OS ET ARTICULATIONS DE L'ÉPAULE
Trois os contribuent à former l'épaule : 1° la clavicule ou, plus exactement, sa moitié externe ; 2° le scapulum ou omoplate ; 3° l'extrémité supérieure de Vhumérus. La clavicule s'articule avec le scapulum; le scapulum, à son tour, s'articule avec l'humérus en formant V articulation scapulo-humérale . Nous étudierons tout d'abord les os, puis leurs articulations.
1° Portion externe de la clavicule. — Dans sa portion externe, la clavicule (fig. 504,1) décrit une courbe à concavité antérieure ; elle est, de plus, aplatie de haut en bas. Son extrémité externe, qui s'articule avec l'acromion, tend à déborder par en haut, chez un tiers des sujets environ (Duplay), la face supérieure de cette apophyse : elle fait alors une saîlhe nettement appréciable à la palpation, saillie qu'il faut éviter de prendre pour une subluxation de la clavicule {subluxation acromio-claviculaire).
La partie externe de la clavicule donne insertion, par sa face supérieure, aux deux muscles trapèze et deltoïde et, par sa face inférieure, aux ligaments coracoclaviculaires. Superficielle comme le reste de l'os, elle est d'ordinaire aisément accessible à l'exploration clinique, si l'on a soin de mettre dans le relâchement les muscles qui s'y attachent ; elle est également d'un accès facile pour le chirurgien.
Nous rappelons que c'est à l'union de la partie externe de la clavicule avec la partie moyenne que siègent la plupart des fractures de cet os. Ces fractures, on le sait, s'observent fréquemment, en raison d'une part de la superficialité du squelette, en raison d'aute part du contre coup que cet os subit dans toutes les chutes où le membre supérieur reçoit le choc le premier. Elles s'accompagnent d'un déplacement, dont nous avons déjà signalé le mécanisme en étudiant la région du creux sus-ciaviculaire (voy t. I).
2° Scapulum. — Os aplati et fort mince, le scapulum nous présente : 1° deux faces, une face postérieure et une face antérieure ; 2° trois bords ; 3° trois angles.
a. Face postérieure. — La face postérieure ou dorsale est recouverte par les muscles de la région scapulaire (voy. fig. 492). Fortement convexe, elle se trouve partagée en deux parties inégales par une forte sailhe, Vépine de Vomoplate, qui se détache à angle droit de la surface de l'omoplate pour se porter obliquement en arrière, en haut et en dehors.
L'épine de l'omoplate, dont le bord hbre est directement sous-cutané, fait une saillie de moins en moins marquée à mesure qu'on se rapproche du bord spinal de l'omoplate. Son extrémité interne répond, sur le sujet examiné le bras pendant le long du corps, à la troisième apophyse épineuse dorsale. Son extrémité externe se recourbe en avant en formant un angle ordinairement appréciable à la palpation {angle de V acromion) et se prolonge en une forte apophyse, V apophyse acromiale ou acromion.
L'acromion nous offre à considérer : une face supérieure, convexe, directement en rapport avec la peau ; une face inférieure concave, qui surplombe l'articulation de l'épaule (fig. 504) ; un bord externe, épais et rugueux ; un bord interne, plus
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mince, qui s'articule avec la clavicule. Ce bord interne ou articulaire de l'acromion, peut être repéré sur les téguments, lorsque le gonflement de la région rend la palpation à peu près impossible, en prolongeant en haut la ligne verticale passant par le milieu de la partie antérieure du bras.
b. Face antérieure. — La face antérieure du scapulum(fig. 498), profondément excavée, donne attache au muscle sous-scapulaire: elle est en partie explorable par l'aisselle.
c. Bords. ■ — Les trois bords de l'omoplate se distinguent en interne, externe et supérieur. — Le bord interne ou spinal, rectiligne dans ses trois quarts inférieurs, s'incurve un j)eu en dehors à partir du point où il rencontre l'épine. Il est toujours aisément reconnaissable à la palpation de la région dorsale, lorsque les muscles sont mis dans le relâchement. — Le bord supérieur se termine en dehors par l'échancrure coracoïdienne qu'un ligament convertit en trou dans lequel passe le nerf sus-scapulaire. Recouvert par d'épaisses masses musculaires, il est très difTicilement exjjlorable. — Le bord externe ou axillaire se termine en haut par la fossette sousglénoïdienne, où vient s'insérer la longue portion du triceps. Il est accessible à l'exploration par l'aisselle.
d. Angles. — Les trois angles de l'omoplate sont, l'un, supérieur, l'autre antérieur, le dernier, enfin, inférieur.
a) Uangle supérieur, ordinairement très accusé, est formé par la rencontre du bord spinal avec le bord supérieur.
P) Uangle antérieur répond à la cacité glénoïde. — Cette cavité, en forme d'ovale à petite extrémité supérieure et à grosse extrémité inférieure, est très faiblement excavée. Surmontée en haut d'une facette sur laquelle s'attache le tendon de la longue portion du biceps, présentant on bas une facette analogue pour l'insertion du tendon de la longue portion du triceps (tubercule sous-glénoïdien), elle se trouve rattachée au corps de l'omoplate par une portion osseuse plus ou moins rétrécie appelée col anatomique de Vomoplate. Disons, à ce propos, que les chirurgiens désignent sous le nom de col chirurgical de Vomoplate la portion de cet os qui, partant de l'échancrure coracoïdienne, descend à côté de la base de l'épine et arrive en dessous du tubercule sous-glénoïdien. — De l'espace compris entre l'extrémité supérieure de la cavité glénoïde et l'échancrure coracoïdienne se détache Vapoplii/se coracoïde. Cette apo-
Flg. 498.
Omoplate, vue par sa face antérieure (Tj.
1, fosse sous-scapulaire. — 2, 2. crêtes il'insertion du sous-scapMlaire. — 3, trou nourricier. — 4, bord externe. — 5, facette a'-ticulaire pour la clavicule. — 6, aoromion. — 7, apophyse coracoïde
— 8. bord interne. — 9, bord supérieur. — 10. bord externe. — 11, angle supérieur. — 12. angle inférieur. — l.S. cavité glénoïde
— 14 col de l'omoplate. — 15, écliancrure coracoïdienne.
MEMBRES
physe, dirigée tout d'abord en haut et en avant, se porte ensuite presque horizontalement en dehors. Elle constitue un repère de premier ordre dans l'exploration clinique de l'épaule, et la situation que la tête humérale déplacée est susceptible d'occuper par rapport à cette saiUie, détermine, on le sait, les diverses variétés des luxations antéro-internes de l'épaule. On perçoit d'ordinaire le sommet de la coracoïde, lorsque le sujet a le bras pendant le long du corps, à la partie supérieure du sillon delto-pectoral, ou encore à 2 centimètres et demi environ au-dessous du point où le tiers externe de la clavicule s'unit avec le tiers moyen.
y) h'angle inférieur de l'omoplate, formé par la rencontre du bord spinal et du bord axillaire, est plus ou moins arrondi ; il peut être facilement saisi entre les doigts, si l'on a le soin de placer en arrière les coudes du sujet que l'on examine. Il répond, lorsque le sujet a le bras pendant le long du corps, au bord supérieur
do la huitième côte ou encore à l'intervalle 1 ompris entre la septième apophyse épineuse dorsale et la huitième.
e. Développement et structure. — L'omoplate se développe par huit points d'ossification (fig. 499), un point primitif pour le corps et sept points secondaires, qui se répartissent ainsi : deux pour la coracoïde, un pour l'acromion, deux pour la cavité glénoïde,' un pour l'angle inférieur, un pour le bord spinal. Ces deux derniers points ne se soudent au reste de Fos que vers l'âge de 22 à 24 ans ; il est très important, au cours des résections du scapulum que l'on pratique dans le jeune âge, de conserver la bande cartilagineuse dans laquelle ils se développent, car cette bande cartilagineuse {cartilage de conjugaison) fournit les principaux éléments d'accroissement de l'os (Ollier).
Envisagé au point de vue de sa structure, l'omoplate est presque exclusivement formée par une mince lame de tissu compacte. On trouve cependant du tissu spongieux, mais en quantité fort variable, dans l'angle antérieur, au niveau de l'épine, le long du bord axillaire et dans les deux apophyses, la coracoïde et l'acromion. C'est au niveau de ces parties spongieuses que la plupart des tumeurs de l'omoplate (parmi lesquelles l'ostéd-sarcome et l'enchondrome sont les plus fréquentes) prennent naissance pour, de là, envahir plus ou moins rapidement et plus ou moins complètement le scapulum et les régions avoisinantes. Ces tumeurs, rappelons-le on passant, nécessitent soit la résection partielle, ou totale de l'omoplate (Poinsot, PicQUÉ et Dartigues), soit même, dans les cas où le néoplasme a franchi les limites de l'os, l'amputation totale du membre supérieur ou amputation interscapulothoracique (extirpation du bras et de l'omoplate. Berger). C'est également au niveau des portions spongieuses de l'os que se développent les ostéites du scapulum. On sait que ces ostéites, lo plus souvent d'origine syphitilique ou tubercuiei se, sont
O.ssification de l'omoplate (schématique) (T.).
1, point primitif, formé par deux traînée? osseuses. — 2 point coraroïiien prinoipal. — 3, point coracoïclien accessoire de la base ; 3'. point coracoïdien accessoire pour le bec. — 4, 4'. point acromial double. — fi, point sous-coracoîdien — *5, point dépendant du corps de l'os. — 7, point gUnoMen lamellaire formant la plaque glénoïdienno. — 8, point inférieur. — " 9, point spinal ou marginal.
ÉPAULE
d'un diagnostic parfois difficile et qu'elles peuvent en imposer pour une tumeur maligne.
L'omoplate, nous l'avons vu plus haut, est matelassée sur ses deux faces par d'épaisses masses musculaires ; elle est, de plus, très mobile. Ce sont sans doute les raisons pour lesquelles , malgré sa minceur, elle échape d'ordinaire aux violences extérieures. De fait, les fractures de l'omoplate sont rares : on ne les observe que dans la proportion de 1 p. 100 environ sur l'ensemble des fractures. Parmi ces fractures, celles du corps, de l'acromion et du col chirurgical sont les moins rares. Ajoutons que les fractures du col, par la déformation de l'épaule dont elles s'accompagnent, simulent assez bien la luxation scapulo-humérale.
30 Extrémité supérieure de l'humérus. — L'extrémité supérieure de l'humérus (fig. 500) se trouve en partie cachée sous la voûte acromio-coracoïdienne (voy. p. 712). Elle nous ofïre à considérer : la tête humérale, le col anatomique, les tubérosités et le col chirurgical.
a. Tête humérale. — L'humérus se termine en haut par une surface articulaire arrondie et lisse, la tète de Vhumérus proprement dite. Cette surface articulaire représente environ le tiers d'une sphère, qui est orientée à peu près comme l'épitrochlée : il en résulte que la saillie épitrochléenne permet de repérer aisément la situatioa- qu'occupe la tête humérale dans les divers mouvements de l'épaule (Farabeuf). La partie antérieure de la tête de l'humérus devient accessible à la palpation au travers du muscle deltoïde, lorsque le bras est placé en forte rotation externe. D'autre part, sa partie inférieure peut être explorée par l'aisselle "quand le membre supérieur est porté en abduction forcée.
b. Col anatomique. — La surface articulaire humérale est séparée des tubérosités par le col anatomique, sillon nettement appréciable en avant et en haut, peu distinct au contraire dans le reste de son étendue. Le col anatomique
répond, sur le sujet toujours examiné le bras pendant le long du corps, à une ligne qui réunit le sommet de l'acromion au sommet de l'angle inférieur de l'omoplate, ou encore à une ligne qui serait menée du sommet de l'acromion à un point situé à un travers de doigt au-dessous et en dedaiis de la pointe de la coracoïde (Delorme).
L'axe du col anatomique et de la tête humérale, qui le surmonte, ne se trouve pas sur le prolongement de" l'axe du corps de l'os, mais fait avec ce dernier un angle de 130 à 140" (P. Broca) : c'est Vangle de flexion ou d'inclinaison ffig. 500). Ce n'est pas tout : si l'on projette l'extrémité supérieure de l'humérus sur son extrémité inférieure, on constate que leurs deux axes ne se correspondent pas : l'axe transversal de l'épiphyse inférieure, en effet, est dans le plan frontal du corps, tandis que celui d I col et de la tête se dirige obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans. Les deux axes f 'ment donc, entre eux (fig. 501, A), un angle, ouvert en arrière et en dedans, qui mesure en moyenne 20' : c'est Vangle de torsion ou de déclinaison.
Ces deux angles, angle d'inclinaison et angle de déclinaison, peuvent subir des modifications plus ùu moins considérables à la suite des fractures ou encore à la suite de l'ostéomyélite de l'humérus.
Fig. 500.
Extrémité supérieure de l'humérus.
1, tête humérale. — 2, Jiaphyse. — 3. grosse tubérosité. — 4, petite tubérosité. — ■•, gouttière bicipitale. — 6 col anatomique. — 7, col chirurgical. — c x', axe de la tête tt du col. — X. y, axe de la diaphyse. L'angle que forment entre eux ces deux axes e.st l'angle de flexion ou d'iiiclinnison du col humerai.
MEMBRES
C'est ainsi, par exemple, que, dans certains cas d'ostéomyélite humorale, l'angle de déclinaison peut (flg. 501, C), en raison de la torsion que parait subir l'os, se réduire à 0 ou même dev.nir antérieur (Jaboulay) ; dans d'autres cas, au contraire, il s'exagère et atteint 40 ou 50'
(flg. 501, B).
Les modifications des angles du col humerai sont loin d'avoir, au membre supérieur, la même importance qu'ont, au membre inférieur, les modifications des angles du col fémoral; de fait, les déviations du bras qu'elles entraînent (rotation externe ou interne suivant que l'angle de déclinaison reste postérieur et s'exagère, ou au contraire s'efface ou devient antérieur) sont facilement corrigées par les mouvements du scapulum et de l'avant-bras.
C. Tubérosités. — En dehors de la moitié supérieure du col anatomique se dressent la grosse et la petiie tubérosité de l'humérus. — La plus volumineuse {grosse tubérosité ou trochiter), sur laquelle s'insèrent le suset le sous-épineux ainsi que le petit rond, forme le point le plus proéminent du moignon de l'épaule. Le sujet étant placé le bra.< pendant le long du corps, elle est situte audessous du sommet de l'acromion, sur la ligne menée de l'épicondyle à ce même sommet acromial (Blandin, Tillaux). — La plus petite {petùe tubérosité, trochin), qui donni^ attache au sous-^scapulaire, est dirigée en avant, immédiatement au-dessous de l'articulation acromio-claviculaire (Gray). Placée en dedans de la grosse tubérosité, elle en est séparée par une gouttière profonde, longue de 6 à 8 centimètres : c'tst la gouttiez e ou coulisse bicipitale, dont h s lèvres donnent insertion au gfand dorsal, au grand rond et au grand pectoral, et dont le fond loge li' tendon de la longue portion du biceps. Pour repérer cette gouttière ; il suffît, d'après Farabeuf, de faire fléchir au sujet l'avantbras sur le bras, la main étant en extension : dans ces conditions, le médius « dessine » la coulisse bicipitale.
d. Col chirurgical. — La tête humérale et les tubérosités sont réunies au corps de l'humérus par le col chirurgical. Cette portion de l'os, placée immédiatement au-dessous du trochin et du trochiter, ne se distingue en rien du reste de l'humérus ; en dedans, elle se confond avec le col anatomique.
e. Développement. — L'extrémité supérieure de l'humérus se développe par trois points d'ossification (un pour la tête et un pour chacune des deux tubérosités), qui se soudent bientôt l'un à l'autre. La pièce unique ainsi formée (fig. 502,1) reste
Fig. 501.
L'angle de déclinaison du col humerai, et ses malformations (sckémaiiqué).
Le eouelette est vu en projection : l'extrémité inférieure de riiumérus droit est représentée par un trait fin, l'extrémité supérieure (tête, col et grosse tubérosité) et la cavité glénoïde, par un trait gros.
A, angle de déclinaison normal : il est postériei r par rapport il l'axe transversal de l'extrémité inférieure de l'humérus. — B, C, angles de déclinaison pathologiques En B, l'angle de déclinaison est plus grand que normalement : l'humérus est en rotation externe. En C, l'angle au lieu d'être postérieur est devenu antérieur : l'humeras est en rotation interne.
1. face antérieure de la trochlée, et l', épitrochlée — 2. face antérieure du condyle; et 2', épicoiidyle. — 3 extrémité supérieure (tête, col, grosse tubérosité) de l'huméras. — 4 cavité glénoïde.
XX, axe transversal de l'extrémité intérieure de l'humérus. — vy, axe du col et de la tête de l'humérus. L'angle que x.x et vy font entre eux n'est pas autre chose que l'angle de dé<;linaison de l'humérus.
ÉPAULE
séparée de la diaphy?e pa- un cartilage {cartilage de conjugaison), convexe c\\ haut, situé au-dessus du col chirurgical ; elle ne se réunit au corps de l'os que très tardivement, à l'âge de vingt-cinq ans ou vingt-six ans, quelques années après l'épiphyse inférieure, et la ligne de soudure reste visible jusqu'à un âge avancé.
Cette pièce épiphysaire peut se séparer du nste de l'os, ordinairement à la suite d'une chute ou d'un choc sur le moignon de l'épaule, plus rarement à la suite d'un H'rachement par contraction exagérée du muscle sus-épineux (mouvement d'abduction forcé) : on dorme à cette variété de fracfure de l'extrémité supérieure de l'humériis le nom de décollement I piphysaire de l'humériis. Elle ne s'observe que chez les sujets âgés de moins de vingt ans.
L'extrémité supérieure de l'humérus constitue
Yépiphyse fertile »,, celle aux dépens de laquelle se fait surtout l'accroissement en longueur de l'os. Aussi la résection de cette partie du squelette humerai est-elle contre-indiquée chez les jeunes sujets, parce qu'elle détermine en quelque snrte l'arrêt de la croissance de l'humérus et entraîne consécutivement un énorme raccourcisse-, ment du bras.
Fig. 502.
Coupe frontale schématisée de l'épaule d'un enfant, montrant les points d'ossification de l'humérus et les rapports du cartilage de conjugaison avec la synoviale articulaire.
En raison même de l'activité du processus d'ossification 'Iniit elle est le siège pendant la croissance, l'extrémité supérieure de l'humérus est fréquemment atteinte par V ostéomyélite dite des adolescents. Cette affection, on le sait, se localise primitivement sur la portion de la diaphyse qui fait immédiatement suite au cartilage de conjugaison (portion juxta-épiphysaire ou bulbe de l'os). Or. comme la figure 502 nous le montre nettement, le cartilage <le conjugaison et le bulbe de l'extrémité supérieure de rhumérus, extra -articulaire sur la plus grande partie de leur étendue, sont intra-articulaires en bas et en avant', au point où le col anatomique se confond avec le col chirurgical (Ollier). Il en résulte donc que, au cours de l'ostéomyélite de croissance de l'extrémité supérieure de l'humérus, la propagation de a l' urticulation de l'épaule est toujours à redouter.
], point épiphysaire. — 2, point diaphysaire. — .">, point glénoïdien. — 4. cartilage de conjugaison : il est intra-articulaire en dedans, extra-atticnlaire en dehors. — • 5, tendon du sus-épineux — 6, capsule articulaire. — . +. + bulbe de l'os, siège des lésions dans le cas d'ostéomyélite de croissance.
'inflammation
{. Structure. — L'extrémité supérieure de l'humérus est formée par du tissu spongieux, dont les travées principales, émanées du tissu compacte de la diaphyse, se disposent en une série d'arcades et de voûtes superposées et entrecroisées dans divers sens (fig. 503).
Ce tissu spongieux, qui est particuhèrement dense et serré au niveau de la tête humérale et du col anatomique, est entouré par une mince lamelle compacte qui se continue avec l'épaisse couche du tissu compacte de la diaphyse : ici comme à l'extrémité supérieure du fémur, la lamelle compacte présente, au niveau du bord inférieur du col, un épaississement d'où émanent des travées particuhèrement résistantes qui vont s'irradier dans la tête et qui augmentent la solidité de l'épiphyse.
Le tissu spongieux épiphysaire de\'ient, à partir de cinquante ans et même avant, I'^ siègo d'une résorption lente (surtout marquée au niveau de la grosse tubérosité), ([ui diminue considérablement la résistance de l'os : il en résulte, qu'à un certain âge, l'extrémité supérieure de l'humérus n'offre aux divers traumatismes et en pa -
MEMBRES
ticulier à ceux qui l'atteignent directement, qu'une résistance relative ; aussi est-elle assez souvent le siège de fractures.
Les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus (Astley Cooper, 1839; Hennequin, 1887 ; PoiniER et MAUCLArnE, 1892), se distinguent, d'après leur siège (fig. 503), en fractures intracapsulaires ou du col anatomique et en fractures extracapsulaires ou du col chirurgical. — Les premières, relativement rares, restent ordinairement limitées au col anatomique ; mais elles peuvent aussi se progager à la tête ou bien encore à la grosse tubérosité, donnant alors naissance à une fracture qui est à la fois intra et extracapsulaire. — Les deuxièmes sont beaucoup plus fréquentes que les précédentes. Elles s'accompagnent en règle générale : 1» d'une rotation du fragment supérieur telle que la tête huméraie, au lieu d'être dirigée en haut et en dedans, regarde en arrière et en bas ; S-^ d'une pénétration de ce
même fragment supérieur par le fragment inférieur.
En plus des fractures sus-indiquées, on observe encore, soit isolément, soit le plus souvent comme une complication des entorses ou des luxations de l'épaule, des fractures des tuhérosités. Ces fractures' tubérositaires, considérées par les auteurs, comme rares, sont au contraire très fréquentes. Dans ces dernières années, en effet, la radiographie a montré qu'au niveau de l'épaule, comme au niveau du poignet et du cou-de-pied, les entorses, les contusions, les luxations étaient assez fréquemment compliquées de fractures, qui, autrefois, restaient méconnues à l'exam.en clinique. A l'épaule, ces fractures portent presque exclusivement sur la grosse tubérosité et sont souvent si peu étendues (fig. .^'03, 'i) qne même à un examen radiographique, elles risquent de passer inaperçues si on ne radiographie pas répaule saine en même temps q\ie l'épaule malade (fractures parcellaires, Jacoh, 1903) ; elles n'en présentent pis moins un grand intérêt, car elie.s expliquent nettement la pathogenie de la péri-arthrite traumatique de l'épaule (voy. p. 702).
.^joutons, en terminant, que
l'extrémité supérieure de l'humi-
rus est le siège de prédilection
de l'ostéo-sarcome, qui s'y montre
sous ses deux formes, le sarcome
myéloïde et le sarcome périostic/ue. CeUe tumeur, lorsqu'elle a pris un développement considérable, se
manifeste extérieurement par une tuméfaction fusiforme du moignon de l'épaule dont l'tspect rappelle
celui d'un gigot (déformation en gigot).
4» Union de la clavicule avec le scapulum. — La clavicule s'unit au scapulum en deux points : 1° au niveau de Tacromion, en constituant V articulation acromio-claviculaire y 2° au niveau de la coracoïde, au moyen de deux ligaments dits coracoclaviculaires. ,
a. Articulation, acromio-claviculaire. — L'articulation acromio-claviculaire (fig. 504 et .505) répond à la ligne verticale qoii prolonge le milieu de la partie antérieure du bras. C'est une arthrodie.
Les deux facettes articulaires .'ituées, l'une sur l'extrémité externe de la clavicule, l'autre sur la partie la plus antérieure du bord interne de l'acromion, sont planes
l'ig 50».
Structure de l'extrémité supérieure (le l'humérus,
vue sur une radiographie.
(Les trais noirs représentent les pr:ncipi\les fractures de l'extrémité
supérieure de l'humérus.)
a grosse tubérosité. — 6, tête humérale. — c, col chirurgical. — d, col
anatomique.
]. fracture du col anatomique. — 2. fracture du col chirurgical. — 3. fracture de la grosse tubérosité. — 4,-fracture parcellaire de cette même tubérosité
ÉPAULE
ot souvent séparées l'une de l'autre (dans la proportion de 34 p. 100) par un
véritable ménisque intra-
articulaire.
La capsule qui réunit les deux surfaces articulaires et qui, bien entendu, est tapissée intérieurement par une synoviale, se trouve renforcée '■n haut et en bas par deux ligaments. Ces ligaments peuvent, à la suite d'un traumatisme de l'épaule, se déchirer incomplètement ou complètement. S'ils sont partiellement rompus, les surfaces articulaires restent en contact.: il n'y a qu'une simple entorse.
S'ils sont complètement déchirés (fig. 505, B), l'extrémité externe de la clavicule n'étant plus maintenue se luxe {luxation de V extrémité externe de la clavicule). Presque toujours le déplacement se produit par en haut et la luxation est dite sus-
acromiale ; dans certains cas cependant, fort rares il est vrai, la luxation est sousacromiale, et, contrairement à ce (ju'on pourrait croire à priori, ,? elle ne s'accompagne nullement de fracture de la coracoïde.
b. Ligaments coraco-claviculàires. — En passant au-dessus de la coracoïde, la clavicule reste d'ordinaire séparée de la face supérieure de cette apophyse par un intervalle de 8 à 10 milhmètres. Mais elle lui est rehée par deux hgaments, l'un antéro-externe, le ligament trapézoïde, l'autre postéro-interne, le ligament conoïde. Ces deux ligaments (fig. 504,6 et 7), sont séparés l'un de l'autre par une masse cellulo-adipeuse, au sein de laquelle se développe- souvent une bourse séreuse.
Fig. 504.
Épaule droite, vue antérieure, pour montier : 1" !e mode d'union de la clavicule avec l'omoplate ; 2° le ligament coracoïdien ; 3" le ligament acromio-coracoïdien (T.).
1. clavicule. — ■ 2, acromion. — 3 apophyse coracoïde. — 4. ligament coracoiilien. — 5 cavité glénoïrie, avec 5', sa tache grisâtre, correspondant au tubercule glénoïdien. — , 6, ti'. ligameiit conoïde — 7. ligament tiapézoïde. ■ — ?, li'iameut acromio-claviculaire supérieur, — 9. ligament a(romio-clavicuIaire iatmeur— 10, ligament acromio-coracoïdien, avec: a. sou faisceau postérieur, b. son faisceau antérieur ; c, sa portion nioyeime, percée de trous. — 11, tendon du long biceps. — VI, court biceps, et coraco-bracliial. — 13. petit pectoral. — 14, faisceau fibreux allant 'i l'aponévrose du sous-clarier. — 16. capsule de l'arti culation de l'épaule, érignée en bas.
Fig. ,505.
Connexions de l'extrémité externe de la clavicule avec l'acromion : A, à l'état normal ; B, dans le cas de luxation acromio-claviculaire.
1. coracoïde. — 2, cavité glénoïde. — dans le cas de luxation sus acromiale ; lux.'tion sous-acromiale. — 4, acromion
3, clavicule ; 3', la même 3", la même dans le cas de
MEMBRES
Ils fixent solidement l'extrémité externe de la clavicule au scapulum : les luxations acromio-claviculaires signalées plus haut ne peuvent guère se produire que lorsque ces liens fibreux ont été préalablement déchirés. ^
5° Articulation scapulo-humérale. — L'articulation scapulo-humérale, qui forme le centre des trois régions de l'épaule ci-dessus décrites appartient au genre des énarthroses.
a. Surfaces articulaires. — Elle a pour surfaces articulaires, d'une part la tête
r jô 2
12' lô- 11'
Fijr. 501^.
L'articulation de l'épaule vue par sa face antérieure (côté droit).
Sur la grande figure, les attaches <lu deltoïde à, la clavicule et à l'acromiou ayant été sectionnées et le mu-scle Téeliné en dehors, on aperçoit la face antérieure de la capsule articulaire. — Sur la figure iriduiie dans la grande, la capsule articulaire a été incisée et l'on distingue la cavité articulaire et les extrémités osseuses.
1. deltoïde et l', ses attaches à la clavicule et à l'acromion. — 2, acromion. — 3, clavicule. — 4, vaisseaux et nerf circonflexe. — 5, coracoïde. — 6, coraco-biceps et 6', petit pectoral. — 7, veine céphalique cheminant dans le sillon delto-pectoral. — 8, insertion du grand pectoral sur la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale. — 9, extrémité supérieure de l'humcrus et, 9', tête humérale. — 10, 11, 12, capsule de l'articulation et 10'. H'. 12'. la même, sectionnée verticalement et érignée pour montrer l'intérieur de l'article; 10 et lO', portion mince de la capsule: 11 et 11', portion très épaisse formée par le tendon du muscle sous-scapulaire ; 11', cul-de-sac de la synoviale accompagnant le tenlon du soas-scapulaire. — 12, portion supérieure de la capsule recouverte par la bourse soas-acromio-tleltoïdienne ; 12', la Blême incisée. — 13, ligament acromio-coracoïdien. — 14, cavité glénoïde de l'omoplate. — 15, tendon de la longue portion du biceps ; 15', le même dans la coulisse bicipitale ; 15", le même dans la cavité articulaire : on l'aperçoit s'engageant dans l'orifice de la coulisse bicipitale où il est accompagné par un prolongement de la synoviale.
a, face antérieure du bras. — b, creux axillaire. — c, creux sus-claviculaire.
de l'humérus, d'autre part la cavité glénoïde de l'omoplate. Ces surfaces articulaires ont déjà été signalées à propos des os de l'épaule.
Nous nous contenterons de rappeler que la tête humérale, qui représente un tiers de sphère, regarde en dedans, en arrière et en haut et qu'elle est encroûtée de cartilage jusqu'au col anatomique.
ÉPAULE
Nous rappellerons également que la cavité glénoïde, destinée à la recevoir, revêt la torme d'un ovale à peine excavé : elle est un peu agrandie par le bourrelet glénoïdien, cordon fibreux de forme prismatique triangulaire qui vient se placer, à la manière d'un cadre ovalaire, sur son pourtour.
La cavité glénoïde est surmontée par l'acromion et !a coracoïde (fig. 504). Ces deux apophyses sont réunies l'une à l'autre par un ligament de forme triangulaire, le ligament acromio-coraco'idien, qui s'insère par son sommet sur l'extrémité antérieure de l'acromion, et s'attache par sa base sur le bord externe de la coracoïde. L'acromion, la coracoïde et le ligament acromio-coracoïdien forment dans leur ensemble ime sorte de voûte ostéo-fibreuse, qui surplombe l'articulation scapulo-humérale à la manière d'un auvent et sous laquelle l'extrémité supérieure de l'humérus glisse dans les divers mouvements de l'épaule au moyen d'une bourse séreuse, que nous avons déjà eu l'occasion de signaler en étudiant la région deltoïdienne.
Normalement, l'extrémité supérieure de l'humérus déborde un peu la voûte en question, en formant une saillie qui soulève les parties molles de la région deltoïdienne (voy. p. 698 et fig. 494). Mais, lait important à noter, elle la déborde seulement en dehors et en avant. En arrière au contraire, au niveau du quart postérier de la voûte acromiale, c'est cette dernière qui déborde l'extrémité humélale : aussi existe-t-il en ce point, entre la voûte et l'extrémité supérieure de l'humérus, une dépres- ■sion où l'on peut, dans les conditions ordinaires, en déprimant le bord postérieur du deltoïde, introduire le pouce (Hennequin). Cette dépression physiologique risquant d'être confondue avec la dépression anoî-male que présente la région deltoïdienne après les luxations de l'épaule, il importe de la bien connaître pour ne pas croire, dans le cas de traumatisme de l'épaule, à un déplacement de la tête humérale qui n'existe pas.
La voûte acromio-coracoïdienne nous intéresse encore au point de vue opératoire. En formant, en effet, une sorte d'auvent sous lequel l'articulation scapulo-humérale se cache en partie, elle constitue un obstacle que l'opérateur, pratiquant la désarticulation de l'épaule, doit savoir tourner, s'il veut sectionner rapidement et convenablement la capsule articulaire. Il devra se rappeler notamment que, lorsque le coude est rapproché du flanc, alors (et seulement alors), les insertions supérieures <le la capsule débordent en dehors le sommet de l'acromion, tandis qu'elles se cachent sous la voûte f t deviennent inaccessibles si le coude est écarté du tronc. Il devra se rappeler aussi que, le coude t'tant toujours rapporché du tronc, si le bras n'est tordu ni en dehors ni en dedans, les parties antérieure et postérieure de la capsule sont protégées, la première par le bec coracoïdien, la seconde par l'angle acromial : il devra, par conséquent, tourner en dehors le bras maintenu contre le tronc pour tlegager du bec coracoïdien la partie antérieure de la capsule, tourner le bras en dedans pour dégager ■de l'angle acromial la partie postérieure (Farabeuf).
b. Capsule a ri i eu lu ire.
La tète de l'humérus et la cavité gléno'ide de Fomo-
Fig. 50".
Co\ipes horizontale.-^ de l'articulation scapulo-humérale destinées à montrer un de la luxation récidivante de l'épaule (sclièmatique).
les mécanismes
A. artieiUatiou normale. — B, la même articulation dans le cas de luxation incomplète et récidivante : la capsule articulaire et le bourrelet glénoïdien ainsi que le périoste du col de l'omoplate ont été décollés de l'omoplate: la cavité articulaire n'est pas ouverte, mais par suite du décollement périosto-capsulaire, elle se trouve considérablement agrandie : d'où, pour la tête humérale. possibilité de se déplacer.
1. tête humérale ; ]', la même, en état de subluxation. — 2, capsule articidaire : 2', le bourrelet glénoïdien ; 2". le môme désinséré. — 3, sous-scapulaire. — 4, sous-épineux. — 5. périoste de l'omoplate ; 5', le même décollé. — 6 cavité articulaire ; c', là même considérablement agrandie. — 7, deltoïde. — 8, omoplate.
plate -sont unies l'une à l'autre par un manchon capsulaire de forme tronconique
MEMBRES
(fig. 506). — Du côté de Vomoplale, ce manchon capsulaire se fixe par sa petite circonférence sur la face externe du bourrelet glénoïdien et sur la partie avoisinante du col de l'omoplate, où il se continue avec le périoste. Il n'est pas rare d'observer à la suite d'un traumatisme de l'épaule, un décollement de la partie antérieure des insertions glénoïdiennes de la capsule et du périoste du col du scapuhim : c'est,
iS . Dupret
Fig. 508.
L'articulation de l'épaule vue par sa face postérieure : la capsule est intacte.
Le sujet est dans le décubitus ventral, le bras pendant verticalement hors de la table. Le deltoïde a été détaché du bord postérieur de l'acroinion et de l'épine de l'omoplate puis sectionné verticalement au niveau de son segment posté rieur : les deux lambeaux ainsi formés sont réclinés en dehors et en dedans.
1, section du deltoïde au niveau de ses attaches à l'iicromion et à l'épine de l'omoplate, avec, l', lambeau deltoïdieo récllné en dehors et, l" lambeau deltoïdien récliné en dedans. — 2> longue portion du triceps. — 3, sous-épineux. — 4. petit rond. — 5, capsule de l'articulation de l'épaule — C, bourse séreuse sous-deltoïdienne ouverte. — 7, nerf circonflexe. — 8, artère circonflexe postérieure.
disons-le en passant, par ce décollement d'un lambeau capsulo-périostique et par l'agrandissement de la cavité articulaire qui en résulte (fig. 507, B), que certains auteurs, et en particulier Broca et Hartmann, expliquent la production de la luxation sous-coracoïdienne incomplète, encore appelée luxation extracoracoïdienne et des luxations récidivantes de l'épaule. — Du côté de VJiumérus (fig. 506 et 511). la capsule s'insère, par la moitié supérieure de sa grande circonférence, en dehors du
ÉPAULE 715
sillon du col anatomique, sans empiéter sur les tubérosités : elle reste en dessus du cartilage de conjugaison. Par sa moitié inférieure, au contraire, elle vient se fixer plus ou moins bas sur le col chirurgical, à un centimètre environ de la surface encroûtée du cartilage ; elle descend au-dessous du cartilage de conjugaison, qui, de ce fait, se trouve être intra-articulaire en ce point, Nous avons montré, plus haut, l'importance de cette disposition anatomique dans les cas d'ostéomyéUte de croissance de l'extrémité supérieure de l'humérus ; il est inutile d'y revenir ici.
La capsule fibreuse de l'épaule est formée de fibres orientées dans tous les sens. Elle est renforcée considérablement par les tendons des différents muscles qui vont s'insérer sur les tubérosités (fig. 506, 508) et qui, aux points où ils sont en contact avec cette capsule, se fusionnent entièrement avec elle. Ces tendons ne renforcent pas seulement le manchon scapulaire, ils constituent encore, à l'égard de l'articulation, de véritables ligaments actifs, contribuant à maintenir en présence les deux pièces squelettiques qui la constituent (on sait, en effet, que la capsule de l'épaule est excessivement lâche et qu'elle permet aux surfaces articulaires un écartement de 2 à 3 centimètres) : aussi, lorsque ces muscles sont paralysés, la luxation de l'humérus se produit-elle à fa moindre occasion. Ainsi renforcée, la capsule articulaire nous présente des portions épaissies et des portions amincies, en certains po.ints même de véritables trous (fig. 506). — Les portions épaissies sont décrites sous le nom de ligaments. Elles sont au nombre de quatre : l'une occupe la partie supérieure de la capsule, les trois autres sa partie antérieure. Ce sont : 1° le ligament coraco- Inimérah étendu de la coracoïde au trochiter ; 2° le ligament gléno-huméral supérieur [sus-gléno-sus-huméral de Farabeuf), qui se détache de la partie supérieure du bourrelet glénoïdien et de la surface osseuse avoisinante et, d'autre part, vient s'ihsérer dans l'encoche qui se trouve creusée sur le col anatomique, entre la tête et le trochin ; 3° le ligament gléno-huméral moyen {sus-gléno-pré-huméral de Farabeuf), qui naît en haut au même point que le précédent et qui vient se fixer sur la base du trochin ; 4" le ligament gléno-huméral inférieur {pré-gléno-sous-huméral de Farabeuf), qui prend naissance, en dedans, sur la partie moyenne du rebord glénoïdien et qui s'attache ensuite, en dehors, sur la partie antérieure et inférieure du col chirurgical. — Les portions amincies de la capsule siègent au niveau de sa partie inférieure et de sa partie postérieure (fig. 508 et 511). Aussi est-ce en ces points que, dans le cas de luxation, la tête humérale effondre d'ordinaire le manchon capsulaire pour sortir au dehors de l'articulation. — Ajoutons que la capsule présente encore deux orifices ; l'un, situé entre le ligament coraco-huméral et le ligament gléno-huméral supérieur, livre passage au tendon de la longue portion du biceps ; l'autre, beaucoup plus vaste (foramen ovale de Weitbrecht), est placé entre les hgaments gléno-huméraux moyen et inférieur et livre également passage au tendon d'un muscle, le sousscapulaire (fig. 506).
Lorsque, à la s<iite id'un traumatisme, la tête humérale déchire la capsule et sort de la cavité articulaire, la luxation de l'épaule se trouve constituée. On distingue, on le sait, quat grands groupes de luxation de l'épaule, lesquels se différencient les uns des autres d'après la situalon que la tête humérale occupe par rapport à la cavité glénoïde, ce sont : 1" les luxations en haut ; 2oi,s uxatims en h s ; 3° les luxa ions en arrière ; 4" enfin, les luxations en avant et en dedans.
Les luxations antéro-internes (fig. 509) sont de beaucoup les plus fréquentes des luxations de l'épaule. Elles comprennent, suivant que dans son déplacement en avant et en dedans la tête de l'humérus reste en dehors de la coracoide ou se porte au-dessous ou plus ou moins en dedans d'elle, quatre variétés, q>ii sont ■ la luxation extra- coracoîdienne, la luxation sous-coraooïdienne, la luxation intra-coracoîdienne, enfin la luxation sous-claviculaire.
C'est la résistance de la portion de capsule située du côté oi)p;)sé à la déchirure (dans le cas de luxation
MEMBRES
antéro-interne, la portion postéro-supérieure), qui détermine ou, pour mieux dire, qui impose la variété de la luxation (Ch. Nélaton). Ainsi, dans le cas de luxation sous-coracoidienne (fig. 510, B), la tête
Fig. 509.
Diverses variétés de luxations rie l'épaiile : A, luxation sous-coracoîflienne ; B, luxation intracoracoiclienne;
C, liixationso iis-claviculaire (d'après Foroue).
este maintenue sous la coracoide, parce que la portion postérieure de la capsule non déchirée l'empêche d'aller plus loin. Dans le cas de luxation intra-coracoïdienne -(fig. 510 C), au contrair', la
Fig. 510.
Coupes horizontales schématiques de l'épaule destinées à montrer la capsule de l'articulation : A, ;i l'état normal : B, dans le cas de luxation sous-coracoïdienne ; C, daas le cas de luxation intracoracoïdieune.
1. extrémité supérieure de l'humérus, avec l', gro3se tube roîité. — 2. omoplate. — 3. saaî-épinaux. — 4. sous-scipulaire — 5, partie antérieure de la capsule articulaire : cette partie de la capsule est, eu B et en C, déchirée et c'est par cette déchirure que la tête s'est luxée. — 5' partie postérieure de la capsule. En B. cette partie de la capsule, intacte, retient la tête luxée et l'empêche de se déplacer davantage en dedaas. En C, la même partie postérieure de la capsule a arraché la grosse tubérosité d'). ce qui a permis à. la tête humérale de se porteren dedans de la coracoïde. — 6. deltoïde. — 7. tendon de la longue portion du biceps. — 8, tissu graisseux de l'aisselle.
partie postérieure de la capsule ayant été désinsérée de la grosse tubérosité, ou ayant arraché cette apophyse, la tête humérale peut se porter en dedans de la coracoïde, parfois môme, lorsque la déchirure est totale (luxation sous-claviculaire), jusqu'au contact de la partie interne de la clavicule.
C. Synoi'iale. ■ — La surface intérieure de la capsule articulaire est tapissée dans toute son étendue par une synoviale (fig. 506 et 511), la synoviale de. Vépaule.
Cette séreuse envoie en dehors de l'article, à travers les deux orifices mentionnés plus haut, deux prolongements constants, le long desquels se produisent, dans le cas d'arthrite suppurée, les. fusées purulentes et les fistules de l'épaule. De ces deux prolongements, l'un, parfois indépendant de la synoviale chez l'enfant, s'étale au-dessous du sous-scapulaire entre ce muscle et l'os {bourse du soiv-scapulaire, fig. 513,5') ; l'autre accompagne le tendon de la longue portion du biceps dans la couhsse bicipitale jusqu'à l'insertion humérale des muscles grand pectoral et grand dorsal. Ce diverticule bicipital (fig. 513,4) est aisément accessible à l'ex-
ÉPAULE
Iiloration clinique pour qui }). 708) ; par la pression à fon niveau, on provoque toujours une douleur plus ou moins vive dans le cas d'arthrite scapulo-humérale et, quand il existe un épanchement intra-articulaire, on peut même y percevoir de la fluctuation.
En plus des deux prolongements sous-scapu'aire et bicipal sus-indiqués, la synoviale articulaire enverrait parfois, d'après Sappey, un autre diverticule à la face profonde du muscle sousépineux. Mais cette bourse du sous-épineux doit être bien rare : Morris ne la mentionne pas, et l'un de nous (Testut) l'a vainement cherchée sur une trentaine d'articulations préparées à cet effet.
L'articulation de l'épaule est assez fréquemment le siège d'arthrite rhumatismale et d'arthrite blennorrhagique. Par contre l'ostéo-arthrile tuberculeuse y est relativement rare, beaucoup plus
connaît la situation de la coulisse bicipitale (voy.
Fig. 51 L
L'articulation de l'épaule vue par sa face postérieure la capsule a été incisée et l'articulation ouverte.
Même préparation que celle représentée dans la figure 508. On a. eu ph« sectioiuié perpendiculairement à leur direction les muscles eous-épineux et petit rond et incisé la capsule articulaire devenue ainsi accessible.
1. l'. l" ; 2 ; 3 : 4 ; 5 ; 6 ; 7 ; 8. comme dans la figure 508. — 9, tête luimérale. — 10. cavité glénoïde de 'omoplate. — 11, tendon de la longue portion du biceps.
rare qu'à l'articulation coxo-fé-
morale son homologue au membre inférieur. De fait, la scapulalgie s'observe dix fois moins souvent que la coxalgie. Rappelons à ce propos qu'à côté de l'ostéo-arthrite tuberculeuse ordinaire, on peut rencontrer à l'épaule une forme de tuberculose spéciale à la région : c'est la carie sèche de l'épaule (VoLKMANN, Demoulin), qu'il faut éviter de confondre avec l'arthrite sèche.
d. Mouvements. ■ — ■ L'articulation scapulo-humérale, est, sans conteste, la plus mobile des énarthroses. Les mouvements, à la fois si variés et si étendus que peut exécuter l'humérus sur l'omoplate, se ramènent aux quatre mouvements fondamentaux suivants : 1° abduction et adduction ; 2° projection en avant et projection en arrière ; 3° rotation en dedans et rotation en dehors ; 4° circumduction
On peut admettre, au point de vue pratique, que tous ces mouvements se passent dans l'articulation scapulo-humérale -seule, tant que le bras ne s'élève pas au-dessus de l'horizontale. Mais, dès que le membre supérieur dépasse cette limite et se dresse verticalement, soit directement en dehors (abduction), soit en dehors et en avant (projection en avant), soit en dehors et en arrière (projection en arrière), le mouvement s'achève dans l'articulation qui unit le scapulum à la clavicule (articulation acromioclaviculaire) et surtout dans l'articulation sterno-claviculaire. Le mouvement de bascule que présente dans ces conditions l'omoplate, dont l'angle inférieur se porte soit en dehors, soit en avant, soit en arrière, le prouve jusqu'à l'évidence. Ajoutons cependant que, d'après quelques auteurs (Miramond DE Laroquette, 1909), cette mobilisation de l'omoplate, du moins dans le mouvement d'abduction et d'élévation du bras, se produirait, non pas seulement à partir du moment où le bras dépasse l'horizontale, mais bien dès les premiers temps du mouvement ; sa participation dans la totalité du mouvement serait de un tiers ; celle de l'articulation scapulo-humérale, de deux tiers.
718 MEMBRES
Lorsque l'articulation scapulo-humérale est enraidie, la mobilité de l'omoplate peut, dans une
certaine mesure, suppléer à ses mouvements (fig. 512) et laisser croire, à un examen superficiel, à l'intégrité de l'articulation. Aussi conseiUe-t-on, en clinique, de bien fixer l'omoplate, quand on désire se rendre compte de l'étendue des mouvements qui appartiennent en propre à l'articulation de l'épaule. Pour cela, pendant qu'avec une main on imprime au membre supérieur les divers mouvements mentionnés plus haut, on saisit avec le pouce et le petit doigt de l'autre main les bords Fig. 512. spinal et axillaire du scapulum un peu au-dessus de
Entramement (ft l'omoplate dans l'ankyiose l'angle inférieur, tandis que les autres doigts s'accrode l'épaule gauche (Foroue) chent sur l'épine et, si possible, sur le bord supérieur
de l'os (DupLAY. RocHARD, Demoulin). On constate aisément alors, dans le cas de raideur de l'articulation scapulo-humérale, que l'omoplate « suit ».
6° Rapports généraux des os et articulations de l'épaule, exploration et voies d'accès.
— Les os et les articulations de l'épaule affectent avec les parties molles des régions du creux sus-claviculaire et de la nuque d'une part, avec les parties molles des régions axillaire, scapulaire et deltoïdienne d'autre part, des rapports importants (fig. 513) sur lesquels nous avons longuement insisté plus haut. Nous nous contenterons ici <ie rappeler : i° que l'extrémité externe de la clavicule est, sur une grande partie de son étendue, uniquement recouverte par la peau ; 2° que le scapulum, enveloppé sur ses deux faces par une série de muscles, n'émerge de ces derniers que par quelques points de sa surface (épine, acromion, apophyse coracoïde) pour venir se mettre en rapport avec les téguments ; 3° enfin, que l'extrémité supérieure de l'humérus et l'articulation scapulo-humérale, qu'elle contribue à former, sont recouvertes sur leurs faces antérieure, externe et postérieure par les différents plans de la région deltoïdienne (fig. 506 et 508), tandis que leur face interne répond à la cavité axillaire et est parcourue par le paquet vasculo-nerveux de l'aisselle.
Ainsi recouverts, les os et articulations de l'épaule sont plus ou moins faciles à explorer en clinique. Si l'extrémité externe de la clavicule, l'acromion, l'épine de l'omoplate, le bord interne et le bord axillaire de cet os, tous sous-cutanés ou presque sous-cutanés, sont aisément accessibles à la palpation, nous avons vu que, par contre, le bord supérieur du scapulum, la cavité glénoïde et l'extrémité supérieure de l'humérus étaient d'un examen plus difficile. Il est inutile d'y revenir ici. Nous ajouterons seulement que, pour être complète, l'exploration des os et articulations de l'épaule doit être méthodiquement conduite et qu'elle doit comprendre : 1° l'inspection ; 2° la palpation des divers segments osseux qui prennent part à la formation des articulations ; 3° la palpation délia synoviale ; 4» la palpation des hgaments ; 5° l'examen des mouvements ; 6° l'examen aux rayons X.
Les t'Oies d'accès que peut utiliser le chirurgien pour aborder les os et les articulations de l'épaule sont de plusieurs sortes. — U extrémité externe de la clavicule est facilement découverte par une simple incision cutanée transversale. — Le scapulum est, de même, aisément accessible par une simple incision faite sur la peau ■de la région scapulaire, au niveau de l'acromion et de l'épine ; à cette première incision on doit en ajouter une deuxième, celle-ci menée le long du bord axillaire, dans les cas où il est nécessaire d'extirper l'omoplate en totahté. • — Quant à Vextrémité supérieure de Vhumérus et à V articulation scapulo-humérale^ elle-même, on peut les aborder en deux points: 1° en acan/ (fig. 513, a), par une incision verticale menée le long du sillon delto-pectoral ou, mieux, un peu en dehors delui; 2° ewamère (fig. 513,6), par une incision longitudinale, qui part de l'angle de l'acromion et dont la longueur
ne doit pas dépasser 4 à 5 centimètres pour éviter le nerf circonflexe. Cette incision
Coupe transversale de l'épaule droite passant par la partie moyenne de la £;rosse tubérosité (sujet congelé, segment supérieur de la coupe).
Cette figure e«t destinée à montrer les rapporta généraux de l'articulation scapulo-humérale et les voies d'accès sur
cette articulation.)
1. extrémité supérieure de l'humérus, avec l', cavité de l'articulation — 2, omoplate, avec 2'. bourrelé glénoîdien
— 3, deltoïde, avec 3', bourse sous-deltoïdienne. — 4, tendon de la longue portion du biceps entouré de sa gaiue syno viale. — .5, sous-scapulaire, avec 5', prolongement de la synoviale articulaire s'iiisinuant sous le tendon de ce muscle
— 6. sous-épineux- — 7, coraco-biceps, avec 7', bourse le séparant du tendon du sous-capsulaire. — 8. petit pectoral
— 9, grand pectoral. — 10. sillon delto-pectoral avec la veine céphalique et un rameau des vaisseaux acromio-thoraciques
— 11, veine axillaire. — 12 artère axillaire. — 13, ganglion. — 14, branche du plexus brachial fournissant le musculo cutané et la racine externe du médian — 15, branche du même plexus donnant naissance au Ijrachial cutané interne, au cubital et à la racine interne du médian. — 16. autre branche du plexus fournissant le radial et le circonflexe. — 17, grand dentelé. — 18, tissu cellulo-adipeux de la cavité axillaire. — 19, espace mtercostal avec ses muscles et son paquet vaseulo-nerveux. — 20, poumon. — 21, peau et tissu cellulaire sous-cutané.
a, voie d'accès antérieure sur l'articulation — 6. voie d'accès postérieure
a l'avantage de donner accès dans l'article sur un point qui est déclive quand le malade est en décubitus dorsal (Jalaguier).
ARTICLE II BRAS
On désigne, en anatomie topographique, sous le nom de bras, la portion du membre supérieur qui se trouve comprise entre l'épaule et le coude. Plus exactement, le bras est limité : 1° en haut, par une ligne circulaire, répondant à la fois au bord inférieur
720 • MEMBRES
du grand pectoral, du grand dorsal et du grand rond ; 2° en bas, par une deuxit-me ligne circulaire, parallèle à la précédente, qui passerait à deux travers de doigt audessus de l'épicondyle.
Envisagé au point de vue de sa forme générale, le bras varie beaucoup suivant les sujets. Chez l'enfant et chez la femme, il est arrondi et assez régulièrement cylindrique, grâce à la couche graisseuse qui, en se développant au-dessous de* la peau, dissimule assez bien les irrégularités des parties sous-jacentes. Chez l'homme adulte au contraire, principalement chez les sujets qui se livrent à des travaux pénibles, et qui, par conséquent, sont fortement musclés, le bras est plus ou moins aplati dans le sens transversal et nous présente en outre de nombreuses saillies, lesquelles sont toujours en rapport avec le développement des masses musculaires.
Nous diviserons le bras en deux régions : l'une placée en avant de l'humérus, c'est la région brachiale antérieure ; l'autre placée en arrière, c'est la région brachiale postérieure. Nous étudierons, tout d'abord, ces deux régions. Nous décrirons ensuite le corps de Vhumérus, qui forme le squelette du bras.
§ 1 — RÉGION BRACHIALE ANTÉRIEURE
La région brachiale antérieure est située, comme son nom l'indique, à la partie antérieure du bras. Elle comprend toutes les parties molles qui se disposent en avant de l'humérus.
1° Limites. — Elle a pour limites, superficiellement : 1° en haut, une hgne horizontale, rasant le bord inférieur du grand pectoral ; 2° en bas, une ligne, également horizontale, passant à deux travers de doigt au-dessus de l'épitrochlée et de l'épicondyle ; 3° latéralement, deux lignes verticales qui, prolongées au-dessous de la région, rencontreraient, l'une le sommet de l'épitrochlée, l'autre le sommet de l'épicondyle. Ces deux lignes répondent assez exactement aux deux bords latéraux de l'humérus ou bien encore aux lignes d'implantation sur l'aponévrose d'enveloppe des deux aponévroses intermusculaires interne et externe.
En profondeur, notre région bracliiale antérieure s'étend jusqu'à l'humérus et aux deux aponévroses intermusculaires.
2° Forme extérieure et exploration. — Ainsi délimitée, la région brachiale antérieure nous présente (fig. 514) tout d'abord, en son miheu, une sailhe longitudinale qui occupe toute sa hauteur. Cette saillie, arrondie, plus large à sa partie moyenne qu'à ses deux extrémités, plus ou moins fusiforme par conséquent, est déterminée par le biceps brachial ; elle varie naturellement avec le développement du muscle lui-même ; d'autre part, elle s'exagère dans les mouvements de flexion de l'avant bras sur le bras, c'est-à-dire toutes les fois que le muscle se contracte.
De chaque côté de la saillie bicipitale se trouvent deux gouttières, comme elles dirigées de haut en bas : ce sont les gouttières bicipjtales, que l'on distingue, d'après leur situation, en interne et en externe. — La gouttière bicipitale interne est la plus accusée des deux : en bas, elle se prolonge dans la région du pli du coude ; en haut, elle s'étend jusque dans l'aisselle, en passant sous le grand pectoral. Le doigt, appHqué dans cette gouttière, à n'importe quel niveau, est soulevé par les battements de l'artère humcrale. — Lu gouttière bicipitale externe est moins profonde que la précédente. Elle est aussi moins longue : elle s'arrête en haut à la pointe du deltoïde
et, là, elle se bifurque en deux branches divergentes : l'une, antérieure, qui se porte vers l'espace delto-pectoral (p. 666) ; l'autre, postérieure, qui gagne la région scapulaire en suivant le bord postérieur du deltoïde. La gouttière bicipitale externe, avec ses deux branches supérieures, rappelle assez bien, comme on le voit, un Y majuscule.
Les affections que l'on observe dans la région brachiale antérieure modifient, d'une façon plus ou moins sensible suivant le cas, les saillies et les gouttières que nous venons de signaler. Parmi ces affections, les plus intéressantes, celles aussi qui ont sur la forme normale de la région le retentissement le plus marqué, sont les phlegmons du bras, les ruptures du biceps, les anévrysmes de l'artère'humérale, enfin les ostéomyélites et les fractures de l'humérus.
Les principaux modes d'examen utilisés pour l'exploration clinique de la région brachiale antérieure sont, ici comme aux autres régions, au nombre de deux : V inspection et la palpation, La palpation, le plus important des deux, comprend l'examen méthodique des divers plans qui prennent part à la formation de la région, c'est-à-dire : 1° l'examen des plans superficiels ; 2° l'examen des plans musculaires mis tout d'abord- dans l'état de relâchement,puis dans l'état de contraction ; 3° l'examen du paquet vasculo-nerveux ; 4° enfin, l'examen du- squelette. Les renseignements obtenus par la palpation sur l'état du squelette seront contrôlés et complétés, lorsqu'il y aura Heu, par Vexamen radioscopique ou radiographique. ^'S- 514.
Forme extérieure de la région antérieure du bras.
30 Plans constitutifs. — Le scalpel, à la région antérieure du bras, rencontre successivement, en allant des parties superficielles vers les parties profondes : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose ; 4° la couche sous-aponévrotique ; 5° le squelette.
A. Peau. — Relativement épaisse à la partie externe et à la partie supérieure de la région, la peau est, eji dedans, souple et fine, s'excoriant et s'ulcérant facilement lorsqu'elle est soumise à des tractions exagérées (réduction des luxations anciennes
a. région antérieure du bra-s. — 6, région axillaire. région deltoïdieuhe. — d. région du pli du coude.
1, saillie du biceps — 2. gouttière bicipitale externe, gouttière bicipitale interne
T. II, 'i<' ÉDIT.
de l'épaule ou du coude) ou bien encore à des pressions prolongées (appareils à fracture du bras). Sa finesse, en ce point, la rend apte à absorber rapidement les médicaments déposés à sa surface : aussi la face interne du bras est-elle un des
sièges d'élection où se
pratiquent les frictions
^ ^ mercurielles utilisées
dans le traitement de la syphilis. La peau de la région brachiale antérieure est dépourvue de poils. On sait qu'elle se laisse déplacer avec la plus grande facilité sur les couches sous-jacentes.
B. Tissu cellulaire sous-cuTAT<É. — Le tissu cellulaire sous-cutané se continue sans ligne de démarcation aucune avec celui des régions voisines : régions de l'épaule en haut, région du pli du coude en bas, région brachiale postérieure sur les côtés. Il est plus ou moins riche en graisse, suivant les individus. Le fascia superficiahs, assez facile à isoler par la dissection, forme deux feuillets entre lesquels cheminent les vaisseaux et les nerfs superficiels (voy. plus loin, p. 727). C'est dans le tissu cellulaire sous-cutané que se développent les phlegmons superficiels ; ils sont, d'ordinaire, consécutifs à une plaie infectée ou à une lymphangite.
C. Aponévrose. — Au-dessous du tissu cellulaire sous-cutané, nous
Fig. 515.
Région brachiale antérieure, plans superficiels. 1 lambeaux cutanés avec, siir leur face profourlc uiie partie du panmcule atiipeuî — 2, aponévrose superficielle. — 3, saillie du grand pectoral. — 4. épitroehiée — 5, artérioles destinées à la peau. - 6 .veine basilique. - 7. veine cénhaUaue — 8, nerf brachial cutané interne. — 9. son accessoire. — 10. raineaux des deuxième et troisième nerfs intercostaux - 11. nerl musculo-cutane, — 12, rameaux du radial. - 13, rameaux du crconflexe. — U. rameaux sus claviculaires (lu plexus cer\ncal
trouvons une aponévrose (fig. 515) qui n'est autre que la portion antérieure de \ aponévrose brachiale. ., .. ,
Cette aponévrose brachiale, on le sait, entoure le bras à la mamere d un cjdmdre ou d'un manchon, dont l'extrémité supérieure répond à l'épaule, l'extrémité inférieure à la région du coude. - En haut, du côté de l'épaule, elle se continue : en
avant, avec l'aponévrose du grand pectoral ; en arrière, avec l'aponévrose sous-épineuse ; en dehors, avec l'aponévrose du deltoïde ; en dedans, avec l'aponévrose du creux axillaire. — En bas, du côté du coude, elle se continue sans ligne de démartion aucune avec le manchon aponévrotique qui entoure cette région.
Par sa surface intérieure, l'aponévrose brachiale repose sur les muscles du bras et puvoie à chacun d'eux une gaine celluleuse peu importante. Indépendamment de <->^s prolongements destinés aux muscles, la surface intérieure de l'aponévrose brachiale envoie vers l'humérus deux cloisons fibreuses très résistantes (fig. 516), connues sous le nom de cloison intermusculaire interne et cloison intermusculaire externe. La première se détache du côté interne du manchon fibreux ; elle vient s'attacher d'autre part, sur la lèvre interne de la couhsse bic^pitale, sur le bord interne de l'humérus et sur l'épitrochlée. La cloison intermusculaire externe prend naissance sur le côté externe de l'aponévrose brachiale : elle se fixe, d'autre part, sur la lèvre • ■xterne de la couhsse bicipitale, sur le côté externe de l'empreinte deltoïdienne, sur le bord externe de l'humérus et sur l'épicondyle. Il résulte d'une pareille disposition que la cavité cyhndrique, que circonscrit l'aponévrose brachiale, est réellement divisée çn deux portions ou loges, séparées l'une de l'autre par Fhumérusi et par les deux I loisons intermueculaires. De ces deux loges, l'antérieure répond à notre région brachiale antérieure ; la postérieure, à la région brachiale postérieure, qui fera l'objet du paragraphe suivant.
Nous devons ajouter tout de suite que les deux loges brachiales ne sont pas absolument isolées l'une de l'autre : des orifices ménagés dans les deux cloisons intermusculaires pour le passage d'un certain nombre de vaisseaux et de nerfs (nerf cubital, nerf radial, artère humérale profonde, collatérale interne supérieure, etc.), établissent entre elles des communications suffisamment larges pour permettre aux collections pathologiques de passer de la loge antérieure dans la loge postérieure ou vice versa. Les deux loges en question, la loge antérieure surtout, sont également en communication en haut avec la cavité axillaire, en bas avec les espaces celluleux rétro-aponévrotiques de l'avant-bras par l'intermédiaire des vaisseaux et des nerfs qui, venus de l'aisselle, traversent le bras pour se rendre à l'avant'-bras. Ici encore les phlegmons peuvent suivre ces voies de communication pour passer d'une région dans l'autre.
Envisagée au point de vue de sa structure, l'aponévrose brachiale est constituée ^'n majeure partie par des fibres circulaires, légèrement obhques en bas et en dedans, auxquelles viennent s'ajouter quelques fibres verticales, coupant perpendiculâirem(!nt les premières. Sappey fait observer avec raison que le grand dorsal et le grand pectoral envoient chacun une large expansion à l'aponévrose brachiale.
D. .Couche sous-aponévrotioue. — Au-dessous de l'aponévrose brachiale, nous trouvons cinq muscles répartis en deux plans, l'un superficiel, l'autre profond ;
Fig. 516.
L'aponévrose brachiale et ses cloisons intermusculaires, vues sur une coupe transversale passant par la partie moyenne du bras (T.).
1, humérus. — 2. aponévrose brachiale.
— S, cloison intermuscula re interne. — 4. cloison intermuscula're externe. — 5, loge musculaire antérieure. — 6, loge musculaire postérieure. — 7, peau. — 8, tissu cellulaire soas-cutané. — 9, 9, veines superficielles. — • 10, nerf brachial cutané interne. — 11, artère humérale et nerf mértian. — 12, nerf cubital. — 13. humérale profonde et nerf radiai.
lU
a. Plan musculaire superficiel.
MEMBRES - Le plan musculaire superficiel est constitué
par le deltoïde en haut, le biceps en bas.
oc) Le deltoïde n'appartient à la région brachiale antérieure que par sa pointe
Cette pointe (fig. 517) occupe l'angle supéro-externe de la région et représente l'insertion inférieure du muscle à cette surface rugueuse connue sous le nom &''empreinte deltoïdienne ou de V deltoïdien.
P) Le biceps brachial (fig.
517,5) se compose, comnn' on le sait, de deux portions l'une externe ou longue portion {long biceps), l'autre interne ou courte portion {court biceps). Toutes les deux prennent naissance, en haut, dans la région du moignon de l'épaule, la première au-dessus de la cavité glénoïde, la seconde sur \>' sommet de l'apophyse cort coïde. Elles entrent dans notre région en se dégageant de la face profonde du grand pectoral et se fusionnent bientôt en un muscle unigiie, lequel disparait dans la région du coude, où nous le retrouverons (voy p. 744).
Le biceps n'adhère pas à l'humérus ; c'est, suivant la remarque classique de Tillaux, un muscle libre. Aussi, lorsqu'il est se. tionné en travers, dans l'ampiitation du bras par le procédé circulaire, il se rétracte beaucoup plus fortement que les autres muscles ; de là, la nécessité de couper la couche musculaire en deux temps et à deux niveaux diiïc-rents, si l'on veut, éviter 1a conicité ultérieure du moignon.
Le biceps est susceptible de i=f rompre à la suite d'une contra lion" particulièrement violente Maydl a réuni, en 1882,17 obsevalions de cette variété de rui ture). Lorsque la rupture est totale, les deuxbouts du muscle, ens'éCT^rtant l'un de l'autre, déterminent sur le trajet du corps charnu la production d'une dépression profonde caractéristique Mais il est rare que la rupture .soit complète ; d'ordinaire, elle n'intéresse qu'un certain nombre de fibres musculaires et elle risque alors d'être confondue avec la hernie musculaire.
b. Plan mmculaire profond. — Le plan musculaire profond (fig. 518) comprend
flv\\
Fifr. 517.
Région brachiale antérieure : plan musculaire superficiel.
1. lambeau cutané — 2, aponévrose rabattue sur le lambeau cutané — 3, veine céphalique — 4. veine basilique — 5. biceps — 6. artère huméraie — 7, nerf médian. — 8, cloison intermusculaire interne, avec 8', port on de cette cloison incisée et érignée en debors. — 9, nerf cubital. — 10, vaisseaux eoDaléraux internes supérieurs — 11, vaste interne — 12. arère collatérale externe — 13. rameau du nerf brachial cutané interne
tiois muscles : le coraco-brachial, le brachial antérieur et le long supinateur.
X,. Le coraco-brachial se détache, en haut, du sommet de Tapophyse coracoïde par un tendon qui lui est commun avec le court biceps. Comme ce dernier muscle, il se dégage de la face profonde du ^rand pectoral et vient se fixer à la partie moyenne ili' la face interne de Thumérus.
[î) Le brachial antérieur est placé au-dessous du biceps, qu'il déborde en dehors. (7est un muscle large et puissant, qui s'insère à la fois sur la lèvre inférieure de V deltoïdien, sur les deux faces interne et externe de l'humérus, -et sur les deux cloisons intermusculaires. De cette vaste surface d'insertion, les faisceaux constitutifs du muscle se portent en bas, en suivant un trajet vertical pour les faisceaux moyens, un trajet légèrement oblique pour les faisceaux latéraux : ils disparaissent, comme Ir biceps, dans la région du pli du coude (p. 744).
y) Le long supinateur occupe l'angle inféro-externe de la région ; il ne lui appartii'Ut que par son extrémité supérieure, laquelle s'insère au bord externe de l'humérus, immédiatement en dehors du brachial antérieur.
E. Plan squelettique. — Le squelette de la région bracliiale antérieure est constitué par les deux faces interne et externe de l'humérus, séparées l'une de l'autre ]>ar le bord antérieur de l'os.
Nous y remarquons : 1° en haut et en dedans, la surface rugueuse destinée à l'insertion du coraco-brachial ; 2° en haut et en dehors, une empreinte rugueuse beaucoup plus importante, le Y deltoïdien, donnant insertion au deltoïde par sa lèvre supérieure et, par sa lèvre inférieure, aux faisceaux les plus externes du brachial antérieur ; 3° le canal nourricier de rhumérus, placé à la partie moyenne de la face interne de l'os et obliquement dirigé de haut en bas, vers le coude par conséquent.
11 est à remarquer que l'humérus n'occupe qu'une toute petite partie, la partie moyenne, de l'étendue transversale de la région (voy. fig. 516 et 523) : en dedans et en dehors de l'os, le plan profond est formé par les deux aponévroses intermusculaires interne et externe qui, à leur niveau, séparent, comme nous l'avons déjà fait remarquer, la région brachiale antérieure de la région brachiale postérieure.
4° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs de la région brachiale antérieure f(irt nombreux et fort importants, proviennent tous de la région axillaire. La plupart d'entre eux, presque tous pourrait-on dire, ne font que traverser le bras pour ?;m rendre à l'avant-bras et à la main.
A. Artères, artère humér ale. — Les artèresdestinées à la région brachiale antéri"ure sont fournies par Vhumérale.
a. Trajet. — L'artère humérale (fig. 517,6 et 518,9), qui fait suite à l'axillaire, prend son nom au niveau du bord inférieur du grand pectoral, au point même où elle abandonne la région de l'aisselle pour pénétrer dans la région brachiale antérieure. Elle descend ensuite verticalement sur le côté interne du bras, le long du l>ord interne du- biceps, son muscle satellite, ou, si l'on préfère, suivant le trajet d'une ligne menée du sommet du creux de l'aisselle au miheu du pli- du coude. Son diamètre est de 6 millimètres en moyenne.
b. Rapports. — L'humérale affecte, d'une part avec les veines humérales et le nerf médian qui l'accompagnent, d'autre part avec les muscles qui l'entourent, des rapports intimes, qu'il est important de rappeler au point de vue de la ligature. — Les deux veines humérales sont, par rapport au tronc artériel, l'une interne, l'autre externe ; un certain nombre d'anastomoses, transversales ou obhques, unissent, ici comme ailleurs, la veine humérale interne à la veine humérale externe. — Quant
MEMBRES
au nerj médian, situé tout d'abord en dehors de l'artère, il la croise bientôt en passant en avant d'elle (parfois en arrière, 10 fois sur 100. d'après Farabevf). puis se plai'sur son côté interne.
^^^^ L'humérale, entourée d':-s
deux veines et du nerf précités et formant avec eux le paquet vascuh-nerveux du bras, répond (fig. 519) : 1° en arrière, à la cloison inte: musculaire interne, qui 1.; sépare du nerf cubital 'l des vaisseaux qui accompagnent ce tronc nerveux :
2o en dehors, au brachial antérieur et à l'humérus, sur lequel il est possible di comprimer efTicacement l'artère en cas d'hémorrhagie ; 3° en dedans et en avant, au biceps qui la recouvre toujours chez les sujets fortement musclés; chez les sujets qui, au contraire, ont un biceps médiocrement développé, l'artère humérale d> gagée de la face profond du muscle se contente dr longer son bord interne et.
dans ce cas, se trouve directement en rapport avec l'aponévrose superficielle et la peau.
Quoi qu'il en soit, que le bord interne du biceps masque l'artère ou au contraire la laisse libre, ce bord du muscle constitue dans tous les cas un guide précieux pour trouver à coup sûr l'artère humérale et pouvoir la lier. On recommande, à cet effet, d'inciser la gaine que l'aponévrose du bra.s forme au biceps, directement sur le bord du muscle, et d'aborder l'artère au travers du feuillet postérieur de la gaine, mince, dit Farabeuf, qu'il masque ni le nerf ni les
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Région brachiale antérieure : plan sous-aponévrotique, le biceps étant incisé et érigné.
1. coupe de la peau. — 2, aponévrcBe superficielle. — 3, deltoïde. — 4, grand pectoral — 5, biceps (courte portion et longue portion) incise a sa partie moyenne et erigné eu dehors-. — 6, brachial antérieur. — 7, coracobrachial. — 8, cloison intermueculaire interne. — 9, artère humérole avec ses deux veines. — 10, artère du 1 jeeps — 11, humérale profonde. --
12, collatérale interne «upéiieure. — 12', collatérale interne inférieure. —
13, nerf médian. — 1-1. nerf musculo-cutané avec : 14', nerf du biceps 14", nerf du brachial antérieur; 14"', rameau cutané — 15, nerf cubital disparaissant sous l'aponévrose intermusculaire interne. — 16, veine basilique. — 17. veine céphalique.
SI
ne vaisseaux, quoiqu'il les recouvre. En opérant ainsi (fit'. 510, a), tm n'est pns exposé (comme cela pe.it arriver lorsqu'un incise en dedans du biceps, sans ouvrir sa gaine) à s'égarer en arrière de la cloison inleimusculaire interne, à découvrir le nerf cubital que Ton prend pour le médian et à lier, au lieu de l'artère humérale, les veines quelquefois volumineuses qiii accompagnent l'artère collatérale interne supérieure et entoî^rent le nerf.
c. Branches. — Au cours de son trajet, l'artère humérale abandone plusieurs branches musculaires destinées au coraco-brachial, au bracliial antérieur et aux deux portions du biceps : l'artère qui se rend à ce dernier muscle, artère du biceps, souvent double, se deta&lie de l'iiumérale à la partie moyenne du bras et pénètre le court et le long biceps par leur face profonde.
L'humérale fournit, en outre, l'artère nourricière, la collatérale externe, la collatérale interne supérieure et la collatérale interne inférieure. — Uartère nourricière, ordinairement fort grêle, se détache de l'humérale (souvent d'une collatérale musculaire) au tiers supérieur ou à la partie moyenne du bras et, peu après son oi'igine s'engage dans le canal nourricier de l'humérus. — La collatérale externe, appelée encore humérale profonde, se détache de l'extrémité supérieure de l'humérale et disparaît presque immédiatement après dans la région brachiale postérieure (voy. p. 731), en se jetant avec le nerf radial dans la gouttière de torsion. — La collatérale interne supérieure, née comme la précédente à la partie supérieure dn bras, traverse la cloison intermusculaire interne et s'accole au nerf culytal, avec lequel elle gagne la région "postérieure du coude (voy. p. 759). ■ — La collatérale interne inférieure, enûn, plus petite que la précédente, se sépare de l'humérale à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'épitrochlée, et gagne ensuite la région du ph du coude où nous la retrouverons.
B. Veines. — Les veines de la région brachiale antérieure se divisent en superficielles et profondes :
a. Veines superficielles. — Les veines superficielles (fig. 515) sont au nombre de deux, la basilique et la céphalique. — La ^>eine basilique, située tout d'abord dans le tissu cellulaire sous-cutané, longe de bas en haut la gouttière bicipitale interne. Arrivée à la partie moyenne du bras, elle perfore l'aponévrose brachiale et chemine alors dans un canal fibreux que lui forme cette aponévrose. Elle vient finalement s'ouvrir, tout en haut de notre région, dans l'extrémité inférieure de l'axillaire qui, bien souvent, semble la continuer (Braiîne et Trubiger, Carle). — La çeine céphalique, sous-cutanée dans toute sa portion brachiale, longe de même la gouttière bicipitale externe, parallèlement à la précédente. A la partie supérieure de la région, elle obhque en dedans et se jette alors dans le sillon delto-pectoral, où nous n'avons pas à la suivre. Qu'il nous suffise de rappeler qu'elle remonte, placée dans un dédoublement de l'aponévrose, jusqu'à la clavicule et se jette, à ce niveau, dans l'extrémité supérieure de la veine axillaire, en affectant avec l'origine de l'artère axillaire des rapports importants au point de vue de la ligature de ce vaisseau (voy. p. 680).
b. Veines profondes. — Les veines profondes accompagnent les artères et sont généralement au nombre de deux pour chacune d'elles. L'artère humérale elle-même, comme nous l'avons déjà dit plus haut, possède deux veines satelhtes, l'une interne, l'autre externe. Ces deux veines humérales se terminent ordinairement de la façon suivante : l'humérale interne, au voisinage du grand dorsal, se réunit à la basihque pour former un tronc unîque, lequel prend le nom de veine axillaire et s'engage dans le creux de l'aisselle ; quant à l'humérale externe, elle accompagne l'artère beaucoup plus haut, jusqu'à la partie moyenne du creux de l'aisselle et, là, croise en avant le paquet vasculo-nerveux et se jette dans l'axillaire.
C. LyjMphatiques. — La région brachiale antérieure est dépourvue, à l'état normal, de ganglions lymphatiques : le ou les ganglions que l'on rencontre au-dessus de l'épitrochlée sont situés dans la région du pli du coude et seront décrits à propos de
cette région. Quant aux vaisseaux lymphatiques, ils se divisent, comme les veines, en superficiels et profonds. — Les lijniphatiques superficiels, suivant pour la plupart le trajet de la veine basilique, aboutissent au groupe brachial des ganghons
de l'aisselle, en passant au-dessous du grand pectoral. Quelques autres suivent le trajet de la veine céphalique et ne se jettent dans les ganglions axillaires qu'au-dessous de la clavicule: ils aboutissent alors au groupe sous-claviculaire. — Quant aux lymphatiques profonds, ils sont, eux aussi, tributaires du groupe brachial des ganglions de l'aisselle. On trouve parfois sur leur trajet, au niveau de la partie moyenne du bras, deux ou trois petits nodules ganglionnaires.
D. Nerfs. — Les nerfs de la région bracliiale antérieure se divisent encore en superficiels et profonds :
a. Nerfs superficiels. — Les nerfs superficiels (fig. 515), destinés à la peau, sont fournis : 1° en deliors, par la branche cutanée du circonflexe et un ou deux rameaux du radial ; 2° en dedans, par le bracliial cutané interne et par son accessoire, grossis des rameaux perforants du deuxième et du troisième nerf intercostal. Ces rameaux intercostaux se distribuent plus spécialement à la peau de la moitié supérieure de la face interne du bras (fig. 497).
■Fig. 519.
Partie interne d'une coupe transversale du tiers moyen du bras droit (sujet congelé, segment supérieur de la coupe).
(Cette figure e^t destinée à montrer les rapports de Tartère humérale, du nerf médian et du nerf cubital au niveau de la partie moyenne du bra^, ainsi que les voies d'accès sur ces organes.)
1, biceps. — • 2, aponévrose, avec 2' cloison intermusculaire interne." — 3. nerf rausculocutané. — 4, artère huinérnle avec, en arrière d'elle, ses deux veines. — 5, nerf médian. — 6. ner' cubital. — 7, veina basilique, — 8, nerf brachial cutané interne. — 9. artère collatérale interne et ses veines. — 10, muscle brachial antérieur. — 11, triceps (vaste interne). — 12, humérus. — 13, peau et tissu cellulaire sous-cutané.
a. voie d'accès sur l'artère humérale et le nerf médian : la flèche indique les plans à traverser (trait plein) ou à récliner (trait pointillé) pour aborder l'artère. — b. voie d'accès sur le nerf cubital.
Comme on le voit, l'innervation sensible du membie supérieur n'est pas exclu.sivement assurée par le plexii-^ brachial, puisque, nous le répétons, les rameau.x qui .''e distribuent à la peau de la partie supérieure et interne du bra.'; proviennent des premiers intercostaux. Cette dispi. sition anatomique présente un grand intérêt au point d'' vue clinique, car elle permet, dans certains cas d'ane~thésie du membre supérieur remontant jusque sur le moignon de l'épaule et pour lesquels on hésite entre le diagnostic (Vaneitlifsii' rons/'cutive à une lésion du plexus brachial et le diagnostic d^anesthésie de nntiirr hystérique, elle permet, disons-nous, de résoudre le problème. Il suffit pour cela d'explorer avec soin la sensibilité de la face interne du bras : si la sensibilité à ce niveau est conservée, c'est qu'il s'agit d'une lésion du plexus, puisque cette partie du bras est la seule portion du membre supérieur qui ne soit pas innervée par le plexus ; si, au contraire, la sensibilité a disparu sur la partie supérieure de la fare interne du bras comme sur le reste du membre, il est très probable que l'on a affaire à l'hystérie, car l'hystérie, nous le savons, ne respecte nullement la topographie des nerfs.
b. Nerfs profonds. — Les nerfs profonds sont le cubital, le radial, le musculocutané et le médian, branches du plexus bracliial. De ce| quatre troncs nerveux, le musculo-cutané et le médian sont, sans conteste, les plus importants : le cubital et le radial, en effet, ne font que se montt-er pour ainsi dire à l'extrémité supérieure de la région ; ils disparaissent presque immédiatement après dans la région brachiale postérieure.
'/.) Le musculo-cutané (fig. 518, 14), après avoir perforé le muscle coraco-brachial, chemine obliquement entre le biceps et le brachial antérieur, en abandonnant des rameaux moteurs à ces deux muscles. Il fournit aussi, dans bien des cas.
un rameau articulaire pour le coude, et un rameau vasculaire, soit pour l'artère, soit pour les veines humérales.
p) Le médian (fig. 517, 7), qui accompagne l'artère humérale, présente avec ce vaisseau dçs rapports que nous connaissons (p. 726) : il est placé tout d'abord sur • le côté externe de l'humérale ; puis, il la croise en X, en passant, ainsi que nous l'avons déjà dit, le plus souvent en avant d'elle, mais parfois aussi en arrière : il vient ainsi se placer sur son côté interne, position qu'il conservera désormais jusqu'au coude. Les rapports immédiats que le tronc nerveux affecte avec l'artère nous expliquent pourquoi la voie d'accès sur le nerf est exactement la même que la voie d'accès sur l'humérale (voy. p. 726 et fig. 519, a). Ils nous expliquent également pourquoi les anévrysmes de cette artère s'accompagnent rapidement de phénomènes d'irritation et de paralysie dans le domaine du médian. Nous ferons remarquer, en terminant, que la région brachiale antérieure n'est, pour le nerf médian, qu'un simple lieu de passage : il ne lui abandonne, en effet, aucune branche collatérale. Le rameau anastomotique, oblique en bas et en dehors, qui a été figuré en 1866 par Bourgery et Hirs- CHFELD entre le médian et le musculo-cutané et qui a été décrit à partir de cette époque par la plupart des auteurs, constitue une anomalie tout à fait exceptionnelle : on ne le rencontre guère que 2 fois sur 100 (Testut).
§ 2 — RÉGION BRACHIALE POSTÉRIEURE
La région brachiale postérieure occupe le plan dorsal du bras. Elle comprend toutes les parties molles qui se disposent, dans les limites que noîis allons indiquer, à la partie postérieure de l'humérus.
1'^ Limites. — Ses limites rappellent exactement celles de la région précédente, savoir : 1° en haut, une hgne horizontale répondant au bord inférieur du grand pectoral ou, ce qui est tout comme, au bord inférieur du grand dorsal ; 2° en bas, une deuxième Hgne horizontale passant à deux travers de doigt au-dessus de l'épitro- «hlée ; 3° latéralement, les deux hgnes verticales menées par les points culminants ■des deux saillies épitrochléenne et épicondylienne.
En profondeur, la région brachiale postérieure s'étend jusqu'à l'humérus et aux deux aponévroses intermusculaires.
2" Forme extérieure et exploration. — Assez régulièrement arrondie chez la femme et (hfz l'enfant, la région brachiale postérieure nous présente, chez l'homme adulte, un certain nombre de saillies et de dépressions, déterminées par le triceps brachial. Il convient d'ajouter : 1° que ces reliefs musculaires s'exagèrent avec le développement du muscle lui-même ; 2° qu'ils s'exagèrent aussi à l'état de contraction du muscle, c'est-à-dire dans les mouvements d'extension de l'avant-bras sur le bras ; 3° qu'ils s'effacent enfin à la suite des lésions de l'articulation du coude, qui, nous le savons, s'accompagnent d'une atropphie rapide du muscle triceps.
Quant à l'exploration chnique de la région, elle comprend, ici comme pour la région précédente, l'inspection, la palpation méthodique des divers plans constitutifs de la région (plans superficiels, triceps, nerf radial et nerf cubital, humérus), f nfin, au besoin, l'examen du squelette aux rayons X.
3" Plans constitutifs. — Comme dans la région brachiale antérieure, nous rencontrons successivement, dans la région brachiale postérieure, les cinq plans sui-
MEMBRES
vants :' 1» la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° Vaponévrose ; 4^ la coucJie sous-aponcvrotique ou musculaire ; 5° le squelette.
A. Peau. — La peau, à la région postérieure du bras, est toujours plus épaisse
qu'à la région antérieure ; mais elle est tout aussi mobile. Elle est ordinairement glabre ; cependant, chez quelques sujets qui ont le système pileux très développé, elle se recouvre de poils plus ou moins longs, et plus ou moins épais.
B. Tissu celli-
LAIRE SOUS CUTAK É . —
Le tissu cellulaire sou:-cutané présente ici les mêmes caractères que celui de larégion pré' 'dente, aviîc lequel il se continue, du reste, sans ligne de démarcation aucune. On y observe également, comme à la région brachiale antérieure, des pM'-zmons superficiels.
On y rencontre paifois, à la suite d'un choc tangentiel, des épanchements tremblotants dits épanchements tremblotants de Morel-Lavallée.
Dans son épaisseur c heminent les i' aisseaux et les nerfs superficiels (voy. pîûsloin).
C. Aponévrose. — Au-dessous du tissu cellulaire sous-cutané, nous rencontrons une lame aponévrotique qui occupe toute la région. Elle n est autre que la partie postérieure de l'aponévrose du bras, que nous avons longuement décrite dans le paragraphe précédent. Nous ne saurions y revemr ici sans tomber dans des redites inutiles.
Fig. 520.
Région brachiale postérieure : plans superficiels.
1 tendou du triceps, avec, : l', vaste interne ; l". vaste interne ; 1"'. longue portion — 2 incision faite dans la vaste externe pour decouvnr le nert radial.— 3 radial et S', un rameau cutané de ce nerf. — 4, collatérale externe de 1 hiinieràle. — 5. aponévrose auperflcielle. — 6, cloison aponévrotique mtenniusculaire externe : eUe eat traversée par le radial qui, de la région postérieure du bra-passe dans la région antéro-exteme. — 7, rameaux du brachial cutané interne. — 8, rameaux du circonflexe. — 9. deltoïde. — 10. lambeaux cutanés
D. Couche sous-aponévrotique. — La loge postérieure du bras ne renferme qu'un seul muscle, le triceps brachial. Ce muscle (fig. 520), le plus puissant extenseur de l'avant-bras, est constitué par trois portions, parfaitement distinctes à leur origine supérieure, mais se fusionnant en bas pour prendre une insertion commune sur le cubitus. De ces trois portions, l'une, plus longue, remonte jusqu'à l'omoplate, c'est la longue portion du triceps ou tout simplement le long triceps. Les deux autres, plus courtes mais plus larges, s'arrêtent à l'humérus : on les désigne, d'après leur forme et d'après leur situation, sous les noms de vaste interne et de vaste externe.
Envisagé au point de vue de ses insertions, le triceps brachial prend naissance en haut : 1° la longue portion, sur cette surface triangulaire et rugueuse, qui est placée au-dessous de la cavité glénoïde de l'omoplate ; 2" le vaste externe, sur la cloison in termusculaire externe et sur la portion de la face postérieure de l'humérus qui se trouve située au-dessus de la gouttière de torsion ; 2° le^ vaste interne, sur l'aponévrose intermusculaire interne et sur la portion de la face postérieure de l'humérus qui est située au-dessous de la gouttière de torsion.
De ces différentes surfaces d'insertion, les trois portions constitutives du triceps bracliial se dirigent en bas vers la face postérieure de l'olécrane et s'y attachent à l'aide d'un fort tendon, le tendon du triceps ; mais cette insertion olécranienne du triceps appartient à la région du coude et nous la décrirons à propos de cette dernière région.
Nous ferons remarquer, en terminant ce qui a trait au triceps, que ce muscle, à l'inverse du biceps, n'est pas un « muscle libre » et que, par suite, il se rétracte relativement peu quand on le sectionne. Nous avons signalé plus haut (p. 724) l'importance de cette disposition au point do vue de la médecine opératoire ; nous n'y reviendrons pas ici.
E. Plan squelettique. — Le squelette de la région brachiale postérieure e.st représenté par la face postérieure de l'humérus.
Nous n'avons à signaler, sur cette face postérieure, qu'une gouttière obliquement dirigée de haut en bas et de dedans en dehors : c'est la gouttière de torsion, dans laquelle cheminent, côte à côte, V artère liumérale profonde et le nerf radial (voy. plus loin). Elle est plus ou moins accusée suivant les sujets et se trouve exactement comprise entre les insertions du vaste interne et celles du vaste externe.
Nous devons ajouter que, en dedans et en dehors de l'os, le plan profond de noire région se trouve constitué par les deux aponévroses intermusculaires interne et externe, qui, comme nous l'avons déjà vu, séparent l'une de l'autre les deux régions brachiale antérieure et brachiale postérieure.
4° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs de la région brachiale postérieure (fig. 521), proviennent, comme ceux de la région antérieure, des différentes régions de l'épaule.
-4. Artères. — La véritable artère de la région, la seule importante pourrait-on «lire, est l'artère huniérale profonde. Née de la partie toute supérieure de l'humérale (fig. 521, 11), cette artère, dont le cahbre est peu considérable, pénètre" dans notre région en traversant la cloison intermusculaire interne. Puis, s'accolant au nerf radial, elle s'engage avec lui dans la gouttière de torsion, qu'elle parcourt dans toute son étendue : elle traverse donc, à la manière d'une diagonale, la face postérioure de l'hniTiéqis.
MEMBRES
Chemin faisant, elle fournit : 1° de tout petits rameaux
Fig. 521.
Région brachiale postérieure : couche sousaponévrotique.
(Les trois portions du triceps, en particulier le long triceps et le vaste externe, ont été réséqués et érignés pour laisser voir le paquet vasculo-nerveux qui suit la gouttière de torsion.)
1 l' lambeaux cutanés, avec, sur leur face interne, le pannicule adipeux. — 2 2" lambeaux aponévrotiques. avec, sur leur face externe, les vaisseaux et nerf^ superficiels (en dedans, rameaux du brachial cutané interne : en dehors et en haut, filets du rameau cutané de l'épaule du circonflexe; en dehors et tout en bas, rameau du radial — 3. deltoïde. — 4. longue portion du triceps. — 5. vaste interne. — 6 vaste externe. "^^T? tendon diTtnceps. tortemeut; érigaé en bas erên dedan^. — 8 âHSThumérale profonde avec : 8'. sa branche de bifuration antérieure ; 8 sa branche de bifurcation postérieure. — 9, nerf radial, avec : a. nerf du long triceps ; b nerf du vaste interne ; c, nerf du vaste externe et de l'anconé ; d. rameau cutaue. — 10 nerf cubital. — 11, rameau cutané de l'ép.aule provenant du circonflexe. — 12 aponévrose intermusculaire interne, à travers laquelle on aperçoit par transparence le paquet vasculo-nerveux du bras. — 13, aponé\T03e intermusculaire externe
res. Ces deux veines humérales profondes viennent s'ouv l'axillaire, soit dans l'une des deux veines humérales.
aux téguments; 2° des rameaux beaucoup plus importants aux trois portions du triceps.
Arrivée à la partie inférieure de la gouttière de torsion, l'humérale profonde traverse d'arrière en avant la cloison intermusculaire externe et passe alors dans la région brachiale' antérieure d'abord, puis dans la région du ph du coude. Nous la retrouverons, en décrivant le coude, sur la face antérieure de Tépicondyle.
B. Veines. — De
nombreuses veines sans nom, plus ou moins anastomosées en plexus, cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané, ce sont les veines superftcielles :
elles se rendent aux deux veines principales de la région brachiale antérieure, la céphalique et la basilique (p. 727) et, dl^ là. à la veine axillaire. Dans la couche sousaponévrotique , l'artère humérale profonde est accompagnée de deux veines satellites,, .les i>eines humérales profondes, lesquelles sont le rendez-vous de nombreuses veines musculairir, soit dans le tronc de
C. Lymphatiques. — Il n'existe, dans la région brachiale ])ostérieure, aucun garglion lymphatique. Les vaisseaux lymphatiques, tant les superficiels que les profonds, se dirigent obliquement vers le côté interne du bras, gagnent '
le creux de
l'aisselle et, finalement, viennent se jeter dans les ganghons de cette dernière région (groupe brachial).
D. Nerfs. — Les nerfs se divisent, comme dans la région précédente, en superficiels et profonds :
a. Nerfs superficiels. — Les nerfs superficiels (fig. 497 et 520) proviennent en grande partie du rameau cutané du circonflexe, lequel, on le sait, se dégage de la face profonde du deltoïde, à la partie supérieure et externe de la région. Le nerf radial fournit également à la face postérieure du bras deux rameaux cutanés : l'un supérieur ou interne, qui perfore l'aponévrose brachiale à sa partie supérieure et se distribue par plusieurs filets à la peau de la région postéro-interne du bras ; l'autre, inférieure ou externe, qui se sépare du radial à la partie inférieure de la gouttière de torsion et puis descend vers le coude et l'avant-bras.
b. Nerfs profonds. — Les nerfs profonds (fig. 520 et 521) sont au nombre de deux : le cubital et le radial.
a) Le nerf cubilçl (fig. 517, 518, 521), situé le long du bord interne de l'humérus, chemine verticalement de haut en bas entre la cloison inti imusculaire interne et le vaste interne, dans la coulée celluleuse que parcourent avec lui l'arlèrc et les veines collatérales internes supérieures. Sa direction est assez exactement repérée par une Hgne menée du sommet de l'aisselle à la face postérieure de l'épitrochlée : c'est sur cette hgne, à quelques milHmètres en arrière de l'artère huméraie et du nerf médian (fig. 519, b), qu'il faut inciser la peau, l'aponévrose et les fibres charnues du vaste interne, pour découvrir le nerf cubital dans la région du bras. Comme le nerf médian (dont il n'est séparé que par la cloison intermusculaire interne), le nerf cubital ne fournit aucune branche collatérale à la région du bras.
P) Le nerf radial, couché dans la gouttière de torsion avec l'artère .et les veines humérales profondes (fig. 520, 3 ; 521, 9 et fig. 522, 7), chemine dans une coulée de tissu celluleux lâche, au-dessous du long triceps, entre le vaste externe qui est en dehors de lui et le vaste interne qui se trouve en dedans ; il repose ainsi sur l'humérus qu'il contourne à la manière d'une demi-spirale, d'où le nom de nerf musculospiral, que lui donnent certains anatomistes, Quain et Gray entre autres. — Dans son trajet au sein de la masse tricipitale, le radial fournit des rameaux moteurs à c^cune des trois portions du triceps ; puis, à sa sortie de la gouttière de torsion, il traverse la cloison intermuscblaire externe, passe alors dans la région brachiale
Fig. 522.
Partie externe d'une coupe transversale du tiers nDoyen du bras droit (sujet congelé ; segment supérieur de la coupe).
(Cette figure est de.stinée à. montrer le rapports du radial à la partie inoyeune du bras et les voies d'accès sur ce nerf.)
1, biceps. — 2, brachial antérieur. — 3 aponévrose, avec 3', cloison intermusculaire externe. — 4, triceps (vaste externe). — 5, humérus, avec 5', la gouttière de torsion — 6, veine céphallque. — 7, ladial. — 8, huniérale protonde et ses veine.». — 9. ijcau et (.issu cellulaire sous-cutané.
a, voie d'accès sur le nerf radial dans la gouttière de tnision.
734 MEMBRES
antérieure, au niveau de son extrémité tout inférieure, et descend vers le pli du coude, où nous allons le retrouver. — C'est d'ordinaire au point où le radial abandonne la gouttière de torsion pour passer dans la région brachiale antérieure, à 10 cenlimètres en moyenne au-dessus de l'épicondyle, que, dans les exercices de médecine opératoire, on va à sa recherche. En ce point, le nerf est appliqué contre la cloison intermusculaire externe et il suffit, la peau et l'aponévrose ayant été incisées suivant une ligne menée de 1 centimètre en dehors du milieu du pli de flexion du coude jusqu'au bord postérieur du V deltoïdien, il suffît, disons-nous, de pénétrer, comme la figure 522 (a) le montre nettement, entre le bord externe du brachial antérieur et le bord du vaste externe, pour tomber sur le radial. — Il est à remarquer qu'à ce niveau, comme d'ailleurs dans le reste de la gouttière de torsion, le tronc nerveux est en contact immédiat avec le squelette dont aucun faisceau musculaire ne le sépare : il peut donc, très facilement, être comprimé sur le plan osseux sous-jacent. C'est par cette compression que s'exphquent les paralysies radiales que l'on observe parfois chez les sujets qui marchent au moyen de béquilles insuffîsamment rembourrées au niveau de leur point d'appui dans l'aisselle, ou encore ces paralysies que l'on voit quelquefois apparaître chez les personnes qui se sont endormies la tête reposant sur le bras porté en abduction forcée et en supination (Panas, 1878). — ■ Les rapports intimes que le radial affecte avec le squelette nous exphquent également pourquoi, lorsque l'humérus est fracturé à sa partie moyenne, le nerf peut être lésé par une esquille, ou comprimé entre les deux fragments, ou même emprisonné dans le cal : il en résulte, comme on le sait, des paralysies, immédiates ou tardives, susceptibles de guérir par une intervention chirurgicale précoce ayant pour but de dégager le nerf.
