C.Oii

Fig. 330.

La fossette ovarienne droite vue antéro-supérieure,la trompe et l'ovaire étant réclinés en avant (en partie d'après Hartmann et Fredet (T.).

Fig. 331.

La même, après ablation du feuillet péritonéal qui recouvre la fossette, et incision des vaisseaux uléro-ovariens (en partie d'après Hartmann et Freott (T.).

I, utérus fortement érigné en avant. - 2. t.o.npe. érignée en avant. - 3. ovaire ''"t^!;'';^^"' ''^^g '^^^.ï^re uten'ne'

- 4. fc««ette ovarienne. - 5. uretère. - «. vaisseaux utéro-ovarlen.. - 7. artère "^^"«'^''"f^V- „^-,^''!!" 1^ cv^-

- 9. artère obturatrice.,^ 10. nerf obturateur, - 11- ftère'baque externe. - 12. repU^deDougla^^^^^ de-sac «le Douglas.^ 14. rectum. — 15. péritoine pariétal, mcise et erigne. — 16. aorte. i,. veuie cav, laioiicu

OU fossette de Krause, et qui se trouve comprise dans l'angle de bifurcation de l'iliaque primitive : elle est mal nommée, parce que, le plus souvent, la paroi pelvienne ne présente à son niveau aucune dépression. Pour mettre la fossette ovarienne à découvert, il faut (fig. 330 et 331) écarter l'ovaire en rabattant, en avant la trompe, le mésosalpinx et l'ovaire lui-même. On voit alors, après avoir enlevé le péritoine pariétal qui la recouvre, qu'elle est limitée : 1« en arrière, par les vaisseaux hypogastriques et l'uretère ; 2° en avant, par l'attache pelvienne du ligament large ; 3° en haut, par les vaisseaux iliaques externes, qui la séparent du psoas ; 4° en bas, par l'origine dos artères ombilicale et utérine, isolées ou réunies en un tronc commun (c'est donc dans la fossette ovarienne que doit pénétrer le chirurgien pour pratiquer la ligature de l'artère utérine près de sa naissance (Fredet, 1899). Quant à l'aire de la fossette, elle est formée par une couche cellulo-adipeuse, au sein de laquelle cheminent le nerf et les vaisseaux obturateurs. L'inflammation du nerf obturateur nous exphque les

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douleurs irradiéos dans la racine de la cuisse, dont se plaignent souvent les malades atteintes de salpingite ovarite.

P) Chez la multipare^ l'ovaire, nous le savons, se trouvant situé plus bas que chez la femme vierge ou nullipare, la face externe de la glande n'est plus en rapport avec la fossette de Krause, mais avec une autre partie de la paroi latérale du bassin qui a déjà été décrite par Claudius (1865) et que, de ce fait, on peut appeler fossette de Claudius. Comme on le voit sur la figure 361, cette dernière fossette est limitée : 1° en avant, par l'uretère et l'artère utérine, sur lesquels repose une partie du bord adhérent de l'ovaire ; 2° en arrière, par le bord du sacrum. L'aire de la fossette est occupée par du tissu cellulaire et par les branches postérieures des vaisseaux hypogastriques, en particulier par les vaisseaux et nerfs fessiers.

Le" tisKu cellulaire qui revêt le fond fie la fossette ovarienne se continue au-dessus du pyramidal avec celui de la région fessière. C'est sans doute par cette voie de .communication entre l'excavation et la région fessière que s'engage l'ovaire dans les cas décrits sous le nom de hernie ischiatique de l'rA'aire et l'on comprend dès lors que pour qu'une pareille hernie (très rare d'ailleurs, même niée par P. Berger) soit possible, il faut, comme Rikffel le fait remarquer avec raison, que la glande occupe non pas la fossette de Krause, mais la fossette de Claudius,

b. Face interne ou utérine. — La face interne de l'ovaire (fig. 326, 328 et 360, 3"), convexe comme la face externe, regarde l'utérus. Elle répond au mésosalpinx, qui, avec le pavillon de la trompe, se rabat sur elle et l'encapuchonné, de telle sorte que l'ova,ire n'est visible qu'après avoir redressé la- trompe et le pli du mésosalpinx. Par l'intermédiaire du mésosalpinx et de la trompe, elle est en rapport avec les anses grêles.

Les rapports de la face interne de l'ovaire avec le pavillon de la trompe, rapports sur lesquels nous reviendrons plus loin (voy. Trompe), présentent un grand intérêt au point de vue physiologique et au point de vue pathologique. Ils nous expliquent en effet, comment l'ovule, après la rupture du folHcule de Graaf, peut pénétrer. dans le canal'tubaire. Ils nous expliquent, d'autre part, pourquoi lorsque la trompe est enflammée, l'infection se propage fatalement à l'ovaire, pourquoi en un mot, en clinique, Vovarite et la salpingite coexistent presque toujours (salpingoovarite).

c. Bord antérieur. — Le bord antérieur de l'ovaire (fig. 360, 3"") est adhérent à l'aileron postérieur du ligament large. C'est par lui que les vaisseaux et les nerfs ovariens pénètrent dans la glande ou en sortent : il représente donc le hile de V ovaire.

d. Bord postérieur. — Le bord postérieur (fig. 360, 3'"), convexe, est fibre dans toute son étendue. 11 répond aux anses grêles et, du côté gauche, vient souvent s'arc-bouter contre le bord du côlon pelvien.

e. Extrémités. — Des deux extrémités de l'ovaire (fig. 328 et 362), l'extrémité supérieure donne naissance, comme on le sait, au ligament lombo-ovarien et au ligament tuho-ovarien ; elle est enveloppée par la trompe. Quand à l'extrémité inférieure, elle donne attache au ligament utéro-ovarien. Cette extrémité inférieure reste, à l'état normal, au-dessus du plancher pelvien et on ne peut l'atteindre d'ordinaire par le toucher vaginal. Par contre, chez les multipares et surtout chez les femmes qui présentent de la rétrodéviation de l'utérus, l'ovaire, descendu dans le fond du cul-de-sac de Douglas, vient se mettre en rapport avec le rectum et avec le cul-de-sac postérieur du vagin, et son extrémité inférieure devient, de ce fait, aisément accessible à l'exploration vaginale. Ajoutons que les rapports anormailx que la glande affecte dans ce cas avec le rectum et le vagin nous expfiquent les

douleurs qu'accusent les malades au moment de 1? défécation ou pendant le coït IS. l'ozzi).

CONSTITUTION ANATOMIOUE

Si l'on pratique sur l'ovaire une coupe sagittale passant par le milieu du hile (fig. 332), on distingue, sur la surface de la coupe, dejx couches bien distinctes :

1" Une couche cetitrale, rouge vif, contenant un grand nombre de vaisseaux et de nerfs, c'est la substance médullaire, encore appelée bulbe de Vovaire ;

2° Une couclie périphérique, ijris ja.inâtre, renfermant les éléments essentiels de l'ovaire, les follicules de Graaf ou ovisacs, c'est la couche corticale.

Ces deux couches sont, dans le cas d'ovarite, plus ou moins atteintes par le processus inflammatoire. Il en résulte alors une sclérose de l'organe et, souvent, une névrite consécutive des nerfs ovariens, d'où les douleurs vives accusées par les roalndo--^

Fig. 332.

Coupe sagittale de l'ovaire passant par sa partie moyenne (schématique).

1, aileron postérieur du lig.-imeiit large.— 2, hile (le l'ovaire, avec ses vaisseaux. — 3. sunstance médullaire (bulbe de l'ovairer. — 4,sub3tance corticale. — .5. albuginée. — 6. épithélium ovarien. — 7. endothélium du péritoine. — 8, follicules primordiaux. — 9. !>. follicules en voie de croissance. — 10, follicule mur. près d'éclater.

t.'n des follicules de Gr.\af arrive h maturité tous les mois environ et fait alors, à la surface de l'o/aire, une saillie notable ; puis, brusquement, il éclate et laisse échapper l'ovule qu'il renfermait et que recueille la trompe. Ce phénomène, qui constitue la ponte, coïncide avec la menstrualion.

L'ovaire, débarrassé de l'ovule, se remplit alors d'une petite masse de cellules épilhéliales, richement vascularisée, que l'on désigne, en raison de sa coloration, sous le nom de corps jaune ; celui-ci disparait au bout d'un certain temps ne laissant à la surface de l'ovaire qu'une cicatrice linéaire ou étoilée (fig. SG*!, ^). Le corps jaune de la grossesse, c'est-à-dire celui qui représente le follicule dont l'ovule a été fécondé, ne se distingue en rien du corps jaune de la menstruation (Waldeyer), contrairement à ce qu'on a prétendu ; il persiste seulement un peu plus longtemps. Les recherches récentes de Prenant, d'.\NCF,L, de BouiN, de Villemin, etc., etc., ont établi que le corps jaune n'est pas le résultat d'un simple processus de cicatrisation. C'est une véritable formation glandulaire, analogue à la glande interstitielle du testicule : elle élaborerait cette sécrétion interne dont nous avons parlé plus haut.

La fécondation de l'ovule se produit à peu près toujours après la rupture de l'ovisac. Il peut arriver cependant, comme les recherches de M"'-' von Tussenbrock l'ont récemment démontré (1899), que la fécondation se fasse sur place, dans l'ovaire même, qui se transforme alors en une sorte di> kyste. La grossesse ectopique ovnrique, quoique très rare, est donc possible.

L'ovaire n'est pas recouvert par le péritoine, il est à nu dans la cavité abdominale. Le péritoine, en effet, s'arrête brusquement au niveau du hile de la glande ; il est continué directement, sans transition aucune, par une couche épithéliale propre à l'ovaire et appelée épithélium ovarien. On sait que, pendant la période embryonnaire, cet épithélium envoie dans l'épaisseur de l'ovaire des sortes de bourgeons, les tubes de PflUger, dont la segmentation donne naissance ultérieurement aux ovisacs. Les auteurs paraissent être d'accord aujourd'hui pour faire jouer à cet épithélium le [nincipal rôle dans la pathogénie des diverses tumeurs kystiques de l'ovaire.

Parmi ces tumeurs kystiques, deux surtout sont particulièrement intéressantes en raison du grand développement qu'elles sont susceptibles d'acquérir et des interventions qu'elles peuvent nécessiter : ce sont les kystes mucoïdes ou proligères et les kystes dermoides. — Les ki/stes mucoïdes ou prohf^ères, dont on connaît la fréquence relative et qui atteignent souvent un vojumo considérable (d'où le nom de grands kystes de l'ovaire qu'on leur donne encore en clinique), tirent leur origine, soit de tubes de Pfliiger résiduaux (Waldeyer), soit d'une nouvelle invagination de l'épithélium ovarien (Malassez et DE Sinéty). Parfois uniloculaires, le plus souvent multiloculaires et végétants, ils contiennent un liquide onctueux et filant, d'une coloration claire jaunâtre ou brunâtre, renfermant toujours de la