VI

nom de Jnle du testicule, sous sortir du hile, le paquet vasoulo-nerveux précité s'applique contre le bord interne de l'épididyme (fig. 442) : à ce niveau, le bord interne de la tête et du corps répondent plus particulièrement à l'artère spermatique et aux grosses veines qui l'accompagnent, tandis que la queue est surtout en rapport avec l'artère et les veines déférentiellcs. Le bord postéro-supérieur du testicule et le bord interne de l'épididyme constituent donc la zone vasculaire, c'est-à-dire la zone dangereuse de l'appareil testiculo-épididyraaire. Cette zone vasculaire correspond à la portion du testicule et de l'épididyme non recouverte par la vaginale.

Dans V èpididymectoniu- totale ou typique (Bardeniieuer, Villeneuve, Humbert), opération qui consiste, comme on le sait, à extirper l'épididyme tout en conservant le testicule, il est indispensable de dégager avec "grand soin le bord interne de l'épi-' didyme des vaisseaux qui lui sont accolés, si l'on ne veut s'exposer à léser ces derniers et à voir se produire ultérieurement le sphacèle de la glande privée de ses vaisseaux nourriciers. Pour cela, il convient d'aborder l'épididyme non par la voie rétro-ou extravaginale signalise plus haut, mais par la voie mtravaginale, c'est-à-dire par l'intérietir de la cavité vaginale. Par la voie rétro-vaginale (fig. 441, l'opérateur se trouve milieu des vaisseaux d'éviter, et dans une laquelle l'épididyme se

leauel le désignent encore certains autitir:^. Au

Fig. 442.

Rapports de l'épididyme avec les vaisseiuix du tr'^Licule.

(Même préparation que celle représentée flg. 435. En plus, on a sectionné et érigué la fibreuse du cordon pour montrer les divers éléments de ce dernier. On a éualement incisé la vaginale et désinséré Hur une partie de son étendue, l'épididyme du testicule, afin de pouvoir abaisser cet épididyme et le dégager des vais.seau.x spermatiiiues. Le testicule est vu par sa face externe).

1, testicule droit, vu par sa face externe. — J, vaginale (recouverte par la fibreuse), incisée et érignée. — :!, épididyme désinséré du testicule et abaissé : sa situation normale est représentée en pointillé. — 4, canal déférent. — 5, cordon. — 6, 6'. les deux faisceaux du orémaster. — 7, fibreuse du cordon incisée et érignée. — 8, artère, sperniatinue. avec ; 8', sa branche épididymaire antérieure; 8", sa branche épididymaire postérieure s'anastomosant à plein canal avec l'artère déféreutielle ; 8"'. sa branche testiculaire. — 9, artère détérentielle. — Kl, veines du cordon. — 11. verge. — 12, lambeaux futanés Fortement érignés en dehors.

même de la saillie qu'il fait dans la cavité séreuse, est toujours nettement reconnaissable et son isolement des vaisseaux e.st chose relativement facile, si surtout, on prend la précaution de faire tirer sur le testicule, ce qui a pour effet de tendre les éléments du cordon et de les dégager de l'épididynie (Pierre Delbet).

b), en effet, conduit au qu'il s'agit région dans distingue fort mal des tissus avoisinants. Par la voie intravaginale (fig. 441, a) au contraire, l'épididyme, en raison

C) — CONSTITUTION J^^NATOMIQUE

Le testicule et son épididyme se composent : 1° d'une enveloppe fibreuse, appelée albusinée ; 2° d'un tissu propre ; .3° d'un tissu interstitiel.

fi2(i

BASSIX

10 Albuginée. — C'est une membrane fibreuse, d'un blanc bleuâtre comme la sclérotique à laquelle on l'a justement comparée, formant une gaine complète au testicule et à Fépididyme. Elle présente au niveau du bord postéro-supérieur du testicule, entre ce dernier et Fépididyme (fig. 443), un épaississement très marqué que l'on appelle le corps (THighmore.

De ce corps d'Highmore partent un très grand nombre de cloisons, qui viennent, d'autre part, s'implanter sur la face profonde de l'albuginée testiculaire, et de ce fait, divisent la cavité délimitée par cette dernière en une multitude de loges où se trouve placé le tissa propre du testicule.

L'albuginée isole le tissii propre du testicule et de l'épididyme de la tunique vaginale et des tissus voisins. Très épaisse sur le testicule, où elle ne mesure pas moins de un millimètre, cette tunique fibreuse est fort mince sur l'épididyme, surtout au niveau de sa queue, où elle se trouve réduite à une simple couche celluleuse ; il en résulte que les rapports de la vaginale avec le tissu propre de ces deux organes sont beaucoup plus immédiats pour l'épididyme que pour la glande. Ainsi s'explique pourquoi les lésions épididymaires se compliquent, bien plus souvent que les lésions testiculaires, de réaction vaginale. Ainsi s'explique, en particulier, pourquoi la tuberculose qui se localise de préférence sur l'épididyme s'accompagne en règle générale d'hydrocèle, tandis que cette complication, contrairement à ce qu'on croyait autrefois, est rare, dans la syphilis, laquelle, on le sait, atteint surtout le testicule.

2" Tissu propre. — Le tissu propre du testicule et de l'épididyme comprend à son tour deux formations morphologiquement bien différentes : 1° les éléments glandulaires ; 2° le tissu conjonctif interstitiel.

a. Eléments glandulaires. — L'élément glandulaire nous apparaît sous la forme d'une pulpe molle, demifluide, de coloration brun jaunâtre, constituée par des canaux très fins.

Parmi ces canaux, ceux qui se trouvent situés dans l'épaisseur même du testicule où ils remplissent les loges circonscrites par les cloisons signalées plus haut, représentent l'élément principal de la glande, autrement dit l'organe producteur des spermatozoïdes : ce sont les canalicules séminifères.

Les autres, qvii font suite aux précédents et qui se trouvent placés successivement dans le corps d'Highmore et dans l'épididyme, ne représentent que de simples canaux excréteurs. Ce sont : dans le corps d'Highmore, les canaux droits et le séreau de Haller ; dans l'épididyme, les cônes efférents et le conduit épididymaire, lequel se continue, au niveau de la queue de e canal déférent, (voy. pour plus de détails, les Traités d'ana-

Fig. 443.

i!.'ittale du testicule gauche, segment externe de la coupe (T.).

), testicule. — 2, albuginée. — 3, corps d'Highmore. — 4, cloisons interlobulaires, allant du corps d'Highmore à l'albuginée.

— 5, tête de l'épididyme. — 6, sa queue. — 7, son corps, non intéressé par la coupe. — 8, 8', feuillet viscéral et feuillet pariétal de la vaginale. — 8". 8", points d'union de ces deux feuillets.— B, cavité vaginale. — 10, cul-de-sac sous-épididymaire.

— 11. artère spermatique. — 12, veines du cordon. — 13, canal déférent, représenté en pointillé parce que, en réalité, il est situé dans le segment interne de la coupe. — 14, hydatide de Morgagni. — 15." ligament scrotal du testicule.

l'épididyme, avec toniie descriptive).

h. Tissu conjonctif, cellules interstitielles

Les canaux différents que nous

venons de signaler sont entourés par du tissu cellulaire, très délicat dans le testicule, .plus résistant dans l'épididyme, qui leur sert en quelque sorte de soutien.

Ce tissu cellulaire renferme, de préférence dans les interstices anguleux dos canaux séminifères, des cellules particulières, dites cellules interstitielles, qui se groupent d'ordinaire, soit sous forme d'amas globuleux, soit sous forme de cordons. Or, les recherches récentes d'ANCEL et de Bouin (1904) tendent à établir que les cellules en question représentent dans leur ensemble un véritable organe glandulaire, la glande interstitielle. Il en résulte que le testicule se trouve formé en réalité par deux glandes bien distinctes : 1° la glande séminale, située à l'intérieur des tubes séminifères et destinée à sécréter les spermatozoïdes ; 2° la glande interstitielle, placée entre les tubes séminifères et chargée d'élaborer cette sécrétion interne dont nous avons parlé plus haut (p. 612). On comprend, dès lors, comment l'atrophie des tubes séminifères, c'est-à-dire de la seule glande séminale (et l'on fait qu'elle se produit souvent au cours des inflammations du testicule, ou à la suite d'une lésion de l'épididyme, ou encore sous l'influence des rayons X), peut n'avoir aucune action sur l'activité génitale du sujet, comment en un mot un sujet peut être infécond, sans être pour cela impuissant.

Le tissu cellulaire interstitiel joue un rôle important dans la pathologie du testicule et de l'épididyme. C'est ainsi, que, au cours des orchites, il prolifère et est susceptible, par son développement exagéré, d'étouffer « le tissu noble » ; de là l'atrophie testiculaire que l'on observe parfois à la suite de ces affections. C'est ainsi que, au cours des épididymites, il devient le siège d'une infiltration très accusée et, de ce fait, constitue la plus grande partie de la masse épididymaire ; il peut même, dans ces cas, par la rétraction qui fait suite à son inflammation, amener l'oblitération du conduit de l'épididyme (voy. p. 630), et entraîner, lorsque les lésions ont été bilatérales, l'infécondité du malade.

D'autre part, le tissu conjonctif qui entoure les éléments du tissu propre du testicule et de l'épididyme, en leur servant ainsi de soutien, prolifère, en dehors de toute condition pathologique, à un âge avancé. Cette prolifération, en quelque sorte physiologique, entraîne peu à peu l'atrophie des tubes séminifères qin est la règle chez les vieillards. Elle est également l'origine de ces petites dilatations kystiques, plus ou moins nombreuses, que l'on trouve à l'autopsie des individus âgés sur la tête de l'épididyme (MoNOD et Arthaud) et même sur le canal déférent (Liston).

Ajoutons, en terminant ce qui a trait au tissu propre du testicule et de son épididyme, que ce tissu est le point de départ des cancers du testicule. Les recherches anatomo-pathologiques récentes, en particulier celles de Pillet et Costes (1895) et celles de Chevassu (1906), ont démontré que,

Fig. 444.

Débris embryouiiaires annexés au testicule (,demi schématime) (T ).

A, testicule. — B, épididyme, avec 6, sa tète et b'. sa queue. — C, cordon. — D, feuillet pariétal de la vaginale : D', feuillet viscéral de la m^nie membrane, déchiré pour montrer:

1, le vas alberrans de HaixT' K. — 2, le corps innommé de Giraldès. — 3. l'hydatide pédioulée. — 4, l'hydatide sesssile.

622 BASSIN

clans ces tumeurs, le processus de néoformation siège le plus souvent, à la fois dans rélément glandulaire de l'organe et dans son tissu conjonctif. Les tumeurs malignes du testicule ne seraient donc, ni des tumeurs du type épithélial pur (épithéliome, séminome), ni des tumeurs d'origine conjonctive pure [sarcome, myxome, enchmdrome, etc.), mais des tumeurs mixtes, et c'est peut-être ce qui explique leur très grande maligTiité.

On rencontre, sur le testicule et surtout sur l'épididyme, ou à son voisinage, un certain nombre d'organes rudimentaires, dépourvus de fondions par conséquent, et qui ne sont autres que des vestiges du coips de Wolff. Ce sont (fig. 444) : Vhydatide pédieulée de Morgagni, inconstante ; Vhydatide sessile de Morgagni, à peu près constante ; l'organe de Giraldès, à peu près constant également ; le vas aberrans de Haller, qui existe une fois sur trois ou quatre sujets ; le vas aberrans du rete ou vas aberrans de Roth que PoiBiER a rencontré 25 fois sur 43 sujets. Ces diverses formations rudimentaires, dont la figure 444 indique, pour la plupart d'entre elles, et les dimensions et la situation, sont constituées soit par des oanalicules libres et fermés aux deux bouts, soit par des canalicules borgnes en communication avecle canal épididymaire ou avec les canaux droits, ou encore avec les cônes efférents. Elles seraient, d'après CuRiiNG et Beoca, l'orgine des kystes spermatiques. Pour Vautrin, ceux-ci se formeraient plus particu- Hèrement aux dépens du vas de Haller et du vas de Roth, qui, normalement, communiquent avec les voies spermatiques.

D) — VAISSEAUX ET NERFS

Les vaisseaux et les nerfs destinés au testicule et à l'épididyme lui arrivent par le cordon spermatique. Nous les décrirons avec le cordon (voy. p. 631).

1" Exploration. — L'exploration de l'appareil testiculo-épididymaire se pratique dans deux circonstances différentes : 1° en clinique, au lit du malade ; 2° sur la table d'opération, au cours d'une intervention.

a) L'exploration clinique comprend surtout la palpation. Celle-ci est d'ordinaire rendue facile par la minceur des enveloppes scrotales, minceur telle, qu'elle permet même de rechercher la transparence des tumeurs liquides de la région. Le testicule et l'épididyme étant très mobiles dans le scrotum, il faut avoir soin, quand on pratique la palpation, de les fixer d'une main, pendant qu'avec l'autre on en examine les diverses parties : on peut ainsi reconnaître aisément leur position, leur forme, leur consistance, leur sensibilité.

P) U exploration opératoire nécessite l'ouverture large de la vaginale sur le bord antéro-inférieur de la glande, pour permettre au testicule de s'énucléer de sa séreuse. Le chirurgien peut alors examiner la cavité vaginale et ses parois, le cul-de-sac sous-épididymaire, l'épididyme, le testicule et même au besoin le tissu propre de la glande, en pratiquant sur l'albuginée une incision {orchidotomie, Poncet) que l'on .suture ensuite.

20 Voies d'accès. — Nous avons eu l'occasion plus haut (voy. p. 618 et 619), en étudiant les rapports du testicule et de l'épididyme, de signaler les deux voies d'accès qui sont utilisées par le chirurgien pour atteindre ces organes. Nous nous contenterons donc ici de rappeler que le testicule et l'épididyme peuvent être abordés (fig. 441), soit par une incision antérieure avec ouverture de la vaginale (coîc intravaginale), soit par une incision postérieure sans ouverture de la séreuse {coie rétrovaginale). Et nous ajouterons que lorsqu'on se propose d'extirper à la fois le testicule, l'épididyme et le cordon (castration), il est préférable de ne pas ouvrir la vaginale. A cet effet, les organes précités, entourés de la fibreuse, sont simplement énu-

cJéos de la celluleuse par une incision faite à la peau, puis le cordon est lié et sectionné.