CAVITÉ DE L'AISSELLE ET SON CONTENU

La cavité de l'aisselle a exactement la même configuration générale que la région elle-même. C'est une pyramide quadrangulaire avec une base inférieure, un sommet supérieur et quatre faces : une face antérieure, disposée en sens frontal ; une face postérieure, obliquement dirigée de dedans en dehors et d'arrière en avant ; une jace interne, fortement convexe ; une face externe, toute petite, au point que. vue en coupe horizontale (fig. 481 et 513), notre pyramide se rapproche beaucoup de la forme triangulaire. Pour mettre à découvert la cavité axillaire et son contenu, l'anatomiste (et nous avons déjà dit plus haut qu'il en est de même pour le chirurgien, lorsqu'il veut obtenir un jour considérable sur cette cavité) doit aborder la région, non pas par sa base, où le travail serait long et plein de difficultés, mais bien par sa paroi antérieure. Lorsqu'on a enlevé successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le grand et le petit pectoral ainsi que les aponévroses qui sont annexées à ces deux muscles, on a sous les yeux (fig. 477 et 480) le contenu de la cavité de Vaisselle : un riche paquet de vaisseaux et de nerfs, le tout plongé au sein d'un bloc celluloadipeux qui leur sert de gangue et qui renferme lui-même un grand nombre de gan-

Fig. 479.

Sommet de !'siisselle: Je paquet vasculo-nerveu.\ p(^nétrant dans la région

1, clavicule. — 2, apophyse coracoïde. — 3, muscle sous-clavier, recouvert par pon aponévrose, avec 3', expansion coracoïdienne de cette dernière. — 4, première côte. — 5. premier espace intercostal.

— 6, artère axillaire. — 7, veine axillaire. — 8, scalène antérieur.

— 9, ganglion lymphatique. — 10, cordons nerveux du plexus brachial. — 11, première digitation du grand dentelé. — 12, grand pectoral.

ÉPAULE

glions lymphatiques. Nous décrirons séparément : 1° les artères ; 2° los i>eincs ; 3° les uerjs ; 4° les lymphatiques ; 5° le tissu cellulo-adipeux.

1'^ Artères, artère axillaire. — Les artères de l'aisselle proviennent toutes d'un Siul tronc, Vaxillaire. Cette artère (fig. 480, 11), on le sait, débouche au-dessous du milieu de la clavicule, où elle continue la sous-clavière. traverse l'aisselle en diagonale et se termine au niveau de l'extrémité externe du bord inférieur du grand

Fig. 480.

Le creux de l'aisselle, vue antérieure, après section des différentes formations qui constituent

sa paroi antérieure.

1. grand pectoral. — 2, petit pectoral. — 3, deltoïrle. — 4, sous-clavier. — 5, court biceps. — 6, ooraco-brachial. — 1', grand dorsal. — 8, grand rond. — 9. sous-scapulaire. — 10. grand dentelé. — 11, artère axillaire. — 12, acromio- •tlioracique. — 13, thoracique inférieure. — 14, scapulaire inférieure. — 15, veine axTllaire. avec l'abouchement de la céphaliciue. — 16, nerf médian avec ses deuï racines. — 17. musculo-cutane. — l'8*~cubital. — 19, bracbial cutané interne et son accessoire. — 20, nerf du grand dentelé. — 21, nerf du sous-sçapulaire. — 22, nerf du grand rond et du grand dorsal. — 23, rameaux perforants des intercostaux. — 24, nerf du grand pectoral. - — 25. nerf du petit pectoral. — 26, ganglions lymphatiques.

pectoral, où elle change de nom pour devenir Phumérale. Elle est accompagnée de la veine axillaire et des nerfs du plexus brachial, avec lesquels elle constitue le paquet vasculo-nerveux de Vaisselle.

A. Direction. — - La direction de l'artère axillaire varie, on le conçoit, avec la position du membre supérieur : lorsque le bras est pendant le long du corps, l'artère, oblique en bas et en dehors, décrit une légère courbure à concavité dirigée en bas et en dedans ; lorsque le bras est étendu horizontalement, elle prend ellemême une direction rectiligne et horizontale ; lorsque, enfin, le bras est levé plus haut encore et forme avec la paroi latérale du thorax un angle de plus de 90°, l'ar-

676 MEMBRES

tère axillaire décrit de nouveau une courbe, mais une courbe, cette fois, à concavité dirigée en haut.

B. Rapports. — Peu après son entrée dans l'aisselle, l'artère axillaire croise la face postérieure du muscle petit pectoral, qu'elle abandonne ensuite, un peu avant de pénétrer dans la région brachiale. Nous pouvons donc, au point dç vue de ses rapports, comme d'ailleurs au point de vue opératoire, lui considérer trois portions : une première portion, s'étendant de la clavicule au bord supérieur du petit pectoral ; une deuxième portion, répondant au petit pectoral lui-même ; une troisième portion, s'étendant du bord inférieur du petit pectoral au bord inférieur du grand pectoral, Hmite inférieure du creux axillaire.

a. Première portion. — Dans sa première portion, entre la clavicule et le petit pectoral, la sous-clavière est profondément placée. Elle présente les rapports suivants :

«) Enjdedans d'elle, chemine la veine axillaire.

P) En dehors, se trouvent les cordons nerveux du plexus brachial, dont un rameau, le nerf du grand pectoral, croise d'ordinaire sa face antérieure en se portant en bas et en dedans vers le muscle auquel il est destiné et, de ce fait, peut servir de point do repère pour la ligature du vaisseau à ce niveau.

y) En arrière, l'artère axillaire repose sur les premières digitations du grand dentelé et, par l'intermédiaire de ce muscle, sur le plan costal, sur lequel elle peut ètn^ comprimée par la tête humérale, quand celle-ci est luxée en dedans de la coracoïde.

S) En avant, elle est recouverte, en allant de la superficie vers la profondeur, par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, par les faisceaux claviculaires du grand pector^l, par l'aponévrose clavi-pectorale contenant dans un dédoublement le musclrsous-clavier. Ce sont ces divers plans musculo-fibreux que le chirurgien sectionna successivement et méthodiquement par une incision menée parallèlement au bord inférieur de la clavicule et à tin centimètre au-dessous d'elle, quand il pratique la ligature de l'axillaire à son origine (ligature de Vaxillaire sous la clavicule fig. 486, c). Le miheu de l'incision doit répondre au miheu de la clavicule, puisque c'est exactement à ce niveau que se trouve l'artère, "(l b. Deuxième portion. — Dans sa deuxième portion, l'artère axillaire est en ra]ioOport : en dedans, avec la veine axillaire et avec le cordon nerveux qui constitue In g) racine interne du médian ; en dehors, avec la racine externe de ce même nerf médian ; y) en arrière, avec le muscle sous-scapulaire, dont elle est séparée par une partie du diplex us brachial ; en avant, par le çetit pectoral, doublé du grand pectorcil et deja peau. On ne pratique pas d'ordinaire, dans les exercices de médecine opératoire, la ligature de l'artère à ce niveau, parce que l'axillaire donne naissance, en ce point, à un certain nombre de collatérales (voy. plus loin) et, aussi, parce que la découverte dy. vaisseau nécessite la section du grand et du petit pectoral.

Jji-C. Troisième portion. — Dans sa troisième portion (fig. 477 et 481), l'artère axillaire est entourée par les nerfs du plexus bracliial. Deux d'entre eux, le nerj cubital et le nerfjbrachiaVcûtanè irîterne, ajnsi que son accessoire, cheminent en dedans et en arrière d'elle ; deux autres, le nerf médian et le rierf musculo- cutané, sont placés en ayant ; les deux derniers, enfin, l e radial et le circonflexe, se trouvent en arrière.

Entourée des nerfs précités et ayant en dedans et un peu en arrière d'elle la veine axillaire, l'artère repose, en arrière, sur les tendons des deux muscles grand rond et grand dorsal. Fllejnnge, en deh.nrSj le, muscle coraco-brachial. suxj£quel elle est immédiatement appliquée. Ce muscle, que l'on appelle encore le muscle satellite

ÉPAULE

de Vartère axillaire, constitue, comme on le sait, le repère le plus important pour la découverte de l'artère à ce niveau. Par l'intermédiaire du coracolirachial, l'axillaire est en rapport avec la capsule de l'articulation scapulo-humélale. Ce rapport, nous explique pourquoi, dans le cas de luxation ancienne de l'épaule, il peut arriver que l'artère se trouve englobée dans la gangue cicatricielle formée aux dépens du muscle cor^co-brachial et de la capsule déchirée et pourquoi, i-a pareil cas, des tentatives de réduction ont pu déterminer une rupture de l'artère 1 1 la formation d'un hé- ^ ...

niatome anévrysmal diffus de l'aisselle.

L/axillaire, dans sa troisième portion, est recouverte, en avant, par

ligament

suspenseur

(le l'aisselle, le grand pectoral et la peau, autrement dit par les divers plans qui constituent la paroi antérieure de l'aisselle. Nous ferons remarquer, à ce propos, qu<', lorsque le bras est placé en abduction exagérée, i 'artère se dégage de la paroi antérieure et vient se mettre directement en rapport avec l'aponévrose et la peau de la base de l'aisselle : elle n'est plus recouverte que par ces deux plans. Il en résulte que la position (' bras en forte abduction » est celle qu'il convient de donner au ma lade sur lequel on se propose de pratiquer la ligature de la troisième portion de l'axillaire (ligature de Vaxillaire dans Vaisselle). Les seuls plans que le chirurgien rencontre sous son bistouri sont : la peau, le

tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose (fig. 481, a). Ces différents plans sont incisés suivant une ligne menée derrière la paroi antérieure de l'aisselle, le !ong du bord postérieur du muscle coraco-brachial reconnu au préalable.

Nous signalerons, en terminant cette description de l'artère axillaire, une anomalie musculaire Tui se rattache au grand dorsal et qui n'est pas sans intérêt pour le chirurgien, c'est Van- axillaire

•fflb*

Fig. 481.

Coupe transversale du membre supérieur droit passant par la partie tout inférieure de l'aisselle (sujet congelé, le bras placé en abduction moyenne : segment supérieur de la coupe).

Cette tlgure est destinée il montrer les rapports de la portion terminale de l'artère axillaire et les voies d'accès sur cette partie de l'artère.

1. humérus. — 2, axillaire. — 3, veine axillaire, avec 3', une veine accessoire

— 4, médian. — 5, cubital. • — o, radial. — 7, grand pectoral. — 8. deltoïde.

— 9, tendon du long chef du biceps dans la gouttière bicipit.ile : il est entoure de sa gaine synoviale et une frange graisseuse, 9', fait saillie dans cette dernère. • — 10, coraco-biceps. — 11, grand rond. — 12, tendon du grand dorsal, avec 12', bourse séreuse le séparant du grand rond. • — 13. longue portion du triceps. — 14, aponévrose de la base de l'aisselle se continuant avec l'aponévrose brachiale. — 16, peau de la base de l'aisselle. — 17, nerf brachial cutané interne. — 18, vaisseaux et nerf circonflexes.

a. voie d'accès sur la portion terminale de l'axillaire : la flèche montre les plans qu'il faut traverser (trait plein et récliner (trait pointillé) pour découvrir l'artère.

MEMBRES

l'ig. 482.

L'arc axillaire de Langfji, vu antérieure

petit ijectoral. — 3, grand pectoral avec

1, deltoïde.

3' son tendon coraco-brachial . — scapulaire dentelé. —

4, grand dorsal. — 5, are axillaire. — 6.

7, 7', court et long bicep.s. — 8, sou."!-

— 9, grand rond. — 10, triceps. — 11, grand

12, artère et veine humérales. — 13, nerf médian.

■Mchselbogcn) de L.^ngeh. On donne ce nom d';irc axillaire à un faisceau musculaire aplati (fiç. i82, 5), ie plus souvent triangulaire, dont la base prend naissance sur la portion axillaire du grand dorsal et dont le sommet, plus ou moins tronqué, vient se continuer avec le tendon du grand pectoral, au niveau du point où ce tendon s'attache à la coulisse bicipitale. Il peut se terminer aussi (formes incomplètes) •^ur l'aponévrose qui recouvre le biceps ou sur celle qui recouvre le coraco-brachial. Quoi qu'il en soit de son insertion externe, l'arc axillaire forme une sorte de pont transversal, au-dessous duquel passent, outre le biceps et le coraco-brachial, l'artère et la veine axillaire, ainsi que les quatre nerfs médian,

musculo-cutané, cubital et brachial cutané interne.'

On conçoit sans peine les difïicultés que peut faire naître la présence inattendue de ce muscle pour la ligature de l'artère axillaire. Malgaigji'E se trouva un jour fort embarrassé en présence d'un sujet qui offrait cette anomalie et sur lequel il cherchait à lier l'axillaire : « au-dessous de l'aponévrose, dit-il, je tombai sur un faisceau musculaire, rouge, épais, que je pris pour le coraco-brachial ; eu conséquence, je découvris son bord interne ; mais je fus surpris de ne trouver en dedans ni nerfs, ni artère. C'était un faisceau anormal qui, détaché du bord externe du grand dorsal, venait croiser obliquement l'aisselle pour se réunir au' tendon du grand pectoral. L'obliquité de sa direction me remit dans la voie , je le divisai en travers et, au-dessous de lui , tous les rapports étaient à l'état normal. >

Telle est, en eiïet, la conduite qu'aura à tenir le chirurgien en présence de l'arc axillaire de Langer. Ce muscle, une fois reconnu ('et la direction transversale de ses fibres empêchera toujours de le confondre avec le coraco-brachial, dont les fibres sont longitudinales) ce muscle, disons-nous, une fois reconnu, i faudra le soulever et l'inciser sans crainte sur l.\ sonde cannelée; au-dessous de lui on trouvera le coraco-brachial, le nerf médian et l'artère axillaire dans leurs l'apports normaux.

C. Branches. — Au cours de son trajet l'artère axillaire abandonne à l'aisselle cinq branche:S i::ollatérales, savoir :

1° U acromio-thoraciciiie, qui nait un peu au-dessous de la cla'vdcule, traverse d'arrière en avant l'aponévrose clavi-pectorale et se divise immédiatement après en deux rameaux ; un rameau acromiah qui se porte en bas et en dehors au-dessoua du deltoïde ; un rameau thoracigue [artère thoracique supérieure de certains auteurs), qui se dirige en dedans, entre le grand et le petit pectoral, auxquels elle se distribue :

2° La thoracique inférieure ou mammaire externe, qui se porte sur la partie latérale du thorax, entre le grand pectoral et le grand dentelé, et dont les nombreux rameaux se perdent dans le grand dentelé, les deux pectoraux, la mamelle, la peau de la région antéro-latérale du thorax ;

3° La scapulaire inférieure, la plus volumineuse de toutes, qui se porte vers le bord axillaire de l'omoplate et qui s'épuise en grande partie dans les muscles sousscapulaire, grand rond, grand dorsal et sous-épineux ;

4° La circonflexe antérieure, qui se détache de l'axillaire au niveau du bord inférieur du sous-scapulaire et gagne ensuite la partie antérieure du col chirurgical de l'humérus en passant au-dessous du coraco-brachial et de la courte portion du biceps ; ♦

5^ La circonflexe postérieure, enfin, qui naît au même niveau que la précédente et se porte, avec le nerf circonflexe, sur la f-^ce postérieure du col de l'humérus, qu'elle contourne (d'où son nom) de dedans en dehors et d'arrière en avant. C'est au-dessus des circonflexes ou, mieux, au-dessus de la scapulaire inférieure

ÉPAULE

qu'il convient de placer le fil à ligature, quand, dans les exercices de médecine opératoire, on lie l'axillaire dans l'aisselle.

Les branches collatérales de l'axillaire (fig. 483) s'anastomosent largement entre elles ; elles s'anastomosent également avec les branches de la sous-clavière, savoir, l'artère mammaire externe avec la mammaire interne, la scapulaire inférieure avec les scapulaires supérieure et postérieure ; elles s'anastomosent enfin avec les branches supérieures de l'humérale. 11 en résulte que la circulation se rétablit avec la plus grande facilité après la Hgature de l'axillaire. Il en résulte aussi que, dans le cas de blessure de ce dernier vaisseau, la ligature à distance, conseillée autrefois par les auteurs, n'assure pas une hémostase certaine, l'hémoï-rhagie se reproduisant d'ordinaire par les deux bouts non obhtérés du, tout au moins, par le bout inférieur. Aussi, à l'aisselle encore plus qu'ailleurs, le chirurgien ne doit-il pas oublier que le moyen le plus siir d'arrêter une hémorrhagie, c'est d'aller à la recherche du vaisseau lésé pour pratiquer la ligature des deux bouts sectionnés. Il évite en outre, par ce moyen, de confondre la blessure d'une collatérale importante avec la blessure du tronc artériel lui-même. Une méprise de ce genre conduisit Hutin à lier, sans succès d'ailleurs, le tronc brachio-céphalique chez un blessé atteint d'une lésion de l'artère thoracique inférieure. Ajoutons toutefois que Soupart (1897) a recommandé de traiter les blessures de la partie de^'axillaire située au-dessous de la scapulaire inférieure par la ligature de la sous-clavière, plutôt que par la hgature des deux bouts du vaisseau sectionné. Cette dernière ligature (fig. 483, B) serait à peu près fatalement suivie de gangrène, les anastomoses unissant les branches de l'humérale aux collatérales de l'axillaire étant trop peu nombreuses et trop grêles pour assurer, à elles seules, le rétabhssement de la circulation (Derocque, 1897). Les nombreuses hgatures pratiquées pendant la grande guerre ont montré que cette opinion ne répondait pas à la réahté.

La blessure de l'axillaire s'observe à la suite d'une plaie de l'aisselle ou encore à la suite des réductions des luxations anciennes de l'épaule : elle s'accompagne d'une hémorrhagie toujours très grave. Cette hémorrhagie se fait parfois à l'extérieur et détermine la mort du malade avant que le chirurgien ait eu le temps d'intervenir. Mais, d'ordinaire, et notamment dans le cas de rupture consécutive aux tentatives de réduction des luxations, l'épanchement du sang se produit dans l'intérieur de la cavité axillaire (on observe alors tous les signes de la variété de tumeur anévrysmale décrite sous le nom à.'' anévrysme diffus ou mieux d'hématome anévrysmal diffus), et le chirurgien peut, le plus souvent, intervenir à temps.

On rencontre encore, sur le trajet de l'artère axillaire, des anévrysmes circonscrits, artériels ou artérioso-veineux. Les rapports que l'artère présente avec les

Fisr. 483.

Anastomoses des branches de rarlère

axillaire {schématique).

1, sous-clavière. — 2, axillaire. — 3, huniê" aie. — t. maimiiaire interne. — 5, bu-nérale lirofonfle. — v". scapulaire postérieure^ — 7, acroniio-thoracinue. — 8. circonflexes. — i*. scapulaire inférieure. — 10, mammaire exteoie. ""oThimiérus. — h, acroniion. — c. clavicule. — (1, coracoïae — e, omoplate.

A, ligature au-dessus de la scapulaire inférieure : la circulation peut se rétablir aisément. — B, ligature au-dessous des circonflexes : elle arrête presque complètement la circulation.

MEMBRES

nerfs du plexus brachial nous expliquent les vives douleurs et les phénomènes paralytiqries que l'on observe au cours de l'évolution de ces différentes tumeurs ; ils nous expliquent également les difficultés de leur extirpation.

2° Veines. — Chacune des branches artérielles que nous venons de décrire est accompagnée de deux veines, ses veines satellites, lesquelles présentent exactement le même trajet et les mêmes rapports que l'artère homonyme. Elles aboutissent toutes à un tronc collecteur commun, qui est la cerne axillaire.

La veine axillaire, comme la fémorale, comme l'iliaque externe, est unique. Elhnaît de la réunion des deux veines humérales et de la basilique (voy. Région brachiale antérieure), traverse en diagonale la région de 1 aisselfe et prend, sous la clavicule, le nom do cerne sous-clavière^ Volumineuse et présentant des parois épaisses, elle reste béante à la coupe, d'où danger de pénétration de l'air dans la veine, lorsque celle-ci vient à être blessée au cours d'une opération. Dans son trajet ascendant, la veine axillaire est constamment accolée à l'artère homonyme : elle occupe tout d'abord le côté interne de l'artère ; puis, elle décrit insensiblement un quart de cercle pour venir se placer sur son côté antérieur. Ces rapports intimes de l'artère et de la veine axillaires nous expliquent la possibihté d'une lésion intéressant à la fois l'artère et la veine et, consécutivement, l'apparition d'un anévrysme artério-veineux. On trouve fréquemment, soit en dehors de la veine axillaire, soit en avant d'elle, un canal collatéral dont le volume et la longueur varient suivant les sujets ; ce canal collatéral, étudié récemment par R. Picqué et R. Bourguignon (1909) s'ouvre dans sa cavité par ses deux extrémités et reçoit souvent les deux veines circonflexes ; d'autres fois, il continue le trajet de la veine huméra^e externe.

Indépendamment des -veines qui accompagnent les artères et portent le même

nom, la veine axillaire se ■ ■ ''* " trouve grossie, à l'une et à

l'autre de ses extrémités par deux veines superficielles qui proviennent du bras et que nous retrouverons plus loin (p. 727), la veine hasilique et la veine céphali£ue. La première se jetti' dj^s la veine axihajre au voisinage du bord inférieurdu grand pectoral. La seconde, beaucoup plus longue, parcourt de bas en haut le sillon delto-pectoral ; arrivée au voisinage delà clavicule, elle se porte en dedans sous le grand pectoral, décrivant une courbe accolée à la gaine du sousclavier et, après un court trajet pendant lequel elle recouvre l'artère, elle perfore l'aponévrose clavi-pectorale pour rejoindre la veine axilleàre (fig. 484). Cette veine céphaiique risque d'être

Fig. 48-).

La veine céphaiique, à son passage dans le triangle clavi-pectoral.

1. 1, giaïKl pectoral. — 2, deltoïde. • — 3, sous-clavier recouvert par son aponévrose. — 4, petit pectoral recouvert lui aussi par son aponévrose. — .1, ït', aponévrose clavi-pectorale. — C, apophyse coracoïde, recevant en liaut une expansion de l'aponévrose du sous-clavier. — 7, vaisseaux axillaires. — S. veine céphaiique. ■ — 9, artère acromio-thoracique. — 10. ganglions lymphatiques (non constants'. ■ — 11, tissu cellulo-graisseux, situé audessous du grand pectoral.

ÉPAULE

l:lessee quand on pratique la ligature de l'artèie axillaire à son origine ; pour l'éviter il suffît de découvrir le vaisseau artériel très près de la clavicule, après avoir incisé, puis abaissé, le feuillet antérieur de la gaine fibreuse du sous-clavier (fig. 486, c), dans l'épaisseur duquel elle se trouve contenue (Marcelin Duval).

3'J Lymphatiques. — Le système lymphatique est représenté, dans la région de Faisselle, par des ganglions et par des vaisseaux, les uns afférents, les autres efférents (fig. 485). Etudions d'abord les ganglions :

a. Ganglions axillaires. — Les ganglions de l'aisselle, dont le nombre varie de 1 5 à 36, constituent l' un des centres ganglionnaires les plus importants de l'éconoinie. Carrefour commun où aboutissent les vaisseaux lymphatiques du membre supérieur et ceux d'une partie des parois thoracigues eLahdatoiaales, ils jouent dans la pathologie de la région, un rôle considérable Leur mode de groupement, déjà étudié par Kirmisson (1882), puis par Poirier (1888), a été précisé avec soin,àune date plus récente, parGROssMANN (1896)etpar Œlsner (1901). Nous pouvons, avec ŒlsneS, diviser les ganghons de l'aisselle en cinq groupes, dont quatre, le groupe brachial, le groupe thoracique ou mammaire externe, le groupe sous-scapulaire, le groupe intermédiaire, occupent la partie inférieure de la pyramide axillaire, dont \i^ cinquième, le groupe sous-claviculaire, est situé dans la partie supérie.ure .

De ces cinq groupes, qui, disons-le tout de suite, ne sont pas toujours parfaitement distincts les uns des autres, les trois premiers, les groupes brachial, thoracique et sous-scapulaire, représentent seuls les vrais groupes régionnaires de l'aisselle ; les deux autres, le groupe intermédiaire et le groupe sous-claAnculaire, ne sont que des relais gan-

Fig. .585.

l.es divers groupes «fanglionnaires de l'aisselle avec leurs afférents et leurs efférents {schématique).

1. grand pectoral. — 2. petit iiectoral. — 3. clavicule. — 4, veine céphalique. ^ 5. artère axillaire. — 6, veine axillaire. — 7. artère seapnlaire inférieure. — 8, artère mammaire externe. — 9, veine jugulaire interne, et 9', tronc veineux brachio-céphallque droit — 10, carotide primitive. — II. grand dentelé. — 12. sous-scapulaire. — 13. ganglions sus-clavlculalres. — 14, coraco-biceps.

En iaime, groupe ganglionnaire brachial. — En vert, groupe sous-scapulaire — ■ En orangé clair groupe thoraciaue inférieur. — En orangé foncé, groupe thoracique supérieur — En noir, groupe intermédiaire. — En violet, groupe sous-claviculaire.

(Les territoires dont les lymphatiques aboutissent h un groupe ganglionnaire déterminé ont la même couleur que ce gTOupe. Les flèches partant des dits territoires schématisent les collecteurs afférents qui en émanent et montrent à quels groupes ces collecteurs se rendent. — i^'autres flèches, plus courtes que les précédentes, schématisent également les troncs efférents partis des divers groupes ganglionnaires et indiquent, ici encore, le point où ces efïérents se terminent).

682 MEMBRES

glionnaires, que traversent les vaisseaux efïérents des ganglions régionnaires dans le trajet que suivent ces vaisseaux pour aller se jeter dans la veine sous-clavière.

a) Le {groupe brachial répond à la paroi externe ou brachiale de l'aisselle. Les 4 ou 5 ganglions qui le constituent se diposent sur la face interne du paqUet vasculaire, plus particulièrement sur la face interne de la veine axillaire.

?>) Le groupe thoracique ou mammaire externe est appliqué sur la paroi interni' ou thoracicjue de l'aisselle, tout autour de l'artère mammaire externe. Les 5 ou 6 ganglions qui le constituent forment deux amas que l'on distingue, d'après leur situation, en supérieur et inférieur : Y amas supérieur est placé au niveau des deuxième et troisième espaces intercostaux, en avant de l'artère mammaire externe (d'où le nom d'amas thoracique antérieur sous lequel Œlsî^er le désigne), au niveau du bord inférieur du grand pectoral : Vamas inférieur, étudié récemment (1903) par R. Horanu sous le nom de ganglions superficiels mammaires externes, se trouve échelonné sur le trajet de l'artère, à la hauteur du cinquième espace intercostal ou au-dessous.

y) Le groupe sous-scapulaire, représenté par 6 ou 7 ganglions, est appliqué sur la paroi postérieure ou sous-scapulaire de l'aisselle, le long des vaisseaux scapulaires inférieurs. A ce groupe se rattachent, dit Œlsner, les 2 ou 3 ganglions que l'on rencontre presque constamment sur la face dorsale du scapulum, au voisinage de son angle inférieur, dans le sillon qui sépare le grand rond du petit rond.

â) Le groupe intermédiaire se trouve situé au point de convergence des trois groupes précédents, plus exactement entre le thorax et l'arc que décrit la veine mammaire externe en se jetant dans l'axillaire. Les 3 ou 5 ganglions qui le constituent répondent assez bien à la partie moyenne de la base de l'aisselle. v

s) Le groupe sous-clai'iculaire, placé au-dessus et en dedans des précédents avec lesquels il se continue sans ligne de démarcation bien nette, au moins chezTadultc, est formé par un certain nombre de ganglions qui reposent au-dessous de la davicule, sur la première et la deuxième côtes, en dedans de la veine axillaire ": ils sont recouverts par la partie supérieure du petit pectoral et, au-dessus de ce musclf, par le grand pectoral.

Les affections des ganglions de l'aisselle s'observent fréquemment en clinique, ce qui s'expliq'io aisément si l'on se souvient que, parmi les afférents de ces ganglions, se trouvent les lymphatique-; de la mamelle, dont les lésions sont loin d'être rares chez la femme, 'et les lymphatiques du membre supérieur, lequel, en raison même de ses fonctions, est très souvent le siège de lésions plus ou moins septiques. Parmi les plus communes de ces afTections ganglionnaires, les unes sont de nature inflammatoire et se compliquent fréquemment de phlegmons de Vaisselle. Les autres sont de nature tuberculeuse ou cancéreuse et sont consécutives en règle générale à une lésion tuberculeuse ou cancéreuse des régions dont les lymphatiques viennent aboutir aux glandes axillaires.

En ce qui concerne les phlegmons de l'aisselle, ils occupent d'ordinaire, la cavité axillaire proprement dite. Parfois, cependant, et notamment lorsque l'affection est consécutive à une infection du grou!)e thoracique, la collection purulente reste localisée, pour un temps tout au moiris, au prolongement que la cavité de l'aisselle envoie entre le grand pectoral et la paroi antérieure du thorax : c'e^^l ce qu'on décrit sous le nom de phlej'mon sous- pectoral.

Les divers ganglions de l'aisselle sont unis entre eux par de très nombreuses anastomoses ; aussi est-il rare de voir une lésion rester longtemps localisée non seulement k l'un d'eux, mais môme i un groupe déterminé. En règle générale, les ganglions sont envahis les uns après les autres et, en particulier dans le cas de dégénérescence tuberculeuse ou cancéreuse, ils forment tôt ou tard une mas.s.:' lobulée et plus ou moins mobile, qui remplit la cavité axillaire et qui amène, du côté des vaisseaux et des nerfs, des phénomènes de compression plus ou moins marqués (œdème du membre supérieur, douleurs vives, etc.).

L'extirpation des ganglions axillaires est une intei'vcntion qui trouve, en clinique, des indication-^ nombreuses. Les rapports que ces ganglions afTectent avec les vaisseaux obligent l'opérateur à airnavec prudence, quand il s'approche de la paroi externe et stirtout du sommet de la pyramide axiliaii'v En ce point, en effel, foutes les glandes lymphatiques sont au contact des vaisseaux, en particulin

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de la veine axillaire, et, d'autre part, ils en reçoivent directement des rameaux, lesquels ne doivent ètie sectionnés qu'après ligature soignée du pédicule vasculaire du ganglion.

b. Vaisseaux afférents. — Nous examinerons séparément les afférents de chacun des cinq groupes ganglionnaires de l'aisselle :

x) Le groupe brachial, d'abord, reçoit presque tous les lymphatiques superficiels ?l profonds du membre supérieur.

P) Le groupe thoracique recueille la lymphe de la mamelle, ainsi que la lymphe provenant de la peau de la partie antérieure et des parties latérales du thorax et de la portion sus-ombilicale de l'abdomen : l'amas supérieur reçoit plus particulièrement les lymphatiques principaux de la mamelle et les lymphatiques des plans cutanés antérieurs du thorax et de la portion sus-ombilicale de l'abdomen ; l'amas inférieur, les lymphatiques cutanés latéraux. Le groupe thoracique reçoit, en outre, quelques lymphatiques qui viennent de la plèvre costale (fig. 487, 14) et qui pénètrent dans la cavité axillaire au niveau des espaces perforés latéraux (voy, t. l®', Région costale). Ainsi s'expHquent les cas d'adénite axillaire consécutive à la tuberculose pleuro-pulmonaire et dont les exemples ne sont plus très rares aujourd'hui ; ainsi s'expliquent encore les cas plus rares, rapportés par quelques auteurs, de pleurésie purulente compliquant un adéno-phlegmon de l'aisselle. .

y) Le groupe sous-scapulaire est l'aboutissant des lymphatiques qui proviennent des téguments£t des muscles de la partie supérieure du dos et de la région postérieure de l'épaule.

S) Le groupe intermédiaire reçoit uniquement les lymphatiques efférents émanés des groupes précédents.

e) Le groupe sous-clai>iculaire, enfin, reçoit les efférents émanés du groupe intermédiaire et des autres groupes de l'aisselle ; il reçoit, en outre, directement, quelques lymphatiques superficiels du bras accompagnant la veine céphalique et, parfois, quelques vaisseau:!^ provenant de la mamelle (Grossmann, Rieffel).

Au total, nous voyons que, des cinq groupes ganglionnaires de l'aisselle, trois seulement, comme nous l'avons déjà dit plus haut, peuvent être considérés comme groupes régionnaires. Ce sont : 1° le groupe thoracique, qui reçoit les lymphatiques principaux de la mamelle et les lymphatiques des plans superficiels antérieurs et latéraux du thorax et de la portion sus-ombilicale de rabdomen ; 2" le groupe sous-scapulaire, qui recueille la lymphe des plans superficiels et musculaires du dos et de l'épaule ; 3° le groupe brachial, qui est l'aboutissant des lymphatiques du membre supérieur. Les deux autres, nous le répétons, ne sont autre chose que des relais ganglionnaires.

Il en résulte donc que, lorsqu'on se trouve en présence d'une adénite axillaire siégeant sur l'un ou l'autre des trois groupes précités, l'exploration doit porter plus spécialement sur lo menibjre supérieur, sur le thorax ou sur la région dorsale. Inversement, ce sera plus particulièrement le groupe thoracique, ou le groupe sous-scapulaire, ou le groupe brachial, qu'il conviendra d'examiner, lorsqu'en clinique on aura à rechercher le retentissement sur les ganglions lymphatiques de l'aisselle d'une lésion siégeant sur la mamelle ou la région dorsale, ou bien encore sur la main ou Tavant-bras ou le bras.

Il importe d'ajouter, cependant, que, à l'aisselle comme à l'aine, on voit assez souvent des lymphatiques provenant de l'un des territoires brachial, thoracique ou dorsal, se rendre dans un groupe ganglionnaire différent de celui auquel normalement ils devraient aboutir, ou même franchir un ou plusieurs relais pour se jeter directement dans les ganglions sus-claviculaires. Il sera donc toujours prudent, en clinique, quand on recherchera le retentissement d'une lésion sur les ganglions, de ne pas se borner à examiner un groupe ganglionnaire déterminé, mais d'explorer successivement et méthodiquement tous les groupes de l'aisselle.

c. Y (aisseaux efférents. — Les troncs lymphatiques efférents des ganglions axillaires aboutissent :

1° Ceux du groupe brachial, en partie au groupe intermédiaire, en partie au groupe sous-claviculaire. en partie également aux ganglions sus-claviculaires ;

2<' Ceux du groupe thoracique, aux ganglions du groupe intermédiaire (quelquesuns cependanT'vônïrdîrectement au groupe sous-claviculaire) ;

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3° Ceux du groupe soiis-scapulaire, aux ganglions inter.médiaires ;

40 Ceux du groupe intermédiaire, aux ganglions du groupe sous-claviculaire ;

50 Enfin, à leur tour, les lymphatiques efférents du groupe sous-claviculaire se résument en un seul tronc qui passant entre la veine sous-clavière et le muscle sous-clavier, pénètre dans le creux sus-claviculaire et vient se jeter dans l'angle de réunion de la veine sous-clavière et de la veine jugulaire interne.

4^ Nerfs. — Les nerfs de l'aisselle (fig. 480) sont représentés par le plexus brachial, avec ses six branches terminales et le plus grand nombre de ses branches collatérales. Ces nerfs se disposent, les uns en avant de l'artère {groupe préartériel), les autres en arrière de ce vaisseau {groupe rétroartériel).

a. Groupe préartériel. — Dans le groupe préartériel nous trouvons tout d'abord Ig nerf du grand pectoral et le nerf du petit pectorah deux nerfs moteurs dont le nom suffit à indiquer nettement la terminaison ; l'un d'eux, le nerf du grand pectoral, affecte avec l'origine de l'artère axillaire des* rapports importants au point de vue de la ligature, rapports que nous avons signalés plus haut. Nous trouvons ensuite : 1° sur le côté externe de l'artère axillaire, le neii médian avec sa racine externe et sa racine interne, convergeant l'une vers l'autre à la manière des deux branches d'un V ; 2" le nerf musculo-cutané, qui se détache de la racine externe du médian et disparait immédiatement après dans l'épaisseur du coraco-brachial : 30 le nerf cubital et le brachial cutané interne, qui se détachent de la racine interne de ce même nerf médian et descendent ensuite vers le bras ; 4° V accessoire du brachial cutané interne, qui suit le même trajet que le précédent et que viennent rejoindre, pour s'anastomoser avec lui, les rameaux perforants du deuxième et du troisième nerf intercostal.

b. Groupe rétroartériel. — Le groupe rétroartériel nous présente, à son tour, les deux nerfs du sous-scapulaire, \o nerf du granddorsal, le nerf du grand rond et un volumineux cordon, qui se bifurque, un peu au-dessous du bord inférieur du sous-scapulaire, en deux branches, dont l'une est le nerf radial, l'autre le ne?i circonflexe.

On sait que le radial descend dans la gouttière de torsion de l'humérus et que le circonflexe, se portant en arrière, passe dans la région scapulaire où nous le retrouverons (p. 697).

Enfin, en arrière et en dedans de l'artère, nous trouvons un dernier rameau nerveux, lé nerf du grand dentelé, qui, né des cinquième et sixième racines cervicales, passe sous la clavicule et longe de haut en bas la face latérale du thorax. Dans cette partie de son trajet, le nerf en question est en quelque sorte sous-cutané et peut être facilement lésé ; aussi la paralysie du grand dentelé s'observe-t-elle assez souvent isolément, à la suite des traumatismes de l'épaule.

Les nerfs de l"aisselle peuvent être diipctement blessés par un agent vulnérant extérieur (armes blanches, armes à feu) ; dans d'autres pas, c'est une extrémité osseuse fracturée (clavicule) ou déplacée ftête humérale luxée en dedans de la coracoïde, Panas) qui vient comprimer les troncs nerveux sur le plan costal et les léser ; enfin, les diverses tumeurs qui se développent dans la cavité axillaire (adénites tuberculeuses ou cancéreuses, anévrysmes, etc.) sont également susceptibles de produire des aUéiations nerveuses. Dans tous ces cas, on voit se développer des troubles trophiques, des phénomiines douloureux toujours très accusés et des paralysies qui varient suivant le nerf lésé, mais qui, en règle générale, intére-ssent certains muscles de l'épaule et de l'ai.ssplle (grand et petit pectoral, grand dentelé, grand rond, grand dorsal, sous-scapulaire) en même temps que les muscles du membre supérieur.

Ce fait, que la paralysie intéresse à la fois les muscles innervés par les branches collatérales et les muscles innei-vés par les branches terminales du plexus est caractéristique des lésions du plexus proprement dit (les branches collatérales destinées aux muscles de l'aisselle et de l'épaule naissent t xclu-

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sivement, comme nous l'avons vu plus haut, du plexus proprement dit) et permet ainsi de les dislinf,'uer des lésions limitées aux nerfs périphériques.

Pour éviter, d'autre part, de confondre les paralysies consécutives à une lésion du plexus proprement dit avec les paralysies dues à une lésion de ses racines (paralysies radiculaires), il suffit de se rappeler que les racines du plexus donnent naissance aux branches sensitives et motrices de la région de la nuque et aux rami communicantes ; on doit donc observer, dans les cas de paralysie radiculaire, non seulement une paralysie de certains muscles du membre supérieur et de l'aisselle comme dans le las de paralysie du plexus proprement dit, mais aussi une parésie des muscles de la nuque, une anesthésie s'étendant jusqu'à la colonne vertébrale, enfin des phénomènes vaso-moteurs et oculo-pupillaires, tous symptômes qui, nous le répétons, font défaut dans le cas de paralysie localisée aux seules branches du plexus.

50 Tissu cellulo-adipeux de la cavité axillaire. — Un tissu cellulaire à larges mailles, mélangé à une notable quantité de graisse, comble tout Tespace laissé libre pai' les vaisseaux, les nerfs et les ganglions lymphatiques que nous venons de décrire ; on le voit très nettement sur toutes les coupes de la région.

Cette masse cellulo-graisseuse de l'aisselle, au sein de laquelle se produisent les épanchements sanguins consécutifs aux blessures vasculaires de l'aisselle (hématomes, hématome anévrysmal diffus) ainsi que les collections purulentes consécutives aux adéno-phlegmons axillaires, se continue avec le tissu cellulaire d'un bon nombre de régions voisines. — En arrière, elle se continue, sans Hgne de démarcation aucune (fig. 487), avec le tissu cellulaire qui sépare l'un de l'autre le sous-^capulaire et le grand dentelé : elle s'étend ainsi jusqu'à l'insertion d'origine de ces deux muscles, autrement dit jusqu'au bord interne de l'omoplate. — ' Elle se confond de même, en avant, avec les traînées celluleuses qui séparent les muscles pectoraux de la paroi thoracique : elle se prolonge, de cette façon, jusqu'au bord du sternum. ^ — Enjmig, du côté du cou, elle se continue, pair-dessous la clavicule, avec le tissu cellulaire de la région sus-claviculaire. — En bas, du côté du bras, le tissu cellulaire de la région sus-claviculaire. — En bas, du côté du bras, le tissu cellulaire de l'aisselle se continue également, le long du paquet vasculo-nerveux, d'une part avec le tissu cellulaire de la région scapulaire (en suivant les vaisseaux circonflexes et scapulaires inférieurs), d'autre part (en suivant l'humérale et l'humérale profonde avec celui des deux loges brachiale antérieure et postérieure.

La continuité du tissu cellulaire de l'aisselle avec celui de régions avoisinantes nous expHquent la diffusion possible des collections purulentes axillaires en haut vers le cou, en arrière vers le dos, en avant vers la paroi antérieure du thorax, en dehors enfin vers le bras. Ces fusées à distance, d'autant plus à redouter que l'on intervient plus tardivement, seront recherchées et drainées avec grand soin par le chirurgien, s'il veut éviter la destruction étendue du tissu cellulaire de l'aisselle sous l'influence de la suppuration prolongée et les fistules rebelles qui en sont la conséquence. Ajoutons que cette destruction du tissu cellulaire a encore un autre inconvénient : elle entraine la formation de brides cicatricielles, qui, en rehant l'une à l'autre les parois de l'aisselle et en particulier la paroi interne 'à la paroi externe, opposent, de ce fait, un obstacle plus ou moins grand aux mouvements de l'épaule.

D) — VUE D'ENSEMBLE DE L'AISSELLE, LOGES CELLULEUSES Exploration et voies d'accès

1° La région de l'aisselle étudiée sur les coupes. — Nous venons, dans les pages qui précèdent, d'étudier méthodiquement les formations diverses qui entrent dans la constitution de l'aisselle, le contenant d'abord, puis le contenu. Si nous voulons

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maintenant, en manière de synthèse, résumer les notions acquises au cours de notre description, nous n'avons qu'à pratiquer, sur la région axillaire, deux coupes : Tune i>erticale et aniéro-postérieure, l'autre horizontale.

a. Coupe antéro-postérieure. — La première de ces coupes, coupe antéro-postérieure, est représentée dans la figure 486. Elle nous présente à la fois le sommet de l'aisselle et sa hase ou creux axillaire.

Le sommet s'offre à nous sous la forme d'un large orifice situé immédiatement au-dessous de la clavicule et du sous-clavier : cet orifice, qui livre passage aux vaisseaux axillaires et aux cordons nerveux du plexus brachial, établit une large communication entre la cavité de l'aisselle et la région sus-claviculaire. Une flèche verticale dirigée de bas en haut indique cette communication.

Quant à la base, nous voyons qu'elle est fortement excavée et, d'autre part, qu'elle est toute superficielle. Elle répond, en effet, à la peau, dont elle n'est séparée que par l'aponévrose superficielle et par le tissu cellulaire sous-cutané.

Cette même coupe sagittale nous met sous les yeux les deux parois antérieure et postérieure : la paroi antérieure., avec les deux muscles pectoraux et leurs différents feuillets aponévrotiques ( aponévrose superficielle An grand pectoral, aponévrose profonde de ce même muscle grand pectoral, aponévrose du sous-clavier et aponévrose clavi-coraco-axillaire) : la paroi postérieure, moins importante, d'une constitution plus simple, représentée par le sous-scapulaire et, au delà de ce muscle, par la face antérieure du scapulum.

b. Coupe horizontale. — La deuxième coupe, coupe horizontale (fig. 487), passant entre le sommet et la base, ne nous présente, naturellement, ni le sommet ni la base de la pyramide axillaire. Par contre, elle met nettement sous les yeux ses quatre parois, savoir :

1° En avant, la paroi antérieure, avec, comme tout à l'heure, les deux muscles pectoraux et les différents feuillets aponévrotiques qui leur sont annexés ;

2° En arrière, la paroi postérieure, nous montrant le sous-scapulaire, couché sur la face antérieure du scapulum ;

3^ En dedans, la paroi interne, très large, fortement convexe, répondant au tholax. que recouvrent à ce niveau les digitations du grand dentelé ;

40 En dehors, enfin la paroi externe, celle-ci toute petite, répondant à la tête

V <ft<*V>v

Fis. 486.

Coupe sagittale schématique du creux de l'aisselle destinée à montrer les diverses loges de celte cavité ainsi que les voies d'accès.

1. clavicule. — 2, sous-cla\ier et sa gaine fibreuse. — 3, Krand pectoral — 4. petit [lectoral et sa gaine continuée en bas par le ligament suspenseur de l'aisselle. , — 5, aponêvrase de la base de l'aisselle. — 6. veine céphalique comprise dans un dédoublement de la gaine du sous -clavier. ■ — 7, artère axillaire. ■ — 8, chef elaviciUaire du stemo-cléido-mastoïdien

— 9, trapèze. — 10, sous-scapulaire. — 11. siis-épineux. — 12, sous-épineux. — 13, omoplate.

.\, espace ou loge soas-cutanée. — B, loge interpectorale.

— C, loge ou cavité axillaire.' — <«, voie d'accès antérieure sur la (avité axillaire.. — h. voie d'accès inférieure sur cette même cavité. — c, voie d'accès .sur l'artère axillaire sous la clavicule (voie suivie pour la ligature ù. ce niveau). — d, voie d'accès sur la loge interpectorale.

(Les flèches en pointillé indiquent le sens suivant lequel les .collections développées dans les diverses loges du creux de l'aisselle peuvent se diffuser.)

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liumérale et plus spécialement aux deux muscles coraco-brachial et court biceps. Constatons combien est étroite cette dernière face, la face externe : cette étroitesse est due, et la figure 487 nous le montre très nettement, à ce que les deux parois antérieure (grand et petit pectoral) et postérieure (sous-scapulaire et grand dorsal) convergent l'une vers l'autre de façon à prendre réciproquement contact au niveau de la coulisse bicipitale. Si nous prolongions la région axillaire jusqu'à ce dernier point, notre face externe ne serait qu'un simple bord ou, si l'on préfère, qu'une simple ligne, marquée par la terminaison des deux parois antérieure et postérieure. Meiis contre ce bord, dans l'angle dièdre formé par ces deux parois, viennent se placer la longue portion du biceps, la courte portion du biceps, le coraco-brachial, toutes formations qui, en comblant en partie l'angle dièdre précité, constituent une véritable face, la face externe. Bien qu'existant réellement, la face externe de la cavité axillaire a des dimensions restreintes, surtout si on ( empare ces dimensions à celles des trois autres faces : il en résulte que notre région axillaire, la cavité axillaire tout au moins, nous apparaît moi^s sous la forme d'un quadrilatère que sous la forme d'un triangle.

C'est, en tout cas, un triangle tronqué, dont le sommet a la signification d'une véritable face.

Quoi qu'il en soit, cette coupe horizontale nous montre, comme la précédente, la cavité de l'aisselle comblée par une masse cellulo-adipeuse, au sein de laquelle §e voient des vaisseaux, des nerfs et des ganglions.

Ji

Ficj. 487.

Coupe schématique horizontale de l'aisselle, destinée à montrer les diverses loges de cette cavité ainsi que les voies d'accès (côté droit, segment supérieur de la coupe).

1, deltoïde. — 2, coraco-brachial et court biceps. — 3, grand pectoral. — 4. petit pectoral. — 5, sillon delto-pectoral, avec la veine céphalique et un rameau de l'artère acroniio-tlioracique. — 6, humérus. — 7. omoplate. — 8. sous-scapulaire. — S>, tendon de la longue portion du biceps. — 10, vaisseaux et nerfs a.xillaires, avec lO', ganalious traclùaux. — 11, vaisseaux scapulaires inférieurs, avec 11', ganglions scapulaires — 12, vaisseaux mammaires externes, avec 12' ganglions thoraciques

— 13, anastomoses iiitergauglionnaires. — 14, anastomoses des lyTnphatiques de l'aisselle avec les lymphatiques pleuraux. — 15, côte, avec 15", muscles inf*rcost:vux

— 16. ttrand dentelé. — 17, plèvre — 18. poumon.

(Pour les aufcs indications, vo^ez la légende de la figure 486 )

2o Loges celluleuses de l'aisselle. — Les deux coupes que nous venons d'examiner nous apprennent l'une et l'autre (et c'est là la constatation la plus importante que nous puission faire), que l'anatomiste et le chirurgien, en allant de la peau à la cavité axillaire à travers la paroi antérieure, dans le sens de la flèche a, rencontrent successivement trois espaces celluleux ou, si l'on veut, trois loges : une loge superficielle, une loge moyenne et une loge profonde.

a) La loge superficielle ou sous-cutanée, située entre la peau et les plans sousjacents, est commune à la fois à la paroi antérieure et à la paroi inférieure ou base. Cette loge superficielle communique largement avec l'espace sous-cutan« des régions

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voisines. Elle ne contient que du tissu cellulo-adipeux, au sein duquel cheminent quelques vaisseaux et nerfs sans importance.

P) La loge moyenne ou inter pectorale, comprise entre le grand et le petit pectoral, n'existe qu'au niveau de la paroi antérieure. Fermée en haut par l'aponévrose du sous-clavier et par la clavicule, elle est fermée en bas par l'aponévrose du grand pectoral passant dans la région de la base. Cette loge interpectorale ne renferme, elle aussi, que du tissu cellulo-graisseux, des vaisseaux sans importance et, parfois, quelques ganglions.

y) La loge profonde, délimitée par les diverses parois de l'aisselle n'est autre que la cavité axillaire ci-dessus décrite. Les nombreux et importants organes (artères, veines, nerfs, vaisseaux et ganglions lymphatiques) qu'elle contient se disposent sur deux points différents, savoir : 1° les organes vasculo-nerveux, plus spécialement sur la paroi externe ; 2" les ganglions, plus spécialement sur la paroi interne. Nous avons dit plus haut quelles sont les relations du bloc cellulo-adipeux de l'aisselle avec le tissu cellulo-adipeux des régions voisines. Nous n'y reviendrons pas ici et nous terminerons notre description de la région axillaire par l'indication de son exploration et de ses voies d'accès.

3° Exploration. — Uexploration clinique de l'aisselle se pratique, comme nous l'avons déjà dit plus haut, sur le sujet ayant le bras pendant le long du corps ou placé dans une légère abduction, de façon à mettre les muscles des parois axillaires dans le relâchement.

Elle comprend, en plus de l'inspection, la palpation méthodique, des parois d'abord, puis du contenu de la cavité axillaire. Pour cela, le chirurgien, une main refoulant les téguments de la base de l'aisselle, l'autre main étant placée sur la surface extérieure de la région, explore successivement les diverses parois, le paquet vasculonerveux, les ganghons.

S'il y a lieu, Vexamen aux Rayons X complétera et contrôlera les renseignements fournis par la palpation.

4° Voies d'accès. — Des trois loges précitées, la loge superficielle est la plus aisément accessible ; il suffit, en effet, d'inciser la peau en un point quelconque pour pénétrer dans son intérieur.

La loge moyenne, elle, n'est guère abordée en pratique qu'au niveau du bord inférieur de la paroi axillaire antérieure (fig. 486, d).

Quant à la loge profonde, c'est-à-dire la cavité axillaire proprement dite, elle est accessible : 1° soit par sa base {voie d'accès inférieure, fig. 486, b), après incision de la peau et de l'aponévrose ; 2° soit par sa paroi antérieure {voie d'accès antérieure, fig. 486 et 487, a), après section verticale des muscles grand et petit pectoral, et, si besoin est, de la clavicule et du muscle sous-clavier (Fiolle et Delmas 1917). Nous ajouterons que cette voie antérieure, longtemps condamnée par les chirurgiens, est aujourd'hui la voie de choix lorsqu'il importe d'avoir sur la cavité axillaire un très large accès, par exemple dans le traitement des blessures vasculaires, des anévrysmes, etc.