BOURSES PROPREMENT DITES

Les bourses proprement dites nous présentent cinq plans superposés, constituant ce qu'on est convenu d'appeler les enveloppes du testicule. Elles se disposent dans l'ordre suivant en allant de la surface vers la profondeur : 1° la peau ; 2° le dartos ; 3° la celluleuse ; 4° la musculeuse ; 5° la fibreuse. De ces deux différentes enveloppes du testicule, la première seule est commune aux deux glandes séminales ; toutes les autres sont doubles et chaque testicule possède les siennes.

Ces divers plans représentent les éléments plus ou moins modifiés de la paroi abdominale qui ont été entraînés par les testicules dans leur mouvement de descente. En effet, comme nous le verrons plus loin (p. 61'i), les testicules occupent primitivement les parties latérales de la colonne lombaire et ce n'est que plus tard, du troisième au neuvième mois de la vie intra-utérine, qu'ils émigrent de l'abdomen et traversent la paroi abdominale (canal inguinal) pour venir se loger au-dessdus des téguments qui revêtent la paroi antérieure du bassin. Dans ce mouvement de translation, la glande séminale ou plutôt son gubernaculiim, car le canal ingumal est tout formé quand descend le testicule, se fraie un passage h travers la paroi abdominale, traversant quelques-unes des couches qui constituent cette paroi, refoulant les autres devant lui.

lo Peau. — La peau des bourses est mince, demi-transparente, de coloration plus ou moins foncée. Elle est couverte de longs poils, rares et raides, et présente

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sur la ligne médiane un raplié longitudinal (fig. 430, 2), vestige de la soudure des deux replis génitaux, qui, au cours du développement, forment, comme nous l'avons vu plus haut (p. 567), le scrotum ; sur ce raphé se développent parfois des kystes dermoïdes (Reclus, 1893, Marchandier, 1893). Elle nous présente encore une série de plis transversaux {rides du scrotum), régulièrement étages les uns au-dessus des autres, qui sont dus à l'adhérence du dartos à sa face profonde et qui disparaissent par la distension.

La peau du scrotum est fréquemment le siège d'eczéma, d'intertrigo, d'érythèmi'. On y observe aussi une variété de cancroïde, décrite surtout par les auteurs anglais (P. PoTT, 1775), et connue sous le nom de cancer des ramoneurs.

Tous les auteurs insistent sur la grande extensibilité de la peau des bourses : on sait avec quelle facilité elle se laisse distendre par les tumeurs de la région, dont quelques-unes, les hydrocèles en particulier, acquièrent des dimensions parfois considérables. En raison même de cette extensibilité, elle n'oppose aucune résistance aux veines du cordon devenues variqueuses, qui pèsent sur elle, et les laisse ainsi se dilater à l'aise. A ce point de vue donc, l'extensibilité de la peau scrotale est plutôt nuisible, et c'est pour lutter contre elle que, dans les cas de varicocèle, on pratique la résection large du scrotum (A. Cooper, Henry, Reclus) : on se propose ainsi, en enlevant la plus grande partie de la peau scrotale, d'obtenir avec ce qui en reste un scrotum rétréci au maximum qui ne puisse que diiïicilement se laisser distendre et qui soutienne efficacement, en les comprimant un peu, les veines et le testicule.

L'extensibilité de la peau des bourses est, à d'autres points de vue, très utile. Grâce à elle, en effet, il est possible d'emprunter au scrotum de larges lambeaux, sans craindre de le trop rétrécir. Grâce à elle encore, les pertes de substance des bourses, quelque étendues qu'elles soient, se réparent toujours et les testicules finissent par être recouverts, alors même que le scrotum semble être détruit presque en totalité, comme cela s'observe à la suite de certains phlegmons gangreneux.

2° Dartos. — Le dartos est une mince couche jaunâtre, formée de fibres musculaires fisses, qui double la face profonde de la peau à laquelle elle adhère intimement (d'où la tendance qu'ont les lèvres des plaies scrotales à se recroqueviller en dedans), et avec laquelle elle se confond entièrement au point de vue chirurgical.

C'est, comme le fait remarquer Tillaux, un véritable muscle peaucier qui se contracte sous l'influence du froid, qui se relâche au contraire par la chaleur et dont la tonicité diminue avec l'âge. De là les divers aspects sous lesquels se présente le scrotum : tantôt ridé et ratatiné, tantôt lisse et pendant.

Par sa contraction, ou simplement par sa tonicité, il détermine le plissement de la peau scrotale signalé plus haut. Cette contraction du dartos, comme celle de tous les muscles lisses, est une contraction lente, vermiculaire ; elle ne doit pas être confondue avec la contraction brusque du crémaster, que l'on voit se produire à l'occasion d'une excitation de la peau de l'abdomen ou de la face interne des cuisses [réflexe crémastérien) et qui se fait sentir, non sur la peau scrotale, mais sur le testicule.

Au niveau du raphé, le dartos donne naissance à une sorte de cloison (cloison des bourses), qui se dispose en sens sagittal sur la ligne médiane. Elle divise ainsi le scrotum en deux moitiés, l'une droite, l'autre gauche, chaque moitié contenant le testicule correspondant entouré de ses enveloppes : on s'expfique ainsi pourquoi les épanchements sanguins qui se font dans les bourses ont tendance à rester localisés à un seul côté.

I Le dartos se prolonge en haut sur les régions avoisinantes. Mais, tandis qu'il se lontinue sur la verge et le périnée, en conservant ses caractères de lame musculaire 4 en formant, là, le dartos pénien et le dartos périnéal, il se continue sur la réigon nguinale et sur la région pubienne, en se transformant en une lame élastique, que 'on désigne sous le nom de ligament suspenseur des bourses et qui se confond plus m moins, sur la ligne médiane, avec le ligament suspenseur de la verge. Ajoutons jue cette même lame élastique, qui se continue dans la couche sous-cutanée des <3gions inguinale et pubienne, .s'attache, à droite et à gauche, sur les branches schio-pubiennes, fixant ainsi les bourses au bassin et les fermant, d'autre part, lu côté de la cuisse : nous verrons tout à l'heure que ce dernier fait a bien son mportance.

3° Celluleuse, vaisseaux et nerfs superficiels. — La celluleuse ou , fascia de Cowper, s'interpose entre la peau doublée du dartos et la tunique fibreuse sousacente. Elle est constituée par un issu conjonctif très lâche ; elle forme me ébauche de séreuse que l'on lésigne sous le nom d^espace scroal. On s'exphque, dés lors, pourquoi la fibreuse et les organes que ;elle-ci renferme, c'est-à-dire le tes icule, l'épididyme et le cordon, glissent très facilement sous la peau, et pourquoi ils s'énucléent sans peine lorsqu'on a sectionné l'enveloppe cutanée.

Cette couche celluleuse est nettement délimitée, du côté de la cuisse, par les insertions du dartos aux branches ischio-pubiennes ; elle se continue librement, au contraire, lavée le tissu cellulaire du périnée, jde la verge et de la paroi abdominale. Il résulte d'une pareille disposition que les collections qui s'y ' loppent (épanchements d'urine

ans le cas de plilegmon urincux, œdème dans le cas de mal de Bright ou de maladie du cœur, hématomes du scrotum dans le cas de traumatisme des bourses) peuvent envahir la verge, le périnée et la paroi abdominale, mais ne se propagent pas à la racine du membre inférieur.

La celluleuse est parcourue par des vaisseaux et des nerfs dits superficiels. — Les artères, très nombreases, proviennent des honteuses externes, branches de la fémbrole, et de la périnéale superficielle, branche de la honteuse interne. Bien que leur calibre soit peu considérable et que, par suite, l'hémorrhagie qui accompagne leur blessure soit peu grave, il est indispensable, quand on intervient sur la région (et en particulier quand on pratique la résection du scrotum dans le cas de varicocèle),

Fifj. 431.

Siège des principaux épanchements sanguins qui se collectent dans les bourses (coupe frontale schématique de la région scrotale).

1, peau et dartos. — 2, couche celluleuse sous-cutanée (espace scrotal). — 3, fibreuse. — 4, couche celluleuse séparant la fibreuse du feuillet pariétal de la vaginale. — .5. feuillet pariétal de la vaginale. — 6, cloison des bourses. - 7. cordon. — 8. couche celluleuse du cordon. — 9, épididyiue. — 10, testicule. — 11. cavité vaginale. — 12, verge.

a, hématome funiculaire. — b, héniatocèle. — c. hématome de la cloison. — d, hématome de l'espace scrotal — e hématome péri vaginal.

BASSIN

de faire une hémostase soignée, si l'on veut éviter que le sang ne s'accumule dans l'espace scrotal (fig. 431, d) et ne donne naissance à des hématomes volumineux. — Les veines (fig. 453, 4, 5, 6) accompagnent les rameaux artériels. Elles viennent se terminer : les unes {veines externes), dans la saphène interne et, de là, dans la fémorale ; les autres {veines postérieures), dans la veine périnéale superficielle et, de là, dans la veine honteuse interne. Les veines scrotales s'anastomosent avec les veines du cordon et du testicule et peuvent devenir variqueuses dans certaines formes de varicocèle. — Les lymphatiques vont se jeter dans les gangHons supéro- et inféro-internes de la région de l'aine. C'est à la lésion de ces vaisseaux lymphatiques par la filaire qu'est due la singulière affection, observée surtout dans les pays chauds, et décrite sous le nom di'éUphantiasis du scrotum. — Les nerjs, à la fois sensitifs et moteurs, proviennent de deux sources : 1° du périnéal superficiel,' branche du nerf honteux interne {plexus sacré) ; 2° des branches

génitales des trois nerfs génitocrural, grand et petit abdomino- génital {plexus lombaire). C'est de ces dernière?

branches qu'émanent les rameaux moteurs destinés au crémaster et à l'érythroïde.

4° Musculeuse ou érythroïde, crémaster. — La tunique musculeuse ou érythroïde (de épu9p6i;, rouge et eïSoç, ressemblance) est formée par l'épanouissement du crémaster.

Le crémaster (fig. 432), comme nous l'a appris l'anatomie descriptive, est un petit muscle strié qui accompagne le cordon dans toute son étendue et qui prend naissance, en haut, par deux faisceaux l'un interne, qui se détache di l'épine du pubis {faisceau pubien) ; l'autre externe, qui s'insère sur l'arcade fémorale un peuendehorsdel'orificesuperficiel du canal inguinal {faisceau iliaque, p. 39). Ces deux faisceaux descendent à la surface du cordon, le premier sur son côté interne, le second sur son côté externe. Arrivés au niveau du testicule, ils s'épanouissent à la manière d'un éventail, sur les parois antéri'Mirc et externe des bourses, et c'est à leurs fibres ainsi éparpillées sur la tuniqu'

Le crémaster.

], testicule droit recouvert de la vaginale et de la tunique fibreuse. — 2, cordon entouré de sa fibreuse et du crémaster. — 3, faisceau interne du crémaster. — • 4, son faisceau externe. — .'>, tissu celliOeux lâclie séparant le testicule et le cordon de l'enveloppe cutanée. — 6, lambeaux cutanés fortement érignés, et 6', le dartos, visible sur la coupe.

[ibreuse qu'on donne le nom de tunique érythroïde. L'érythroïde n'est donc pas une formation distincte du crémaster : c'est le créniaster lui-même, mais le crémaster étalé en surface et, par conséquent, très aminci. Les fibres de l'érythroïde, en effet, ne forment pas une couche continue et, naturellement, s'espacent de plus en plus au fur et à mesure qu'elles se rapprochent de l'extrémité inférieure des bourses. Elles se présentent sous l'aspect de fibres jaune rougeâtre (visibles seulement chez les sujets assez vigoureux), décrivant des anses, en général peu nombreuses, à concavité regardant en haut. Elles s'insèrent, en bas, sur la tunique fibreuse et, lorsqu'elles se contractent, elles font remonter le testicule vers l'anneau inguinal. Le chatouillement de la peau de la face interne de la racine de la cuisse, produit, par action réflexe, leur contraction brusque : c'est ce qu'en clinique on appelle le réflexe crémaster ien. Les modifications que subit ce réflexe au cours de certaines affections du système nerveux ont une importance assez grande pour le diagnostic du siège des lésions.

Dans certaines circonstances où les muscles de la paroi abdominale se contractent énergiquement, et en particulier dans l'effort, le testicule se trouve brusque^ ment attiré vers la racine des bourses par le crémaster. Tillaux admet même que, sous l'action de cette ascension brusque, la glande peut, chez les sujets vigoureux, être contusionnée contre le pubis et qu'il peut en résulter une orchite par effort ; cette opinion est très discutée.

Par sa tonicité, le crémaster contribue à maintenir le testicule en sa place normale dans le scrotum. Aussi, lorsqu'il est atrophié, comme cela se produit au cours de l'évolution du varicocèle par exemple, le testicule n'étant plus suspendu tend à s'abaisser peu à peu sous l'influence de la pesanteur. Pour suppléer à l'action du crémaster devenu ainsi insuffisant, B.\rile (1906) a proposé de remplacer le muscle en question par les faisceaux inférieurs du petit oblique et du Iratisverse abaissés en anse et fixés à la vaginale et au cordon par quelques points de suture.

50 Fibreuse. — La tunique fibreuse des bourses, immédiatement sous-jacente au crémaster, a la forme d'un sac mince, enveloppant à la fois le testicule et le cordon, et se prolongeant dans le canal inguinal jusqu'au foscia tr an sver salis, avec lequel elle se confond et dont elle n'est qu'une dépendance. C'est elle que l'on a sous les yeux, lorsque, après incision de la peau, on énuclée les organes profonds. Presque celluleuse au niveau du cordon, elle devient plus épaisse et plus résistante en passant sur le testicule. Au niveau de la partie médiane de cet organe, c'est-à-dire à mi-hauteur, elle présente un épaississement « en collier » qui explique la forme bilobée qu'offrent souvent les hydrocèles volumineuses (Beraud).

La tunique fibreuse des bourses répond par sa face interne et en allant de haut en bas, tout d'abord au cordon, puis au testicule. Mais, tandis qu'elle est directement au contact des éléments du cordon, elle se trouve séparée du testicule et de la plus grande partie de l'épididyme par la vaginale, dont le feuillet pariétal, comme nous le verrons plus loin, lui est accolé. Toutefois, bien que ce feuillet pariétal lui soit accolé, il ne lui adhère nullement et il en peut être aisément isolé : c'est là, on en conviendra, une disposition favorable au point de vue opératoire en ce qu'elle permet de réséquer (dans le cas d'hydrocèle par exemple) la vaginale pariétale, tout en laissnt en place la tunique fibreuse (fig. 441, c), laquelle renferme, dans ses parties externes, de nombreux vaisseaux dont la blessure pourrait s'accompagner d'un suintement sanguin abondant.

BASSIN

A sa partie inférieure, la fibreuse adhère inlimemcnt, d'une part au dartos et à la peau, d'autre part à la partie postérieure du testicule et de l'épididyrne. Il existe, au niveau de cette double adhérence, une sorte de lamelle fibro-musculaire plus ou moins résistante, qui unit la glande génitale à son enveloppe tégumentaire et que parcourent des vaisseaux servant de trait d'union entre la circulation superficielle et la circulation profonde : c'est ce qu on désigne sous le nom de ligament scrotul (fig., 435, 8). Lorsque, dans les opérations sur le testicule ou la vaginale, on attire au dehors le testicule et le cordon, il faut déchirer le ligament scrotal, ce qui d'ordinaire se fait facilement avec l*»^ doigts. Nous ne signa lerions même pis ce détail si, en pareil cas, les vaisseaux qui siègent dans l'épaisseur de la lamelle en question n'étaieiit, par.fois, le point de départ d'hématomes ; il faut donc faire leur hémostase avec soin. On sait que, d'après Ccrling, le ligament scrotal représenterait le vestige du gubernaculum testi?.

TESTICULE ET ÉPIDIDYME

Los testicules sont deux organes glandulaires destinés à produire l'élément principal du sperme, le permatozoïde. A leur partie postérieure, ils sont surmontés d'un corps allongé qui, en raison de sa situation, e.st appelé épididyme (de sm sur et SiSofxôç, testicule). L'épididyme est à proprement parler le premier segment des voies spermatiques, mais il présente avec la glande séminale des connexions tellement intimes, que, au point de vue anatomique comme au point do vue clinique et opératoire, il importe de ne pas séparer sa description de celle du testicule proprement dit.

Les testicules ne sont pas uniquement destinés à élaborer les spermatozoïdes. Ce sont également des glandes à sécrétion interne, dont le produit est nécessaire au développement normal de l'individu : la preuve en est que la suppression des testicules ou eafitration double, pratiquée chez l'enfant, arrête son évolution au stade prépubertique et en fait un eunuque. Même chez l'adulte, cette suppression des deux glandes génitales détermine toujours une série de troubles physiques et même psychiques considérables, notamment une hypochondrie poussée parfois jusqu'au suicide. Rappelons, à propos de la sécrétion interne du testicule, que les recherches et les expériences de Brown-Séquard, faites sur ce sujet, ont été le po^nt de départ de la méthode thérapeutiquCj appelée opothérapie, qui est basée sur l'ingestion ou l'injection sous-cutanée de sucs d'organes.

1" Forme et dimensions. — Il convient d'examiner séparément, à ce point de vue, le testicule et son épididyme.

a. Testicule. — Quand on a incisé la vaginale, le testicule apparaît (fig. 433, 1) sous la forme d'un ovoïde aplati dans le sens transversal, lisse et brillant, d'une coloration blanc bleuâtre. On lui considère, en raison de sa forme : 1*' deux faces latérales convexes, l'une interne, l'autre externe ; 2° deux bords, qui se distinguent en antéro-inférieur et en postérosupérieur ; 3° deux extrémités ou pôles, ap{)blés l'un pôle supéri(!ur et l'autre pôle inférieur.

Rudimentaire chez l'enfant et chez l'adolescent, le testicule.s'accroît brusquement à l'âge de la puberté, comme tous les organes génitaux du reste, en même temps que s'établit la sécrétion spermatique. A son état de développement parfait, chez l'adulte, il mesure 40 à 45 millimètres de longueur, sur 25 millimètres de largeur et 30 millimètres de hauteur. Il conserve ces dimensions jusqu'à un âge très avancé, parfois même durant toute la vie ; d'ordinaire, cependant, il s'atrophie légèrement i;hez le vieillard.

testicule et l'épididyme à l'état normal.

1, t«sticule. — i?, corps de répiUidyme. - 3. tête de l'épididyme. — 4, queue de l'épididyme. — 5, canal déférent.

Les deux testicules ont habituellement des dimensions égales. Lorsqu'ils diffèrent l'un de l'autre, la différence est toujours minime et elle est en faveur, tantôt du testicule gauche, tantôt du testicule droit. On a remarqué que, dans les cas de monorchidie ou de cryptorchidie unilatérale, le testicule unique que renferment les bourses présente le plus souvent un développement insohte et peut aijisi suppléer, d'une façon plus ou moins complète, celui qui est absent ou simplement ectopique.

Les -dimensions du testicule sont, en règle générale, augmentées à l'état pathologique. Il convient d'ajouter cependant que, parfois, et notamment lorsqu'elle a été le siège d'un processus inflammatoire, la glande spermatique peut, après avoir présenté un volume plus considérable qu'à l'état normal, s'atrophier secondairement et se réduire alors aux dimensions d'un haricot et même moins. C'est ce que l'on observe à la suite de Torchite ourlienne. C'est également ce qui se produit au cours de la syphilis testiculaire : de là, le nom imagé de haricocèle, sous lequel RicoRD désignait cette affection.

b. Epididyme. — L'épididyme est un corps allongé d'avant en arrière, couché sur le bord postéro-supérieur du testicule et le surmontant à la manière du cimier d'un casque (fig. 433) : il empiète plus ou moins sur la face externe de la glande. Il mesure, en moyenne, 5 centimètres de longueur sur 12 millimètres de largeur et 5 milUmètres d'épaisseur. — Son extrémité antérieure ou tête, arrondie et volumineuse, adhère au testicule. — Son extrémité postérieure ou queue, presque aussi grosse que la tête, est également fixée à la glande ; elle se continue sans ligne de démarcation nette avec le canal déférent. — La partie intermédiaire à la tête et à la queue, appelée corps, est aplatie ; elle est séparée du testicule par un cul-de-sac de la vaginale.

Tandis que certaines maladies infectieuses générales, la syphilis et les oreillons par exemple, frappent surtout le testicule et donnent naissance à des orchites (fig. 434, B). d'autres atTeclions. spécialement la tuberculose et la blennorrhagie, intéressent plus particulièrement l'épididyme et produisent des épididymites. Dans les formes aiguës ou suhaigués de ces deux affections (fig. 434, A), l'épididyme

Fig. 434.

Siège des lésions daus les principales affections du testicule et de l'épididyme (scliéma).

A, épididymite aiguë.

B, orclitte aiguii.

Pour la légende, voy. eelle de la fig. 433)

C. épididymite tuberculeuse chronique. — D. épididymite chronique blennorrhagiq ue .

est d'ordinaire envahi sur toute son étendue et acquiert ainsi des dimensions relativement considérables. Dans les formes chroniques, insidieuses, les lésions tendent plutôt à se localiser dans la tête ou dans la queue : elles se localisent de préférence dans la queue (fig. 434, D) quand il «'aeit de hlennorrhagie, dans la tête (fig. 434, C) quand on a affaire à la tuberculose. Cette différence de localisation peut doue, en certains cas, entrer en ligne de compte dans la discussion du diagnostic.

61'. BASSIN

2" Nombre — Les testicules, surmontés de l'épididyme correspondant, font au nombre de deux, l'un du côté droit, l'autre du côté gauche.

Les anomalies dans le nombre des testicules sont très rares.

Les quelques faits de testicules surnuméraires que l'on trouve relatés dai>s la littérature anatomique sont discutables.

Quant à l'absence de l'un des deux testicules {monorchidie), des deux à la fois (auorchidie), elle est également très rare et ne peut guère être diagnostiquée sur le vivant. 11 importe, en effet, de faire remarquer à ce sujet que cette absenc^^ vraie de la glande séminale ne doit pas être confondue avec une des anomalies de situa- 'tion que nous allons étudier tout à l'heure : dans ce dernier cas, le ou les testicules font défaut dans les bourses ; mais ils existent, cachés ailleurs. Il y a alors cryptorchidie, mono-cryptorchidie ou bi-cryptorchidie, suivant que un seul testicule ou tous les deux sont en situation anormale ; mais il n'y a ni monorchidie ni anorchidie. Pour éviter toute confusion, il est donc nécessaire d'employer une terminologie conforme à la valeur étymologique du mot adopté, ce qu'oublient de faire un grand nombre d'auteurs. Et comme il est à peu près impossible d'affirmer sur le vivant la monorchidie ou l'anorchidie, ces deux dénominations ne devraient pour ainsi dire plus être employées en clinique ou en pathologie.

3° Consistance. — A l'état normal, le testicule et l'épididyme sont lisses ; d'autre part, ils ont une consistance mollasse toute particulière. A l'état pathologique, ils sont d'ordinaire durs et plus ou moins bosselés : on connaît l'induration du testicule et le « bhndage « de l'albuginée dans la syphius, les nodosités de la tuberculose ou de la blennorrhagie épididymaires.

B) — ÉTUDE TOPOGRAPHIQUE

Au point de vue topographique, le testicule et son épididyme nous offrent à considérer : 1" leur situation ; 2° leur position réciproque ; 3° leurs rapports

1° Situation. — Les testicules, coiffés chacun de l'épididyme correspondant, se trouvent contenus dans les bourses : celui du côté droit dans la bourse droite ; celui 'du côté gauche dans la bourse gauche. Ce dernier descend ordinairement un peu plus bas que le droit. Suspendus à l'f^xtrémité inférieure du cordon spermatique comme un fruit à son pédicule (fîg. 435), ils sont très mobiles et, malgré l'existence du ligament scrotal qui les relie au fond des bourses, la main comme on le sait, les déplace dans tous les sens avec la plus grande facilité.

Cette disposition anatomique nous exphque pourquoi le testicule peut sub-r parfois un ou plusieurs mouvements de torsion autour de son axe ; accident grave, ajouterons-nous, car il s'accompagne de troubles généraux et locaux très sérieux et entraîne l'atrophie du testicule si le chirurgien n'intervient pas rapidement.

D'après les statistiques rapportées par Monod et Terrili.on (1889), on rencontrerait, dans une proportion de 1,25 p. 1000, (les jeunes gens chez lesquels les testicules n'occupent pas leur situation normale. Le plus souvent cette malformation est unilatérale. On lui donne le nom de cryptorchidie ou bien encore d'ectopie testiculaire. Comme la situation occupée par le testicule ectopié est presque toujour.^ la persistance de celle qu'il occupe normalement, mais transitoirement chez le fœtus, il convient, avant de signaler les diverses variétés d'ectopie testiculaire, de rappeler très brièvement le développement et la migration de la glande génitale.

Chez l'embryon, la glande séminale se trouve placée dans la région lombaire (fig. i-^O), à côté et en dedans du corps de Wojff, c'est-à-dire du côté du rein primitif. Ce dernier, constitué par une série d'organes tubulaires qui viennent déboucher dans un canal commun appeli' rrinnl i' ■ H'ollJ,

disparait en ne laissant comme trace de son oxistencA que quelques débris annexés à la g séminale (voy. p. 622), tandis que son conduit s'unit, au testicule et devient le canal déférent. Notons, en passant, cette origine différente do la glande et de son canal excréteur : pile nous explique comment on peut observer des cas dans lesquels l'épididyme et le canal déférent seuls sont dans le scrotum, aloi's que le testicule est en ectopie.

Au niveau de l'extrémité inférieure du testicule ainsi formé s'insère le gubernaculuni, qui, d'autre part, se fixe en bas à ce qui de- \iendra ultérieurement l'anneau inpuinal profond. Au point où il se fixe, le péritoine <f déprime peu à peu en forme de doigt de irant jusque dans le scrotum {processus vaginal], attirant à sa suite le gubernaculum et par conséquent le testicule. Comme on le voit, le processus vaginal, encore appelé canal pcnionéo-vaginal (voy. p. 623), prend naissance avant la descente du testicule, aussi peut-il devenir le siège de kystes, de hernies, ,t1oi-s même que le testicule est resté en ectopie. Anatomiquemeat et embryologiquement (larlant, il est donc inexact de dire que le testicule, en descendant, refoule devant lui les difl'érents plans de la paroi qui sépare la cavité abdominale de la loge scrotale, pour former le trajet inguinal et les enveloppes scrotales : ceux-ci préexistent à sa descente.

Toutefois pour la clarté de la desci'iption, nous continuerons à employer avec la plupart des auteurs, et quoique défectueuses, les expressions de « poussée » du testicule et de « refoulement » des plans pariétaux, ou d'autres équivalentes.

Ainsi attirée par le gubei'naoïlum, la glande séminale abandonne, vers le troisième mois, la région où elle a pris naissance, parcourt peu à peu la fo^se iliaque et arrive à l'anneau inguinal profond vers le sixième mois. A partir de ce moment, elle entre dans le canal inguinal et le traverse lentement, de façon à n'arriver dans le scrotum que vers la fin de la vie fœtale, souvent même (1 fois sur 10 sujets environ) après la naissance, dans les premières années d'ordinaire. 11 est très rare de voir la. migration

Au total, les testicules occupent successivement, dans leur descente, quatre positions différentes (fig. 437) : ils sont tout d'abord dans la région lombaire, puis dans la fosse iliaque, ensuite dans le canal inguinal, enfin dans le scrotum. Que, pour une raison ou pour une autre, ils soient arrêtés dans ce mouvement de descente, ils se fixeront dans la position qu'ils occupent à ce moment et, de ce fait, l'ectopie se trouvera constituée. Suivant que l'arrêt s'est produit dans l'une ou l'autre des trois régions que la glande parcourt avant d'arriver jusque dans le scrotum, l'ectopie sera, soit lombaire, soit iliaque, soit inguinale. Parmi ces trois variétés, l'ectopie lombaire est tout à fait exceptionnelle ; l'ectopie iliaque (on l'appelle encore ectopie pelvienne) assez rare ; l'ectopie inguinale relativmeent fréquente (60 p. 100). Cette ectopie inguinale, à son tour, est dite interne, interstitielle, externe, suivant que le testicule se trouve arrêté à l'orifice profond, ou dans le trajet, ou à l'orifice superficiel du canal inguinal (fig. 438). Fig. 436.

En plus des ectopies que nous venons de signaler et qui sont des ectopifs régulières, dues, nous le répétons, à un arrêt dans

an de

rig. 43;..

Le testicule et le cordon, vus en place, après incision des enveloppes scrotales.

1, 2, pilier interne et pilier externe de l'anneau inguinal e.vterne. — 3, fibres arci formes; — 4, 4', crémaster. — 5, branche de l'artère honteu.se externe. — (i. cloison des bourses. — T. veine anastoraotique entre le réseau cutané et le réseau testiculo-épipidymaire. — s. ligament scrotal. — 9, 9', lambeaux cutanés, fortement érignés. — 10. verge.

s'achever

Tâc^

Organes génito-urinaires d'un embryon humain de huit .semaines (d'après Kôlliker) (T;).

1 . capsule surrénale. — 2, rein primitif ou corps de Wolfl. — 3. rein gauche — 0. ligament inguinal primitif (gubernaculum de Hunter). — 7, rectum.

- 4, canal de Wolff. — 5, glande génitale. S, vessie. — 9, veine cave inférieure.

lo niigralioii normale du testicule,

Fig. 437.

Migration du testicule et ectopie testiculaire rues sur une coupe latérosagittale f!e l'abdomen {sdièmatiqiir} n, 6,'', d, les quatre situations qu'occupe sviccessivement le testicule lau cours du développement : a, testicule en situation lombaire :6. le même testicule en situation, iliaque : e, le même en situation inguinale ; '/. le même en 'situation scrotale ou normale (lorsque la migration est terminée). Si la migration du testicule ne se fait pas et que celui-ci reste eu a, ou a yecl/>pie lombaire ,■ si la descente commence mais s*arrét« en b, on a Vectopie ilUiQue ; si elle s'arrête en c, on a Vectopie inguinale.

1, paroi abdominale antérieure. — 2, paroi lombaire. — 3. douzième côte.

— 4, diaphragme. — 5, cavité abdominale. — 6, fosse illaque. — 7. arcade crurale. — 8, verge. — 9, scrotum. — 10.

canal péritonéo-vaginal.

atteint parle cancer que le testicule (oreillons, blennorrhagie). Disons en

BASSIN

0 1 t'out encore observer des^ eciopics irrégulifres, caractérisée» par ce fait que la glande séminale, au lieu de suivre dans sa descente son trajet normal, se dévie et va se loger, soil sons la paroi abdominale {ectopie abdominale), soit sous la peau de la racine de la cuisse (eclopie crurale ou génito-crurak) . soit, enfm, sous la peau du périnée (ectopie périnéalé). Ces ectopies irrégulières sont beaucoup plus rares que les précédentes.

La glande séminale, arrêtée dans son mouvement de descente, reste à peu près normale jusque vers l'âge de quinze ans (FÉLI7ET et Branc.*., 1898) ; mais, à partir de la pubert^, o\\q s'atrophie et n'est plus apte à produire des spermatozoïdes. Toutefois, il importe de noter que, si le testicule ectopie ne peut former des spermatozoïdes, il possède toujours sa sécrétion interne : aussi le plus souvent les cryptorchides ont-ils tous les attributs de la virilité : ce sont des inféconds si Ib malformation est bilatérale, mais ce ne sont pas des eunuques.

On peut donc conclure de ce que nous venons de dire que Vorchidopc:rie, c'est-à-dire l'opération qui a pour but de replacer le testicule ectopie dans les bourses, pratiquée chez l'enfant, est, peut-être, susceptible d'arrêter la dégénérescence de l'or', gane, mais que p'atiquée chez l'adulte, elle n'a plus qu'un résultat moral, la glande, étant, à ce moment, sclérosée et atrophiée.

Lorsque le testicule p.st en ectopie inguinale, le segment du canal vaginal qui le suit no s'oblitère pas : aussi observe-t-on à peu près constamment, en même temps que l'ectopie, une hernie. Cette hernie est propérilonéah (fig. 'i38, a), lorsque la glande est fixée dans lo canal inguinal au voisinage de l'orifice profond ; elle est inlerstitiellf (fig. 43&, l>) lorsque le testicule est arrêté à l'orifice superficiel du trajet inguinal. Comme la cure radicale de cette hernie ''impose, en raison des accidents qu'elle peut déterminer, il faut, chez l'enfant, essayer à tout prix, au cours de l'opération, de conserver et dégager le testicule ; chez l'adulte, on peut le sacrifier, à la rigueur, pour mieux assurer la fermeture de la paroi abdominale puisque nous venons de voir que. après la puberté, il s'atrophie à peu près complètement.

Ajoutons, en terminant, que le testicule ectopie peut être le point de départ de douleurs plus ou moins vives, de véritables crises hystériformes parfois ; qu'il est plus facilement normal ; qu'il est enfin particulièrement exposé aux infections core que son inflammation (orchi-épididymite) simule parfois,

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Fig. 438.

Les trois variétés d'ectopie testiculaire inguinale (cuupe sagittale de l'abilomen. passant par le canal inguinal suppo§«

antéro-postérieur) (sehémaUquei.

A. le testicule est arrêté au niveau de l' orifice profond du canal inguinal.— B, le testicule est arrêté dans le canal inauinal ; i) se forme en arrière de lui, une hernie propéri toniale (a). — C, le testicule est arrêté au nivevu de l'orillce superllciel du («ml inguinal ; en arrière de lui se fait une hernie interstitielle (6).

1. testicule. — 2. péritoine avec, 2', sac herniaire. — 3. canal inguinal ou mieu.v. canal péritonéo-vaginal occupant 'e canal Inguinal. — 4, tiSHu C3llulaire soas-péritonéal. — 5,fiscia tr.unversals. — 6. transverse. — 7, petit oblique. K. grand oblique. • — 9. arcade cnirale. — 10, verge. — 11, pul/is.

par linlensité des i)hénomènes "énéraux qui l'accompagnent, un étranglement herniaire ; elle se complique d'ailleurs assez souvent de réaction péritonéale, de péritonite même, ce qu'expliquent les rapports de la glande eclopiée avec la grande séreuse.

2° Position. — Lo groupe anatomique formé par le testicule et l'épididyme, malgré sa mobilité, présente dans les bourses une position invariable (fig. 439). Il n'est pas verticalement placé, mais penche un peu en avant : autrement dit son axe est obliquement dirigé de haut en bas, et d'avant en arrière, formant avec l'horizontale un angle de 45° environ C'est en raison de cette obliquité que les deux bords du testicule sont l'un et l'autre fortement obliques : l'un, le postérieur, regardant réellement en arrière et en haut, c'est le bord antéro-supérieur ; l'autre, l'antérieur, regardant en avant et en bas. c'est le hord antéro-injérieur. Comme conséquence encore de cette obliquité de la glande séminale, son extrémité supélieure se trouve située sur un plan plus antérieur que son extrémité inférieure.

Fig. 439.

Situation du testicule et de l'épididyme dans le scrotum.