RÉGION SCAPULAIRE

La région scapulaire occupe la partie postérieure de l'épaule. Elle tire son nom du scapulum (ou omoplate) qui lui sert de charpente et sur la face postérieure duquel

s'étagent toutes les parties molles. C'est la région de Vomoplate de certains auteurs (Malgaigne, Pétrequin).

1° Limites. — La région scapulaire est située immédiatement en arrière de la paroi postérieure de l'aisselle, qu'elle double et qu'elle renforce. La plupart des auteurs rattachent même à la région scapulaire cette paroi postérieure de l'aisselle, c'est-à-dire le muscle sous-scapulaire et l'aponévrose qui le recouvre. Nous ne voyons aucun avantage à déposséder ainsi la pyramide axillaire de l'une de ses parois. II

Limites et forme extérieure de ia région scapulaire.

(1, région scapulaire. — b, région deltoïdieniie. — c. région brachiale. — d. région dorsale.

i: fosse sus-épineuse. — 2, fosse sous-épineuse. — 3, épine de l'omoplate. — 4, angle interne de l'omoplate. — 5 aon angle inférieur. — 6, son bord spinal.

nous paraît préférable à tous égards de la lui conserver et d'arrêter alors notre rét'ion scapulaire à la face postérieure de l'omoplate.

Superficiellen:ient, la région a pour limites : l°en haut, le bord supérieur de l'omoglate ; 2° en dedans, le bord interne ou bord spinal du même os ; 3° en bas, le bord inférieur du grand rond ; 4° en dehors, une ligne droite qui, partant de l'extrémité

.\NATOMIE TOPOr.RAPHIQUE. T. Il, 4"= ÉDIT.

690 MEMBRES

interne de l'acromion, viendrait aboutir à l'humérus, au voisinage de l'empreinte deltoïdienne. Cette dernière ligne est naturellement la même que celle qui limite en arrière la région du moignon de l'épaule.

2" Forme extérieure et exploration. — Ainsi entendue, la région scapulaire (fig. 488) s'offre à nous sous un aspect bien différent, suivant que l'on a affaire à un sujet amaigri ou à un sujet \'igoureux.

Sur le premier, nous apercevrons tout d'abord, à l'union du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs de la région, une cloison osseuse à peu près transversale, Vépine de Vomoplate. Au-dessus et au-dessous d'elle se trouvent deux régions plus ou moins déprimées et creuses : ce sont les fosses sus et sous-épineuses ; la première, on le sait, plus particulièrement dans sa partie juxtavertébrale {zo?ie d'alarme de Chauvet 1912), est un lieu d'auscultation pour les affections du sommet du poumon (tuberculose).

Des trois bords de l'omoplate, le bord supérieur se dissimule encore assez bien sous les faisceaux musculaires qui s'en détachent ou le recouvrent ; mais le bord axillaire et le bord interne sont toujours accessibles au doigt. Ce dernier bord se soulève parfois, de chaque côté de la colonne dorsale, d'une façon tellement prononcée que les omoplates ressemblent à des ailes. Cette disposition (scapula alata des pathologistes) a été considérée longtemps comme un symptôme de la phtisie pulmonaire : elle est la conséquence pure et simple d'une émaciation profonde, que cette émaciation provienne de la tuberculose ou de tout autre processus morbide. Disons cependant que lorsqu'elle existe d'un seul côté et à un degré très prononcé, elle peut provenir d'une paralysie du grand dentelé et du trapèze ; on peut, dans ces cas, fixer l'angle inférieur de l'omoplate aux côtes au moyen de fils d'argent et remédier ainsi en partie aux inconvénients qui résultent d'une pareille affection (Duval).

Sur les sujets vigoureux et fortement musclés, l'aspect de la région scapulaire est tout différent. Aux lieu et place des dépressions qui existaient tout à l'heure dans les fosses sus- et sous-épineuses, nous avons des régions plus ou moins saillantes, et l'épine qui les sépare répond maintenant à une véritable gouttière légèrement oblique en bas et en dedans. La saillie sus-épineuse, régulière et uniforme, se confond insensiblement avec le moignon de l'épaule. La sailHe sous-épineuse, sans être fortement accidentée, nous présente deux reliefs musculaires : l'un obUque en bas et en dehors, qui répond au bord supérieur du deltoïde ; l'autre transversal qui occupe l'angle postéro-inférieur de la région et qui répond au bord supérieur du grand dorsal. Ces deux reliefs disparaissent tout naturellement chez les individus obèses, dont le pannicule adipeux fortement développé a pour effet de niveler toutes les sailHes et dépressions sous-jacentes.

L'exploration chnique de la région scapulaire, d'ordinaire assez facile en raison de la situation superficielle de la région, se pratique, ici comme ailleurs, les muscles étant dans le relâchement. Comme cette exploration porte en règle générale presque uniquement sur le squelette, nous n'insisterons pas davantage pour l'instant, nous proposant d'y revenir plus loin quand nous étudierons le scapulum (voy. p. 704).

3° Plans superQciels. — Nous désignons, sous ce titre, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

A. Peau. — La peau de la région scapulaire, mince et dépourvue de poils, est très mobile sur les parties sous-jacentes, surtout au niveau de la fosse sous-épineuse. Elle est un des sièges de prédilection de l'acné.

ÉPAULE 691

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané forme un lascia suyerficialis, entre les deux lames duquel se développe une couche graish^^usf souvent très épaisse.

Il n'est pas rare de voir les pressions et'les frottements déterminer la formation de bourses séreuses sur les points où la peau se trouve en contact avec les saillies oiseuses, la saillie de l'épine tout particulièrement. Ces séreuses acquises s'observaient autrefois fréquemment chez les soldats, où elles étaient occasionnées par la

f^mmmlMm

WSÈ^'%

gb7V'v|

W^lif}-

Fig. 489.

Région scapulaire, plans superficiels.

1, coupe de la peau. — 2, lambeau cutané érigné en

et en dehors. — 3, épine de l'omoplate. — 4. trapèze — , rhomboïde. — 6, grand dorsal. — 7. deltoïde. — 8. sous-épineux. — 9. grand rond. — 10, petit rond.— 11, aponévrœe superficielle "rfcouvrint les muscles eus-indiqués : entre elle et la surface mu-sculaire on voit, par places, de Il graisse. — 12. incision faite h l'aponévrose. — 13. rameaux vasculairea provenant de l'artère scapulaire inférieure. — 14, artérioles pr.ivenant de la scapulaire supérieure. — 15. artérioles provenant de la scapulaire postérieure. — lij. filets sus-acromiaux provenant du plexus cervical. — 17. filets émanant du nerf cutiiné de l'épaïUe.— 18. filets pro- ^enant des nerfs dorsaux

pression du sac (Paulet). Elles se* rencontrent encore chez les sujets qui sont habilués à porter des fardeaux sur l'épaule.

Dans le tissu cellulaire sous-cutané cheminent les vaisseaux et nerfs superficiels. Nous les décrirons plus loin.

692 MEMBRES

4' Plans profonds. — Au-dessous de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, les parties molles qui recouvrent l'omoplate sont constituées par des muscles revêtus de leur aponévrose (fig. 489). Ces muscles doivent être étudiés séparément : 1° audassus de l'épine, fosse sus-épineuse ; 2° au-dessous de l'épine, fosse sous-épineuse.

A. Fosse sus-épineuse. — Au-dessus de l'épine, dans la fosse sus-épineuse, nous rencontrons successivement : 1° un p/emier plan musculaire; 2° une lame aponévrotique, V aponévrose sus-épineuse ; S'' un deuxième plan musculaire.

a. Premier plan musculaire. — Le premier plan mufeculaire est formé par le trapèze, muscli aplati et relativement mince, inséré sur le bord postérieur de l'épine de l'omoplate. Ce muscle que recouvre une mince aponévrose, Y aponévrose de trapèze, a été déjà étudié à propos de la nuque (voy. t. 1'^'') ; nous n'y reviendrons pas ici.

b. Aponévrose sus-épineuse. — L'aponévrose sus-épineuse, que l'on désigne encore sou . le nom à'ap névrose du sus-épineux, est une lame fibreuse très résistante jetée sur la fosse sus-épineuse et la recouvrant dans toute son étendue. Elle s'insér.', à la fois, sur le bord supérieur du scapulum, sur son bord interne et sur le bord supérieur d ■ l'épine. Très épaisse à sa partie interne, elle s'amincit graduellement au fur et à mesure qu'elle se rapproche de l'articulation scapulo-humérale et finit par se perdre dans le tissu cellulaire qui se trouve situé au-dessous de la voûte acromio-coracoïdienne. L'aponévrose sus-épineuse délimite, avec la fosse sus-épineuse du scapulum, une loge ostéo-fibreuse, laquelle est occupée par le sus-épineux.

c. Deuxième plan musculaire. — Le sus-épineux, qui constitue, à lui tout seul le deuxième plan musculaire, occupe toute l'étendue de la fosse sus-épineuse. C'est un muscle épais, prismatique triangulaire, se détachant à la -fois des deux tiers internes de la fosse sus-cpineuse et de la face profonde de l'aponévrose qui le recouvre. De là il se porte transversalement en dehors, passe au-dessous de l'acromion et vient se fixer, dans la région deltoïdienne. sur la facette supérieure du trochiter. Quand il se contracte, il élève le bras, tout en lui imprimant un léger mouvement de rotation en dedans.

B. Fosse sous-épineuse. — Au-dessous de l'épine, dans la fosse sous-épineuse, le scalpel rencontre de même deux plans musculaires, séparés par une aponévrose, Vaponévrose sous-épineuse.

a. Premier plan musculaire. — Le premier plan est constitué par les faisceaux postérieurs du deltoïde, lesquels, on le sait, se détachent du bord inférieur de l'épine et se rendent ensuite à la face externe de l'humérus, en suivant un trajet oblique en bas et en dehors. Le deltoïde occupe la partie supérieure et externe de la région ; il est situé sur le même plan que le trapèze et, comme ce dernier, il est recouvert par son aponévrose, V aponévrose deltoïdienne (voy. Région deltoïdienne).

La plupart des sujets nous présentent encore, à la partie inférieure de la région et sur le même plan que le deltoïde, les faisceaux les plus élevés du srand dorsal. croisant transversalement l'angle inférieur de l'omoplate pour se rendre à l'hume rus. Ce muscle est, lui aussi, revêtu par une aponévrose qui lui est propre, V aponévrose du grand dorsal. Elle est très mince.

Entre le deltoïde et le grand dorsal se voit une lame aponévrotique assez résistante : c'est V aponévrose du sous-épineux, ou aponévrose sous-épineuse, que nous allons maintenant décrire.

ÉPAULE

Fia;. '.90.

C.oupp transversale de l'omoplate et de ses muscles, pour montrer la disposition des aponévroses (T.).

A, horii axillaire. — S, bord spinal. — \, peau. — 2, tissu cellulaire souscutané. — 3. deltoïde. — 4. aponévTOse superficielle de ce muscle se continuant en arrière, avec ;.'. apo'névrose du sous-épineux. — fi. aponévrose profonde du deltoïde. — 7, muscle sous-scapulaire — 8. aponévrose sousscapulaire

b. Aponévrose sons-épineuse. — L'aponévrose sous-épineuse, assez analogue à Taponévrose sus-épineuse, recouvre à son tour toute la fosse sous-épineuse.

Elle s'insère sur le pourtour de la fosse sous-épineuse, notamment sur le bord interne et sur le bord externe de l'omoplate, ainsi que sur la lèvre inférieure de l'épine scapulaire. De là. comme les muscles qu'elle recouvre, elle se porte vers l'articulation scapulo-humérale. Arrivée au bord postérieur du deltoïde, elle se divise en deux feuillets : un feuillet superjkiel, qin sejptte sur la face postérieure du deltoïde et qui n'est autre que l'aponévrose superficielle de ce muscle ; un feuillet profond, qui continue à recouvrir les muscles profonds 422= -t^^7~--^ ; ; î 4 de la fosse sous-épineuso jusqu'à leur insertion humérale. La figure ~5ÏÏ07~rSprésentant un coupe transversale de» la région, nous montre très nettement cette disposition.

Comme l'aponévrose susépineuse, l'aponévrose sousépineuse, très' forte et très résistante à sa partie interne, s'amincit peu à peu au fur et à mesure qu'elle s'éloigne du bord spinal de l'omoplate et dégénère, au voisinage de l'hunaérus, en une simple toile celluleuse. Comme elle encore, ell circonscrit, avec la fosse sous-épineuse, une loge ostéo-fibreuse, dans laquelle se dispose notre deuxième plan musculaire.

c. Deuxième plan musculaire. — Il comprend trois muscles, qui se superposent comme suit, en allant de -haut en bas : le sous-épineux, le petit rond et le grand rond.

■ De ces trois muscles, les deux premiers, disons-le tout de suite, sont des rotateurs en dehors de l'humérus : le dernier est à la fois rotateur en dedajis et adducteur. —

O^Le sous-épineux, aplati et triangulaire, riait à la fois sur les deux tiers internes de la fosse sous-épineuse et sur l'aponévrose qui le recouvre. De là, ses faisceaux convergent tous vers le trochiter et s'attachent sur la facette moyenne de cette tubérosité, à l'aide d'un tendon aplati, qui se confond en partie avec la capsule articu- ^) laire. — Le petit rond, de forme cylindroïde, longe le bord inféro-externe du sousépineux, avec lequel il est souvent fusionné. Il s'étend du bord axillaire de l'omoplate

Ç) à la facette inférieure du trochiter. — Le grand rond, situé au-dessous du précédent, prend naissance sur l'angle inférieur de l'omoplate, ainsi que sur la moitié inférieure de la facette longitudinale qui surmonte cet angle. De là, ses faisceaux se porterjt en haut, en dehors et un peu en avant et se jettent, à 2 ou 3 centimètres de l'humérus, sur un tendon aplati, lequel vient se fixer tout à côté du graiLd dprsal, soit sur le bord interne, soit dans le fond de la coulisse bicipitale, en contribuant à former, avec le tendon du grand dorsal et celui du gr?nd pector?l, la coulisse ostéo-fibreuse où chemine le tendon de la longue portion du biceps. ^

Si nous considérons maintenant le bord inféro-externe de la région, après avoir enlevé le deltoïde, le grand dorsal et l'aponévrose sous-épineuse (fig. 491 et 492),

MEMBRES

nous voyons que le petit rond et le grand rond, en s'écartant graduellement l'un de l'autre, circonscrivent entre eux un espace triangulaire, dont l'humérus forme la base et qui longe le bord externe ou antérieur de l'omoplate. Nous l'appellerons indistinctement : en raison de ses rapports avec l'omoplate, V espace préscapulaire ; en raison oes deux muscles qui le délimitent, le triangle des ronds (voy. p. 671) .

Nous voyons aussi que la longue portion du triceps ou long triceps, en traversant de bas en haut l'espace en question le divise en deux régions distinctes, l'une

externe, l'autre interne.

— La région externe, quadrilatère, est formée en haut par le petit rond, en bas par le grand rond, en dehors par l'humérus, en dedans par le tendon du long triceps : c'est le quadrilatère huméro-trici^talyll livre passag-^ <m nerf circonflexe et à l'artère circonflexe postérieure (fig. 491, 7 et 492, 18) qui, comme on le sait, proviennent du creux de l'aisselle et vont se distribuer à la région deltoïdienne^— La région interne, de forme triangulaire, est formée en haut par le petit rond, en bas par le grand rond, en dehors par le long triceps : c'est le triangle omo-tricipital (fig. 491, 2). Il est traversé d'avant en arrière par F artère

Fig. 491.

Le triangle des ronds vu par la région scapulaire.

1, quadrilatère hnméro-triciiiita,!. — 2, triangle omo-tricipital. — 3, deltoïde.

— 4, grand rond. — 5, petit rond — 6. sous-épiiieux fusionné avec le petit rond

— 7, vaisseaux et nerf circonflexes — 8, rameau de l'artère scapulaire Inféjieure. — 9, aponévrose superficielle — 10 triceps.

flèches a et b, ne sont autres que celles qui sont représentées dans la

(Les

figure 477, s'eugageant dans le quadrila ère de V^lpeau et dans le triangle des onds. dans la région de l'aisselle

scapulaire inférieure (fig. m^et 492,1^5)7Brâ]lc^^ de^raxillaire.

Par les deux espace^; huméro-tricipital et om^ itricipital que nous venons de signaler, la région scapulaire communique à la fois avec la région axillaire et avec les plans profonds de la région deltoïdienne. Ces espaces, il est à peine besoin de le faire remarquer, sont les voies de passage des suppurations allant de l'une à l'autre de ces régions.

5" Plan squelettique. — Après avoir enlevé, dans les fosses sus-et sous-épineuses, tous les muscles que nous venons de décrire, on a sous les yeux le squelette de la région (fig. 492). Il est constitué par la face postérieure de Vomoplate, avec ses trois

ÉPAULE

bords, ses trois angles et son épine fortement saillante, aboutissant en dedans au bord spinal, se terminant en dehors par une apophyse volumineuse, Vacromion (voy. plus loin).

6° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs de la région scapulaire se divisent en superficiels et profonds ;

A. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les artères et les (^eines qui cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané sont insignifiantes. Comme nous le montre nette-

.... Jp //

■'■Mil/'

^«JlKïili/i»/

Dù/pRÊf

Région scapulaire : plan profond.

1, coupe de l.i peau et du issu cellulaire sous-cutané. — 2, lambeau cutané renversé en bas et en dehors. — 3. épine de l'omoplate. — 4. trapèze. — 5. rhomboïde. — 6, angulaire. — 7, deltoïde, incisé et renversé en dehors. — 8, grand dorsal — 9, sua -épineux (recouvert en partie par son aponévrose), incisé et érigné pour laisser voir la fosse sus-épineuse . — 10, ]0', sous- épineux (recouvert en partie par son aponévrose), incisé et érigné pour laisser voir a fosse sous-épineuse. — 1], petit rond. — 12, grand rond. — 13, longue portion du triceps. — 14 vaisseaux et nerf SMs-scapulaires, avec 14', branche allant s'anii-stomoser avec la scapulaire postérieure. — 15, ligament coracoïdien. — ](!. scapulaire inférieure traversant le triangle onio-tricipital et 1(5', son anastomose avec la scapulaire postérieure. — 17, scapulaire postérieure se dégageant de la face protonde du rhomboïde. — IS, artère et veine circonflexes postérieures avec le nerf de même nom traversant le quadrilatère huméro-tricipital. — 19, tissu adipeux du creux de l'aisselle.

ment la figure 489, les artères proviennent, suivant les parties de la région que l'on examine, de la scapulaire inférieure, de la scapulaire supérieure ou sus-sca-

696 MEMBRES

pulairo et de la scapulaire postérieure. Au niveau des points où les artérioles émanéi's de la scapulaire inférieure pénètrent dans le tissu cellulaire sous-cutané, ce dernier se trouve en communication avec le tissu cellulaire de la cavité axillaire. — Les vaisseaux lymphatiques se rendent au groupe sous-scapulaire des ganglions de l'aisselle. — Quant aux nerfs, ils proviennent de trois sources différentes : 1° pour la partie supéro-externe de la région, des branches sus-acromiales du plexus cervical ; 2° pour la partie inféro-externe, du nerf cutané de l'épaule, branche du circonflexe : 3° pour la partie interne, des branches postérieures des nerfs dorsaux.

B. Vaisseaux et nerfs PRûEJMuas. — Les vaisseaux et nerfs profonds (fig. 492) se ■trouvent situés, comme leur nom l'indique, au-dessous de l'aponévrose superficielle

a. Artères. — Les artères proviennent de trois sources : de la scapulaire supérieure, de la scapulaire postérieure et de la scapulaire inférieure. — La scapulaire supérieure ou sus-scapulaire, branche de la sous-clavière, aborde la région au niveau de réchancrure coracoïdienne convertie en trou par un ligament : elle est ordinairement située au-dessus de ce ligament. Après avoir abandonné plusieurs rameaux à la face profonde du muscle sus-épineux, elle descend dans la fosse sous-épineuse, en contournant le bord externe de l'épine de l'omoplate et se ramifie au-dessous du muscle sous-épineux, en s'anastomosant largement avec les divisions des deux autres artères scapulaires. — La scapulaire postérieure, autre branche de la sousclavière, apparaît au niveau de l'angle postérieur et supérieur de l'omoplate.

Après avoir abandonné une branche cervicale postérieure, qui n'appartient pas à notre région (voy. Nuque), elle descend verticalement le long du bord spinal de l'omoplate jusqu'à l'angle inférieur, en jetant de nombreux rameaux dans la fosse sus-épineuse d'abord, puis dans la fosse sous-épineuse. — La scapulaire inférieure, branche de l'axillaire, arrive à la régoin scapulaire en traversant le triangle omo-tricipital ci-dessus décrit et se partage alors en deux rameaux : un rameau interne ou sous-épineux, qui se ramifie au-dessous du muscle sous-épineux, en s'anastomosant avec les branches sous-épineuses de la scapulaire supérieure ; un rameau descendant, qui se porte vers l'angle inférieur de l'omoplate et s'y anastomose avec les divisions terminales de la scapulaire postérieure, f^ Comme on le voit, les deux artères scapulaire supérieure et scapulaire postérieure, branches de la sous-clavière, s'anastomosent largement, à la face postérieure de l'omoplate, avec la scapulaire inférieure, branche de l'axillaire. Ces anastomoses constituent un important réseau collatéral, grâce auquel se rétablit la circulation du membre supérieur après la ligature de la sous-clavière ou de l'axillaire, lorsque cette ligature est pratiquée entre le point d'émergence des artères scapulaires supérieure ou postérieure et celui de la scapulaire inférieure (fig. 483).

h. Veines. — Les veines suivent assez régulièrement, mais naturellement i:^ s£'ns inverse, le trajet des^artères. Elles aboutissent, les unes à la veine axillaire, les autres à la veine sous-clavière.

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques profonds se rendent, comme les superficiels, aux ganglions de l'aisselle. Quelques-uns aboutissent également aux ganglions du creux sus-claviculaire.

d. Nerfs. — Les nerfs proviennent de deux sources : du sus-scapulaire et du circonflexe, du plexus brachial par conséquent — Le sus-scapulaire shorde la région scapulaire en passant par le trou coracoïdien avec l'artère homonyme et innerve à la fois le sus-épineux et le sous-épineux. — Le circonflexe passe avec l'artère circon-

floxo postérieure, ainsi que nous l'avons dit plus haut, dans le quadrilatère hunriérotricipital et, après avoir jeté un rameau sur le petit rond, vient s'épuiser dans le deltoïde.

Le muscle grand rond est innervé par un nerf qui lui est propre, \ji nerf du grand rond ; mais ce nerf est situé dans l'aisselle pendant tout son trajet \\\ n'appartient pas à la région scapujaire.

Les diverses branches nerveuses que nous venons d'énumérer sont plus ou moins atteintes dans le cas de névrite du plexus brachial (voy. t. I®'", creux sus-clavicu- Jaire) : il en résulte une paralysie et une atrophie des muscles qu'elles innervent et. consécutivement, une gêne considérable des mouvements de l'épaule.

§ 3 — RÉGION DELTOIDIENNE

La région deltoïdienne, région moyenne de l'épaule, occupe l'espace compris entre les deux régions précédentes, l'aisselle en avant, la région scapulaire en arriére. Elle répond, dans toute son étendue, au muscle deltoïde, d'où son nom de région deltoïdienne. On l'appelle encore, en raison de sa forme, la région du moignon de Vépaule. Certains auteurs, enfin, la décrivent sous le nom de région scapulo-humérale ; mais, alors, ils lui rattachent l'articulation homonyme. U J^^ — 3

loLimites. — De fornutriangulaire, à base supérieure, la région/du moignon de l'épaule a pour limites : 1° en haut, la partie externe de la clavicule et l'acromion ; 2» en bas, une ligne horizontale passant par le bord inférieur du grand pectoral et formant la limite séparative de l'épaule et du bras ; 3° en avant, une ligne fortement oblique, longeant le bord antérieur du deltoïde ; 4" en arrière, une deuxième ligne, celle-ci verticale, allant de la partie la plus reculée de l'acromion à l'empreinte deltoïdienne.

Nous distrayons ainsi du moignon de l'épaule tous les faisceaux du deltoïde

qui se détachent de l'épine de l'omoplate proprement dite : ces faisceaux appartiennent, en réalité, à la région scapulaire.

Fig. 493.

Forme extérieure de la ré^jion deltoïdienne.

b, région liracliiale. — c. région scapulaire. — d.

a. réstion deltoïdienne. région thoracique antérieure

1. V deltoïdien. — 2, extrémité externe de la clavicule de la clavicule. — 4. sommet de l'acromion.

a, saillie du corps

MEMBRES

En profondeur, la région du moignon de l'épaule s'arrête à l'articulation scapuloluimérale.

2o Forme extérieure et exploration. — Envisagée sur un sujet ayant le bras pendant le long du corps, la région deltoïdienne est régulièrement convexe dans le sens vertical et dans le sens transversal (fig. 493). Sa convexité est due, comme la palpation permet aisément de s'en rendre compte, au relief que forme sous les parties molles l'extrémité supérieure de l'humérus. La preuve en est que, lorsque la tête liumérale se trouve déplacée (luxation de l'épaule), les parties molles n'étant plus soulevées s'affaissent et descendent verticalement de l'extrémité de l'acromion, sur laquelle elles semblent, suivant la comparaison de Tillaux, se réfléchir « comme un vêtement qui serait placé sur une épaulette » : et voilà pourquoi cette déformation de la région de l'épaule, caractéristique de la luxation scapulo-

humérale, est connue en clinique sous le nom de déjormation en épaulette (fîg. 494 et 509).

L'exploration clinique de la région deltoïdienne comprend, ici comme ailleurs, l'inspection, la palpation méthodique des divers plans constitutifs de la région et, s'il y a lieu, l'examen aux rayons X. Pratiquée surtout dans le cas de lésion de l'articulation de l'épaule, cette exploration permet de reconnaître, au travers du muscle deltoïde, les diverses sailHes osseuses qui constituent l'articulation scapulo-humérale et de vérifier si ces saillies ont conservé leurs rapports normaux, si elles sont modifiées dans leur forme et si elles sont douloureuses à 1? pression Nous y reviendrons plus loin (voy. § 4).

3° Plans constitutifs. — Nous rencontrons successivement, dans le moignon de l'épaule, les plans suivants : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose superficielle du deltoïde, le deltoïde, l'aponévrose profonde du deltoïde et le plan sous-deltoïdien ou plan squelettique.

A. Peau. — La peau, ordinairement dépourvue de poils, tient le miheu comme épaisseur entre la peau de la paroi antérieure de l'aisselle et celle de la région scapulaire. Elle est mobile, sauf à la partie inférieure de. la région, au niveau même des insertions du deltoïde sur l'humérus, où elle adhère à l'aponévrose sous-jacente : c'est en ce point, et parce que la peau, en raison même de sa fixité, est peu exposée à être tiraillée pondant les divers mouvements du bras, que, dans la vaccination, on pratique les piqûres ou les scarifications.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané présente les mêmes caractères que dans la région précédente.

Fig. 494.

Forme du moignon de l'épaule : A, à l'état normal de luxation sous-coracoïdienne de la tête

; B, dans le cas humérale.

1, tête humérale (en place daus la figure A. luxée dara la fig. B). — 2, coracoïtle. 3, clavicule — i, acromioii. — 5, défonuation en ép-iiilette.

ÉPAULE

On y rencontre parfois une bourse séreuse située au niveau de l'acromion : c'est la bouse sus-acromiale, se développant surtout chez les personnes qui ont l'habitude de porter des fardeaux sur l'épaule.

Dans le tissu cellulaire sous-cutané cheminent les vaisseaux et nerfs dits superficiels (voy. p. 702).

C. Aponévrose superficielle du deltoïde. — Cette aponévrose (fig. 495, 2) est fort mince. Elle s'attache en haut, comme le muscle lui-même, sur l'épine de l'omoplate, sur l'acromion et sur la clavicule ; en bas, elle se confond, au niveau du V deltoïdien, avec l'aponévrose brachiale ; en arrière, elle se fusionne avec l'aponévrose sous-épineuse, dont elle n'est qu'une dépendance (voy. p, 693) ; en avant, elle se continue de même, sur le sillon et l'espace delto- pectoral, avec l'aponévrose superficielle du grand pectoral (voir p. 666).

D. Muscle deltoïde, — Le muscle deltoïde (fig. 495,3), ainsi appelé en raison de sa formetriangulaire (en forme de A grec\ embrasse, à la manière d'un demi-cône, l'articulation scapulo - hu mérale ; c'est à la fois le plus superficiel et le plus volumineux des muscles de l'épaule. Il tire son origine : 1° du tiers externe de la clavicule ; 2° du bord externe de l'acromion ; 3° du bord postérieur de l'épine de l'omoplate dans toute son étendue. Ces diverses insertions d'origine se font, sur la cla,vicule par des fibres charnues, sur l'acromion par des fibres charnues entremêlées dé fibres tendineuses fort courtes, sur l'épine do l'omoplate (fig. 489) à l'aide d'un véritable tendon fort large et résistant.

Tous les faisceaux constitutifs du deltoïde convergent vers l'empreinte deltoïdienne et s'y attachent par l'intermédiaire d'un fort tendon. Triangulaire comme le muscle grand fessier, dont il est l'homologue au membre supérieur, le deltoïde se compose d'une série de colonnettes charnues plus ou moins isolable.s par la dissection, mais dont le nombre, évalué à 10 par Albinus, porté à 18 ou 20 par Cru-

Fig. 495.

Régioa deltoïdienne : plan superficiel.

(La peau a été incisée en T, l'incision iiorizontale suivant l'épine «le l'omoplate, l'aoromiou et la clavicule, l'incision verticale rlescendant de l'acromion sur l'empreinte (leltoïdienne de l'huinérus

1. 1, peau, dont le.^ deux lambeaux antérieur et postérieur ont été fortement érieiiés. — 2, 2, aponévrose, dont la moitié postérieure est «en place, tandis que la moitié antérieure a été érignée en avant sur le lambeau cutané antérieur. — 3, deltoïde. — 4, espace delto-pectoral. — 5. veine céphalique. — 6, ganglion lyinphatiQue (inconstant). — 7, 7', rameaux sus-acromiaux et rameaux sas-clavioulairea du plexiLS cervical. — 8, rameaux cutanés du circonflexe. — 9, réseau veineux superflciel. — 10. épine de l'omoplate. — 11, acromion. — 12, clavicule.

MEMBRES

VEILHIER, varie, on jjeut le dire, avec chaque sujet et pour chaque observateur. Jamais dans les conditions normales le deltoïde n'est divisé, chez l'homme tout au moins, en portions réellement distinctes : il forme une nappe compacte et indivise.

Le muscle deltoïde est le seul muscle abducteur puissant du bas : aussi, lorsqu'il est paralysé, le malade est-il dans l'impossibiUté d'écarter le bras du tronc, ce qui entraîne toujours une très grande gène fonctionnelle. Cette paralysie du deltoïde s'observe assez fréquemment à la suite des traumatismes de l'épaule, notamment à

la suite des luxations, et elle en aggrave considérablement le pronostic : elle est consécutive d'ordinaire à une lésion du nerf cir conflexe. Fait intéressant à noter, il est possible, si l'on à le soin d'explorer la sensibilité de la peau de la partie inférieure de la région deltoïdienne (cette partie du tégument du moignon de l'épaule est, comme nous le verrons plus loin, innervée par un rameau du circonflexe, le rameau dit cutané, (voy. fig. 497, 2), il est possible, disons-nous, de reconnaître la' lésion du nerf immédiatement après l'accident et de prévenir le blessé, dès ce moment, des conséquences de cette lésion (Th. Anger) : si la sensibihté est conservée, le nerf est intact et il n'y aura pas de paralysie consécutive ; si, au contraire, il existe de l'anesthésie, le nerf a été lésé et la paralysie du deltoïde est fatale.

Ajoutons que le muscle deltoïde subit toujours, au cours des affections traumatiques ou inflammatoires de l'articulation de l'épaule (fractures, arthrites, pénarthrites), une atrophie plus ou moins considérable, qui joue sans doute un rôle important dans la durée, parfois fort longue, de la gène fonctionnelle observée après ces affections.

Fifc. 496.

Région deltoïdienne : plan profond.

iMèino juéparation que celle représentée dans la figure précédente. Le deltolrle. neisé un peu au-dessous de ses insertions supérieures, a été divisé en deux moitiés par une incision verticale ; ces deux moitiés ont été ensuite fortement érignées en avant et en arrière pour laisser voir l'articulation de l'épaule)

1, peau. — 2, aponévrose superficielle. — 3. deltoïde. — 4, aponévrose deltoïdien ne profonde. — 5, humérus. — 6, bourse sous-deltoîdienne ouverte — 7, bourse sous -.acromiale. dans laquelle on a introduit une sonde caimelée. — 8. muscles sousépineux et petit rond. — 9, tendon du petit pei'.toral qui, sur ce sujet glissât sur l'apophyse coracoïde à 1 aide d'une synoviale pour v»nir s'insérer sur la capsule arlïculaire. — 10. longue portion du biceps (la courte portion est en avant, profondément placée sous le deltoïde et l'humérus). — 11, tendon du grand pectoral. — 12. artère circonflexe postérieure, avec 12', son anastomose avec a circonflexe antérieure. — 13, nerf circonflexe. • — 14, vaisseaux et nerf sus-scapulaires. — • 15, espace deltopectoral et veme céphalique. — 16, ganglion lymphatique (inconstant).

ÉPAULE 701

Le deltoïde nous présente à sa face profonde une lame celluleuse qu'on a élevée, bien à tort, au rang des aponévroses sous le nom à.'' aponévrose profonde du deltoïde ou membrane sous-deltoidienne. Cette lame (fig. 496, 4), extrêmement variable suivant les sujets, cellulo-fibreuse chez les uns, simplement celluleuse chez les autres, se détache, en haut, de l'acromion, de l'apophyse coracoïde et (entre ces deux sailhes osseuses) du ligament acromio-coracoïdien, auquel elle fait suite. De là, elle se porte en dehors et en bas au-dessous du deltoïde, s'amincit graduellement au fur et à mesure qu'elle descend et finit par disparaître dans le tissu cellulaire lâche qui recouvre l'articulation de l'épaule : il est rare de pouvoir la suivre au delà du col chirurgical (Paulet). En avant, la lame sous-deltoïdienne se confond avec l'aponévrose du sousscapulaire ; en arriére, avec celle du sous-épineux et du petit rond.

E. Plan sous-deltoïdien. — Quand on a enlevé le deltoïde, on a sous les yeux (lig. 496, 506 et 508), en allant de haut en bas :

1" Tout en haut, Vacromion et l'extrémité externe de la clavicule^ unis l'un à l'autre par l'articulation acromio-claviculaire, articulation peu importante, qui appartient, comme nous le verrons plus loin (p. 710), à la classe des arthrodies ;

2° Au-dessous et un peu en dedans de l'articulation acromio-claviculaire, Vapophyse coracoïde^ à laqucile viennent se fixer le petit pectoral, le coraco-brachial et la courte portion du biceps, ces deux derniers réunis sur un tendon commun ;

3° Le ligament acromio-coracoïdien (fig. 504, 10), lame fibreuse très résistante, unissant le bord externe de l'apophyse coracoïde au sommet de l'acromion et formant avec ces deux saillies osseuses une sorte de voûte, la voûte acromio-coracoïdienne, laquelle surplombe la tête de l'humérus et, de ce fait, limite les mouvements d'abduction du bf^is ; ,

4° La partie externe de la capsule articulaire de l'épaule, qui recouvre la tête humérale et que nous décrirons dans le paragraphe suivant :

5° Le trochiter, avec les trois tendons qui viennent se fixer sur ses différentes facettes, le sus-épineux sur la facette supérieure, le sous-épineux sur la facette moyenne, le petit rond sur la facette inférieure ;

6° Le trochin, sur lequel s'insère le large tendon du muscle sous-scapulaire ;

7° Entre le trochin et le trochiter, la coulisse bicipitale^ où ghsse le tendon de la longue portion du biceps (enveloppé dans un prolongement de la synoviale articulaire) et sur les deux lèvres de laquelle s'attachent les tendons des trois muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond ;

8" Enfin, au-dessous des deux saillies trochiniennc et trochitérienne, la partie externe du col chirurgical de l'humérus.

Le vaste espace compris entre la face profonde du deltoïde recouvert de son aponévrose et les nombreuses formations, dures ou molles, que nous venons d'énumérer et que nous décrirons avec plus de détails plus loin, est comblé par une masse de tissu cellulaire lâche, le tissu cellulaire sous-deltoïdien, au sein duquel se développent ordinairement deux bourses séreuses : l'une interne, située au niveau du trochin, entre l'apophyse coracoïde et le tendon du sous-scapulaire, c'est la bourse sous-coracoidiennc (fig. 513, 7') ; l'autre externe, placée en dehors de la précédente, entre le tendon du sus-épineux et la face inférieure de l'acromion, c'est la bourse sous-acromiale, encore appelée bourse sous-deltoidienne ou sous-acromio-deltoïdienne parce qu'elle se prolonge plus ou moins sous le deltoïde entre ce muscle et le trochiter (fig. 506, 508, 513, 3').

702 MEMBRES

La bourse sous-acromio-deltoïdienne, dont la portion sous-deltoïdienne, disons le en passant, reste parfois isolée de la portion sous-acromiale (fig. 496,6 et 7), est de beaucoup la plus importante : elle est assez développée à l'état normal, pour contenir quinze, vingt et même trente grammes de liquide. Comme la bourse séreuse sous-coracoïdienne, elle est la conséquence des mouvements, si étendus et pour ainsi dire incessants, de la tête humérale au-dessous de la voûte acromio-coracoïdienne et du muscle deltoïde.

La bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne peut être, comme toutes les autres bourses séreuses, le siège de processus inflammatoires aigus ou chroniques {hygromas sous-deltoïdiens). Sous l'influence d'une inflammation chronique, ses parois s'épaississent, adhèrent l'une à l'autre par des brides plus ou moins serrées, et il en résulte une limitation très marquée des mouvements de l'épaule, en particulier du mouvement d'abduction. Cette lésion, que Duplay a fort bien décrite sous le nom de périarthrite scapulo-humérale, peut se développer à la suite d'une infection générale (rhumatisme, blennorrhagie, tuberculose). Elle est également susceptible de survenir après un traumatisme de l'épaule, une luxation le plus souvent, parfois même une simple contusion. Mais il est à remarquer que, dans ce dernier cas, la lésion de la bourse séreuse ne constitue pas, comme on l'a cru jusqu'à ces derniers temps, une lésion primitivci : comme Tuffier, Loison et l'un de nous (Jacob, dans la thèse de son élève Pou- TR'.N, Lyon, 1902), l'ont démontré, elle est la conséquence d'une petite fracture de la grosse tubérosité {iracture parcellaire de la grosse tubérosité), fracture restée méconnue à l'examen clinique, mais que la radiographie met nettement eu évidence.

4'^' Vaisseaux et nerfs. — La région deltoïdienne ne nous présente aucun vaisseau de gros calibre. Les vaisseaux, artères et veines, sont tous tributaires de la région axillaire.

a. Artères. — Les artères se distinguent en superficielles et profondes : les premières cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané ; les autres, au-dessous de l'aponévrose.

a) Les artères superficielles (fig. 495), sont toutes très petites ; elles émanent de l'acromio-thoracique et de la circonflexe postérieure.

P) Les artères profondes (fig. 496) proviennent de trois sources : de l'acromiothoracique et des deux circonflexes antérieure et postérieure. — Uacromio-thoracique, branche de l'axillaire, envoie d'ordinaire deux rameaux au deltoïde, l'un qui longe son bord antérieur, l'autre qui se perd sous sa face profonde. — La circonflexe antérieure, autre branche de l'axillaire, se porte sur la partie antérieure du col chirurgical de l'humérus, au-dessous du coraco-brachial et de la courte portion du biceps. Après avoir abandonné quelques rameaux à ces deux muscles, elle se divise en deux rameaux terminaux : un rameau ascendant, qui remonte dans la coulisse bicipitale avec le tendon de la longue portion du biceps et s'épuise, en partie dans la tête de l'humérus, en partie dans la capsule articulaire ; un rameau externe, qui, continuant le trajet de la circonflexe antérieure, s'engage profondément au-dessous du deltoïde et se perd dans ce muscle. — La circonflexe postérieure naît également de l'axillaire. Se portant horizontalement en dehors et en arrière, elle s'engage dans le quadrilatère huméro-tricipital (p. 694), arrive ainsi à la face profonde du deltoïde et se ramifie dans ce muscle (fig. 491, 496, 508), en s'anastomosant avec le rameau externe de la circonflexe antérieure. Grâce à cette anastomose, le col chirurgical de l'humérus est entouré par un véritable cercle artériel.

Des trois artères que nous venons de signaler, ce sont les circonflexes et plus particulièrement la circonflexe postérieure, qui assurent la vascularisalion du deltoïde. Elles lui fournissent un certain nombre de rameaux qui, au cours des amputations qui se pratiquent sur la racine du membre supérieur et notaminent au cours de la désarticulation de l'épaule, donnent une assez .grande quantité de sang au moment où l'on entaille le deltoïde pour former les lambeaux destinés à recouvrir les surfaces osseuses. Au.ssi, pour assurer au cours de l'opération une hémostase aussi complète que possible (on sait que, dans ce but, on exécute dans un des premiers temps de l'intervention la ligature de l'artère axil-

laire), a-t-on conseillé de placer le fil à ligature non pas au-dessous des circonflexes, ce qui ne déterminerait pas l'ischémie du deltoïde, mais au-dessus de ces artères. « Seule, en effet, la ligature au-dessus des circonflexes réalise d'un coup l'hémostase définitive, tandis que la ligature au-dessous des circonflexes suffit seulement à garantir la vie de l'opéré. Ceci est le principal, mais ne permet pas de terminer l'opération à sec, puisque les rameaux deltoïdiens saignent et doivent être liés à la fin de l'opération » (Farabeuf).

b. Veines. — Les veines, comme les artères, se distinguent en deux groupes : veines superficielles et veines profondes :

a) Les veines superficielles, peu importantes, forment, dans le tissu cellulaire sous-cutané, un réseau à mailles fort irrégulières. Le plus grand nombre d'entre elles, se portant en dedans, viennent grossir la veine céphalique qui, comme on le sait, chemine dans l'espace delto-pectoral.

P) Les veines profondes accompagnent, ici comme ailleurs, les artères ci-dessus décrites. Elles se jettent dans la veine axillaire.

c. Lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques aboutissent aux ganglions axillaires, les uns au groupe brachial, les autres au groupe sous-claviculaire.

d. Nerfs. — Les nerfs se divisent, comme les veines, en deux groupes : nerfs superficiels et nerfs profonds.

a) Les nerfs superficiels (fig. 495 et -497), destinés à la peau, cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ils sont fournis, en partie par les branches sus-acromiales du plexus cervical, en partie par le rameau cutané de Vépaule, branche du circonflexe. Ce dernier rameau aborde la région scapulo-humérale en contournant le bord postérieur du deltoïde ; son exploration, nous le rappelons, doit être pratiquée systématiquement chez les sujets atteints d'un traumatisme de l'épaule, car elle permet de reconnaître la lésion possible du nerf circonflexe et, par suite, de prévoir l'apparition ultérieure d'une paralysie du deltoïde.

P) Les nerfs profonds ou musculaires émanent du nerf circonflexe, branche du plexus brachial. Ce nerf, primitivement logé dans l'aisselle, contourne horizontalement d'arrière en avant (à 6 centimètres environ au-dessous du bord externe de l'acromion) la face postérieure du col de l'humérus en passant, comme nous l'avons déjà vu, par le quadrilatère huméro-tricipital en compagnie de l'artère circonflexe postérieure. Il arrive ainsi dans notre région et, après avoir donné un rameau au petit rond, il se ramifie (fig. 491,7 ; 496,13 ; 508,7), à la face profonde du deltoïde. Il est de la plus haute importance de ménager ce nerf au cours des opérations qui se pratiquent sur le moignon de l'épaule, et en particuher au cours de la résection de l'extrémité supérieure de l'humérus, sa lésion, comme nous l'avons déjà dit (p. 700), entraînant la paralysie du deltoïde et la perte du mouvement d'abduction du bras. Pour cela, on évitera les incisions verticales externes descendant plus

Fig. 497.

Territoires des nerfs cutanés de l'épaule et du bras : A, vus sur la face antérieure ; B, vus sur la face postérieure.

1. rameau du p'exus cervica. — 2, territoire du nert circonflexe. — 3, accessoire du brachial cutané interne (avec les rameaux perforants des nerfs intercostaux). 4, 4, brachial cutané interne. — 5. museulo-cutané. — 6, radial.

704 MEMBRES

bas que 6 centimètres mesurés à partir du bord externe de l'acromion. On évitera surtout les incisions verticales postérieures, qui sectionneraient à coup sûr le tronc nerveux près de son origine.