RÉGION DU PLI DU COUDE

La région du pli- du coude, ou tout simplement le pli du coude, comprend l'ensemble des peirties molles qui se disposent à la face antérieure de l'articulation du l)ras avec l'avant-bras.

1° Limites. — Elle est limitée comme suit : 1° en haut, par une ligne transve sale, passant à deux travers de doigt au-dessus de l'épitrochlée ; 2" en bas, par une deuxième hgne transvei sale, parallèle à la précédente, passant à deux travers de doigt au-dessous de cette même sailhe osseuse ; 3° sur les côtés, par deux lignes verticales, toutes conventionnelles comme les deux premières, menées, l'une par l'épitrochlée, l'autre par l'épicondyle.

En profondeur, la région du pli du coude s'étend jusqu'au plan articulaire.

2° Forme extérieure et exploration. — Considéré au point de vue de sa conformation extérieure, le pli du coude se présente à" nous sous des aspects différents, suivant que l'avant-bras est demi-fléchi, fléchi ou étendu :

a) Lorsque Vavant-bras est dans la demi-flexion, la portion inférieure ou anlibrachiale de la région et la portion supérieure ou brachiale se regardent comme 'es deux battants d'une charnière, séparés l'un de l'autre par une sorte d'angle dièdre dont l'ouvéïture est d'autant plus petite que le mouvement de flexion est plus prononcé. Au sommet de l'angle dièdre, la peau e plisse {plis de flexion) et forme trois ou quatre sillons transversaux ou plutôt légèrement courbes à concavité dirigée en haut. Cette attitude me. en relâchement les tissus de la région : c'est Vattitude d'exploration clinique.

^) Quand la flexion est complète, les deux portions brachiale et antibrachiale de la région arrivent au contact ; l'angle dièdre, signalé ci-dessus, est réduit alors à zéro. On conçoit sans peine que, dans cette position, tous les cordons vasculaires ou nerveux qui traversent le coude soient repliés sur eux-mêmes et, de ce fait, revêtent la forme d'un U, dont la partie moyenne se trouve située au niveau de.

ANATOMIE TOPOGRAI'HIQUK. T. II, 'l" ÉDIT. 47

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rarticulation ou cha nièro et don' les deux branches, à peu près parallèles, répondent "une au bras, l'autre à l'avant-bras.

y) Lorsque V avant-bras est dans Vextension (fig. 525), ce qui est la position classique, la position que Tanatomiste doit donner au membre pour la dissection et

le chirurgien pour l'intervention opératoire {attitude ovératoire).

la portion brachiale et la portion

antibrachiale du coude sont ramenées à un même plan, plan certical si le sujet est debout les bras pendants le long du corps, plan horizontal si le sujet est couché sur le dos (position du malade au lit, position du cadavre à l'amphithéâtre). Les plis de locomotion dont nous parHons tout à l'heure sont complètement effacés et, pour les retrouver, il est de toute nécessité de fléchir de nouveau l'avant-bras sur le bras. Du reste, ces phs n'ont rien de fixe et les chirurgiens s'accordent à les lejeter comme points de repère : le principal d'entre eux répond ordinairement à l'épitrochlée et à l'épicondyle ; il est situé par conséquent, non pas au niveau de l'interhgne articulaire, mais à 1 ou 2 centimètres audessus de cet interligne.

Autrement importantes sont les deux gouttières bicipitales interne et externe. Ces deux gouttières, que nous avons déjà vues à la région brachiale antérieure longeant verticalement les deux bords du biceps, se prolongent à la région du ph du coude, mais en changeant de direction. Toutes les deux, s'inchnant simultané-

Fig. 525.

Forme extérieure du pli du coude.

0, région du pli du coude. — 6, région antérieure de rarant-bras. — c, région antérieure du bras.

1. gouttière bicipitale interne. — 2. gouttière bicipitale externe. — 3. "saillie bicipitale. — 4, saillie «les muscles épicoudyliens. — 5. saillie des muscles épitrocliléens. — B. saillie de l'épitroclilée.

ment vers l'axe du membre, marchent à la rencontre l'une de l'autre et finissent par se rejoindre. Elles présentent ainsi dans leur ensemble la forme d'un V majuscule, dont l'ouverture regarde le bras et dont le sommet, dirigé en bas, se trouve situé sur l'avant-bras, un peu au-dessous de l'interhgne articulaire.

Les deux gouttières bicipitales déhmitent, à la surface extérieure du pli du coude, trois saillies volumineuses que l'on distingue en interne, externe et moyenne. — La saillie moyenne ou bicipitale occupe l'espace angulaire que circonscrivent les deux gouttières bicipitales : elle revêt, par conséquent, la forme d'un triangle (d'un fer de lance, pour employer une expression de Gerdy), dont la base se con-

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fond avec la saillie verticale du bras. — La saillie interne ou épitrochl mue est située en dedans de la gouttière bicipitale interne : elle répond à l'épitrochlée et aux muscles qui en partent. Sa forme est celle d'un triangle, dont la base, dirige en bas, se confond avec les reliefs de la région antérieure de l'avant -bras. — La saillie externe ou épicondyUenne occupe toute la partie de la région qui se trouve située en dehors de la gouttière bicipitale externe : elle répond à l'épicondyle et aux muscles qui s'étagent au-devant dé cette saillie osseuse. Comme la saillie épitrochléenne, elle a la forme d'un triangle dont la base se continue directement avec la région antérieure de l'avantbras.

Si nous envisageons maintenant, au point de vue de leurs rapports respectifs, l-s trois saillies précitées, nous voyons que les deux saillies épitrochléenne et épicondylienne, réunies seulement au niveau de leur base et séparées l'une de l'autre dans tout le reste de leur étendue, interceptent entre elles un espace angulaire en forme de V dans lequel s'engage, à la manière d'un coin, la troisième saillie ou saillie l>i'ipitale.

Il est à peine besoin de dire que les saillies sus-indiquées et les sillons qui les séparent se trouvent plus ou moins profondément modifiés, dans leur forme et dans leurs dimensions, par les affections qui se développent dans la région, notamment par les phlegmons, les ostéomes'du brachial antérieur, les anévrysmes, les fractures ou les luxations.

L'exploration de la région du pli du coude comprend : Vinspection, la palpation <t. au besoin, Vexamen aux rayons X. La palpation, le plus important de ces divers modes d'examen, doit être, ici comme ailleurs, méthodiquement faite : elle doit porter successivement sur les plans superficiels, sur les plans musculaires, sur les vaisseaux et les nerfs, enfin sur le squelette. Nous ferons remarquer, cependant, que ce dernier est très difficilement accessible par notre région et que son exploration se pratique presque exclusivement par la région olécranienne.

3° Couches superficielles. — Les couches superficielles de la région du pli du coude comprennent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, auquel nous rattacherons les i'cïis eaux et nerfs superficiels.

A. Peau. — La peau du pli du coude présente les mêmes caractères que la peau de l;i face antéro-interne du bras (voy. p. 721). Comme celle-ci, elle est souple, mince presque transparente : les veines superficielles, chez les sujets maigres ou même chez les sujets doués d'un embonpoint ordinaire, la soulèvent par places et se dessinent à sa surface sous forme de reliefs bleuâtres, reliefs qui augmentent notablement lorsqu'on établit une compression circulaire du bras. Ces r< liefs veineux augmentent encore lorsque le bras est pendant le long du corps ; par contre, ils s'atté- Tuient plus ou moins lorsqu'on élève le membre supérieur en position verticale. Comme à la face antérieure du bras également, la peau du pli du coude est dépourvue d" poils et très mobile sur les parties sous-jacentes.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — La couche sous-cutanée se subdivise en deux parties : Tune superficielle, formant le pannicule adipeux ; l'autre profonde, lamelle'Use, constituant le fascia super ficialis.

y) Le pannicule adipeux varie beaucoup suivant les sujets : il est ordinairement très développé chez les femmes et chez les enfants. Son épaisseur est parfois assez considérable pour masquer les reliefs musculaires, effacer complètement les reliefs veineux et rendre ainsi fort difficile l'opération de la saignée : l'opérateur, ne voyant ]ins l's vaines, les sentant à peine sous le doigt ou ne les sentant même pas du tout

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^malg é l'application d'une ligature circulaire au bra?, n'a plus alors pour guide que ses connaissances anatomiques.

Il est à remarquer que le pannicule adipeux devient plus rare au voisinage de l'épitrochlée et, parfois même, fait complètement défaut au niveau même de cette tubérosité ; il en résulte que, en ce point, la peau se trouve presque directement au contact du squelette et, de ce fait, est particulièrement exposée au sphacèle lorsqu'on appl'que sur le coude un bandage trop fortement serré.

On rencontre quelquefois une bourse séreuse au-devant de l'épitrochlée, c'est la bourse préépitrochléenne. Elle peut être, ici comme dans les autres régions, le siège d'inflammations aiguës ou chroniques {liygi ornas).

fi) Le fascia superficialis continue celui du bras. Il se laisse facilement isoler par la dissection. Entre ses deux feuillets, par conséquent au-dessous de la couche graisseuse, cheminent les vaisseaux et nerfs superficiels.

C. Vaisseaux et j^erfs superficiels. — Les vaisseaux et nerfs superficiels (fig. 526), au pli du coude, acquièrent un intérêt tout spécial, en raison des opérations que l'on pratique sur les veines : la saignée du bras et les injections intraveineuses.

a. Artères. ■ — Les artères destinées aux téguments proviennent, toutes, des branches sous-aponévrotiques : de l'humérale ou de ses branches de bifurcation. Elles sont insignifiantes, sauf dans les cas de bifurcation prématurée de l'humérale où l'on peut voir alo's l'une de ses branches, soit la cubitale, soit la radiale, suivre un trajet supeificiel {cubitale superficielle, radiale superficielle).

b. Veines. — Trois veines, toutes les t:ois longitudinales et parallèles à la ligne axiale du mtmbre, remontent de l'avant-bras au pli du coude. Ce sont : la radiale, la cubitale et la riiédiane. -jj La veine radiale, comme son nom l'indique, occupe le côté externe de la région et s'élève jusqu'à la gouttière bicipitale externe. ^ La cerne cubitale tst située sur le côté interne et s'élève, de même, jusqu'à la gouttière bicipitale interne. -|jLa veine médiane chemine entre la cubitale et la. radiale, à peu

3rès à égale distance de l'une et de l'autre. Plus courte que les deux précédente-, elle s'arrête au sommet du V bicipital, où elle se partage en deux branches divergentes : 1° une branche interne, la midiane basilique, qui se jette dans la gouttiè •■ bicipitale interne et qui, par conséquent, se porte obliquement en haut et en dedans ; 2° une branche externe, la médiane céphalique, qui se porte obliquement en haut et en dehors, en suivant le trajet de la gouttière bicipitale externe. La veine médiane basilique marche ainsi à la rencontre de la veine cubitale, l'atteint et se réunit à eile : de leur fusion résulte un tronc unique, c'est la veine basilique, qui, continuant le trajet ascendant de la cubitale, remonte le long du bord interne du biceps et passe dans la région antérieure du b;as. A son tour, la veine médiane céphahque se réunit à la veine radiale et forme un deuxième tronc ascendant, la veine céphalique, lequel suit le bord externe du biceps et, comme la veine basilique, passe dans la réginii brachiale antérieure.

Abstraction faite des veines basihque et céphalique qui n'appartiennent au pli du coude que par leur portion initiale, toutes les autres veines du coude forment par leur ensemble une sorte de M majuscule, dont les deux branches verticales représentent la cubitale et la radiale, les deux branches obhques représentant li deux branches de bifurcation de la médiane. Cette disposition en M des veines supci ficielles du pli du coude, que l'on trouve indiquée dans tous les traités d'anatomie, si> rencontre beaucoup moins sur le sujet lui-même : c'est qu'en effet la description clttssique n'est qu'une moyenne, un type fondamental autour duquel se déroule touti-

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une série de variations souvent fort étendues. De ces variations, la plupart résultent de l'un ou de l'autre de ces deux faits : ou bien absence de l'une des veines de l'avantbras et suppléance de cette veine par une veine voisine ; ou bien, dédoublement de l'une ou de plusieurs de ces veines.

Quoi qu'il en soit de la régularité de l'M formée par les veines du coude, la plus volumineuse de ces branches veineuses est, d'ordinaire, la médiane basilique et c'est,

Fig. 526.

Pli du coude : plans superficiels.

1. 1'. lambeaux cutanés (comprenant la peau et le pannicule adipeux) fortement ér'^'nésen dehors et ei^dedans - 2 apc^ névrosé brachiale. - 3. aponévrose antibrachiale, avec 3'. l'expansion aponevrotique du biceps --4, v^eine rama e àunem-ielle - .n, veine cubitale superfldelle. - 6, velue médiane. - 7. anastomose avec le reseau profond - 8. b^^^^ lime médiane. - 9. céphalique médiane. - 10. ba,silique. - 11. céphalique. - 1-2, 12. rameaux du ner radial. - 1.. l;' rameau du brachial cutané interne. - 14, rameau cutané du musculo-cutane. - 1... ganglion ep.trochleen.

par conséquent, celle que l'on est le plus porté à choisir pour pratiquer la saignée. Et, cependant, on consei lait autrefois, à l'époque où cette opération se pratiquait en 'ponctionnant directement la veine au travers de la peau, de laisser de côte la médiane basilique et de choisir de préférence la médiane céphaUque. C'est qu'en effet, et notre figure 528 le montre nettement, la médiane basiUque se trouve en rapport intime avec l'artère humérale, dont elle n'est séparée que par l'expansion aponevrotique du biceps plus ou moins épaisse suivant les sujets, et l'on conçoit que, dans

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ces conditions, la ponction de la veine faite directement au travers de l'envelopjio cutanée, exposait à la lésion de l'artère sous-jacente e', comme conséquence, à un^^ hémorrhagie immédiate et à l'apparition, pour plus tard, d'un anévrysme artéri» 1 ou d'un anévrysme artério-veineux. Cet accident n'est guère plus à redouter, aujourd'hui où la saignée se pratique plus rarement et aussi plus méthodiquement, puisqu -, comme on le sait, l'on découvre d'ordinaire la veine avant de la piquer.

Nous devons, en terminant cette description des veines du pli du coude, signaler un dernier délai. Au moment de se bifurquer, la veine médiane reçoit assez constamment du réseau veineux profond une forte anastomose, dont la direction est oblique en haut et en avant : c'est la perforante du coude ou veine communicante du coude (fig. 526, 7). On la voit, sur bien des sujets, s'aboucher, non pas dans la terminaison de la médiane, mais dans l'origine de la médiane basihque. Cette anastomo ■ est ordinairement dépourvue de valvules et permet, suivant les cas, aux veines sousaponévrotiques de se dégorger dans les veines superficielles ou, vice versa, au sang veineux du réseau superficiel d'emprunter le réseau profond pour se rendre au coeur.

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques superficiels forment, au pli du coude, un riche réseau. Les troncs et troncules suivent de préférence le trajet des veines et sont fatalement intéressés dans la saignée du bras. Un certain nombre de lymphatiques internes, ceux qui se groupent autour de la basilique, se jettent dans un ou deux ganghons superficiels situés à 4 ou 5 centimètres environ au-dessus de l'épitrochlée (fig. 526, 15) et appelés pour cette raison ganglions sus-épiirochléens. Ces ganghons peuvent et e, ici comme ailleurs, le siège de poussées inflammatoires ou de dégénérescence tuberculeuse ou cancéreuse ; ils peuvent être encore le point de départ de phlegmons superficiels du coude {adéno- phlegmons). Qu'ils pénètrent ou non dans les ganglions sus-épitrochléens, tous les lymphatiques superficiels du coude passent dans la région brachiale antérieure et, de là, aboutissent au group.' brachial des ganglions du creux de l'aisselle.

d. Nerfs. — Les nerfs superficiels (fig. 526), destinés aux téguments, proviennent de deux sources principales : 1° du brachial cutané interne et de son accessoire ; 2° du musculo-cutané.

a) Le brachial cutané interne et son accessoire couvrent de leurs ramifications la moitié interne du pli du coude. Il est à remarquer que ces ramifications croisent pour la plupart la veine médiane basihque et passent de préférence en avant di' ce vaisseau, disposition anatomique qui les expose à être lésées d-ans la saignée de la veine médiane basilique.

^) Le musculo-cutané que nous avons vu, au bras (p. 728), cheminer à la face profonde du biceps, perfore l'aponévrose le long du bord externe de oe muscle, à 4 ou 5 centimètres ai'-dessus de l'interligne articulaire. A partir de ce point, il est supeificiel et occi'pe le côté externe du membre. Des nombreuses ramifications qu'il abandonne au coude, quelques-unes descendent en avant de la veine médikne cephalique ; mais le plus grand nombre d'entre elles passent en arrière de ce A'aisseau.

y) Outre les rameaux du musculo-cutané, nous rencontrons encore, à la partit' la plus externe du {)ii ilu coude, quelques filets nerveux provenant du radial.

4° Aponévrose antérieure du coude. — L'aponévrose du ph du coude fait suite, en haut, à celle du bras et se continue, en bas, avec celle de l'avant-bras. EUc s'étale sans interruption aucune sur toute la région (fig. 526), plus mince et facilement

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isolable sur la saillie bicipitale, plus épaisse et plus difficile à enlever sur les deux autres saillies. Au niveau de l'épitrochlée et de l'épicondyle, elle arrive au contact de la surface osseuse et prend constamment sur elle de solides attaches. Rappelons, en passant, que l'aponévrose du pli du coude présente à sa partie moyenne un orifice plus ou moins considérable, dans lequel s'engage la veine communicante

Fig. 527.

Pli du coude : couche sous-aponévrotique.

1. 1 , ianilieaux cutanés, fortement érigncs. — 2, 2', lambeau^' apoiiévrotiques, avec (siir leur face externe) les vaisseaux et nerfs superficiels (voy. la légende de la figure précédente). — 3. biceps avec 3', son expansion aponévrotique — 4, brachial antérieur. — 6, long supinateur. — 6. rond pronateur. — 7, grand palmaire. — 8, petit palmaire. — 9, artère humérale et ses deux veines. — 10, collatérale interne inférieure. — 11, radiale. — 12, cubitale. — , 13, récurrente radiale antérieure. — 14, 14, veine commufiicante. — l.i, nerf médian. — Itî, nerf musculo-cutané — 17, aponevroi^e intermusculaire intenie lecouTrant la vaste interne.

du coude, à travers lequel aussi le tissu cellulaire sous-cutané se continue avec la couche celluleuse sous-aponévrotique qui entoure le paquet vasculo-nerveux profond : par cet orifice, on le sait, les collections purulentes peuvent se propager de l'espactsous-cutané à l'espace sous-aponévrotique, et réciproquement.

5" Couche sous-aponévrotique. — Après avoir enlevé les trois plans que nous venons de décrire (peau, tissu cellulaire sous-cutané et aponévrose), nous avons

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sous les yeux, dégagées maintenant de tout ce qui pouvait en atténuer le contour, les trois saillies signalées plus haut, et nous constatons en même temps que ces trois saillies sont constituées par des muscles (fig. 527). Ces muscles se divisent naturellement en trois groupes, suivant la saillie à laquelle ils appartiennent : groupe moyen, groupe interne et groupe externe. Disons tout de suite que, quel que soit le groupe auquel ils appartiennent, ils sont entourés chacun d'une gaine conjonctive, toujours fort mince, dépendant de l'aponévrose superficielle.

.1. Groupe musculaire mq^i'en'. — Le groupe moyen comprend deux muscles l'un et l'autre très important : le biceps brachipl sur un plan superficiel, le brachial antérieur sur un plan profond .

a) Le biceps brachial, muscle à la fois fléchisseur et supinateur de l'avant-bras, est réduit ici à un seul corps musculaire. Il se jette sur un fort tendon, aplati d'abord, puis cylindrique, lequel s'enfonce entre le brachial antérieur et le court supinateur, glisse à l'aide d'une synoviale {bourse du biceps, fig. 529) sur la face antérieure de

Fia'. 52S.

Partie antérieurp d'iinp coupe transversale dxi coude droit, passant à I centimètre au-dessous du sommet de l'olécrane (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

(Cette ligure est destinée à montrer les rapports de l'artère humérale, du médian et du radial au pli du courte, aiiLsi que les voies d'accès sur ces nraanes.l

], tendon du biceps, avec ]', son -expansion se fusionnant avec la partie interne de l'aponévrose. — 2. aponévrose. 3, lonç supinateur. — 4, premier radial. — 5, veine médiane céplialique. — 6, veine méiiane basilique. — 7. artère liuniérale et ses deux veinas. — 8. nerf médian. — 9. brandie cutanée du radial et 9', sa branche musculaire. — 10, bra- (liial antérieur. — 11. extrémité inférieure de l'humérus. — 12, cavité articulaire. — 13, un rameau du nerf musfulccutané. ■ — 14, un rameau du nerf brachial cutané interne. — 1.5, rond pronateur.

a, voie d'accès sur l'artère luunérale au pli du coude (la même voie permet de découvrir le médian ; a . montre que la ponction de la veine médiane basilique (saignée) expase à léser l'artère humérale. — ';, voie d'accès sur le radial.

la tubérosité bicipitale du radius et, finalement, vient se fixer à la face postérieure de cette tubérosité. Du côté interne de ce tendon terminal se détache une lam(^ aponévrotique, connue sous le nom d'' expansion aponévrotique du biceps (fig. 527, 3 ). Epaisse et résistante chez les sujets vigoureux, mince et presque celluleuse chez d'autres, cette lame aponévrotique se porte en bas et en dedans en s'élargissant à la manière d'un éventail et finit par se confondre avec l'aponévrose superficielle au niveau des muscles épitrochléens. Elle constitue un repère important pour la ligature de l'artère humérale au pli du coude (voy. plus loin).

p) Le brachial antérieur, ici comme au bras, se trouve placé en arrière du biceps, directement apphqué sur le plan squelettique. Il se termine sur un tendon, à la fois très épais et très large, qui vient se fixer à une surface rugueuse, située a la base de l'apophyse coronoïde du cubitus. Il est à remarquer que les faisceaux les

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plus externes du brachial antérieur, au lieu de se jeler sur le tendon précité, gagnent directement la surface d'insertion cubitale.

Le brachial antérieur et le biceps sont les deux muscles fléchisseurs principaux de l'avant-bras : il est donc de la plus haute importance, lorsqu'on prE^tique une résection du coude, de conserver avec soin leurs insertions antibrachiales, si Ton veut obtenir ultérieurement une mobilité active de la néarthrose. Pour cela, la portion à enlever du cubitus et du radius ne devra pas dépasser 2 centimètres, à partir de l'interligne. — Disons encore qu'à la suite des luxations du coude, en particulier chez les jeunes sujets, il est fréquent d'observer, dans l'épaisseur du muscle brachial antérieur, la formation de masses osseuses plus ou moins volumineuses (ostromes). Ces productions sont dues sans doute, le plus souvent, h une ossification de lambeaux périostiques arrachés au moment du traumatisme et entraînés dans l'épaisseur du muscle par la contiaciion dos fibres musculaires (Ori.ow, Sieur et Bertbier). Elles sont susceptibles d'amener une gène plus ou moins considérable des mouvements du coude et nécessitent parfois une intervention chirurgicale.

B. Groupe musculaire interne. — Le groupe interne ou épitrochUen nous présent»' six muscles disposés sur trois plans.

a) Sur un premier plan, immédiatement au-dessous de Taponévrose. nous avons quatre muscles qui, tous les quatre, se détachent de répitrochlée. Ce sont (fig. .527), en allant de dehors en dedans : 1° le rond pronateur. fortement oblique en bas et en dehors, qui s'insère en haut par deux faisceaux plus ou moins distincts, stir l'épitr^^chlée et sur le bord interne de l'apophyse coronoïde ; 2° le srand valmaire. qui présente une obliquité de même sens, mais moins prononcée ; 3" le petit palmaire, généralement très grêle, quelquefois absent, qui longe le côté interne du précédent ; 4° le cubital antérieur, enfin, qui suit le bord antérieiu' du cubitus.

P) Au-dessous de ces quatre muscles superficiels (fig. 530), nous rencontrons le fléchisseur commun superficiel des doigts, muscle aplati, fort large, formant à lui tout seul le deuxième plan. Comme le rond pronateur, ce muscle possède deux faisceaux d'origine : l'un interne, inséré sur réj)itrochlée ; l'autre externe, provenant du bord interne de l'apophyse coronoïde.

y) Le troisième plan, enfin, est formé par le fléchisseur commun profond des doigts (fig. 549), lecjuel ne remonte pas jusqu'à l'épitrochlée, mais prend ses insertions d'origine sur la face antérieure du cubitus.

C. Groupe muscul.\ire externe. — Le groupe externe ou épicondylien (fig. 527, 529, 530) comprend quatre muscles régulièrement superposés, qui sont, en allant des parties superficielles vers les parties profondes ; le long supinateur, le premier radial externe, le deuxième radial externe et le court supinateur.

De ces quatre muscles, les trois premiers se détachent du bord externe de l'humérus et de l'épicondyle ; de là, ils se portent verticalement en bas et descendent dans l'avanl -bra^-^. oîi nous les retrouverons (p. 783).

Quant au court supinateur (fig. 529, 3), le plus profond de? quatre, parti de la

Fig. 529.

La partie inféro-externe du pli du coude, pour montrer le groupe musculaire e.Kterne et ses rapports avec le nerf radial.

1, long supinateur sectionné. — 2, radiau.t externes fortement érignés. — 3, court supinateur (non sectionne sur cette figure). — 4, radial, avec : 4', .sa branche antérieure : 4", sa branche postérieure. — 5, radiale, avec 5', récurrente radiale antérieure. — 6, synoviale anté. rieure, injectée au suit. — 7. tendon du biceps, avec sa bourse séieuse (pour les autres indications, se reporter à la fig. 534).

MEMBRES

région postérieure du coude (voy. cotte région), il contourne la face externe du radius et vient s'étaler à la manière d'un éventail sur la face antérieuie de cet os, depuis le ligament annulaire de l'articulation radio-cubitale supérieure jusqu à l'insertion radiale du rond pronateur (fig. 533).

D. Vaisseaux et nerfs profonds. — Les deux gouttières bicipitales interne et externe sont comblées par un tissu cellulaire lâche, au sein duquel cheminent des vaisseaux et des nerfs fort importants (fig. 528 et 530).

a. Artères. — Les artères du pli du doude proviennent de deux sourlo de la coUatéralf

ces

externe

même

; 2° du troni; de Vhnmérale ;

3° de ses deux branches de bifurcation, la radiale et la cubitale.

a) La collatérale externe ou humer aie profonde, au sortir de là gouttière de torsion, chemine de haut en bas dans la gouttière bicipitale externe et se partage, un peu au-dessus de l'épicondyle, en deux branches : l'une antérieure, qui passe en avant de l'épicondyle et va s'anas-

r''»>*-^i<s( 1 f»™»™™aaii|«i«»-«îH^ TTO'*'-"" tomoser avec la récur-

p^^^'f; 1^ /] ^^^\ ^Y^\\^^m "^ venlG radiale antérieure,

branche de la radiale ; l'autre postérieure, qui descend en arrière de cette sailhe et s'unit avec la récurrente radiale postérieure. Grâce à ces anastomoses, grâce égalemen' à d'autres anastomos-^s qui, comme nous le voirons plus loin, relient les branches de la collatérale interne inférieure à l'humérale profonde et aux récurrentes cubitales, la circulation >'■ rétabht toujours avec la pliis grande facihté après la hgature de l'humérale.

P) Le tronc de Vhiimcrale, qui, dans la région brachiale, se trouve situé sur le côté

Pli du coude

Fie 530.

les vaisseaux et nerfs profonds, vus après r'^section des muscles superficiels.

1, l', peau et aponévrose. — 2, biceps réséqué, avec2', son tendon. — 3, brachial antérieur. — 4, long supinateur réséaué et érigné. — 5, muscles épitrofhléens réséqués et erignés. — 6, fléchisseur commun superficiel (ie.s doigts. — -, premier et deuxième radial externe. — 8, court supinateur. — 9, artère humérale, avec ses deux veines. — 10. collatérale interne inférieure. — 11, radiale, avec 12, récurrente ladiale antérieure. — 13, cubitale avec, 14, tronc des réciurentee cubitares. — 15, artère iiiterosseuse. — 16. nerf radial, avec : 16', sa branche antérieure; 16", sa br.anche postérieiue. perforant le court supinateur. — 17. nerf muscido-cutané. — 18. nerf médian. — 19, nerf interosseux. — 20. nerf cubital, passant sous l'aponévrose intemmsculaire interne.

COUDE 747

interne du bras, s'infléchit légèrement en dehors pour venir occuper, à la région du coude, la hgne axiale du membre. On sait qu'il se termine à 2 ou 3 centimètres audessous du pli du coude en se divisant en deux branches : la radiale en dehors ; la cubitale en dedans. — Deux veines l'accompagnent, l'une interne, l'autre externe, réunies l'une à l'autre par des anastomoses transversales. — Quant au nerf médian, placé en avant de l'artère dans la région brachiale, il se trouve, au niveau du coude, situé en dedans d'elle et en est séparé par un espace qui mesure plus de 1 centimètre ; en bas, il se cache le plus souvent sous le muscle rond pronateur. Lorsque, au cours de l'opération de la ligature de Fhumérale, on le met à découvert, il suffît de se porter en dehors de lui pour trouver ]►' vaisseau artériel.

L'humérale repose, en arrière, sur le brachial antérieur (fig. 528 et 530) : en dedans, •lie répond au faisceau coronoïdien du rond pronateur ; en dehors, au tendon du biceps, qui constitue un excellent point de repère pour la ligature.

L'artère est recouverte, en avant, par les trois plans suivants : 1° par la peau, 2° par le tissu cellulaire sous-cutané, contenant dans son épaisseur, et justement au-dessus du tronc artériel, la veine médiane basilique et quelques filets nerveux du brachial cutané interne ; 3° enfin, par l'aponévrose, renforcée de l'expansion aponévrotique du biceps. Ce sont ces divers plans que, dans l'opération de la ligature de l'humérale au pli du coude, on sectionne successivement et méthodiquement par une incision menée parallèlement au tendon du biceps, immédiatement en dedans de lui (fig. 528, a). Nous rappellerons, à propos des rapports de l'artère humérale avec la veine médiane basilique, qu'autrefois, à l'époque où l'on pratiquait la saignée sur la veine en question, la blessure de l'artère était assez fréquente et donnait lieu à la formation de tumeurs anévrysmales. Aujourd'hui que la saignée est pour ainsi dire abandonnée, et que d'autre part elle est confiée à des mains plus expérimentées, ces tumeurs anévrysmales sont infiniment plus rares.

L'artère humérale, un peu au-dessus de l'épitrochlée, fournit une branche importante, la collatérale interne inférieure. Cette artère, qui appartient par son origine à la région antérieure du bras, descend dans la région du pli du coude et, presque immédiatement après, se divise en deux rameaux : un rameau postérieur, qui se porte en arrière de l'épitrochlée et passe dans la région olécranienne ; un rameau antérieur, qji passe en avant de l'épitrochlée et s'anastomose avec la récurrente cubitale antérieure, branche de la cubitale.

ï) La radiale, branche de bifurcation externe de l'humérale, cju'elle semble continuer, se porte obliquement en bas et en dehors et, après un trajet naturellement fort court, disparaît' dans la région antérieure de l'avant-bras, où nous la retrouverons. Elle chemine, au coude, dans le fond d'un interstice qui est formé, en dehors par le long supinateur, en dedans par le rond pronateur. En arrière, elle repose sur le court supinateur, qui la sépare du radius. Au cours de son trajet, la radiale donne à la région du pli du coude la récurrente radiale antérieure, qui remonte audevant de l'épicondyle et vient s'anastomoser, comme nous l'avons déjà vu, avec la terminaison de l'humérale profonde, La radiale, au pli du coude, est aisément abordable. Il suffît, en efîet : 1° d'inciser, suivant la hgne de direction de ce vaisseau, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose superficielle ; 2° d'ouvrir l'interstice, ainsi mis à découvert, que forment les deux muscles long supinateur ,"t lond pronateur ; l'artère est au fond, couchée sur le court supinateur.

S) La cubitale, branche de bifurcation interne de l'humérale, se porte obliquement en bas et en dedans et diparaît au-dessous d'une épaisse couche musculaire.

748 MEMBRES

qui est formée par le rond pronateur, le grand palmaire, le petit palmaire et le fléchisseur commun superficiel des doigts. Elle repose, en arrière, sur le brachial antérieur d'abord, puis sur le fléchisseur commun profond des doigts. Chemin faisant et tout près de son origine, elle abandonne le tronc des récurrentes cubitales et le tronc des interosseuses. De ces deux troncs, le tronc des interosseuses descend, après bifurcation, dans les deux régions antérieure et postérieure de Tavant-bras, où nous les retrouverons. Quant au tronc des récurrentes cubitales, il se porte obliquement en haut, en suivant comme leur nûm l'indique, un trajet rétrograde et se partage en deux rameaux : l'un postérieur, qui se porte en arrière de l'épitrochlée, dans la région olécranienne par conséquent ; l'autre antérieur, qui se ramifie au-devant de l'épitrochlée et s'y anastomose avec le rameau antérieur de la collatérale interne inférieure. Au contraire de la radiale, qu'il est toujours facile de mpttre à découvert, la cubitale au pli du coude est difiîcilement accessible en raison de sa situation profonde et de l'épaisseur considérable de la masse musculaire qui la recouvre. Nous y reviendrons plus loin, à propos de l'avant-bras (p. 778).

Il se (iéveloppe parfois (1 fois sur 80 sujets), à la partie inférieure do la face interne de l'humérus, à 6 centimètres environ au-dessus de l'épitrochlée, une saillie osseuse que nous désignerons, en raison de sa situation, sous le nom d'opopAj/.».? siis-épitrochléenne (fig. 531, 1) : c'est \6' processus suprarondyloïdif.n interne des anatomistes anglais et allemands. Longue de 6 à 18 millimètres, elle revêt la forme d'une petite pyramide triangulaire, aplatie d'avant en arrière, dont la base fait corps avec l'os et dont le sommet se dirige obliquement en bas, en avant et en dedans.

Du sommet mousse et rugueux de cette apophyse part une bandelette fibreuse, la bandelette fus-épàrochlécnne, qui, continuant la direction de la saillie osseuse, vient se fixer en bas sur le

bord supérieur de l'épitrochlée. Cette bandelette d'une part et, d'autre part, l'apophyse sus-epitrochléenne et l'humérus circonscrivent un orifice, moitié osseux, moitié fibreux, que nous appellerons nriflcc sus-épllrochléen : il est l'homologue, chez l'homme, d'un ■ canal osseux qui existe constamment et sur le même point chez un grand nombre de mammifères, le chat par exemple. Comme chez ces derniers, il livre passage au nerf médian et presque toujours (92 fois sur 100) à ime artère. Cette artère est, tantôt l'artère humérale ellemême, tantôt (dans le cas de bifurcation prématurée de l'humérale). Tune de ses branches, la cubitale. La radiale passe toujours en dehors de l'apophyse.

Comme conséquence de l'apparition d'une apophyse sus-épitrochléenne, le muscle rond pronateur siibit une modification importante dans son étendue et ses insertions d'origine. Plus large que d'habitude, il s'insère alors non seulement sur l'épitrochlée, mais encore sur la bandelette sus-épitrochléenne et jusque sur l'apophyse elle-même. Il en résulte que ce muscle s'étale au-devant du vaisseau et le recouvre souvent d'une façon complète. Nous voyons, du même coup, les surprises qui attendent 1 opérateur allant à la rencontre de l'artère par les procédés ordinaires. Après avoir incisé la peau et l'aponévrose le long du bord interne du biceps, il tombera sur une nappe musculaire, qu'il prendra tout naturellement pour le bi'achial antérieur et, alors, deux cas pourront se présenter : 1» si l'humérale ne se bifurque qu'au niveau du coude il ne rencontrera pas d'artère ; 2° si l'humérale s'est divisée prématurément en radiale et cubitale, il trouvera le long du bord interne du biceps une petite artère et, comme cette artère occupe la situation qu'occupe d'ordinaire l'humérale, il la liera croyant lier l'humérale. En réalité, il n'aura lié que l'une de ses branches et le but thérapeutique qu'il poursuit ne sera nullement atteint, qu'il s'agisse d'arrêter le sang à la surface d'une plaie ou de l'empêcher d'affluer dans une [lOche anévrysmale : la cubitale, non liée, rétablira facilement la circulation dans le territoire de la radiale.

L'apophyse sus-épiirochléenne étant reconnue, soit avant l'opération (à travers la peau), soit pendant ("opération) à l'extrémité supérieure de l'incision), quelle conduite devra tenir le chirurgien pour lier l'humérale ou ses branches ? Il convient alors (Testut) de distinguer deux cas, suivant que l'opérateur après l'incision rencontrera, ou ne rencontrera pas d'artère.

Fig. sai.

Apojjhyse sus-épitrochléenne de i'huniérus droit (T.).

A. épitrochlée. — B, épicondyle.

— 1, apopliyKesus-épitrochléeinie.

— 2, artère humérale, avec bifurcation )>réniaturée. — 3. cubitale.

- — 4, radiale. — ô, nerf médian.

COUDE :4'J

a) Premier cas : après Vincision de Vaponry-rosc, on ne trouve pas d'artère. — Le chirurgien devra reconnaître le rond prnnateur et tout particulièrement le bord externe de ce muscle lequel se distingue du brachial antérieur par sa direction oblique et par cet autre fait que ses faisceaux les plus externes s'insèrent sur l'apophyse sus-épitrochléenne. Ce bord reconnu, il le réclinera en dedans ou i! l'incisera délicatement sur la sonde cannelée ; l'artère est au-dessous.

P) Deuxième cas : après l'incision de V aponévrose, on trouve une artère, mais une artère plus petite que Vhumcrale. — Le chirurgien devra la lier, c'est la radiale. Puis il ira à la recherche de la cubitale qui, seule dans ce cas, s'est engagée dans l'anneau sus-épitrochléen. Comme précédemment, il réclinera ou incisera le bord externe du rond pronateur : il trouvera l'artère au-dessous.

A ces deux procédés, le suivant nous paraît de beaucoup préférable (Testut) : prolonger l'incision en haut jusqu'à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'apophyse sus-épitrochléenne. Au-dessus de cette apophyse, en effet, plus de rond pronateur à inciser ou à l'éciiner : l'artère humérale, si elle est encore indivise, se dirige verticalement vers le côté interne de l'apophyse anormale et sa ligature ne présentera aucune difTiculté ; si. au contraire, elle est déjà divisée en ses deux branches terminales, ces deux branches cheminent côte à côte dans la même direction, et il sera toujours facile alors de les lier séparément ou de les comprendre toutes les deux dans ime même ligature. L'opérateur devra veiller, cependant, à ne pas léser le nerf médian qui présente avec les vaisseaux des rapports intimes (voyez, à ce sujet : Testut, L'apophyse sus-épitrochléenne chez l'homme. Internat. Monatsschrift f. Anat. und Physiol., 1889 ; — L'apophyse sus-épitrochléenne considérée au point de vue chirurgical, Bull, de la Soc. de chirurgie. 1889 ; et Les anomalies musculaires considérées au point de vue de la ligature des artères, Paris, 1892, p. 13).

b. Veines. — Deux veines satellites accompagnent chacune des artères du coude. Nous avons donc dans la région, présentant naturellement les mêmes rapports que les artères homonymes : 1° deux veines humérales ; 2° deux veines radiales ; 3° deux veines cubitales. Chacune de ces veines reçoit au cours de son trajet un certain nombre d'afïïuents, qui répondent aux artères musculaires, aux récurrentes, aux interosseuses.

A propos des veines h^imérales profondes, nous devons rappeler ici que ces veines sont reliées au réseau veineux superficiel par une anastomose importante, la perforante du coude (p. 742).

L'une des deux veines humérales profondes peut, à la suite d'une blessure du pli du coude, d'une saignée maladroite, comme nous l'avons déjà dit plus haut, communiquer avec l'artère : il en résulte alors la formation d'une tumeur anévrysmale appelée anévrysme artério-veineux. On peut même voir la veine profonde se trouver en communication, à la fois d'une part avec le tronc artériel, d'autre part avec la veine médiane basilique, dont les rapports intimes avec l'artère et avec ses veines satellites nous sont connus : c'est à cette variété d'anévrysme artério-veineux, observée surtout à l'époque où l'on pratiquait là saignée sur la veine médiane basilique, que les auteurs ont donné le nom à"" anévrysme de Park.

r. Lymphatiques. — Les lymphatiques profonds, collecteurs des troncs lymphatiques profonds de l'avant-bras, suivent eux aussi l'artère humérale et passent avec elle dans la région brachiale. Comme les superficiels, ils aboutissent au groupe brachial des ganghons axillaires.

d. Nerfs. — Les nerfs profonds de la face antérieure du coude sont le médian et le radial ; ils ne font que traverser la région pour pénétrer aussitôt après dans la région antibrachiale.

y-) Le médian (fig. 530, 18), d'abord sous-aponévrotique, s'engage bientôt, en atteignant les muscles épitrochléens, entre le faisceau épitrochléen et le faisceau coronoïdien du rond pronateur et devient ainsi sous-musculaire. Il est constamment situé en dedans de l'artère : au contact du vaisseau ou presque à son contact à la partie supérieure de la région, il s'en écarte ensuite peu à peu et en est sépar/' alors par un intervalle qui augmente au fur et à mesure qu'on se rapproche davan-

MEMBRES

WîSSsssSiy/

tage de la partie inférieure de la région, mais qui reste toujours très faible, 1 centimètre en moyenne. On comprend dès lors pourquoi le nerf médian ne doit pas être forcément découvert au cours de la ligature de l'artère humérale au pli du

coude, et pourquoi il ne constitue pour cette opération qu'un repère accessoire. Pour le même motif également, l'incision de la ligature de l'humérale (fig. 528, a) sera avantageusement reportée un peu plus en dedans à 1 centimètre et demi en dedans de la saillie tangible et visible du tendon du biceps), lorsqu'il s'agira d'aller à la recherche du nerf médian.

Rappelons ici que le médian, dans sa traversée du coude, abandonne un certain nombre de rameaux pour le rond pronateur, pour le grand palmaire, pour le petit palmaire et le fléchisseur commun superficiel des doigts.

P) Le radta^fig. 530,16 et fig. 532), dans la partie supérieure de la région, chemine tout d abord dans une gouttière profonde, qui est formée en dedans par le brachial antérieur, en dehors par le long supinateur et le premier radial externe, auxquels il fournit quelques rameaux.

Comme on le voit, la gouttière où chemine le nerf n'est autre que le gouttière bicipitale externe. Elle répond assez bien à une ligne menée parallèlement à l'axe de l'humérus, à 1 centimètre en dehors du milieu du pli du coude : c'est donc sur cette Ugne qu'il faudra inciser les téguments, si l'on veut décou\Tir le nerf dans cette partie de son trajet.

Fig. 532.

La branche profonde ou motrice du radial.

La petite figure, située en haut et à droite, incUiiue la position donnée au bras et à l'avant-bras pour la dissection ; la tête du radius est représentée en pointillé.

I, 2, 3, long supinateur, premier radial, deuxième radial, sectioimés. — l', -.i', 3', portion inférieure de ces mêmes muscles réclinée en bas. — 4, biceps. Ti, brachial antérieur. — fi, extenseur commun des doigts sectionné ; arec, 6' son setrmeut inférieur récliné en bas. — 7, court supinateur incisé pour montrer la branche motrice du radial cheminant au-dessous de lui ; 7', couche profonde de ce même muscle. — 8, nerf radial, avec 8', branche motrice et 8" branche sensitive. — 9, artère radiale. — 10. récurrente radiale antérieure.

a, tête ilu radius représentée en pointillé. — 6. épicondyle. — c, (ace antérieure de l'avant-bras. — - d. face externe de l'avant-br.as

COUDE 751

Un peu au-dessus de l'interligne articulaire du coude, le tronc nerveux se partage en deux branches terminales (fig. 532), l'une antérieure ou cutanée destinée à la inain, l'autre postérieure ou musculaire destinée aux muscles extenseurs, radiaux et supinateurs. — La branche antérieure ou hanche sensitive ^fig. 532, 8") descend verticalement en bas, en dedans du long supinateur et sous lui. Elle ne tarde pas à passer dans la région antérieure de l'avant-bras, où nous la retrouverons. Disons ici seulement qu'une incision faite suivant une ligne menée de 1 centimètre en dehors (lu milieu du pli du coude jusqu'à l'apophyse styloïde du radius conduit sur le bord iintéro-interne du long supinateur, sous lequel on trouve aisément le rameau ner- \eux (fig. 528, b). — La brandie postérieure ou branche motrice (fig. 532, 8'), la plus volumineuse, la plus importante aussi des deux branches du radial, se porte en bas l'ii dehors et en arrière en décrivant une sorte de spirale autour de l'extrémité supérioure du radius. Dans son trajet, elle croise tout d'abord la face antérieure de l'inti-rhgne radio-huméral, puis, arrivée à une distance de 16 à 22 milhmètres au-dessous di' cet interligne, elle perfore la partie supérieure de la face antérieure du muscle court supinateur et pénètre dans son épaisseur. Dès lors, elle chemine, en compagnie d'une artériole (provenant de la récurrente radiale antérieure) et de veines, dans ce muscle court supinateur, en lui abandonnant quelques rameaux et en le clivant en doux plans : un plan profond, sur leciuel elle repose et qui la sépare du squelette, un plan superficiel qui la recouvre. Elle répond ainsi, cheniin faisant, à la face antérieure de l'extrémité radiale, puis à sa face externe, puis à sa face postérieure. Arrivée en ce point, notre branche postérieure perfore le plan superficiel du muscle à une distance de son bord inférieur qui varie de 2 à 30 millimètres et s'épanouit alors en un bouquet de branches qui se distribuent aux muscles postérieurs de l'avant-bras. Mais nous sommes là dans la région antibrachiale postérieure (voy. cette région).

La branche motrice du nerf radial est, dans son trajet à la face externe et postérieure du coude, d'un accès difTicile, en raison même de sa situation profonde. Pour la découvrir à ce niveau, Létiévant conseille de tracer tout d'abord une ligne allant de l'épicondyle à l'apophyse styloïde du radius et de faire ensuite, suivant cette ligne, une incision dont l'extrémité supérieure répond au bord inférieur de la cupule radiale. On trouve le nerf à 1 centimètre de profondeur environ (voy. fig. 528), après avoir traversé successivement le premier radial externe, puis le court supinateur.

La découverte de la branche motrice du nerf radial se trouve indiquée dans les cas de paralysie radiale d'origine traumatique. D'après Guillain et Courtellemont (1905), cette paralysie pourrait être provoquée par la simple contraction brusque et répétée du court supinateur : elle résulterait alors d"une véritable contusion chronique du nerf et serait le plus souvent incomplète. Mais, en règle générale, elle est la conséquence d'une lésion plus grave du tronc nerveux (écrasement, section) et s'observe après une fracture du radius ou une plaie du coude. Elle peut s'observer également à la suite d'une intervention'sur la face externe ou sur la face postéro-externe du coude, intervention dans laquelle le nerf a été sectionné par erreur (arthrotomie, résection de l'extrémité supérieure du radius) ; aussi le chirurgien, opérant sur cette région, doit-il toujours avoir présents à l'esprit les rapports de la branche motrice du radial avec l'interligne articulaire du coude et, en particulier, avec l'interligne radio-huméral.

Or, il résulte des recherches entreprises récemment par l'un de nous (Jacob, Acad. de médecine 1912) que ces rapports vari nt considérablement, sur b même sujet, suivant que la main est placée in pronation ou en supination (fig. 533). En effet, si la main étant en pronation forcée, on mesure la distance qui sépar.> l'inte-ligne radio-huméral du point où le radial croise l'axe médian longitudinal de la frice externe du radius, on trouve 47 à 60 millimètres ; si la main est au contraire, en supination forcée, cette même distance n'est plus que de 24 à 27 millimètres. De même, la distance du tronc nerveux à l'interligne radio-huméral mesurée sur l'axe longitudinal médian de la face postérieure du radius est de 59 à 72 millimètres quand la main est en pronation forcée ; elle n'est plus que de 41 à 48 millimètres si la main est en supination forcée.

MEMBRES

Comm^ on le voit, la branche motrice du radial occupe, dans son trajet autour de la face externe et de la face postérieure de l'extrémité supérieure du radius, une situation qui la rapproche beaucoup plus de l'interligne articulaire du coude quand la main du sujet est en supination que lorsqu'elle est en pronation. Il en résulte que, dans les opérations qui se pratiquent sur la face externe et la face postéro-ext rne du coude, le chirurgien devra toujours mettre la main du malade an pronation forcée pour éloigner le plus possible le nerf radial du champ opératoire. Il devra également, la main restant toujours dans la pronation forcée, ne jamais faire descendre les incisions au-dessous d'une ligne oblique qui croise la face extern? du radius à 45 miliimètres au-dessous de l'interligne radio-huméral. et !a face

Fig. 533.

Rapports de la branche motrice du nerf radial avec l'articulation radio-humérale : A, l'avant-bras étant en supination forcée ; B, l'avant-bras étant eu pronation (d'après O. Jacob).

1. nerf radial, avec : l'. .sa branche motrice ; l", sa branche sensitive. — 2, court supinateur. — 3. condyle humerai. — 1, tête radiale. — 5, long supiuateur ; 0. premier radial ; 7. deuxième radial ; 8, extenseur commun des doigts. — ô'; 6',7'. 8', bout nférieuT des mêmes musclas. — 9, biceps. — 10, brachial antérieur.

a et b, distance, mesurée à partir de l'interligne radio-huméral, à laquelle la branche motrice du nerf radial croise successivement le milieu de la face externe du radius (a) puis le miUeu de sa face postérieure ib). On voit nettement que cette distance est notablement plus grande quand l'avant-bras est en pronation (B) que lorsqu'il est en supination A.

postérieure du même interligne à 60 millimètres. Cette ligne oblique, en effet, répond assez exactement au trajet du nerf dans la région postéro-externe du coude (voy. fig. 544) et les incisions qui l'atteindraient risqueraient d'intéresser le tronc nerveux.

6" Plan squelettique. — Le plan squelettique de la région du pli du coude, que met à découvert la section du groupe musculaire moyen, est représenté par la face antérieure des articulations du coude (fig. 534). Il comprend la face antérieure

COUDE

de la capsule articulaire culent à ce niveau pour constituer les articulations du coude.

a) La face antérieure de la capsule articulaire, avec ses fibres de renforcement {ligament antérieur) qui viennent converger vers l'extrémité antérieure de la petite cavité sigmoïde du cubitus, est relativement mince, mais très résistante.

P) Les trois leviers osseux sont constitués : 1° par l'extrémité inférieure de Vhumérus considéral>]ement élargi, avec ses deux saillies latérales, l'épitrochJée en dedans, l'épicondyle en dehors ; 2° puis, par l'extrémité supérieure du radius avec sa tête, son col et sa tubérosité dite bicipitale ; 3° enfin, par la portion correspondante du cubitus, avec sa face antérieure rugueuse, que surmonte une puissante apophyse, l'apophyse coronoïde.

Nous retrouverons tous ces éléments squelettiques à propos de l'articulation du coude et nous ne saurions, sans nous exposer à des redites, leur consacrer ici une description plus détaillée. Nous nous contenterons donc de les mentionner.

et la partie antérieure des trois leviers osseux qui s'arti-

Fig. 534.

Région du pli du coude : plan «queleltique.

IL'articulatiou a été injectée au suif).

1, biceps brachial, avec l'. son tendon. — ■ 2, brachial antérieur, avec 2', son tendon. — 3. vaste interne. — 4, long supinateur. — 5, premier et deuxième raciaux externes. — 6, court supinateur. — 7, rond pronateur. — 8, grand rialmaire. — 9, petit palmaire. — 10, cubital antérieur. — 11, fléchisseur commun superficiel des doigts.

a, artère humérale. — b, radiMle. — c, cubitale. — d. tronc des interosseuses

— e, tronc des récurrentes cubitales, avec <• , récurrente cubitale antérieure, s'anastomosant en haut avec /', la collatérale interne intérieure. — /, récur rente radiale antérieure, s'anastomosant en haut avec /', l'humérale profonde

— a. nerf médian. — h, nerf cubital. — i, nerf rad al, avec i', sa branche super flcielle; i" sa branche profonde.

A. épitrochlée. — B, radius. — C ligament antérieur de l'articulation du coude icette articulation est injectée au suiil. — P), ligament annulaire au-dessous duquel se voit un bourrelet formé par la s>-noviale. — K bourse du biceps.

RÉGION OLÉCRANIENNE

Située à la région postérieure du coude, la région olécranienne tire son nom d'une saillie volumineuse, Volécrane, qui occupe sa partie moyenne. Elle comprend toutes

MEMBRES

les parties molles qui se disposent sur le plan postérieur ou dorsal de l'articulation du bras avec l'avant-bras.

1° Limites — ■ Ses limites sont les mêmes que celles du pli du coude, savoir : en liant, une ligne transversale passant à deux travers de doigt au-dessus de l'épitrochlée ; en bas, une ligne, également transversale, passant à deux travers de doigt au-dessous de cette même saillie osseuse : sur les côtés, deux lignes verticales qui seraient menées, l'interne par l'épitrochlée, l'externe par l'épicondyle. Ces deux dernières lignes, on le conçoit, séparent notre région olécranienne de celle du pli du coude.

En profondeur, la région olécranienne s'étend, comme celle Au pli du coude, jusqu'au plan f. - <^ ^, squeléttique.

2° Forme extérieure et exploration. — Si nous examinons la région olécranienne avant de la disséquer (fig. 535), nous constatons tout d'abord, à sa partie moyenne, une saillie de forme quadrilatère, toujours très marquée : elle est formée par ïolécrane, dont la base, comme on le sait, fait corps avec le cubitus et dont le bord interne se continue, en bas, avec une crête osseuse située sur la îace postérieure du même os. De chaque côté de l'olécrane se trouvent deux autres saillies : l'une interne, toujours nettement appréciable, formée par V épitrochlée ; l'autre externe, moins volumineuse, répondant à Yépicondyle.

De ces deux saillies, la première est située à 3 centimètres environ au-dessus de l'interligne articulaire, la deuxième à 2 centimètres.

La saillie olécranienne est séparée des deux saillies latérales par deux dépressions ou gouttières, à direction longitudinale, que nous désignerons sous le nom de gouttières olécraniennes. Elles se distinguent en interne et externe. — La gouttière olécranienne interne, plus étroite, mais plus profonde, sépare le bord interne de l'olécrane de l'épitrochlée. Le doigt, promené dans cette gouttière, y rencontre un cordon régulièrement arrondi, dur, très sensible au toucher : c'est le nerf cubital, que nous retrouverons plus loin. —

Fig. 5.35.

Forme extérieure de la. région olécranienne.

p., face postérieure du coude — b face postérieure de l'avantbra?. — c. face postérieure du bias.

1. olècrane. — 2, épitrochlée — 3. épicondyle. — 4, tête du radius. — 5. gouttière olécranienne externe. — 6, gouttière olécranienne nteme.

COUDE

La gouttière olécranienne externe, moins profonde que la précédente, mais beaucoup plus large, occupe l'espace compris entre l'olécrane et l'épicondyle. Si nous enfonçons le doigt dans cette dépression, nous constatons les détails suivants : 1° tout en haut, une petite saillie osseuse, arrondie et lisse, qui n'est autre que le condyle ou petite tête de Vhumérus ; 2° en bas, une deuxième saillie osseuse, c'est la cupule du radius, que l'on sent tourner sous le doigt, lorsqu'on fait exécuter à l'avant-bras des mouvements de pronation ou de supination ; 3° entre les deux saillies précitées, une dépression linéaire, à direction transversale, qui répond à l'interligne articulaire.

Au-dessus de l'olécrane se trouve une nouvelle dépression ou gouttière, répondant au tendon aplati du muscle triceps. Cette dépression sus-olécranienne se confond, sur les côtés, avec les deux gouttières olécraniennes interne et externe : elle forme, avec ces dernières, une sorte de gouttière demi-circulaire, disposée en fer à cheval, qui encadre l'olécrane.

Si nous considérons maintenant dans leurs rapports respectifs les trois saillies olécranienne, épitrochléenne et épicondylienne que nous venons de décrire, nous

Fig. 53*5.

Rapports réciproques de l'épitrochlée, de l'épicondyle et du sommet de Tolécrane à l'état normal et dans le cas de luxation du coude en arrière.

A. le coude en flexion est vu par sa face postérieure. — B. le courte est en extension. — C, le coude e=t en flexion, mais il est vu par sa (ace latérale interne. Les os en situation normale sont représentés en trait pointillé gros ; ils sont figurés en trait pointillé fin rlaus la position de luxation en arrière.

l humérus. — 2, radius en position normale ; 'i', le même en état de luxation — :î. cubitus ; 3', le même en état de luxation.

o, épitrochlée. — h, épicondyle. — c, sommet de l'olécrane ; c', le même dans le cas de liuxation du coude en arrière.

voyons (fig. 5.36) que, si l'avant-bras est dans l'extension, ces trois saillies sont situées exactement sur une même ligne transversale et également dans un même plan vertical (Tillaux) ; l'olécrane est, en outre, plus rapproché de l'épitrochlée que de l'épicondyle d'environ 12 à 15 millimètres. .Si l'avant-bras se fléchit alors sur, le bras, l'olécrane, abandonnant sa position, s'abaisse, proéraine davantage et on même temps s'éloigne de l'épitrochlée pour gagner peu à peu la hgne axiale du membre. Les trois sailHes déhmitent bientôt un triangle isocèle, dont l'olécrane occupe le sommet et dont la base est formée par la ligne transversale qui unit l'épitrochlée à l'épicondyle : l'olécrane se trouve situé à trois centimètres de cette hgne quand le mouvement de flexion a atteint 90° ; il en est distant de 5 centimètres lorsque la flexion est complète et que l'avant-bras, dans ces conditions, arrive au contact du bras.

fj'exploration chnique de la région olécranienne comprend : 1° l'inspection ; 2° la palpation méthodique des diverses formations constitutives de la région, savoir ;

756 MEMBRES

les plans superficiels et la bourse olécranienne, la couche musculaire et le nerf cubital, l'articulation dv coude avec ses extrémités articulaires, sa synoviale et ses ligaments. Nous avons, plus haut, à propos de la morphologie de la région, signalé les renseignements fournis par ces divers modes d'examen et, d'autre part, nous devrons y revenir plus loin en étudiant les os et l'articulation du coude. Nous n'insisterons donc pas davantage ici et nous nous contenterons d'ajouter que, dans la région olécranienne comme dans la plupart des autres régions des membres, la palpation du squelette sera, dans tous les cas où l'on soupçonnera une lésion osseuse, avantageusement complétée par l'examen aux rayons X du coude sain et du coude malade.

La forme normale de la région olécranienne subit à l'état pathologique des modifications plus ou moins considérables, C'est ainsi, par exemple, que, dans les arthrites du coude, les gouttières périolécraniennes sont comblées par une sorte de tuméfaction qui est fluctuante ou fongueuse suivant la nature de l'arthrite. De même, après certains traumatismes, les rapports réciproques de l'olécrane, de l'épicondyle et de l'épitrochlée sont parfois profondément modifiés, c'est ainsi, pour citer encore un exemple, que dans le cas de luxation du coude en arrière (fig. 5â6, traits pointillés fins), l'olécrane dépasse la ligne épitrochléo-épicondylieiine lorsqu'on met le membre dans l'extension ; de plus, cette même saillie fait sous les téguments un relief qui déborde notablement le plan vertico-transversal tangent à la face postérieure de l'épitrochlée et de l'épicondyle.

30 Plans constitutifs. — La région olécranienne nous présente, comme le pli du coude, cinq plans régulièrement superposés, savoir : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° Y aponévrose ; 4° la couche musculaire ; 5° le squelette.

A. Peau. — ■ La peau est, ici, plus épaisse qu'à la région du pli du coude. Elle est rugueuse et, parfois même, plus ou moins écailleuse par suite des frottements incessants dont elle est le siège. Fortement tendue lorsque l'avant-bras est dans la flexion, elle se relâche dans les mouvements d'extension et forme alors un certain nombre de phs à direction transversale. Cette peau est très vivace, très sohde : de ce fait, elle convient fort bien pour recouvrir le squelette après la désarticulation du coude. Avec la peau du genou, la peau de la région olécranienne est, comme on le sait, le siège de prédilection des plaques du psoriasis.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané se dispose en un fascia superficiahs très lâche, assurant la mobihté de la peau. Il est peu riche en graisse à la partie moyenne de la région, c'est-à-dire au niveau de l'olécrane, et du tendon du triceps. Par contre, il forme, sur les côtés, un pannicule adipeux assez distinct, dont l'épaisseur variant avec l'embonpoint du sujet, acquiert parfois des dimensions considérables.

En arrière de l'olécrane, en un point où la graisse fait à peu près défaut, se voit une bourse séreuse, large et à peu près constante (Zoja l'a rencontrée 15 fois sur 24 coudes, soit une proportion de 63 p. 100) : c'est la bourse rétro-olécranienne (fir. 537, 15 et fig. 546, 2'), dont la présence expHque la gravité particuhère que présentent les plaies infectées, même superficielles, de la région postérieure du coude ; dans ce cas, en effet, la bourse s'enflamme secondairement et donne naissance à un phlegmon remarquable par sa tendance à la diffusion si l'on n'inter-vient pas rapidement. Des bourses séreuses analogues, mais beaucoup moins développées (bourses professionnelles), existent parfois au niveau de l'épitrochlée et même, mais exceptionnellement, au niveau de l'épicondyle.

Dans le tissu cellulaire sous-cutané cheminent les vaisseaux et nerfs superficn Is (voy. plus loin).

C. Aponévrose postérieure du coude. — L'aponévrose postérieure du coude ou

COUDE

aponévrose olécranienne se continue, en haut avec celle du bras, en bas avec celle de l'avant-bras, latéralement avec celle du pli du coude.

Mince et transparente dans la partie supérieure de la région, elle s'épaissit dans la partie inférieure et externe, où elle est renforcée par des fibres émanées du tendon du triceps et acquiert alors une certaine résistance. Sa face superficielle est

Fiç. 537.

Région postérieure du coude : plan sous-aponévrotique.

1, l', lambeaux cutanée avec pannicule adipeux. — 2, 2', lambeaux apouévrotiaues. présentant sur leur face externe les vaisseaux et nerfs superficiels de la région. — 3, rameaux du radial. — 4, branche postérieure du rausculo-cutané . — .5, 5', branche postérieure du brachial cutané interne. — 6, triceps, avec B'. section de l'expansion externe de ce muscle (aileron externe). — 7, cubital antérieur. — 8, bandelette épitrochléo-olécranienne. — 9, nerf cubital, descendant BOUS la bandelette précitée. — 10, anconé. — 11, cubital postérieur. — 12, exteaseur commun des doigts et exteneur propre du petit doigt. — 13, 13', premier et deuxième radial externe.. — 14, long supinateur. — 15, bourse séreuse rêtro-olécranienne : elle est sus-aponévrotique.

partout en rapport avec le tissu cellulaire sous-cutané. Sa face profonde donne insertion à un certain nombre de faisceaux musculaires et adhère intimement, là où'il n'y a pas de muscle, aux parties osseuses sous-jacentes, c'est-à-dire à l'épitrochlée, à l'épicondyle, à l'olécrane et au bord postérieur du cubitus.

Envisagée au point de vue structural, l'aponévrose olécranienne est principale-