B) — PAROIS DE L'AISSELLE OU CONTENANT

La pyramide axillaire, comme toute pyramide quadrangulaire, nous offre à considérer : 1° quatre faces ou parois, que l'on distingue en antérieure, postérieure, interne et externe ; 2° une base ; 3° un sommet. Nous décrirons successivement chacun de ces éléments, et nous commencerons par la paroi antérieure, celle qu'on aborde la première dans la dissection de la région.

lo Paroi antérieure. — La paroi antérieure, la plus importante des quatre, est placée, comme son nom l'indique, en avant de la cavité axillaire, immédiatement au-dessous de la clavicule : on la décrit parfois sous le nom de région sous-claviculaire. Nous avons déjà indiqué ses limites et sa forme extérieure (p. 662 et 663).

Nous n'y reviendrons pas ici et aborderons tout de suite sa constitution anatomique. La paroi antérieure de l'aisselle, disséquée méthodiquement d'avant en arrière, nous présente successivement : 1° les plans superficiels ; 2° V aponévrose superficielle ; 3° une première couche musculaire dite superficielle ; 4° une deuxième couche musculaire dite profonde^ avec les aponévroses {aponévroses profondes) qai lui sont annexées. Rappelons, en passant, qu'une incision verticale, divisant ces différents plans, découvre largement la cavité axillaire et permet au cliirurgien d'y intervenir à l'aise, pour y pratiquer les interventions particulièrement étendues ou difficiles.

-4. Plans superficiels. — Les plans superficiels, ici comme dans les régions voisines, comprennent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ;

a. Peau. — La peau, mince et mobile, ne présente aucune particularité digne

Fig. 474.

Région axillaire, vue et disséquée par sa paroi antérieure : l'aponévrose pectorale superficielle.

1, moignon de l'épaule. — 2, lambeau cutané, avec, aur sa face profonde, une partie du pamiicule adipeux soilscutané. — 3, clavicule. — i, aponévrose superficielle (en son milieu a été pratiquée une boutonnière dans laquelle s'engage la pointe d'une sonde cannelée). — 5, espace delto-pectorale. — 6, réseau veineux superficiel. — 7, veine céphaliiiue (en dehors d'elle se voit une branche de l'acromo-thoracique). — 8, artérioles sous-cutanées. — 9, 9, 9, ramifl- ■catioas nerveuses.

d'être notée. Elle est fine, dépourvue de poiLs, glisse facilement sur les plans sousjacents. Elle se déprime parfois au-dessous de la clavicule pour former une sorte de creux, le creux sous-claviculaire, très développé chez les sujets amaigris et tout particulièrement chez les tuberculeux.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — La couche celluleuse sous-cutanée se subdivise en deux portions d'aspect bien différent : une portion superficielle, aréolaire, plus ou moins chargée de graisse ; une portion profonde, lamelleuse, constituant un véri-

6G6 MEMBRES

table fascia supcrficialis, entre les deux feuillets duquel s'étale la partie inférieure du muscle peaucier du cou. On trouve encore, dans cette couche sous-cutanée : 1° quelques vaisseaux sanguins (artères et veines) sans importance ; 2° des lymphatiques, qui se portent vers le bord inférieur du grand pectoral et, de là, dans le creux de l'aisselle ; 3° quelques rameaux nerveux, issus du plexus brachial, et les ramifications descendantes des nerfs sus-claviculaires, branc}ips dn plexus cervical superliciel.

B. Aponévrose superficielle. — Cette aponévrose (fig. 474), que l'on -désigne quelquefois sous le nom à'' aponévrose superficielle du grand pectoral ou à.'' aponévrose pectorale superficielle, est beaucoup plus épaisse en dehors qu'en dedans. Elle se détache, en haut, du bord antérieur de la clavicule. De là, elle s'étale au-devant du grand pectoral et, arrivée au niveau du bord inférieur de ce muscle, elle se divise en deux feuillets : un feuillet superficiel, qui devient V apoûévrose du creux de Vaisselle (voy. plus loin) et qvii se dirige en arrière vers le bord inférieur du grand dorsal ; un feuillet profond, qui remonte sur la face postérieure du grand pectoral (aponvvrose profonde du grand pectoral) et complète ainsi la gaine de ce muscle. Il convient d'ajouter que ce dernier feuillet est toujours très mince, presque celluleux.

C. Couche musculaire superficielle. — Le grand pectoral forme, à Ivi seul le quatrième plan. Ce muscle, on le sait, prend naissance, en dedans sur la clavicule, le sternum et les six premiers cartilages costaux, l'aponévrose abdominale ; il vient se terminer, en dehors, sur la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale. Adducteur du bras lorsqu'il prend son point d'insertion fixe sur le thorax, il devient un musrlo inspirateur lorsqu'il le prend sur l'humérus.

Le bord externe du grand pectoral, tout d'abord en contact avec le deltoïde, avec lequel il délimite une sorte de sillon, le sillon delto- pectoral, s'en écarte ensuite, au fur et à mesure qu'on se rapproche de la clavicule : de ce fait, le sillon delto-pectoral se trouve transformé, au voisinage de la clavicule, en un espace triangulaire à base supérieure, plus ou moins développé suivant les sujets, que l'on désigne sous le nom iVespace delto-pectoral. Ce sillon, puis cet espace (fig. 474, 5), sont parcourus par deux vaisseaux : un vaisseau superficiel, la veine céphaliquc qui provient dii bras (p. 727) et va se jeter, au-dessous de la clavicule, dans la veine axillaire ; un niveau profond, V artère acromio-thoracigue, et plus spécialement sa branche acromiale, qui longe quelque temps le sillon précité avant de disparaître sous le deltoïde. On trouve encore, sur certains sujets, mais non sur tous (14 fois sur 100 d'après Grossmann); dans le sillon delto-pectoral, un ou deux petits ganghons lymphatiques (fig. 475,16) : ces ganglions, signalés depuis longtemps déjà par Aubry, sont interposés sur le trajet d'un vaisseau collecteur qui émane du bras et qui aboutit, en suivant la veine céphalique, aux ganglions du groupe sous-claviculaire (voy. p. 682).

La veine, céphahque, l'artère acromiale et les ganglions (quand ils existent) se trouvent contenus, au niveau du sillon delto-pectoral, dans un dédoublement de l'aponévrose superficielle, laquelle, en se portant en dehors pour se continuer avec l'aponévrose deltoïdienne, recouvre le sillon et l'espace delto-pectoral et engaine les^ organes qui y cheminent.

D. Couche musculaire profonde. — Au-dessous du grand pectoral, et constituant la couche musculaire profonde, se trouvent (fig. 475) : 1° deux muscles, le petit pectoral et le sous-clavier ; 2° deux aponévroses, annexées à ces muscles, les^a£^>-

jiévroses profondes. Cette couche musculaire profonde est séparée du grand pectoral.

ÉPAULE

disons-le tout de suite, par une couche cellulo-adipeuse (fig. 476, B), au sein de laquelle cheminent, de dehors en dedans, les vaisseaux et les nerfs thoraciques supérieurs ainsi que quelques vaisseaux lymphatiques qui émanent du groupe thoracique supérieur de la chaîne axillaire et qui, sans faire relais dans le groupe intermédiaire, se rendent directement dans le groupe sous-claviculaite (voy. p. 681 et 682). Ajoutons que, sur le trajet de ces vaisseaux lymphatiques, se disposent parfois de petits ganglions (Grossmann 1896), qui peuvent être le point de départ d'une variété de phlegmons axillaires, les abcès interpectoraux.

a. Sous-clavier. — Le muscle sous-clavier revêt la forme d'un faisceau irréguliè-

Fip:. 475.

Région axillaire, vue et disséquée par sa paroi antérieure : la couche musculaire profonde.

1. lambeau cutané, fortement érigné en bas. — 2, 2', 2", grand pector.ll, réséqué et érigne. — 3, aponéxTOse profonde du grand pecfDral. — 4, deltoïde. — ■ 5, apophyse eoracoïde. — 6. muscle sous-cla\Ter, revêtu de son aponévrose. ■ — 7, courte portion du biceps. — 8, coraco-br.achial. — 9, triangle elavi-pectoral recouvert par l'aponévroîe clavipectoraie. — 10. petit pectoral, revêtu de son aponé\To3e (gaine du peti( pectoral). — H, ILçament suspenseur de (ierdy. — 12, aponévrose brachiale. — 13, abouchement de la céphalique dans la veine axillaire. — 14. artère acromiothoracique. — 15, un rameau du nerf du petit pectoi'al. — 16, ganiilion lymphatique. — 17, paquet vascnlo-nerveux de l'aisselle vu par transparence (sur ce sujet, les deux veines hiunérales se réunissaient tardivement à la partie moyenne de l'iiisselle ; la veine axillaire était donc beaucoup plus courte que d'ordinaire.

rement cylindrique, situé immédiatement au-dessous de la clavicule. Il s'insère d'une part sur le premier cartilage çQstal, d'autre part sur la face inférieure de la clavicule dans son tiers externe. Il est contenu dans une loge ostéo-fibreuse, sur laquelle nous allons revenir dans un instant.

b. Petit pectoral. — Le petit pectoral est surtout un muscle abaisseur du moignon de l'épaule. De forme triangulaire, il s'insère par sa base sur la face externe des troisième, quatrième et cinquième côtes : de là, il se porte (obliquement en haut et en dehors et vient se terminer sur l'apophyse coracoïde. à l'aide d'un tendon qui lui est commun avec deux muscles du bras, le cor aco- brachial et la courte portion

668 MEMBRES

du biceps. Le muscle sous-clavier et le petit pectoral sont séparés riin de l'autre par un espace triangulftire, le friande davi- pectoral (fig. 475, 9), dont la base dirigée en dedans repose «iir les côtes et dont le sommet répond à l'apophyse coraeoïde.

Le petit pectoral nous a paru être, dans la majorité des cas, entièrement recouvert par le grand pectoral Les sujets chez lesquels le bord inférieur de ce dernier muscle est débordé par le premier, sont excessivement rares. En tout cas, les rapports respectifs des deux muscles pectoraux à ce point de vue spécial dépendent, selon nous, non pas du développement général du système musculaire, mais plutôt des variations, très fréquentes du reste, que présentent les insertions du petit pectoral sur le thorax. On comprend, en effet, qu'un petit pectoral, inséré sur le cinquième espace intercostal, ou mieux encore sur la sixième côte, puisse déborder en bas le bord inférieur du grand pectoral, qui, dans les conditions ordinaires, le recouvre.

c. Aponévroses profondes. — Aux deux muscles que nous venons de décrire se rattachent deux aponévroses importantes : Vaponévrose da sous-clavier et Vaponévrose pectorale profonde.

*^) IJ aponévrose du sous-clavier, généralement très résistante, s'insère, en avant, sur le bord antérieur de la clavicule. De là, elle descend sur la face antérieure du sous-clavier, contourne ce muscle d'avant en arrière et, remontant ensuite sur sa face postérieure, vient se fixer sur le bord postérieur de la clavicule. Cette aponévrose représente donc une sorte de gouttière transversale, dont les deux extrémités correspondent aux deux extrémités du muscle et dont les deux bords s'attachent, l'un au bord antérieur, l'autre au bord postérieur de la clavicule. Elle constitue ainsi, pour le muscle sous-clavier, les trois parois (antérieure, inférieure et postérieure) d'une gaine (fig. 476, 3), dont la quatrième ou paroi supérieure est formée par la clavicule elle-même : cette gaine, à la fois fibreuse et osseuse, est la mineooAos,e ostéo-fibreuse du sous-clavier. L'aponévrose du sous-clavier se continue en haut avec l'aponévrose cervicale moyenne, en bas avec l'aponévrose pectorale profonde.

P) Uaponévrose pectorale profonde, encore appelée en raison de ses connexions aponévrose clavi-coraco-axillaire (Richet), se fixe en haut sur la gaine du sousclavier et aussi sur le bord interne et le sommet de l'apophyse coraeoïde. De là, elle se porte en bas, en recouvrant tout le triangle {triangle clavi- pectoral, fig. 475, 9), qui sépare le sous-clavier du bord supérieur du petit pectoral : cette première portion de notre aponévrose constitue V aponévrose clavi- pectorale, du nom de la région triangulaire à laquelle eUe correspond. — En atteignant le bord supérieur du muscle petit pectoral, l'aponévrose clavi-pectorale se dédouble (fig. 476) : l'un de ses feuillets passe en avant du muscle ; l'autre passe en arrière, de façon à former au petit pectoral une gaine complète, la gaine du petit pectoral. — Ces deux feuillets, arrivés au niveau du bord inférieur du petit pectoral, se réunissent de nouveau en un feuillet unique. L'aponévrose pectorale profonde, ainsi reconstituée, continue son trajet descendant et vient se terminer, en partie sur l'aponévrose et la peau du creux axillaire, en partie sur l'aponévrose brachiale au niveau du coraco-brachial et du court biceps. Cette dernière portion de l'aponévrose clavi-coraco-axillaire a reçu de Gerdy le nom de lisament suspenseur de l'aisselle (fig. 475, 11) ; c'est, en effet, à l'implantation verticale de cette aponévrose sur la peau, du creux axillaire, que cette région est redevable de sa forme concave. —t^Au to.tal, l'aponévrose clavi-coracoaxillaire nous présente trois portions, qui sont, en allant, de haut en bas : l^ Y aponévrose clavi-pectorale ; 2° la gaine du petit pectoral ; 3° le ligament suspenseur de VaisscUey^a description qui précède et aussi la figure 475 nous montrent que le ligament suspenseur de Gerdy, considéré isolément, a une forme triangulaire, qu'il s'insère par son sommet sur l'apophyse coraeoïde, qu'il s'attache par sa base sur la face

ÉPAULE

profonde de la peau qui forme le creux de l'aisselle et que, de ses bords, l'un, l'interne, répond au bord inférieur du petit pectoral, l'autre, l'externe, se perd insensiblement sur l'aponévrose d'enveloppe du coraco-brachial.

E. Résumé. — ■ Pour avoir de la paroi antérieure de i'aisselle une notion bien

exacte, il importe de faire sur cette paroi une coupe antéro-postérieure passant par

le tiers moyen de la clavicule et aboutissant à la