A) PLANS SUPERFICIELS, VULVE

Les plans superficiels, nous venons de le dire, comprennent la peau, avec le tissu cellulaire sous-cutané et V aponévrose périnéale superficielle. Chacun sait que ces différents plans s'organisent ici en un certain nombre de formations spéciales qui, réunies aux formations plus profondes de la loge clitoridienne, constituent ce que les anatomistes descriptifs désignent sous le nom ^''organes génitaux externes ou bien encore de vulve. C'est la région vulvaire de certains auteurs.

1° Peau et formations superficielles de la vulve. — A un examen superficiel, la vulve se présente à nous sous l'aspect d'une fente médiane antéro-postérieure, appelée fente vulvaire, que bordent, à droite et à gauche, deux bourrelets saillants, les grandes lèvres. Elle commence sur la région pubienne et se termine près de l'anus. Fermée lorsqu'on l'examine sur une femme jeune (fig. 455), les cuisses rapprochées, elle est plus ou moins béante (fig. 462) chez celles qui ont eu des enfants ou qui sont examinées dans la position dite de la taille pour l'homme et appelée gynécologique pour la femme. Elle nous offre à considérer : 1° la fente et le canal vulvaires ; 2° les grandes lèvres ; 3° les fjctites lèvres ; 4° le clitoris ; 5° le vestibule ; 6° le méat urinaire , 7° Vorifice inférieur du vagin, avec Vhymen.

A. Fente et canal vulvaires. — Quand on écarte les grandes lèvres et que l'on ouvre ainsi la fente vulvaire, on remarque immédiatement que les tt^guments qui la tapissent intérieurement et qui s'étendent ensuite sur les sailhes que nous allons décrire plus loin, les petites lèvres, }e clitoris, Vhymen ou les caroncules myrtiformes.

ANATOMIE TOPOGRAl'HIQUE. T. II, 4" ÉDIT. • .',1

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que ces téguments disons-nous, ont un aspect absolument différent de ceux qui recouvrent la face externe des grandes lèvres.

Bien que formé par la peau, ce revêtement rappelle plutôt une muqueuse : il est lisse, glabre, rose, humide. Il contient dans son épaisseur, surtout au niveau des petites lèvres, de très nombreuses glandes sébacées qui sécrètent une matière blanche odorante, semblable au smegma préputial de l'homme : c'est le smegma vuli'aire. D'ailleurs l'analogie est complète, au point de vue anatomique comme au point de vue pathologique, entre le revêtement externe et interne de la vulve d'une part, celui du prépuce d'autre part.

De nombreux germes, beaucoup plus nombreux toutefois chez la femme que chez l'homme en raison du voisinage de l'anus et du vagin, trouvent dans cette disposition des conditions éminemment favorables à leur développement, et tout ce que nous avons dit du rôle que peuvent jouer les germes de la cavité préputiale de l'homme (p. 599) reste également vrai chez la femme. C'est ainsi qu'ils peuvent déterminer, comme 'chez l'homme : 1° des inflammations [vulvites) ; 2" des ulcérations (certaines d'entre elles, tuberculeuses probablement, rebelles, extensives, graves, sont encore décrites sous le nom d^esthiomène de la i>ulce) ; 3° des processus gangreneux ; 4° des tumeurs papillomateuses, désignées, comme celles que l'on observe si souvent sur le prépuce, sous le nom de crêtes de coq.

Mais, en écartant les lèvres de la fente vulvaire, on ne remarque pas seulement les différences d'aspect que présentent sa face externe et sa face interne. On note encore que la fente se transforme en une véritable cavité, la cavité vulvaire, au fond de laquelle s'ouvrent le vagin et l'urèthre : la longueur de cette cavité, variable suivant les sujets, mesure en moyenne 4 centimètres chez la femme jeune, vierge ou nullipare. Dans la station debout ou, dans toute autre position, les cuisses étant rapprochées, les parois de la cavité vulvaire sont accolées les unes aux autres. E'ies présentent des saillies et des dépressions qui ne sont visibles d'ordinaire que lorsqu'on entr'ouvre la fente vulvaire : ce sont : en dedans des grandes lèvres et appliquées contre elles, les petites lèvres ; en haut, la saillie du clitoris. Quant au fond du canal, il est constitué, en allant d'avant en arrière, par le vestibule, dans lequel s'ouvre le méat, et par Vorifice vaginal, qu'une membrane circulaire, Yhijmen, rétrécit chez la femme vierge.

Lrs malfonnaiwns delà vulve &on\. plus rai'es et moins bien connues que les malformations des organes génitaux externes de l'homme. Parmi les plus intéressantes, nous signalerons l'abouchement anormal du rectum dans le vagin ou la vulve : c'est ce qu'on a appelé Vatré^ie ano-vulvaire ou nno-vaginale. Cette malformation résulte d'une absence de cloisonnement du cloaque primitif (voy. p. 399).

Nous signalerons encore : l'absence totale de la vulve, l'absence des grandes lèvres, Vhypospadias, Vcpispadias. f^ous signalerons enfin le pseudo-hermaphrodisme qui se caractérise par une hypertrophie du clitoris et du prépuce avec soudure plus ou moins complète des grandes lèvres, d'où résulte une ressemblance grossière des organes génitaux externes de la femme avec ceux do l'homme. Il semble que, en pareil cas, le développement dos replis génitaux, et surtout du tubercule génital qui doit former le clitoris, ait été plus complet que normalement.

B. Grandes lèvres. — Les grandes lèvres (fig. 459) forment deux bourrelets qui limitent à droite et à gauche la fente vulvaire. Elles mesurent 8 à 9 centimètres de longueur, sur 2 à 3 centimètres de largeur. Elles se réunissent l'une à l'autre à leurs deux extrémités, en formant une commissure antérieure et une commissure postérieure. La commissure antérieure, peu marquée, se continue avec le mont de Vénus, c'est-à-dire avec la peau de la région pubienne, sur laquelle elle empiète. La commissure postérieure, plus connue sous le nom de fourchette, est mince, mieux détachée

la précédente :

millimètres. La

la distance face externe

qui des

et , partant, 'beaucoup plus apparente • que la sépare de l'anus est en moyenne de 25 grandes lèvres est fortement pigmentée. Elle est, en outre, recouverte comme le mont de Vénus de poils longs et raides, à la base desquels se développent des glandes sudoripares et des glandes sébacées, qui peuvent être le point de départ de furoncles.

C. Petites lèvres. -^ Les petites lèvres, encore appelées nymphes, sont deux minces replis cutanés, orientés dans le même sens qu" les grandes lèvres. Elles mesurent ordinairement 30 ou 35 millimètres de longueur, sur 10 ou 15 millimétrés de largeur.

Mais il convient d'ajouter que ces dimensions sont très variables suivant les sujets : on voit fréquemment les petites lèvres faire saillie entre les grandes lèvres, sans que cela soit, comme on l'a dit, un signe de masturbation. Il est classique de citer le développement exagéré qu'elles prennent chez certaines races exotiques et en particulier chez les Hottentotes où elles constituent ce qu'on appelle le « tablier ».

Les petites lèvres nous offrent à considérer chacune deux faces, deux bords et deux extrémités. — Les deux faces se distinguent en externe et interne : l'externe répond à la face interne de la grande lèvre correspondante ; l'interne correspond à la fente vulvaire et s'applique directement, quand cette fente est fermée, contre la face correspondante de la petite lèvre du côté opposé. — Des deux bords, l'un, supérieur, est adhérent et adossé au bulbe du vagin ; l'autre, inférieur, hbre et irréguhèrement dentelé, flotte librement dans la fente vulvaire. — Quant aux deux extrémités, elles se distinguent en antérieure et postérieure. L'antérieure se dédouble au niveau du clitoris pour former autour de cet organe une sorte de prépuce. La postérieure se perd le plus souvent sur la face interne de la grande lèvre correspondante. Plus rarement, elle s'étend jusqu'à la fourchette et se réunit avec celle du côté opposé, délimitant alors avec le bord de l'orifice vaginal une petite dépression que l'on désigne sous le nom de fossette naviculaire (fig. 459, 10). C'est sur la fourchette et la fossette navi-

Fig. 459.

Vulve d'une jeune fille vierge (T.).

1, mont de Vénus. — 2 et 2.', surface interne et surface externe des grandes^ lèvres. — 3. commissure antérieure de la Tulve. — 4, capuchon du clitoris. — 5, clitoris. — 6. petites lèvres, avec 6', leur racine postérieure naissant de~E"face postérieure du clitoris (frein du clitoris). — 7. vestibule. — 8. méat uriaaire. — 9, ouverture du vagin. — 10. fosse naviculaire. — 11. fourchette. — 12, périnée. — 13, anus. — 14, hymen. — 15, orifice extérieur du canal excréteur des glandes de Bartholin.

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culairo que siègent, d'ordinaire, ]es ulcérations vénériennes (chancres mcTus et chancres syphilitiques).

En plus dns petites lèvres, on renrontre encore assez souvent un certain nombj-e de replis plus ou moins bien développés, qui ont été étudiés tout récemment (1907) par J. Jayle. Ce sont : 1" le pli parani/mphéal, qui se trouve situé entre la grande et la petite lèvre ; il donne naissance, lorsqu'il est très marqué, à une petite lèvre latérale secondaire ; 2° les plis commissuraux , qui sont placés au niveau de la commissure postérieure des petites lèvres et qui présentent une direction antéro-postérieure ou transversale.

D. Clitoris. — Le clitoris (fig. 459, 5), organe érectile impair et médian, est, chez la femme, l'homologue, mais l'homologue considérablement réduit, des corps caverneux de l'homme. Sa portion libre, qui répond assez bien au pénis, forme cette saillie, longue de près de 2 centimètres en moyenne, large de 6 à 7 millimètres, que l'on voit à la partie antérieure de la fente vulvaire : elle est entourée en grande partie par le prépuce, que forme, en se dédoublant, l'extrémité antérieure des petites lèvres. Le gland, qui la termine, est à environ 15 millimètres en arrière de la commissure antérieure des grandes lèvres, entre lesquelles il fait parfois saillie. Sis dimensions, comme celles du clitoris en entier d'ailleurs, sont en effet très variables.

E. Vestibule. — On donne, en anatomie chirurgicale, le nom de vestibule à la petite région triangulaire (fig. 460) (]ue délimitent : à droite et à gauche, les petites lèvres ; en avant, le chtoris ; en arrière, le méat urinaire et le bord supérieur de l'orifice vaginal.

Cette région répond à la partie la plus antérieure, c'est-à-dire la plus étroite, de l'ogive pubienne : c'est à son niveau que Lisfranc conseillait d'inciser pour aborder

la vessie, d'où le nom de taille cestibulairc sous lequel on a désigné ce procédé. On s'explique pourquoi l'opération de Lisfranc est aujourd'hui tombée dans l'oubH, si l'on songe ^ au faible jour qu'elle donnait sur la vessie située à 3 ou 5 centimètres en profondeur, j,' sans parler des risques d'hémorrhagie et d'infection qui résultaient de la blessure de la veine dorsale profonde et du plexus de Santorini.

Le vestibule ne possède pas de glandes qui lui appartiennent en propre.

F. Méat urinaire. — Le méat urinaire, ou tout simplement méat, est l'ouverture par laquelle l'urèthre débouche à l'extérieur. C'est un orifice arrondi, de 3 ou 4 milhmètres de diamètre, offrant avec le tubercule vaginal d- s rapports que nous connaissons déjà (p. 531). 11 s'ouvre à la partie postérieure et médiane du vestibule, à 17 millimètres environ de la symphyse pubienne, à 2 centimètres en arrière du clitoris : il est parfois uni à ce dernier par une petite bride muqueuse, qui a été décrite par S. Pozzi (1884), sous le nom de bride masculine et qui représenterait, chez la femme, le vestige de la partie antérievre du corps spongieux non développée.

Tantôt saillant, tantôt au contraire plus ou moins déprimé, le méat est souvent masqué par de petites végitations, de petites fi;anges : il ne faut pas les considén r comme pathologiques et les confondre avec les petites tumeurs angiomateuses ou

Fig. 460.

Le vestibule et le méat.

1, vestibule. — 2, méat. — 3 et 3', orifices des deux glandes de Skene. — i, petites lèvres, avec 4', le prépuce qu'elles forment au clitoris. — 5. clitoris. — 6. grandes lèvres. — 7. vagin.

papillomateuses {tumeurs polypoïdes du méat, Michaux) que l'on observe parfois à ce niveau et qui, on le sait, sont atrocement douloureuses (Simpson).

Nous avons dit plus haut que le vestibule ne possédait pas de glandes lui appartenant en propre : celles que l'on trouve autour du méat sont des glandes uréthrales. Nous avons signalé les dimensions que prennent deux d'entre elles, les glandes de Shene (p. 545), et l'importance qu'elles peuvent avoir au point de vue de la pathologie vulvaire.

On trouve encore dans certains cas, rarement il est vrai, au-dessous du méat, entre celui-ci et le imrd supérieur de l'orifice vaginal, empiétant parfois plus ou moins sur ce dernier, deux petits culs-de- - ic canaliculos de longueur variable : ce sont des vestiges des canaur de Wolff. Les canaux de WolfP, ! int l'existence est essentiellement transitoire, sont, on le sait, les conduits excréteurs du rein primitif,

icore appelé corps de Wolff : ils se trouvent accolés aux canaux de Muller qui, eux, sont destinés à , rmer l'utérus et le vagin. Ces canaux de Wolff persistent normalement, dans leur segment inférieur -iiilement, chez certains animaux, où on les décrit sous le nom de canaux de Gartner : leur portion pcr-

-tante vient s'ouvrir au-dessous du méat, dans la vulve. Chez la femme, ils disparaîtraient entièrement. Toutefois des recherches récentes tendent à établir que leur disparition n'est pas toujours complète et que, une fois sur trois en moyenne (Riedei), on peut en observer des vestiges. Ces vestiges «les canaux de Wolff se rencontrent parfois dans l'épaisseur des parois vaginales ; mais le plus -Hivent, c'est au niveau de la vulve qu'on les trouve, et ils se présentent alors sous la forme des 'leiix culs-de-sac plus ou moins longs que nous avons signalés plus haut. Ils sont le siège de la variété de kystes décrits sous le nom de !;i/stes Wolffiens de la vulve ou du vagin. Ces tumeurs kystiques sont recouvertes, sur leur surface intérieure, d'un épithélium cylindrique' (Pichevin), ce qui permet de les 'I stingner des kystes qui se sont développés dans les glandes périuréthrales et en particulier dans les jl.mdes de Skene. lesquels sont revêtus d'un épithélium pavimenteux.

G. Orifice inférieur du vagin, hymen. — Cet orifice, par lequel le vagin s'ouvre dans le canal vulvaire et au niveau duquel le revêtement cutané de la vulve se continue avec la muqueuse du vagin, diffère beaucoup, quant à son aspect extérieur, suivant qu'on l'examine chez la femme vierge, ou chez la femme déflorée nullipare, ou enfin chez la multipare. La connaissance exacte de sa morphologie, on le con- I oit, est d'une importance considérable en médecine légale.

oc) Chez la femme vierge (fig. 459), l'orifice inférieur du vagin est en partie fermé par une cloison incomplète, une sorte de diaphragme membraneux appelé hymen. Cette cloison membraneuse est, à l'état normal, perforée d'un ou de plusieurs trous, par où les sécrétions vaginales s'échappent à l'extérieur. Mais il peut arriver que (t^s ouvertures fassent défaut et que la membrane soit complète {imperforation de Vhymen). On voit alors apparaître, au moment où s'étabht la menstruation, des aci:idents plus ou moins graves, qui résultent de la rétention des règles en amont de l'obstacle {hématocolpos, voy. p. 532) et que la simple incision au bistouri de l'hymen imperforé suffit d'ordinaire à guérir.

La forme de l'hymen, la forme et les dimensions de l'orifice qu'il présente, sont éminemment variables -uivant les sujets (fig. 461). Cependant, on peut ramener le plus grand nombre de ces variétés à l'un (les trois types suivants : 1° le ti/pe semi-lunaire, dans lequel l'hymen a la forme d'un croissant à concavité antérieure, délimitant un orifice d'ordinaire assez grand ; 2" le lijpe annulaire ou circulaire, dans lequel l'hymen revêt la forme d'un diaphragme percé d'un trou plus ou moins large et régulier ; 3° enfin le type labié ou' hilabié, dans lequel l'hymen se compose de deux parties latérales ou lèvres, séparées l'une de l'autre par une fente médiane à direction antéro-postérieure plus ou moins longue. De ces trois types, auxquels on peut encore ajouter le type d'hymen biperforé et le type à'hymen '■ribriformc (Roze), le plus fréquemment observé est l'hymen semi-lunaire ; puis vient l'hymen innulaire.

L'hymen est constitué par un repli muqueux dont l'épaisseur et la résistance varient beaucoup suivant les sujets. Il y a des hymens épais, charnus, qui ne cèdent, au moment des premiers rapprochements sexuels, qu'avec difficulté, et dont la déchirure est douloureuse et s'accompagne d'une perte lie sang quelquefois assez abondante ; il y a même des hymens que le chirurgien est parfois appelé à inciser. Par contre, on trouve des hymens minces, peu résistants, qui se déchirent avec la plus grande facilité, sans douleur et sans hémorrbagie. On rencontre enfin des hymens souples et élastiques qui se

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dilatent et permettent facilement le coït, et qui même assez souvent persistent jusqu'au premier accouchement. La présence de l'hymen n'est donc pas, malgré ce que beaucoup de gens croient, un signe

Fig. 461.

Variations morphologiques de l'hymen : A, hymen semi-lunaire on falciforme : B. hymen frangé (d'après Luschka) C, hymen bi-Iabié ; D, hymen bi-perforé (d'après Eoze) : E, hymen ciibrifornie (d'après Eoze) (T.)

certain de virginité, pas plus d'ailleurs que l'absence d'hémorrhagie ou de doule\ir au moment des premiers rapprochements ne prouve le contraire.

P) Chez la femme déflorée et nullipare^ l'hymen est, en règle générale, déchiré en 8 ou 4 languettes. Mais les déchirures respectent habituellement le bord adhérent de la membrane (Budin), de telle sorte que l'orifice vaginal est encore bordé d'un repli reconnaissable.

y) Chez la femme qui a eu un enfant (fig. 462), il n'en est plus de même : les déchirures se sont étendues jusqu'au delà du bord adhérent de l'hymen, intéressant plus ou moins la vulve : les lambeaux se sont rétractés ou sphacélés et il ne reste plus, sur le pourtour de l'orifice vulvo-vaginal, qu'un certain nombre de formations mamelonnées ou flottantes, qu'on désigne sous le nom de caroncules myrtiformes ou hyménéales. L'orifice vaginal se présente alors sous l'aspect d'une fente ovalaire antéro-postérieure, dont la longueur varie de 3 à 5 centimètres. Rappelons, à propos de cet orifice, qu'il constitue le point le plus rétréci du vagin, que c'est lui qui cède la premier dans les déchirures dites du périnée et que, de là, la déchirure peut s'étendre plus ou moins loin, à travers l'extrémité postérieure de la valve et dans l'épaisseur du périnée, jusqu'à l'anus et au rectum (p. 639).

2° Tissu cellulaire sous-cutané. — Le plan cutané vulvaire, dont nous venons d'étudier la configuration, est doublé à sa face profonde d'une couche cellulo-élastique, qui le sépare des plans sous-jacents. Cette couche est très épaisse au niveau des grandes lèvres, où elle présente une disposition spéciale, sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure. Partout ailleurs, elle est très mince et le revêtement cutanéo-muqueux de la vulve repose presque directement sur les formations placées au-dessous.

Dans le tissu cellulaire sous-cutané cheminent des vaisseaux et des nerfs de petites dimensions et, par conséquent, peu importants pour le chirurgien. Aussi ne feronsnous que les énumérer. — Les artères sont représentées par Vartère périnéale superficielle et ses branches. Comme chez l'homme, elle émane de la honteuse interne, contourne le bord postérieur du muscle transverse et parcourt d'arrière en avant toute

la région Elle se termine dans les grandes lèvres, lesquelles on le sait, répondent aux bourses — Les ceines, toujours très nombreuses et très développées, aboutissent, en partie à la honteuse interne, en partie à la veine saphène interne et, de là, à la fémorale. Nous ferons remarquer, en passant, que ces veines superficielles, de même que les veines profonfies que nous étudierons plus loin, subissentpendantla grossesse une augmentation notable de leur volume.

Il en résulte, au niveau de la vulve notamment, la formation de véritables varices, qui peuvent se rompre, soit à l'extrérieur, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané et déterminer, suivant les cas,' des hémorrhagies ou des thrombus, dont la gravité est considérable (11 cas de mort sur 18 observations relevées par Varnier). — Les lymphatiques se rendent au groupe superficiel et interne des ganglions de l'aine, au groupe profond de ces mêmes ganglions (voy. Région inguitwcrurale), enfin aux ganglions iliaques externes rétrocruraux. — Les nerfs émanent de la branche périnéale du nerf honteux interne. Ils se distribuent aux grandes et aux petites lèvres.

(Les cuisses sont en forte abduction et les replis vulTaires écartés les uns des autres.) De 1 à 15. comme dans la figure 450. — 16. caroncules myrtiformes. — 17. tubercule terminant en avant la colonne antérieure du vapin'. — 18. cavité vaginale largement béante.

Le tis'îu cellulaire sous-cutané prend au niveau des srrandes lèvres un développmeent remarquable. 11 renferme à ce niveau, dans son épaisseur, des fibres musculaires lisses adhérentes à la face profonde de la peau {darios de la femme). Il renferme, en outre, de nombreux éléments fibro-elastiques, qui se continuent en partie avec ceux de la couche sous-cutanée de la région pubienne (appareil suspenseur du clitoris) et qui affectent une disposition un peu particulière : ils forment, en effet, une sorte de sac, une sorte de poche (sac élastique de la grande lè^-re, Sappey), dont le fond est situé au voisinage de la fourchette et dont l'ouverture répond à l'orifice externe du canal inguinal.

Le sac élastique de la grande lèvre adhère aux tissus voisins ot, d'autre part, envoie de nombreux cloisonnements dans sa propre cavité ; il paraît être, chez la femme, l'homologue de la tunique fibreuse des bourses de l'homme.

Il contient dans son intérieur : 1° une masse adipeuse, ([ui persiste même chez les femmes les plus amaigries • 2° la terminaison de l'éventail tendineux du ligament rond (p. 5'i). On y trouve encore parfois au niveau de sa partie supérieure, l'extrémité du diverticule péritonéal qui accompagne chez le fœtus mâle le testicule et le canal déférent. Ce diverticule, que foi) désigne sous le nom de canal de Niick, peut persister chez la femme, comme le canal périlonéo-vaginal persiste quelquefois chez l'homme.

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et devenir alors le siège de liernies inguinales ou de kystes. Ajoutons que les kystes développés aux dépens du canal de Nuck occupent la partie supérieure de la grande lèvre, ce qui permet de les distinguer des tumeurs kystiques développées aux dépens de la glande de Bartholin qui, elles, font saillie dans la moitié inférieure de cette même grande lèvre.

3" Aponévrose périnéale superficielle. — Au-dessous du tissu cellulaire souscutané, le scalpel rencontre ici, comme chez l'homme, une lame aponévrotiquc, V aponévrose superficielle du périnée (fig. 463).

La forme et les insertions de l'aponévrose périnéale superficielle, ses adhérences au feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne, sa disposition à l'égard de l'appareil érectile et des muscles de la loge superficielle, sont identiques chez l'homme et chez la femme, à cette différence près cependant, que. chez cette dernière, la continuité de l'aponévrose se. trouve interrompue au niveau de l'orifice vulvaire. Mais cette interruption, déterminée ici par la disposition locale particulière de l'appareil génital de la femme, ne saurait détruire les homologies sus-indiquées.

L'aponévrose périnéale superficielle est extrêmement mince : le plus souvent même elle est à peine visible. Il en résulte que les formations de la loge périnéale inférieure sont à peine isolées du tissu cellulaire sous-cutané et que^ en chnique, les affections dont elles sont le siège, se manifestent rapidement à l'extérieur comme si elles occupaient le tissu cellulaire sous-cutané. C'est pour cela que, en anatomie médico-chirurgicale, on comprend dans la région vulvaire non seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, mais encore l'aponévrose superficielle et la loge superficielle du périnée.

B) PLA.N SOUS-APONÉVROTIQUE : LOGE BULBO-CLITORIDIENNE

Si nous enlevons l'aponévrose périnéale superficielle (fig. 463, côté gauche), nous tombons sur une vaste loge que l'on désigne indistinctement sous le nom de loge périnéale inférieure en raison de sa situation, sous celui de loge bulbo-clitoridienne ou 'simplement clitoridienne en raison de son contenu. Elle est l'homologue de la loge pénienne de l'homme. Nous examinerons successivement, comme chez l'homme : 1" ses limites ; 2° ses parois ; 3° son contenu.

1° Limites. — Les limites de la loge bulbo-clitoridienne se confondent avec celles du périnée antérieur. Ce sont : 1" en arrière, la ligne bi-ischiatique, autrement dit le bord postérieur des deux muscles transverses ; 2° en avant, la symphyse pubienne ou, si l'on veut, la base du clitoris ; 3° sur les côtés, les deux branches ischio-pubiennes.

2'^ Parois. — Ses parois se distinguent en inférieure, supérieure et latérale. Sa paroi inférieure est formée par l'aponévrose périnéale superficielle, qui constitue pour ainsi dire son plancher. Sa paroi supérieure ou voûte n'est autre que l'aponévrose périnéale moyenne ou diaphragme uro-génital. Quant à ses parois latérales, elles sont formées, à droite et à gauche, par le bord interne des branches ischiopubiennes.

Il est à remarquer que la loge clitoridienne, comme la loge pénienne (p. 579), n'est pas complètement fermée. Elle a, comme cette dernière, deux points faibles. A sa partie postérieure tout d'abord, au niveau du point où les deux aponévroses superficielle et moyenne se continuent réciproquement en arrière du muscle transverse, elle communique çà et là, sur la Hgne même où s'unissent les deux feuillets aponévrotiques, avec la fosse ischio-rectale. D'autre part, à sa partie antérieure, elle communique largement avec la couche sous-cutanée de l'abdomen.

Il est à peine besoin de faire remarquer que, grâce à ces points faibles, les collections pathologiques de la loge clitoridienne peuvent faire irruption dans les régions voisines.

3° Contenu. — La loge clitoridienne est traversée sur la ligne médiane, par Vurèthre iH par le canal vulvaire. Elle renferme, en outre, à droite et à gauche : l** les racines

Fis-, 'iG3. -

Périnée antéi'ieur de l;i femme : plans superficiel;-;.

(La peau a été incisée sur la ligne médiane «l'aborfl, puis, suivant la ligne bis-ischiatique '■incisiou en T renversé \^ -\ "Iroite, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané imt été dissèques et réclinés, A gauche, l'aponévrose superficielle a été, à son tour, enlevée ; on en voit quelques débris sur le côté externe et sur le côté postérieur de la région.)

1, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2, aponévrose superficielle. — 3, muscles ischio-eaverneux. — 4, bulbocavemeux. — 6. transverse superficiel, encore recouvert à. sa partie postérieiu-e par l'aponévrose superficielle. — <l, artère et veines périnéales superficielles. — 7, nerf périnéal superficiel. — 8, nerf musculo-bulbaire. • — 9, fosse isihlo-rectale. — 10. grandes lèvres, fortement écartées. ^ 11, petites lèvres. — 12, clitoris, avec sou capuchon. — 13, vestibule. — 14, urèthre. — 15, muscles de ta cuisse. — 16, mont de Vénus.

des corps caverneux ; 2° les bulbes du vagin : 3° deux glandes, les glandes vulvo-vaginales ; 4° des formations musculaires, constituant les muscle$ superficiels du périnée. Examinons successivement ces différentes formations.

A. Canal vulvaire et urèthre. — .Le canal vulvaire et lé canal de l'urèthre ont été déjà décrits, le premier à propos des plans superficiels (p. 641), le second à propos du bassin (p. 542), Nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites.

B. Racines du clitoris. — Les racines du clitoris (fig. 466, 4), au nombre de deux, sont identiques aux corps caverneux de l'homme (p. 579), quoique de dimensions beaucoup moindres. Elles s'attachent à la face interne des branches ischio- pubiennes et sont entourées par les deux muscles ischio-caverneux. Obliquement ascendantes, elles convergent l'une vers l'autre et se réunissent au-dessus et en avant de l'urèthre pour former le corps du clitoris. Ce dernier, comme la verge qu'il représente, se coude brusquement un peu en avant de la symphyse, à laquelle il se trouve rattaché par un ligament suspenseur qui, par sa disposition et sa structure, rappelle exactement celui de l'homme. Après s'être ainsi coudé, le corps du cHtoris se porte en avant et de profond qu'il était, devient apparent dans le canal vulvaire (p. 644). Il se termine par une extrémité mousse et légèrement renflée, à laquelle on donne le nom de gland.

C. Bulbes du vagin. — Au nombre de deux, l'un droit, l'autre gauche, les bulbes du vagin (fig. 466, 5) sont des formations érectiles, représentant à elles deux le bulbe uréthral de l'homme, qui, chez la femme, a été séparé par une moitié droite et une moitié gauche par l'interposition du canal vulvaire. Ils sont situés de chaque côté de l'orifice vaginal, dans la région vulvaire et non dans le vagin : aussi vaudrait-il mieux les appeler bulbes vulvaires que bulbes vaginaux. Kobelt les comparait assez exactement à deux sangsues gorgées de sang : ils ont, en effet, la forme d'un ovoïde, dont la petite extrémité serait antérieure et la grosse extrémité postérieure. De ce fait, chacun d'eux nous offre à étudier : 1° deux faces, l'une interne, l'autre externe ; 2" deux bords, qui sont l'un supérieur et l'autre inférieur ; 3» enfin deux extrémités, qui se distinguent en postérieure et antérieure.

a) La face externe du bulbe du vagin est convexe. Elle se trouve en rapport avec le corps caverneux, dont elle est séparée par un petit espace que comble un peu de tissu conjonctif et où cheminent les vaisseaux périnéaux superficiels. Cet espace représente, chez la femme, le triangle de la taille. Plus en dehors, la face externe du bulbe est en rapport avec la branche ischio-pubienne, dont elle reste éloignée de 8 à 10 millimètres. Elle est recouverte par le muscle bulbo-cavertieux, qui, réuni en arrière avec celui du côté opposé, forme une sorte d'anneau musculaire entourant l'extrémité inférieure du canal vulvo-vaginal : de là le nom de constricteur du vagin sous lequel on le désigne encore. C'est à la contracture de ce muscle, ainsi qu'à celle des muscles de l'aponévrose moyenne, qu'est dû le vaginisme inférieur. Cette variété de vaginisme, consécutive le plus souvent à une lésion superficielle du revêtement cutajiéo-muqueux de la vulve (de même que la contracture du sphincter anal est consécutive à une fissure de l'anus), empêche non seulement le coït, mais même la simple exploration du vagin, en raison de l'hyperesthésie que présente en pareil cas toute la région vulvo-vaginale.

P) La face interne du bulbe est concave. Elle embrasse successivement, dans sa concavité, le segment terminal du canal de l'urèthre, la face interne des petites lèvres, enfin, tout à fait en arrière, la glande de Bartholin. Ce dernier rapport, disons-le en passant, nous explique l'hémorrhagie assez abondante que l'on observe d'ordinaire quand on extiryje cette glande.

y) Des deux bords du bulbe, le supérieur repose sur l'aponévrose périnéale moyenne,, qui l'engaine ; l'inférieur répond à la hase des petites lèvres.

S) U extrémité postérieure ou base, assez régulièrement arrondie, descend ordinairement jusqu'au voisinage de la fossette naviculaire : souvent, elle s'arrête au niveau d'une ligne transversale passant par le milieu de l'orifice vaginal.

e) \J extrémité antérieure ou sommet, très mince et très effilée, s'unit dans la région vestibulaire, entre le méat et le clitoris, à celle du côté opposé et au clitoris. Il en résulte l'existence, en ce point, d'un riche réseau veineux [réseau intermédiaire do Kobelt), dont la présence nous explique la grande vascularité des tumeurs de la région vestibulaire (tumeurs polypoïdes du méat).

Pendant l'accouchement, ou bien à la suite de traumatismes, on peut observer des ruptures du bulbe vulvaire. Cette lésion donne naissance à une tumeur sanguine plus plus ou moins volumineuse : c'est le thrombus de la vulve, dont les dimensions, ordinairement égales à celui d'un œuf, peuvent parfois atteindre celles d'une tête fœtale.

D. Muscles de la loge clitoridienne. — Les muscles contenus danslalogechtoridienne du périnée de la femme sont au nombre de six, trois de chaque côté. Ce sont les muscles superficiels du périnée de l'anatomie descriptive. Ils nous présentent, à peu de choses près, la même disposition que chez l'homme.

Nous avons déjà signalé, au cours de notre description, les deux ischio-caverneux (ou encore ischio-clitoridiens) et les deux bulbo-caverneux (ou encore bulbo-clitoridiens), annexés à l'appareil érectile. On trouve encore, en arrière de ces deux muscles, toujours dans notre loge et formant la limite postérieure du périnée antérieur, les deux muscles transverses superficiels.

Tous ces muscles, on ne saurait trop le répéter, ont entre eux les mêmes relations que les muscles de même nom chez l'homme ; ils ont aussi, les mêmes relations avec le sphincter externe de l'anus, les mêmes rapports avec les aponévroses de ces régions. Il est donc tout à fait inutile d'y revenir ici.

E. Glandes vulvo-vaginales. — Les glandes vulvo-vaginales ou glandes de Bartholin (fig. 466, 6), sont au nombre de deux, l'une droite, l'autre gauche. Elles sont les homologues des glandes de Cowper. Richet compare leur forme et leurs dimensions à celles d'une amande d'abricot.

Elles se trouvent situées entre la face interne de l'extrémité postérieure du bulbe (qu'elles débordent en arrière), et la base des petites lèvres. En incisant donc les petites lèvres un peu au-dessous du sillon qui les sépare de l'hymen ou de ses vestiges, on met à découvert les glandes en question tout en évitant le bulbe.

Les glandes de Barthohn sont adhérentes à l'aponévrose moyenne. Superficiellement, elles répondent à l'extrémité postérieure de la grande lèvre. Pour les explorer, il suffît de pincer cette dernière entre le pouce appliqué sur son bord inférieur et l'index introduit dans le vagin. On perçoit alors une résistance analogue à celle que donnerait un ganglion lymphatique non hypertrophié, roulant sous les doigts (Richet).

Le canal excréteur de la glande de Bartholin, long de un centimètre et demi à deux centimètres, parcourt la base des petites lèvres en suivant un trajet oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans.

Il vient s'ouvrir dans le sillon qui sépare les petites lèvres de l'hymen ou de ses débris, à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de ce sillon (fig. 459, 15).

L'orifice, par lequel le canal excréteur de la glande de Bartholin vient s'ouvrir à l'extérieur, est très petit, souvent même peu visible, du moins quand la glande ou le canal sont sains.

Mais lorsque la glande est enflammée, lorsqu'il existe de la barthollnite , l'orifice est entouré d'une aréole rouge, violacée {macule gonorrhéique de S/inger), qui le fait reconnaître facilement. Il suffit alors de presser sur la glande pour faire sourdre par rorifue une gouttelette de pus. Cette çxi>loration doit

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être pratiquée systématiquement chez toutes les femmes atteintes de vulvo-vaginilc blennorrliagique

ai^uë ou chronique, car l'infection secondaire de la glande' est très fréquente au cours de la blennorrhagie. Elle persiste même souvent, alors que les lésions vaginales ou vulvaires ont disparu.

« C'est un dernier refuge de la blennorrhagie, dit Pozzi, source fréquente et peu suspectée de contamination pour l'homme et d'oil peut aussi partir de nouveau l'infection ascendante du canal génital de la femme après l'accouchement ou l'avortement. »

La situation différente qu'occupent, dans la région vulvaire, la glande de Barlholin (elle répond à l'extrémité postérieure de la grande lèvre) et son canal excréteur (il parcourt^la base des petites lèvres), nous explique pourquoi Kyste de la slc^nCe de Bartholin (Bouksiee). jgg ^.^^^^^ ^^ ^^ „/^,„^g ^^ BarthoUn

BaVthoTiu!'^ '^"^' ~ ■■ '"'""''""*'■ ~ ^- '''"'^ "^ "" ''''■"""-' '" (fig. 464) ont eux-mêmes, dans cette ré

gion, une situalion qui varie suivant qu'ils se développent aux dépens du canal excréteur ou aux dépens de la glande (Huouier). C'est ainsi que les kystes du canal excréteur, contenus dans l'épaisseur des petites lèvres, font saillie dans le canal vulvaire et sont recouverts seulement par la muqueuse (kystes superficiels de Pozzi) ; les kystes de la glande proprement dite font saillie à la partie postérieure de la grande lèvre et sont recouverts par la peau et le tissu cellulo-adipeux de la grande lèvre [hjsles profonds de Pozzi).

F. Vaisse.'V.ux et nerfs de la loge clitoridienne. — Ils présentent la même disposition générale que chez l'homme. — Les artères (fig. 463) sont représentées par la périnéale profonde ou bulbeuse^ branche de la honteuse interne. Elle fournit des rameaux aux muscles superficiels du périnée et au bulbe du vagin. — Les vei.nes proviennent en grande partie du bulbe du vagin {veines bulbeuses). Elles traversent l'aponévrose moyenne en formant dans leur épaisseur une sorte de plexus et se jettent ensuite dans la veine honteuse interne. — Les lymphatiques, suivant le trajet des vaisseaux honteux internes, aboutissent aux ganglions hypogastriques. — Les nerfs proviennent de la branche périnéale du nerf honteux interne. Ils se di.^tribuent aux trois muscles de la loge moyenne (ischio-caverneux, bulbo-caverneux, transverse), au bulbe du vagin et au cpnal de l'urèthre. L'irritation de la branche nerveuse périnéale, consécutive d'ordinaire à une lésion superficielle de la vulve (fissure, eczéma, etc.), est susceptible d'amener, par voie réflexe, une contracture spasmodique des muscles striés du périnée et en particulier des muscles constricteurs de la vulve et du vagin (cagmwme). Cette contracture cède d'ordinaire à l'excision du point lésé ou encore à la dilatation forcée du vagin. Elle peut cependant devenir essentiellement rebelle. Dans ces cas, Simpson et tout récemment Tavel (1902), ont pratiqué la résection de la branche périnéale du nerf honteux interne. Ta.vel, qui isole le nerf à son entrée dans la fosse ischio-rectale, après qu'il s'est divisé en ses branches terminales, recommando de ne pas sectionner le rameau qui se distribue au sphincter strié de l'anus pour éviter la parésie de ce muscle et, par suite, l'incontinence des matières fécales.