partie moyenne du creux axillaire. Cette coupe

qui résume très nettement les descriptions qui

précèdent, est représentée dans la figure ci-contre

(fig. 476).

Nous y voyons tout d'abord, les deux plans

musculaires (plan superficiel et plan profond) qui

forment la paroi : le plan superficiel représenté

par le grand pectoral ; le plan profond, par le

petit pectoral et le sous-clavier.

Nous voyons ensuite qu'il existe dans son épaisseur deux loges celluleuses : l'une superficielle, sous-cutanée ; l'autre plus profonde, intermuscu'

laire. — La loge superficielle {loge sous-cutanée), située immédiatement au-dessous de la peau, se continue librement avec l'espace sous-cutané des régions voisines. Les phlegmons qui y prennent naissance sont remarquables par leur tendance à la diffusion (phlegmons diffus et érysipélateux de Velpeau). — La loge intermusculaire, loge inter pectorale (voy. p. 688), se trouve située au-dessous du grand pectoral, entre ce muscle et ''aponévrose clovi-coraco-axillaire : elle est fermée de toutes parts. Les collections purulentes qui s'y développent (phlegmons interpectoraux) viennent d'ordinaire pointer au niveau du bord inférieur du grand pectoral ; elles n'ont aucune tendance à envahir la cavité axillaire. La loge, en effet, se trouve séparée du contenu de l'aisselle : 1° à la partie moyenne de la région, par le petit pectoral revêtu de sa gaine ; 2° ià la partie supérieure, par l'aponévrose clavi-pectorale ; 3° à la partie inférieure, par le ligament suspenseur de l'aisselle. Nous reviendrons plus loin sur ces deux loges (p. 687 et 688).

Paroi antérieure de l'aisselle, vue sur une coupe verticale et antéropostérieure (schéma).

1, clavicule. — 2, sterno-cléido-mastoidien. 3, muscle sous-clavier arec 3', sa gaine. — 4, grand pectoral. — 5, petit pectoral. — 6 et 6', aponévrose superficielle et aponévrose protonde du grand pectoral. — 7, aponévrose clavi-coraco-axillaire, avec ses trois portions : a, aponévrose clavi-pectorale ; 6, b\ gaine du petit pe<;toraI;c, ligament suspenseur de l'aisselle. — 8, peau. — 9, creux de l'aisselle.

A. tissu cellulaire sous-cutané, constituant la loge siiper/lcicUe ou sous-cutanée. — B, tissu cellulaire placé sous le grand pectoral, constituant la looe moyenne ou interpectorale, — G, tissu cellulaire du creux axillaire constituant la loge prolonde.

2° Paroi postérieure. — La paroi postérieure de l'aisselle est formée, dans la plus grande partie de son étendue, par la face antérieure du scapulum (fosse sousscapulaire) revêtue par le muscle sous-scavidaire (fig. 480, 9). Ce muscle, comme on le sait, est surtout un rotateur en dedans et un adducteur de l'humérus. Large, épais, triangulaire, il .prend naissance à la fois sur le bord spinal de l'omoplate, sur son bord axillaire et dans la fosse scapulaire elle-même, qui présente à cet effet trois ou quatre crêtes rugueuses. De cette surface d'insertion,' très vaste comme on le voit, les faisceaux musculaires convergent vers l'articulation scapulo-humé-

MEMBRES

raie et s'insèrent pour la plupart sur le trocliin. à l'aide d'un tendon aplati do 3 à "5 centimètres de hauteur. Les faisceaux inférieurs du muscle se contentent dé longer le tendon sans s'y insérer et, continuant leur trajet, viennent s'insérer directement sur le col chirurs^ical de l'humérus.

Au-dessous de la fosse sous-scapulairejet de son muscle, lâ^arpi postérieure de •

l'aisselle est constituée par les deux muscles

grand rond et s;rand dorsal (fig. 480, 7 et 8). — • Le oratid rond longe le bord inféri e u r du sous-scapulairo C'est un muscle large et épais, qui prend naissance sur l'angle in férieur du scapulum et sur la partie a voisinante du bord axillaire, et qui, d'autre part, vient s'insérer à l'humérus sur la lèvre postérieure de la coulisse__Mcipitia!e. Son action varie suivant qu'il prend son point fixe sur l'omoplate ou sur l'humérus : s'il prend son point fix^^ sur l'omoplate, il porte le bras en dedans et en arrière ; s'il le prend sur l'humérus, il agit sur l'angle du scapulum, qu'il porte en avant et en haut. — Le srand dorsal provient, comme on le sait, d£j'> région^Jpmbiiire (voy.

, t. I, Rég. lombaire) et .' n'appartient à la région qui nous occupe que par son extr£iiaté externe. Ce muscle est sUué tout d'abord audessous et en arrière du grand rond. Mais,

Fig. 477.

Le triangle des ronds vu par la cavité axillaire.

(La base de Taisselle a été incisée et le grand pectoral fortement récliné en avant;

le bras est en abduction. La paroi postérieure de l'aisselle est nettement -visible).

1, trianale des ronds. — 2. quadrilatère huméro-tricipital. — 3. grand pectoral.

— i coraco-bicets. — 5, ca,i)sule de l'articulation de l'épaule. — 6 aponévrose de la base de l'aisselle. — 7. Axel bogen. — 8, grand dorsal, — 9, grand rond. — 10, petit rond. -- 11. triceps — 12. grand dentelé — 13, graisse de la cavité axillaire.

— 14. artère humérale. — 15. artère circonflexe. — 16. artère scapulaire intérieure'avec 16', la branche de cette artère qui se rend à la région scapulaire (voy. ûg. 491). — 17. nerf du grand dentelé. — 18, nerf du grand dorsal. — 19. nerf du grand rond. — 20. ganglion et son pé:licule vasculaire.

a et b, flèches s'engageant par le quadrilatère huméro-tricipital et par le triangle des ronds et sortant dans la région scapulaire (voy. fig. 491).

bientôt, il contourne ce dernier muscle et passe en avant de lui ; en même temps, ses faisceaux constitutifs exécutent dans leur ensemble un mouvement de torsion sur *ux-mêmes, en vertu duquel les" faisceaux inférieurs deviennent supérieurs et vice

ÉPAULE 671

versa. Finalement, ils se jettent sur un tendon quadrilatère, qui ya je fixer dans li'Jand de la coulisse bicipitale, immédiatement en avant de celui du grand rond.

Des trois muscles précités, le sous-scapûlaire est recouvert par une aponévrose <|ai porte son nom, V^ponévrose sous-scar)ulaire. Toujours fort mince, cette aponévrose s'insère, comme le sous-scapulaire lui-même, sur les trois bords du scapulum et accompagne le muscle jusqu'à son insertion humérale. Par elle, les faisceaux charnus qu'elle recouvre se trouvent séparés du paquet vasculo-nerveux de l'aisselle pt du grand dentelé; ajoutons même que, par suite des mouvements incessants de l'omoplate, il n'est pas très rare de voir se former entre cette aponévrose et le muscle grand dentelé (ou encore, comme nous le verrons plus loin, entre le grand dentelé et la paroi costale) des bourses séreuses accidentelles, dans lesquelles se produisent parfois des bruits pathologiques {frottements sous-scapulaires), qui souvent sont perceptibles à distance lorsque le malade fait mouvoir son omoplate.

Le grand rond et le grand dorsal sont recouverts, eux aussi, par une aponévrose, aponévrose également très mince, réduite le plus souvent à une simple lame cellu- Iruse.

^Au total, la paroi postérieure de l'aisselle est formée : 1° en haut, par le sous-scapulaire, comblant la fosse de même nom ; 2° en bas, par les deux muscles grand rond et grand dorsal, se superposant plus ou moins dans le sens antéro-postérieur.

Il convient d'ajouter que, entre le bord inférieur du sous-scapulaire et le bord supérieur des deux muscles grand rond et grand dorsal, se trouve un interstice linéaire (fig. 477) qui longe le bord externe ou antérieur du scapulum et que nous désignerons, pour cette raison, sous le nom ([''espace préscapulaire ; on peut l'appeler encore, en raison de sa forme et de sa situaion, entre les deux muscles grand rond et petit rond, le^ triangle des ronds. Cet espace, qui fait communiquer le creux de l'aisselle avec la région scapulaire, nous le retrouverons naturellement à propos de cette dernière région et nous le décrirons alors avec quelques détails (voy. p. 694 et fig. 491). Qu'il nous suffise, ici, de rappeler :

1° Qu'il a la forme d'un triangle allongé, dont la base répond à l'humérus, le sommet à l'angle d'écartement du sous-scapulaire et du grand rond, le bord interne au muscle sous-scapulaire et (sur un plan plus profond) au bord' antérieur de l'omoplate et au petit rond, le bord externe au groupe grand rond et grand dorsal ;

2° Que, à sa partie supérieure, le tendon de la longue portion du triceps, allant du bord interne de l'espace à son bord externe, partage l'espace lui-même en deux portions : une portion supérieure, de forme quadrilatère, le quadrilatère humérotricipital (Testut) ; l'autre inférieure, de forme triangulaire, le triangle omo-tricipifal (Testut) ;

3" Qu'il livre passage, en haut (dans le quadrilatère huméro-tricipital) au nerf circonflexe et à l'artère circonflexe postérieure, en bas (dans le triangle omo-tricipital) à la branche postérieure de l'artère scapulaire inférieure.

3° Paroi interne. - ■ La région de l'aisselle est limitée en dedans par la paroi latérale du thorax (côtes et espaces intercostaux), renforcée par les digitations supérieures et moyennes du grand dentelé (fig. 480, 10). Nous avons déjà étudié cette paroi à propos du thorax (voy. Région costale, t. I) ; nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites. Nous nous contenterons de rappeler que le grand dentelé est, comme les muscles de la paroi postérieure, séparé du contenu de l'aissi'lle par une aponévrose qui lui est propre {aponévrose du grand dentelé) et qui a exactement les mômes limites que lui.

g^2 ■ MEMBRES

40 Paroi externe. - La paroi externe de l'aisselle (fig. 478) répond au côté interne de l'articulation de l'épaule. Elle comprend, naturellement, tout l'espace qu'interceptent entre elles, à ce niveau, les deux parois antérieure et postérieure. Comme ces deux parois sont convergentes en dehors, il s'ensuit que notre paroi externe est moins étendue que la paroi interne qui lui fait face. Et, en effet, elle est fort réduite ; mais, quoique réduite, elle existe réellement et nous ne pouvons accepter la manière de voir de certains anatomistes qui en font abstraction et sont amsi

amenés à considérer l'aisselle comme une pyramide triangulaire. Cette paroi externe, nous le répétons, existe réellement, comme nous le démontrent nettement les coupes horizontales de la région (fig. 481).

Elle est constituée, en bas, par le coraco-brachial et

par les deux portions du biceps qui séparent la paroi antérieure de l'aisselle de sa paroi postérieure. Plus haut, elle est formée successivement par le côté interne dej'articulation scapulo-humérale (laquelle,

11 15 14 iS

Fig. 478.

Paroi externe de l'aisselle : le paquet vasculo-nerveux qui descend dans le bras a été réséqué.

1 coupe de la peau. — 2. aponévrose brachiale. — 3, 3 , grand et petit pectoral, érignés. — 4, grand dorsal et grand rond. — 5, sous-scapulaire.

— 6 long triceps. — 7, coraco-brachial avec sa bourse séreuse. — S, 8 , lon-nie et courte portions du biceps. — 9. vaisseaux circonflexes antérieurs,

— 10 vaisseaux et nerf circonPexes postérieurs. — 11, vaisseaux huraeraux.

— 12 nerf médian. — 13, nerf radial. — 14. nerf cubital. — 15, brachial cutané interne et son accessoire. — 16. nerf musculo-cutane. — 17. vaisseaux sous-scapulaires.

nous le savons, est directement explorable en ce point par la ca^àté axillaire) et paHa base de l'apophyse çpracoïde. Mais déjà à ce niveau les deux parois postérieure et externe tendent à s'orienter suivant le même

plan et à se confondre en une paroi unique : la pyramide axillaire, de quadrilatère

qu'elle était, devient triangulaire.

50 Base. — Située entre le bras et le thorax, la base de la pyramide axillaire regarde en bas d'où le nom de paroi inférieure que lui donnent certains auteurs. Concave à la fois dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur, elle se présente a nous sous forme d'une excavation plus ou moins profonde, qui n'est autre que le creux de Vaisselle. Cette disposition en creux est due au ligament de Gerdy, qm, c'^me nous l'avons déjà dit plus haut (p. 668), s'implante verticalement sur elle et de ce fait, l'attire en haut vers le bord inférieur du petit pectoral. Le scalpel rencontre successivement, à la base de l'aisselle : 1° la peau; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose superficielle. .

a Peau - La peau du creux de l'aisselle est mince, souple^, fortement colorée. Elle eTTTecouverte, chez l'Multe, de poils longs et abondants, auxquels se trouvent annexées de nombreuses glandes sébacées, dont l'inflammation, ici, comme ailleurs, donne naissance à des furoncles. Il est à remarquer qu'elle est très adhérente a

ÉPAULE 673

l'aponévrose sous-jacente, ce qui noas fait déjà pressentir le mode de constitution du tissu cellulaire sous-cutané.

b. Tissa cellulaire sous-cutané. — Il est disposé en un système de travées verticales, très courtes mais très résistantes, qui unissent intimement l'aponévrose superficielle à la face profonde du derme : elles circonscrivent ainsi des alvéoles, où se tassent de petits pelotons cellulo-adipeux. Le tissu cellulaire sous-cutané de la base de l'aisselle, se continue à la fois, avec le tissu cellulaire sous-cutané des parois antérieure et postérieure et avec celui des régions voisines. Il en résulte que les inflammations qui s'y développent et qui reconnaissent ordinairement pour cause une propagation de l'inflammation des glandes sébacées ou des glandes sudoripares, gagnent facilement les régions voisines et en particulier la face antérieure de la poitrine : elles s'accompagnent d'une rougeur œdémateuse analogue à celle de l'érysipèle, d'où le nom de phlegmon érysipélateux et diffus que leur donnait Velpeau (voy. plus haut).

Le tissu cellulaire sous-cutané du creux de l'aisselle nous présente de nombreuses glandes sudoripares, dont l'inflammation donne naissance à une variété d'abcès que, depuis Verneuil, on décrit sous le nom d'hydrosadénite. Ces glandes sont remarquables à la fois par leur développement et par leur spécialisation fonctionnelle : elles sont, en effet, plus volumineuses que partout ailleurs ; d'autre part, elles sécrètent une sueur d'une odeur forte et d'une action suftisamment irritante pDur altérer la couleur des vêtements et déterminer sur la peau du creux axillaire une ériiptimi d'aspect ec/émateny connue sous le nom d^intertrigo.

Dans le tissu cellulaire sous-cutané du creux de l'aisselle cheminent des vaisseaux de tout petit calibre et, par conséquent, sans importance. On y trouve aussi quelques filets nerveux très fins, issus du plexus brachial. Les ganglions, ganglions superficiels, signalés dans cette région par Blandin n'y existent qu'à l'état d'anomalie.

c. Aponévrose superficielle. — Une lame aponévrotique, V aponévrose de la base de Vaisselle, s'étalç, sans discontinuité sur toute l'étendue de la base du creux axil- v^ ( laire. — Elle fait suite en avant, comme nous l'avons déjà vu, à l'aponévrose du grand pectoral : rappelons en passant que, immédiatement en arrière du bord du grand pectoral, elle donne insertion aux faisceaux descendants du ligament suspense ur de Gerdy, qui, en l'attirant en haut, lui donnent la forme d'une voûte. — En arrière, elle se continue de même avec l'aponévrose du grand dorsal et du grand rond. — Du côté du thorax, elle se fu?ionne graduellement avec celle du grand dentelé. — Du côté du bras, enfin, elle se confond avec cette portion de l'aponévrose bracliiale qui recouvre le coraco-brachial et la courte portion du biceps.

Cà et là, l'aponévrose de la base de l'aisselle est traversée par des petits vaisseaux qui remontent dans le creux axillaire ou qui en descendent : elle nous présente donc un certain nombre de trous, mais ces trous sont ordinairement tout petits et peu nombreux.

Quoi(jue fort mince, au niveau de sa partie moyenne notamment (où elle présente parfois une sorte de lacune), cette aponévrose offre suflîsamment de résistance pour retenir les collections sous-cutanées et les empêcher de pénétrer dans la cavité même de l'aisselle.

6° Sommet. — Le sommet de la pyramide axillaire est tronqué : c'est donc un orifice Cet orifice, qui fait communiquer la cavité de l'aisselle avec la région susclaviculaire, se trouve délimité (fig 479) :

1° En bas, par la première côte, sur la face externe de laquelle vient se fixer la

ANATOMIE TePOGRAPHIQUE. T. II, 4" ÉDIT. 43

MEMBRES

première digitation du grand dentelé ; rappelons que, sur cette première côte, vient également se fixer l'extrémité inférieure du scalène antérieur ; rappelons encore que, en avant et en arrière de ce muscle, se trouvent creusées deux gouttières vasculaires à direction oblique, l'une pour l'artère sous-clavière, l'autre pour la veine de même nom :

2° En haut, par la clavicule ou, plus exactement, par le muscle sous-clavier ; 3° En dehors et en arrière, par la base de l'apophyse coracoïde et par les ligaments coraco-claviculaires, qui unissent cette saillie osseuse à la face inférieure de

la clavicule.

Le sommet de l'aisselle, disonsle tout de suite, livre passage :

1° à sa partie postérieure, aux cordons nerveux du plexus brachial ; 2° à sa partie moyenne, à l'artère sous-clavière, qui change de nom en le traversant pour devenir Vartère axillaire ; 3° à sa partie antérieure, à la veine sous-clavière qui, elle aussi, prend au-dessous de la clavicule le nom de veine axillaire. Par l'orifice du sommet de l'aissell.^ passent encore les vaisseaux lymphatiques axillaires, qui amènent la lymphe dans les gros troncs de la base du cou.

On conçoit aisément que, dans certains cas de fracture de la clavicule, un fragment de cet os ou, ultérieurement, un cal exubérant puissent rétrécir l'orifice et amener, du côté du faisceau vasculo-nerveux, des phénomènes de compression plus ou moins graves.