SECTION PREMIÈRE PÉRINÉE PROPREMENT DIT
1° Considérations générales. — Pour prendre une idée exacte de la forme et des limites du périnée, il convienL de l'examiner sur un sujet placé dans la position
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dite de la taille, c'est-à-dire (fig. 388) sur un sujet couché sur le dos, le siège surélevé, les membres inférieurs fléchis sur le bassin et placés en abduction, le scrotum et la verge relevés ; c'est d'ailleurs la position que l'on donne d'ordinaire au malade, lorsqu'on intervient sur cette région.
a. Forme. — Le périnée nous apparaît alors (fig. 388) sous la forme d'une gouttière losangique plus longue que large, se dirigeant d'arrière en avant. Le losange périnéal, disons-le tout de suite, nous offre à considérer, comme tout losange,
quatre angles, quatre côtés et deux axes.
a) Des quatre angles, l'antérieur se trouve situé à l'extrémité postérieure de la symphyse pubienne ; le postérieur répond au sommet du coccyx ; les deux anglgs latéraux sont représentés par les deux ischions droit et gaache.
P) Des quatre côtés, les deux antérieurs répondent aux branches ischio - pubiennes ; les deux postérieurs, an bord inférieur des deux grands ligaments sacro-sciatiques.
y) Les deux axes, enfin, se distinguent en grand et petit axe :
le grand axe, situé sur la ligne médiane, va du coccyx à la symphyse pubienne ; le petit axe, perpendiculaire au précédent, s'étend transversalement d"un ischion à l'autre. Il est à remarquer que le petit axe rencontre le grand axe, non en son milieu, mais en un point qui est plus rapproché de son extrémité postérieure que de son extrémité antérieure.
b. Limites. — Superficiellement, le périnée est limité : 1° en avant, par la symphyse des pubis ; 2° latéralement, par les plis génito-cruraux et les bords des muscles grands fessiers ; 3° en arrière, par la pointe du coccyx.
En profondeur, nous arrêterons la région du périnée au muscle releveur anal. Rappelons que ce muscle sépare le périnée de l'excavation pelvienne et que ce qui est au-dessus de lui appartient exclusivement à cette dernière cavité : c'est pour cela que, contrairement à la plupart des auteurs classiques, nous avons décrit la prostate parmi les organes contenus dans l'excavation et non parmi ceux enfermés dans le périnée.
Ainsi délimité, le périnée se trouve situé entre la face interne des deux cuisses,
Fig. 388.
Le périnée de l'homme, vu de face, les cuisses étant fortement écartées et les bourses relevées.
a, extrémité inférieure de la symphyse pubienne. — b, pointe du coccyx. — c, c', tubérosités ischiatiques droite et gauche.
A, périnée antérieur. — B, périnée postérieur.
1, orifice anal. — .2, pli génito-crural. — 3, saillie médiane déterminée par la présence du bulbe. — 4. scrotum relevé. — 5, verge. — 6, poils du pubis.
Fig. 389.
Le périnée de l'homme, vu sur une coupe frontale postérieure schématique)
1, rectum, avec l', orifice anal. — 2, releveur. — 3, sphincter externe. — 4, obturateur interne. — .5, ischion. — 6, peau.
entre les deux régions fessières, en avant de la région sacro-coccygienne, en arrière de la région pubienne et de la région scrotale, au-dessous de l'excavation pelvienne dont il forme le plancher.
2" Vue d'ensemble. — Le périnée est une région complexe, d'une description difficile. Aussi, avant de passer à l'étude des plans successifs qui le constituent, croyons-nous être utile au lecteur en lui donnant, de la région, une vue d'ensemble. Examinons pour cela les
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deux coupes frontales du périnée, représentées ci-dessous (fig. 389 et fi g. 390), et passant : l'une, postérieure, par la partie postérieure de la région, au niveau du conduit anal ; l'autre, antérieure, par la partie antérieure, au niveau de l'urètbre prostatique.
a. Le périnée envisagé sur mie coupe frontale postérieure. — Le périnée, envisagé sur une coupe frontale passant par sa partie postérieure a, comme parois latérales, la partie tout inférieure de la paroi pelvienne, c'est-à-dire l'os coxal doublé de l'obturateur interne. Il est essentiellement constitué par trois plans que le rectum traverse successivement pour déboucher à l'extérieur et qui se superposent, comme suit, en allant de bas en haut, de la surface vers la profondeur ; 1° la peau ; 2° une masse cellulo-adipeuse, constituant le tissu cellulaire sous-cutané ; 3" un muscle aplati et mince, le releveur de Vanus.
Remarquons tout de suite (et la fig. 389 nous le montre très nettement), que ces trois plans, s'ils sont tous superficiels, ne sont pas tous horizontaux. La peau, elle, est bien dirigée horizontalement, se portant de l'anus vers la cuisse. Mais les deux muscles releveurs, insérés en haut sur l'aponévrose de l'obturateur interne, se portent obliquement en bas et en dedans, pour s'unir l'un à l'autre sur la ligne médiane et former le diaphragme musculaire partout continu (sauf, bien entendu, au niveau du point où le rectum le traverse) que nous avons décrit plus haut (voy. p.- 384). En s'écartant ainsi l'un de l'autre, la peau et les releveurs circonscrivent entre eux, à droite et à gauche, un large espace, Vespace ischio-rectal ou fosse ischiorectale., qui, sur la coupe, a la forme d'un triangle à base inférieure. C'est dans cet espace que se dispose le plan moyen ou plan intermédiaire de la région, le tissu eellulo-adipeux sous-cutané.
En résumé, le périnée, dans sa partie postérieure nous présente : 1° deux plans superficiels, représentés par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; 2° la fosse i ichio-rectale avec ses parois et son contenu ; 3° la / ortion périnéale du rectum ou rectum périnéal. Sa disposition, on le voit, est excessivement simple.
b. Le périnée envisagé sur une coupe frontale antérieure. — Jetons les yeux maintenant sur h coupe 390 passant par la partie antérieure de la région. Le périnée nous présente, ici comme sur la coupe postérieuc£, une paroi latérale formée par la paroi ostéo-musculaire de l'excavation. Ici encore, la peau contourne directement
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Fie. 390.
Le périnée de l'homme, vu sur une coupe frontale antérieure {schématique).
1, vessie, avec l', urètlire et l", la prostate. — 2, releveur. — 3, ischion. — 4, diaphragme uro-génital. — 5, corps caverneux et muscle isehiocavemeux. — 6. bulbe et muscle bulbocavenieux. • — 7, aponévrose superficielle du périnée. — 8, peau. — 9, os iliaque.
et horizontalement le bord intérieur du bassin, tandis que les releveurs, conserva»' leur direction oblique, se portent en bas et en dedans vers la ligne médiane, en délimitant, entre eux et le plan sous-jacent, un espace, qui n'est autre chose qu'un prolongement de la fosse iscliio-rectale signalée plus haut. M Mais, et c'est là une première différence entre le périnée antérieur et le péri-™
née postérieur, alors que, sur la coupe postérieure (fig. 389), nous voyons les bords internes des muscles releveurs se réunir l'un à l'autr'^ sur tous les points laissés libres par le rectum et fermer ainsi l'excavation, nous les voyons, sur la coup^^ antérieure (fig. 390), ne pas aller jusqu'à la ligne médiane, n'arriver au contact l'un de l'autre sur aucun point et laisser entre eux un liiatus relativement considérable, qui est comblé par la prostate (1"). D'autre part, en arrière des releveurs et du prolongement antérieur de la foss.^ ischio-rectale, s'étale transversalement une cloison fibro-musculaire (4), qui constitue V aponévrose moyenne du périnée ou diaphragnhi uro-génital. Constatez qu'elle s'insère, de chaque côté, sur la lèvre postérieure des branches iscliio-pubiennes et constatez aussi qu'en s'unissant, à droite et à gauche de la ligne médiane, avec les bords inférieurs des releveurs, elle ferme l'hiatus compris entre ces deux muscles.
Mais ce n'est pas tout ; au-dessous de l'aponévrose périnéale moyenne se trouve une deuxième aponévrose, transversalement dirigée comme la précédente, mai.^ s'insérant sur la lèvre antérieure des branches ischio-pubiennes, c'est V aponévrose périnéale superficielle, au-dessous de laquelle se trouvent le tissu cellulaire souscutané et la peau. Les deux aponévroses périnéale moyenne et périnéale superficielle, séparées l'une de l'autre par un intervalle qui égale l'épaisseur des branches ischio-pubiennes, circonscrivent entre elles une loge importante, dans laquelle s»^ logent le canal de l'urèthre (avec le bulbe), les racines des corps caverneux du pénis et cet ensemble de formations musculaires que l'on désigne, en anatomie descriptive, sous le nom de muscles du périnée. Cette loge, loge pénienne, il est à pein-besoin de le faire remarquer, n'est nullement représentée dans la portion postérieure du périnée : elle appartient en propre à sa portion antérieure et, de c>' fait, établit une nouvelle différence, différence essentielle,' entre les deux portions de la région.
En résumé, la portion antérieure du périnée, chez l'homme, nous présente successivement, en allant de bas on haut : 1° la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; 2° une première aponévrose, V aponévrose périnéale superficielle ; 3° la loge péniemu' avec son contenu ; 4° une deuxième aponévrose, V aponévrose périnéale moyenne : 5° le prolongement antérieur de la fosse ischio-rectale, que délimite en haut le releveui de l'anus. Sa disposition, on le voit, est infiniment plus complexe que celle qu'il présente dans sa partie postérieure.
30 Division. — Il résulte de la description sommaire qui précède que la portion antérieure du périnée se distingue nettement, à la fois par sa disposition générale et par les organes qu'elle renferme, de la portion postérieure. Il est donc logique, au point de vue anatomo-topographique, comme d'ailleurs au point de vue clinique et au point de vue chirurgical, de diviser le périnée en deux parties ou sous-régions :
«) Une partie antérieure ou périnée antérieur (on l'appelle encore périnée uro- ^énital) ;
P) Une partie postérieure ou périnée postérieur (on l'appelle encore périnée anorectal).
Il convient d'ajouter, toutefois, que cette division n'est pas absolue. Les deux périnées, en effet, ont des plans communs : superficiellement, la peau, profondément, le releveur. De plus, ils se pénètrent l'un l'autre : la fosse ischio-rectale, par exemple, envoyant un prolongement dans le périnée uro-génital, autrement dit s'étendant jusque dans le périnée antérieur. Et cette pénétration réciproque des deux portions du périnée n'est pas seulement anatomique : la clinique, de son côté, nous enseigne que les affections du périnée postérieur se propagent parfois au périnée antérieur et réciproquement.
§ 1 — PÉRINÉE POSTÉRIEUR
Le périnée postérieur ou périnée ano-rectal est artificiellement séparé du périnée antérieur ou uro-génital par la ligne transversale qui réunit les deux tubérosités ischiatiques et qui représente le petit axe du losange périnéal. Cette ligne, appelée lis,ne bi-ischiatigue, peut toujours être tracée sur les téguments, les tubérosités étant dans tous les cas aisément perceptibles à la palpation. Elle est utilisée en clinique pour le di£^gnostic du siège des affections du périnée : les tumeurs et les fistules situées en avant d'elle appartiennent, en effet, au périnée antérieur, celles qui sont arrière au périnée postérieur.
A l'état normal, le périnée ano-rectal est profondément caché au fond du sillon interfessier. Il revêt la forme d'une gouttière antéro-postérieure, fortement aplatie dans le sens transversal et déprimée à son centre, où se voit l'oi'ifice anal. Cette gouttière diminue de profondeur, lorsque le sujet fait des efforts et écarte les fesses : aussi est-ce là la manœuvre qu'il convient de faire exécuter au malade dont on examine la région anale.
La forme normale de la région peut être modifiée, à l'état pathologique, par des tuméfactions diffuses ou localisées (phlegmon de la fosse ischio-rectale), par des tumeurs (cancer, hémorrhoïdes), par des ulcérations (cancer, syphilis, tuberculose), par des fistules, le plus souvent tuberculeuses, etc.
A propos du périnée postérieur, nous examinerons tout d'abord les plans superficiels. Nous décrirons ensuite la fosse ischio-rectale, contenant et contenu. Nous étudierons, enfin, le rectum périnéal, qui traverse la région dans toute sa hauteur.
