vessie

li, pubis

3, prostate. — 4. bulbe. — 5, péritoine. — 6, urètbre. — 7. corps caverneux. — 8, plexus de Santorini.

se trouve en diastole ou en si/stole. La vessie vide et contracturée ou en systole a

ANATOMIE TOrOCKAPHIQUE. T. II, 4^' ÉDIT. 27

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une forme spliérique ; vide et en diatole, elle est aplatie et cupuliforme, déprimée par les anses intestinales qui reposent sur sa face supérieure. La vessie pleine est globuleuse : c'est un ovoïde à grosse extrémité inférieure, à petite extrémité supérieure, auquel il est classique de décrire une face antérieure, une face postérieure, deux faces latérales, un sommet et une base. Nous reviendrons plus loin, à propos des rapports, sur ces différentes régions du réservoir urinaire.

2*^ Conformation intérieure. — Ouverte et examinée par sa face intérieure, la vessie est en général lisse, surtout dans le jeune âge. Chez le vieillard, au contraire, et surtout chez les sujets porteurs d'un rétrécissement de l'urèthre, elle présente (fig. 293) une série de saillies entrecroisées dans tous les sens {vessie à

colonnes) et délimitant des dépressions appelées cellules [vessie à cellules), dans lesquelles des calculs peuvent se loger et parfois même s'enchatonner. Quelques-unes de ces cellules prennent, dans certains cas, un développement insolite et constituent alors de véritables diverticules vésica.u\([joches vésicales), plus volumineux parfois que la vessie elle-même, où l'urine et les corps étrangers peuvent se- • journer et déterminer par leur présence des accidents plus ou moins graves (perforation de la vessie, péricystite suppurée, etc.). La surface inférieure de la vessie nous offre à considérer : l^» le trigone ; 2° les orifices uretéraux ; 3° le col vésical ; 4° le bas-fond.

a. Trigone vésical. ■ — • Sur la surface intérieure de la vessie (fig. 295 et 298), au niveau de sa base, on aperçoit trois orifices : l'orifice uréthral en bas et en avant, les doux orifices uretéraux en haut et en arrière. Ces trois orifices repèrent les trois angles d'une surface triangulaire, presque toujours lisse et unie, même chez les sujets qui présentent la disposition réticulée signalée plus haut : c'est le trigone de Lieutaud ou trigone vésical.

La base du trigone, saillante, est formée par un boiîi'relet transversal étendu d'un orifice uyetétral à l'autre {bourrelet interurelérique) : elle mesure 2 à 3 centimètres environ. Le sommet répond à l'orifice de l'urèthre ; la distance qui le sépare des deux orifices uretéraux et qui représente les deux côtés latéraux du trigone est en moyenne de 3 centimètres. Ces chiffres, il va sans dire, varient sensiblement suivant les sujets, suivant l'âge, suivant le sexe, enfin suivant les conditions physio-

Face interne d'une vessie à colonnes (sujet de 92 ans, coupe sagittale après congélation, réduction de 1 /4 (T.).

1, vessie avec ses colonnes et ses cellules. — 2, col de la vessie. — 3, bas-fond. — 4. prostate, avec : .'>. son lobe moyen, considérablement hypertrophié. — 6. urèthre. — 7, cul-de-sac péritonéal situé à 18 millimètres au-dessus de la symphyse. — 8. an.se intestinale descendue dans le cul-de-.sac. — ■ 9. pubis. — 10. ligament intérieur de la ve.ssie. — 11, plexus veineux.

logiques. On peut dire, d'une façon générale, que le trigone est plus grand chez l'adulte que chez l'enfant, plus grand chez l'homme que chez la femme (Uteau, 1905), plus grand également lorsque la vessie est en état de réplétion que lorsqu'elle se trouve en contraction (S. Whiteside, 1904).

La région du trigone a, en pathologie vésicale, une très grande importance. C'est à son niveau, en effet, que les lésions sont souvent locahsées et que toujours elles jtrédominent dans la plupart des maladies de la vessie ; aussi Tuffier donne-t-il à cette région le no n de zone pathologùjiie de la vessie. Cette prédominance des lésions au niveau du trigone s'explique d'ailleurs aisément, si l'on se souvient que c'est par l'urèthre ou par les uretères que, dans la lupart des cas, se produit l'infection vesicale.

1). Orifices nretéraiix. — Les orifices uretéraux se trouvent situés, non pas au niveau même des deux extrémités du bourrelet interuretérique, mais un peu en deçà d'elles. Ils se présentent sous la forme de deux petites fentes, fortement taillées en biseau, (irigées obhquement de dehors en dedans et d'arrière en avant, mesurant chacune de 3 à 5 millimètres dans le plus grand diamètre. Quand on les examine sur le vivant, avec le cystoscope (fig. 294), on les voit changer de forme au moment où l'uretère expulse dans la vessie l'urine qu'il con- "' "

tient : ils s'arrondissent alors et deviennent saillants dans la * l'orifice d'unTretére à cavité vésicale ; on aperçoit au même moment un petit jet l'état normal (d'après d'urine projeté comme par une véritable éjaculation. En rai- Albarran). son de leur siège sur le trigone, région de prédilection des

tumeurs vésicales, ces orifices et la portion terminale des uretères sont parfois envahis par le tissu néoplasique et forcément intéressés, quand on pratique l'extirpation de la tumeur. Il est à peine besoin de rappeler que, en pareil cas, les uretères sectionnés doivent être suturés avec grand soin à la plaie vésicale.

0. Col vésical. — L'orifice uréthral ou orifice postérieur de l'urèthre, constitue ce que, en pathologie vésicale, on désigne sous le nom de col de la vessie. Il est arrondi chez l'enfant. Chez l'adulte, il revêt habituellement la forme d'une fente transversale, avec une lèvre antérieure ou supérieure et une lèvre postérieure ou iaférieare. Cette lèvre inférieure du col s'hypertrophie souvent chez le vieillard : elle forme alors une saillie que l'on désigne depuis Lieutaud sous le nom de luette vésicale et qui, dans certains cas (notamment chez les sujets atteints d'hypertrophie du lobe médian de la prostate), prend des dimensions suffisantes pour faire obstacle à la fois à l'expulsion de l'urine et au cathétérisme (p. 431 et 458).

Les lésions inflammatoires du col vésical ont, d'ordinaire, une symptomatolosie plus bruyante que les lésions des autres régions de la vessie : elles se caractérisent, en effet, par une grande fréquence de la miction, par une douleur finale excessive, par des spasmes vésicaux et rectaux et, parfois même une rétention d'urine.

d. Bas-fond. — - En arrière du trigone, le réservoir urinaire présente une excavation, le bas-fond de la vessie, dont la profondeur est d'autant plus marquée que le trigone est rendu plus saillant par l'hypertrophie de la prostate (fig. 293, 3). Aussi le bas-fond est-il surtout très développé chez le vieillard. Il constitue souvent chez ce dernier, une sorte de diverticule dans lequel l'urine, alors même qu'un cathétérisme paraît avoir évacué tout le réservoir urinaire, demeure et stagne si le chi-

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rurgien ne sait pas aller l'y chercher. Les corps étrangers et les calculs vont également se loger dans ce bas-fond et s'y cacher.

3° Capacité. — La capacité de la vessie, sur le vivant, est des plus variables. Nous l'examinerons successivement à Vétat normal et à Vétat pathologique :

a. Vessie normale. — A l'état normal, la seule capacité de la vessie utile à connaître au point de vue pratique est la capacité physiologique, c'est-à-dire celle qui est mesurée par la quantité d'urine que le réservoir urinaire contient, quand naît

Fig. 295.

La base de la vessie et l'urèthre prostatique, vus en place.

(La ixiroi ab.lominale ayant été incisée sur la ligne médiane et la symphyse des pubis sectionnée, on a réséqué la i-nrtion droite de cette symphyse et récliné en dehors la portion correspondante de la paroi abdominale. La vessie et l'urèthre ont été ensuite largement ouverts.)

1, vessie. — 2. col vè^ical. — 3, orifice uréthral. — 4, veru montanum. — 5, utricule. ^ 6, canal éjaculateur. — 7, oriflces prostatiques. — 8, urèthre prostatique, avec, sur la tranche de section de sa paroi, le sphincter lisse. — 9. urèMire membraneux, avec, sur la tranche de section de sa paroi,le sphincter strié. — 10, corps caverneux. — 11, veine dorsale profonde de la verge. — 12, plexas de Santorini. — 13 ligaments pubo-vesioaux. — 14 ligament de Henle. — 15, pubis gauche (symphvse) — 16. branche ischio-pubienne droite. — 17 mascles de la cuisse. — 18, anses grêles. — 19, verge. - 20. cul-de-sac de l'iu-èthre.

e besoin d'uriner. Cette capacité, toutefois, varie beaucoup suivant les habitudes et le régime alinientaire des individus ; elle varie aussi suivant la sensibilité de la muqueuse de la vessie et suivant les quaUtés réactionnelles de son appareil contractile. Elle est représentée habituellement par 250 grammes de hquide chez l'homme, un peu plus chez la femme (Guyon, Duchastelet, Pierre Delbeï).

b. Vessie pathologique. — Les affections de la vessie modifient plus ou moins su capacité physiologique normale. On peut, à ce point de vue, distinguer deux types de vessie pathologique -. un type de i'essie à capacité réduite et un type de vessie à grande capacité. — Le premier s'observe chez les malades atteints de cystite et, en par-

ticulier, de cystite du col : il est des cas où la vessie peut à peine contenir quelques ' iTcammes, parfois même quelques gouttes d'urine. Une injection, même faible, poussée dans une pareille vessie, risque de la faire éclater. — Le deuxième type, celui (le vessie à grande capacité, s'observe dans les affections qui mettent obstacle à rex])ulsion de l'urine et entraînent sa rétention (rétrécissement de l'urèthre, hypertinphie prostatique). La vessie peut alors acquérir des dimensions considérables et remplir tout l'abdomen. Elle peut, en pareil cas, simuler une tumeur abdominale, d"où le conseil clinique d'examiner toujours -la vessie chez un malade qui est porteur <rune tunif^ur dans le segment sous-ombilical de l'abdomen.

Nous envisagerons, à ce sujet : 1° la situation et la loge de la vessie ; 2° ses moyens (le fixité ; 3° ses rapports.

V' Situation. — La vessie, chez l'adulte, occupe une situation un peu différente suivant qu'on l'envisage à l'état de vacuité ou à l'état de plénitude.

Vide, elle se cache derrière les pubis, dans la partie antérieure de l'excavation pelvienne ; elle est exclusivement intrapelvienne.

Pleine, elle s'élève au-dessus du bord supérieur des pubis et, alors, empiète plus <ui Uioins sur la portion sous-ombilicale de la cavité abdominale : elle est à la fois intrapelvienne et intraabdorninale. Dans ce dernier cas, on le conçoit aisément, la v(^ssie est plus facilement exposée aux divers agents vulnérants que lorsqu'elle est <a'^'hée tout entière dans le bassin osseux. Elle devient, également, plus aisément accessible au chirurgien qui l'aborde par la cavité abdominale (taille hypogastrique) que lorsqu'elle est vide ; aussi, quand on se propose de pratiquer cette opération, a-t-on le soin d'injecter au préalable dans la vessie une certaine quantité de li(]uide pour la distendre et la dégager <le l'excavation.

2 ■ Loge vésicale et son tissu cellulaire. — Dans le bassin, la vessie se trouve conleiiue dans une sorte de loge, la loge vésicale, que lui constituent les organes et les formations anatomiques qui l'environnent ; elle est séparée des parois de sa loge (fig. 296 et 298) par un espace, Vespace périvésical, que comble du tissu cellulaire jtlus ou moins lâche, le tissu cellulaire périvésical. Nous étudierons tout d'abord la Idge vésicale elle-même ; nous décrirons ensuite le tissu cellulaire périvésical et l'espai e que remplit ce tissu cellulaire.

.1. Loge vésicale proprement dite. — La loge vé-^irale est délimitée :

l*' En avant, par les pubis ;

2'^ En arrière, par l'aponévrose prostato-péritonéale (p. 446) et les organes contenus dans son dédoublement, c'est-à-dire les vésicules séminales et les canaux déférents ;

■':" Sur les côtés, par les muscles obturateurs internes et les releveurs de l'anus ;

4'' En bas, par la base de la prostate et les ligaments pubo-vésicaux ;

.'i*' En haut, enfin, par le péritoine qui affecte une disposition variable suivant que la vessie est vid(> ou pleine. Lorsque la vessie est vide, le péritoine, comme nous le montre nettement la figure 300, passe directement de la paroi abdominale antérieure sur le sommet de la vessie et, de là, sur sa face postérieure. Lorsque la vessie se dilate, elle soulève la séreuse qui retombe autour d'elle en formant un cul-de-sac antérieur ou prévésical, deux culs-de-sac latéraux, un cul-de-sac postérieur ou recto vésical, encore appelé cul-de-sac de Douglas.

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La lose vésicale, telle que nous venons de la déorire, est constituée en bas, en avant et sur les côtés. par des^parois très résistantes. En haut, au contraire, elle est formée par une paroi essentiellement mobile et dépressible ; aussi est-ce uniquement par en haut, c'est-à-dire vers la cavité abdominale, qu'elle peut s'agrandir pour loger la vessie dilatée. Ainsi agrandie, la loge vésicale n'est plus exclusivement pelvienne : elle s'augmente d'un prolongement abdominal, qui n'est autre que la portion suspubienne de la cavité que nous décrirons plus loin sous le nom d'espace pré'.-ésical et qui a pour paroi antérieure les pubis et les muscles droits de l'abdomen jusqu'à l'ombilic, pour paroi postérieure le péritoine pariétal doublé de l'aponévrose ombilico-.prévésicale. Ce prolongement de la loge est virtuel en quelque sorte lorsque la vessie est vide ; il devient plus net lorsqu'elle est pleine. Il en résulte que, pour pénétrer dans cette partie de la loge vésicale, quand on pratique la taille sus-pubienne par exemple, il faut au préalable remplir la vessie de liquide.

B. Tissi CELLULAIRE PERivÉsiCAL ET ESPACES PERivÉsiCAUx. — Comme le rectum, la vessie ne se trouve pas au contact immédiat des organes ou formations qui limitent

* fi/«v;~:

■ Fig. 296.

La vessie et la prostate, vues sur une coupe médiosagittale (sujet congelé, segment gauche

de la coupe).

1, vessie. — 2, prostate. — 3, canal déférent gauche. — 4, rectum. — 5. e.qpace prérectal. — 6, espace rétrovésical . — 7, espace prévésieal. — 8. diaphragme uro-génital. — 9, adhérences de la musculeuse du rectum avec le bord postereur du muscle transveree profond du périnée. — 10. ligaments pubo-vésicaux. — 11, plexus de Santonm. — 12. urèthre. — 13. grand droit antérieur de Tabdomen. — 14, bulbe. — 15, corps caverneux. — IC, aponévrose prœtato-péritoueale.

ïj, axe suivant lequel la coupe repré.sentée figure 310 a été pratiquée.

sa loge. Elle en est séparée par un espace que comble du tissu cellulaire plus ou moins lâche suivant les points où on le considère : c'est le tissu cellulaire de Vespace pelvisous-péritonéal. Ce tissu cellulaire, nous le savons (voy. p. 390 et 391) se tasse autour des vaisseaux pour former : en avant, V aponévrose ombiUco-prévésicale ; sur les côtes, la portion vésico-prostatiquo des aponévroses sacro-recto- génito-puhiennes ; en arrière, Vaponévrose prostato-pérltonéale. En d'autre points, au contraire, en avant entre l'aponévrose ombilico-prévésicale et la paroi abdomino-pubienne, en arrière, entre

l'aponévrose prostato-pcritonéale et la face postérieure de la vessie, il est particulièrement lâche et forme alors comme une ébauche de cavité séreuse, que Ton désigne sous les noms très significatifs d'espace prévésical pour la partie antérieure de l'organe, ({"'espace rélrovésical pour sa partie postérieure. Examinons successivement ces deux espaces.

a. Espace rétrovésicnl.— L'espace rétrovésical (fig. 296 et 298, 6) est très peu étendu : il n'est représenté que par la mince couche celluleuse lâche, qui sépare la vessie de la base des vésicules séminales et des canaux déférents. Limité en avant par la face postérieure de la vessie, en arrière par les vésicules séminales et les canaux déférents (engainés dans l'aponévrose prostato-péritonéale), il se trouve fermé : 1° en haut, par le péritoine, qui se porte de la base des vésicules sur \o vessie ; 2° en bas, par l'adhérence des vésicules et des canaux déférents à la base de la prostate ; 3° sur les côtés, par l'adhérence de l'aponévrose prostato-péritonéale à la vessie. Son importance au point de vue pathologique est peu considérable, mais il n'en est pas de même de l'espace prévésical. . '

b. Espace prévésical, aponévrose omhilico-prévésicale. — L'espace prévésicaj, appelé encore, mais à tort, cavité de Retzius (l'espace décrit autrefois par Retzius est bien différent de l'espace prévésical) est, au contraire du précédent, relativement vaste : il s'étend, en effet, dans le sens vertical du plancher pelvien à l'ombihc (fig.297). Limité en avant par la paroi abdomino-pubienne (nous y reviendrons tout à l'heure), il est limité, en arrière, par le feuillet fibreux qui accompagne les artères ombilicales, depuis leur naissance jusqu'à l'ombilic. Ce feuillet fibreux (pour sa signification morphologique, sur laquelle on discute encore, voyez les Traités d' anatomie descriptive), de forme triangulaire, à sommet ombilical, à base insérée sur le plancher pelvien, s'étend, dans le sens transversal, d'une artère ombilicale à l'autre et. dans le sens vertical, de l'ombilic au plancher pelvien : c'est V aponévrose ombilico-prévésicale de l'un de nous (Testut), le feuillet prévésical de Charpy, Vaponévrose ombilicooésicale de Farabeif et de Pierre Delbet. Vaponévrose allantoidicnne de Paul Delbet.

L'aponévrose ornbiHco-prévésiçale s'attache, en haut, sur la partie inférieure de la cicatrice ombilicale. De là, elle se porte en bas, en passant au-devant de l'ouraque ej. des artères ombilicales, qu'elle applique contre le péritoine pariétal antérieur, et atteint bientôt le sommet de la vessie. Là, s'élargissant brusquement et se repliant sur elTe-même de façon à former une gouttière^ à concavité postérieure, l'aponévrose ombilico-prévésicale embrasse la face antérieure et les faces latérales du réservoir urinaire, en leur adhérant intimement, et descend ainsi, le lûlig dii ces trois faces, jusqu'au -plancher pelvien, où elle se termine de la façon suivante : sur la hgne médiane, elle se fusionne avec les ligaments pubo-vésicaux ; sur les côtés, elle se confond de même avec l'aponévrose pelvienne, depuis les ligaments pubo-vésicaux jusqu'au bord antérieur des deux échancrures sciatiques. En regard de ces dernières, notre aponévrose se réfléchit de dedans en dehors, gagne leur bord antérieur et, là, Se fusionne avec l'aponévrose de l'obturateur interne. Cette portion réfléchie de l'aponévrose ombihco-prévésicale, ferme l'espace prévésical à sa partie postérieure, du côté du rectum : elle répond à l'aponévrose du pyramidal et aux vaisseaux hypogastriques.

L'espace prévésical, limité en arrière par le feuillet que nous venons de décrire, se trouve limité, en avant et en allant de haut en bas, tout d'abord par le feuillet postérieur de la gaine des droits, puis par la face postérieure des pubis ; cela nous exphque, disons-le en passant, pourquoi l'espace prévésical est parfois le siège de

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collections héniatiques consécutives à une rupture des droits, ou encore de collections suppurées symptomatiques d'une ostéite pubienne. Les muscles obturateurs internes, les releveurs, les ligaments pubo-vésicaux le ferment solidement en bas.

Ainsi délimité, l'espace prévésical se trouve situé en partie, dans l'abdomen, en

Fig. 297.

L'espace prévésical, vue antérieure après incision de la paioi abdominale sur la ligne médiane et résection des deux tiers supérieurs de la symphyse des pubis.

(Le- tisfiu cellulo-adipeu.iî qui comblait l'espace a été en partie conservé du côté droit ; il a été eule%é

du côté gauche.)

1, espace prévéïical. — 2, grais.ie de l'espace prévésical. — 3, ligaments pubo-vé.sicaux. — ^, symphyse des pubis. ■ — 5. face antérieure de la ves.sie. — 6. ouraque recouvert par rapouévro3e ombilico-prévésicale : celle-ci l'applique sur le péritoine au travers duquel se voient des anses intestinales. — 7, cordon de l'artère ombilicale. — 8, tractus celluloflbreux unissant l'aponévrose ombilico-prévésicale au tascia transverealis et fermant latéralement l'espace prévésical. — 9, paroi abdominale. -^ 10, cordon spermatique. — 11. muscles de la région obturatrice. — 12, releveur et obturateur interne. — 13, veine profonde de la verge. — 14, ombilic.

partie dans l'excavation pelvienne. Vu sur une coupe sagittale (fig, 296, 7), il revêt la forme d'un triangle, dont le sommet répond à la cicatrice ombilicale, la base

aux ligaments pubo-vésicaux. Envisagé maintenant sur une coupe horizontale, il affecte une disposition qui varie suivant qu'on examine sa portion abdominale ou 8a portion pelvienne. — • Dans sa portion sus-pubienne (fig. 13, c ; p. 23), cet espace est représenté par une simple lento, comprise entre le feuillet fibreux prévésical et la face postérieure de la paroi abdominale. Cette fente, d'autant plus petite et d'autant plus étroite qu'on se rapproche davantag3 de l'ombilic, d'autant plus large au con-

13 ^^^^J^-^ÀW^^''^^"^ (\z^^

Fig. 298.

La loge vésicale et les espaces périvésicaux, vus sur une coupe horizontale du bassin (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

Lacotipe passe, en avant, à 1 centimètre au-tlessiis des pubis, en arrière, à 2 centimètres au-dessus de la pointe

du ('(XTyx.)

1, vessie, avec 1', orifices uretéraux et l'', oritioe uréthral. — 2 ampoule rectale, — 3 et 3', vésicule et canal déférent «ontenuB dans l'épaisseur de l'aponévrose pfostato-péritonéale. — 4, obturateur interne, avec i'. vaisseaux et nerf obturateurs. — 5, espace prévésical, avec 5', prolongement qu'il envoie le Ions des faces latérales de la vessie, jusqu'il l'épine sciatique. — 6. espace rétrovésical. — 7, épine sciatique. — 8, coccyx. — 9, grand fessier. — 10, grand droit antérieur de l'abdomen. — • 11, tête fémorale. — l:î, vaisseaux fessiers. — 13 g,an:l ligament sacro-sciatique. — 14. espace retrorectal. — 15, espace prérectal.

trairt' qu'on se rajiprocho davantage des pubis, est mal fermée au niveau de ses bords par les tractus lâches qui unissent le feuillet fibreux à la paroi abdominale. En ces points, la cavité prévésicale communique donc avec l'espace sous-péritonéal de la paroi abdominale, des fosses iliaques, etc. ; d'où la diffusion possible vers, ces difft'rentes régions des collections purulentes nées dans la cavité prévésicale ; d'où, réciproquement, possibilité, pour les phlegmons sous-péritonéaux de la paroi abdo-

426 BASSIN

minale ot de la fosse iliaque, de se propager à la cavité de Retzius : c'est ainsi, pour citer un exemple, que des phlegmons de la cavité de Retzius s'observent parfois consécutivement à des appendicites (Tiffier). — Examiné dans sa portion pelvienne (fig. 298, 5), et en particulier au niveau du plancher pelvien où il acquiert son maximum de développement, l'espace prévésical revêt, dans son ensemble, la forme d'iui U placé horizontalement, dont la concavité dirigée en arrière embrasse la vessie. Là, comme nous l'avons déjà dit, sa fermeture se trouA'e assurée par l'adhérence de Tain)névrose ombilico-prévésicale aux aponévroses des muscles du plancher pelvien.

L'espace prévésical, ou cavité de Retzius, est comblé par un tissu cellulo-graisseux lâche, adhérent surtout à la vessie et au péritoine. Ce tissu cellulo-graisseux se continue avec le tissu cellulaire sous-péritonéal des régions voisines et, notamment, avec celui qui recouvre la face profonde des régions inguinales et crurales. Cela nous explique pourquoi le tissu graisseux prévésical peut s'engager dans un trajet herniaire inguinal ou crural, et entraîner à sa suite un segment plus ou moins considérable de la vessie (cystocèle crurale, cystocèle inguinale, voy. Hanche).

L'inflammation aiguë du tissu cellulaire périvésical (péricystite) , consécutive habituellement à une lésion vésicale, mais secondaire parfois à la lésion d'un organe avoisinant, reste souvent localisée à l'un 011 à l'autre des espaces sus-indiqnés (phlegmoris prévésicaux, phlegmons rétro-vésicaux). Elle peut, cependant, envahir tout l'espace périvésical et même, dans les formes très virulentes, se propager à tout l'espace pelvi-sous-péritonénl (voy. p. 394).

Quant à l'inflammation chronique de ce même tissu cellulaire périvésical, elle détermine soit son hypertrophie fibro-lipomateuse (Halle), soit sa transformation scléreuse. Ajoutons que cette transformation scléreuse est très gênante au point de vue opératoire, à cause des adhérences qui, en pareil cas, fusionnent plus ou moins la vessie avec les organes a voisinants.

3° Moyens de fixité. — La vessie, dans la loge que nous venons de lui décrire, se trouve maintenue en place :

a) Par le péritoine qui recoiivre sa face postérieure et ses faces latérales et qui l'unit : en arrière, au rectum ; en avant, à la partie antérieure de l'abdomen ; sur les côtés, aux parois latérales du bassin ;

P) Par Youraque et les deux cordons fibreux représentant la portion sus-vésicale atrophiée des deux artères ombilicales du foetus. Ces trois cordons, l'un médian (ouraque), les deux autres latéraux (artères ombilicales), partent de l'ombilic où ils sont fusionnés, et viennent, en divergeant, s'insérer : l'ouraque sur le sommet de la vessie ; les artères ombihcales, sur les faces latérales, oii elles se continuent avec la portion perméable de ces mêmes artèrest. Ils unissent, comme on le voit, le sommet de la vessie à la paroi abdominale antérieure ;

y) Par les ligaments pubo-vésicaux, qui fixent solidement sa partie antérieure et inférieure aux pubis ;

S) Par les adhérences intimes qui unissent sa base à la prostate et, par l'intermédiaire de celle-ci, au plancher pelvien. '

Des diverses parties de la vessie, le sommet et la face postéro-supérieure possèdent une certaine mobilité ; aussi n'est-il pas très rare de voir le sommet de la vessie abandonner parfois sa situation normale et s'engager dans le sac d'une hernie inguinale ou d'une hernie crurale {cystocèle inguinale, cystocèle crurale). Quant à la base (et notamment le col), elle est relativement fixe, ce qui est dû, comme nous venons de le voir, à ses connexions infinies avec la prostate et le plancher pelvien. Elle n'est cependant pas à peu près immobile, comnre on l'a longtemps enseigné. Les expériences de Petersen, Garson, Fehleiseî<, Paul Delbet, ont en effet démontré que, sous l'influence de la dilatation du rectum (cette dilatation, on le sait, est obtenue en chirurgie opératoire au moyen d'an ballon de caoutchouc. 1<>

ballon de Petersen (fig. 299), que l'on introduit vide dans l'ampoule rectale et que l'on distend ensuite plus ou moins avec du liquide poussé dans sa cavité), la base de la vessie est susceptible de subir un mouvement d'ascension tel que le col vésical se rapproche sensiblement du bord supérieur des pubis : c'est ainsi que le col vésical qui, dans les conditions ordinaires, se trouve à 6 cm. 5 environ au-dessous de ce bord supérieur des pubis, ne s'en trouve plus distant que de 4 cm. 1, quand le ballon renferme 300 gra mes de liquide. De ce fait, on le conçoit, la base de la vessie devient

%'A >i^" ij \

Fie. 299.

Rapports de la vessie avec la paroi abdominale antérieure, cette vessie, pleine, étant refoulée par le ballon de Petersen (8') introduit dans le rectum (8).

(Tour la légende, voy. celle de la figure 300.)

plus aisément accessible pour le chirurgien qui intervient sur la cavité vésicale par la voie hypogastrique.

De tous les moyens de fixité siE;nalés plus haut, qui maintiennent la vessie dans sa log'e, le plus puissant, le seul vrai, pourrait-on dire, est sans conteste le plancher pelvien, auquel elle est unie par l'intermédiaire de la prostate. Il en résulte que lorsque le plancher pelvien devient insuffisant, comme cela .«'observe chez la femme à la suite d'accouchements compliqués de déchirures du périnée, la vessie n'étant à peu près plus soutenue, prolabe soit vers le périnée, où elle fait une saillie plus ou moins nette (ci/stocèle périnéale), soit, le plus souvent, dans le vagin dont elle refoule la paroi antérieure pour venir ensuite apparaître à la vulve (cyslocèle vaginale).

Dans tous ces cas, on le comprend facilement, le vrai traitement chirurgical de la cystocèle doit avoir pour but principal la réfection d'un plancher pelvien résistant {périnéorrhaphie). Ajoutons que, en outre, et pour mieux assurer le maintien de la vessie dans sa loge, certains auteurs ont conseillé de créer des adhérences entre la face antérieure de la ve.ssie et la paroi abdominale (cystopexie, Tuffier, DuMORET et Vlaccoz, 1898) ; d'autres, de pratiquer le raccourcissement de l'ouraque et de l'aponévrose ombiiico-prévésicale (Paul Petit, 1901).

4'^ Rapports. — Il résulte des lignes qui précédent que la vessie présente, avec les différents organes et formations qui l'entourent, des rapports très importants. Nous les étudierons successivement : 1" pour sa fore anténeare ; 2o pour sa iacr postérieure ; 3° pour ses faces latérales ; 4° pour son sommet ; 5° pour so hase.

A. F.\CE .INTÉRIEURE. — Les rapports de la face antérieure de la vessie varient suivant que l'organe est vide ou plein (fig. 300) :

a. Vessie vide. — A l'état de vacuité, la vessie ne dépasse pas ordinairenicnt le

BASSIN

bord supérieur des pubis et, p?r conséquent, se trouve compl'^tenient cachée en arrière de la paroi antérieure du bassin. Elle répond, par Fintermédiaire de l'espace prévésical : 1° sur la ligne médiane, à la symphyse pubienne ; de chaque côté de la ligne médiane, au corps des pubis et au muscle obturateur interne. Ces diversi's forriiations, nous l'avons déjà dit, la protègent, dans une certaine mesure, contre les traumatismes.

Rappelons, à ce sujet, que le squelette pelvien présente au niveau de la région obturatrice un orifice, le trou obturateur, au niveau duquel la vessie n'est plus protégée, et au travers duquel un instrument piquant peut l'atteindre directement :

Fig. 300.

Rapports de la vessie avec le2 pubis et avec la paroi antérieure de l'abdomen : A, à l'état de vacuité ; B, à l'état de réplétion (T.).

a. symphyse pubienne. — b. paroi abdoiniiiale. — c, espace prévésical. — <l, espace sus-piiWeii.

1. parois de la vessie. — 2. sa cavité. — a. urèthre. — 4. prostat». -- 5. canal déférent droit. — G. onraque. en avant duquel se voit l'aponévrose ombilico-prévésicale. — 7, péritoine.

xr. horizontale passant au-dessous de la .synipliy.se. — yij. plan du détroit supérieur.

c'est ainsi cpie L.\rrey a observé un blessé qui j^ésenta une lésion de la vessie à la suite d'un coup de lance pénétrant de la région obturatice.

Rappelons également que, dans les fractures du bassin, une esquille provenant des pubis peut déchirer le réservoir urinaire (Ghaboureau, 1871) et que, même dans les cas où il existe seulement une disjonction de la symphyse, on peut observer une rupture du viscère due à l'arrachement de ses ligaments antérieurs (Doi.SE.\r, Gossei.in). Toutes ces lésions traumatiques directes de la face antérieure de la vessie .sont le plus souvent extrapéritonéales, (76 p. 100 Uhl.mann, 1888) : elles se distinguent ainsi des lésions traumatiques indirectes et notamment dos ruptures indirectes qui, dans le plus grand nombre des cas, sont, comme nous le verrons plus loin, intrapéritonéales.

b. Vessie pleine, cul-de-sac prévésical. — Lorsque la vessie se rempht, elle remonte au-dessus des pubis, en refoulant en haut le péritoine, et vient se mettre en rapport avec la partie inférieure de la paroi .obdominale antérieure. Ces rapports, disons-le tout de suite, ne sont pas absolument immédiats. Entre la face antérieure de la vessie et la face profonde de la paroi, on trouve, en etïet : 1° la portion sus-pubienne, presque virtuelle il est vrai, de l'espace prévésical (voy. p. 423) ; 2° le cul-de-sac que forme

le péritoine au moment où il abandonne la face profonde de la région sterno-costoj)ubienne pour tapisser la face supérieure de la vessie {cul-de-sac prévésical). Ce culdé-sac, dont la profondeur varie suivant le degré de distension vésicale (voy. pour plus de détails les Traités cfanatomie descriptive), vient s'interposer entre la face antérieure de la vessie et la paroi abdominale. Il descend plus ou moins bas vers le bord supérieur des pubis suivant les sujets : aussi le chirurgien, qui pratique la taille hypogastri([ue, est-il exposé à le blesser. Il importe donc, au point de vue de la chirurgie opératoire de la vessie, de préciser avec soin sa situation par rapport au rebord pubien.

Théoriquement, on peut admettre que la distance qui le sépare de la symphyse est nulle quand la vessie est vide (fig. 300, A), qu'elle atteint 1 ou 2 centimètres après une injection de .300 grammes de liquide, 2 ou 3 centimètres après une injection de 400 à 500 grammes, 3 ou 4 centimètres (fig. 300, B) après une injection de 600 à 700 grammes (l'introduction du ballon de Petersen dans le rectum, en refoulant la vessie vers l'abdomen (fig. 299), augmente cette distance de 1 à 2 centimètres suivant les cas). Mais, sur ce point comme sur bien d'autres, les variations individuelles sont nombreuses, comme l'établissent surabondamment les divergences des résultats obtenus par les auteurs. Tout d'abord, l'élévation du dôme vésical au-dessus de la symphyse n'est nullement proportionnelle au degré de réplétion de la vessie : si, sur certains sujets, on voit le réservoir urinaire, au fur et à mesure qu'il se disj.end, s'allonger et remonter graduellement dans l'abdomen, on le voit, sur d'autres, s'agrandir presque exclusivement dans le sens de ses diamètres horizontaux, et il n'est pas rare de rencontrer des vessies renfermant de 400 à 600 grammes de liquide ou même plus, qui remplissent entièrement l'excavation sans dépasser en haut le niveau de la symphyse. D'autre part, alors même que la vessie se trouve fortement distendue et que son sommet remonte très haut dans l'abdomen, il peut arriver, surtout chez les sujets maigres, que le péritoine descende néanmoins jusqu'au voisinage du pubis et même plus bas jusqu'au ras de la symphyse : l'un de nous (Testut) a observé deux fois cette disposition sur des sujets congelés, dont la vessie ne contenait pas moins de 600 grammes d'urine. Tout récemment encore, sur un vieillard de quatre-vingt-douze ans, dont la vessie fortement distendue remontait jusqu'au voisinage de l'ombilic, il n'a trouvé qu'un intervalle de 18 millimètres entre le cul-dc-sac péritonéal et le bord supérieur des pubis.

Les relations du cul-de-sac.prévésical avec la symphyse sont donc émine ment variables et on ne peut, à cet égard, établir de règle fixe. Un fait po^lrtant est à retenir, c'est que, même avec des vessies renfermant de 500 à 600 grammes de hquide, le contact du péritoine avec la symphyse est une disposition relativement fréquente, en particulier chez les vieillards ou encore chez les sujets porteurs d'une hernie inguinale ou crurale (fig. 301). Elle est assez fréquente pour que le chirurgien ne puisse jamais avoir la certitude, quel que soit le degré de distension de la vessie, de pouvoir arriver sur elle sans rencontrer le péritoine, quand il intervient par la voie sus-pubienne (taille hypogastrique). Aussi est-il prudent, lorsc^ue l'opérateur a incisé le plan

Fig. 30t.

Rapports du cul-rte-sac prévésical avec h\ paroi abdominale ai)t(^rieure dans le cas de hernie crurale ou inguinale, la vessie étant en état de pïéni tude.

(PoiiT la légentîe, voy, celle de la fig. 300.)

BASSIN

profond de la paroi abdominale au ras du bord supérieur des pubis, de refouler en haut avec le doigt la graisse prévésicale ; cette dernière étant adhérente au culde-sae péritonéal, entraîne la séreuse avec elle sans que même on l'aperçoive, et l'éloigné ainsi du champ opératoire.

Fig. 302.

Type de rexstrophie complète (Polsson).

La vessie, on le sait, est formée aux dépens du pédicule allantoïdien. La paroi antérieure de ce même pédicule qui donne naissance à la face antérieure de la vessie, prend part également à la formation de la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure (de là le nom de paroi vésico-abdominale, que Kf.ibel donne a cette portion du pédicule allantoïdien). Or, comme cette paroi vésico-abdominale se continue en arrière avec la membrane anale, il arrive parfois que le processus de désagrégation, qui sur cette membrane aboutit à l'orifice anal (voy. p. 399), se poursuive en avant sur la paroi vésicale

elle-même. Il en résulte une malformation congénitale de la ve.ssie, caractérisée par ce fait que la paroi antérieure de cet organe et la portion correspondante de la paroi abdominale font défaut et que la vessie étale à l'hypogastre sa surface interne. Ce vice de conformation, qui s'accompagne d'ordinaire de malformations des organes génitaux, est connu sous le nom d'erstrophie césicale (fig. 302). Sa cure, on le sait, en est des plus difficiles. Parmi les nombreux traitements opératoires proposés pour remédier à la triste infirmité que crée l'exstrophie, un de ceux qui paraissent jusqu'ici avoir donné les meilleurs résultats consiste à extirper la portion existante de. la vessie et à dériver les urines dans l'intestin, en transplantant dans le rectum ou dans l'^Ç iliaque les méats uretéraux avec les portions de muqueuse et de paroi avoisinantes (Maydl, 1894) ; en effet, la greffe de l'uretère soûl, sectionné au ras de la vessie et suturé à une ouverture que l'on pratique à l'intestin, ne donne pas des résultats durables car, au bout de quelque temps, l'orifice se rétrécit et le rein s'infecte (Prenant, 1898). Tout récemment, quelques chirurgiens .^ont allés encore plus loin : ils ont implanté les uretères dans une portion d'intestin complètement isolée de la circulation dos matières et, ayant obtenu une sorte de vessie, ils l'ont abouchée à l'anus, en dedans du sphincter, de façon à la rendre continente (Heitz-Boyer et Hovel.*.cque, Cunéo, Marion, 1911).

B. Face f'o.stérieure. — La face postérieure d,e la vessie répond, en haut, aux anses grêles et à l'S ihaque ; en arrière, au rectum. Elle est recouverte par le péritoine, qui forme, en l'abandonnant pour tapisser la face antérieure du rectum, un cul-de-sac profond, le cul-de-sac de Douglas. Nous l'avons déjà étudié à propos du rectum (voy. p. 407).

C. Faces latérales. — Les faces latérales de la vessie répondent, à droite et à gauche, aux parois latérales de l'excavation pelvienne, c'est-à-dire aux muscles releveurs et obturateurs internes revêtus de leur aponévrose. Elles en sont séparées : en haut, par le péritoine qui, en se réfléchissant à rai-hauteur de ses faces pour ^ler recouvrir les parois correspondantes de l'excavation, forme deux culs-de-sac latéraux ; en bas, par l'espace pelvi-sous-péritonéal, où cheminent le cordon fibreux représentant la portion atrophiée de l'artère ombilicale et le canal déférent qui croise cette artère à trois on quatre centimètres en avant des vésicules séminales.

D. Sommet. — Le sommet de la vessie est en rapport avec le cul-de-sac prévésical étudié plus haut. Il donne insertion à l'ouraque.

E. B.\SE. — Les rapports de la base sont nombreux et il est important de les bien connaître, en raison du rôle que joue en pa,thologie ce segment de la vessie.

Examinons successivement, en allant d'avant en arrière : 1° les rapports du col; 2° ceux du trigone ; 3° ceux du bas-fond.

a. Col vésical. — Le col répond à l'échancrure antérieure et supérieure de la prostate. Il est situé au-dessus et en arrière de Textrémité inférieure de la symphyse, dont le sépare un intervalle de 25 millimètres en moyenne. L'horizontale passant par le col rencontre habituellement la symphyse à sa partie moyenne ou un peu plus haut, lorsque la vessie est distendue. Mais, quelle que soit la distension vésicale, le col reste toujours caché en avant par la symphyse dont la résection partielle ou totale (Helfe.rich, Koch), ou bien encore l'ouverture (symphyséotomie, Tuffier), sont indispensables pour qu'on puisse l'aborder aisément. — En arrière, par l'intermédiaire de la paroi vésicale, le col vésical répond à la partie tout inférieure des canaux déférents et des vésicules séminales, ainsi qu'à l'origine des canaux éjaculateurs. — En bas, et par l'intermédiaire de la prostate, il répond au périnée, au travers duquel il est possible de l'atteindre, de même d'ailleurs que la portion avoisinante de la base de la vessie (tailles périnéales). Mais la profondeur à laquelle on doit pénétrer quand on utilise la voie périnéale et, aussi, la présence de la prostate qu'il faut forcément traverser, expliquent la tendance de la chirurgie moderne à abandonner de plus en plus cette voie d'accès vers la vessie si en faveur autrefois, à l'époque où l'on pouvait dire que « la crainte du péritoine était le commencement de la sagesse ».

b. Trigone vésical. — Comme le col, avec lequel il est d'ailleurs confondu en partie, le trigone vésical, en. avant tout au moins, est intimement adhérent à la base de la prostate, sur laquelle il repose et dont le bord postérieur, on le sait, détermine la saillie qui sépare le trigone du bas-fond. On s'exphque, par suite, le retentissement cju'ont d'ordinaire sur le col et sur le trigone les hypertrophies de la prostate et en particulier l'hypertrophie de son lobe médian : elle donne naissance à une tumeur de grosseur et de forme variables (fig. 319), tumeur qui

constitue une véritable valvule au niveau du col et qui, suivant l'expression de FoRGUE, « écluse l'entrée uréthrale », empêchant l'expulsion spontanée de l'urine, et souvent même gênant le cathétérisme évacuateur (fig. 303).

c. Bas-fond vésical. — Le bas-fond de la vessie répond (fig. 304), à gauche et à droite de la ligne médiane, aux vésicules séminales et aux canaux déférents, qui longent leur côté interne : ces organes le séparent de la face antérieure du rectum

Fig. 303.

Déformation du col vésical due à l'hypertrophie du lobe

moyen de la prostate.

(Coupe médio-sagittale schématisée de la vessie et de la prostate.)

1, prostate, avec l', lobe moyeu hypertrophié, taisant dans la veasie une saillie qui surplombe l'oritlce uréthral. — 2, urèthre. avec 2', col vésical ou orifice uréthral : la flèche a montre que lorsque la vessie se contracte pour expulser l'urine contenue lians sa cavité. le lobe moyen hypertrophié, l', joue le rôle d'une valvule qui s'applique sur l'orifice uréthral (liçne pointillée) et l'oblitère ; la flèclie 6 montre que le même lobe moyen forme un obstacle contre lequel vient liuter une sonde introduite dans le canal et que, par suite, cette sonde ne peut pénétrer daas la vessie. — 3, vessie, avec 3', orifice uretéral. — 4, symphyse des pubis. — 5, vésicule séminale. — 6, canal déférent.

(La flèche c montre comment le lol)e moyen peut être enlevé par la cavité vésicale, après cystotomie sus-pubienne.)

BASSIN

(p. 410). Sur la ligne médiane elle-même, il répond au triangle interdcférentid et affecte, là, des rapports immédiats avec la face antérieure de Fampoule rectale.

Sous ce nom de triangle interdéférentiel, on désigne l'espace que délimitent entre eux, dans leur trajet convergent sur la face postérieure de la vessie, les deux canaux déférents droit et gauche. Cet espace revêt la forme d'un triangle, dont les deux côtés latéraux sont formés par les canaux déférents eux-mêmes, dont le sommet confine à la prostate, dont la base, enfin, dirigée en haut, répond au cul-de-sac vésicorectal. Signalons, dès maintenant, qu'au niveau des deux angles supérieurs de l'es-

^.OUPRBT

Rapports de la vessie avec les vésicules séminales et les canaux déférents.

On a pratiqué une coupe transversale du bassin passant un peu en arrière (!e la petite échancrure sciatique ; la coupe

est un peu plus antérieure à gauche qu'il droite.)

1, os coxal. — 2, grande échancrure sciatique. — 3, coccyx. — 4, paroi antérieure de l'abdomen. — 5, vessie avec 5' uretère. — 0, rectum. — 7, 7', vésicules séminales et canaux déférents. — 8. triangle interdéférentiel dont la bUise est recouverte par le cul-de-sac vésico-rectal du péritoine. — 9. aponévrose prostato-péritonéale à travers laquelle on a fait une large fenêtre pour montrer les vésicules séminales. — 10, psoas. — 11. pyramidal. — 12, grand fessier. — 13.i*chiococcygien. — 14, vaisseaux iliaques externes. — 15, artère obturatrice. — 16, artère ombilicale. — 17. artère honteuse interne. — 18, artère ischiatique. — 19, artère fessière. — 20, nerf grand sciatique. — 21, tissu cellulaire sous-cutaue.

pace interdéférentiel, les uretères croisent de haut en bas et de dehors en dedans les canaux déférents, puis, s'interposant entre la vessie et la base des vésicules, pénètrent dans l'épaisseur de la paroi vésicale.

Le triangle interdéférentiel, qui mesure à peine 15 ou 18 millimètres de longueur quand la vessie est vide, s'agrandit peu à peu au fur et à mesure qu'elle se remplit et atteint, quand la réplétion est complète, 40 à 45 niillimètres de hauteur sur une largeur à peu près égale. A son niveau, nous le répétons, la vessie repose sur le rectum et ce rapport est à peu près immédiat, les deux organes n'étant séparés l'un de l'autre que par l'aponévrose prostato-péritonéale.

Ce dernier rapport nous fait comprendre la possibilité : 1° d'explorer la vessie par le toucher rectal ; 2° d'arriver sur elle par la voie rectale et. cela, sans intéresser le péritoine, soit pour la ponctionner, , soit pour l'ouvrir largement (taille vésico-rectale, Sanson) ; 3° de refouler la vessie en Haut et en avant par l'introduction dans l'ampoule rectale d'un corps volumineux, le ballon de Petersen par exemple.

C) — CONSTITUTION ANATOMIQUE

Les parois de la vessie mesurent 8 à 15 millimètres d'épaisseur à l'état de vacuité de rorgane,,3 à 4 millimètres seulem.ent à l'état de plénitude. Elles se composent essentiellement de trois tuniques, qui se superposent dons l'ordre suivant : 1" une tunique externe ou séreuse ; 2° une tunique moyenne ou musculaire ; 3^> une tunique interne ou muqueuse.

1° Tunique séreuse. — Le péritoine qui recouvre la vessie a été étudié plus haut ; sa disposition nous est donc connue Nous rappellerons qu'il ne revêt pas toute la surface extérieure du viscère, mais seulement sa face postérieure et la partie la plus élevée de ses faces latérales ; d'où il résulte qu'une blessure de la vessie sera extrapéritonéale ou au contraire intrapéritonéale, suivant qu'elle siégera sur telle ou telle portion de l'organe. Les blessures extrapéritonéales s'accompagnent d'un épanchement d'urine dans la loge vésicale proprement dite, c'est-à-dire dans l'espace pelvisous-péritonéal, et les blessures intrapéritonéales d'un épanchement d'urine dans la cavité abdominale. Ces dernières sont fatalement suivies d'une péritonite aiguë, rapidement mortelle, si le chirurgien n'intervient pas hâtivement pour évacuer l'épanché r ent et oblitérer la plaie vésicale (Uhlmann, 1888 ; Dietz, 1890).

2° Tunique musculeuse. — La tunique musculeuse est formée par trois couches de fibres musculaires lisses, disposées concentriquement. Ce sont (fig. 305) :

a) Une couche extrrne ou superficielle^ composée de fibres longitudinales.! qui descendent sur tout le pourtour de la vessie, du sommet vers la base. En avant, ces fibres se condensent en deux faisceaux aplatis, l'un droit, l'autre gauche et vont, après s'être séparées de la vessie, s'insérer sur la face postérieure "des pubis et de la syri:physe pubienne. Ces deux faisceaux aplatis, qui ont été appelés, fort improprement du reste, ligaments antérieurs de la vessie ou encore ligaments pubo-vésicaur, s'étalent au-dessus du plexus de Santorini (fig. 306, 4), en fermant en bas l'espace prévésical. Rappelons qu'ils présentent entre eux, ou même dans leur continuité, un certain nombre d'orifices par lesquels passent les veines vésicales antérieures pour se rendre à ce dernier plexus ;

P) Une couche moyenne de fibres circulaires, qui se superposent assez régulièrement et sans discontinuité du somniet de la vessie à sa base ; '

y) Une couche interne ou profonde, dite couche plexiforme, formée par des faisceaux aplatis et rubanés, fréquemment anastomosés entre eux (d'où leur nom de plexiforme), qui, comme les fibres longitudinales de la couche externe, descendent du sommet de la vessie vers la région du col. Chez le fœtus et chez l'enfant, cette couche plexiforme est relativement peu développée. Mais elle s'accroît graduellement au fur (it à mesure qu'on avance en âge et c'est elle, alors, qui donne à la surface intérieure de la vessie, cet aspect réticulé et aérolaire qui la caractérise chez l'adulte et chez le vieillard. C'est encore à ces faisceaux hypertrophiés que sont

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. — T. Il, 4? ÉBIT. 28

4 Si BASSIN

dus ces types bien ronnus de vessie à colonnes et de vessie à cellules, dont il a été question plus haut.

Des trois couches musculaires de la vessie, la couche moyenne ou circulaire est la plus importante. Elle s'épaissit au niveau du co! et forme à ce niveau le sphincter lisse du col vésical. Celui-ci, disons-le dès maintenant, pénètre dans l'épaisseur de la base de la prostate, et vient entourer, sur une hauteur de 6 à 8 millinuHres, la

Fig. 305,

l-a tunique musculeuse de la vessie, vue par sa face antérieure : A, sa couche superficielle ; B, sa couche moyenne ; C, sa couche profonde (T.).

1. ouraque. — 2. ligaments iiubo-vêsicaux. — 3. sphiucter vésical. — 4, fibres loiigitU(iiiiale.s antérieures. — 5. fibres loiicitudinales antéro-iatérales. — 6. fibres issues du faisceau longitudinal antérieur et s'épanouissant sur les côtés ('.*! la vessie. — T, fibres circulaires. — 8. fibres longitudinales de la couche profonde, s'anastomosant entre ellea et circonscrivant des mailles elliptinues nui donnent il cette couche un aspect plexiforme ou réticulé.

portion initiale de l'ui^èthre prostatique : de là le nom de sphincter uréthro-vésical qu'on lui donne encore.

Co sphincter lisse uréthro-vésical assure l'occlusion du col de la vessie et s'oppose à la sortie de l'urine au dehors : il est l'antagoniste de ce que nous allons décrire plus loin sous le nom de muscle vésical. Sa faiblesse est, pour certains auteurs, la cause de l'incontinence d'urine vraie. Son irritation (on l'observe surtout, nous l'avons déjà dit, dans le cas de cystite du col) provoque le spasme et peut même, parfois, déterminer de la rétention d'urine.

Les 'trois couches musculaires de la vessie, largement anastomosées entre elles et plus ou moins confondues, constituent un seul et même muscle dont les faisceaux sont absolument solidaires : c'est h' mur.dc vésical. Il a pour fonction de cha.sser l'urine accumulée dans la vessie. Lorsque la contractilité du muscle vésical se trouv" pathologiquement exagérée (cti.-itite) . l'urine ne peut séjourner dans la vessie ; il existe .ilors une véritable intolérance l'ésicale, obligeant le malade à des mictions extrêmement fréquentes. Quand, au contraire, celte contractilité est diminuée (sclérose vésico- rénale des prostatiques) ou même supprimée (parapléf^ie, fracture de la colonne vertébrale), l'urine ne pouvant plus être expulsée au dehors s'accumule dans la vessie : il y a rétention d'urine.

L'épaisseur du muscle vésical n'est pas égale partout ; plus forte en certains points, elle est plus faible en d'autres. Le point où elle est le plus faible répond à la paroi postéro-inférieure. C'est sans doule la raison pour laquelle les ruptures traumatiques indirectes se produisent d'ordinaire à ce niveau. Or, si nous nous rappelons que cette paroi postéro-inférieure, qui représente la portion la moins résis t^iite de la vessie, se trouve recouverte par le péritoine, nous nous expliquons pourquoi la plupart des ruptures traumatiques indirectes de la vessie .sont inlrapi'-ritonéales (S.') p. 100 des ras, d'après Uhlm.^nn).

Nous ferons remarquer, en terminant ce qui a trait au muscle vésical, que l'uretère traverse obli-

quement la courhe musculaire pour s'ouvrir dans la vessie : il en résulte que, pendant la contraction vosicale, l'uretère se trouve fermé et nue l'urine contenue dans le réservoir ne peut refluer dans le canal evrréteur du rein. Ce rôle de protection du muscle vésical à l'éprard de l'uretère ne peut plus être rempli lorsque ce muscle se trouve paralysé ou simplement affaibli. Dans ces cas, et pour peu qu'il existe de la rétention, l'urine reflue dans le canal excréteur dii rein et distend peu h peu l'uretère, le bassinet et les calices. Que, dans ces conditions, une infection, même légère, atteigne la vessie (et cela peut se produire à l'occasion d'un simple cathétérisme, si les plus grandes précautions ne sont pas prises), cette infection se. propagera d'emblée à tout l'appareil urinaire et pourra en quelques heures entraîner la mort du malade.

3'* Muqueuse. — Examinée sin- le vivant, à l'aid»" df ICnduscope, la muquousf vésicale présentf uiif coloration rouge ; sur le cadavre sa coloration est plutôt blanc jaunâtre. Son |épaisseur est peu considérable (un tiers de millimètre environ) ; mais, par contre, sa résistance est très grande.

Elle est lisse et unie, sauf au niveau de la base et surtout au niveau du trigone, où souvent (3 fois sur 5 sujets), on rencontre quelques papilles saillantes (Henle ; Albarran 1891). A ce niveau encore elle présente des formations glandulaires rudimentaires. Ajoutons qu'elle se décolle assez facilement de la musculeuse, partout sauf au niveau du trigone.

La muqueuse vésicale est fréquemment le siège de processus inflammatoires (cystites), d'ulcérations ou de fongosités (tuberculose), de tumeurs bénignes ou malignes. Elle peut être curetée, extirpée partiellement et même totalement (Dela- GENIÈRE 1895).

D) VAISSEAUX ET NERFS

1" Artères. — Les artères qui se distribuent à la vessie, toujours fort nombreuses, se divisent, d'après leur mode de distribution, en supérieures, inférieures, postérieures et antérieures (voy. fig. 324, p. 4G4). — Les vésicules supérieures, qui irriguent le .sommet et les faces latérales, proviennent de la partie restée perméable de l'ombilicale. — Les vésicules inférieures, qui se distribueiit à la fois à la base de la vessie* à la prostate et à l'urèthre prostatique, naissent directement de l'hypogastrique. — L"s vésicales postérieures, branches de Thémorrhoïdale moyenne, irriguent plus spécialement la face postérieure de la vessie. — Les vésicales antérieures, enfin, rameaux d" la honteuse interne, se distribuent surtout à la face antérieure du réservoir urinaire.

Toutes ces artères s'anastomosent largement entre elles à la surface extérieure <!' la vessie, formant dans leur ensemble un vaste réseau, le réseau périvésical.

Leurs dernières ramifications constituent, dans la muqueuse, un riche réseau s us-épitliéhal, nettement visible sur le vivant, quand on pratique la cystoscopie. Rappelons en passant que cette richesse vasculaire de la muqueuse nous explique P'urquoi l'hémorrhagie {hématurie) est un symptôme fréquent dans la plupart des aiïi'ctions vésicales.

2" Veines. — Les veines de la vessie, nées de la muqueuse et de la musculeuse. a< rompagnent les artères vé.sicales et viennent former, tout autour de l'organe, un réseau superficiel {réseau veineux, périvésical). Les veinés qui entrent dans la constitution de ce réseau suivent, pour la plupart, un trajet longitudinal, autrement dit se portent du sommet vers la base. Elles se distinguent, d'après leur situation, en veines latérales, veines postéro-inférieures, veines antérieures : ces dernières sont nettement visibles quand on .découvre la vessie par la voie sus-pubienne (taille hypogastrique) et ptnivent servir de point de repère au cours de l'opération. Elles viennent, ■en convergeant et en s'anastomosant largement entre elles, se jeter dans le lac san-

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^uin (plexus pdvi-vésical, Testut) qm entoure la base de la vessie et la prostate et qui, on le sait, est formé par la réunion du plexus de Santonni, du plexus ^esicoprostalique ei du plexus séminal. . • wr QA«^

Nous rappellerons ici que le plexus de Santorini ou plexus pubo-vesical (fig. 305). le plus intéressant de ces trois plexus au point de vue chirurgical, se trouve situe

un peu au-dessous de la symphyse, a ga.iche et à droite de la hgne médiane (Waldeyer). Sa portion médiane est dépourvue de gros vaisseaux : de telle sorte qu'il e«t possible, en pénétrant dans la vessie par la voie sous-pubienne et en suivant exactement la Hgne médiane, de n'intéresser que quelques veinules peu importantes (voy. p. 359).

Il est à peine besoin de faire remarquer que la présence tout artour de la base de la vessie des trois plexus veineux sus-indiqués a, en chirurgie, un.grosse importance : elle nous rend compte des hémorrhagies abondantes observées au cours des interventions qui portent sur cette partie du réservoir urinaire, ainsi que de la gravite des infections de cette région (phlébite' et infection purulente).

30 Lymphatiques. — Les lymphatiques de la vessie, décrits par Cruik- SHANK, figurés par Mascagni, puis niés par Sappey, ont été décrits à nouv. au par HoGGA» (1862), Lluria et Albar- RAN (1890), Gerota (1896), et tout récemment par Cunéo et Marcilie (1901). Ils proviennent à la fois de la musculeuse et de la muqueuse ; pour certains auteurs, cependant, la muqueuse vésicale en serait dépourvue. Nous les envisagerons successivement sur la face antérieure et sur la face postérieure de la vessie.

a) Les lyrrcphaliques de la face antérieure du réservoir urinaire aboutissent aux ganglions iliaques externes. Sur leur trajet, on trouve de petits ganglions, invisibles d'ordinaire à l'état normal à moins qu'ils ne soient hypertrophiés. Les uns sont situés dans l'espace prévésical, plus ou moins près du cul-de-sac prévésical, ce sont les ganglions préi>ésicaux : ils peuvent être envahis au cours des affections de la vessie et devenir le point de départ de phlegmons prévésicaux (Bazy). Les autres sont placés autour de l'artère ombilicale, ce sont les ganglions latéro-vésicaux. ■ 0) Les lymphatiques de la face postérieure se rendent, pour la plupart aux gan- Sbons hvpogastriques et aux ganghons situés au niyeau de la biturcation de l'aorU^ Un certain nombre d'entre eux aboutissent également aux ganghons iliaques externes.

Fig. 306.

Les veines antérieures de la vessie et le plexus

de Santorini (T.).

(La vessie a ete fortement érignée en bas et un peu à gauche.) 1, symphyse pubienne, vue par sa face postérieure. — 2. muscles obturateurs interne et externe. — 3, vessie, vue par sa face antérieure, avec 3', l'ouraque. — 4, ligaments pubo-vésicaux. — 5, plexus de Santorini. — 6, 6. anastomoses des veines obturatrices. -— 7. veines vésicales antérieures. — 8, 8, fascia pelvien, recouvrant les mu-scles obturateurs internes et releveurs ne l'anus. — 0. veines honteuses internes.

40 Nerfs. — Les nerfs de la vessie sont, les uns des nerfs sensitijs, les autres des nerfs moteurs. Ils proviennent \ 1" du plexus hypogastrique, qui, outre ses rameaux sympathiques, renferme des filets sensitifs issus des deux premiers nerfs lombaires : 2" des branches antérieures des troisième et quatrième nerfs sacrés, quelquefois aussi du dfiuxième. Le réservoir urinaire est donc sous la dépendance des deux systèmes .(M'ébro-spinal et sympathique : les filets nerveux d'origine médullaire se distribueraient au corps de la vessie et leur excitation provoquerait l'expulsion de l'urine ; les filets sympathiques au col et au sphincter uréthro-vésical et leur excitation produirait l'occlusion du col (Courtade et J.-F. Guyon, 1896).

A l'état normal, la muqueuse vésicale est peu setisible. Mais, quand elle est enflammée, sa sensibilité, au niveau du col en particulier, devient exagérée : dans ces conditions, le moindre contact ou la simple distension par l'urine provoquent des douleurs parfois si vives qu'elles prédominent sur tous les autres symptômes et qu'elles nécessitent un traitement spécial (cystites douloureuses).

Rappelons que les nerfs vésicaux s'anastomosent avec les nerfs destinés aux organes voisins et que ces anastomoses rendent bien compte des douleurs irradiées que l'on observe dans les atïections de la vessie.

E) — EXPLORATION ET VOIES I)\v( <:ÈS

1° Exploration. — La palpation de la région hypogastrique et le toncher rectal d'une part, le cathétérisme et l'endoscopie d'autre part, permettent de pratiquer l'i'xploration complète de la vessie. Par la palpation et la percussion hypogastriques, on examine la face antérieure et le sommet du réservoir urinaire, on apprécie ses dimensions. Par le toucher rectal, on explore la « zone pathologique », c'est-à-dire le col, le trigone et le bas-fonds. Par l'endoscopie ou cystoscopie (Nitze, Albauran) on « inspecte » la cavité vésicale. Par le cathétérisme enfin, on pratique, en quelque sorte, un toucher instrumental de cette même cavité.

2" Voies d'accès. — ('.omme nous le montre nettement la figure .',07, la vessi(! peut être abordée par le chirurgien par trois voies différentes : 1" par la voie, antérieure ou abdomino-pubienne ; 2° par la coie inférieure ou périnéale ; 3° par la voie rectale.

a. Voie antérieure. — La voie d'accès antéi'ieure p(;ut, elle-même, être subdivisée en trois voies d'accès secondaires suivant que \v chirurgien passe au-dessus {yoie sus-pubienne)^ au travers [voie transpubienne) ou au-dessous dos puhis {voie sous-pubienne).

a) La voie sus-pubienne ou hypogastrique est le plus fréquemment employée.. Les divers plans, que le chirurgien utilisant cette voie d'accès doit traverser, sont représentés : l» par la peau ; 2° par la Hgne blanche et, à droite et à gauche de cette ligne blanche, par les muscles droits et les petits muscles pyramidaux ; 3" par le cavum supra-pubicum ou espace sus-pubien (voy. p. 10) ; 4° par l'espace prévésical. L'incision adoptée est, d'ordinaire, l'incision longitudinale. Disons cependant que, pour mieux éviter le cul-de-sac péritonéal (qui descend parfois, comme nous l'avons vu, jusqu'aux pubis) et pour avoir d'autre part un accès plus large sur la base de la vessie, Trendelenburg a conseillé une incision transversale, rasant le bord supérieur des pubis, longue de 6 centimètres seulement pour ne pas intéresser les orifices inguinaux externes.

p) La t'Oie trunspubienne est rarement utilisée. Les plans à. traverser, quand on

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suit cette, voie, sont : la peau, le tissu cellulo-fibreux prépubien, les pubis, l'espac^^ prévésical et les \ais;eaux veineux qu'il contient à sa partie inférieure.

y) La voie sous-pubienne, conseillée par Langenbuch, est analogue à la taille vestibulaire employée chez la femme. Le ciiirurgien qui l'utilise rencontre successivement : la peau, le ligfament suspenseur de la verge, le plexus de Santorini, les

ligaments pubo-vésicaux.

Cette voie d'accès, est.

comme la précédente, une voie d'exception.

b. Voie périnéale. — La voie d'accès sur la vessie par le périnée ou voie périnéale est beaucoup moin^ suivie aujourd'hui qu'ai:trefois, pour les raisons quinous avons déjà donnéiv plus haut. Les formations, que l'opérateur utilisant cette voie doit travers.) poui* arriver juscju'à la v( ssie, sont les parties molhs du périnée et la prostate Les divers procédés, qui ont été ou sont encore employés pour sectionner ces parties molles et la prostate, permettent de diviser les tailles périnéales en : taille médiane, [aille latéralisée, taille latérale, taille prérectale ; nous les retrouverons j)lus loin (voy. Périnée).

c. Voie rectale. — La voie rectale est aujourd'hui abandonnée et, par conséquent, nous nous contenterons (ie la signaler.

Fig. 307.

Voies d'accès sur la vessie, vues sur une coupe médio-sagittaîe du ba.ssin hchématigue).

1, vessie. — 2, rectum, avec 2', l'orifice anal. — 3. vésicule séminale et

canal déférent. — 4, prostate. — 5. bulbe. — 6. lu-èthre. — 7, symphyse

«les pubis. — 8. sacrum. — 9,. péritoine. — 10. diaphragme uro-génital. —

1. ligaments pubo-vésicaux. — 12, verge, avec 12', ligament suspenseur de

la verge.

A, voie d'accès sus-pubieune. — B. voie traiLspubieime. — C, voie souspubieime. — D, voie périnéale. — E. voie rectale. — F voie iutra-abdomiuale.

§ 3 — URETÈRE PELVIEN CHEZ L'HOMME

{RÉi;ioN DE l'uretère pelvien)

Le canal excréteur du rein traverse successivement la cavité abdominale, puis la cavité pelvienne, pour venir finalement s'ouvrir dans la vessie. De ce fait, il nous présente, au point de vue de l'anatomie topographique, deux segments : un segment abdominal et un segment pel , ien. Nous avons étudié plus haut, à propos des organes rétropéritonéaux de la cavité abdominale. (Voy. Uretère abdominal), le segment abdominal, le plus intéressant d'ailleurs au point de vue anatomo-chirurgical, clu/ l'homme surtout, des deux segments de l'uretère. Nous ne déerirons donc ici que \isegment pelvien.

L'iuetère pelvien continue l'uretère abdominal. Comme ce nom au point où l'uretère croise le détroit supérieur

10 Etude descriptive, nous ie savons, il prent ou, plus exactement, les vaisseaux iliaques : ce point, que nous avons appris à préciser et à repérer sur les téguments (p. 329), répond au point yù la verticale passant

par l'épine pubienne vient croiser ]a ligne bi-iliaque (ligne réunissant les deux épines iliaques antérieures et supérieures). Du détroit supérieur l'uretère pelvien descend dans l'excavation et vient se terminer dans la vessie, au niveau de la base du trigone, par Vo/ifice ureténd. Sa longueur est de 14 à 16 centimètres ; sa largeur, do 6 millimètres.

L'uretère revêt d'ordinaire, dans sa portion pelvienne, une form.e assez régulièrement cylindrique. Exceptionnellement cependant, il présente, au niveau de ce que nous décrirons plus loin sous le nom de segment transversal, une dilatation i'usifnrme, que l'on appelle le fuseau ]:elvien et au niveau de laquelle son calibre peut atteindre 7 millimètres.

L'orifice par lequel le conduit excréteur du rein s'ouvre dans la vessie est le point le plus rétréci de tout le canal ; il mesure seulement 3 à 4 millimètres dans son plus grand diamètre. Aussi est-ce en ce point, ou plus exactement immédiatement audessus de lui, que s'arrêtent parfois les calculs uretéraux. Ces calculs, ainsi enclavés au niveau de l'embouchure /de l'uretère, font habituellement saillie dans la cavité vésicale, dont ils ne sont séparés que par lo paroi uretérale réduite à la seule couche muqueuse : leur extraction se protique par la voie endovésicale, après ouverture de la vessie à l'hypogastre.

2° Étude topographique. — Nous envisagerons, à ce sujet, la situation de l'uretère pelvien, sa direction, ses rapports :

A. Situation. — Situé dans l'excavation pelvienne, ainsi que, son nom l'indiquei il est, dans la plus grande partie de son étendue, appliqué contre la paroi latérale de l'excavation (fig. 308), dans le tissu cellulaire pelvi sous-péritonéal. Il se dirige tout d'a,bord en bas, jusqu'à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique ; puis, il s'infléchit en avant et en dedans et pénètre dans l'épaisseur de la paroi postérieure de la vessie, où il chemine, sur une longueur de 10 à 15 millimètres, pour venir s'ouvrir dans sa cavité au niveau du trigone (voy. p. 418). On peut donc distinguer dans l'uretère pelvien deux portions différentes, quoique continues : 1° une portion pelvienne proprement dite, située en dehors de la vessie ; 2° une portion vésicale ou intrapariétale située, comme son nom l'indique, dans l'épaisseur même, de la paroi de la vessie.

B. Direction. — Dans son ensemble, l'uretère pelvien décrit une longue courbe^ dont la concavité regarde en haut, en dedans et un peu en avant. Les deux conduits, droit et gauche, séparés à leur entrée dans le bassin par une distance qui est en moyenne de 6 à 7 centimètres, convergent l'un vers l'autre et, à leur'terminaison, ne sont plus éloignés que de 2 centimètres. Une coupe frontale du bassin passant par la partie moyenne du trou obturateur et âe la cavité cotyloïde (fig. 308) leur est presque tangente.

C. Rapports. — Nous examinerons tout d'abord les rapports de l'uretère dans sa portion pelvienne proprement dite, puis dans sa portion vésicple :

a. Portion pelvienne proprement dite. ■ — Nous avons dit que, dans son ensemble, l'uretère pelvien décrivait une courbe dont la concavité regardait en haut, en dedans et en avant, autrement dit qu'il était d'abord descendant, puis transversal. Il convient de considérer séparément, au point de vue de leurs rapports, sa portion descendante et sa portion transversale :

a) La portion descendante, encore appelée portion pariétale, parce qu'elle répond à la paroi latérale de l'excavation, est recouverte, en avant, par le péritoine pariétal^

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■vfv

auquel elle est faiblement unie. En arrière, elle repose immédiatement : 1» sur l'artère iliaque interne, dont elle longe la face antérieure à droite, tandis qu'à gauche elle suit plutôt sa face interne (voy. fig. 290) ; 2° sur la veine iliaque interne, qui, placée en arrière de l'artère, la déborde dans tous les sens, et vient se mettre,

elle aussi, par un de ses bords, en rapport immédiat avec l'uretère. Il ne faut pas oublier ces rapports quand on pratique la ligature de l'artère iliaque interne, si l'on veut éviter de blesser le canal uretéral ou le comprendre dans la ligature.

Il faut également s'en souvenir au cours des opérations sur l'uretère, au moment où l'on dégage le canal des plans sur lesquels il repose : on risquerait, sans cela, de léser les vaisseaux et surtout la veine iliaque, dont la paroi, très mince, se déchire facilement. Tout à fait en bas, au point où se termine l'artère hypogastrique, l'uretère répond à la fois au bord postérieur de l'obturateur interne et au bord supérieur du muscle pyramidal. C'est là qu'il se coude et que commence sa portion transversale.

p) La portion transversale de l'uretère pelvien est encore désignée sous le nom de portion viscérale, parce qu'elle se trouve comprise entre la face postérieure de la vessie d'une part, et la face antéro-latérale du rectum d'autre part. Dans cette partie de son trajet (fig. 309), le canal excréteur du rein croise en arrière le canal déférent et l'artère déférentielle et aborde le bas-fond de la vessie un peu au-dessous de la face anté-

Fig. 308.

Ij'iirelérc pelvien, vu sur une coupe frontale du ba.ssin (sujet congelé, segment antérieur de la coupe).

(La coupe, qui passe par rextreinité postérieure du bulbe, le trou obturateur, la cavité cotyloïiie et l'articulation sacro-iliaque, intéresse l'uretère pelvien sur presque toute sa longueur.)

1, uretère ixîlvien. avec 1', sa portion descenilante : 1", sa portion transversale : 1'". sa portion vésicale. — •>, artère hypogastrique. — 3, veine hypoga-strique. — 4, articulation sacro-iliaque. — 5, oa iliaque. — 6, tête fémorale. — 7, paroi postérieure de la vessie abrasée par la coupe : la cavité vésicale est restée intacte. — 8, an.ses intestinales. — 9, prostate. — 10, extrémité postérieure du bulbe. — Jl, releveur de l'anus. -- 12, Ischion. — 13, péritoine pariétal. — 14, espace pelvi-sous-péritonéal, — 15, diaphragme uro-génital. - 10, obturateur interne. — 17, sacrum. — 18, canal déférent.

rieurc de la vésicule séminale correspondante. Il s'insinue alors entre la face antérieure de la vésicule et la paroi vésicale et, finalement, s'engage dans l'épaisseur de cette dernière. Dans presque tout ce trajet, il chemine dans ce tissu cellulaire périvésical chargé de graisse, très riche en vaisseaux, en fibres musculaires hsses

l'it(, 3')'.'.

Le canal déféreiU l't l'uivlére, vus en place dans l'excavation pelvienne.

(La t-aroi abdominale ayant été incisée et réclinée. les anses grêles et le côlon ilio-pelvien ont été écartés de la cavité iJ™ et «intoas llvs de cette dernière pour mettre à découvert ruretère et le caniil défèrent. On a. de Pl«^;>"c,se te Snents de la racine de la bourse gauche pour montrer les divers élén>ent« constitutifs du cordon spem.atique.)

1 canal défèrent gauche dans aa portion pelvienne, avecl'. sa portion terminale dilatée : 1". portion funiculaire du même <.vnkl déférent - l vésicule séminale ganche.- 3. uretère gauche dans sa portion pelvienne. - 4. vessie engnee ver» t; «boite - 5 rectJm. - 6. anses grêles. - 7. artère omb.licale, avec 7'. sa portion non perméable.- 8. artère vesK*le. -?ar^re deférentielle. avec 9'. portion funiculaire de cette même artère. - 10. artère épigastrique. - 11 artère spernuitiaue^^nrsa portion abdominale, et 11'. la même dans sa portion funiculaire. - 12. artère fmiiculaire naissant lie 1-épigastrique: 12'. la même vue dans le cordon. - 13. artère iliaque externe. - 14. veine iliaque externe. - 15. .irtere obturatrice. — 16, nerf obturateur. — 17. grand épiploon.

.L en tractus fibreux, qui résulte du « tassement » du tissu sous-péritonéal autour des vaisseaux vésicaux postérieur et qui répond à l'extrémité postéro-inférieure

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do ce que nous avons décrit plus haut sous le nom ^''aponévrose ombilico-prévési cale.

b. Portion vésicule. — Dans sa portion vésicale, longue seulement de 10 à 15 millimètres, l'uretère est contenu dans l'épaisseur même de la paroi de la vessie, dont il traverse obliquement les diverses couches. Nous avons signalé ailleurs (p. 432, 434), l'importance des rapports qu'il affecte à ce niveau et montré les applications cliniques et chirurgicales qui en résultent. Nous n'y reviendrons pas.

Nous ajouterons seidement que, à son orifice vésical, l'uretère est entouré par une sorte de sphincter qui paraît jouer un rôle important dans la protection du rein et de son canal excréteur contre les infections vésicales. De fait, lorsqu'il isl détfuit par une ulcération, ou p?r une autre cause (intervention sur la portion terminale de l'uretère, voy. p. 430, petit texte), l'infection ascendante de l'appart-il rénal est à peu près fatale.

Nous ajouterons encore que, après avoir traversé la couche musculeuse et avant de s'ouvrir dans le bas-fond de la vessie, le conduit uretéral chemine quelque temps sous la muqueuse vésicale, qui constitue seule en ce point sa paroi supérieure.

Il en résulte que, sous l'influence de la moindre pression intravésicale, ce repli muqueux, auquel on a donné le nom de valvule de Vuretère, s'applique plus ou moins fortement contre la paroi postérieure du conduit et empêche l'urine de refluer du réservoir vésical dans l'uretère, alors qu'il lui permet de passer avec la plus graiiili facilité de l'uretère dans la vessie.

30 Constitution anatomique. — La constitution anatomique de la portion pelvienne de l'uretère ne se distingue en rien de la constitution anatomique de la portion abdominale, précédemment décrite (voy. p. 334).

40 Vaisseaux et nerfs. — Les artères do l'uretère pelvien, toutes très grêles, pinviennent d'ordinaire du tronc de l'hypogastrique et de la vésicale. — Les veims se jettent dans la veine hypogastrique. — Les lymphatiques ., comme ceux de l'uretère abdominal, sont encore mal connus. — Les nerfs^ enfin, émanent du plexus hypogastrique.

50 Exploration et voies d'accès. — Etant donnée la très grande profondeur à laquelle se trouve situé l'uretère pelvien, on conçoit que son exploration cliniqu»' soit, dans les conditions ordinaires, à peu près impossible à pratiquer. Seule, comme nous l'avons déjà dit, sa portion terminale ou vésicale est explorable par le toucher rectal (p. 433).

L'uretère pelvien peut être atteint par la voie transvésicale, par la voie transpéritonéale et par la voie extrapéritonéale. — La voie transvésicale (taille hypogastrique) ne donne accès que sur la portion intravésicale du conduit. — La voit- Iranspéritonéale (laparotomie) est la voie d'accès le plus fréquemment utilisée : l'uretère est cherché à son entrée dans 1(> bassin, au niveau du point où il croise h-s vaisseaux iliaques et, de là, il est suivi jusqu'à sa terminaison. — La voie extrapéritonéale donne accès dans l'espace pelvi-sous-péritonéal et permet de découvrir l'urotèro sans ouvrir la cavité péritonéalo. On peut suivre, pour atteindre le conduit uretéral dans l'espace pelvi-sous-péritonéal, soit la voie sacrée ou parasacrée (procédés analogues à ceux utilisés pour aborder le rectum), soit, plus sim-

plement, la voie iliaque (procédé analogue à celui recommandé pour lier les vaisseaux iliaques à leur origine).

i 4 — PORTION PELVIENNE DES VOIES SPERMATIQUES

(Région des voies spermatiques intrapelviennes)

Nous savons, de par l'anatomie descriptive, que l'appareil excréteur du testicule est représenté par un long canal, le canal déférent, lequel, à sa terminaison, prend le nom de canal éjaculateur. Nous savons aussi que, sur le point où le canal déférent se continue avec le canal éjaculateur, vient se brancher un appareil diverticulaire, la vésicule séminale. Conformément à la méthode d'étude que nous avons adoptée et qui consiste à décrire dans chaque région l'organe ou la portion d'oigane qui s'y trouve, parce que c'est ce dernier qui lui donne en règle générale son importance clinique et opératoire, conformément, disons-nous, à notre méthode d'étude, nous décrirons dans cet' article : 1° la portion intrapelvienne du canal déférent ; 2° la vésicule séminale ; 3° le canal éjaculateur.