GROS VAISSEAUX ET NERFS DE L'ABDOMEN
Les gros troncs vasculaires et nerveux qui se trouvent contenus dans l'espace rétropéritonéal de l'abdomen (fig. 235) sont : 1° Y aorte et, au-dessous do l'aorte.
33s ABDOMEN
lui faisant suite, les artères iliaques primitives et les artères iliaques externes qui en naissent ; 2" les veines iliaques et la veine cave inférieure ; 3° une c/mme ganglionnaire importante, à laquelle nous rattacherons la citerne de Pecquet ; 4<' comme éléments nerveux, le sympathique lombaire et le plexus solaire. Tous ces organes baignent dans l'atmosphère cellulo-graisseuse qui remplit l'espace rétropéritonéal .et qui, nous le savons, est particulièrement épaisse au niveau de la colonne vertébrale.
1" Aorte abdominale. — L'aorte abdominale s'étend depuis l'orifice diaphragm^tique j'jsqu"au corps de la quatrième vertèbre lombaire, où elle se divise en trois branches terminales : l'une médiane, toute petite, ïartère sacrée^ moyenne ; les deux autres, latérales, très volumineuses, les artères iliaques primitives. La terminaison de l'aorte répond assez exactement, sur la paroi antérieure de l'abdomen, au point où l'horizontale passant par le sommet des crêtes ihaques croise la hgne médiane.
a. Branches. — Dans son long trajet abdominal, l'aorte émet deux ordres de branches : des branches pariétales et des branches viscérales.
oc) Les branches pariétales, comme leur nom l'indique, sont destinées aux parois de l'abdomen : ce sont la diaphragmatique inférieure et les lombaires .Ces artères s'anastomosent : 1° d'une part avec les artères intercostales, branches de l'aorte thoracique, ainsi qu'avec l'artère mammaire interne, branche de la sous-clavière ; 2° d'autre part, avec l'artère circonflexe iliaque et avec l'épigastrique, branches de l'iliaque externe. C'est par l'intermédiaire de ces anastomoses, notamment celles qui unissent la mammaire interne à l'épigastrique, que se rétablit la circulation lorsqu'on pratique la ligature de l'aorte abdominale.
p) Les branches viscérales comprennent : le tronc cœliaque, la mésentérique supérieure, la capsulaire moyenne, la rénale, la génitale {spermatique chez l'homme, utéroovarienne chez la femme) et la mésentérique inférieure.
Ces différentes artères, pariétales et viscérales, ont été étudiées avec les formations ou les organes auxquelles elles se rendent. Nous nous contenterons de les mentionner ici. •
b. Rapports. — La portion abdominale de l'aorte est en rapport : 1° en arrière, avec la colonne lombaire, sur la face antérieure de laquelle elle repose ; 2° en avant, avec le pancréas et la troisième portion du duodénum, qui la croisent perpendiculairement, ainsi qu'avec le bord postérieur du mésentère ; 3° à gauche, avec le feuillet gauche de ce même mésentère ; 4° à droite, avec la veine cave inférieure, au contact de laquelle elle est située en bas, rriais dont elle s'écarte d'abord légèrement, puis de plus en plus, au fur et à mesure qu'on se rapproche du diaphragme ; dans l'espace angulaire à base supérieure qui l'en sépare, on trouve : le pilier droit du diaphragme, le ganglion semi-lunaire du côté droit et le lobe de Spigel.
c. Calibre. — L'aorte abdominale a im calibre considérable : soa diamètre, au niveau do sa terminaison, n'a pas moins de 18 à 20 millimètres.
On conçoit, par suite, que l'hémorrhagie qui accompagne sa blessure soit rapidement mortelle et ne laisse pas au chirurgien le temps d'intervenir, sauf peut-être dans le cas où l'artère se trouve lésée au cours d'une opération : dans un cas semblable, CzERNY pratiqua la ligature de l'aorte ; son malade d'ailleurs succomba.
La ligature de l'aorte abdominale a été faite, jusqu'ici, 13 fois (Tillaux et Riche, 1901), soit pour des anévrysmes ilio-fémoraux ou aortiques, soit pour hémorrhagie. S'il est vrai que dans tous les cas les opérés ont succombé un t'^mps plus ou moins
.ORGANES RÉTROPÉRITONÉAUX
long après l'intervention (de quelques heures à trente-neuf et quarante trois jours), il n'en est pas moins certain que leur mort n'est pas directement imputable à l'opération. Comme le disent Tillaux et Riche, la clinique, la physiologie et l'expé-
Vig. 235.
Les gros vaisseaux et les ganglions de l'abdomen.
(La cavité abdominale a été ouverte tout d'abord au moyen d'une incision cruciale : puis, on a réséqué, pour •découvrir les gros vaisseaux sur toute leur longueur : 1° et en allant de haut en bas. une partie de l'estomac, du pancréas, du côlon transverse et de l'S iliaque ; 2" la partie initiale du jéjuno-iléon et du mésentère : le reste de 1 mtestin grêle et du mésentère a été refoulé à droite et hors de la cavité abdominale.)
1. aorte. — 2. tronc cœliaque. — 3. artère mésentérique supérieure. — 4, mésentérique inférieure. — 5, vaisseaux spermatiques. — 6. artère iliaque primitive. — 7, artère iliaque externe. — 8, artère hypogaatrique. — 9, veine porte. — 10, veine splénique. — 11, veine cave inférieure. — 12, veine mésentérique supérieure ou grande mésaraïque. — l;l, veine iliaque primitive gauche. — 14, veine iliaque externe.— 15 et Ifi, ganglions lombaires droits et gauches. — 17, ganglions préaortiques. — 18, ganglious iliaques primitifs. — 19, ganglions iliaques externes — 20, ganglions mésentériques. — 21, ganglions mésocoliques. — 22, ganglions rétropancréatiques .
a. est<jmac. — .h foie, avec 6', vésicule biliaire. — <■. origine du duodémun et c', portion descendante de ce même duodénum. — ((, pancréas. — r, portion initiale du jéjunum. — /, côlon transverse. — g. côlon descendant. — h. jejunoleon et h', mésentère. — J. S iliaque et l', soii méso. — m, rectum. — n. vessie. — o, rein gauche. — p, rein droit. — r, rate. — s, uretère.
rimentation démontrent que « la ligature de l'aorte abdominale ne porte pas en
elle-même une cause fatale d'insuccès. Une oblitération limitée, réalisée aseptiqiicnient sur une aorte saine et en un point quelconque de son parcours, ne semble pouvoir amener que des troubles circulatoires passagers, incapables de compromettre la vitalité des membres inférieurs, et des troubles paraplégiques plus ou moins complets, mais également passagers. »
Sous le nom de région tennino-nortique, A. Ghalieh et, J. AIurard ont décrit récemment (1912) la portion de l'espace rétro-péritonéal située entre le bord inférieur du duodénum en haut, le promontoire en bas, le bord interne du psoas à gauche et h droite. La terminaison de l'aorte et l'origine de ses branches de bifurcation, les deux veines iliaques primitives et l'origine de la veine cave inférieure, la porlion abdominale de l'uretère s'y trouvent contenus.
c. Exploration et voies d^accès. — En raison de sa situation profonde, l'aorte est difiicilement accessible à l'exploration clinique. Ajoutons cependant que, chez les sujets dont l'embonpoint est peu développé, il est possible, en déprimant progressivement la paroi abdominale sur la ligne médiane, de l'amener jusqu'au contact de la face antérieure do la colonne vertébrale et de sentir battre et même de comprimer le vaisseau artériel.
Cette compression peut être parfois utilisée comme moyen Aliémosiase provisoire^ en particulier chez la femmi', dans le cas d'hémorrhagie utérine après la délivrance. Elle peut être également employée comme méthode à'' hémostase préventive dans les opérations portant sur les membres inférieurs et les organes du bassin {méthode de Mo.mburg) : dans ce cas, la compression de l'aorte est réalisée au moyen d'un lien de caoutchouc enserrant très fortement la taille du malade.
Le chirurgien peut atteindre l'aorte abdominale par deux voies : la voie transpéritonéale et la voie extrapéritonéale (fig. 236). — Par la voie transpéritonéale^ la seule utilisée aujourd'hui, on aborde directement l'artère en traversant la cavité abdominale d'avant en arriére (laparotomie). — Par la voie extrapéritonéale, employée presque exclusivement à la période préantiseptique, on chemine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, entre le péritoine d'une part et la couche fibro -musculaire de la paroi abdominali' d'autre part, comme pour la ligature dos ihaques.
2" Artère iliaque primitive. — Au nombre de deux, l'une droite, l'autre gaucho, les artères iliaques j)rimitivos se séparent de l'aorte au niveau du bord inférieur do la quatrième vertèbre lombaire.
De là, elles se portent obliquement en bas, en dehors et en avant, jusqu'à la symphyse sacro-iliaque, où elles se terminent en se bifurquant en iliaque interne et en iliaque externe : comme nous l'avons déjà dit plus haut, cette bifurcation répond, sur la paroi abdominale antérieure, au point où la ligne bi-ihaquo (fig. 239), croise la verticale menée par l'épine du pubis. La longueur dos artères iliaques primitives est, en moyenne, de 5 à 6 centimètres. Leur calibre est considérable ; il mesure
Fig. 23f).
Voies d'accès sur l'aorte, vues sur une coupe horizontale de l'abdomen (schéma).
1, aorte abdominale. — 2; veine cave inférieure. — 2. uretère. — 4, côlon descendant. — 5, cûlon ascendant. — 6, anses grêles, avec 6', mésentère. — 7, péritoine pariétal. — 8. quatrième vertèbre lombaire. — 9, paroi antérieure de l'abdomen. — 10, paroi postérieure.
a, voie d'accès intrapéritonéale. — 6, voie d'accès extraou sous-périt«néale.
ORGANES RÉTROPÉRITONÉAUX
11 millimètres environ. En dehors de leurs deux branches terminales, elles ne donnent naissance à aucune collatérale.
Les artères iliaques primitives présentent les rapports suivants :
ôc) En avant., elles sont recouvertes par le péritoine et par l'uretère qui les croise en X (voy. p. 334).
p) En arrière., elles reposent successivement sur le côté de la cinquième vertèbre lombaire d'abord, puis sur le bord interne du psoas. Toujours en arrière, elles sont en rapport immédiat avec les veines de même nom, mais d'une façon un peu différente à gauche et à droite : en effet, tandis que la veine iliaque primitive droite reste en arrière de l'artère correspondante et cela dans toute son étendue, la veine du côté gauche occupe tout d'abord la partie postérieure de l'artère, gagne ensuite son côté interne et, finalement, passe en arrière de l'artère iliaque primitive droite pour se jeter dans la veine cave inférieure, laquelle est située, comme on le sait, à droite de la ligne médiane et de l'aorte.
Les voies d'accès sur l'artère iliaque primitive sont les mêmes que celles utiHsées pour atteindre l'aorte abdominale.
30 Artère iliaque externe. — Des deux branches de bifurcation de l'artère iliaque primitive, nous n'étudierons ici que l'iliaque externe, qui, seule, reste dans l'abdomen. Quant à l'iliaque interne, qui, dès son origine, descend dans l'excavation pelvienne, elle sera décrite avec le bassin.
L'artère iliaque externe s'étend de la symphyse sacro-ihaque à l'anneau crural, qu'elle traverse en prenant, au delà, le nom de fémorale. Sensiblement rectiligne le plus souvent, parfois cependant plus' ou moins flexueuse, elle suit un traj(>t oblique de haut en bas, de dedans en dehors et d'arrière en avant, trajet qui répond assez exactement à une lisïiie menée de l'ombilic sur le milieu de l'arcade crural(>. Elle ne fournit que deux collatérales ini[)ortantes, Vépigastrique et la circonflexe iliaque, qui naissent l'une et l'autre au niveau de sa terminaison. Nous les avons déjà décrites (p. 45 et 70) à propos de la région inguino-abdominale.
L'artère iliaque externe est accompagnée de la veine iliaque externe, qui, située en arrière d'elle dans sa partie supérieure, se place en dedans d'elle dans sa partie inférieure. Les deux vaisseaux longent côte à côte le détroit supérieur du bassin, appliqués sur le bord interne du psoasparundédoublement du l'ascia iliaca (voy. p. 68). Ils sont recouverts en avant par le péritoine de la fosse iliaque interne dont ils sont séparés par (lu tissu cellulaire et q^uclques ganglions lymphatiques Ce tissu cellulaire est parti-
Fig. 237.
Voies d'accès sur l'artère iliaque externe.
(Coupe sagittale schématique de l'alidoiueii et de la cuisse passant au niveau de l'artère iliaciue externe.)
1, artère iliaque externe. — 2. artère fémorale. — 3, vaisseaux spermatique.i. — 4. tissu cellluairc sous-cutané avec 4'. aiK)névrose superficielle de l'abdomen et 4". aponévrose superficielle de la cuisse — 5, pli de l'aine. — 6, arcade crurale. — 7, grand oblique. — 8, petit oblique. — 9. transverse. — 10, fascia transversalis. — 11. péritoine pariétal. — l'2. tissu cellulaire sous-peritouéal comblant l'espace de Bogros. — 13. pubis.
a. voie d'accès extrapéritonéale sur l'artère iliaciue. — b, voie d'accès transpéri tonéale.
culièrement abondant snr la partie inférieure des vaisseaux iliaques externes, au niveau du point où le péritoine de Ja fosse iliaque se réfléchit d'arrière en avant et de bas en haut pour venir tapisser la paroi abdominale antérieure {espace de Bogros, p. 47).
Dans le tissu sous-péritonéal cheminent, croisant plus ou moins obliquement l'artère : en haut, près de son origine, l'uretère ; plus bas, les vaisseaux et nerfs du cordon ; au niveau de sa terminaison, enfin, la veine circonflexe iliaque au moment où elle va se jeter dans la veine ihaque. Ces différents organes doivent être ménagés avec soin, quand on pratique la hgature du vaisseau.
L'artère ihaque externe, nous le savons, est accessible (fig. 237) : 1° par la t'oie extrapéritonéale, au niveau de sa terminaison ; 2° par la voie transpéritonéale au niveau de son origine.
40 Veines iliaques externe et primitive. — La veine iliaque externe et la veine iliaque primitive, qui lui fait suite, répondent aux artères de même nom ; elles sont d'un volume considérable.
Elles occupent, par rapport au vaisseau artériel, une situation que nous avons précisée plus haut.
Les deux veines iHaques primitives, dans leur trajet ascendant, convergent l'une vers l'autre et, arrivées sur le côté droit dd disque intervertébral qui sépare la quatrième vertèbre lombaire de la cinquième, se fusionnent en un tronc commun qui n'est autre que la veine cave inférieure.
5° Veine cave inférieure. — La veine cave inférieure est le tronc commun auquel aboutissent, par les iliaques primitives d'abord, puis par ses différentes branches abdominales, toutes les veines de la moitié sous-diaphragmatique du corps. Elle prend naissance, comme nous venons de le voir, sur le côté droit du disque intervertébral qui sépare la quatrième vertèbre lombaire de la cinquième, et elle résulte de la réunion des deux veines iliaques primitives. De là, elle se porte verticalement en haut, en longeant le côté droit de la colonne vertébrale. Arrivée afu-dessous du foie, elle s'infléchit légèrement à droite, passe dans le sillon que lui forme le bord postérieur de cet organe et, finalement, traverse le centre phrénique du diaphragme pour déboucher dans le thorax et s'ouvrir à la partie postérieure et inférieure de Toreillette droite.
Dans son trajet abdominal, la veine cave inférieure présente des rapports d'un grand intérêt. — En arrière, elle repose sur le côté droit de la colonne vertébrale, dont la séparent, par places, le cordon du grand sympathique, les vaisseaux lombaires, le pilier droit du diaphragme. — En avant, elle répond successivement au bord postérieur du mésentère, à la troisième portion du duodénum, à la tête du pancréas, à la veine porte et, enfin, au bord postérieur du foie, qui est creusé en gouttière pour la recevoir et auquel elle adhère (voy. Foie). Au niveau de la veine porte, elle se trouve séparée de cette dernière par l'hiatus de Winslow (p. 81). — En dedans, la veine cave inférieure est en rapport avec l'aorte. — En dehors, enfin, elle est successivement en relation avec le psoas du côté droit, l'uretère c^bdomina], le bord interne du rein droit et la partie interne de la capsule surrénale droite.
Nous avons montré plus haut l'importance qu'ont ces rapports au point de vue des interventions qui se pratiquent sur les organes de la région postérieure de l'abdomen, nous n'y reviendrons pas. Nous rappellerons ici seulement que la blessure de la veine cave a été plusieurs fois observée au cours de ces opérations et, en particulier, au cours de l'extirpation des tumeurs adhérentes du rein droit. Les dimen-
ORGANES RÉTROPÉRITONÉAUX 343
sions du vaisseau veineux (24 à 26 millimètres au niveau de sa partie moyenne) expliquent la gravité de l'hémorrhagie qui est la conséquence de cette blessure. On a pratiqué en pareil cas, avec succès, la ligature de la veine et même, dans ces derniers temps, la suture de la plaie veineuse (Lucke,Scheee)E, Hoizel, Heresco,Pousson). Ajoutons que, dans un cas de volumineuse tumeur prévertébrale, Bottini (1893) a pu enlever un long segment de la veine cave, et que sa malade a guéri sans que cette ablation ait laissé après elle un trouble quelconque dans la circulation veineuse des membres inférieurs. ,
La ligature de la veine cave inférieure est, comme nqu? venons de le voir, parfaitement compâlible avec la survie du malade. Mais il faut bien savoir que cela n'est vrai que si la striction du vaisseau "St faite au-dessoi(s de Veinbouchure des veines rénales. Lorsque la ligature a été pratiquée au-dessus des veines rénales, ou, plus exactement au-dessus de la veine surrénale droite (Béjan et C'.onN 1911), la mort est presque fatale. Dans ce cas, en effet, les anastomoses veineuses entre le rein et les organes et formations du voisinage (voy. p. 321) sont presque toujours insuffisantes pour permettre le rétablissement de la circulation rénale.
6° Ganglions lymphatiques, citerne de Pecquet. — Les ganglions lymphatiques (fig. 235), contenus dans le tissu cellulaire rétropéritonéal de l'abdomen, sont groupés autour des gros vaisseaux que nous venons de décrire. Ils forment, par leur ensemble, une longue chaîne étendue de l'arcade crurale au diaphragme, chaîne qui est en communication, d'une part avec les gang'ions du bassin et, d'autre part, avec les ganglions du médiastin. On peut les répartir en deux grands groupes : 1° le grouj.'C iliaque ; 2» le groupe lombo-aor tique.
a. Ganglions iliaques. — Les ganglions iliaques entourent les vaisseaux iliaques externes et les vaisseaux iliaques primitifs ; ils peuvent donc être subdivisés euxmêmes en ganghons iliaques externes et en ganglions iliaques primitifs. — Leis ganglions iliaques externes ont déjà été étudiés (p. 70). Rappelons qu'ils sont au nombre de 8 à 11 et qu'ils s'échelonnent le long de l'artère et de la veine iliaques externes. Rappelons également qu'ils reçoivent des vaisseaux lymphatiques venus des points les plus divers : des ganglions inguinaux, "des muscles de la paroi abdominale, de la vessie, de la prostate, de l'urèthre, du gland, du clitoris, du col utérin, enfin de la partie supérieure du vagin. — Les ganglions iliaques primitifs., au nombre de 5 à 7, sont placés sur les côtés et en arrière des vaisseaux iliaques primitifs. Ils reçoivent les lymphatiques des ganglions iliaques externes, des ganglions iliaques internes ou hypogastriques et des organes de l'excavation pelvienne.
b. Ganglions lombo-aortiques. — Les ganglions lombo-aortiques, remarquables par leur nombre (20 à 30) et par la variabilité de leur volume, s'échelonnent autour de l'aorte et de la veine cave inférieure. Bien décrits par tous les classiques, ils ont été récemment étudiés de nouveau par Cunéo (Soc. anal., 1901), qui a précisé avec soin leur topographie. Avec ce chirurgien, nous les subdiviserons en deux groupes, savoir : un groupe superficiel disposé en avant et sur les, côtés des vaisseaux; un groupe profond situé en arrière de ces mêmes vaisseaux.
a) Le groupe superficiel, le plus important des deux, comprend lui-même trois amas distincts, deux amas latéraux et un amas médian. — Les amas latéraux ou lombaires, encore appelés par Cunéo amas juxta-aortiques, sont situés de chaque côté de la colonne lombaire, celui de gauche le long du bord gauche de l'aorte, celui de droite en avant de la veine cave inférieure ou dans le sillon qui sépare ce vaisseau de l'aorte. Ils reçoivent les lymphatiques des ganglions iliaques primitifs, les lymphatiques de la paroi abdominale, enfin les lymphatiques des reins, des testicules et des ovaires. — h'amas médian ou pré-aortique, pu encore sus-aortique, est
^hhhih 2
placé sur la face antérieure de l'aorte, au niveau ou un peu au-dessus de l'origine de l'artère mésentérique inférieure. Les ganglions qui le constituent, au nombre de 2 ou 5, se continuent avec les ganglions mésentériques et avec les ganglions qui entourent les branches du tronc cœliaque, ganglions que nous avons décrits ailleurs. Ils reçoivent, directement ou par leur intermédiaire, la plus grande partie des lymphatiques du tube digestif et de ses annexes.
(3) Le groupe profond ou rétrovasculaire est formé par un amas de 4 ou 5 ganglions, qui se trouve dispjsé au-devant des troisième et quatrième vertèbres
lombaires, entre ces dernières et l'aorte. Les ganghons qui le constituent représentent un simple relais interposé sur le trajet que suivent un certain nombre de lymphatiques afférents provenant des groupes lombaires et préaortiques avant de se jeter dans la citerne de Pecquet.
Les ganglions de l'abdomen sont fréquemment le siège de lésions que nous avons déjà eu roccasion de signaler plus haut, en étudiant les organes dont ils reçoivent les lymphatiques.
Nous n'y reviendrons pas ici. Nous rappellerons seulement qu'ils peuvent être le siège de dégénérescence tuberculeuse ou cancéreuse, et qu'ils sont parfois le point de départ des phlegmons sous-péritônéaux.
c. Citerne de Pecquet. — Les canaux efférents émanés des groupes ganglionnaires ci-dessus décritsviennent tous se rendre dans la citerne de Pecquet, soit directement, soit (pour quelques-uns seulement), après avoir fait relais, comme nous venons de le signaler, dans les ganglions rétro-aortiques. La citerne de Pecquet, à laquelle viennent finalement aboutir les lymphatiques de la portion sousdiaphragmatique du corps, n'est' autre chose que la portion initiale, plus ou moins dilatée en ampoule, du canal thoracique (fig. 238). Elle répond d'ordinaire à la face antérieure de la première lombaire et de la douzième dorsale : elle se trouve située à droite de l'aorte, immédiatement au-dessous de l'orifice aortique du diaphragme, dont le pilier droit la recouvre en partie. L'artère rénale droite croise sa face antérieure ; l'artère diaphragmatiqiie droite, sa face postérieure.
FiK. 238.
La citerne de Pecquet et la portion initiale du canal ,, thoracique
1, ciiïrne de Pecquet. — 2, canal tlioracique. — 3, aorte. — 4. veine
;ave inférieure. — 5, 5, 5. sanglions lonjbo-aortiques. — 6, rein gauche,
avec 6'. son pétiicule vasculaire, 6", son canal excréteur. — 7. et 8, piliers du diapuragme délimitant l'orifice aortique. — 9, psoas.
ORGANES RÉTROP'ÉRITONÉAUX 345
70 Nerfs. — Dans l'espace rétropéritonéal se voient, entre autres filets nerveux : 1° la portion lombaire du grand sympathique ou sympathique lombaire ; 2° les innombrables ramifications du plexus solaire.
a. Sympathique lombaire. — En débouchant du thorax dans l'abdomen, au niveau du pilier du diaphragme, le grand sympathique obhque légèrement en dedans pour se rapprocher de la ligne médiane et vient se placer, alors, sur la partie itatérieure et latérale de la colonne lombaire, -immédiatement en dedans des inserliiins du muscle psoas.
Il descend ainsi jusqu'à l'articulation sacro-lomliaire et, là, se continue avec le sympathique sacré. Le sympathique lombaire (fig. 40, p. 61) présente généralement quatre ganglions, plus ou moins fusiformes. Il est recouvert, du côté gauche par l'aorte abdominale, du côté droit par la veine cave inférieure. La plus grande partie de . ses branches efférentes constituent le plexus lomboaortique, d'où proviennent, comme on le sait, les vaso-moteurs du membre inférieur.
b. Plexus solaire. — Le plexus solaire émane dt's ganglions semi-lunaires. Ces ganglions, aij nombre de deux, l'un droit, l'autre gauche, sont plus ou moins complètement fusionnés avec." un certain nombre de petits ganglions qui entourent l'origine du tronc coMiaque, de la mésentérique supérieure, des artères rénales. Ils sont situés sur les pihers du diaphragme,^ un peu en dedans des capsules surrénales (fig. 198, p. 291 et fig. 199, p. 292), immédiatement au-dessus du pancréas. Ils ont une coloration gris rougoàtre et atteignent ordinairement le volume d'un haricot. Leur forme est essentii'llement irrégulière.
Les deux ganglions semi-lunaires reçoivent, par leur concavité, des rameaux du petit splanchnique et du phrénique ; ils reçoivent également, par leur extrémité
Projection sur la paroi abdominale antérieure, de l'aorte abdominale, du plexus solaire et du conduit excréteur des reins (schéma).
1, rein. — 2, bassinet. — 3, uretère. — 4, aorte. — 5, iliaque primitive. — 6. iliaaue externe. — 7, iliaque interne. — 8. tronc coeliaque. — 9, nerfpneumoga,5trique droit se divisant en deux branches, l'une droite et l'autre Rauclie. qui se jettent dans les ganglioiLS semi-luuaires correspondants en formant avec eux une anse de Wrisberg gauche et mie anse de Wrisberg droite. — 10. nerf grand splanchnique. — 11, ganglion semi-lunaire. — 12. ombilic.
BB, ligne horizontale passant iiar l'ombilic. — CC, ligne passant par le sommet des crêtes iliaques. — II, ligne bi-iliaque réunissant les deux épines iliaques antérieures et supérieures. — PP. épines <ies pubis : la verticale menée par ces éiiines vient croiser la ligne bi-iliaque au point «. — SS. ligne réunissant les neuvièmes cartilages costaux. — XX, ligne médiane.
a, point repère de l'appendice (Mac Bijrnky). — h. point repère du bassinet (Bazt). — c. point repère de la bifiucation de l'aorte. — s, point repère du plexus solaire (Roux). — «, point repère de l'uretère et point repère de la bifurcation de l'iliaque primitive.
oxterne, le nerf grand splanchniqiie, lequel émane du sympathique thoracique. De leur extrémité interne partent de nombreux rameaux plexiformes, qui se portent transversalement en dedans et se jettent dans le ganglion du côté opposé, constituant ainsi entre les deux masses ganglionnaires homonymes une anastomose transversale. A l'extrémité interne du ganglion semi-lunaire droit aboutit encore le pneumogastrique droit {anse mémorable de Wrisberg). Ajoutons que, d'après Laigneî.- Lavastine (1903), ce même pneumogastrique droit enverrait également, 8 fois sur 10, une branche à l'extrémité interne du ganglion semi-lunaire gauche, contribuant ainsi à former avec ce ganglion et le grand splanchnique du côté gauche une anse mémorable de Wrisberg gauche, symétrique de l'anse droite décrite par tous les auteurs (fîg. 239, 9).
Les branches elïérentes des ganghons semi-lunaires se portent au-devant de l'aorte et forment là, tout autour du tronc cœliaque et de la mésentérique supérieure, un vaste plexus, qui n'est autre que le plexus solaire. Le plexus solaire, l'un des plus importants de l'économie, envoie des rameaux à la plupart des viscères de l'abdomen ainsi qu'aux parois de cette cavité. Ces rameaux essentiellement viscéraux et vasculaires, présentent cette particularité que, pour se rendre aux territoires organiques qui leur sont dévolus, ils suivent le trajet des différentes artères de la région : ils se jettent sur ces artères, les enlacent de leurs ramifications mille fois anastomosées, en constituant autour d'elles autant de plexus secondaires, lesquels prennent le nom des artères qui les supportent et en partagent la distribution. La distribution du plexus solaire est donc réglée par la distribution même des branches supérieures de l'aorte abdominale.
Le plexus solaire joue dans la physiologie pathologique de l'abdomen un rôle des plus importants sur lequel nous avons déjà, à plusieurs reprises, attiré l'attention (voy. Région cœliaque, p. 103). Nous nous contenterons ici de rappeler que c'est à l'irritation de ce plexus que Ton attribue la douleur épigastrique,' dont se plaignent les sujets atteints de certaines affections de l'estomac. Cette douleur, accusée spontanément par les malades, peut être également provoquée par la pression exercée en un point limité de l'abdomen {point épigastrique de A. Mathieu). Pour déterminer la situation exacte de ce point, il faut procéder de la façon suivante : si, dit Mathieu, on fait passer une ligne horizontale par le massif cartilagineux qui correspond au cartilage de la 9^ côte des deux côtés, cette ligne rencontre à angle droit la ligne médiane verticale correspondant à la ligne blanche (fig. 239, SS). Ainsi se trouvent dessinés, au-dessus de l'horizontale SS, deux triangles rectangles adossés, triangles épigastriques droit et gauche, dont l'hypoténuse (situé en haut et en dehors) est représentée par le rebord des fausses côtes, le sommet par l'appendice xiplioïde. Le point douloureux à la palpation se trouve le plus souvent au niveau de l'angle droit du triangle épigastrique droit (fig. 239, s). D'après les recherches de J. Ch. Roux (1899) et celles, plus récentes, de Laignel-Lavastine,^ ce point correspondrait exactement au plexus solaire (voy. fig. 239), qui, suspendu au tronc cœliaque, partage la légère déviation à droite de ce tronc artériel.
