partie antérieure de la le mode de constitution

Coupe sagittale de verge, pour montrer du prépuce (T.).

1, l', peau de la verge et du prépuce. — 2, dartos, avec 2' et 2", sa continuation sous la peau (2') et sous la muqueuse (2") du prépuce — 3, 3', tissu conjouctif sous-cutané de la verge et du prépuce. — 4, fascia pénis. — 5, corps caverneux, avec 6, son ligament antérieur. — 7, corps spongieux. — 8, gland (dépendant du corps spongieux). — 9, urèthre. — 10, méat urinaire.

La longueur du prépuce varie beaucoup suivant les sujets. — Tantôt, il s'étend jusqu'au sommet du gland ou même le déborde en formant au-devant de lui comme une sorte de vestibule. C'est la disposition que l'on observe chez l'enfant, avant l'âge de la puberté. Elle se modifie ordinairement chez l'adulte, mais elle peut cependant persister chez ce dernier avec tous ses caractères infantiles. — Tantôt au contraire, il s'arrête en arrière du méat et ne recouvre alors qu'une portion du gland, ses deux tiers, sa moitié ou seulement son tiers postérieur. — D'autres fois, il est encore plus court : il se trouve réduit à un simple collier en arrière de la couronne et , dans ce cas, le gland tout entier se trouve constamment à découvert.

L'orifice préputial est, dans la grande majorité des cas, suffisamment large pour permettre au prépuce d'excursionner librement au-dessus du gland, en d'autres termes, pour permettre à ce dernier de sortir de son enveloppe au moment de l'érection et d'y rentrer de nouveau quand l'érection cesse. Chez certains sujets, cependant, s'il est assez large potir livier passage au gland à l'état de repos, il devient trop étroit pour le laisser passer h l'état d'érection. Il peut arriver alors, en général après une manœuvre de force, que au moment de l'érection le gland franchisse brusquement l'anneau et ne puisse plus rentrer dans la cavité préputialCv H se produit dans ce ras, sous l'influence de la striction exercée par l'anneau au niveau de la base du gland et en raison de la gêno de la circulation qui en résulte, un gonflement considérable de l'organe, des douleurs vives et des ulcérations plus ou moins graves. Ces accidents, qui constituent ce qu'on désigne sous le nom de paraphimosis, nécessitent souvent une intervention, consistant dans le débridement de l'anneau préputial sur le dos de la verge.

.^joutons que, chez un assez grand nombre de sujets, chez lesquels le prépuce recouvre complèteiiicnt le gland et le déborde même plus ou moins en bas, l'orifice préputial se rétrécit au point que le gland ne peut sortir au dehors, ni au moment de l'érection, ni même à l'état de repos. Cette malformation, décrite sous le nom de phimosis congénital lorsqu'elle existe dès la naissance, de phimosis cicatriciel ou acquis lorsqu'elle est consécutive à des ulcérations ou à des inflammations répétées du prépuce.

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cotte malformation, disons-nous, peut entraîner des troubles réflexes divers (incontinence d'urine, hystérie), une atrophie plus ou moins marquée du gland, enfin des balano-posthites à répétition. Le traitement chirurî^ical qui lui est applicable est l'excision de la portion exubérante du prépuce et de l'anneau préputial (circoncision).

c. Filet OU frcùi. — De la face interne dr prépuce, au niveau de la face inférieure du ffland, se détache un petit repli rauqueux de forme triangulaire, qui vient se fixer dais le sillon longitudinal que nous avons signalé plus haut. Ce repli, appelé filet ou frein (fig. 425, 6), est plus ou moins long suivant les sujets. D'ordinaire, il ne prend naissance qu'à 8 ou 10 millimètres en arrière du méat : dans ces conditions, on le conçoit, il permet toujours au prépuce de se rabattre facilement en arrière du gland en découvrant entièrement ce dernier. Chez certains sujets cependant, on le voit s'étendre jusqu'au voisinage du méat ou même jusqu'à cet orifice ; dans ce cas, il est parfois si court qu'il apporte une gêne à la locomotion du prépuce, rend l'érection douloureuse et peut même se déchirer au moment du coït : cette rupture du filet s'accompagne souvent d'une hémorrhagie assez abondante résultant de la rupture d'une artériole située dans son épaisseur. On peut remédier à cette trop grande brièveté du filet, soit en sectionnant le repli, soit en l'allongeant, ce qui s'obtient en suturant longitudinalement une incision faite transversalement à son niveau.

B. Tissu CELLULAIRE sous-cutané. — Au-dessous de la peau et du dartos, se trouve une couche de tissu cellulaire lâche, très riche en fibres élastiques, à peu près dépourvue de graisse. Cette couche, à laquelle la peau doublée du dartos est redevable de sa grande mobilité, se continue avec la couche cellulaire sous-cutanée des régions voisines, et notamment avec celle du scrotum ; elle se prolonge, d'autre part, jusque dans le prépuce (fig. 426, 3'). C'est dans son épaisseur que se font les épanchements d'urine ou de sang, et, aussi, les œdèmes brightiques, qui arrivent parfois à donner à la verge des dimensions monstrueuses.

C. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Dans le tissu cellulaire sous-cutané rampent les vaisseaux et nerfs superficiels (fig. 427).

a) Les artères proviennenl^ : 1° des artères honteuses externes, branches de la fémorale ; 2° de la périnéale superficielle et de la dorsale de la verge, branches de la honteuse interne.

p) Les veines se jettent dans la veine dorsale superficielle, dont le tronc, souvent double, chemine sur la face dorsale de la verge, immédiatement au-dessous du dartos et de la peau, au travers de laquelle il est toujours nettement visible. Arrivée à la racine du pénis, cette veine dorsale superficielle entre en relation avec le réseau veineux de la paroi abdominale (fig. 248, p. 358) et va se jeter dans l'une ou parfois, après s'être bifurquée, dans les deux veines saphènes internes. Quoique séparée de la veine dorsale profonde par le fascia pénis, elle communique largement avec elle, en arrière du gland et souvent aussi, sinon d'une façon constante, au-devant de la symphyse. Au cours de la blennorrhagie (surtout lorsqu'elle est compliquée de balano-posthite), comme au cours des affections chancrelleuses du gland ou du prépuce, la veine dorsale superficielle peut s'enflammer et devenir le siège de phlébite.

y) Les lymphatiques se réunissent habilaellement en deux troncs, qm accompagnent la veine dorsale superficielle et vont le plus souvent se jeter dans le groupe le plus élevé des ganglions inguinaux internes. Ces tronc lymphatiques sont fréquemment envahis au cours des affections inflammatoires ou ulcéreuses du gland ou du prépuce : ils forment alors, sur la face dorsale de la verge, un cordon induré

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<?t douloureux, reconnaissable à la palpation. II n'est pas rare de voir, en clinique, une lésion ulcéreuse occupant un côté du prépuce, le côté droit par exemple, donner naissance à une adénite inguinale du côté gauche. Cela s'explique par ce fait que, souvent, les deux troncs lymphatiques précités s'entrecroisent en X et aboutissent, celui du côté droit à un ganglion de l'aine gauche et, vice versa, celui du côté gauche à un ganglion do l'aine droite.

S) Les nerfs des enveloppes de la verge, ainsi que ceux du double feuillet muqueux qui tapisse la cavité balano-préputiale, proviennent, en partie du génitocrural et des abdomino-génitaux, branches du plexus lombaire, en partie également de la branche périnéale inférieure et du nerf dorsal de la verge, rameaux du nerf honteux interne.

Ces derniers nerfs se distribuent surtout au gland et lui donnent son exquise sensibilité.

D. Fasci/V pénis. — - Audessous de la peau et de la colluleuse nous trouvons une enveloppe fibro-élastique (fig. 427, '2), qui repose directement sur les organes érectiles, auxquels elle forme une gaine commune et qui lui adhèrent intimement : c'est le fascia pénis.

Nous savons que ce fascia se continue, en arrière, avec

Taponévrose superficielle du périnée et, en haut, au niveau de la racine de la verge, avec le ligament suspenseur de la verge (p. 578). En avant, il s'arrête à la base du gland et ne prend aucune part à la constitution du prépuce (fig. 426).

2° Organes érectiles de la verge. — Les organes érectiles de la verge sont au nombre de trois : les deux corps caverneux droit et gauche et le corps spongieux. Ce dernier, C'imme nous l'avons déjà dit, enveloppe l'urèthre antérieur sur toute son étendue, de là le nom iVurèthre spongieux sous lequel on désigne encore la portion antérieure du canal uréthral. Il affecte avec lui, du reste, des rapports importants sur lesquels nous reviendrons plus loin (p. 605).

A. Forme et disposition générale. — Les deux corps caverneux et le corps spongieux ont chacun une forme cylindrique

La verge en place, vue par sa face dorsale.

peau de la verge, avec, sur sa face protonde, le dartoa pénieii. — fascia pénien, avec 2' et 2", deux lambeaux de cette membrane élastique érignés en dehors. — 3, veine dorsale superficielle. — 4, veine doisale profonde. — 5, artère dorsale avec le nerf dorsal. ■ — 0, prépuce. — 7, gland. — 8, bourses. — y, pénil.

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Ces organes, que nous avons vu écartés les uns des autres à leur origine dans le périnée antérieur (p. 579), se réunissent les uns aux aiUres à partir du bord inférieur de la symphyse pubienne pour constituer la verge.

Ils se disposent de la façon suivante (fig. 428) : !« les deux corps caverneux, adossés sur la ligne médiane à la manière des canons d'un fusil à deux coups^

occupent le plan dorsal du pénis et s'étendent sans interruption depuis le périnée jusqu'à la base du gland, à la formation duquel ils ne prennent aucune part ; 2° le corps spongieux, impair et médian, occupe la gouttière antéro-postérieure que forment inférieurement, par leur juxtaposition, les deux corps caverneux ; arrivé en avant, il déborde les corps caverneux et se renfle pour constituer le ^land^ de même qu'il se dilate en arrière pour former le bulbe.

BH

Fig. 428.

Coupe vertico-transversale de la verge, grossie; montrant la constitution anatomique de cet organe.

1. canal de l'urèthre. — 2 , coips spongieux. — 3, son albuginée. — 4, 4, corps caver.-eux. — 5, albuginée des corps caverneux. — 6, cloison. — 7, veine dorsale protonde. — 8, 8', artères dorsales et nerfs dorsaux. — 9. 9', artères caverneuses. — 10, 10', branche antérieure de l'artère bulbo-uréthrale. — 11. veine dorsale superlicielle. — 12. peau. — 13, dartos. — 14, couche celluleuse. — 15, faseia pénis.

a, voie d'accès sur l'urèthre pénien.

B. Structure. — Les organes érectiles se composent : 1° d'une enveloppe propre, fibreuse ; 2° d'un système de cavités sanguines ou aréoles, circonscrites par les trabécules émanées de cette enveloppe.

a. Enveloppe propre. — L'enveloppe propre des organes érectiles de la verge, encore appelée albuginée, est très extensible, très élastique, et très résistante. Elle est plus épaisse sur les corps caverneux que sur le corps spongieux.

Sur les points où les deux corps caverneux sont adossés l'un à l'autre, elle forme la cloison médiane ou septum pénis, cloison incomplète, percée de nombreuses fentes qui assurent de larges communications entre les deux corps caverneux.

De la face interne de l'albuginée se détachent de nombreux tractus fibreux plus ou moins riches en fibres musculaires fisses, qui constituent la charpente des aréoles. Ces tractus, qui s'hypertrophient avec l'âge, peuvent devenir le point de départ do formations fibreuses quelquefois même osseuses, que l'on observe dans l'épaisseur des corps caverneux et qui entraînent une gêne notable de l'érection {induration plastique des corps caverneux, Tuffier 1885).

b. Aréoles. — Les aréoles, circonscrites par les travées émanées de l'albuginée. ne sont que des capillaires fortement dilatés, et reliés entre eux par des anastomoses extrêmement nombreuses. Comme les capillaires, elles communiquent sur un ou plusieurs points de leurs parois avec les ramuscules terminaux des artères caverneuses et, d'autre part, elles donnent naissance à des veines. Elles sont toujours beaucoup plus développées sur les corps caverneux que sur le corps spongieux.

La présence, dans l'épaisseur de la verge, de cavités sanguines nombreuses et largement anastomosées entre elles nous explique pourquoi les blessures de cet organe s'accompagnent toujours d'une hémorrhagie abondante. Il importe d'ajouter toutefois que, quelque abondante que soit cette hémorl'hagie, elle est rarement redoutable et qu'elle s'arrête d'ordinaire assez facilement par la seule compression. Même dans le cas de section complète de l'organe, il est rare que l'hémorrhagie soit mortelle, et ici encore la compression, jointe, si on le peut, à la ligature ou à la torsion des artères caverneuses et dorsales, arrête d'ordinaire la perte de sang. Rappelons, en terminant, que c'est à l'existence des aréoles que la verge doit de pouvoir entrer en érection : il en résulte que, lorsque du ti.ssu de cicatrice (comme il s'en forme parfois à la suite des plaies des corps caverneux) « étouffe » un trop grand nombre de ces cavités vasculaires, la fonction de l'organe peut se trouver plus ou moins compromise.

C. Vaisseaux et nerfs des organes érectiles. — Les vaisseaux et les nerfs destinés aux organes érectiles constituent les vaisseaux et nerfs profonds de la verge par opposition aux vaisseaux et nerfs superficiels qui cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané et que nous avons déjà décrits plus haut.

oc) Les artères proviennent des branches terminales de la honteuse interne. Ce sont : pour le corps spongieux, les deux artères bulbo-uréthrales et les deux dorsales de la verge ; pour les corps caverneux, les deux artères caverneuses. — • Les artères bulbo-uréthrales se distribuent surtout au bulbe et à la partie inférieure du corps spongieux. — Les artères dorsales de la verge se ramifient dans les parties latérales et dans la partie supérieure du corps spongieux, ainsi que dans le gland. Les deux artères dorsales se placent entre le fascia pénis et la gouttière supérieure que forment les deux corps caverneux ; elles flanquent à droite et à gauche la veine dorsale profonde (fig. 427, 5) et, comme elle, cheminent sur la face dorsale do la verge, jusqu'à la base du gland. — Les artères caverneuses pénètrent chacune dans le corps caverneux correspondant au niveau de son extrémité postérieure et lo parcourent d'arrière en avant, en occupant par rapport au corps caverneux une disposition axiale (fig. 428).

P) Les veines émanant des organes érectiles cheminent entre ces organes et le fascia pénis et se rendent, pour la plupart, à la veine dorsale profonde. Celle-ci, impaire et médiane comme la veine dorsale superficielle, chemine d'avant en arrière dans le sil'on supérieur du pénis, au-dessous de l'enveloppe élastique de cet organe, entre les deux artères dorsales, suivant, comme nous venons de lo voir, la même direction que ces dernières, mais en sens inverse. Arrivée à la racine de la verge, elle traverse le hgament suspenseur du pénis d'abord, le ligament de Henle ensuite, et vient se jeter dans le plexus-de Santorini (fig. 422).

y) Les lymphatiques des organes 'érectiles né sont bien connus qu'au nivea i du gland, où ils forment un riche réseau qui entre en relation avec le réseau lymphatique du prépuce et des plans superficiels.

Les troncules émanés de ce réseau, au nombre de 3 ou 4, accompagnent la veine dorsale profonde et viennent former au-devant de la symphyse des pubis une sorte de plexus sur le trajet duquel se voient parfois de tout petits ganglions (Kuttner, Bruhns).

De ce réseau présymphysien partent plusieurs collecteurs. Les uns se portent vers le canal crural et vont se jeter : 1° dans le ganghon inguinal profond logé dans le canal crural, en dedans de la veine fémorale ; 2° dans le ganghon de Cloquot ; 3° dans le ganglion rétrocrural interne. Les autres suivent le canal inguinal et viennent aboutir au ganglion rétrocrural externe. D'après Cunéo et Marcille, à qui nous empruntons les détails qui précèdent, les lymphatiques du gland ne se jetteraient pas normalement dans les ganglions inguinaux superficiels, contrairement à ce que soutenaient autrefois Sappey et tout récemment encore Bruhns.

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8) Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique d'une part, du nerf dorsal do la verge et du nerf périnéal superficiel d'autre part.

D) ■ — EXPLORATION ET VOIES d'aCCÈS

La verge est, en raison de sa situation, aisément explorable en clinique, soit par la simple inspection, soit par la palpation Pour le même motif, elle est d'un accès très facile en chirurgie opératoire.