ABC

Fig. 279.

Développement du rectum (d'après Viaixeton).

(On a représenté seulement l'extrémité postérieure de l'embryon.)

A le rectum et l'ébauche allantoîdienne sont en communication : ils sont isolés de l'extérieur par la membrane cloa^cale.

— B. les deux conduits intestinal et allantoïdien sont séparés ; la membrane cloacale est en voie de désintégration. — C. la

membrane cloacale est résorbée, les orifices anal et uro-génital sont constitués.

a orifice anal. — al., allantoîde. — bc. membrane cloacale. —cl. i., cloaque interne. — ep.. éperon ou cloison divisant le cloaque et séparant les deux conduits intestinal et allantoïdien.— i»., rectum.— o. u.. orifice uro-génital.

vao-in : c'est ainsi que un trouble amenant l'arrêt de la résorption de la membrane anale déterminera l'imperforation du rectum (atrésie anale: fig. 280, A). Cette imperforation, ajoutons-le en passant, se complique parfois d'une atrophie du segment terminal de l'intestin et, dans ce cas, non seulement l'anus fait défaut, mais aussi une partie plus ou moins grande du rectum, qui est alors uniquement représenté par un cul-de-sac situé en pleine excavation pelvienne [atrésie ano rectale, fi;,'. 280, B;, ou même plus haut, dans la cavité abdominale.

Le pronostic de ces maltormations est variable suivant chaque variété ; certains abouchements

Principales malformations ano-rectales (en partie d'après K. Frank et Lejars) : A, atrésie anale ; B. atrésie ano-rectale ; C. abouchement recto-uréthral . E, rectimi. S, symphyse des pubis. — Spft.. sphincter anal. — V, vessie.

anormaux ne constituent qu'une infirmité ; les imperforations, au contraire, sont fatalement morteHes en quelques jours, si elles sont abandonnées à elles-mêmes.

Comme le dit Trélat, « deux indications capitales dominent la thérapeutique des vices de conformation de l'anus et du rectum : premièrement, il faut créer une voie artificielle et permanente pour l'évacuation des matières fécales ; secondement, il faut que cette voie soit à la place de l'anus ou aussi près de lui que possible. »

2° Forme. — Le rectum, dans sa portion intrapelvienne, est un conduit cylindroïde, se distinguant du reste du gros intestin par l'absence des bosselures et des trois bandes longitudinales. Il présente, extérieurement, deux ou trois sillons trans-

I versaux, qui entourent la moitié ou les deux tiers de sa circonférence et qui se traduisent intérieurement par des replis appelés valvules de Houston. Ces replis, situés à une distance de 6 à 10 centimètres au-dessus de l'anus, n'ont aucune importance et ne doivent pas être confondus avec les replis d'origine pathologique (brides cica-

Fig. 281.

Bassin de l'homme : organes abdomino-pelviens, vus par leur face latérale gauche.

En avant, le pubis gauche a été scié à 3 ceiitiiuètres (ie la sympliyse ; en arrière. ro.s ilianue gauche a été désarticulé

du sacruui.)

A, surface auriculaire du sacrum. — B, corps du pubis.

a, plexus sacré. — 6, b', artères héniorrlioïdales supérieure et inférieure. — c. iilexu.s veineu.'ï recto-pro.statique.

d, plexus (le Sintorini. — c, grand fessier. — /. pyramidal du bassin. — y. ligament sacro-sciatique. — h, n. h, releveur de l'anus.

1, rectum, avec : V. sa portion pelvienne ; 1". sa portion périnéale, entourée par le sphincter externe de l'anus 1'", colon ilio-pelvien. — 2, 2'. vessie (portion péritoné-ile et portion s<ms-péritonéale). — 9, prostate. — 4, vésicule séminale gauche. — 5, canal déférent gauche. — 6. Uretère gauclie. — 7, cul-de-sac vésico-recial. — 8, espace prévésical — 9. bull)e de l'urèthre. recouvert par le muscle bulbo-caverneux. — 10, anus.

tricielles consécutives à des plaies ou à des ulcérations) ou d'origine congénitale, que l'on observe parois dans la cavité rectale.

3° Dimensions, — Dans son entier, le rectum mesure 12 à 14 centimètres de lonoqm se répartissent ains:i : portion périnéale, 3 centimètres ; portion pelvienne. 9 à 11 centimètres. Celle-ci est donc de beaucoup la plus longue.

Son calibre varie natureHement suivant qu'on considère l'organe à l'état de vacuité

AN.\TO.MIE TOPOGDAPHIQUE. ï. II, 4" ÉDIT. 26

402 BASSIN

ou à l'état de réplétion : à l'état de vacuité, sa cavité étant pour ainsi dire virtuelle, son diamètre ne mesure en moyenne que 2 à 3 centimètres ; par contre, à l'état de réplétion (coprostase. constipation), le rectum acquiert un volume considérable et peut même comprimer les organes voisins. Du reste, sa dilatation est bien loin d'être uniforme : en le suivant de haut en bas, on trouve tout d'abord une portion relativement étroite, qui se continue graduellement avec le côlon ilio-pelvien ; puis, audessous de cette portion étroite, une dilatation en forme d'ampoule, Vampoule

rectale.

Il convient d'ajouter que les parois du rectum sont très extensibles et se laissent dilater avec la plus grande facilité : on connaît Ise dimensions considérables des objets (chope, bouteilles), que certains sujets peuvent introduire dans la cavité rectale dans un but inavouable. Simon, qui a cherché à mesurer la dilatabilité maxima du rectum, a constaté que cette portion de l'intestin pouvait, sans se rompre, atteindre jusqu'à 24 centimètres de circonférence, soit près de 8 centimètres de diamètre. Il a basé, sur ce fait, un mode d'exploration (d'ailleurs très exceptionnel) des organes contenus dans la cavité pelvienne, lequel consiste à les explorer en introduisant la main tout entière dans le rectum.

La cavité du rectum est susceptible de subir, à la suite de certaines affections, une diminution plus ou moins considérable de ses dimensions : on dit alors qu'il existe un rétrécissement du rectum.

Le rétrécissement du rectum, que l'on a considéré longtemps (avec Delens, Fournier, Trelat) comme un syphilome ano-rectal, un accident quaternaire de la syphilis, peut succéder à toutes les inflammations ou ulcérations chroniques de cet intestin (rectites, dysenterie, tuberculose : Sourdille,

Riche 1897)

Quelle que Voit la cause de la stricture, l'indication thérapeutique est formelle : il faut rendre au viscère un calibre suffisant pour que les matières puissent s'évacuer au dehors. On y arrive soit par la dilatation (CrÉdé), soit par la rectotomie interne (abandonnée aujourd'hui), soit par la rectotomie externe (Verneuil) soit par la rectoplastie (Schwartz 1894), soit par Ycxti.rpatwn du rétrécissement Enfin, et dans le cas seulement où les moyens précédents ont échoué, on peut être obligé, pour rétablir le cours des matières, de créer un anus contre nature {amts iliaque).

40 Contenu. — Le rectum pelvien, comme le reste du gros intestin, renferme des matières dont le long séjour dans sa cavité (obstruction) s'accompagne d'une série d'accidents d'ordre toxique, que l'on désigne sous le nom de stercorémie.

Comme l'intestin, il contient, à l'état normal, de très nombreux microbes pathogènes dont le plus constant est le colibacille.

C'est à l'inoculation du tissu cellulaire pérircctal par ces microbes et à l'inflammation à tendance gangreneuses qui en est la conséquence {cellulites), que les blessures accidentelles ou chirurgicales du rectum doivent leur gravité. Une longue et minutieuse antisepsie pré-opératoire et post-opératoire est donc absolument indispensable quand on intervient sur le rectum (pour extirper un néoplasme par exemple). Aussi, pour mieux assurer cette antisepsie, Pollossoî^ (1884) a-t-il conseillé de dériver le cours des matières fécales, en pratiquant un anus iliaque un certain temps avant l'opération.

5) — ÉTUDE TOPOGRAPHIQUE

Le rectum, envisagé en place dans la région qu'il occupe, nous offre à considérer : 1° sa loge ; 2° sa direction ; 3» ses mojfens de fixité ; 4° ses rapports.

10 Situation loge rectale. — Le rectum occui)e k la mirtiejiostérieure de l'excavation p^.lvienne une sojt. de loge, la loge rectale, que lui forment les organes on

formations avec lesquels il est en rapport et dont il est séparé par une série d'espaces remplis de tissu cellulaire plus ou moins lâche. Nous décrirons, tout d'abord 1h loge rectale, puis le tissu cellulaire périrectal et les espaces périrectaux.

A. Loge rectale. — La loge rectale (lig. 281 et 282) est, sur son pourtour, limitée comme suit : en avant, par l'apojiévrose prostato-péritonéale ; en arrière, par le sacrum et le coccyx recouverts par les muscles pyramidaux et ischio-coûcygiens et par un feuillet fibreux qui applique contre le squelette l'artère sacrée moyenne; latéralement, par les releveurs de l'anus et leur aponévrose dite périnéale supérieure.

oc) En bas, la loge l'st fermée par l'adhérence et la fusion partielle des releveurs et ilu rectum. En effet, iTune part, certaines libres du releveur se mêlent aux fibres longitudinales du rectum pour aller s'insérer avec elles sur la peau (h" l'anus; d'autre part, ci'rtaines fibres longitudinales du rectum s'insèrent sur l'aponévrose du releveur.

P) En haut, la loge rectale est, de même «[Uf la loge vésicale que nous étudierons plus loin, mal fei'mée par le péritoine, qui, étendu comme un voile sur les organes de l'excavation, forme, •m se portant de la vessie sur le rectum et sur les parois de l'excavation, une paroi supérieure mobile '•t à disposition un peu variable. A ce niveau, la loge rectale se continue : sur la ligne médiane, avec l'espace sous-péritonéal prévertébral ; sur les parties latérales, avec l'espace sous-péritonéal des fosses iliaques internes.

B. Tissu cellulaire périrectal et espaces périrectaux. — Le rectum se trouve séparé des parois de sa loge, c'est-à-dire des organes et formations qui l'entourent par une couche do tissu cellulaire, tissu cellulaire périrectal, comblant cet espace que nous avons décrit plus haut (p. 390) sous le nom (^espace pclv i-sous-péritonéal et que Riciiet appelait espace pelvi-rectal supérieur. Ce tissu c(>liulaire périrectal,

Fig. 282.

La loge rectale et les espaces périrectaux, vus sur une coupe horizontale du bassin (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

(La coupe imsse : en avant, h 1 centimètre au-c;essus des pubis ; en arrière, il 2 centimètres au-de.ssus de la pointe du coccyx. La vessie et le rectmu étaient en état de plénitude.)

1, ampoule rectale. — 2, vessie, avec 2', uretère dans l'épaisseur de l:i paroi \ê sicale. — 3,, vésicule séminale, et 3', canal déférent. — 4, et 4'. apiMicyrosi' prostato-péritonéale engainant les vésicules et les canaux déférents et se continuant en dehors Hvec des faisceaux fibreux qui vont se jeter sur le rectum, sur la vessie et, au voisinage de l'épine sciatique;. sur les aponévroses musculaires de l'obturateur, du releveur, et qui contiennent dans leur épaisseur des vaisseaux veineux volumineux. — 5, espace rétro-rectal. — 0, espa<'e prérectal. — 7, espace rétrc-vésical. — 8, muscle iscliio-coccygien. — 9, obturateur interne. — 10, épine sciatique. • — 11, extrémité postéro-latérale de l'espace prévésical. — 12, grand fessier. — la.coccyx. — 14, ligament sacro-sciatique. — 15, extrémité supérieure du prolongement ■postérieur de la fosse i-schio-rectale.

404 BASSIN

nous le savons, est généralement très lâche; il forme même, sur certains points, des espaces plus ou moins bien différenciés, véritables ébauches de séreuses, que l'on appelle, d'après leur situation tout autour du rectum, espace prérectal, espace rétrorectal, espace ïatérorectal. Sur d'autres points, au contraire, il se tass.; autour des vaisseaux, en formant ces lames fibreuses que nous avons décrites plus

haut sous les noms d'aponfvroses sacro-recto-génito-pnbiennes, d'ailerons du n'rtum. Nous n'envisagerons i<i que les espaces périrectaux, renvoyant le lecteur à la p. 391 pour l'étude des lames fibovasculaires.

a. Espace prérectal. ■ — L'espace prérectal (fig. 282 et 283, 6) est tout petit. Il sépare la face postérieure des vésicules séminaiesjet de laj)rostate (récouvertes par l'aponévrose prostato-péritonéale) de la face antérieiire du rectum.

Fermé, enljâs^ par l'union du rectum à la partie inférieure de l'aponévrose prostato-péritonéale et au plancher urogénital (voy. p. 456 et 563), l'espace prérectal est, en haut, mal oblitéré par le péritoine :

il communique, en ce point, avec le reste de l'espace pelvisous-péritonéal. Des abcès, consécutifs d'ordinaire à une lésion des vésicules ou de la prostate, peuvent s'y développer et, de là, s'ouvrir dans le rectum ou se diffuser plus loin.

b. Espace rétrorectal. — L'espace rétrorectal (fig. 282, 5

Fig. 283.

La loge rectale et les espaces périrectaux, vus sur une coupe , médico-sagittale du bassin (sujet congelé, segment gauche de la coupe).

1. rectum pelvien et 1', rectum périnéal. — 2, releveur de l'anus. — 3, sphincter strié, et 3", sphincter lisse. — 4, transverse profond dn périnée. — 5, noyau flbro-musculaire du périnée. — 6. espace prérectal. — 7. espace rétrorectal se continuant en haut avec 7'. espace prévertébral. r)an n\ f,,,; pot Qn rectum

— 8. vésicule séminale gauche.— 9, aponévrose nros ta to - pén roneaie . — et ^O/, ';, 4^^

10, vessie. — 11. bulbe. — 12, lu-èthre. — la, peniome. — U, sacrum. rpSDaCe Prévésical est

— 15, coccyx. — 16, prostate. — 17 anses grêles. v/l ^n j- r > ...

àla vessie (OMBREDANNE),aete ', bien décrit par Quénu et Hartmann. Ses dimensions sont plus considérables que ^ celles de l'espace prérectal.'

a) Sur son pourtour, il est Hmité comme suit : 1° en arrière, dans l'espace con.pris entre les deux rangées droite et gauche des trous sacrés antérieurs, par la face du sacro-coccyx recouverte par le feuillet fibreux qui apphque l'artère sacrée moyenne sur le squelette ; 2o en avant, par le face postérieure du rectum, tapissée par la lame fibreuse qui accompagne les ramifications des hémorrhoïdales supérieures et moyenne .

et qui résulte en partie de l'épanouissement des ailerons du rectum ; 3" la ter Ae ment, par le feuillet fibreux qui applique les vaisseaux hypogastriques et leurs branches contre la paroi latérale de l'excavation (aponévrose sacro-recto-génito-pubienne, p. 392) ; de ce feuillet se détache une autre lame fibreuse qui, accompagnant les branches de l'artère hémorrhoïdale moyenne et venant s'attacher au rectum {aileron du rectum, p. 392), complète sur les côtés et en avant les parois de cet espace rétrorectal.

• fi) En haut, l'espace en question, mal fermé par le péritoine, se c^ntinue.av ec l'espace prévertébral.

y) En bas, il est oblitéré par les adhérences du rectum aux deux muscles releveurs de l'anus. Rappelons que des phlegmons, reconnaissant souvent pour cause une inflammation des ganglions rétrorectaux, peuvent se développer dans l'espace rétrorectàl et qu'ils s'ouvrent, soit dans le rectum, soit à la peau entre la pointe du coccyx et l'anus. Ajoutons que, tout récemment, Jaboulay a conseillé, dans le cas\ d'incontinence nocturne d'urine, de pratiquer dans ce même espace rétrorectàl \ une injection de 100 centimètres cubes environ de sérum physiologique ; cette injec- 1 tion faite au niveau de la pointe du coccyx, distendrait l'espace rétrorectàl, impres- I sionnerait de ce fait les filets nerveux sympathiques qui se rendent au rectum et à la / vessie et par ce mécanisme amènerait la guérison de l'incontinence. y

c. Espace latérorectal . — L'espace latérorectal (pg. 276, 3 et 284, 3) sépare le rectum des parois latérales de l'excavation et du releveur. Dans cet espace, se trou vent contenus les uretères, les vaisseaux hypogastriques et leurs branches, un certain nombre de nerfs, etc.

— Beaucoup moins étendu que le précédent, l'espace latérorectal est limité : en dehors, par l'aponévrose périnéale supérieure (voy. p. 386) ; en dedans, du côté du rectum, par une lame fibrovasculaire, Vaponévrose sacro-rectogénito-pubienne ou gaine de Vhypogastrique (voy. p. 392), adhérente en partie au rectum, qui va s'insérer en arrière aux trous sacrés et qui, en avant, adhère au tissu fibreux périprostatique. — La richesse de cet espace latérorectal en vaisseaux, en veines surtout, l'adhérence de ces dernières au tissu fibreux qui les maintient béantes, nous expliquent pourquoi il est dangereux (hémorrhagies, phlébites graves) d'y pénétrer au cours des interventions sur le rectum. — • Pour l'éviter (quand, par exemple, on aborde l'excavation pelvienne par la résection du sacrum, suivant le pro- <édé de KuASKE ou ses dérivés), on se rappellera que l'aponévrose sacro-recto-génitale, qui sépare l'espace latérorectal de l'espace rétrorectàl. s'insère au niveau des trous sacrés : il faudra donc pratiquer la section du sacrum non pas en dehors des

i^|ip4wap»«

Coupe hoi'i7.onta!e du bassin passant au-dessous de la grande échancrure sciatique (segment inférieur de la coupe : schéma imité en partie de Farabeuf).

1, rectum. — 2, espace rétrorectàl. — 3, espace latérorectal avec, dans son intérieur, de nombreux vaisseaux veineux et artériels. — 4. pyramidal. — 5, obturateur interne.

— 6, os iliaaue. — 7. aponévrose sacro-recto-génito-pubienne.

— 8, aileron (lu rectum. — 9. nerf sciatique. — 10. spcrum avec, en pointillé, les troiLs sacrés.

a, flèche destinée il montrer que, dans l'opération de Kraske, la section du sacrum faite au niveau ou en dehors des trovs sacrés conduit dans l'espace latérorectal, espace dangereux.

— b. flèclie montrant que la section faite en dedans des trous sacrés conduit au contraire dans l'espace rétrorecfcil, espace non dangereux.

BASSIN

trous sacrés, ce qui conduirait sûrement l'opérateur dans l'espace latérorectal, mais en dedans d'eux, autrement dit sur la ligne médiane ou à son voisinage, de façoi\ à pénétrer dans l'espace rétrorectal, non dangereux (fig. 284).

Le tissu cellulaire périrectal peut devenir le siège de lésions inflammatoires plus ou moins gravp-:, connues sous le nom de cellulites. Ces inflammations périrectales reconnaissent parfois pour cause une lésion du squelette du bassin, de la prostate, des vésicules, de la vessie, etc.

Mais, dans la plupart des cas, elles sont dues à une lésion du rectum permettant aux germes infectieux contenus dans sa cavité de pénétrer dans l'espace périrectal. Nous rappellerons, à ce sujet, que, lorsque l'infection est massive et très virulente, la cellulite est totale ; elle envahit alors tout l'espace périrectal et se diffuse au loin. Lorsque l'infection est moindre, la cellulite se localise dans l'un des espaces préou rétro- ou latérorectal précités et donne alors naissance à des phlegmons qui s'ouvrent, soit dans le rectum, soit, au travers du releveur anal, dans la fosse ischio-rectale et, de là, à la peau péri-anaie {phlegmons et fistules de l'espace peh>i-rectal supérieur, Pozzi, 187o).

Ajoutons que V inflammation chronique du tissu périrectal transforme ce dernier en un tissu scléreux, susceptible, par sa rétraction, de produire une sténose consécutive du rectum, et de rendrç l'extirpa lion de cet organe très dangereuse, en raison des adhérences qui. en pareil cas, le fusionnent avec li's viscères voisins (Lapointe).

2° Direction. — Dans la loge que nous venons d'étudier, le rectum (fig. 28.^), suivi de haut en bas, décrit tout d'abord une courbe à concavité antérieure, concentrique à celle du sacrum et du coccyx. Puis, au moment où il traverse le releveur et pénètre dans le périnée, il s'infléchit brusquement de haut en bas et d'avant lu arrière, pour aller s'ouvrir à l'anus.

Ses deux portions, la portion pelvienne et la portion périnéale., forment donc, <mi se réunissant, im angle très accusé, ouvert en arrière : il faut s'en souvenir quand on introduit des instruments dans le rectum. .Ajoutons que cet angle est à peu près fixe, ce qui est dû, comme nous le verrons plus loin, aux adhérences qui, en ce point, unissent le bord postérieur du muscle transverse profond à la face antérieure du rectum.

En plus de ces inflexions qu'elle décrit dans le sens antéro-postérieur, inflexions untéro-postérieures, et que l'on peut comparer à un Z à angles arrondis, la portion

terminale du gros intestin présente encore quelques inflexions latérales, mais sans importance.

3" Moyens de fixité. — Le rectum est maintenu en position dans sa loge :

a) Par le péritoine, qui entoure incomplètement son extrémité supérieure ;

P) Par les vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs et par le tissu cellulaire qui les accompagne : celui-ci se tasse en une lame fibreusi' engainant la portion sous-péritonéale du rectum (gaine fibreuse Jonnesco) et complétant ainsi sa gaine péritonéale ;

y) Par les vaisseaux hémorrhoïdaux moyens et le tissu cellulaire qui les entoure en formant une lamelle vasculo-fibreuse que nous avons décrite sous le nom d^ailerons du rectum ;

8) Par sa fusion avec le releveur anal, c'e.^tà-dire avec le plancher pelvien ;

e) Enfin par son adhérence avec le planch^-r uro-génital.

Fig. 285.

Prolapsus total du rectum, vu sur une coupe sagittale du bassin {schématique}.

1, rectum, avec 1', la inuciueuse, et 1", la musculeuBe. — 2, portion du rectum prolabée au dehors. • — 3. vessie. — 4, prostate. — 5, bulbe.

— 6, cul-de-sac du péritoine pénétrant dans l'épaisseur de la portion antérieure du prolapsus.

— 7, coccyx. — 8. sphincter e.\terne. — 9, diaphragme uro-génital. — 10, raplié ano-coccygien.

De ces divers moyens de fixité, les uns suspendent, le rectum (péritoine, vaisseaux et lames fihro-vasculaires), les autres le soutiennent (plancher pelvien). Chacun d'eux doit être libéré avec soin quand on pratique l'extirpation du viscère, pour permettre son abaissement. Lorsque ces éléments de suspension et de soutien viennent à fléchir, le rectum sort de sa loge, prolabe au dehors (fig. 285) : on dit alors qu'il y a prolapsus total du rectum.

Les divers lraitPinpnl>i, qui ont été proposés pour guérir celle infirmité, s'adressent les uns à la cause (traitement causal), c'est-à-dire aux moyens de fixité, les autres au symptôme (traitement symptôme tique), c'est-à-dire au rectum prolabé.

Lorsque ce sont les éléments de soutènement (c'est-à-dire le périnée), qui ont céd,», on pratique la recto-périnéorrhaphie soit postérieure (Duret, 1887), soit antérieure (Schvartz, 1889), avec myorrhaphie des releveui's (Duval et Lenormant). Si ce sont les moyens de suspension qui sont insuffisants, on fixe le rectum, plissé suivant sa longueur et sa largeur, au sacrum et au coccyx (0. Marchand, SouLiÉ, Thèse de Paris, 1891) : cette opération s'appelle la rerto-coccypexie. Ou bien encore, on fixe VS iliaque à la paroi abdominale, après avoir réduit le prolapsus en tiiant sur le rectum par l'intermédiaire de ]'6' iliaque : c'est la colopexie de Jeannel, 1889 (Cabanié, Thèse de Toulouse, 1897).

Quant au traitement symptomatique, il consiste à extirper le boudin rectal prolabé (Mikulicz, 1888; Second et Nélaton, 1889), ou simplement sa muqueuse (Delorme, Juvara).

4° Rapports. -- Nous avons vu plus haut que le rectum se divisait en deux portions : une portion pelvienne et une portion périnéale. Quelques auteurs classiques lui décrivent en outre, immédiatement au-dessus de la portion pelvienne, une portion péritonéale, répondant naturellement à la partie du conduit rectal (jui se trouve recouverte par le péritoine. Mais le rectum, tel que nous l'avons délimité plus haut (voy. p. 399), est incomplètement entouré par le péritoine : ce dernier, en effet, ne tapisse qu'une très faible étendue de sa face antérieure et de ses faces latérales. Il n'y a donc plus de raison pour examiner séparément les rapports de cette portion du rectum, pas plus qu'on ne décrit isolément les rapports de la portion péritonéale de la vessie. Nous examinerons successivement, au sujet des rapports du rectum : 1» ses rapports antérieurs ; 2" ses rapports postérieurs ; 3° ses rapports latéraux.

A. Rapports antérieurs. — Si nous suivons la face antérieure du rectum en allant de haut en bas, nous constatons (fig. 281) : 1" qu'elle est, tout d'abord, recouverte par le péritoine et, cela, sur une longueur de 2 à 3 centimètres ; 2° qu'elle est extrapéritonéale dans tout le reste de son étendue. Examinons successiA-ement chacune de ces deux portions.

a. Portion recouverte par le péritoine, cul-de-sac de Douglas. ■ — Le péritoine, on le sait, forme entre le rectum et la vessie une sorte de cul-de-sac : c'est le cul-de-sac rétrovésical, mieux connu sous le nom de cul-de-sac de Douglas. En se portant du rectum sur la face postérieure de la vessie pour former le cul-de-sac en question, la séreuse péritonéale continue à recouvrir une portion de plus en plus petite des parties latérales et de la face antérieure du rectum, alors qu'elle ne tapisse plus sa face postérieure ; elle n'abandonne complètement le rectum qu'à deux ou trois centiniètres au-dessous de son origine. Il en résulte que, si cette portion de l'intestin n'est pas entourée par une gaine péritonéale complète, une faible étendue de sa face antérieure (2 à 3 centimètres, répétons-le) se trouve cependant recouverte par la séreuse : de là la possibilité de voir une péritonite compliquer une blessure ou une lésion du rectum.

Le cul-de-sac de Douglas, dont le fond donne insertion ati bord supérieur de l'aponévrose prostato-péritonéale (voy. plus loin), sépare le segment péritonéal du rectum de la vessie.

iOS

BASSIN

Des anses grêles, l'S iliaque, s'engagent parfois dans sa cavité et, par leur pré; sence, refoulent la face antérieure du rectum. Dans certains cas même, on a pu voir

la paroi rectale se déchirer sous l'influence de cette poussée intestinale et l'intestin grêle, engagé par la rupture, pénétrer dans le rectum et venir faire hernie au dehors par l'anus (Quénu).

Sur les côtés et en haut, le cul-de-sac de Douglas est limité par deux replis, de forme semi-lunaire, qui, comme le cul-de-sac luimême, s'étendent de la vessie au rectum : ce sont les replis de Douglas, désignés encore quelquefois sous le nom de ligaments postérieurs de la vessie ; morphologiquement, ils présentent la plus grande analogie avec les replis qui, chez la femme, unissent l'utérus au rectum et au sacrum {ligaments utérosacrés, voy. p. 495 et 498) ; ils -sont, toutefois, beaucoup moins accusés et beaucoup moins résistants que ces derniers. Le cul-de-sac de Douglas représente le point le plus inférieur, autrement dit le point le plus déclive de la cavité péritonéale ; aussi, les épanchemerits intrapéritonéaux ont-ils tendance à s'y collecter.

Les rapports que le cul-de-sac de Douglas affecte avec la face antérieure du rectum nous expliquent pourquoi le toucher rectal peut, en pareil cas, permettre de reconnaître la lésion péritonéale et pourquoi, également, certains auteurs (Gerster, Richardson, Jaboulay) ont pu conseiller, dans le cas de collection purulente intrapéritonéale, d'ouvrir le cul-de-sac par le rectum et de la drainer par cette voie.

La situation qu'occupe le fond du cul-desac de Douglas, varie beaucoup suivant les âges. — Chez Vadulte, il se trouve situé, d'ordinaire, à 10 ou 12 milhmètres au-dessus de la base de la prostate, c'est-à-dire à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'anus, lorsque la vessie est vide. Mais, lorsque la vessie et le rectum sont pleins, la distance qui les sépare de l'anus augmente ; elle varie de 7 à 10 centimètres (Quénu et Hartmann). — Chez le nouveau-né et encore chez Venfant,

Fig. 28fi.

Cul-de-sac de Douglas aj'ant gardé sa profondeur infantile : son rôle dans la pathogénie de certaines hernies périnéales et de certains prolapsus du rectum (coupe sagittale du bassin ; sckcmatique).

A, cul-de-sac de Douglas ayant gardé sa profoiideux infantile. — B. le périnée n'a pas ré.sisté à la poussée abdominale : il s'est fait une hernie pér:iiéale. — C. le périnée ayant résisté, la paroi antérieure du rectum s'est laissée déprimer, puis refouler : il s'est produit uu prolapsus du rectum.

1, vessie. — 2, prostate. — 3 urètlire. — 4. rectum culaire). — 6, cul-de-sac de Douglas.

hernie périnéale. — b, prolapsus du rectum.

avec 4', orifice anal.

diaphraunie uro-génital (périnée mas-

sens suivant lequel s'exerce la pression intra-abdominale dans

le cas de hernie périnéale. — d, sens suivant lequel s'exerce cette même pression dans le cas de prolapsus du rectum.

chez lesquels le cul-de-sac s'interpose entre la partie sufférieure de la prostate et le rectum, son fond descend beaucoup plus bas que chez l'adulte et se rapproche ainsi de l'anus.

Rappelons à ce propos que, d'après Cunéo et Veau, l'aponévrose prostato-péritonéale ne serait pas autre chose que cette portion inter-prostato-rectale du culde-sac de Douglas du fœtus, dont la cavité se serait oblitérée au cours du développe-

Fig. 287.

Les organes prérectaiix, vus en place après résection du rectum.

Même préparation que dans la figure 288 ; en plus. le rectum a été incisé transversalement et érigné en bas.) 1 1 rectiun avec l'. le tissu cellulaire rétrorectal. — 2, cul-ile-sac vésico-rectal. — S. cavité péritonéale. — 4 vessie. — 5,' prostate. — 6, aponévrase prastato-peritonéale, en place dans la moitié droite de la figure, enlevée dans la moitié gauche. — 7, vésicide séminale gauctie, ériguée en bas. — 8, canal défèrent. — 9. lu-etère. — 10, urètlire membraneux vu dans la protondeur. — 11, tissu cellulo-adipeux du bassin. — 12, tissu cellidaire du pennée. (Pour les autres indications, se reporter il la figure 288.)

ment par la soudure de ses deux feuillets (voy. la fig. 311, A et B). L'aponévrose prostato-péritonéale aurait ainsi la même signification que certaines formations fibreuses que nous avons déjà eu l'occasion d'étudier, notamment le feuillet de Toldt et la lame de Treitz.

Le cul-de-suc de Douglas conserve quelquefois, chez l'adulte, sa profondeur infantile (fig. 286, A). LuDLow et surtout G. Marchand, qui ont attiré l'attention sur cette disposition analomique, lui font jouer le rôle principal dans la pathogénie "de certains prolapsus du rectum, notamment de ceux qui se produisent chez les sujets dont le périnée est résistant. D'après ces auteurs, l'intestin grêle, engagé dans un cul-dc-sac de Douglas anormalement développé comme dans un sac de hernie (hédrocèle, de

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è'Spa fondement et XtjXy) hernie^, le distond et tend à s'engager au dehors. Ijorsque le périnée est faible et cède devant la poussée intestinale (fig. 286, B), il se produit une hernie périnéale (Scarpa). Mais, lorsque le périnée i-ésiste, c'est la paroi antérieure du rectum molle et dépressible, qui se laisse refouler et qui, s'invaginanl peu à peu dans la cavité rectale, finit pîr faire hernie au dehors par l'orifice anal' (fig. 286, C). En pareil cas, le segment extérieur du prolapsus contient dans son épaisseur le cul-de-sac de Douglas et, souvent, des anses grêles. Il ne faut pas l'oublier, quand on traite le prolapsus par la résection du boudin prolabé.

b. Portion extrapéritonéale. — Au-dessous du cul-de-sac de Douglas, la face antérieure du rectum se trouve en rapport (fig. 287) : 1" sur la ligne médiane avec la portion du bas-fond de la vessie qui est comprise entre les deux canaux déférents

Fig. 288.

Le rectum vu en place par sa face postérieure.

(Le sacro-coccyx a été scié traasversaleDient au niveau de la première vertèbre sacrée ; puis, le segment inférieur a été divisé sur la ligne médiane, en deus moitiés, qui ont été renversées à droite et à. gauclie poivr mettre à découvert la oge rétrorectale.)

1, 1, sacro-coccyx. — 2, canal sacré avec le ligament coccygien de la moelle. — 3, rectum, — 4, cul-de-sac peritonéal (il a été incisé à gauche pour laisser pénétrer une sonde cannelée). — 5. muscle pyramidal du bassin. — a, artère hémorrhoïdale supérieure. — 7, veines liémorrhoïdales formant plexus. — 8, ganglions lymphatiques. — 9, artère et veines sacrées moyennes. — 10, artère et veines sacrées latérales. — 11, tissu cellulaire de l'espace rétrorectal. — 12, nerfs uacrés. — 13. grand sympathique. — 14, ma.sse sacro-lombaire. — 15, anus. — 16, bourses.

(triangle interdéférentiel, p. 432) ; 2° sur les côtés, à gauche et à droite de la ligne médiane, avec les canaux déférents, les vésicules séminales et l'embouchure des uretères. Au-dessous de ces organes, elle répond à la face postérieure de la prostate.

Tous ces rapports ne sont pas immédiats, puisque, entre les organes précités et

Je rectum s'interposent l'aponévrose prostato-péritonéale (p. 392 et 446) l'espace prérectal (p. 404). Toutefois, la minceur de cette lame musculo-fibreuse est telle que, pratiquement, on peut considérer ces rapports comme immédiats.

Les rapports de la face antérieure du rectum avec les organes voisins sont utilisés en clinique pour pratiquer l'exploration, par le toucher rectal, de la vessie, des vésicules séminales, des canaux déférents, des uretères à leur embouchure, de la prostate. Ils expliquent le retentissement qu'ont parfois les lésions de ces organes sur le fonctionnement du rectum (troubles de la défécation, épreintes obser- \és au cours de la cystite, de la prostatite, de la vésiculite, etc.) et, réciproquement, le retentissement qu'ont les affections du rectum, et en particulier le cancer, sur les vésicules, la vessie, les uretères, la prostate (propagation du néoplasme à ces viscères).

Ajoutons, pour finir, que les rapports précités rendent particulièrem.ent déUcat le temps du dégagement de la face antérieure du rectum, quand on pratique l'extirpation de cet intestin.

D. Rapports postérieurs. — En arrière (fig. 288), le rectum répond : 1° Sur La lis,ne médiane, AU sacrum, au coccyx, à l'artère sacrée moyenne, à la glande coccygienne ; 2° De chaque côté de la ligne médiane, aux faisceaux d'origine des muscles pyramidaux et ischio-coccygiens, aux artères sacrées latérales, enfin au grand sympathique et aux branches du plexus sacré qui débouchent des trous sacrés antérieurs.

La paroi rectale est unie à ces différentes formations par le tissu cellulaire lâche de l'espace rétrorectal, au sein duquel se disposent, comme nous le verrons plus loin, un certain nombre de ganglions lymphatiques, les <^anglions présacrés ou rétrorectaux.

Les rapports que le rectum affecte avec la paroi postérieure du bassin ont, au point de vue opératoire, une importance considérable : on sait, en effet, que beaucoup de cliirurgiens abordent le rectum par la voie sacro-coccygienne. Nous y reviendrons dans un instant, à proj)os des voies d'accès.

La •;lande coccygicnnc ou glande de Luschka, que nmis vouons de signaler tout ;\ l'heure à la partie postérieure et inférieure du rectum pelvien, se présente, chez rhomnie. sou?; la forme d'une petite masse arrondie ou lobulée, impaire et médiane, appliquée contre la pointe du coccyx, comme suspendue à l'extrémité terminale de l'artèie sacrée moyenne. Elle mesure, en moyenne, 2 ou 3 millimètres de diamètre. On la trouve con.slamment chez l'homme, tant chez le fœtus qu'après la naissance.

Envisagée au point de vue de ses rapports, la glande coccygienne répond, à droite et h gauche, aux faisceaux transversaux de l'ischion-coccygien et du relcveur qui, comme on le sait, viennent se fixer sur le bord du coccyx et. au-dessous du coccyx, sur le raphé ano-coccygien. La glande répond à l'extrémité postérieure de ce raphé et elle repose là au milieu d'une gangue conjonctive, dont les .faisceaux, de provenances diverses, s'entre-croisent dans tous les sens. La glande coccygienne, par son bord supérieur, présente des rapports intimes avec les dernières ramifications du sympathique coccygien.

Histologiquemcnt, la glande coccygienne rappelle assez exactement la glande carotidicnne. Comme cette dernière, elle se décompose en un certain nombre de nodules assez irréguliers, lesquels nous présentent chacun, en dedans d'une enveloppe conjonctive, des amas de cellules glandulaires, se tassant dans les mailles d'un lacis de petits vaisseaux flexueux, variqueux, sinusoïdaux.

La signification de la glande de Luschka est restée longtemps inconnue et est encore fort obscure. Tour à tour on Ta considérée comme une glande vasculairc sanguine, comme le vestige de la portion caudale du sympathique, comme un simple paquet de gros capillaires anastomosés et pelotonnés sur eux-mêmes (le glome coccygien de Schum.\cher), etc. De ces différentes opinions, la première est celle qui est le plus généralement admise : la glande coccygienne est, comme la glande carotidienne, comme la thyroïde, comme le thymus, une glande vasculaire sanguine ou, pour employer l'expression plus moderne, une glande à sécrétion interne, une glande endocrine. Mais quel est exactement son rôle ? On l'ignore.

Qiiiii qu'il en soit de sa véritable signification, la glande coccygienne ne paraît pas avoir, dans la

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pathogénie des tumeurs congénitales sacro-coccygiennes, le rôle important que Braune, Virchow, Perbin, Sertoli, Lachaud ont voulu lui faire jouer. La plupart de ces tumeurs, nous l'avons déjà dit <p. 376), sont consécutives, soit à une malformation de l'extrémité inférieure du canal sacré, soit à une prolifération des éléments cellulaires qui représentent les vestiges de la moelle coccygienne (Tourneux et Hermann) et, peut-être, les restes de l'intestin caudal de l'embryon. Quant aux tumeurs développées aux dépens de la glande coccygienne elle-même, elles sont très rares ; elles présentent la structure d'angiosarcomes à type périthélial et sont, par conséquent, des tumeurs malignes (Curtis et Le Fort, 191 1).

C. Rapports latéraux. — Tout à fait à leur partie supérieure, les faces latérales du rectum sont tapissées par le cul-de-sac péritonéal, qui abandonne le rectum pour se porter sur les parties latérales de l'excavation. Plus bas, elles se trouvent en rapport avec les releveurs, dont elles sont séparées par l'espace latéro-rectal (p. 405) et les organes (vaisseaux, nerfs, uretères, etf.) qu'il renferme.

D) — CONSTITUTION ANATOMIQUE

Le rectum pelvien est, comme le reste du gros intestin, constitué par une tunique niiisculeuse, une tunique sous-muqueuse, et une tunique muqueuse.

1° Tunique musculeuse. — La tunique musculeuse est formée par deux couches de fibres musculaires lisses : une couche superficielle, comprenant des fibres longitudinales ; une couche profonde, constituée par des fibres circulaires.

a. Fibres longitudinales. — Les fibres longitudinales sont disposées en courhe uniforme et non en trois bandelettes comme cela se voit sur le gros intestin proprement dit. De ces fibres longitudinales, les unes, les plus externes, se terminent sur l'aponévrose du releveur ; les autres, les fibres moyennes, se continuent avec des fibres du releveur par l'intermédiaire d'un tissu tendineux (Laimer) ; d'autres enfin, les fibres les plus internes, descendent entre les deux sphincters du rectum périnéal ou dans leur épaisseur et, finalement, vont se fixer à la peau de l'anus.

b. Fibres circulaires. — Les fibres circulaires forment un plan continu sur toute la longueur du rectum. Elles s'épaississent par places, notamment à l'origine du rectum (0. Beirne) et au niveau des valvules de Houston. Mais ces épaississements ne jouent nullement le rôle de sphincter que certains auteurs leur ont attribué. Au fur et à mesure que l'on approche de la terminaison du rectum, les fibres circulaires augmentent de nombre et, au niveau de la portion périnéale de l'intestin, elles forment, comme nous le verrons plus loin, une sorte de sphincter lisse concentrique au sphincter strié.

2" Sous-muqueuse. — La sous-muqueuse est, au niveau du rectum, particuHèrement lâche, ce qui permet à la muqueuse de ghsser faeil'^ment sur la museuleuse et de sortir même parfois au dehors. Disons à ce propos que cette prociderice de la muqueuse, rendue possible par la laxité de la sous-muqueuse, est habituellement partielle et passagère et, d'autre part, qu'elle se produit seulement au moment de la défécation. Mais, dans certains cas, elle peut devenir étendue et permanente et constituer alors une variété de prolapsus rectal (fig. 289) que l'on désigne sous le nom de prolapsus partiel., pour le distinguer du prolapsus total, dans lequel toutes les tuniques du rectum prennent part à la constitution de la tumeur (fig. 285).

L'existence d'une couche celluleuse séparant la musculeuse de la muqueuse rend

il3

possible l'extirpation isolée de cette dernière ; on sait que cette extirpation isolée de la muqueuse se pratique, soit dans le cas d'hémorrhoïdes (opération de WhiteuEAu), soit dans le cas de prolapsus partiel du rectuni, soit même dans le cas de prolapsus total (opération deDELORME-JuvARA).

Fig. 289.

Prolapsus partiel du rectum.

(Pi.ur la léeenfie. viy. celle de la lig. 285)

3» Muqueuse. — La muqueuse de la portion pelvienne du rectum a une coloration gris rosée à l'état normal : elle devient plus ou moins rouge, violacée même, quand elle l'st enflammée. Lisse et unie sur toute son étendue, elle donne au toucher une sensation spéciale de velouté. Envisagée au point de vue de sa structure, la muqueuse du rectum nous offre à considérer :

a) Un épithélium cylindrique, qui revêt sa surface libre ; à la suite des inflammations chroniques de la muqueuse rectale (rectites), cet épithélium est susceptible de

se transformer partiellement ou en totalité en épithélium pavimenteux, donnant ainsi naissance à l'affection décrite sous le nom de leucoplasie rectale (Toupet) ;

P) Un chorion, très riche en follicules, clos ;

y) De très nombreuses glandes tiibulcuses, dont le rôle se borne vraisemblablement à produire du mucus. C'est le plus souvent aux dépens de ces glandes que se développent les cancers du rectum, lesquels, comme on le sait, ont pour siège d'élection la portion de la muqueuse qui revêt l'ampoule rectale.

E) ■ — VAISSEAUX ET NERFS

A chacune des divisions tojiographiques du rectum correspond un territoire sanguin (artériel et veineux) et un territoire lymphatique spécial. Mais, disons-le tout de suite, les vaisseaux qui constituent chacun de ces territoires sont en relation étroite les uns avec les autres. De plus, ils s'anastomosent largement avec les autres vaisseaux qui forment autour des organes génito-urinaires un véritable lac sanguin. Il en résulte que les opérations qui se pratiquent sur le rectum, et en particulier les extirpations, s'accompagnent d'ordinaire d'une perte de sang considérable,, contre laquelle on a conseillé préventivement la ligature des artères hémorrlioïdales supérieures (Chalot) et même la ligature bilatérale des artères hypogastriques. Ces hgatures, ne se pratiquant qu'après laparotomie, ne sont de mise, on le conçoit, que lorsqu'on extirpe le rectum par la voie abdominale combinée à la voie périnéale ou sacrée (voy. plus loin).

1° Artères. — Les artères du rectum pelvien proviennent de l'hémorrhoïdale supérieure commune et des hémorroïdales moyennes. — L'artère hémorrhoïdale supérieure commune (fig. 290, 5) n'est autre chose que la portion terminale de l'artère mésentérique inférieure. Arrivée au niveau de l'extrémité supérieure du rachis, ou si l'on préfère, à la hauteur de la troisième vertèbre sacrée, elle se divise en deux branches que l'on désigne sous le nom (Vartèrcs hémorroïdales supérieures droite et gauche. Situées tout d'abord à la face postérieure de l'organe comme l'hémorroïdale commune qui leur donne naissance, ces artères le contournent obliquement de

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façon à occuper successivement ses faces latérales et antérieure ; elles abandonnent dans leur trajet un très grand nombre de collatérales. Ce sont les véritables artères du rectum. — Les deux artères hémorrJioïdales moyennes, branches de l'hypogastrique, sont destinées surtout à la prostate et aux vésicules séminales. Elles se contentent de jeter sur la portion du rectum, qui répond à ces derniers organes, un certain nombre de rameaux toujours peu nombreux et fort grêles. — En plus des hémorrhoïdales

Fig. 290.

Artères du côlon ilio-pelvien et de la portion initiale du rectum.

La cavité pelvienne est vue par sa face latérale gauclie. Elle a été larisemeut ouverte par l'ablation de la totalité de l'os iliaque droit et des parties molles qui le recouvraient en dehors et en dedans. D'autre part, le feuillet droit du mé=o- -côlon ilio-pelvien a été réséqué pour pouvoir disséquer les artères.

1, portion initiale du rectum et jonction du rectum et du côlon ilio-pelvien. — 2. côlon ilio-pelvien. — 3, artère mésentérique inférieure : elle a déjà fourni, un peu au-dessus de ce point, la colique gauche supérieure. — 4, tronc commun fournissant les artères sigmoïdes. — 5, nxhf-rp hpTnorrhnïdale supérieure commune avec, 5', héraorrholdale supérieure droite et, 5", hémorrhoïdale supérieure gauche. — 6, arcade anastomotique entre la dernière sigmoïde et l'hémorrhoïdale supérieure. — 7, vessie. — 8, symphyse des pubis. — 9. siirface articulaire du sacrum avec l'os iliaque droit enlevé. — 10, bifurcation de l'aorte. — H, promontoire. — 12, origine de la veine cave inférieure. — 13, vaisseaux iliaques et uretère gauches. — 14, ganglions. — 15, limites de la réfection du feuillet droit du mésocôlon ilio-pelvien. — 16, feuillet gauche du niésocôlon.

A, point où il faut lier l'artère hémorrhoïdale supérieure dans les amputations hautes du rectum. — a, point où on ne doit pas faire la ligature.

supérieures et moyennes, le rectum pelvien reçoit encore quelques fins rameaux de Vartère sacrée moyenne (Quénu).

La circulation artérielle du rectum pelvien nous présente une disposition sensiblement différente ■de celle du reste du gros intestin. En effet, tandis que les artères du côlon ascendant, du côlon transverse, du côlon descendant, du côlon ilio-pelvien (artères coliques, artères sigmoïdes, voy. p. 286), s'anastomosent entre elles par des séries d'arcades, les artères hémorrhoïdales supérieures, droite et gauche ne forment pas d'arcades et ne s'anastomosent pas avec les artères du côlon ilio-pelvien. Seul, leur tronc commun s'unit à la dernière artère sigmoïde par un rameau qui naît à un ou deux centimètres au-dessous •du promontoire (fig. 290, 6).

II résulte de cette disposition analomiquo que la ligature de l'hémorrhoïdale supérieure commune

faite au-dessus de cette anastomose ne modifiera en rien la circulation du rectum ; au contraire, une ligature pratiquée au-dessous de l'anastomose en question, ou encore une ligature des artères hémorrhoî'dales supérieures droite et gauche, arrêtera presque complètement le sang artériel et déterminera une nécrose plus ou moins étendue de la portion la plus élevée de la paroi rectale.

Or, dans l'amputation haute du rectum cancéreux pratiquée par la voie périnéale, le chirurgien, pour abaisser suffisamment le rectum qu'il veut extirper, est forcément conduit à sectionner les artères hémorrhoïdales supérieures au-dessous de l'anastomose sus-indiquée : la conséquence en est, le plus souvent, le sphacèle du bout supérieur de l'intestin fixé dans la plaie opératoire, et la mort du malade. Pour se mettre à l'abri de cette grave complication, il faudra donc faire la ligature et la section artérielle au-dessus de l'anastomose sigmoido-hémorriioïdale. Cette ligature nécessite la découverte de l'artère hémorrhoïdale supérieure commiine au niveau du promontoire ; elle ne peut être faite qu'après ouverture de la cavité abdominale.

2° Veines. — Les veines du rectum diffèrent de celles du reste du gros intestin, en ce qu'elles forment dans l'épaisseur de la couche celluleuse un riche plexus, connu sous le nom de plexus hémorrJioïdal. Ce plexus occupe toute la hauteur du rectum, aussi bien le rectum pelvien que le rectum périnéal, mais comme c'est au niveau de ce dernier qu'il atteint tout son développement, nous le décrirons, pour é'viter des redites inutiles, avec les veines du rectum périnéal (voy. p. 564). Nous dirons ici, seulement, que de ce plexus naissent des ramuscules à direction plus ou moins fléxueuse, qui se rétmissent pour former des troncs plus volumineux. Ces troncs, d'abord sousniuqueux, perforent bientôt la tunique musculeuse et se jettent, dans la veine méscntérique inférieure d'une part (ce. sont les veines hémorrhoïdales supérieures), dans la veine hypogastrique d'autre part (ce sont les veines hémorrhoïdales moyennes).

3° Lymphatiques. — Les lymphatiques du rectum pelvien, récemment étudiés }iar QuÉNU (1893), par Geroïa (1895), par Cunéo et Maroille (1900), aboutissent à d(!S ganglions situés en arrière du viscère, dans l'espace rétrorectal (fig. 288 et 290), autour des vaisseaux héniorrhoïdaux supérieurs : ce sont les ganglions ano-reciaux ou pararectaux. Au sortir de ces ganghons où ils ne font que s'interrompre, les lymphatiques rectaux, suivant un trajet ascendant, viennent se jeter dans un d(nixième groupe de ganglions qui se trouvent placés dans la partie inférieure du mésocôlon ilio-pelvien et qui se continuent en haut avec les ganglions lombaires.

Outre ces lymphatiques qui s'accolent pour la plupart aux principales branches des artères et veines hémorrhoïdales supérieures et qu'on désigne pour cette raison sous le nom de lymphatiques héniorrhoïdaux supérieurs, Quénu décrit des lymphatiques hémorrhoidaux moyens, qui émanent de la partie tout inférieure du rectum pelvien et sont satellites de l'artère hémorrhoïdale moyenne : ils viennent se jeter dans un ganglion hypogastrique placé, tantôt sur le trajet de la veine hypogastrique, tantôt plus bas, au niveau de l'épine sciatique. Gerota (1895) a, lui aussi, rencontré ces lymphatiques héniorrhoïdaux moyens, mais deux fois sur 20 sujets seulement. Par contre, Marcille les a trouvés dans presque tous les cas. Quoi qu'il en soit, l'existence de ces lymphatiques nous explique ce fait curieux signalé par les chirurgiens, à savoir que les cancers rectaux haut situés, traités par l'extirpation, donnent au point de vue de l'absence de récidive de meilleurs résultats que les cancers bas situés. C'est que, dans le cas de cancer de la partie supérieure du rectum pelvien, les ganglions dégénérés (ganglions et lymphatiques hémorrhoidaux supérieurs), se trouvant accolés au rectum, sont facilement extirpés en même temps que l'organe ; dans le cas de cancer de la partie inférieure, au contraire, les ganglions envahis (ganglions hypogastriques), étant inaccessibles, restent forcément en place et deviennent ainsi le point de départ de la récidive.

4" Nerfs. — Le rectum ])elvien reçoit des nerfs moteurs et des nerfs sensitifs. — L('S premiers proviennent surtout des nerfs sacrés : les plus importants se distribuent au sphincter strié et au releveur ; nous les retrouverons plus loin, à propos du rectum périnéal (voy. p. 565). — Quant aux nerfs de sensibilité, ils émanent des plexus lombo-aortique et hypogastrique ; quelques filets viennent des 2^. .3^, et

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4^ nerfs sacrés. Ils donnent à la partie supérieare du rectum une sensibilité assez ohtuse. A ce point de vue également, le rectum pelvien se distingue du rectum périnéal, qui est doué d'une exquise sensibilité.

EXPLORATION ET VOIES D ACCES

1° Exploration. — Le rectum, pelvien peut être exploré par If vue, soit directement, après dilatation préalable de l'anus, soit au moyen d'un instrument spécial, le rectoscope (Quknu). Mais, en pratique, le mode d'exploration le plus souvent iitilisé est, sans conteste, le toucher rectal. La presque totalité du rectum pelvien est, en effet, accessible par le toucher digital.

2° Voies d'accès. — Le rectum pelvien est abordable pour le chirurgien par trois voies (fig. 291) : 1° la voie périnéale ; 2" la voie sacrée; 3° la voie mixte abdo-

mino-périnéale ou ahdominosacrée.

a) La voie périnéale^ la seule voie d'accès utilisée à l'époque préantiseptique (Lisfranc, Dengnvilliers), permet d'amputer tout le rectum à la condition d'ajouter à l'incision des parties molles du périnée la résection du coccyx.

QuÉNU et Baudet ont donné, récemment (1898), une description minutieuse et méthodique de l'extirpation pratiquée par cette voie.

p) La voie sacrée (Kraske) donne un jour considérable sur le rectum. Le chirurgien, utilisant cette voie d'accès, s'ouvre dans la paroi postérieure du bassin une large brèche en réséquant temporairement ou définitivement, en plus du coccyx, soit seulement la moitié inférieure gauche du sacrum (Kraske, Hochenegg), soit à la fois la moitié inférieure gauche et la moitié inférieure droite (Bardenheueu). Dans tous les cas, la limite supérieure de la résection ne doit pas dépasser le troisième trou sacré, si l'on veut épargner la branche antérieure du troisième nerf sacré qui, comme on le sait, prend part à la formation du plexus sacré et se distribue en partie au releveur et au sphincter strié.

y) La voie rnixte^ combinaison de la voie périnéale ou sacrée avec la voie abdominale, ne convient qu'aux néoplasmes de la partie toute supérieure du rectum. L'opérateur, en suivant cette voie, découvre tout d'abord le rectum par la cavité abdominale (laparotomie). Puis, le hbérant sur la plus grande longueur possible, il le sectionne au-dessus de la tumeur et fixe le bout supérieur à la peau de la fosse

Fig. 291.

Voies d'accès sur le rectum, vues sur une coupe sagittale du bassin (schématique).

1, rectum avec 1!, orifice anal. — • 2, vessie. — 3, bulbe. — 4, prostate. — 5, urèthre. — 6, sacrum et 6", coccyx. — ■ 7, pubis. — 8, vésicule séminale et apoué\Tose prostato-péritonéale . — 9, espace prérectaj — 10, péritoine. — 11, diaphragme uro-génital.

A, voie d'accès périnéale. — B, voie d'accès sacrée. — C, voie d'accès abdominale. — D, voie d'accès naturelle ou intrarectale.

iliaque. Il extirpe enfin le bout inférieur, soit par la voie périnéale, soit par la voie sacrée.