C) — VAGINALE

La vaginale, tunique la plus profonde des bourses, est une membrane séreuse engainant le testicule et son épididyme.

1" Origine et développement. — Elle dérive, génétiquement, de la grande séreuse abdomino-pelvienne. Autrement dit, elle n'est qu'une portion du péritoine, descendue dans les bourses lors de la migration du testicule.

Primitivement, en effet, et cela jusqu'au moment où le testicule a pris dans les bourses sa position définitive, les deux cavités vaginale et péritonéale se continuent l'une avec l'autre ou, ce qui revient au même, communiquent l'une avec l'autre à l'aide d'un long canal, le canal péritonéo-vaginal, qui s'étend depuis l'orifice interne du canal inguinal jusqu'au voisinage de l'épididyme. Ce canal se trouve jilacé au milieu des éléments du cordon, qui font saillie dans la cavité séreuse et dont le plus important, le canal déf rent, occupe d'ordinaire sa partie postcio-inferieure.

Comme nous le voyons sur la figure schématique 445, A, le canal péritonéo-vaginal, quand il est encore à l'état complet, revêt la forme d'un conduit irrégulier, alternativement rétréci et dilaté. En

Fig. 445.

Le canal péritonéo-vaginal avant et après la naissance [schématique).

A, Je canal, chez le fœtus, est dans son état de complet développement. — B, le canal, après la naissance, est entièrement oblitéré et n'est plus représenté que par un tractus fibreux.

1, canal péritonéo-vaginal, avec : l'. sa portion prépéri tonéale : l", sa portion interstitielle ou intra-inguinale ; l"', sa portion funiculo-scrotale. — 2, testicule, avec 2', vaginale ; celle-ci se continue en A avec le^canal péritonéo-vaginal. — S, péritoine. — 4, tissu cellulaire sousperitonéal. — ''■, faacia transversalis. — 6, transveise. — 7, petit obliaue. — s, grand obli<(»e. — 9, arcade crurale. — 10, pubis. — 11, verge.

allant de l'abdomen vers les bourses, il nous présente successivement : 1» un orifice oéritonéal étroit: 2» une dilatation prépéritonéale ; 3° un rétrécissement répondant à l'orifice profond du canal inguinal; 4° une dilatation intra-pariétale, occupant le trajet du canal inguinal ; 5" un rétrécissement correspondant à l'orifice inguinal superficiel ; 6° un renflement scrotal, qui s'ouvre dans la vaginale.

I,e canal péritonéo-vaginal persiste chez un grartd nombre de mammifères. Chez l'homme, il commence à s'oblitérer, un peu avant la naissance, vers la fin du neuvième mois, et sa fermeture dans les trois quarts des cas (Camper, Frankl, Féré), est complètement terminée au quinzième ou vingtième jour qui suit la naissance. Il n'est plus représenté alors que par un cordon fibreux, le ligament vaginal, souvent peu visible, parce qu'il est perdu au milieu des éléments du cordon. A ce moment, la vaginale et la cavité péritonéale sont complètement isolées l'une de l'autre (fig. 44.j, B) et séparées par toute la longueur du cordon.

Ce travail de régression, qui commence un peu avant la naissance, peut faire défaut (2 fois sur 215 adultes, d'après Ramonède), soit totalement, soit partiellement. Il en résulte alors une pereistance complète ou seulement partielle du canal péritonéo-vaginal. Cette persistance du canal péritonéo-

vatiinal explique la pathogénie des hydrocèles ou des hernies dites congénitales de la région inguinoscrotale et, à ce titre, elle présente un très grand intérêt pour le chirurgien. On peut en observer quatre variétés :

1° Dans la première variété, le caval péritonéo-\-ap,inal persiste entièrement. Si un épanchement liquide

<iiÛi>^

Kig. 44C.

Malformations du caual péritonéo-vagiual : hydrocèles et hernies dites congénitales.

(La cavité rasinale, normale ou distendue, est en viola la ca.vité péritonéale et ses diverticules herniaires en bUu.)

I, hydroeèle bilobée. — II. hydrocèle biloculaire (variété inguino-superficielle). — TIT, hydrocèle biloculaire (variété inguino-interstielle). ^ IV. hydrocèle biloculaire (variété inguino propéritonéale). — V, hernie enkystée de la vaginale. — VI. hernie inguinale et kyste du cordon. — VU, hernie inguinale propéritonéale. — VIII, hernie inguinale interstitielle. — IX. hernie inguinale superficielle.

(Pour la légende, voy. la flg. 445 : les flèches indiquent le sens suivant lequel se fait la poussée intestinale. 1

vient à se produire dans l'intérieur de ce canal, le liquide accumulé dans la vaginale pourra relluer dans le péritoine : on aura alors affaire à Vhydrocèle dite à tort congénitale, car on peut la voir se développer chez l'adulte ; il vaut mieux l'appeler hydrocèle péritonéo-vaginale ou communicante (Pierri;

Delbet). Si c'est l'intestin qui s'engage dans le canal, l'anse intestinale arrivera jusqu'au contact du testicule : on aura aloi's afTaire à la variété de hernie appelée hernie péritonéo-vaginale complète ou hernie tesHculaire. Cette hernie, rappelons-le en passant, est susceptible de s'étrangler au niveau des points rétrécis du canal.

2" Dans la deuxième variété, le canal péntonéo-vaginal s'est oblitéré presque entièrement ; .<a portion inférieure seule persiste. Dans ce cas, la vaginale est simplement trop grande : elle remonte jusqu'à la moitié du cordon, parfois même elle arrive tout près de l'orifice inguinal superficiel. Si une hydrocéle se développe dans cette cavité séreuse ainsi agrandie, elle aura la forme bilobée, mais restera tout ■ entière dans le scrotum, ce sera Yhydrocèle funiculo-vaginale ou hydrocèle en calebasse (fig. 446, I).

3° Dans la troisième variété, V oblitération du canal péritonéo-vaginal ne s'est produite que tout à fait cil haut. Dans ce cas, la vaginale remonte dans le canal inguinal, plus ou moins loin suivant que la fermeture s'est faite, un peu au-dessus de l'orifice inguinal superficiel, ou au niveau de l'orifice inguinal profond, ou même là où le canal péritonéo-vaginal débouche dans le péritoine. Si cette vaginale devient le siège d'une hydrocèle, celle-ci présentera une forme bilobée, comme dans le cas précédent, mais chacun des deux lobes occupera une région différente ; de là, le nom d'/))/rfrocè/(? biloculaire que lui donne Pierre Delbet : le lobe inférieur occupera la région scrotale ; le lobe supérieur, la région inguino-abdominal ■. Ajoutons que la situation de ce lobe supérieur de l'hydrocèle dans la région inguino-abdominale variera suivant le point de fermeture du canal. C'est ainsi que, si la fermeture du canal s'est faite au niveau de l'orifice inguinal superficiel, la tumeur se développera sous la peau de l'abdomen, en avant de la paroi musculn-aponévrotique (hydrocèle biloculaire, variété ingui no-super ficiclle, fig. 446, II). Si l'oblitération occupe l'orifice inguinal profond, la poche supérieure de l'hydrocèle sera située dans l'épaisseur des muscles de la paroi inguino-abdominale (hydrocèle biloculaire, variété interstitielle, fig. 446, III). Enfin, si le canal est seulement fermé au niveau du point où il débouche dans le péritoine, la poche supérieure de l'hydrocèle siégera dans le tissu sous-péritonéal, entre le péritoine et la paroi musculaire {hydrocèle biloculaire, variété inguino-propéritonéalc, fig. 446, IV).

4° Dans la quatrième variété, enfin, le canal péritonéo-vaginal persiste ; il ne s'oblitère pas, mais il présente, dans sa portion scrotale surtout, un nombre plus ou moins grand de cloisons. En pareil cas, on peut voir l'intestin s'engager dans la portion du canal située en amont des cloisons (hernies inguinales congénitales) et des épanchements liquides se développer en aval (hydrocèles ou kystes). — S'il n'existe qu'une cloison isolant la vaginale du canal péritonéo-vaginal, on pourra voir l'intestin venir au contact de la séreuse testiculaire et, dans le cas où un épanchement concomitant existe dans la vaginale, faire saillie dans l'hydrocèle : cette variété de hernie est appelée hernie enkystée de la tunique vaginale (flg. 446, V). — S'il existe deux ou plusieurs cloisonnements du canal, on pourra observer en amont de la dernière cloison une hernie et, entre les cloisons, un ou plusieurs kystes séparés de la vaginale. Les kystes occupent d'ordinaire le cordon (fig. 446, VI) : on les appelle, pour ce motif, kystes du cordon. Quant à la hernie, elle occupe dans la région inguino-abdominale une situation qui varie suivant le siège de la cloison. Si la cloison ferme le canal péritonéo-vaginal à une certaine distance de l'orifice inguinal externe, la hernie fera saillie à la racine du scrotum, en avant de la paroi abdominale (hernie inguinale congénitale, variété superficielle, fig. 446, IX) ; si elle le ferme au niveau de l'orifice inguinal externe, la hernie se développera dans l'épaisseur des muscles de la paroi abdominale (hernie inguinale congénitale, variété interstitielle, fig. 446, VIII) ; enfin, .>-i elle l'oblitère au niveau de l'orifice inguinal profond, la hernie siégera dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, entre le péritoine et la paroi musculaire de l'abdomen [hernie inguinale congénitale, variété propéritonéale, fig. 446, VII). Ces diverses variétés de la' hernie inguinale congénitale répondent exactement, comme situation, aux variétés de Thydrocèle biloculaire signalées plus haut : elles n'en diffèrent que par ce fait qu'elles se développent en amont du point fermé, tandis que les nydrocèles se produisent en aval.

2° Disposition générale cliez l'adulte. — Comme toutes les séreuses, la vaginale nous offre à considérer : 1"^ deux feuillets, les feuillets de la vaginale ; 2° entre les deux feuillets une cavité, la cavité vaginale.

a. Feuillets de la vaginale. — Ici encore, les deux feuillets de la vaginale testil'ulaire se distinguent en im feuillet viscéral, qui est appliqué sur le testicule et l'épididyme, et un feuillet pariétal, qui répond à la tunique fibreuse.

Tandis que le feuillet viscéral de la vaginale est intimement adhérent à l'albuginée testiculo-épididymaire et n'en peut être isolé, le feuillet pariétal, au contraire, se trouve séparé de la fibreuse par une très mince couche de tissu cellulaire, le ti^ssu cellulaire sous-vaginal, dans laquelle se forment parfois des collections sanguines, que l'on désigne sous le nom d'' hématome périvaginal (fig. 431, e). Nous avons déjà dit que, grâce à cette couche de tissu cellulaire lâche, il était possible, dans les cas d'hydri -

a:iatoviie topographique. — t. h, 4" édit. 40

BASSIN

cèlo, di' pratiquer la résection du feuillet pariétal de la vaginale (lig. 441c) tout eu laissant t'ii place la tunique fibreuse, dont l'ablation peut exposer à la formation d'hématomes.

Des deux feuillets de la vaginale, le feuillet pariétal est le plus épais : il contient, en effet, dans ses parties les plus externes, un système de fibres lisses à direction longitudinale (c'est ce qu'on appelle le crémaster interne), qui se continuent en bas avec le ligament scrotal et qui ne sont autre chose que le vestige du gubernaculum du fœtus. En raison même de son épaisseur, épaisseur toute relative, bien entendu, ce feuillet pariétal présente une certaine résistance et ne se laisse pas distendre aisément, lorsque la ca^nté vaginale devient le siège d'un épanchement rapide, comme cela s'observe, par exemple au cours des i'aginalites aiguës ; dans ces cas, sa résistance à la distention brusque détermine des douleurs très vives, si vives parfois qu'elles peuvent nécessiter le débridement de la vaginale. Par contre, il se laisse dilater facilement, lorsque la distension se produit progressivement et lentement, par exemple au cours de l'hydrocèle.

Ajoutons qu'à la suite d'inflammations répétées (i'aginalites d ironique s), les deux feuillets de la vaginale s'épaississent beaucoup et peuvent acquérir plus d'un centimètre d'épaisseur : ils peuvent alors étouffer au miheu de leur masse indurée et parfois même incrustée de sels calcaires, le testicule et l'épididyme.

b. Cavité vaginale. — La cavité vaginale n'est autre chose que l'espace, virtuel à l'état normal, qui se trouve compris entre les deux feuillets pariétal et viscéral. Un liquide clair, filant, analogue à la lymphe, humecte ces deux feuillets et favorise ain'îi leur glissement.

Les affections de la vaginale [vaginalites) . presque toujours consécutives à des lésions épididymo-testiculaires (p. 620), peuvent modifier la cavité séreuse de deux façons : ou bien, de virtuelle qu'elle est normalement, elles la rendent manifeste ; ou bien, au contraire, elles la font disparaître en partie ou en totalité.

Dans le premier cas (hydrocèle par exemple), sous l'influence du liquide sécrété par la séreuse enflammée, la cavité vaginale se dilate peu à peu et arrive à contenir jusqu'à 300 grammes de liquide. Dans quelques cas, elle peut même acquérir des dimensions beaucoup plus considérables : on cite, à titre de curiosité, une observation di Maisonneuve, oû elle ne renfermait pas moins de 21 litres de sérosité. Dans cette cavité ainsi agrandie, le testicule et l'épididyme occupent une situation toujours la même (sauf bien entendu le cas d'inversion, voy. p. 617), situation qu'il importe de bien connaître, si l'on ne veut s'exposer à les blesser au cours de l'intervention : ils occupent la portion postérieure et inférieure de la tumeur (fig. 447), ce qui s'explique aisément si l'on se rappelle les rapports de ces organes avec la vaginale et les autres enveloppes scrolales. Il en résulte que, dans le cas d'hydrocèle. la ponction ou l'incision devra être pratiquée en avant et un peu en haut, sauf, nous le répétons, le cas d'inversion d>i testicule.

Dans le deuxième cax, des adht'rences unissent sur une étendue plus ou moins grande les deux feuillets, pariétal et viscéral, de la vaginale et cloisonnent sa cavité ; si du liquide s'épanche dans les cavités secondaires délimitées par ces adhérences, il en résulte la formation d'une variété d'hydrocèle appelée hydrocMe multiloeuUiire. A un degré plus avancé, les adhérences ne sont plus par-

Sehénia destiné à montrer la situation du testicule dans l'hydrocèle lorsque la glande est en position noniiale ^en noir) et lorsqu'elle est en inversion antérieure l.'n

1. hydrocèle. — 2, tcstirtile. — 3, cordon. — ^ 4, épididyme. - 5, ligament scrotal.

'.■ , flèche montrant comment, dans le cas d'inversion testi culairc antérieure, la ponction de l'hydrocèle faite au point (•la.s.'iiniie expose à bleaser la glande.

tielles, eJles sont totales. Dans ce cas, le feuillet viscéral et le feuillet pariétal sont fusionnés l'un avec l'autre et la cavité va'a;inale disparaît totalement ; il y a symphyse vaginale.

Disons, à ce propos, que c'est ce que le chirurgien cherche à obtenir, quand il traite l'hydrocèle par injection, dans sa cavité, d'une substance irritante, la teinture d'iode par exemple. C'est ce que l'on obtient plus sûrement encore, soit en réséquant le feuillet pariétal de le séreuse (excision de la vaginale : JuLLiARn, Bergmann), soit en retournant comme un doiçt de gant la vaginal • incisée sur son bord libre et en la maintenant dans cette position par un ou deux points de suture {retournement de la vaginale, Vautrin, Jaboulav). Dans ces deux procédés, on met en contact la fibreuse scrotale et la surface cavitaire de la séreuse qui adhèrent bientôt l'une à l'autre ; le résultat obtenu est la suppression lie la cavité vaginale. Il semble démontré aujourd'hui, que, malgré les craintes de Oossf.lin, le testicule ainsi privé de sa séreuse n'en conserve pas moins toute son intégrité fonctionnelle. Nous devons ajouter cependant que, tout récemment (1907), Ancel et Villemin ont soutenu que l'ablation du feuillet pariétal de la vaginale amenait une dégénérescence lente de la glande séminale ; la glande interstitielle, seule, lest >rait jntacle.

30 Rapports de la vaginale avec le testicule, répididyme et le cordon. — Quand on incise la vaginale pour découvrir le testicule et répididyme, on constate immédiatement que ces deux organes ne sont pas entièrement libres dans sa cavité (comme })ar exemple le cœur l'est dans le péricarde), autrement dit que la séreuse ne les

Testicule et épididyme du côté droit, vus par leur face interne après ouverture de la vaginale.

1, cordon. — ?. testicule. --3, tète de répididyme (1,1 face interne du reste de l'organe, étant recouverte par les éléments du cordon, n'est pas visible). — 4. 4'. réflexion de la vairinale sur le testicule. — 5, réflexion de Il vaginale sur le cordon ; (on voit nettement que la va ciuale se rend direct«ment de l'épiflidyme et du cordon :i la face Interne du testicule, tandis que, sur le côté externe de l'organe, il tonne un cul-de-sac protond, le culih-sttc sous-fpididvmni-f). - 0. liydatide de Morgagni.

Fig. 449.

Testicule et épididyme du côté droit, vus par leur face externe après ouverture de la vaginale.

1, cordon. — 2. testicule. — 3, réflexion de la vaginale sur le t<sticule. — 4. réflexion de la vaginale sur le corps de l'épididyme. — 5. réflexion de la vaginale sur le cordon. — 0. tête de l'éiùilidyme. — 7, corps de l'épididnne. — 8. queue de l'épididyme reprét«ntée en pointillé, car elle est extravaginale et n'est donc pas visible sur la figure. — 9. cul-de-sac sous-épididymaire de la vaginale. — 10. hydatide de Morgagni appenrtue à la tête de l'épididyme.

entoure pas complètement. Do fait, comme les figures 448, 449 et 450 le montrent nettement, le feuillet viscéral revêt bien le bord inférieur du testicule, ses faces interne et externe jtisqu'au voisinage du bord supérieur que surmonte l'épididyme ; mais, arrivé là, il se réfléchit pour se continuer avec le feuillet pariétal, laissant [•ar conséquent en dehors de lui le bord postéro-supérieur du testicule et une partie de l'épididyme.

Cette réflexion se faisant d'une façon différente suivant les points exaMiinés, envisageons-la successivement en dedans et en dehors, en avant et en arrière :

'■/. En dedans, le feuillet viscéral de la séreuse rencontre le paquet vasculo-ner-

BASSIN

veux, qui, du bord supérieur du testicule, s'élève dans le cordon. D'onlinaire, il l'abandonne et se recourbe immédiatement en bas et en dedans pour se oontinuer avec le feuillet pariétal. D'autres fois, il s'applique contre ce paquet et le revêt de bas en haut sur une hauteur de 10 millimètres avant de se réfléchir en b?s.

P) En deJiors, le feuillet viscéral s'engage entre le testicule et l'épididyme jusqu'au paquet vasculaire précité. Puis, il s'infléchit en dehors, tapisse successivement la face inférieure, le bord externe et la face supérieure de l'épididyme. Là, rencontrant à nouveau le paquet vasculaire, il se recourbe en haut et le tapisse de haut en bas dans une étendue de quelques millimètres. Enfin, se recourbant en dehors, il se continue avec le feuillet pariétal. — Il résulte d'une pareille disposition : 1° que l'épididyme, au niveau de son corps tout au moins, est enveloppé par la séreuse sur tout son pourtour, son bord interne excepté ; 2° qu'au niveau de ce bord interne, les deux feuillets sus-et sous-épididymaires sont très rapprochés l'un de l'autre et parfois même arrivent au contact ; dans ce dernier cas, ils s'adossent l'un à l'autre, en formant ainsi, entre l'épididyme et le paquet vasculairo, une sorte de méso, le méso-épididyme (fig. 450, 8) ; 3° que la cavité vaginale se prolonge entre le bord supérieur du testicule et l'épididyme sous la form»' d'un petit cul-de-sac, le cul-de-sac sous-épididymaire (fig. 450, 10). — Ce cul-de-sac, toutefois, n'existe que dans la portion moyenne de l'épididyme (fig. 449, 9), car, à leurs parties antérieure et postérieure, testicule et épididyme sont unis d'une façon intime et la séreuse, au lieu de s'interposer entre eux, passe directement de l'un à l'autre. — Ainsi interposé entre le corps de l'épididyme et la portion correspondante du bord supérieur du testicule, le cul-de-sac sousépididymaire est susceptible, dans certains cas, de s'isoler complètement du reste de la séreuse et do donner naissance à une variété de tumeur liquida des bourses, connue sous le nom de grand kyste de V épididyme (Velpeau). Le testicule est, en pareil cas, appendu au bas de la tumeur, il n'est pas inclus dans sa masse, comme on l'observe dans l'hydrocèle ordinaire. L'épididyme, par contre, est fortement écarté de la glande, étiré, déroulé, confondu avec la paroi du kyste et, par suite, très exposé à être blessé dans les interventions dirigées contre la tumeur. y) En avant, la vaginale revêt la tête de l'épididyme, passe sur le côté antérieur du cordon et, après l'avoir revêtu de bas en li"ut dans une étendue de 4 à 5 millimètres, s'infléclùt en avant pour devenir feuillet pariétal.

S) En arrière, la séreuse se comporte d'une façon toute diiîérente. Arrivée au point de jonction de l'extrémité postérieure du testicule et de la queue de l'épididyme, elle rencontre la lame fibrn-musculaire, que nous avons décrite plus haut sous le nom de ligament scrolal du testicule ; elh; se réfléchit de haut en bas au-devant de cette lame et, après l'avoir revêtue sur ses faces antérieure et latérales, se continue a^^ecle feuillet pariétal. La queue de l'épididyme se trouve donc placée en dehor.^ di) la cavité séreuse.

En résumé, il résulte de la description que nous venons de faire des divers points

Fig. 450.

Coupe frontale du testicule pour montrer la disposition de la A'aginale.

1, testicule. — 2, albuginée. — 3, corps d'Highmore. — 4. épididyme. — 5. cordon. — 6, feuillet viscéral et 6', feuillet pariétal de la vaginale. — 7, rétuiion des deux feuillets sur les côtés interne et externe du cordon. — 8, mésoépididyme. — 9. cavité vaginale, avec

10, le cul -de-sac sous-épididymaire. —

1 1, bourses.

de léllexion du feuillet viscéral de la vaginale, que certaines portions du testicule et de l'épididyme se trouvent en dehors de la séreuse. Ce sont : 1° pour le testicule, le bord postéro-supérieur et une petite partie de la face interne ; 2° pour l'épididyme la queue tout entière et le bord interne du corps et de la tête. En ces points, au niveau desquels, on le sait, les vaisseaux et les nerfs pénètrent dans l'épaisseur du testicule et dp l'épididyme, ces deux organes sont en rapport immédiat avec les enveloppes des bourses et peuvent être directement accessibles pour le chirurgien sans ouverture préalable de la vaginale (p. 618). Quant au cordon, il n'affecte avec la vaginale que des rapports insignifiants à l'état normal, chez l'adulte du moins.

Il n'en est pas de même chez le fœtus, chez lequel la vaginale, comme nous l'avons déjà dit, se continue jusque dans la cavité péritonéale par un canal, le canal pé^itonéo-vaginal, qui occupe l'épaisseur du cordon, contractant avec les divers élément? <le celui-ci des rapports intimes. Ce canal, rappelons-le, disparait à la naissance , mais il peut persister chez l'enfant et même chez l'adulte, et les connexions qu'il présente alors avec le cordon ont, au point de vue patholoqique, un très grand intérêt, ( omme nous l'avons vu plus haut.