifiés, provenant d'une petite artère, le vas afferens du corpuscule, et aboutissant à une nouvelle artère, le vas efferens. Les corpuscules de Malpighi, on le sait, sont destinés surtout à la filtration de l'eau et du chlorure de sodium, contenus dans l'urine. — Les tubes urinifères, auxquels incombe la fonction de sécréter les autres éléments de l'urine, se composent essentiellement d'une membrane propre^ sur la face interne de laquelle s'étale une couche d'épithélium, Vépit/iélium rénal. Chacun d'eux est formé par un certain nombre de segments qui sont, en allant de son origine vers sa terminaison, autrement dit du corpuscule de Malpighi à la papille rénale : 1° une partie rétrécie, appelée col ; 2° une partie plus large et fortement flexueuse, constituant les înbiili contorti ; 3° Vanse de He?ile, avec sa branche descendante presque filiforme, sa branche ascendante notablement plus volumineuse ; 4° une nouvelle partie flexueuse, que l'on désigne indistinctement sous les noms de pièce intermédiaire ou de canal d'union ; 5° enfin les canaux collecicurs, qui s'étendent en ligne droite depuis leur origine jusqu'au sommet de la papille rénale, où ils s'ouvrent dans les calices.

Les corpuscules de Malpighi et les tubes urinifères ainsi que les vaisseaux et nerfs qui leur sont destinés, (voir plus loin), se trouvent plongés dans une gangue conjonctive, qui forme comme la charpente de l'organe et à lac[uclle viennent s'ajouter, mais sur quelques points seulement, un certain nombre de fibres musculaires lisses. Ils se groupent systématiquement en lobules d'abord, puis en lobes.

Sur nne coupe du rein parallèle à ses deux faces, le tissu propre nous apparaît comme formé par di'ux substances d'aspect bien différent : 1" une substance centrale ou médullaire, ferme, consistante, d'une coloration rouge plus ou moins foncé ; 2° une substance périphérique ou corticale, moins ferme que la précédente et d'une coloration jaunâtre. La substance médullaire est représentée par un certain nombre de champs triangulaires {pyramides de Malpighi), dont la base regarde en dehors : ils sont presque exclusivement constitués par les canaux collecteurs qui, à leur niveau, prennent le nom de tubes de Bellini. Quant à la substance corticale, elle comprend les glomérules et les premiers segments des tubes urinifères.

Nous nous en tiendrons, en ce qui concerne la structure du rein, à ces notions sommaires, rem^oyant pour plus de détails aux Traités danatomie descriptive.

Vrpithéliuin rénal est très viilnorable. On sait, en effet, combien sont fréquentes ses lésions, qu'elles soient primitives {néphritca pan-nchi/mat-'uses), ou qu'elles soient secondaires à une sclérose du tissu conjonctif qui entoure ^i les éléments nobles » de la glande (artcrio-sclérose). On .les observe dans un très grand nombre de maladies et en partictilier dans les maladies infectieuses. Ajoutons, et cela est intéressant au point de vue chirurgical, que le tissu propre du rein, dés qu'il est blessé, est perdu pour la sécrétion de l'tirine, d'où le conseil, dans les interventions sur la glande rénale, de ne pas faire d'inci-

Fig. 220.

Représentation schématique

du

trajet des tubes du rein (d'après

TOURNEUS).

1, corpuscule de Malpiglii. — ■>. tul)e contourné. — ?.. anae (le Henle. — <>. branche descendante de l'anse de Henle. — 5, branche ascendante. — 6, sesinent intercalaire;

— 7, canal d'union. — 8. tube collecteur.

— 9, conduit papillaire.

sions trop laides on trop multipliées, de no pas placer trop tle ligatures et surtout des ligatures trop serrées. Par contre, il résiste plus qu'on ne croirait à priori à un traumatisme progressif et indirect, tel, par exemple, que celni qui résulte de sa distension lente dans Yhydronéphrosc. C'est ainsi qu'on peut voir de vasles hydronéphroses ouvertes et fistnlisées à la paroi lombaire, sécréter une assez grande quantité d'urine, alors qu'à l'intervention on trouve le rein transformé en une sorte de poche, dont la paroi mesure à peine quelques millimètres d'épaisseur. Il faut s'en souvenir, quand on intervient sur un malade qui est en i déficit urinaire » et ne pas enlever, sous prétexte que le tissu rénal est en apparence complètement atrophié, une poche capable de sécréter de l'urine.