LIVRE VII

MEMBRES

CONSIDERATIONS GENERALES

Les membres sont de longs appendices annexés au tronc et destinés à l'accomplissement de tous les grands mouvements ; plus spécialement à la locomotion et à la préhension. Au nombre de quatre et symétriquement disposés de chaque côté de la ligne médiane, ils se distinguent en membres supérieurs ou thoracùiues et membres inférieurs ou abdominaux. Ces derniers, en raison de leurs connexions avec le bassin ou pelvis, sont encore appelés membres pelviens.

lo Parallèle anatomique des membres supérieurs et des membres inférieurs. —

En\'isagés d'une façon générale et dans l'ensemble de la série des vertébrés, les membres, jouissant tous de fonctions similaires, sont constitués d'après un type fondamental, qui est exactement le même pour les membres supérieurs et les membres inférieurs. Les uns et les autres se composent essentiellement d'une série de segments articulés entre eux et très mobiles. Chez l'homme qui, seul de tous les mammifères, a conquis la station bipède, les membres supérieurs et les membres inférieurs présentent de notables différences, commandées par la différence même du rôle qui leur est dévolu dans la mécanique animale : les premiers étant devenus les véritables organes de la préhension et du tact ; les seconds ayant conservé leur rôle de simples organes locomoteurs. Toutefois, ces différences ne sont pas tellement profondes qu'on ne puisse retrouver le typa fondamental qui a présidé à leur constitution.

On sait que, dans les premiers stades embryonnaires (fig. 467), les deux membres supérieur et inférieur présentent sur les côtés du tronc une orientation toute différente de celle qu'ils ont chez l'adulte : la saillie du coude et du genou sont l'une et l'autre dirigées en dehors ; les deux os de l'avant-bras, ainsi que les deux os de la jambe, sont placés côte à côte dans un même plan qui est parallèle au plan vertébro-costal, le radius et le tibia en avant, le cubitus et le péroné en arrière : le pouce et le gros

Fig. 467.

Fœtus humain de sept semaines (d'après Ch Mar-

TÏNS).

MEMBRES

orteil sont tous les deux en avant, le petit doigt et le petit orteil tous les deux en arrière. Plus tard, l'extrémité supérieure de l'humérus subit un mouvement de rotation en dehors, lequel, étant de 90°, a naturellement pour résultat de porter le coudi' en arriére et la face palmaire de la main en avant. L'extrémité supérieure du fémur, à son tour, exécute un mouvement de rotation de 90°, mais en sens inverse, mouvement dont le résultat est de placer la saillie du genou en avant et la face plantaire du pied en arrière. .Ainsi s'explique, par une double rotation de 90°, accomplie simultanément mais en sens inverse par l'humérus et le fémur, la différence de 180° qui sépare réellement chez l'homme adulte l'orientation de chacun des deux membres.

Donc, pour comparer les deux membres et rendre facile l'établissement des homologies, il faut, ou bien ramener le membre supérieur et le meiribre inférieur à leur

situation primitive, ou bien les placer tous les deux dans une position identique, c ■ que l'on obtient en faisant exécuter à l'un d'eux un mouvement de rotation de 180°. C'est ce qui a été fait sur la figure ci-con tre. : une section totale a été pratiquée sur le membre supérieur (B) au tiers supérieur du bras en xx ;.puis, le segment supérieur restant en place, le segment inférieur a été retourné (rotation de 180°) de telle sorte que son côté externe (a'), qui avant la section regardait en dehors et était juxtaposé au point a, est maintenant interne et se trouve juxtaposé au point b ; de même son côté interne (è'), qui, avant la section regardait en dedans, se trouve maintenant en dehors juxtaposé au point a.

Dans cette position nouvelle le coude fait saillie en avant, le pouce est interne et la main repose sur le sol par sa faci' palmaire. Dès lors, les homologies éclatent d'elles-mêmi s et avec la plus grande netteté :

la région postéro-externe de l'épaule (1) répond à la région fessière (!') ; la région axillaire (2), à la région inguino-cruralé (2') ; la région postérieure du bras (devenue antérieure (3), à la région antérieure de la cuisse (3') ; au niveau du coude, la région olécranienne (4), répond de même à la région rotulienne (4') et la région du ph du coude (5), à la région du creux poplité (5') ; la paume de la main (6), est l'homologue de la plante du pied (6') et sa partie la plus reculée, le talon de la main {!). présente exactement la même situation que le talon du pied (7'), etc ; etc. 11 est à

Fig. 468.

Homologie des régions topographique? du membre .supérieur (B) et du mpmbre inférieur (A).

axe. ligne suivant laquelle a été opérée la section totale du membre supérieur. — a, 6, côté externe et côté intenie du membre. — a , b' ces mêmes côté? externe et interne occupant mantenant (par suite du retournement du segment inférieur de la coupe), le premier (a') le côté interne, le second (h') le côté externe.

1 et l', région postéro-externe de l'épaule et région fessière. ■ — 2 et 2', région axillaire et région inguno-crurale. — ■ 3 et 3' région postérieure du bras et région antérieure de la cuisse — 4 et 4' région olécranienne et région rotulienne. — 5 et o, pli du coude et creux poplité. — ■ 6 et 6', paume de la main et plante du pied. ^- 7 et 7', talon de la main et talon du pied.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES 657

peine besoin de faire remarquer que nous obtiendrions les mêmes résultats, si, laissant le membre supérieur dans sa position normale, nous retournions le membre inférieur de 180°.

2° Forme générale. — Le membre supérieur et le membre inférieur,, abstraction faite de leur extrémité distale, qui est plus ou moins aplatie, ont Tun et l'autre la forme d'un cylindroïde allongé. Leur surface, assez irrégulière, nous présente une série nombreuse de saillies, que séparent des dépressions disposées en sillons ou en fossettes. Ces saillies sont de deux ordres : les unes, dures au toucher, répondent à des parties squelettiques (saillies de l'olécrane, saillies des malléoles, etc.) ; les autres, molles et dépressibles, répondent à des formations musculaires (saillie du biceps brachial, saillie des muscles épitrochléens, saillie du mollet). Saillies et dépressions, plus ou moins accusées suivant l'état d'embonpoint du sujet, peuvent devenir des points de repère précieux, soit en séméiologie, soit en médecine opératoire.

3° Constitution anatomique. — La constitution anatomique des membres est relativement assez simple : elle est, du reste, partout la même. Quelle que soit la région que l'on considère, on rencontre toujours, tout autour du squelette central formé par un ou plusieurs, os, un ensemble de parties molles, que Ton peut ranger sous trois chefs :

a) Plans superficiels, comprenant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, celui-ci avec les vaisseaux et les nerfs dits superficiels ;

P) Aponévrose superficielle, qui n'est autre que l'aponévrose d'enveloppe du membre ;

y) Couche sous-aponévrotique, comprenant des formations musculaires plus ou moins nombreuses, avec les vaisseaux et nerfs dits profonds. Cette couche sousaponévrotique nous présente parfois des lames fibreuses plus ou moins épaisses ot plus ou moins étendues, que nous désignerons, par opposition à V aponévrose superficielle, sous le nom à'' aponévroses profondes.

4° Importance chirurgicale. — Les membres, en raison même de leur situation et de leurs fonctions physiologiques, sont tout particulièrement exposés aux traumatismes : aussi leurs lésions s'observent-elles très fréquemment en clinique. Ces lésions, qui, disons-le immédiatement, occupent en pathologie chirurgicale une place des plus importantes, sont, toutes choses étant égales d'ailleurs, beaucoup moins graves que les lésions du tronc, ce qui s'explique aisément si l'on veut bien se rappeler que les membres ne contiennent ni viscères ni vastes cavités séreuses. Mais elles laissent fréquemment après elles une gêne fonctionnelle plus ou moins considérable. Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer, à ce propos, que des lésions semblables peuvent, suivant qu'elles siègent au membre supérieur ou au membre inférieur, déterminer une gêne fonctionnelle bien différente. On sait, en effet, que I)our remphr le rôle auquel il est destiné, le membre supérieur, organe de la préhen-* sion et du toucher, a surtout besoin de mobilité, tandis que le membre inférieur, organe de la locomotion et de la station debout, a surtout besoin de solidité. Par conséquent, toute affection du membre supérieur, qui laissera après elle un membre raccourci et dévié mais mobile, entraînera une gêne bien moindre qu'une affection n'ayant altéré ni la longueur ni la forme du membre, mais qui se sera accompagnée d'ankylose d'une grande articulation, le coude par exemple. Inversement, un membre

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. T. Il, 4'^ ÉDIT. ^ 42

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inférieur, qui aura conservé sa longueur et son aplomb mais dont l'articulation du genou se trouvera ankyloséf, sera beaucoup plus utile pom- le blessé qu'un membre inférieur mobile, mais raccourci et dévié.

néTeloppemcnt et inalformatious congénitiilcs «les membres. — Les membres se montrent, vers la fin de la troisième semaine ou au commencement de la quatrième, sous la forme de bourgeons aplatis en palette, dont le grand axe est.antéro-postérieur.

Vers la cinquième semaine, cette ébauche des membres se trouve divisée en deux parties, que l'on distingue, d'après leur siturition par rapport au tronc, en partie distale ou partie éloignée du tronc, et en panie proximale ou partie proche du tronc. — La partie distalc, qui deviendra la main ou le pied, nous présente, sur son bord libre, de légères incisures longitudinales indiquant la trace des doigts et des orteils. Fait inlére.'^sant à noter, à ce moment de l'évolution et jusque vers la fin du deuxième mois, les doigts et également les orteils sont réunis par une membrane (membrane inurdigitale) ce qui faitque la main et le pied ont l'aspect palmé (fig. 'iS?) — La partie proximale, qui est destinée à former le reste du membre, est primitivement indivise. Mais bientôt, dès la sixième semaine, elle nous offre deux segments, qui sont le bras et l'avant-bras pour le membre supérieur, la cuisse et la jambe pour le membre inférieur.

Enfin, au cours du troisième mois, les membres subissent le mouvement de rotation que nous avons signalé plus haut (voy. p. 656) : ils sont dès lors définitivement constitués.

Tel est, brièvement résumé, le mode de développement des membres. Un trouble ou un arrêt de ce développement peut, suivant l'époque à laquelle il se produit, déterminer une malformation (malformation congénitale des membre':) plus ou moins grave (fig. -'i69). S'il survient au moment où se

montrent les boui-geons, ceux-ci pourront avorter complètement et les membres faire entièrement défaut : cette malformation constitue Vectromélie. Elle peut porter sur les quatre membres à la fois ou, seulement, sur les membres inférieurs ou sur les membres supérieurs. — Si l'ai'rêt de développement se fait après l'apparition de la première segmentation des boui^eons et porte uniquement sur leur portion distale, la difformité qui en résulte est caractérisée par ce fait que les membres, soit inférieurs, soit supérieurs, sont formés exclusivement par les cuisses ou les bras, à l'extrémité desquels on voit des orteils ou des doigts nuls ou fort rudimentaires : c'est Vhémimélie. — Si l'arrêt de développement, au lieu de se produire sur l'extrémité du bourgeon, porte sur sa partie proximale en respectant la palette terminale, le membre n'est représenté que par le pied ou la main, implantés immédiatement sur le tronc, comme cela se voit chez le phoque : ce vice de conformation constitue la phocomélie. — Enfin, si le trouble ou l'arrêt du développement intéresse seulement le bord libre de la palette (bourrelet digital) on observe, suivant le cas, l'une ou l'autre des différentes malformations des doigts ou des orteils (fig. 470). C'est ainsi, par exemple, qu'une segmentation exagérée du bourrelet entraîne l'apparition d'un ou de plusieurs doigts ou orteils surnuméraires (polydaclylie) ; sa segmentation incomplète se traduit par l'absence totale d'un ou de plusieurs doigts (ectrodactylie) ; la persistance de la membrane interdigitale se caractérise par la coalescence plus ou moins complète de deux ou plusieurs doigts (syndactylie) ; la division exagérée de l'vin des segments du bo\irreIet digital entraîne l'augmentation du nombre des phalanges et, par suite, l'allongement du doigt correspondant (marrodactylie) au contraire, sa division incomplète s'accompagne de l'absence d'une ou de plusieurs phalanges et d'un raccourcissement du doigt atteint (brachydactylie).

Les diverses malformations congénitales que nous venons de signaler sont compatibles avec l'existence. Quelques-unes d'entre elles même, les malformations digitales par exemple, sont parfois du ressort de la chirurgie : on peut, en effet, dans certains cas de syndactylie, libérer deux ou plusieurs doigts soudés entre eux; on peut également extirper un doigt ou un orteil surnuméraire, lorsqu'il gêne les fonctions de la main ou du pied, etc., etc.

Fig. 469.

MiUformations conKéaitales fl&s membres.

1, plKx-oinélie — 2, ectromélie. — 3, héiniuiélie .

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Les malformations congénitales des membres reconnaissent des causes multiples, encore incomlilètement connues male;ré les recherches expérimentales de Geoffroy Saint-Hilaire, de Prévost de Dumas et surtout de Dareste. Si la plupart d'entre elles sont d'ordre pathologique et résultent, suit d'une bride amniotique comprimant les bourfreons des membres et déterminant leur atrophie 1 Dareste), soit d'une intoxication ou d'une infection (alcool, syphilis, etc.) du père ou de la mère (FÉRÉ, Lannelongue), (juelques-unes, toiles que la syndactylie et la polydactylie par exemple, ne paraissent être que des anomalies réversives.

A côté des malformations congénitales des membres dues à un arrêt ou à une déviation du processus embryonnaire, nous signalerons encore : 1" les malformations par excès ou par augmentation du nombre ./■< membres (cas dans lesquels il existe trois ou quatre membres supérieurs ou inférieurs : dans une observation de Orandin, le membre supérieur droit comprenait deux bras, trois avant-bras, trois mains, dix-sept doigts) ; elles sont dues au parasitisme fœtal, autrement dit à l'existence d'un second fœtus greffé sur le premier, ou bien à un dédoublement d'organes (Dareste et Mathfas Duval) ;

Fig. 470.

:MalforinaUons coiigéniales des doigts (Kiumisson) : A polydactyie (pouee bifide); B, ectrodactylie ; C, syndactylie*.

D, bracliyrtactylie ; E, macrodactylie.

2° les maliormations par amputation congénitale, que l'on a longtemps confondues avec les ectromélies fvoy. plus haut) ; elles en difîèrent, dit Kirmisson, « en ce que, dans les amputations congénitales, les membres ont primitivement existé avec leur forme et leur volume normal ; mais plus tard, au cours. de l'évolution fœtale, il? ont été sectionnés mécaniquement par une cause accidentelle (constriction circulaire du membre par une bride amniotique, par le cordon, etc.), absolument comme le chirurgien sectionne un membre dans une amputation » ; de fait, dans tous les cas d'amputation congénitale, on trouve du tissu cicatriciel au niveau du point amputé.

5° Division. — En anatomie topographique, les membres se divisent en une série de segments superposés, séparés les unes des autres par des plans conventionnels dirigés transversalement : c'est ainsi que nous verrons le membre supérieur se diviser en épaule, bras, coude, avant-bras, etc. ; le membre inférieur, à son tour, se diviser en hanche, cuisse, genou, jambe, etc. Il est à peine besoin de faire remarquer que ces divers segments se correspondent deux à deux, autrement dit sont réciproquement homologues.

A l'exception de l'épaule et de la hanche, qui rattachent les membres au tronc et, de ce fait, présentent une disposition un peu particulière, tous les autres segments, tant du membre inférieur que du membre supérieur, nous offrent à considérer deux régions principales, l'une antérieure, l'autre postérieure, ou, si l'on préfère, l'une répondant au plan de flexion, l'autre au plan d'extension. Le coude, par exemple, nous présente une région antérieure ou pli du coude et une région postérieure ou région olécranienne.

Ces deux régions antérieure et postérieure des divers segments des membres s'étendent en profondeur jusqu'au squelette. Celui-ci, intermédiaire aux deux' régions, est contigu à l'une et à l'autre, mais n'appartient spécialement à aucune des deux. Il serait donc tout aussi illogique de le décrire avec l'une qu'avec l'autre : nous en ferons une région à part, ime région squelettique. Rappelons, en passant.

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que cette région squelettiquo variera beaucoup suivant le segment examiné : ici (comme dans le bras), elle sera formée par un seul os, l'humérus ou, plus exactement, par le corps de l'humérus, les deux extrémités de cet os appartenant aux régions voisines, l'extrémité supérieure à l'épaule, l'extrémité inférieure au coude ; là (comme à l'avant-bras), elle nous présentera deux os, le cubitus et le radius réunis l'un à l'autre par une membrane fibreuse ; sur un autre segment (comme à la paume de la main), elle sera constituée par des os beaucoup plus nombreux, les os du carpe et du métacarpe, réunis les uns aux autres par des articulations, etc.

Au total, chaque segment des membres nous présentera trois régions :

1° Une région antérieure, formée par des parties molles et se terminant au plan squelettique ;

2° Une région postérieure, constituée également par des parties molles et, comme la précédente, allant jusqu'au plan squelettique ;

3° Une région moyenne ou intermédiaire, comprenant le squelette du segment, que ce segment ne possède qu'une seule pièce ou présente des pièces multiples, qu'il y ait ou non des articulations.