J) — CORDON SPERMATIQUE

On désigne, en anatomie topographique, sous le nom de cordon spermatique ou tout simplement de cordon^ l'espèce de pédicule à l'extrémité duquel se trouvent suspendus le testicule et l'épididyme.

1" Considérations générales. — Le cordon (fig. 451) occupe la partie supérieure des bourses. Il se présente sous la forme d'une masse allongée, cylindroïde, ayant à peu près le volume du petit doigt et même plus. Sa longueur est de 12 à 14 centimètres. 11 commence au bord postéro-supérieur du testicule et se termine à l'orifice profond du canal inguinal. C'est au niveau de cet orifice, en effet, que les divers éléments qui le constituent se séparent, pour c s'éparpiller » dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de l'abdomen et du pelvis.

Dons ce long trajet, le cordon se dirige, d'abord, verticalement de bas en haut : puis, obliquement de dedans en dehors. Il parcourt successivement : 1° la région scrotale {portion scrotale) : 2° le canal inguinal ({u'il traverse dans toute sa longueur {portion ùiguinale).

Nous ne nous occuperons ici, naturellement, que de sa portion scrotale, de celle qui répond à la région des bourses. Quant à sa portion inguinale, elle fait réellement partie de la région ingaino-abdorainale, à propos de laquelle (p. 51) elle a déjà été décrite.

2 ' Éléments constitutifs du cordon. — Le cordon est essentiellement constitué par le canal déférent et par les vaisseaux et nerfs du testicule. Ces différentes formations, unies les unes aux autres par du tissu cellulaire lâche, sont en outre contenues dans une \iaine fibreuse commune. Cette gaine fibreuse, qui n'est autre que la luiùque fibreuse des bourses, a été déjà étudiée plus haut : nous rappellerons ici qu'elle est résistante dans la région scrotale, mince et presque celluleuse dans la région iiitruinale, où elle se continue a,vec le fascia transversalis. De tous les éléments constitutifs du cordon, le canal déférent, au double point de vue anatomique et pathologique, est de beaucoup le plus important. C'est par lui que nous commencerons notre description.

BASSIN

.-1. Camal déférent (portion scrotale). — Le canal déférent, on le sait, est le conduit vecteur du sperme. Long de 35 à 45 centimètres, large de 2 à 5 millimètres, il occupe successivement la région scrotale {portion scrotale), la région du canal inguinal {portion iugiiinale), la cavité abdomino-pelvienne {portion ahdomino- pelvienne). Les deux portions inguinale et abdomino-pelvienne ont été déjà décrites, la première avec les parois abdominales (p. 52), la seconde avec le contenu de l'excavation pelvienne (p. 443). Nous n'avons donc ici à nous occuper que de la portion scrotale.

a. Trajet. — Le canal déférent, envisagé seulement dans son segment scrutai, s'étend de la queue de l'épididyme, dont il n'est que le prolongement, jusqu'à l'orifice externe du canal inguinal. A son origine et sur une longueur de 15 à 30 millimètres, il chemine tout d'abord d'arrière en avant et de bas en naut, sur le côté interne de la queue et d'une partie du corps de l'épididyme, luquel il est uni par un tissu cellulaire lâche. Au point de vue clinique, on doit considérer ce segment initial du canal déférent comme faisant partie de l'épididyme : ses lésions, en effet, ne se distinguent en rien de celles de ce dernii r organe.

Arrivé à la partie moyenne de l'épididyme, il l'abandonne pour se porter verticalement en haut, vers l'orifice externe du canal inguinal dans lequel il s'engage.

Le testicule et le cordon, vus en place, après incision des enveloppes scrotales.

1, 2, pilier interne et pilier externe de l'anueau iuguina externe. — 3, fibres arciformes. — 4, 4', erémaster. ■ — 5. branche de l'artère honteuse externe. — 6. cloison des boursts. — 7, veine anastomotidue entre le réseau cutané et le réseau t«sticuIo-épididymaire. — 8, ligament scrotal. — 9, 9'. 1; m- Ijeaux cutanés, fortement êrignés. — 10, veige.

La portion initiale du canal df^lerent ou mieux, celle qui lui fait suite immédiatement, reste normale d'ordinaire dans les cas où li blennorrhagie a déterminé l'oblitération de la queue de l'épididyme (voy. p. 621). Il en résulte que lorsqu'on veut tenter le rétabli-.- '^ement de la circulation spermatique chez les sujets atteints d'azoospermie à la suite d'une épididymite blennorrhagique bilatérale, c'est cette portion saine du canal déférent qu'il faut choisir peur l'anastomoser avec la tête de l'épididyme (anastomose épididymo-déjérentielle, Pierre Dei.bet et M. Chevassti, 1908).

b. Consistance. — ■ Le canal déférent présente une consistance ferme, caractéristique, qu'il doit à l'épaisseur notable de ses parois (un millimètre environ), et qui permet de le reconnaître facilement par le toucher au milieu de autres éléments du cordon : il semble qu'on palpe au travers des enveloppes scrotales « une corde ie fouet ». Sa coloration est d'un blanc bleuâtre rappelant celle du cartilage. Du reste, il est, à l'état normal, lisse, uni et souple. Lorsque le canal déférent est le siège de processus inflammatoires {déférentites), ses caractères physiques sont sensiblement modifiés : il est alors augmenté de volume, parfois bosselé par {)lace.s

'"URINÉE ET DÉPENDANCES CHEZ L'MOMME

comme dans lo tuberculose (canal eu chapelet), parfois aussi plus ou moins induré sur une certaine étendue comme dans la blennorrhagie {canal en tuyau de pipe).

c. Rapports. — Dans son trajet ascendant, le déférent présente des rapports importants que nous examinerons successivement en avant et en arrière (fig. 452, fia. 442 et fig. 32, p. 52) :

a) En avant de lui se trouvent : 1° le groupe vasculaire que forment Vartère sperinatique et les nombreuses veines {groupe veineux antérieur) qui l'accompa- ,'nent ; 2° le tractus conjonctif ordinairement peu visible, qui représente le reliquat du canal péritoiiéo-vaginal oblitéré. Il en résulte que lorsque ce ronduit persiste et devient le siège, soit d'une hernie, soit d'un kyste, c'est en règle générale en arriére qu'il faut chercher le canal déférent, contre la paroi postérieure de la tumeur à laquelle il est habituellement adhérent. Rappelons à ce propos qu'il est prudent, au cours d(>s interventions qui se pratiquent sur la région du cordon, d'aller dès le début de l'opération à la recherche du canal déférent et de le mettre à l'abri ; sinon, on risque de le sectionner. Or, sa section peut déterminer l'atrophie du testicule correspondant.

P) En arrière, le déférent est en rapport avec le groupe veineux postérieur, Vartère déférentielle et Vartère funiculaire. L'artère déférentielle lui est accolée et se trouve plus ou moins fixée à sa gaine. En ne dénudant pas le canal déférent de trop près, on est certain, dans les opérations dont le cordon est l'objet (cure radicale de hernie et surtout résection des veines variqueuses), de ménager cette artère, dont la conservation semble suffisante pour assurer à elle seule la nutrition du testicule (Mignon, 1902). Cela est d'autant plus important à connaître que, au cours de ces interventions et notamment au cours de la résection des veines du cordon, on n'est jamais sûr de ne pas léser 1" artère spermatique, laquelle est absolument méconnaissable d'ordinaire au milieu des veines dilatées et épaissies : alors, la conservation de la déférentielle permet d" éviter J'atrophie de la glande. Nous y reviendrons plus loin.

du cordon droit (sujet

Fig 452

Coupe transversale

inguinal du côté

confïelé, segment inférieur de la

coupe (T.).

xr. plan médian. — 1. can.il déférent.

— i, artère déférentielle. — 8. artère^ funiculaire. — 4. artère spermatique. -=>■ 5, groupe veineux antérieur. — ti, groupe veineux postérieur. — 7. lymphatiques.

— "', nerfs. — 8. tissu cellulaire réunissant ces divers éléments. — 9, couche fibreuse. — 10, couche musculeuse icrér niaster). — 1), couche eelluleuse. — 12, dartos. — 13. peau. — 14, sillon génitocrural. — 15, peau de la cuisse.

B. Vaisseaux et merfs. — Les vaisseaux et les nerfs contenus dans le cordon spermatique (fig. 453) sont, pour la plupart, destinés au testicule et à l'épididyme.

a. Artères. — Les artères sont au nombre de trois, savoir: la spermatique, la déférentielle, la funiculaire.

y-) Uartère spermatique, branche de l'aorte abdominale, est la plus volumineuse des trois artères du cordon. — Après un long trajet sous-péritonéal dans la région lombo-ihaque, elle s'engage dans la région du canal inguinal d'abord, puis dans la région scrotale, mêlée aux autres éléments du cordon et occupant, par rapport à eux, une situation que nous avons déjà signalée. Elle gagne ainsi le côté interne de l'épididyme (fig. 442), qu'elle atteint à l'union de la tète avec le corps et avec lequel elle affecte des rapports importants au point de vue opératoire (voy. p. 619). Se diri-

632 BASSIN

g«>ant alors en bas et en arrière, elle croise obliquement le corps de l'épididymt', arrive sur le bord supérieur du testicule, longe ce bord d'avant en arrière et, au voisinage du pôle postérieur de la glande, se partage en deux branches terminales qui se distribuent au testicule. — En plus de ces doux branches terminales, la spermatique abandonne, un peu au-dessus de Tépididyme, deux collatérales destinées à l'épididyme : l'une, ïartère épididymaire antérieure, se distribue à la tête de l'épididyme et s'y anastomose avec des rameaux ascendants des branches terminales ; l'autre, Vartère épididymaire postérieure, longe le côté interne de l'épididyme el vient ordinairement s'anastomoser à plein canal avec la terminaison de l'artère déférentielle. Cette anastomose nous explique pourquoi la conservation de la déférentielle peut empêcher la nécrose du testicule, lorsque la spermatique est lésée. — Dans son trajet funiculaire, l'artère spermatique est entourée par le groupe antérieur des veines du cordon qui la masquent au point que, au cours d'une opération, il est souvent impossible de la reconnaître et de percevoir ses battements, aussi quand on pratique la résection des veines pour un varicocèle, n'est-on jamais certain de ne pas la blesser, à moins de n'enlever que des segments veineux soigneusement et successivement dénudés. Nous avons déjà dit que sa blessure ne présentait pas une grande importance au point de vue de la vitalité du testicule, à la condition toutefois que l'artère déférentielle restât intacte.

P) Uartère déférentielle, branche de la vésicale inférieure, accompagne le canal déférent jusqu'à son origine : eUe adhère à sa gaine, et se trouve entourée par le groupe veineux postérieur du cordon. Arrivée au niveau de l'épididyme, elle remonte le long de ce conduit et vient s'anastomoser à plein canal avec l'artère épididymaire postérieure, en formant avec elle une arcade, d'où se détachent des rameaux destinés à la fois à l'épididyme et au pôle postérieur du testicule.

y) \Jartère funiculaire, branche de l'épigastrique, se détache de ce dernier tronc au moment où le canal déférent le croise. Après avoir fourni de nombreuses collatérales aux éléments et aux enveloppes du cordon, elle arrive, volumineuse encore, à la queue de l'épididyme et, là, s'anastomose largement à la fois avec la spermatique et avec la déférentielle (Jarisch 1888, Colle 1902, Picqué et Worms 1909). Grâce à cette anastomose, la funiculaire prend part, elle aussi, à la circulation du testicule et ainsi s'explique vraisemblablement le rétablissement de la circulation testiculaire après la ligature du cordon dans le cas où l'artère funiculaire (qui, comme on le sait, est la plus superficielle des trois), n'avait pas été comprise dans la ligature.

b. Veines. — Les veines du cordon tirent leur origine de l'épididyme et du testicule^ : on les désigne sous le nom de veines spermatiques. Remarquables à la fois par leur nombre et par leur volume, elles deviennent fréquemment variqueuses, de préférence du côté gauche, constituant alors l'affection connue sous le nom de oaricocèle. A ce titre, leur étude présente un grand intérêt pour le chirurgien.

L"S veines spermatiques (fig. 453) émergent du testicule le long du bord interne do l'épididyme et se disposent en deux groupes que l'on distingue, d'après leur situation par rapport au canal déférent, en antérieur et en postérieur. — Le groupe antérieur ou groupe spermatique proprement dit, le plus souvent atteint dans le varicocèle, se compose de 5 ou 6 gros troncs qui entourent l'artère spermatique. 11 est placé en avant du canal déférent. — Le groupe postérieur ou groupe déférentiel, que quelques auteurs subdivisent en un groupe moyen et en un groupe postérieur, est formé de 'A ou 4 veines, qui ])roviennent surtout de la queue de l'épididyme, au niveau de l.iquelji' elles forment souvent, chez le vieillard, une petite tumeur variqueuse

(Doumenge). Mignon et Sieur, ont montré récemnaent (1899), que ces varices de la queue de l'épididyme pouvaient donner naissance à des indurations périphlébitiques susceptibles d'être confondues avec les noyaux de l'épididymite tuberculeuse. Les veines du groupe postérieur accompagnent le canal déférent et l'artère

Fig. 453.

Veines sperniatiques et veines du cordon (d'après Cii. Périer) (T.).

1. faisceau de veine-s émergeant du corps d'Highuiore. — 2, faisceau émergeant de la tête de l'épididyme. — 3. faisceau de yeinea funiculaires, émergeant de la aueue de l'épididyme.^ — 4, réseau veineux des tuniques du scrotum. — 5. veines de la paroi externe du scrotum. — 6, veine de la cloison du scrotum ; 6'. une de ses branches terminales pour les veines du cordon; B", autre branche terminale pour les honteuses externes. — 7, 7, veines honteuses externes.

— 8. veine dorsale de la verge. — 9. crosse de la saphène interne. — 10, anastomose des veines du scrotum avec le paquet veineux du corps d'Highuiore. — U, anastomose de la veine de la cloison du scrotum avec le paquet des veines fimiculaires. — 12, anastomose prépubienne des veines du cordon. — 13. anastomose rétropubienue de ces mêmes veines.

— 14, veines du cordon à, leur entrée dans le canal inguinal. — 15, veines spermatiques remontant à la veine cave.

— 10. vaisseaux épigastriques. — 17, 17, embouchure commune des veines épigastriques et du faisceau des* veines funicidaire.s venant de la queue de l'épididyme. — 18, artère iliaque externe.

«, testicule, vu par sa face interne. — b. tète de l'épididyme. — c. tunique f, coupe de la verge. — /, coupe du muscle grand droit de l'abdomen.

raginale ouverte.

<?, canal déférent.

déférentielle, en arrière desquels elles sont surtout situées : d'après Hegr-

TEi.oup, elles seraient, plus fréquemment que les veines antérieures, le siège du varicOcèle.

Dans chacun des deux groupes antérieur et postérieur, les vaisseaux veineux

634 BASSIN

sont disposées en plexus. Les veines de chaque groupe s'anastomosent donc entr<^ elles. Elles s'anastomosent également avec celles de l'autre groupe : aussi, dans lo cas de varicocèle, les deux groupes sont-ils toujours atteints l'un et l'autre, bitii qu'à un degré différent. Elles s'anastomosent, enfin, avec les veines du côté opposé, avec les veines du scrotum et avec les veines honteuses.

Le groupe postérieur ou déférentiel aboutit ordinairement à la veine épigastriciue. Quant au groupe antérieur ou spermatique proprement dit, il pacourt successivement, accompagné de l'artère spermatique, tout d'abord la fosse iliaque interne où il fornu' le plexus pampiniforme, puis la fosse lombaire. Finalement, il vient s'ouvrir, réduit le plus souvent à un seul tronc, celui du côté droit dans la veine cave inférieure, celui du côté gauche dans la veine rénale correspondante.

On sait le rôle que l'on a voulu faire jouer à ce mode d'abouchement différent des deux veines spermatiques droite et gauche, pom* expliquer la très grande fréquence du varicocèle à gauche. On a dit que le sang de la veine spermatique droit i' pénétrant dans la veine cave presque parallèlement à la direction suivie par le sang qui coule dans cette dernière, il no pouvait y avoir de gêne dans la circulation veineuse de la spermatique droite. Au contraire, il existerait un véritable obstacle au cours du sang dans la veine spermatique gauche, par suite de son abouchement presque perpendiculaire dans la veine rénale. Il est évident qu'il y a là une cause prédisposante réelle, mais la cause efficiente du varicocèle, comme celle des autres varici s d'ailleurs, est encore inconnue.

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques du cordon, représentés par les lymphatiques du testicule, de l'épididyme et du feuillet viscéral de la vaginale, accompagnent les vaisseaux spermatiques dans tout leur trajet (fig. 454). Au nombre de 4 à 8, ces troncs lymphatiques remontent tout d'abord dans la région scrotale • t dans la région inguinale, puis ils parcourent la région de la fosse iUaque interne. Là, un d'entre eux se sépare des autres troncs et va se jeter dans un ganglion situé sur la face antérieure de la veine iliaque externe, immédiatement au-dessous du point où cette veine est croisée par l'uretère (Zeissl et Horowitz 1890). Les autre-; vaisseaux lymphatiques, continuant leur trajet ascendant, arrivent dans la région lombaire. A ce niveau, ils abandonnent les vaisseaux spermatiques et se portent vers la ligne médiane pour se terminer dans les ganglions qui se trouvent échelonnés au-devant de l'aorte et de la veine cave inférieure, depuis le pédicule rénal jusqu'à la bifurcation aortico-cave (Most 1899, Cunéo 1904) :

Les lymphatiques du côté droit se rendent : 1° dans les 3 ou 5 ganghons qui sont situés sur la face antérieure de la veine cave inférieure et le flanc droit de l'aorli' {ganglions juxtaaortiques droits) ; 2^ dans les ganglions préaortiques qui entoureni l'origine de l'artère mésentérique inférieure.

Les lymphatiques du côté gauche aboutissent : 1" aux 3 ou 4 ganglions appliques contre le flanc gauche de l'aorte et la gaine du psoas gauche {ganglions juxtaaortiques gauches) ; 2° comme les lymphatiques du côté droit, dans les ganglions préaortiques entourant l'origine de la mésentérique inférieure.

Ajoutons que les vaisseaux efférents émanés de tous les ganglions précités se rendent aux ganglions lombo-aortiques rétrovasculmres. Or, ceux-ci envoient directement leurs lymphatiques efférents dans la citerne de Pecquet. Il en résulte que deuxrelais ganghonnaires seulement, les ganghons juxta et préaortiques d'une part, les ganghons rétrovasculaires d'autre part, s'interposent entre la glande spermatique et k canal thoracique. « C'est là un fait qui a son importance au point de vue pathologique; et sur lequel Most insiste avec raison. Il explique la possibilité d'un canci r

PÉRINÉE ET DÉPENDANCES CHEZ L-HOMMF

secondaire du canal thoraciqiie au cours de l'évolution d'un épithélioma du testicule et même la pénétration facile d'embolies dans le système sanguin par cette voie détournée « (Cunéo).

Comme nous venons de le voir, les ganglions tributaires dps lymphatiques du testicule et de l'épididyme sont représentés par les ganglions lombo-aortiques (juxta et préaortiques) et par les ganglions moyens de la chaîne iliaque. Ce sont donc ces ganglions qu'il faut explorer, en clinique, dans les affections testiculo-épididymaires, et non, comme le font trop souvent les élèves, les ganglions inguinaux ou rétro-cruraux qui, eux, ne reçoivent que les lymphatiques des enveloppes scrotales. Ce sont également les ganghons lombo-aortiques qu'on doit extirper, en chirurgie opératoire, quand on intervient pour une tumeur maligne du testicule (cancer).

Nous ferons remarquer à ce propos que l'isolement parfait des vaisseaux lymphatiques qui cheminent avec les vaisseaux spermatiques, le territoire restreint et relativement accessible occupé par les ganglions, permettent au chirurgien d'enlever en bloc le testicule avec ses voies lymphatiques et ses ganglions et de mettre ainsi, autant qu'il est possible, le malade à l'abri de la récidive et de la généralisation cancéreuse. Cette opération, très large et très complète, bien réglée dans sa technique par M. Chevassu en 1906, constitue l'intervention de choix, l'intervention la plus rationnelle que l'on puisse, en l'état actuel de la science, opposer aux tumeurs malignes du testicule.

d. Nerfs. — Les nerfs du cordon, destinés pour la plupart au testicule et à l'épididyme, proviennent : 1° du plexus spermatique ; 2° du plexus défcrentiel.

Ils cheminent avec les vaisseaux et sont en rapport intime avec les veines du cordon, dont l'inflammation peut, dans le cas

de varicocèle par exemple, se propager aux fdets nerveux et provoquer des phénomènes de névrite.

Ces nerfs, très nombreux, s'anastomosent avec les nerfs du plexus rénal, d'où les réflexes réno-testiculaires observés au cours des affections des reins ou des testicules. Ils donnent à la glande séminale une sensibilité toute spéciale, que l'on met nettement en évidence par la compression de l'organe. Grâce à cf^Wr spnsilù-

Fig. 454.

Les lymphatiques du testicule ,ayec leurs

ganglions {schématique) (T.).

1, testicule, renversé eu dehors pour laiaaer voir sa face interne. — 2. épididyme. — 3, canal inguinal. — 4, 4, lymphatiques du testicule. — 5, 5'. ganglions juxta-aortiques droits et ganglions juxta-aortiques gauches. — 6, ganglion de Zeissl et HoROwtTZ. — 7, rein avec ses vaisseaux. — y, uretère. — 9. vaisseaux spermatiques. -- 10, vaisseaux iliaques externe.s. — 11, aorte abdominale. — 12, vessie ériguée en haut. — 13. artère ombilicale. — 14, ganglions latéro-vésicaux.

636' BASSIN

ité, i] fist possible de reconnaitre par la pression, dans une tumeur englobant tous les organes contenus dans le scrotum, la place qui est occupée par le testicule. Ajoutons que cette sensibilité du testicule à la pression disparaît rapidement dans le cas de saroocèle syphilitique et également dans le cas de cancer.

C. Tissu CELLULAIRE DU CORDON. — Lcs éléments qui entrent dans la formation du cordon sont réunis les uns aux autres par du tissu cellulaire lâche. Il en résulte que ces organes peuvent glisser assez facilement les uns sur les autres et, d'autre part, qu'ils sont d'ordinaire assez aisément dissociables.

C'est dans le tissu cellulairp du cordon que se développent les collections sanguines décrites sous le nom d'hématomes funiculairex. Ces hématomes (fig. 431, a), qui s'observent surtout dans le cas de luplui-e spontanée ou traumatique d'une veine variqueuse du cordon, par conséquent chez les sujets l^orteurs d'un varicocèle, peuvent se propager à la région inguinale et même, parfois, jusque dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque interne. Cela s'explique aisément, si l'on se rappelle que le tissu cellulaire du cordon se continue avec le tissu cellulaire sous-péritonéal, dont il représente d'ailleui-s la portion entraînée par le testicule dans sa migration.

Le tissu cellulaire du cordon jieut être le siège d'une inflammation plus ou moins aigué, que l'on <lésigne sous le nom de funicidite. Cette affection, qui se traduit par un empâtement douloureux, une infiltration diffuse ou localisée du cordon, est d'ordinaire consécutive, soit à une lésion pathologique des éléments du cordon (péridcférentite, périphUbite , etc.), soit à une intervention portant sur la région.

Nous rappellerons, en terminant, que, chez l'adulte, on rencontre au milieu du tissu cellulaire du cordon, un tractus fibreux plus ou moins net qui représente la portion oblitérée du canal péritonéovaginal. Nous rappellerons aussi que ce canal, qui existe normalement chez le fœtus, peut persister en totalité ou en partie après la naissance et devenir le siège de hernies ou d'hydrocèles congénitales. Nous n'y reviendrons donc pas et nous renvoyons le lecteur à notre première description, p. 623.

3" Rapports. — Dans son trajet scrotal, le cordon est en rapport : 1° en bas, avec le testicule sur lequel il s'implante ; 2° en haut, avec l'orifice superficiel du canal inguinal dans lequel il pénètre ; 3° en avant, en arrière et sur les côtés, avec les enveloppes scrotales, c'est-à-dire, en allant de la superficie vers la profondeur, avec la peau doublée du dartos et avec la celluleuse {espace scrotal). Dans sa partie supérieure, le cordon, recouvert en avant et sur les côtés par les tuniques des bourses, repose en .'irrière sur la face antérieure du pubis. On comprend dès lors qu'il puisse être contusionné et même écrasé contre cet os, à la suite d'im traumatisme agissant d'avant en arrière, un coup de pied de cheval par exemple.

4" Exploration et voles d'accès. — Il est facile, en clinique, d'explorer le cordon en le sai.sissant enti-e le pouce et l'index de la main droite et en faisant rouler sous ces doigts les divers éléments qui le constituent. L'organe repère, qu'il faut chercher en premier lieu et qui est d'ordinaire aisément reconnaissable grâce à sa consistance et à ses dimensions, c'est le canal déférent : on le suit en haut vers l'orifice du canal inguinal, en bas vers l'épididyme, et l'on étudie ses connexions avec les lésions examinées.

Au cours d'une opération, l'exploration des divers éléments du cordon, et en particulier du canal déférent, se pratique avec un instrument mousse, pour ne pas léser les nombreux vaisseaux qu'il renferme. On dissocie le cordon, soit avec la sonde cannelée, soit avec les doigts recouverts d'une compresse de gaze sèche pour qu'ils ne glissent pas. Ici encore on recherche tout d'abord le canal déférent, dont la couleur blanche et la dureté sont caractéristiques.

On aborde le cordon par une incision longitudinale plus on moins longue suivant l'intervention que l'on veut faire. Le chirurgien n'a qu'un seul plan à inciser : la

peau. 11 arrive immédiatement dans la celluleuse et reconnaît alors le cordon enveloppé de sa tunique fibreuse, laquelle, rappelons-le, est très mince à ce nivau.

Le périnée de la femme est, dans son ensemble, disposé comme celui de l'homme. Il comprend, comme ce dernier : d'une part les différents plans organiques qui ferment le détroit inférieur du bassin ; d'autre part, les divers conduits (urèthre, vagin, rectum) qui traversent ces plans pour s'ouvrir à l'exétérieur.

CONSIDERATIONS GENERALES

Les quelques considérations générales par lesquelles nous avons commencé l'étude du périnée de l'homme sont, pour la plupart, applicables au périnée de la femme.

Fig. 455.

Le périnée de la femme, vu de face.

., pérLnéc antérieur. — B, périnée postérieur.

a, extrémité inférieure de la symphy.'se du pubis. — b. pointe du coccyx — c, c', tubérosités iscliiatique droite et lauclie. 1, orifice anal. — 2. pli génito-crural. — 3, vulve. — 4, petites lèvres. — 5, grandes lèvres. — 6, clitori.s, avL-c son prépuce. — 7. mont de Vénus.

C'est ainsi que la situation de la région, sa forme générale, ses limites, sont exactement les mêmes : ici, comme chez l'homme, nous avons affaire à un losange à grand axe antéro-po.=^térieur (fig. 455), qui s'étend, d'une part de la symphyse

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pubienne au coccyx, d'autre part d'un ischion à l'autre ; un losange, dont les deux côtés antérieurs répondent aux branches ischio-pubiennes, les deux côtés postérieurs aux grands ligaments sacro-sciatiques.

Au point de vue structural, le périnée de la femme rappelle encore exactement celui de l'homme, sauf naturellement quelques variantes, qui sont la conséquence des différenciations spéciales que subissent, dans l'un et l'autre sexes, les organes génitaux externes. Si, chez la femme, nous n'avons pas les deux régions répondant morphologiquement aux régions scrotale et pénienne de l'homme, c'est que les formations anatomiques qui, chez la femme, sont les homologues des bourses et du pénis (grandes lèvres et clitoris), sont fortement réduites, trop réduites pour former des régions indépendantes.

En ce qui concerne les divisions, nous adopterons pour le périnée de la femme la division primaire que nous avons déjà suivie pour le périnée de l'homme, et décrirons successivement le périnée postérieur et le périnée antérieur.

§ 2 — PÉRINÉE POSTÉRIEUR

Le périnée postérieur est identique à celui de l'homme, exception faite toutefois des rapports que présente la face antérieure de la portion terminale du rectum. Ces rapports, qui, chez l'homme, se font avec l'urèthre membraneux et le bulbe, se font ici, comme nous avons déjà eu l'occasion de le dire, avec le vagin et la vulve : de ce fait, le triangle uréthro-rectal de l'homme (voy. p. 561), se trouve remplacé, chez la femme, par le triangle vagino-rectal.

Pour éviter des redites, nous ne décrirons donc pas à nouveau le périnée postérieur et nous,renvoyons le lecteur à l'étude que nous avons faite page 551.

Nous nous bornerons ici à donner quelques détails sur le triangle vagino-rectal, en raison de l'intérêt qu'il présente au point de vue chirurgical.

Chez la femme comme chez l'homme, le rectum et l'appareil uro-génital accolés clans leur portion intrapel vienne, s'écartent l'un de l'autre dans leur portion périnéale et délimitent entre eux un espace en forme de pyramide triangulaire, appelé triangle uréthro-rectal chez l'homme, triangle vagino-rectal chez la femme. Comme nous le montre nettement la figure 456, le triangle vagino-rectal a pour paroi antérieure les faces postérieures du vagin périnéal et du canal vulvaire qui le continue, pour paroi postérieure la face antérieure du rectum périnéal ; son sommet répond à l'extrémité inférieure de la cloison vagino-rectale ; sa base, cutanée, est constituée par l'espace compris entre la fourchette et l'anus. Uaire de ce triangle est occupée par le noyau fibro-musculaire du périnée, c'est-à-dire par l'entrecroisement des fibres musculaires venues du sphincter strié de l'anus, des constricteurs du vagin, des transverses superficiels et profonds, enfin des releveurs.

Le triangle vagino-rectal constitue, au point de vue chirurgical, la partie la plus importante du périnée. Les chirurgiens ne désignent même, sous le nom de périnée, que l'espace compris entre la fourchette et l'anus, c'est-à-dire que la base de ce triangle. Seule portion non perforée de la sangle pelvienne, il a à supporter, pendant l'accouchement, la plus grande partie de la « poussée » utéro-abdominale. Grâce à l'élasticité des plans musculaires et cutanés qui le forment, le triangle vaginorectal se distend peu à peu, pour soutenir, diriger et expulser le fœtus. Mais SI son élasticité est insuffisante, ou bien si la poussée est trop brusque, il cède et se déchire.

Lo déchirure [déchirure du périnée) est. parfois profonde et n'intéresse que les plans musculaires : la vulve et la peau restent intactes. Mais le plus souvent, la fourchette se déchire elle aussi et, de là, la rupture s'étend plus ou moins loin vers l'anus : si elle ne l'atteint pas, la déchirure est dite incomplète ; si elle arrive jusqu'à lui, si la vulve et l'anus communiquent, la rupture est dite compîète. Ajoutons que, dans certains cas, ce n'est plus seulement le triangle vagino-rectal qui cède, mais la cloison recto-vaginale elle-même : la déchirure, alors, remonte plus ou moins haut dans le vagin et le rectum, elle est dite totale.

Les déchirures du périnée sont toujours graves, non seulement parce qu'elles sont susceptibles d'entraîner une communication anormale entre le vagin et le rectum, mais surtout parce qu'elles laissent après elles un périnée affaibli, incapable de soutenir les organes

intrapelviens ; à ce titre, elles jouent dans la pathogénie des prolapsus un rôle considérable.

Fig. 456.

L»:- vagin et le triangle vagino-rectal, vus sur une coupe médiosagittale (nullipare, 40 ans).

1. vagin, aver l'. son oritice inférieur et l", son extrémité supérieure. — 2, col de l'utérus. — 3, cloison vagino-rectale. — 4, urèthre. — 5, cloison vagino-uréthrale. — 6, rectuin avec 6', sa portion périnéale et 6', l'orifice anal. — 7, couche musculaire du rectum. — 8. releveur de l'anus. — 9, triangle vagino-rectal. — 10, sptinjter externe de l'anus. — 11, constricteur de la vulve et transverse superficiel. — 12, transverse protond adhérant à la musculeuse rectale. — 13, petite lèvre. — 14, grande lèvre. — 15. cul-de-sac de Douglas.

§ 3 — PÉRINÉE ANTÉRIEUR

Le périnée antérieur de la femme revêt, comme chez l'homme, la forme d'un triangle, dont le sommet répond à la partie la plus reculée de la symphyse -pubienne, et dont la base est représentée par une ligne conventionnelle allant d'un ischion à l'autre. Quant à ses deux bords, bords latéraux, ils sont indiqués, superficiellement, par un sillon, le sillon génito-crural, qui sépare notre région de la face interne de la cuisse ; profondément, ces mêmes bords latéraux répondent, comme chez l'homme, aux branches ischio-pubiennes.

Il semble, au premier abord, que le périnée antérieur de la femme diffère complètement de celui de l'homme. En effet, la surface plane et non perforée, que nous offre celui-ci, ne ressemble en rien à la fente large et profonde, bordée de replis saillants, dans laquelle s'ouvrent le vagin et l'urèthre de la femme. Et, cepen-

BASSIN

Fig. 457.

Périnée de la femme, vu sur une coupe frontale antérieure {schématique):

1. vulve, avec 1'. petites lèvres et l", grandes lèvres. ■ — 2, vagin. ^— 3, col utérin. — 4, obturateur interue. — 5, releveur de l'anuB. — 6, ischion. — 7, diaphragme uro-génital. — 8, corps caverneux et muscles ischio-cavemeu.'s. ■ — 9, bulbes et muscles bulbo-caverueux. — 10, aponévrose inférieure ou superficielle du périnée.

dant, à un examen plus attentif, les analogies s'imposent, comme nous allons essayer do le démontrer.

L'embryologie, d'abord, nous enseigne (jui>, à un moment de l'évolution de l'embryon, la disposition du périnée et de la portion terminale des organes génito-urinaires est la même dans l'un et dans l'autre sexes, au point qu'il est impossible alors de distinguer le sexe mâle du sexe femelle.

Elle nous apprend encore qu<' l'appareil génital externe de la fi-mme représente celui de l'homme arrêté dans son développement. La pathologie, de son côté, confirme .ces données embryologiques et nous avons montré plus haut (p, 567) que, dans certains cas, les malformations de l'urèthre et de la verge reproduisaient plus ou moins complètement le périnée de la femme (hermaplirodisme).

Si, maintenant, nous examinons

coriiparativement sur une série de

coupes frontales le périnée antérieur de l'homme et le périnée antérieur de la

femme (fig, 457 et fig. 458), nous voyons que, dans l'un comme dans l'autre, l'hiatus

laissé entre les deux releveurs se trouve comblé par l'aponévrose moyenne ; que,

dans l'un comme dans l'autre, ce plan fibro-mus.culaire est travers'" par l'appareil uro-génital. Mais, alors que chez l'homme les deux conduits, uréthral et spermatique, se sont fusionnés à partir de la prostate en un conduit imique, chez la femme les deux canaux restent isolés quoique accolés, l'urèthre se plaçant en avant et le vagin en arrière.

Chez l'homme, le canal commun uro-génital, arrivé au-dessous de l'aponévrose moyenne, s'entoure de formations éroctiles, les corps caverneux de la verge et le bulbe uréthral, et de formations glandulaires, les glandes de Cowper, toutes formations, qui sont séparées de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané par l'aponévrose périnéale superficielle. Il en est exactement de même chez la femme : les glandes, appelées glandes de Bartholin et les formations érectiles constituant J"s corps caverneux du clitoris et les bulbes du vagin, ainsi que les muscles qui leur

Fis,'. 'i58.

Le périnée de l'homme, vu .sur une coupe frontale antérieure (.<:c/icn>aliquc)

1. vessie, avec 1', l'urèthre et l", la prostate. — 2, releveur. — 3, ischion. — 4, diaphragme uro-génital. — 5, corps caverneux et muscle ischio-caverneux. — fi, bulbe et muscle bulbocaverneux. — 7, aponévrose superficielle du périnée. — 8, peau. — 9, os ili.aque.

sont annexés, entourent à la fois l'urèthre et le vagin. Il n'y a qu'une différence : tandis que, chez l'homme, le canal commun uro-génital va s'ouvrir loin du périnée (ce qui nous explique, d'une part pourquoi le deux bulbes placés au-dessous de lui peuvent se fusionner, d'autre part pourquoi l'aponévrose superficielle et la peau forment un plan non perforé), chez la femme au contraire les deux canaux s'ouvrent isolément et directement au périnée. Aussi voyons-nous, chez elle, d'une part les deux bulbes écartés l'un de l'autre, d'autre part l'aponévrose et la peau largement perforées {orifice vaginal et orifice uréthral). Ajoutons que, tout autour de ces orifices, la peau se dispose en une série de replis plus ou moins saillants, qui donnent à la vulve son aspect particulier.

Ceci posé, étudions méthodiquement, plan par plan, comme nous l'avons fait pour l'homme, le périnée antérieur de la femme. Le scalpel nous mettra successivement sous les yeux : 1° des plans de couverture ou plans superficiels, comprenant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et une première aponévrose, V aponévrose périnéale superficielle ; 2° au-delà de cette aponévrose, une loge ostéo-aponévrotique, la loge bulbo-clitoridienne, homologue de la loge pénienne ; 3° au-delà de cette loge et la déhmitant en haut, une deuxième aponévrose, Vaponévrose périnéale moyenne ou diaphragme uro-génital; 4° enfin au-delà de l'aponévrose périnéale moyenne, le plan le plus profond de la région, formé par^ les prolongements antérieurs des fosses ischio-rectales. Comme on le voit, la succession des plans est, dans son ensemble, exactement la même que chez l'homme. Etudions maintenant chacun de ces plans :