PORTION ABDOMINALE DU CANAL EXCRETEUR DU REIN

(Calices, Bassinet, Uretère abdominal)

Le canal excréteur du rein est, à son origine, ramifié en un nombre variable de tubes, appelés calices, qui coiffent les papilles rénales et recueillent l'urine. Les calices viennent déboucher dans une partie du canal excréteur plus ou moins dilatée, que l'on appelle bassinet. Au bassinet, fait suite un canal long et étroit, V uretère, lequel, à son tour, vient s'ouvrir dans la vessie après voir parcouru une partie

de la cavité abdominale et une partie de la cavité pelvienne. Le canal excréteur du rein appartient donc à la fois à l'abdomen et au bassin. Si, en anatomie descriptive, il est naturel de le dé crire dans toute son étendue, il n'est pas moins logique, en anatomie topographique, de le diviser en deux segments et d'étudier dans deux paragraphes distincts, le segment abdominal et le segment pelvien. C'est ce que nous allons faire. Dans le présent paragraphe, nous nous occuperons exclusivement de la portion abdominale du canal excréteur du rein, renvoyant pour la description de la portion pelvienne au hvre suivant consacré au bassin.

Les calices et le bassinet, vus sur une coupe du rein passant par le hile et divisant l'orgjane en une moitié antérieure et une moitié postérieure.

1, calice. — 2, papille faisant faillie dans un calice. — 3, grand calice supérieur. — 4, grand calice moyen. — 5, grand calice inférieur. — 6. bassinet. — 7, uretère. — 8. rein avec 8', sa moitié antérieure ; 8", sa moitié postérieure. — 9, sinus du rein rempli par un prolongement de l'atmosphère graisseuse et par les vaisseaux rénau,\.

1° Limites.- — Le segment abdominal du canal excréteur du rein s'étend depuis les papilles rénales, c'est-à-dire depuis l'origne des caUces, jusqu'au point où l'uretère franchit le détroit supérieur du bassin pour pénétrer dans la cavité pelvienne. Il comprend donc : 1° les calices ; 2° le bassinet ; 3° V uretère abdominal.

2" Forme, calibre, dimensions. — Le canal excréteur du rein revêt dans son ensemble la forme d'un long tube membraneux, cylindroïde, renflé au niveau du bassinet, ramifié au niveau des calices. Nous envisagerons successivement, au point de vue de leur forme, de leur calibre et de leurs dimensions, les calices, le bassmet et l'uretère abdominal. '

ORGANES RÉTROPÉRITONÉAUX

a. Calices. — Les calices sont constitués par de petits tubes membraneux, dont le nombre varie do 7 à 13 (9 en moyenne), dont la longueur est d'environ 1 centimètre et la largeur de 6 à 12 millimètres : ils sont un peu plus larges au niveau de leur implantation sur les papilles, qu'à leur embouchure dans le bassinet. Au lieu <le s'ouvrir directement dans le bassinet, ils se réunissent par groupes de 3 ou 4, pour former des canaux collecteurs plus volumineux, que l'on désigne sous le nom de grands calices ou bras du bassinet (fig. 221, et 224) : ces grands calices sont d'ordinaire au nombre de deux (un supérieur, un inférieur) ou de trois (un supérieur, un moyen, un inférieur) ; ils ont, chacun, une longueur de 12 à 18 milHmètres.

b. Bassinet. — Le bassinet est le réservoir commun où débouchent les grands calices. II a la forme d'un entonnoir membraneux, ou plus exactement d'une cornue aplatie d'avant en arrière, dont la base on fond regarderait en dehors et en haut et se continuerait avec les calices, dont le sommet ou col, dirigé en bas, se conti-

Fig. 224.

Figure demi-schématique montrant les différentes formes du bassinet : A, bassinet trifurqué ou à trois bras (forme ordinaire) ; B, bassinet ampuilaire ; C, bassinet bifurqué ou à deux bras ; D, bassinet ramifié, avec formation de bassinets secondaires aux confluents des calices (T.).

1, uretère. — 2 Irasiinet. — 2, 2', bassinets secondaires (dans la figure D). — 3, calice. — 4, siiuis du rein.

5, substance médullaire du rein.

nuerait avec l'uretère. Sa hauteur est, en moyenne, de 20 à 30 milhmètres ; sa largeur, mesurée au niveau de sa base, est de 15 à 20 millimètres.

Les dimensions du bassinet sont des plus variables. D'une façon générale, elles sont en raison inverse du développement des calices et l'on peut à ce sujet, établir un certain nombre de types (fig. 224). — Lorsque les calices sont longs et tardent à se réunir, le bassinet est petit ; on l'appelle encore bassinet ramifié (Legueu) ou mieux, bassinet bifurqué, bassinet trifurqué, suivant qu'il est formé par deux ou trois grands calices (Albarr.4.n et Pépin, Pierre Delbet et Mocquot). Ce serait d'après Terrier et Baudoin, le type normal. Au point de vue pratique, il importe de savoir que cette variété de bassinet est difficile à explorer par l'incision de la néphrotomie et que des calculs siégeant dans un des calices risquent fort bien de passer inaperçus. — Au contraire, lorsque les calices sont courts, le bassinet est large : c'est le bassinet ampuilaire, facilement explorable par la néphrotomie à' l'inverse du précédent. Co type serait, d'oprès Terrier et Baudoin, un type de bassinet dilaté ou pathologique : il s'observerait dans les cas où il existe un léger obs'tacle à l'excrétion de l'urine et représenterait, par conséquent, le premier degré de l'hydronéphrose.

c. Uretère abdominal. — L'uretèro, on le sait, a la forme d'un long tube membraneux, cylindroïdo, un peu aplati d'avant en arrière. La longueur de son segment abdominal est de 12 à 13 centimètres environ.

Son calibre n'est pas exactement uniforme (fig. 225) il est plus large à sa partie moyenne qu'à ses deux extrémités. A son origine, ou plus souvent à 1 centimètre ou à 1 centimètre et demi au-dessous, il présente un premier rétrécissement {collet ou isthme)., au niveau duquel son calibre n'est que de 2 à 4 millimètres, tandis qu'immédiatement au-dessus, il mesure 8 à 10 millimètres : cette portion dilatée qui précède le collet, est appelée injundibulnm. Depuis le col jusqu'au point où il se coude en avant pour croiser. les vaisseaux iliaques {coude marginal de Schv^talbe), l'uretère revêt la forme d'un fuseau : sa largeur, à sa partie moyenne, est de 8 à 15 millimètres ; ello n'est plus, au niveau du coude marginal lui-même, que de 4 à 6 millimètres.

L'uretère abdominal, on le voit, présente norflialement un premier point rétréci un peu au-dessous de son origine et un autre point rétréci à sa terminaison. C'est au niveau de ces rétrécissements physiologiques, disons-le en passant, que les calculs uretéraux ont tendance à s'enclaver. C'est là également que les rétrécissements pathologiques du conduit se produisent de préférence.

Toutes les causes qui diminuent le calibre ou qui obstruent la lumière du conduit excréteur du rein, (calculs, rétrécissements, coudure, compression) apportent à l'excrétion de l'urine une gène plus ou moins

considérable.

L'urine, ne pouvant s'écouler librement dans la vessie, s'accumule dans la portion du conduit située en amont de l'obstacle et la distend peu à peu, en donnant nai.ssance à une tumeur liquide qui porte le nom à'hydronéphrose ou de pyonéphrose suivant que l'urine qu'elle contient est restée aseptique ou est devenue purulente. Suivant le .«iège de l'obstacle, les calices et le bassinet .seuls (pyélo-néphrose), ou bien les calices, le bassinet et l'uretère (nrctfTo-pyélo-néphrosi.') prennent part à la formation de la tumeur.

A l'état normal, l'uretère continue directement le bassinet : mais dans Yhydronéphrose, lorsque en partjculier celle-ci est due à un obstacle siégeant à l'origine de l'uretère, le bassinet se dilate en une vaste poche qui déborde l'uretère de tous côtés, si bien que ce dernier paraît s'implanter alors sur la paroi interne du ba.ssinet, au lieu de le continuer directement. Comme nous le montre la ligure 226, il

PORTION VESICAI E . .

Fig. 225.

Forme de l'uretère : l'uretère droit injecté au suif, demigrandeur (T.).

1, bafsinet. — 2, iiifimdibuUmi. — 3, collet ou isthme. — 4. fvLseau principal ou abdominal. — 5, coude marginal. — 6, rétrécissement marginal. — 7, faseau pelvien. — 8,9, artère et veine iliaques externes. — 10, orifice vésical.

Fig. 226.

Hydronéplirose.

(Schéma destiné à montrer comment.par suite c'e la distension du bassinet, il se forme au niveau de l'origine de l'uretère une sorte de valvule, que la pression du liquide contenu dans le bassinet distendu t«nd à refouler dans la hunière du conduit ureter;il ; il en résulte une obstruction de ce conduit, obstruction qui est d'autant plus complète que la tension dans le bassinet est plus forte).

1, poche de l'hydronéphrose, ouverte; elle e.<t constituée par le bassinet distendu. — 2, uretère. — 3, valvule. — -t, la même valvule (en pointillé) refoulée vers l'uretère par la pression du liquide couteiui dans le bassinet distendu ; le sens suivant lequel agit cette pression est représenté par une flèche. — 5, situation nouvelle qu'il faut donner à l'uretère, quand on traite l'hydronéphrose par l'uretéro-pyélostomie : comme le montre ce schéma, l'uretère, sectionné à son abouchement dans le bassinet, est transplante au point déclive de la poche. — C, rein refoulé et atrophié.

ORGAN ES RÉTROPÉRITONÉAUX

se forme dans ce cas, au niveau de l'orifice uretéral, une sorte de valvule qui, tous l'inlluence de la pression existant dans la poche, augmente encore Tobstruction de l'urelère et s'oppose à la guérison de l'afîection. Cela nous expliqtie comment, en pareil cas. une ponction de la tumeur, en diminuant la pression qui s'exerce sur cette valvule, peut permettre à l'urine de s'écouler de nouveau par l'uretère (Fenger. Tuffier) ; comment aussi, lorsque ce premier traitement n'a pas réussi, on est obligé de transplanter l'uretère (uretéin-pyHonéostoni.ic) au niveau du point le plus déclive de la poche (Bazy).

Le rôle que jouent les rétrécisse- ■ mcnts pathologiques de l'uretère dans les aiïections des reins est considérable. On comprend donc toute l'importance qu'a pris de nos jours le cathétérisme dfs uretères au point de vue du diagnostic, comme au point de vue du traitement. Grâce à ce nouveau mode de traitement, il est parfois possible de guérir des rétentions rénales et des fistules consécutives à une néphrotomie, qui jusqu'en ces dernières années n'étaient guère justiciables que de l'extirpation du rein. Disons encore que, lorsque le rétrécissement est trop serré pour relever du traitement par le cathétérisme uretéral, on a conseillé d'extirper le segment

Aiiaston os; uretéro-uretérdle latérale (Imbert)

Fig. 227.

Aiia.stomf>se uretérale tennino-termiua'le par invagination ((;ijh.\row).

malade (uretirectomie) et de rétablir la continuité du canal (fig. 227 et 22ti) en réuni.ssant les deux bouts, soit par anastomose termino-tenninale (Poggi), soit par anastomose termino-lalérale (van Hook, 1893), soit enfin par anastomose latérale (Monari, 1895).

30 Aspect, consistance. — Le canal excréteur du rein a l'aspect d'une veine vide, avec laquelle il peut être facilement confondu (Chaput). Ses parois, toutefois sont beaucoup plus épaisses qv,'un conduit veineux et c'est à la palpation plutôt qu'à la A^ue que l'on reconnaît l'uretère. Son élasticité est très grande : de fait la simple traction lui fait subir un allongement qui peut atteindre 8 centimètres (Albarran).

Grâce à cette propriété, il est possible d'extirper une certaine longueur de l'uretère et de rétablir ensuite la continuité du canal en réunissant les deux bouts restants.

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

Nous venons d'étudier le canal excréteur du rein, ou plus exactement sa portion abdominale, à Vétat d'isolement. L'envisageant maintenant, en place, dans la région qu'il occupe, nous décrirons successivement : 1° sa silualioa ; 2<^ son trajet ; 3° ses moyens de fixité ; 4° ses rapports.

1° Situation, région uretérale. — Comme le rein lui-même, scrî canal excréteiir se trouve contenu, du nuiins dans sa portion abdominale, dans la loge rénale (p. 300). loge dont nous avons vu les parois se continuer en bas jusque dans la fosse iliaque et venir se perdre peu à peu dans le tissu cellulaire de la région. Il est appliqué contre la colonne vertébrale lombaire et repose, presque en son entier, sur les apophyses transverses de cette dernière, à 1 centimètre environ en dedans de leur sommet. Il occupe donc une situation très profonde, ce qui, joint à sa mobilité relative et à ses faibles dimensions transversales, explique la rareté de ses lésions traumatiques.

Il est plus spécialement comptais dans une région, que l'on peut appeler la région uretérale et que délimitent extérieurement : 1° en haut, un plan horizontal passant entre la douzième vertèbre dorsale et la première lombaire ; 2° en bas, un plan éga-

loment horizontal, passant par les deux épines iliaques' antérieures et supérieures (plan bi-iliaque) ; cette limite inférieure répond au point où l'uretère franchit le détroit supérieur ; 3° en dedans, un plan sagittal, tangent au flanc de la colonne lombaire et passant à 2 centimètres et demi environ en dehors de la ligne médiane ; 40 en' dehors, un plan parallèle au précédent, passant à 4 ou 5 centimètres en dehors de la ligne médiane, par le sommet des apophyses transverses

des vertèbres lombaires, ■i Telle est la situation

générale de la portion abdominale du canal excréteur rénal. Voyons maintenant quelle est la situation spéciale de chacun de ses trois segments, a) Les calices, en nombre égal à celui des papilles elles-mêmes, sont profondément situés dans le sinus du rein (fig. 225).

p) Le bassinet est presque en entier e.xtrarénal :

seule la partie la plus externe de sa base si' trouve contenue dans le sinus. Nous ' avons déjà vu qu'il contribuait à former le pédicule du rein : il est donc situé, comme le pédicule luimême, immédiatement en dedans de la glande, entre son bord interne et un plan sagittal passant par le flanc de la première vertèbre lombaire :

il répond, du reste, à l'apophyse transverse de cette dernière vertèbre.

Sa limite inférieure, on le sait, est artificielle ; on admet assez générah"ment qu'elle correspond à un plan horizontal mené un peu au-dessous de l'apophyse transverse précitée. D'après Bazy (1904), le bassinet répondrait, sur la paroi abdominale antérieure, à un point qui se trouve placé au-dessus du point de Mac-Burney, sur l'horizontale passant par l'ombilic, plus exactement au point de croisement de cette horizontale avec le bord externe du muscle droit (fig. 229, b). En ce point, la pression de l'abdomen provoquerait, dans le cas de pyélite ou de pyélonéphrite, une douleur caractéristique.

Fig. 229.

Projection, sur la paroi abdominale antérieure, du conduit excréteur des reins, de Faorte abdominale et du plexus solaire (schéma). .

1, rein. — 2, bassinet. — 3, uretère. — 4, aorte. — 5. iliaaue primitive. — <j. iliaque externe. — 7. iliaque interne. — 8. tronc cœliaque. — 9, nerf inieuniogastrique droit se divisant en deux Ijranches, l'une droite et l'autre gauclie. qui se jettent dans les ganglions semi -lunaires correspondants en formant avec eux une anse de Wrisberg gauche et une anse de Wrisberg droite. — 10. nerf grand splanehnique. — 11, ganglion semi-lunaire. — 12, ombilic.

BB. ligne horizontale passant par l'ombilic. — CC, ligne passant par le sommet des crêtes iliaques. — II, ligne l)i-iliaque réunissant les deux épines illaques antérieures et supérieures. — P, P, épines du pubis : la verticale menée par ces épines vient croiser la ligne bi-iliaque au point u. — SS, ligue réunissant les neuvièmes cartilages costaux. — XX, ligne médiane.

a, point de repère de l'appendice (iLvc Burney). — b, point repère du bassinet (Bazy). — c, point repère de la bifurcation de l'aorte. — s, point repère du plexus solaire (Koux). — «. point repère de l'uretère et point repère de la bifurcation de l'iliaque primitive.

ORGARES RÉTROPÉRITONÉAUX 329

y) U uretère abdominal commence au col du bassinet, c'est-à-dire un peu au-dessous de l'apophyse transverse de la première lombaire. D'autre part, il devient uretère pelvien au niveau du point où il croise les vaisseaux iliaques. Ce point, qui marque l'extrémité inférieure de l'uretère abdominal, répond, sur la paroi antérieure de. l'abdomen, à l'intersection de deux lignes (fig. 229, u) : l'une, dite bi-iliaque, horizontale, réunissant les deux épines ihaques antérieures et supérieures ; l'autre, verticale, passant par l'épine du pubis (Halle). Dans le cas d'uretérite, on peut, en pratiquant à ce niveau une pression localisée, réveiller une douleur plus ou moins vive.

Dans ses deux tiers supérieurs, l'uretère abdominal est situé en avant des apophyses transverses des vertèbres lombaires ; dans son tiers inférieur, il répond à peu près à l'articulation sacro-iHaque. Il occupe donc successivement deux régions : 1° la région lombaire ; 2° la partie toute postérieure de la fosse iliaque, d'où la division classique de F uretère abdominal en uretère lombaire et en uretère iliaque.

Les différents plans que l'anatomiste ou le chirurgien rencontrent dans les limites sus-indiquées de la région uretérale sont les mêmes que ceux qui recouvrent la région rénale. Nous les avons déjà indiquées à propos de cette dernière région. Nous n'y reviendrons pas.

2° Trajet et direction. — A son origine, le canal excréteur du rein, constitué par les calices et par li' bassinet, a une direction sensiblement horizonlahi. Puis, il se recourbe en bas et l'uretère proprement dit devient verticalement descendant.

x) Les calices sont orientés dans un plan transversal parallèle aux deux faces du rein. Dans leur ensemble, ils ont une disposition en éventail : il en résulte que, tandis que les calices médians se. dirigent transversalement en dedans, les calices supérieurs ou inférieurs ont une direction oblique de dehors en dedans, les supérieurs de haut en bas, les inférieurs de bas en haut. Cette disposition anatomique nous explique pourquoi l'incision du rein en deux valves antérieure et postérieure ouvre le plus grand nombre des calices et permet de les explorer (incision exploratrice, p. 322).

P) Le bassinet a une direction à peu près horizontale. Son axe cependant est un peu inchné de haut en bas et de dehors en dedans.

y) U uretère abdominal, du sommet du bassinet où il prend naissance {col du bassinet), se porte à peu près verticalement en bas vers l'angle de bifurcation de l'artère iliaque primitive. Dans cette partie de leur parcours, les deux uretères, le droit et le gauche, restent à peu près parallèles ; cependant, leur convergence qui sera très marquée dans leur trajet intrapelvien, est déjà esquissée.

30 Moyens de fixité. — Le bassinet et la portion initiale de l'uretère sont adhérents au bord interne du rein, le long duquel ils cheminent.

Le reste de l'uretère est fixé au péritoine pariétal postérieur, qui le recouvre, par des Iractus fibreux (Cabot), tractus fibreux sufilsamment solides d'ordinaire pour que l'uretère reste accolé à la séreuse, quand on sépare cette dernière de la paroi abdominale postérieure : de là le conseil, donné en médecine opératoire, de chercher l'uretère sur la paroi lombaire et, quand on ne l'y trouve pas, d'examiner la face profonde du péritoine que l'on a relevé et écarté.

Le bassinet et la portion initiale de l'uretère, en partie fixés au bord interne du rein, suivent forcément cet organe dans ses déplacements pathologiques (rein mobile), tandis que le reste du canal conserve sa situation grâce à son adhérence au péritoine. Il résulte de cette disposition l'existence d'une véritable coudure de l'uretère, qui,

parla gène qu'elle apporte à l'excrétion de l'urine, peut entraîner la formation d'une hydronéphrose dite intermittente. On s'explique maintenant pourquoi cette hydronéphrose s'observe fréquemment dans l'ectopie rénale (Landau 1888, Teurier et Baudoin 1891). On comprend également pourquoi, parla néphropexie, en maintenant le rein fixé dans sa loge et en redressant l'uretère, on guérit non seulement le rein mobile, mais en même temps F hydronéphrose.

4° Rapports. — Il convient, en raison de l'importancf que présente le canal excréteur du rein, d'étudier séparément les rapports des calices, ceux du bassinet et ceux de V uretère :

A. Rapports des calices. — Les calices (fig. 22.3), nous le savons, sont contenus dans le sinus du rein. — Par leur surface extérieure, ils sont en rapport avec la graisse molle qui remplit le sinus et avec les dernières ramifications de l'artère et de la veine rénales. - - Par leur extrémité externe ou initiale, ils adhèrent à la base de la papille rénale et s'avancent jusqu'à une distance de 2 centimètres et demi environ du bord convexe du rein : c'est donc au moins à 3 centimètres de profondeur qu'il faudr? inciser le rein pour ouvrir les calices. Le calice inférieur, correspondant au pôle inférieur du rein, est le plus facilement accessible ; c'est aussi le plus large. — Par leur extrémité interne ou terminale, tous les calices répondent à la base du bassinet.

B. Rapports du bassinet. — Le bassinet forme, comme nous l'avons déjà dit (p. 315), le plan le plus postérieur du pédicule du rein. Il est situé, en partie dans le sinus {portion intrarénale), en partie en dehors de lui {portion extrarénale) :

Rapports du bassinet, vus sur une coupe latéro-sagittale gauche de l'abdomen (segment interne

de la coupe, sujet congelé).

1. bassinet. — 2 et 2'. pôle supérieur et pôle inférieur du rein gauche. — 3, 3', 3". branches de Tartère rénale. — 4, 4', 4". branches de la veine rénale. — 5.' 5', artère et veine spléniques. — 6, pancréas. — 7, estomac. ■ — 8, duodénum. — 9, côlon transverse, avec 9', mésocôlon transverse. — 10. anses grêles. — 11, mésentère. ^ 12, arrière-cavité des épiploons — 13, psoag

Dxii, douzième côte. — Li, Lu, première et deuxième apophyses transverses lombaires.

a) La portion intrarénale du bassinet (fî^-. 230) baigne, comme les calices, dans la graisse molle du sinus. Elle est en rapport : c}i avant, avec les vaisseaux du rein ; en arrière, avec le tissu propre du rein formant la paroi postérieure du sinus et, sou-

ORGANES RÉTROPÉRITONÉAUX 331

vent, avoc une branche postérieure de l'artère rénale [artère rétropyélique, voy. p. 318), qui, au lieu de suivre le bord supérieur du bassinet, s'infléchit en arrière pour cheminer sur sa paroi postérieure. On risque, lorsque cette disposition existe, de léser Fartériole en question au moment où l'on incise la paroi postérieure du bassinet pour explorer sa cavité.

P) La portion extrarénale du bassinet (fig. 207, 211, 221) répond, en avant, aux trois ou quatre branches de division des vaisseaux rénaux, qui la séparent du fascia prérénal et du péritoine. Elle est en outre, du côté droit, en rapport avec la deuxième portion du duodénum. — En arrière, elle repose sur la lame postérieure de la capsule adipeuse et, par son intermédiaire, sur le bord externe du muscle psoas et sur l'apophyse transverse de la première vertèbre lombaire. Il suffît d'attirer un peu en dehors le pôle inférieur du rein pour dégager le bassinet du psoas et l'amener dans l'incision des opérations par la voie lombaire. — Son bord supérieur et interne est au contact d'une des branches de l'artère et de la veine rénales. Il est, de plus, en rapport, du côté gauche avec l'aorte, du côté droit avec la veine cave. — Son bord inférieur et externe, au contraire, est simplement uni au bord interne du rein et ne présente aucun rapport vasculaire.

En résumé, nous voyons que le bassinet est entouré, en avant, en haut et en dedans, par des vaisseaux importants qui rendent, en ces points, son approche particulièrement dangereuse. Il est, au contraire, à peu près libre en arrière et en bas et repose directement sur les plans musculaires de la région lombaire : c'est donc uniquement en arrière, par la région lombaire, qu'il peut être abordé par le chirurgien. Ajoutons que les rapports vasculaires qu'il présente nous expliquent pourquoi, lorsqu'il est le siège de tumeurs malignes, celles-ci deviennent rapidement adhérentes aux gros vaisseaux et, par suite, rapidement inopérables (Tuffier 1895).

C. Rapports de l'uretère abdominal. — Nous envisagerons séparément sa portion lombaire et sa portion iliaque.

a. Portion lombaire. — L'uretère, dans sa portion lombaire, présente les rapports suivants (lig. 231, 232, 233 et 234) :

a) En arrière, il répond à la région lombaire, au travers de laquelle il peut être blessé et par laquelle, ainsi que nous le verrons plus loin, il est accessible au chirurgien. Plus exactement, il repose sur le muscle psoas, dont il est séparé par le fascia iliaca et par une nappe adipeuse, continuation de la graisse pararénale. Cette couche cellulo-adipeuse cache l'uretère, quand on l'aborde par la région lombaire. Par l'intermédiaire du psoas, l'uretère répond aux apophyses transverses, sur lesquelles il repose (à un centimètre environ en dedans de leur sommet) et sur lesquelles il est susceptible de se déchirer dans les traumatismes portant sur l'abdomen.

P) En dedans, l'uretère abdominal répond : du côté gauche, à l'aorte ; du côté droit, à la veine cave inférieure, avec laquelle ses r?pports sont beaucoup plus intimes et cela pour deux raisons : la première, parce que la veine cave inférieure est plus volumineuse, et, partant, plus large que l'aorte ; la seconde parce que la veine cave est située plus en dehors de la ligne médiane. On comprend, dès lors, que l'inflammation de l'uretère puisse dans certains cas se propager à la veine cave et donner naissance à une phlébite et à une périphlébite de cette veine,comme Pantalon i l'a observé. Les deux uretères sont encore en rapport, par leur côté interne, avec le cordon du sympathique et, du côté droit surtout, avec les ganghons lymphatiques lombaires.

y) En dehors, l' uretère contourne tout d'abord la partie inférieure du bord interne du rein, auquel, nous le savons, il est uni par des tractus fibreux plus ou moins résistants (Navarro). Plus bas, il est côtoyé par le côlon descendant à gauche, par le côlon ascendant à droite. Ce dernier recouvre même en partie sa fac(> antérieure et rend l'exploration chirurgicale de l'uretère droit par la voie abdominale plus difiîcile que celle de l'uretère gauche.

S) En avant, l'uretère est recouvert par le péritoine pariétal, auquel il adhère. Entre le péritoine et l'uretère s'interposent par places le duodénum, les vaisseaux

^■B l« 1 7'17 8 10 r ]■ 12 l^i 15 11' 11) Il

L'uretère abdominal droit, vu en place.

(La moitié droite de la paroi abdominale a été sectionnée et les lamljeaux réclinés en iiaut et en bas. Puis, le grand épiploon ayant été en partie réséaué et les anses grêles refoulées vers la gauche, on a excisé les organes et les formations qui se trouvaient placés au-devant de l'uretère, savoir : la portion droite du côlon transverse et son méso, ain.si <iue la portion descendante du duodénum en haut : la terminaison de l'iléon et du mésentère en bas ; enfin le péritoine pariétal postérieur.)

1, eefinent lombaire de l'uretère droit, avec 1', le segment iliaque et 1", Ip segment pelvien du même conduit. — 2, bassinet droit. ■ — 3, veine cave inférieure. — 4, rein droit. — 5. artère spermatique droite. — 6, veine spermatique droite. — 7, mésentérique supérieure, avec 7' et 7", artères coliques droites. — 8, nerf génito-crural. — 9, duodénum (portion horizontale ; la portion descendante, réséquée, est indiquée en pointillé.) — 10, côlon transverse (la portion réséquée est représentée en pointillé) avec 10' son méso. — 11, iléon, avec 11', sa portion terminale (la portion enlevée est en pointillé), — 12, mésentère. — 13, côlon ascendant. — 14, artère iliaque primitive. — 15, veine iliaque primitive. — 16, artère hypogastrique. — 17, artère iliaque externe. — 18, crête iliaque. — 19, grand épiploon. — 20, pancréas.

spermatiques chez l'homme, les vaisseaux utéro-ovariens chez la femme, enfin les vaisseaux destinés aux côlons et parfois, ducôtédroit, le côlon ascendant- lui-même. — Le duodénum ,au niveau de sa portion descendante, recouvre l'uretère droit jusqu'à la hauteur du bord supérieur de la quatrième vertèbre lombaire : au niveau de sa portion ascendante, il n'affecte, d'ordinaire, aucun rapport immédiat avec l'ure-

ORGANES RÉTROPÉRITONÉAUX

tère gauche. — Vartère spermatique {utéro-omrienne chez la femme), croise obHquement l'uretère, tant à droite qu'à gauche, au niveau de la troisième vertèbre lombaire c'est-à-dire au niveau du point où ces artères naissent de l'aorte. — Les i>eincs spermatiques {utéro-ovariennes chez la femme) croisent également l'uretère, mais d'une façon différente à droite et à gauche ; à droite (fig. 232), le vaisseau veineux, étant tributaire de la veine cave inférieure, suit le même chemin que le vaisseau artériel et croise l'uretère sur le même point: à gauche (fig. 231), la veine spermatique étant tributaire de la veine rénale gauche, se sépare de l'artère correspon-

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Fig. 232.

L'uretère abdominal gauche, vu en place.

(La moitié gaiiclie de la paroi abdominale a été incisée et les lambeaux réclinés. Puis, le grand épiploon ayant été en partie réséqué et les anses grêles refoulées vers la droite, on a excisé une partie des organes et des formations qui se trouvaient placés au-devant de l'uretère, c'est-à-dire la portion gauche du côlon transverse et de restomac. uu segment de rs iliaiiue et du péritoine pariétal postérieur : les portions réséquées ont été représentées en pointillé.)

]. segment lombaire de l'uretère gauche, avec 1', segment iliaque et 1". segment pelvien du même conduit. — 2. bassinet gauche. — :i, estomac. — 4, rein gauche. — 5. artère spennatique gauche. — 6. veme spermatique gauche. — 7. artère colique gauche. — 8. nerf géiiito -crural. — 9, côlon transverse, avec 9', son méso. — 10. côlon descendant. — 11. S iliaque, avec 11' son méso. — 12, anses grêles. — 13, grand épiploon. — 14. crête iliaque. — lo, pancréas.

dante à la partie moyenne de l'abdomen, longe quelque temps le côté externe de l'uretère gauche et ne le croise que tout près de son origine. Dans l'exploration chirurgicale de l'uretère par la voie lombaire, on risque de confondre ce vaisseau avec l'uretère (Glantenay), si on oublie d'aller à la recherche de l'angle que forment l'uretère et le bassinet à leur origine (voy. p. 337). — Les artères et les veines coliques croisent l'uretère : à droite, au niveau de la partie moyenne

33'i ABDOMEN

do son trajet lombaire ; à gauche, au niveau (ie la quatrième vertèbre lombaire.

En résumé, nous voyons que, tandis que la face postérieure de l'uretère n'a aucun rapport vasculaire important, sa face antérieure, au contraire, est au contact de vaisseaux nombreux, ce qui expose l'opérateur qui intervient par la voie transpéritonéale à les confondre avec l'uretère ou à les blesser.

b. Portion iliaque. — La portion iliaque de l'uretère abdominal (ou uretère iliaque) est relativement très courte : elle mesure 3 ou 4 centimètres seulement. Ses rapports sont les suivants (fig. 231 et 232) :

a) En arrière, l'uretère croise de haut en bas et un peu de dehors en dedans les vaisseaux iliaques à un niveau qui varie beaucoup suivant les sujets et, sur le même sujet, d'un côté à l'autre. Luschka nous a donné, à cet égard, la formule suivante : l'uretère gauche croise l'artère iliaque primitive à 15 millimètres au-dessus de sa bifurcation ; l'uretère droit croise l'artère iliaque externe à 15 millimètres au-dessous de son origine. Mais cette formule est vraiment trop précise pour convenir à tous les cas et elle se trouve bien souvent en défaut. Tout ce que l'on peut dire, c'est qu'il n'existe à cet égard aucune règle fixe et que l'uretère passe au-devant des vaisseaux iliaques, tantôt au niveau de la bifurcation, tantôt un peu au-dessus (iUaque primitive), tantôt un peu au-dessous (ihaque externe). Le chirurgien est donc exposé à le rencontrer dans le champ opératoire, quand il pratique la ligature de l'artère iliaque primitive ou de ses branches de bifurcation. Par l'intermédiaire de ces vaisseaux, le canal excréteur du rein est en rapport : 1° avec le psoas, recouvert de sa gaine fibreuse ; 2° avec le nerf lombo-sacré et la branche ascendante de l'artère ilio-lombaire qui sont contenus dans l'épaisseur de ce muscle ; 3° enfin, avec l'articulation sacroiliaque.

p) En dedans, l'uretère répond au- promontoire ou, si l'on veut, à la partie inférieure de la colonne lombaire, dont il est séparé par une distance de 2 centimètres à 2 centimètres et demi. Cette distance est un peu plus grande à droite qu'à gauche, la veine iliaque primitive droite refoulant un peu en dehors l'uretère correspondant.

y) En dehors, l'uretère, dans sa traversée iliaque, est en rapport plus ou moins immédiat avec les vaisseaux spermatiques chez l'homme, avec les vaisseaux utéroovariens chez la femme.

8) En avant, il est recouvert par le péritoine et croisé : 1° du côté droit, par la terminaison de l'iléon et du mésentère, ainsi que par les vaisseaux qui cheminent entre les deux feuillets mésentériques ; 2° du côté gauche, par FS iliaque et son méso, qui donne naissance à ce niveau, à la fossette intersigmoïde (fig. 195, p. 284). L'uretère gauche se trouve, d'ordinaire, situé sur le plancher de cette fossette, au niveau de son bord postéro-externe, affectant avec les vaisseaux qui la parcourent des rapports que nous avons déjà signalés plus haut. Il n'est pas inutile de faire remarquer que c'est au niveau du point où il contourne les vaisseaux iliaques, que l'uretère, soulevé par eux, se rapproche le plus de la paroi abdominale antérieure et est, par suite, le plus facilement explorable. Ce point, rappelons-le, répond, sur la paroi antérieure de l'abdomen (fig. 229), à l'intersection de deux hgnes, l'une horizontale réunissant les deux épines iliaques antérieures et supérieures, l'autre verticale montant de l'épine pubienne (Halle).

C) — CONSTITUTION ANATOMIQUE

Le canal excréteur du rein se compose de trois tuniques, qui sont, en allant de dehors en dedans : une tunique conjonctive, une tunique musculeuse, une tunique

ORGANES RÉTROPÉRITONÉAUX 335

muqueuse. — La tunique conjonctive se continue en haut avec Tenveloppe du rein, en bas avec la couche celluleuse qui enveloppe la vessie. — La tunique musculeuse est constituée par des fibres musculaires lisses, disposées sur deux plans : un plan superficiel de fibres circulaires et un plan profond de fibres longitudinales. Ces dernières, comme nous le verrons plus loin, se prolongent à la surface intérieure de la vessie, sur les bords du trigone, dont elles déterminent la sailhe. — La tunique muqueuse lisse et unie, présente une coloration grisâtre. Elle se continue avec la muqueuse de la vessie et cette continuité, on le conçoit aisément, favorise le passage de l'inflammation vésicale à l'uretère et au bassinet. Ajoutons, qu'au niveau du bassinet, elle donne parfois naissance à des tumeurs formées par des touffes molles, allongées, ressemblant à un fin chevelu {tumeurs villeuses).

D) — VAISSEAUX ET NERFS

1° Artères. — Les artères destinées au canal excréteur du rein {artères uretérales) sont toutes de petit calibre. Elles proviennent de plusieurs sources : 1° des artères rénales pour les calices et le bassinet ; 2° à la fois des artères rénales, des artères spermatiques ou des artères utéro-ovariennes, et des artères hypogastriques pour l'uretère lombo-iliaque.

Deux d'entre elles présentent un certain intérêt : ce sont l'artère urciérnle supérieure, branche de la rénale, et Vartère uretérale inférieure, branche de l'hypogastrique qui, à elles seules, assurent la vascularisation de la presque totalité de l'uretère. Ces deux artérioles gagnent directement le conduit uretéral, l'une au niveau de son extrémité supérieure, l'autre au niveau de son extrémité inférieure, et, après l'avoir atteint, se bifurquent en deux branches, ascendante et descendante. Il est à remarquer que ces deux branches ne cheminent pas dans la tunique conjonctive, mais bien au-dessous d'elle, directement au contact de la couche musculaire. I! en résulte la possibilité, au cours d'une intervention, de dénuder l'uretère sur une assez grande étendue sans crainte de léser les branches artérielles en question. Ainsi s'explique, sans doute, pourquoi cette dénudation entraîne rarement la mortification du conduit uretéral (Latarjet et Laroyenne 1907).

2° Veines. — «) Les veines des calices se disposent irrégulièrement à la surface extérieure de ces conduits. Elles vont se jeter dans les veines suivantes.

P) Les veines du bassinet forment en arrière de ce dernier organe un plexus, le plexus rétropyélique. Ce plexus, qui est ordinairement très développé, se trouve en relation à la fois, avec la veine rénale, avec les veines de la capsule adipeuse et avec les veines de la portion initiale de l'uretère.

y) Les veines de la portion abdominale de Vuretère aboutissent, pour la plupart, aux veines spermatiques chez l'homme, aux veines utéro-ovariennes chez la femme. Elles communiquent, en haut avec les veines de la capsule graisseuse, en bas avec les veines du plancher pelvien. Peu développées dans les conditions normales, ces veines uretériques se dilatent peu à peu dans les cas de compression ou d'oblitération de la partie inférieure de la veine cave et finissent par acquérir un développement considérable. Elles constituent alors une voie dérivative importante, grâce à laquelle le sang veineux du bassin remonte dans la veine rénale et, de là, dans la partie supérieure de la veine cave restée perméable.

3» Lymphatiques. — Les lymphatiques du canal excréteur du rein sont encore assez mal connus. Ils aboutissent aux ganglions lombaires et aux ganglions iliaques primitifs.

4° Nerfs. — Les nerfs proviennent du plexus rénal et du plexus spermatique. Ils donnent à la muqueuse une sensibilité, qui est obtuse à l'état normal, mais qui

s'exagère à l'état pathologique. De là les vives douleurs accusées par les malades atteint^ de lithiase uretérale ou d'uretérite.

E) — EXPLORATION ET VOIES d'aCCÈS

Comme pour tous les viscères, l'exploration du canal excréteur du rein comprend V exploration clinique, faite au ht du malade, et V exploration chirurgicale, pratiquée au cours d'une intervention.

1° Exploration clinique. — En raison de sa situation et de ses faibles dimensions, le canal excréteur du rein, dans sa portion abdominale, est difficilement explorablo en clinique. Sa palpation, pratiquée au travers de la paroi abdominale antérieure, ne fournit que des notions extrêmement vagues, sauf peut être en haut, au niveau du bassinet (p. 328), et en bas, au niveau du point où l'uretère croise les vaisseaux iliaques (voy. p. 329). En ces deux points (qu'il ne faut pas confondre avec le point de Mac Burney, p. 253) on peut, nous l'avons déjà dit, lorsque le canal est enflammé, provoquer par la pression une douleur plus ou moins vive. Le vrai procédé d'exploration clinique, le seul qui puisse donner des indications précises sur le calibre (rétrécissements) et sur le contenu (calculs) du canal, c'est le cathéter isme, que l'on pratique par l'orifice vésical de l'uretère, grâce au cystoscope. Ce procédé est, malheureusement, d'exécution déhcate et difficile, notamment chez l'homme.

2° Exploration chirurgicale et voies d'accès. — La portion abdominale du conduit excréteur du rein peut être découverte et explorée par deux voies (fig. 233 et 234) : 1° par la voie transpéritonéale ou abdominale antérieure ; 2° par la voie extrapéritonéale ou voie lombaire. Ces deux voies sont identiques à celles que l'on suit pour arriver sur le rein.

a. Voie transpéritonéale. — La voie transpéritonéale est exceptionnellement utilisée. Elle présente, en effet, de grandes difficultés. Elle est, en plus, forcément incomplète, car le bassinet, recouvert par tous les vaisseaux du bile rénal, est inaccessible par cette voie (voy. p. 331 et fig. 230). Quoi qu'il en soit, voici de quelle façon il convient de procéder, lorsqu'on l'emploie pour aborder la portion abdominale de l'uretère. La cavité abdominale ayant été ouverte par laparotomie, le premier point de repère à rechercher, c'est le rein. Le rein reconnu, on procède à l'incision du péritoine pariétal postérieur, qui le recouvre. L'origine de l'uretère devient alors accessible. Pour découvrir sa portion abdominale, il est nécessaire de prolonger vers le bas l'incision faite au péritoine pariétal postérieur. On se souviendra, à ce propos, que le côlon ascendant et le caecum recouvrent souvent l'uretère droit, que le côlon descendant croise l'uretère gauche au point où celui-ci croise lui-même les vaisseaux ihaques et que, par conséquent, les vaisseaux qui se rendent à ces deux portions du gros intestin sont placés au-devant des uretères (voy. fig. 231 et 232). Pour éviter de les blesser, l'incision du péritoine devra donc toujours être prolongée, non pas directement sur l'uretère, c'est-à-dire en dedans du côlon descendant ou du côlon ascendant, mais en dehors d'eux. Le péritoine, une fois incisé, sera décollé et refoulé en dedans .avec la masse intestinale : l'uretère sera trouvé à la face profonde de la séreuse décollée (Chaput).

b. Voie extrapéritonéale on voie lombaire. — Elle constitue le procédé de choix. L'incision de la paroi lombaire est celle que nous avons décrite pour le rein (p. 323) : son extrémité inférieure est prolongée d'ordinaire plus ou moins loin en avant et en bas, le long de la crête iliaque et de l'arcade crurale, suivant que l'on désire atteindre la portion lombaire seule ou la totahté de l'uretère abdominal. Par cette voie,les calices

ORGANES RÊTROPÉRITONÉAUX

et le bassinet sont découverts en même temps que le rein ; leur exploration a été décrite avec celle de ce viscère dont elle est inséparable. Quant à V uretère, il n'est pas toujours facile de le reconnaître. Le seul point de repère qui permette à l'opérateur de ne pas s'éa;arer, est le pôle inférieur du reiii (Guyôn), qu'il faut tout d'abord découvrir, isoler et attirer dans les lèvres do la plaie, en le soulevant en haut et en dehors. Ceci fait, on suit, de bas en haut, le bord interne ,du rein jusqu'à ce qu'on soit arrêté par le hile. La pulpe de l'index étant alors tournée en dedans, vers la colonne vertébrale, on sent nettement Vangle que

~ 0 1 7 jm

Fig. 233.

Rapports et voies d'accès de l'uretère gauche (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

î, uretère gauche. — 2, extrémité inférieure d<i rein Kauolie. — 3, veine cave. — 4, aorte. — 5. côlon desleniiant. — 6, anses grêles. — 7, psoas. — S, carré des Iduities. — 9, masse sacro-lonibaire. — 10, paroi abdominale latérale. — 11. mésentère. — 12, duodénum. — 13, artère spennatique gauche. — 14 et 14', artère et veine coliques gauches.

A, voie d'accès lombaire. — B, voie d'accès intraabdominale. — Lin, troisième vertèbre lombaire.

Fig. 231.

Rapports et voies d'accès de l'uretère droit, vus sur une coupe horizontale passant par la troisième lombaire (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

1, uretère droit. ■ — 2, pôle inférieur du rein droit. — 3, veine cave. — 4, aorte. — 5, côlon ascendant - 6, anses Krèles. — 7, peoas. — 8, carré des lombe.^. -- 9, masse sacro-lombaire. . — 1,0, paroi abdominale latérale. — 11, mésentère.

A. voie d'accès lomtaire. — B. voie d'accès intraabdomitiale. — Lui, partie supérieure de la troisièii c lombaire.

forme Vuretère avec le bassinet tendus Vun et Vautre par la position, donnée à r extrémité inférieure du rein. ]\ n'y a -plus cnamio qu'à suivre l'uretère de haut en bas (Glantenay).

c. Exploration de Vuretère iliaque. — Ajoutons qu'on peut atteindre la portion iliaque de l'uretère seule, en utilisant l'incision do lèi ligature extrapéritonéale de l'artère iliaque primitive et en procédant comme pour lier ce vaisseau, c'est-à-dire : 1° en décollant le péritoine de la fosse iliaque jusqu'à la bifurcation de l'iliaque primitive ; 2° en cherchant à ce niveau l'urct èro rostô nocolé aux vaisseaux oj entrauté avec le péritoine décollé.