PLANS SUPERFICIELS

Les plans superficiels du périnée postérieur sont : 1° la peau, à la surface de laquelle le rectum vient s'ouvrir par un orifice que l'on appelle orifice anal, ou, tout simplement anus ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané.

l'3 Peau. anus. — La peau, épaisse, dure et mobile sur les confins de la région

552 BASSIN

fessière s'amincit en même temps que sa mobilité diminue, au fur et à mesure qu'on se rapproche de l'anus.

Arrivée à 1 centimètre environ de cet orifice {marge de Vanus), elle devient fine et pigmentée, 'intimement adhérente au plan sous-jacent et constamment humide : elle prend peu à peu les caractères de la muqueuse rectale, avec laquelle elle se continue sans ligne de démarcation bien nette.

l.a peau du périnée postérieur est, chez l'homme surtout, couverte de poils plus ou moins longs et plus ou moins abondants suivant les sujets. Il est à peine besoin de rappeler que ces poils, qui s'arrêtent à la limite de la marge de l'anus, doivent êtr.e rasés avec soin, quand 'on intervient sur la région.

La peau contient dans son épaisseur, plus particulièrement au niveau de la marge de l'anus, de nombreuses et volumineuses glandes sudoripares ; elles sont le siège des abcès appelés abcès tubéreux ou encore abcès de la marge de Vaniis. Ces abcès (fig. 397) s'ouvrent habituellement à la peau. Mais ils peuvent également s'étendre vers le canal anal, en décollant la muqueuse, et s'ouvrir alors dans le rectum à une hauteur plus ou moins grande de l'anus :

' T"^ '■ 1 ils déterminent ainsi la formation de fistules {fistules

/ I mWasphinctériennes, voy. p. 558), ouvertes à la fois

sur la peau de la marge de l'anus et dans le rectum, fistules qui ne guérissent que lorsqu'on détruit le 1' pont muqueux qui sépare les deux orifices.

Immédiatement en arrière de la ligne bi-ischia-

2 tique, à égale distance des deux tubérosités ischia-

3 tiques, et à 20 ou 25 millimètres en avantde la pointe du coccyx, la peau du périnée postérieur nous pré-

4 sente V orifice anal. Normalement et au repos, cet

I orifice (fig. 391) revêt la forme d'une petite fente

S antéro-postérieure (parfois même d'un simple point).

p. gg^ présentant sur ses bords des plis rayonnes {plis de

.„ , ,„ . „„ , , . ^ Vanus), qui pénètrent dans le canal anal : on sait

Anus vu de face, les deux fesses /' i r

étant écartées (T.) qu'entre ces plis se cachent parfois de petites exco-

1, orifice anal, a^ef■ 2, ses iiiii' rayo riations qui sout susceptibles de provoqucr des dou-

iiés. — :;, 70iie cutanée lisse de la marée , , , . , „ . . , .

rie I anus. — 4, peau et poils (lu Périnée' ieurs tres vivcs et, parlois aussi, uue contractrrc

réflexe du sphincter {fissure anale). Quand l'anus est dilaté, soit par le passage du bol fécal, soit par l'introduction d'un corps étranger (le spéculum ani par exemple), les plis en question disparaissent et l'orifice devient alors circulaire.

On observe, chez un grand nombre de, sujets, au niveau de l'orifice anal, des saillies bleuâtres qui « bossèlent » son bord libre et qui ne sont autre chose que des hémorrhoïdes externes. On observe également à ce niveau, chez les malades atteints de rectite (dans le cas de rectite blennorrhagique surtout), des condylomes et des papillomes. On y rencontre enfin, chez les sujets atteints de syphilis secondaire, des plaques muqueuses : elles y sont presque aussi fréquentes que dans la bouche.

2" Tissu cellulaire sous-cutané, ses vaisseaux et ses nerts. — Le tissu cellulaire sous-cutané, abondant sur les limites latérales de la région, où il se continue avec le tissu cellulaire des régions avoisinantes, disparaît au niveau de la peau de la marge de l'anus, là où le revêtement cutané adhère au plan sous-jacent.

Dans son épaisseur cheminent des vaisseaux et des nerfs sans importance. — Les

artères proviennent de la périnéale superficielle. — - Les veines^ qui accompagnent les artérioles précitées, s'anastomosent avec les veines de la muqueuse du rectum d'une part, avec les veines honteuses externes d'autre part. — Les lymphatiques aboutissent an groupe le plus interne des ganglions de l'aine. — Les rameaux nerveux, enfin, sont fournis par le nerf périnéal superficiel.

I.e tissu cellulaire soug-cutané se continue librement avec le tissu cellulo-adipeux qui remplit la fosse ischio-rectale. et la dissection la plus attentive ne peut démontrer l'existence d'une aponévrose nette séparant l'une de l'autre ces deux formations. 11 n'en est pas moins vrai cependant que, au point de vue cliniqtie, le tissu cellulaire sous-cutané et la graisse de l'espace ischio-rectal se trouvent relativement isolés l'un de l'autre. On sait, en effet, que les abcès superficiels restent d'ordinaire localisés au tissu cellulaire sous-cutané et n'envahissent pas la fosse ischio-rectale. On sait également que les phlegmons de cette dernière cavité ne se propagent pas habituellement au tissu cellulaire sous-cutané, liu du moins, que cette propagation ne se produit que tardivement, alors que souvent l'abcès s'est déjà cuveit dans le rectum.

FOSSE ISCHIO-RECTALE

Le plan cutané ayant été disséqué et relevé, on met à découvert (fig. 392) : 1° autour (le Taiius, un muscle cirevlaire, le sphincter strié : 2» entre les bords latéraux du

Fig. 392.

Le périnée postérieur chez l'homme.

1. l', Inmbeaux cutanés, avec, sur leur face profonde, une partie du pannicule adipeux et du réseau veineux super liciel. — -2, anus. — 3, coccfx. — 4, spliincter externe. — 5, grand fessier (recouvert de son aponévrose du côté droit, à nu du côté gauche). — 6, creux iscliio-rectal (comblé du côté droit par du tissu cellulo-adipeux. débarrassé du côté t'auclie de tout ce tissu adipeux). — 7, muscle obturateur interne. — 8, releveur de l'anus avec, le long de son bord supérieur, l'.arcus tendineus. — 9. vaisseaux et nerfs honteux internes. — lO, artère périnéale superficielle. — 11, artère hémorrhoîdale inférieiu-e. ' — 12, branches du nerf périnéal superficiel. — 13, branches du nerf anal.

périnée et le sphincter strié, de la graisse. En enlevant celle-ci avec précaution, on constate qu'elle remplit deux vastes cavités, situées l'une à droite, l'autre à gauche du rectum : ce sont les creux ischio-rectaux ou fosses ischio-rcetales que nous allons tout d'abord décrire : nous envisagerons successivement : 1° leur forme ; 2° leurs

55'. BASSIN

parois, qui les limitent ; 3» leurs dimensio)is ; 4» leurs prolongements ; 5° leur cun- 'enii.

1° Forme. — Vue sur une coupe frontale (fig. 395), la fosse ischio-rectale, tant à droite qu'à gauche, revêt la forme d'un triangle à sommet supérieur, à base inférieiu-e. Vue sur une coupe horizontale (fig. 316, p. 453), elle se présente encore sous la forme d'un triangle, mais, cette fois, d'un triangle à sommet antérieur et à base postérieure.

■ Il est à remarquer que les deux fosses ischio-rectales se trouvent, à leur partie

antérieure, assez éloignées l'une de l'autre (fig. 316) : entre elles, en effet, s'interposent ]>> rectum et la prostate.

A leur partie postérieure, au contraire, elles arrivent réciproquement en contact et ne sont séparées, en ce point, que par le raphé ano-coccygien. 11 arrive parfois, au cours de l'évolution des abcès ischiorectaux, que cette barrièr'' fibro-musculaire se laisse détruire ; on voit alors l'inflammation, tout d'abord locahsé.' à l'une des deux fosses, se propager à l'autre, en déterminant la formation d'un vasti^ phlegmon en fer à cheval, qui embrasse dans sa concavité la partie inférieure du rectum et qui peut même l'entourer complètement (fig. 420).

2» Parois. — La fosse ischiorectale, avons-nous dit, a, en coupe frontale, la forme d'un triangle à base inférieure et à sommet supérieur. De ce fait, elle nous présente à étudier :

une paroi externe, une paroi interne, une base et un sommet.

A. Paroi externe. — La paroi externe de la fosse ischio-rectale, franchement rigide, est formée par la face interne de l'ischion, que recouvre le muscle obturateur interne (fig. 393, 12), tapissé lui-même par son aponévrose. Dans un dédoublement de cette aponévrose, et à 3 cm. 5 environ au-dessus du bord inférieur de la tubérosité ischiatique, à 4 cm. 5 environ de la surface cutanée, se trouvent les vaisseaux honteux internes et le nerf de iriême nom.

B. Paroi interne. — La paroi interne du creux ischio-rectal est, à l'inverse

Fig. 393.

Le creux iscliio-rectal, vue postérieure.

(Le grand fessier ainsi qvie le grand ligament sacro-sciatique ont été neisés et érignés en bas et en dehors pour laisser voir le prolongement postérieur de la fosse ischio-rectale.)

1. épine sciatique. — 2, coccyx, vue postérieure. — 3,rectuni. — 4, soude cannelée introduite dans l'anus. — 5, vessie. — 6, raphé anococcygien. — 7. grand fessier. — 8, grand ligament sacro-sciatique. — 9, muscle ischio-coccygien. — 10, releveur de l'anus. — 11, fosse ischiorectale (débarrassée de son contenu à gauche, comblée à droite par du •issu ceUulo-graisseux). — 12, obturateur interne, passant par la petite echancrure sciatique. — 13, artère honteuse interne, avec, 14, artère hémorrhoîdale inférieure. — 15, peau et tissu cellulaire sous-cutané.

PÉRINÉE ET DÉPENDANCES CHEZ l/HOMME

de la paroi précédente, essentiellement mobile. Elle est constituée par deux muscles, qui sont, en allant de haut en bas : le releveur de Vanus et le sphincter strié du rectum.

a. Releveur de Vanus. — Le releveur de l'anus (fig. 393, 10) a été étudié plus haut avec les muscles qui revêtent la surface intérieure de l'excavation pelvienne. Nous n'y reviendrons donc pas ici.

Nous rappellerons seulement que ce muscle sépare seul la fosse ischio-rectale {espace pelvi-rectal inférieur de Richet) de l'espace pelvi-sous-péritonéal {espace felvi-rectal supérieur de Richet, p. 391) et que, par conséquent, un phlegmon développé dans ce dernier espace, c'est-à-dire dans l'excavation pelvienne, peut aisément perforer le muscle et envahir la fosse ischio-rectale (fig. 394, b).

Réciproquement, il semble qu'un abcès de la fosse ischio-rectale, cheminant vers le rectum, doive forcément se propager à l'espace pelvi-sous-péritonéal. Il n'en est rien le plus souvent, car l'abcès, en se développant, refoule le releveur contre le rectum (fig. 394, a), supprime ainsi l'espace intermédiaire et s'ouvre dans la cavité rectale, en perforant le muscle et l'intestin, mais sans inoculer l'espace interposé entre eux.

b. Sphincter strié du rectum. — Le sphincter strié ou sphincter externe du rectum (on l'appelle encore sphincter externe de Vanus) représente la partie inférieure de la paroi interne

"de la fosse ischio-rectale. Il est formé de fibres concentriques qui entourent la portion terminale du rectum sur une hauteur de 20 à 25 millimètres. Sa largeur est de 8 à 10 milhmètres.

Les fibres qui le constituent s'insèrent, en arrière, sur le raphé fibreux ano-coccygien, lame fibreuse qui, nous le savons, s'étend de la pointe du coccyx à la parti postérieure de l'anus. Quelques-unes d'entre elles, les plus superficielles, s'attachent à là face profonde du derme, à la manière des muscles peauciers.

De cette origine, les fibres du sphincter strié se dirigent en avant. Elles se partagent bientôt en deux moitiés, qui embrassent dans leur concavité la partie inférieure du rectum et, finalement, viennent se terminer de la façon suivante : les fibrt>s les plus superficielles se fixent à la peau péri-anale ; les autres, et c'est le plus grand nombre, se terminent, après s'être entrecroisées, sur le raphé fibreux ano-bulbaire, autre lame fibreuse qui s'étend du bulbi' de l'urèthre à la partie antérieure de l'anus ;

Coupe frontale schématique du périnée posteriei;r, pa-sant par le rectum et destinée à montrer les diveis modes d'ouverture des phlegmons de l'espace pelvisous-péritonéal et de la fosse ischio-rectale.

1, rectum. — 2, péritoiue. — 3, espace iielvi-.'iou.s-périton&il. — 4, fosse iscbio-rectale. — 5, releveur de rauus. — 0, os iliaque. — 7, obturateur interne. — 8, sphincter externe de l'anus.

o, phlegmon de la fosse ischio-rectale, «'ouvrant soit flans le rectum (a') en traversant le releveur et sans inoculer l'espace pelvisous-péritonéal, soit à la peau du périnée pastéricur (a"). — b, phlegmon pelyi-.'îous-péritonéal s'ouvrant soit dans l'espace sous- Péritonéal de la fosse iliaque (6"), soit dans le rectum {b"). soit dan^ la toase ischio-rectale (6"') et, de lil. à la peau du périnée posterieur (b"").

BASSIN

un certain nombre de fibres, enfin, se continuent, soit avec le transverse superficiel, soit avec le bulbo-caverneux.

Le sphincter strié, on le sait, assure par sa contraction tonique, l'occlusion permanente de la partie terminale du rectum et empêche ainsi les matières fécales de s'échapper au dehors. Il en résulte que, lorsqu'il est paralysé, le malade a de V incontinence des matières.

Cette incontinence des matières, nous lo répétons, s'observe dans les cas où le muscle est paralysé (lésions de la moelle, de la queue de cheval, du plexus sacré, etc.) ou même dans les cas où il a simplement perdu sa tonicité (sujets cachectiques). Elle s'observe encore, mais temporairement d'ordinaire, dans les cas où la continuité du muscle a été interrompue (section du sphincter) Elle s'observe enfin, et cela se conçoit ai-ément, après les interventions nécessitant la destruction totaie du muscle, en particulier après l'extirpation totale du rectum par la voie périnéa'e prat quée dans le cas de cancer rectal. C"est justement pour éviter cette grave infirmité, que Kraske. dans les cas où le néoplasme a respecté le rectum périnéal, a conseillé de conserver cette portion du rectum et son sphincter strié, en utilisant comme voie d'accès, non plus la voie périnéale qui nécessite foicément le sacrifice du rectum périnéal et du sphincter strié, mais la vo'e sacr.^e qui permet de les ménager. Malheureusement, en r.'-gle générale, le sphincter ainsi conservé a eu ses nerfs sectionnés au cours de l'opération, et l'incontinence des matières ne s'en produit pas moins (Morestin 1894). Au lieu (IT'tre oaralvsé, le muscle sphincter strié peut être contracture (spasme du sphincter).

Cette contracture, presque toujours consécutive à une lésion inflammatoire de la muqueuse anorectaîe (hémorrhoïdes enflammées, fissure à l'anus), s'accompagne de douleurs vives et, dans le cas d'hémorrhoïdes enflammées, de phénomènes de congestion des paquets variqueux procidents qui peuvent aller jusqu'au sphacèle. l^a dilatation forcée du sphincter donne, en pareil cas, d'excellents résultats (Récamieu, Maisonneuve, Fontan), car elle produit une paralysie momentanée . du sphincter et fait, par conséquent, cesser les phénomènes d'étranglement dus à sa contracture spasmodique.

C. Base. — La base de la fosse ischiorectale est représentée par la peau et le tissu cellulaire que nous avons étudiés précédemment (p. 551 et 552).

D. Sommet. — Le sommet est formé par la réunion de l'obturateur interne et du releveur, plus exactement par l'insertion des faisceaux des releveurs surl'aponévrose del'obturaneur interne (fig. 395).

30 Dimensions. — La vaste loge, délimitée par les parois que nous venons de décrire, mesure, dans le sens antéropostérieur : 5 centimètres environ (8 à 10 centimètres en tenant compte des prolongements, fig. 316) ; 2 cm. 5, dans le sens transversal ; 5 à 7 centimètres dans le sens vertical. Dans son ensemble, elle a, dit Paulet, la forme » d'un bonnet de police » et, de fait, la coupe 396 montre la jus'tesse de la comparaison.

Fig.

La fosse ischio-rectale, vue sur une coupe frontale du bassin (sujet congelé, segment antérieur de la coupe).

(I.a coupe passe en ha.s par le milieu de l'orifice anal ; elle est. en haut et en arrière, presque tangente au bord po.stêrieur de la grande échancrure seiatique).

1, fosse ischio-rectale. — 2, releveur de l'anus. — 3, sphincter externe de l'anus. — 4, obturateur interne. — 5. vaisseaux et nerf honteux internes appliqués contre l'obturateur par un feuillet fibreux résultant d'un dédoublement de rai)oné,vrose du muscle. — 6, vaisseaux hémorrhoïdaux inférieurs. — 7, os iliaque. — 8. muscles de la cuisse. — 9. tissu cellulaire sous-cutané. — 10, rectum, avec lo', canal anal, et 10", orifice anal. — 11. vésicule séminale. — 12, canal déférent. — 13, espace périrectal.

40 Prolongements. — De chaque fosse ischio-rectale partent deux prolongements qui augmentent sensiblement son étendue. De ces deux prolongements, l'un, anté-

rieur^ pénètre dans le périnée antérieur ; l'autre, postérieur, s'engage sous le muscle grand fessier.

a) Le prolongement ou diverticule antérieur s'insinue à droite et à gauche de la prostate, entre la face supérieure de l'aponévrose moyenne d'une part, le releveur et l'obturateur interne d'autre part (fig. 396, 3 et fig. 316, 10'). Ce diverticule remonte, en haut, jusqu'aux attaches du releveur sur l'aponévrose de l'obturateur et finit en pointe prés du bord supérieur du pubis. Nous avons déjà dit (voy. p. 456) que son existence expliquait les phénomènes vésicaux (dysurie) observés au cours de l'évolution des phlegmons ischiorectaux.

(3) Le prolongement ou diverticule postérieur se trouve situé au-dessus du muscle grand fessier (fig.

396, 2 ; fig. 398, 8 et fig. 316, 10^ p. 453), entre la face profonde de . ce muscle d'une part, le releveur et même le bord inférieur de l'ischio-coccygien d'autre part. Ce

prolongement remonte en haut jusqu'au voisinage de l'épine sciatique (fig. 310, 15), au niveau de laquelle il se termine, comme le prolongement antérieur, en s'effîlant. Il peut être le point de départ de fusées purulentes dans la région de la fesse.

Les prolongements précités, que les fosses ischio-rectales envoient dans le périnée antérieur et au-dessus du muscle grand fessier, doivent être drainés avec soin dans le cas de phlegmon ischio-rectal, si l'on veut éviter les décollements et les fusées à distance, dont ils peuvent devenir le point de départ et qui laissent après eux, on le sait, des fistules interminables.

5° Contenu. — La fosse ischio-rectale est comblée par de la graisse, graisse ischiorectale, dans l'épaisseur de laquelle cheminent des vaisseaux et des nerfs, vaisseaux et nerfs de la fosse ischio-rectale.

A. Graisse ischio-rectale. - — La graisse ischio-rectale, toujours très abondante, se trouve divisée, par les tractus fibreux émanés des aponévroses qui tapissent le releveur et l'obturateur, en une série de lobules en général assez volumineux. Comme la graisse de l'orbite, avec laquelle elle présente la plus grande analogie, elle persiste toujours, même chez les sujets les plus amaigris. Comme la graisse de l'orbite également, elle se laisse détruire rapidement par la suppuration et ne se reproduit ensuite que difficilement et très lentement : de là, la nécessité d'intervenir hâtivement et largement, dans le cas de phlegmon ischio-rectal, si l'on veut éviter les fistules essentiellement rebelles qui succèdent si souvent à sa destruction étendue.

L'infection du tissu graisseux ischio-rectal reconnaît pour cause, soit une lésion du squelette du

Fig. 396.

La fosse ichio-rectale et ses prolongements, vus sur une coupe latérosagittale du bassin (sujet congelé, segment gauche de la coupe).

1, fosse ischio-rectale. — 2. son prolongement postérieur. — 3, sou prolongement antérieur. — 4, grand fessier. — 5, rectum. — fi, vessie. — 7, vésicule séminale. — 8, prostate. — 9. releveur de l'anus. — 10. pubis, et 10', ischion. — 11, corps caverneux et muscle iscliin-eaverneux. — 12, trausverse siiperliciel. — 13. transvorse profond avec, dans son épaisseur, les vaisseaux et nerf honteux internes. — 1-1. graisse sous-cutanée. — 15. cavité péritonéale.

n et b, indiquent dans quels sens se font les fusées purulentes consécutives aux phlegmons ischio-rectaux et en quel point il faut les drainer.

BASSIN

bassin, de Tischion surtout, soit une lésion des organes génito-urinaires ou du rectum, soit, enfin, une inoculation directe (à la suite d'une plaie par exemple). L'abcès qui est la conséquence de cette infection {abcès ischio-recial) peut s'ouvi'ir à la peau et le cas est moins fréquent qu'on m^

le croyait autrefois, ou bien dans le • rectum et à l'exlérieur ; il laisse après lui !e plus souvent une fistule.

Cette fistule (fig. 397, A et B), comme d'ailleurs la fistule qui succède à l'abcès de l.i marge de l'anus signalé plus haut (p. 552), est désignée eu clinique, sous un nom qui varie suivant le siège de l'orifice ; elle est dite fistule borgne externe, lorsqu'elle s'ouvre à la surface de la peau ; elle est dite fistule borgne interne, lorsqu'elle s'ouvre dans le rectum ; elle est dite, enfin, fistule complète, lorsqu'elle s'ouvre à la fois dans le rectum et à la peau.

Mais, et c'est là surtout ce qui distingue les fistules ischio-rectales des fistules margellaires, tandis que ces dernières sont, par rapport au sphincter strié du rectum, toujours intrasphinctérienncs (fig. 397, a, b, c), les fistules ischio-rectales sont toujours extrasphinctériennes. Il en résulte que leur traitement chirurgical (qui, ici, comme dans le cas de fistule margellaire, comporte l'incision de toutes les parties molles comprises entre la cavité rectale et le trajet de la fistule) entraîne forcément la section du sphincter strié et, par conséquent, expose le blessé à l'incontinence des matières. 11 convient d'ajouter que cette incontinence n'est pas constante et que, lorsqu'elle s'observe, elle est rarement définitive.

Fistules de la région anale vues sur une coupe frontale schématique

du périnée postérieur.

1, rectum, avec : 1'. muquuese rectale; l", sous-muqueuse: l", musculeuse,

l", orifice anal. — 2, espace pelvi-sous-péritonéal. — 3, fosse ischio-rectale. — 4,

reieveur. — 5. obturateur interne. — 6, os iliaque. — 7. sphincter externe de

l'anus. — 8, peau de la marge de l'anus.

A, fistule extrasphinctérienne borgne externe. — B. fistule intrasphinctérienne complète.

a, fistule intrasphinctérienne borgne interne. — 6, fistule intrasphinctérienne borgne externe. — c, fistule intrasphinctérienne complète.

B. Vaisseaux et nerfs de la fosse ischio-rectale. — On rencontre, dans la fosse ischio-rectale, un certain nombre do vaisseaux et de nerfs : les uns appartiennent en propre à notre région ; les autres ne font que la traverser pour se rendre au pérint-e antérieur.

a. Artères. ■ — Les artères, au nombre de trois, sont représentées par la honteuse interne et par deux de ses branches, la périnéale superficielle et l'hémorrhoïdale inférieure.

a) La honteuse interne sera décrite plus loin avec le périnée antérieur, auquel elle se distribue. -Nous dirons ici seulement que cette honteuse interne, le seul vaisseau important de la région, le seul dont la blessure puisse présenter des dangers, parcourt dans un sens antéro-postéricur, avant de pénétrer dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne du périnée, la paroi externe de la fosse ischio-rectale. Elle se trouve contenue, là (fig. 398), avec les veines et le nerf qui l'accompagnent, dans un dédoublement de l'aponévrose du muscle obturateur interne, et chemine, apphquée contre ce muscle, à une profondeur moyenne de 4 centimètres et demi. Donc, pour éviter sa blessure, au cours des interventions pratiquées sur la région et notamment au cours de l'ouverture des abcès ischio-rectaux, il faudra que l'incision soit pratiquée à une certaine distance de l'ischion, entre cette sailHe et l'anus.

',) La perinéale superficielle, qui nait de la honteuse interne au niveau de la limite antérieure de notre région, pénètre immédiatement dans le périnée antérieur, ou nou-^ la retrouverons. Elle fournit, tout près de son origine, quelques rameaux au contenu de la fosse ischio-rectale. Ces rameaux sont toujours de petit calibre et, de . ■■ fait, entièrement négligeable dans la pratique.

V) Uhémorrhoïdale inférieure (fig. 392, 11) est la seule artère qm appartienne en ].ropre au périnée postérieur.

Née de la honteuse interne au niveau de la fosse ischio-rectale, elle se porte horizontalement de dehors en dedans et se distribue au sphincter externe, à la graisse ischio-rectale, et au iectum périnéal. Son calibre ost tout petit et, par suite, sa blessure ne présente aucune gravité : l'hémorrhagie qui en est la conséquence s'arrête d'ordinaire seule, ou par le simple tamponnement.

b. Veines. — Les veines accompagnent les artères de même nom : elles se jettent dans la veine iliaque interne.

Les veines hémorrhoïdales intérieures prennent part en ( lutre à la formation du plexus hémorrhoïdal, que nous étudierons plus loin.

G. Lymphatiques.— Les lymphatiques, contenus dans le tissu cellulo-adipeux du creux ischio-rectal, accompagnent les vaisseaux précités : ils s'anastomosent avec les lymphatiques de l'anus, avec les lym-

Fig. 398.

Le creux ischio-rectal et les vaisseaux et nerf honteux

internes.

1, anus. — 2, coccyx. — 3, ischion. — 4. transverse .superficiel. — i> creux ischio-rectal.— 6, son prolongement antérieur dans lequel est introduite une soude cannelée. — 7, grand fessier, incisé et erigue pour laisser voir le prolongement postérieur 8. — 9, grand liganieut sacrosciatique. — 10. releveur de l'anus avec (le long du bord supérieur du creux ischio-rectal) l'arcus tendineus. — 11, obturateur interne. — 12. ^-aisseaux et nerf honteux internes.

phatiques des téguments du périnée, avec les lymphatiques de la portion pelvienne du rectum, enfin avec les lymphatiques de la prostate et de Furèthre. Leur infection peut déterminer la formation d'un abcès ischio-rectal.

d. Nerfs. — Les nerfs proviennent du nerf honteux interne, dont le tronc, on le sait, accompagne dans son trajet l'artère de même nom et se divise comme elle. Les rameaux qui suivent l'artère hémorrhoïdale inférieure se distribuent au rectum périnéal, au sphincter strié, enfin à la peau anale et péri-anale.