D) — ■ VAISSEAUX ET NERFS, PÉDICULE DU REIN

Les vaisseaux et nerfs destinés au rein forment, avec les calices, le bassinet et la portion initiale de l'uretère, le pédicule du rein (fig. 221).

La connaissance exacte de ce pétlicule, l'étude des rapports qu'affectent entre eux ses divers éléments constitutifs, présentent, au point de vue pratique, une grande importance en raison des opérations (et elles sont de plus en plus nombreuses) qui s'exécutent sur le rein et sur le bassinet. Cela nous explique le nombre et la valeur des travaux publiés sur cette région dans ces dernières années (Gérard 1901, Grégoire 1905, Albarran et Papin 1907, Pierre Delbet et Mocquot 1907, Papin et Iglesias 1909, Jeanbr\u et Desmonts 1910, A. Chalier et A. Jalifier 1911).

Nous décrirons ici les vaisseaux (artères, veines, lymphatiques) et les nerjs qui entrent dans la constitution du pédicule ; nous étudierons les calices, le bassinet et V uretère dans un paragraphe spécial (voy. p. 324).

1° Artères. — En règle générale (exactement 73 fois sur 100) chaque rein reçoit une artère unique, volumineuse, Vartère rénale, laquelle fournit également quelques rameaux à la capsule adipeuse. Cette dernière est irriguée, en outre, par des artérioles venues des artères mésentériques, des artères lombaires, de l'artère spermatique, des artères capsulaires, etc.

L'artère rénale (fîg. 221), dont le calibre ne mesure pas moins de 6 à 7 millimètres, naît de l'aorte et se porte presque transversalement en dehors, en croisant successivement les piliers du diaphragme, le grand et le petit psoas. Après un parcours, qui est environ de 5 centimètres pour le côté droit, de 7 centimètres pour le côté gauche (Gi.ANTENAY et Gosset), elle arrive au voisinage de l'extrémité supérieure du hile et, un peu avant d'y pénétrer, se divise en deux, trois ou quatre branches terminales. Ces branches s'engagent dans le sinus en passant pour la plupart au-dessus et audevant du bassinet {artères prépyéliques).

Une d'entre elles toutefois, souvent assez volumineuse, parfois au contraire assez grêle, mais constante d'après Chalier et Jalifier, se porte sur la face postérieure du bassinet {artère rétropyélique), qu'elle longe pour venir se terminer dans le pôle mférieur du rein. Habituellement, cette artère rétropyélique chemine sur la portion la plus profonde du bassinet, au point où il se divise en ses bras terminaux : elle se trouve donc cachée derrière la lèvre postérieure du hile et il est facile, dans la plupart des cas, de la récliner avec cette dernière au cours des interventions qui se pratiquent sur le bassinet {pyélotomie) et, par conséquent de la ménager. Il faut bien savoir cependant qu'elle peut, anormalement, entrer en rapport avec la portion extrahilaire du bassinet. On devra donc, avant d'inciser la face postérieure de cet organe, s'assurer toujours qu'aucun vaisseau ne se trouve dans le champ de rin.cision.

Arrivées dans le sinus, les branches de division de l'artère rénale se subdivisent

ORGANES RÉTROPÉRITONÉAUX

en un grand nombre de rameaux, qui pénètrent dans la glande et s'y ramifient, Il est absolument démontré aujourd'hui que les artères rénales sont terminales. c'est-à-dire que les rameaux terminaux ne s'envoient pas d'anastomoses. Il en résulte que l'obstruction par une embolie, ou encore la section ou la déchirure de l'un d'entre eux au cours d'une opératign. entraîne fatalement la nécrose de la

Fig. 221.

Le pédicule rénal vu par sa face postérieure, les reins étant en place.

Les parties molles recouvrant le rachis dorso-lombaire ont été détachées du plan vertébral et rabattues en dehors en lieux lambeaux ; puis la 12" côte, la 15!* vertèbre dorsale et les deux premières vertèbres lombaires, ainsi qu'une portion du diaphragme, des psoas et des carrés des lombes ont été enlevés pour mettre Si découvert les reins et leur pédicule.

1, rein droit et 1', lèvre postérieure <lu hile un peu érignée en dehors. — 2, rein gauche et 2', lèvre postérieure du hile écartée. — 3, bassinet gauche se bifurquant pour pénétrer dans le sinus ; 3'. uretère gauche. — 4, bassinet droit se trifurquant en haut; 4', uretère droit. — 5, artère rénale droite avec : R'. branche rétropyélique ; 5". branche prépyélique ; .5'", branche polaire supérieure extrahilaire. — 6, artère rénale supplémentaire droite aboutissant au hile (cett« artère supplémentaire peut at)outir au pôle inférieur, sans pénétrer dans le hile : c'est, alors Vart&e polaire inf&rimre eitrafiilaire). — 7. veine rénale gauche. — 8. veine rénale droite. — 9. veine spermatique gauche. — 10'. veine cave inférieure. — 11. aort«. — 12, graisse périrénale et péritoine pariétal. — 13. cavité pleurale.

Cxi, onzième côte. — Dxi, onzième vertèbre dorsale. — Lin, troisième vertèbre lombaire. •

portion de la glande à laquelle il se distribue {infarctus). C'est un détail anatomique à ne pas oubher quand on cherche à extérioriser le rein, c'est-à-dire à l'amener hors de la plaie lombaire, pour l'explorer {exploration chirurgicale., p. 322) ou l'inciser

(néphroiomie). Cette; manœuvre, en effet, pour peu qu'elle ne soit pas conduite avec douceur, expose à léser quelques vaisseaux et, en particulier, les frêles et fragiles rameaux artériels, nés du tronc de l'artère rénale ou de l'une de ses branches de division, qui, une fois sur deux environ d'après Chalier et Jalifier, aboutissent, en restant hors du hile [branches extrasinusiennes, artères polaires supérieures extrahiliaires). au pôle supérieur du rein on plus exactement à la portion sus-hilaire de son bord interne. Ainsi s'expliquent les hémorrhagies immédiates et surtout les hémorrhagies tardives que l'on observe parfois après la simple extériorisation du rein.

Les artères rénales sont fréquemment le siège d'anomalies. Parmi ces anomalies, il en est une qui présente un certain intérêt chirurgical : c'est celle qui consiste en la présence d'une artère supplémentaire naissant directement de l'aorte et se portant ensuite, soit vers la partie inférieure du hile, soit vers le pôle inférieur du rein [artère polaire inférieure extrahilaire. Chalier et Jalifier l'ont rencontrée b fois sur 45 reins), en croisant l'uretère (fig. 221, 6), offre un certain intérêt chirurgical. Quelques chirurgiens admettent que cette artère anormale, en passant ai'devant de l'uretère, peut déterminer une coudure ou une compression du canal et, consécutivement (par suite de la gêne à l'excrétion de l'urine qui en résulte), une hydronéphrose (Legueu 1904).

D'autre part, comme les artères polaires supérieures et plus encore que ces dernières, elle court le risque d'être décliirée au cours de la libération et de l'extériorisatign du rein, d'où, ici encore, hémorrhagie immédiate parfois grave et, ultérieurement, si le rein est conservé, nécrose d'une portion de l'organe et hémorrhagie tardive également très grave.

La richesse vasçulaire du rein est en rapport avec le rôle physiologique important qui est dévolu à cette glande. Elle nous explique pourquoi la présence du sang dans les urines [hématurie) est un syniptôme que l'on observe dans un grand nombre d'affections rénales et en particuHer dans les traumatismes du rein, où elle peut être rapidement mortelle, à cause même de son abondance. Cette richesse vasçulaire du rein nous explique également l'hémorrhagie qui se produit au cours de certaines interventions où le chirurgien incise le tissu rénal, par exemple au cours de la néphrotomie. Pour rendre en pareil cas l'hémorragie moins gênante, Tuffier recommande de faire comprimer le pédicule par les doigts de l'aide passés au-dessous dupôle inférieur du rein et de sectionner le rein au niveau de son bord convexe, comme on le fait dans les autopsies : en ce point, en effet, les vaisseaux artériels sont à la fois moins nombreux et moins volumineux qu'ailleurs. L'intervention terminée, il suffit de placer quelques points de suture sur la glande pour obtenir l'hémostase.

La ligature des artères du pédicule du rein constitue un des temps les plus importants de la néphrectomie, un des temps dont l'exécution incorrecte peut entraîner la mort de l'opéré. Nous rappellerons à ce sujet, que la ligature du pédicule rénal ne doit pas être faite « en masse i, car, après section du pédicule ainsi lié, l'uretère étant attiré en bas vers la vessie, tandis que les vaisseaux rénaux le sont en dedans vers l'aorte et la veine cave, la ligature risque fortement de se desserrer. Il faut donc lier séparément, d'une part l'uretère et, d'autre part, le reste du pédicule, ou, mieux, chacun des gros vaisseaux qui s'y trouvent contenus.

2'^ Veines. — Les veines du rein ont, à peu de chose près, la même disposition que les artères. Elles se réunissent, au niveau même du hile ou un peu au delà, en un seul tronc, la veine rénale, laquelle se trouve toujours située en avant de l'artère homonyme (fig. 221) et vient, après un trajet transversal de 3 à 4 centimètres pour la veine droite, de 8 à 9 centimètres pour la veine rénale gauche, se jeter dans la veine cave inférieure.

• ORGANES RÉÏROPÉRITONÉAUX 321

Il est à remarquer que, à l'inverse de ce que nous avons vu exister pour les artères, les branches d'origine des veines rénales s'envoient, dans leur trajet intra-sinusal, de nombreuses anastomoses. Les veines rénales, d'autre part, reçoivent une partie des veines de la capsule adipeuse. Or celles-ci sont en relation avec les veines du côlon, avec les veines spermatiques, avec les veines pariétales lombaires, enfin, avec les veines qui entourent les nerfs abdomino-génitaux (d'où les douleurs vives et irradiées vers les testicules qu'accusent les malades atteints de thrombose de la veine cave ou de la veine rénale). Elles constituent donc une importante voie de dérivation, lorsqu'il existe une gène à la circulation rénale (Tuffier et Le jars).

3° Lymphatiques. — Les lymphatiques du rein, récemment étudiés par Starr (1900) et par Cunéo (1902), aboutissent : 1° ceux du côté droit, aux ganglions placés à droite de l'aorte, sur la face antérieure et sur la face postérieure de la veine cave inférieure, immédiatement au-dessous de l'embouchure des veines rénales ; 2° ceux du côté gauche, aux 4 ou 5 ganghons qxii s'étagent sur le flanc gauche de l'aorte abdominale (Cuneo).

Quant aux lymphatiques de la capsule graisseuse, ils viennent se terminer dans les ganglions correspondants après s'être largement anastomosés avec les vaisseaux lymphatiques rénaux. Il en résulte que lorsqu'on intervient pour un cancer du rein, il est nécessaire d'enlever la capsule graisseuse en même temps que la glande rénale, si l'on ne veut s'exposer à faire une opération incomplète.

Les ganglions du rein sont toujours envahis dans le cancer rénal et, partant, augmentés de volume. Ils peuvent alors, par le fait même de leur hypertrophi", amener des phénomènes de compression plus ou moins graves, et nous rappellerons, à ce sujet que, pour quelques auteurs, c'est à la compression de l'embouchure de la veine spermatique par ces ganglions hypertrophiés que serait dû le varicocèle symptomatique du cancer du rein (Legueu).

4° Nerfs. — Les nerfs du rein proviennent, pour la plupart, du plexus solaire et du petit splanchnique. Quelques-uns sont fournis directement par le cordon lombaire du grand sympathique. Ils se rendent au rein en s'accolant aux artères et en formant autour d'elles de riches plexus, sur les mailles desquels se développent toujours un certain nombre de petits ganglions.

E) — EXPLORATION KT VOIES d'aCCÈS

1° Exploration. — L'exploration du rein est toujours difficile, non seulement au lit du malade, en chnique, mais parfois même au cours d'une opération, alors que le chirurgien a, en quelque sorte, le rein sous les doigts.

a. Exploration clinique. — L'exploration clinique du rein pour être comolète comporte : 1° d'une part, l'examen de l'urine sécrétée par chaque glande et recueillie, soit par le cathétérismc de V uretère, soit par le diviseur des urines de Luys ou do Cathelin (couleur, quantité, composés chimiques normaux ou anormaux, éléments organiques anormaux tels que pus, sang, cellules épithéliales' microbes, etc., etc.) ; 2° d'autre part, l'examen de la glande rénale elle-même.

A Vétat normal, le rein n'est pas perceptible à la palpation de l'abdomen. Il se trouve en effet, situé, en partie tout au moins, dans le segment de la cavité abdominale qui est recouvert par la base du thorax et qui, de ce fait, est à peu près inaccessible à l'exploration clinique. Il est, en outre, séparé de la main qui l'explore :

ANATO MIE-^TOPOGRAPilIQUE. T. II, 4* ÉDIT. 21

on arrière, par l'épaisse couche des muscles de la région lombo-iliaque ; en avant, par la paroi abdominale et la masse de l'intestin grêle.

Par contre, à Vétat pathologique, nous voulons dire lorsqu'il est déplacé ou augmenté de volume, il se dégage du thorax, descend dans le segment accessible de la cavité abdominale et devient alors perceptible à la palpation.

Cette palpation du rein déplacé ou augmenté de volume s'opère de plusieurs façons. — On peut, chez les sujets qui ont une paroi flasque et peu épaisse, pincer fortement entre le pouce et les autres doigts la région du flanc, immédiatement audessous de la base du thorax, et sentir glisser entre les doigts le rein s'abaissant et s'élevant avec le diaphragme (procédé de Glénard). — On peut encore avoir recours au palper biinanucl (procédé de Guyon) : le malade étant dans le décubitus dorsal, une main est glissée entre le plan du lit et la région lombaire, le bout des doigts déprimant l'angle costo-vertébral, tandis que l'autre main, appliquée sur la paroi abdominale antérieure, immédiatement au-dessous du rebord costal, déprime à son tour progressivement les parties molles antérieures. On arrive ainsi à saisir le rein entre les deux mains. — On peut enfin rechercher l'existence du ballottement rénal (procédé de Guyon) : le malade étant, ici encore, dans le décubitus dorsal et les deux mains disposées comme pour le palper bimanuel, on refoule brusquement, avec les doigts de la main postérieure, la paroi lombaire sur laquelle repose le rein hypertrophié ; ce dernier se trouve projeté contre la paroi abdominale antérieure, et l'autre main, placée à ce niveau, perçoit le contact de la glande. Ce signe du ballottement n'a malheureusement pas une valeur absolue : il n'appartient pas, en effet, exclusivement au rein (une tumeur mobile des côlons, une tumeur de la vésicule biliaire ayant le contact lombaire peuvent le présenter) ; de plus, même dans le cas de tumeur du rein, il peut faire défaut lorsque, par exemple, la tumeur est fixée par des adhérences.

b. Exploration chirurgicale. — L'exploration chirurgicale du rein se pratique d'une façon différente suivant que la glande est abordée par la voie lombaire ou par la voie transpéritonéale. Nous n'examinerons ici que l'exploration par la voie lombaire, de beaucoup la plus importante en pratique, renvoyant pour l'exploration rénale par la voie transpéritonéale à la page 306 et aux pages suivantes, où nous décrivons les rapports de la face antérieure des reins droit et gauche avecl'étage supérieur et avec l'étage inférieur de la cavité abdominale.

Le chirurgien, après incision de la région lombaire, est arrivé dans la loge rénale : que doit-il faire ? Il lui faut tout d'abord isoler le rein de sa capsule adipeuse, progressivement et méthodiquement, avec les doigts, puis l'abaisser au-dessous de la douzième côte et l'attirer dans les lèvres de la plaie. Le rein est alors examiné (bosselures, coloration, etc.), puis palpé avec un, ou mieux, avec deux doigts. On explore ainsi successivement : 1° les deux faces ; 2° les deux extrémités ; 3° le hile. La pulpe de l'index peut même pénétrer dans le sinus et fournir des renseignements précieux sur son contenu (Tuffier).

Ajoutons, enfin, qu'il est des cas où l'exploration peut être poussée plus loin et où le chirurgien est autorisé à fendre le rein le long de son bord convexe, comme on le fait dans les autopsies, pour examiner sa cavité {néphrotomie exploratrice, Tuffier, Lejars). Une suture réunit ensuite les deux valves qui résultent de cette incision.

20 Voies d'accès. — Comme nous l'avons déjà vu en étudiant les rapports du rein, on jx-ut aborder cet organe : 1° en traversant la cavité de l'abdomen {voie

ORGANES RÉTROPÉRITONÊAUX

abdominale ou transpéritonéale) et en effondrant la paroi antérieure de la loge rénale ; c'est le procédé d'exception ; 2° en incisant les couches qui constituent la région lombo-iliaque [voie lombaire ou extrapéritonéale) et en ouvrant la paroi postérieure de la loge rénale ; c'est le procédé de choix.

a. Voie transpéritonéale. — Les divers plans que le chirurgien doit traverser et les différents organes qu'il doit écarter pour arriver sur le rein par la voie transpéritonéale sont, en allant d'avant en arrière (fig. 222, c) antérieure que l'on

1° la paroi abdominale 0 ..10

incise sur la ligne médiane, ou sur le bord externe du muscle droit ; 2° le péritoine pariétal antérieur ; 3° la masse de l'intestin grêle, les côlons ascendant ou descendant.

b. Voie lombaire. — Les différents plans que l'on rencontre, quand on va à la recherche du rein par la voie lombaire, sont, en allant d'arrière en avant, de la superficie vers la profondeur (fig. 222, b) : 10 la peau, que l'on incise suivant une ligne qui a son extrémité supérieure sur la onzième ou la douzième côte, à 8 centimètres en dehors des apophyses épineuses des vertèbres dorso-lombairos, et qui descend le long du bord externe de la masse sacrolombaire en se dirigeant plus ou moins obliquement en bas, en dehors et en avant, vers la crête iliaque ; 2° l'aponévrose et le muscle grand dorsal ; 3° les bords de la masse sacro-lombaire et du muscle grand oblique, entre lesquels on passe ; 4° le muscle carré des lombes, dont on suit le bord externe ; 5" le feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse ; 6° la graisse pararénale ; 7° le feuillet rétrorénal de

ZUCKERKANDL.

c. Voie mixte. — Outre les voies d'accès intra- et extrapéritonéales que nous venons de décrire, on a utilisé quelquefois, pour aborder le rein, une troisième voie d'accès décrite sous le nom de voie parapéritonéale ou voie /nix^e{THORNTON,TRÉLAT). Dans ce procédé (fig. 222, d), la paroi abdominale est incisée en dehors du muscle droit jusqu'au péritoine exclusivement. On chemine ensuite • de dedans en dehors et d'avant en arrière, en décollant le péritoine jusqu'à ce qu'on arrive sur le rein.

Le procédé récent de Grégoire (1905), qui utilise un lambeau latéral rabattu

Fig. 222.

Le pédicule du rein et les différentes voies d'accès sur le bassinet et le rein, vus sur une coupe horizontale de la région lombaire gauche (demi-schématique).

1, rein gauche. — 2. «côlon (Icscendant. — 3, fascia rénal se divisant en dedans eu deux feuillets pour entourer le rein. — 4. péritoine. — 6, vaisseaux coliques gauches. — • (>. bassinet. — 7, artère rénale. — 8. veine rénale. — 9, aorte. — 10, veine cave inférieure. ^ 11, mu.scles larges de l'abdomen. — 12, niasse .sacrolombaire. — 13, carré des lombes. — 14, tissu cellulaire sous-péritonéal.

a, voie d'accès sur le bassinet. — b. voie d'accès lombaire sur le rein. — c. voie d'accès abdominale antérieure ou transpéritonéale sur le rein. — d, voie d'accès parapéritonéale sur le rein. — Li, première vertèbre lombaire.

d'arrière en avant, emprunte également la voie parapéritonéale et donne largement accès sur le rein et surtout sur son pédicule.