MEMBRES

mont formée, en haut, par des fibres à direction transversale ; en bas, elle renferme surtout des fibres obliques, s'entre-croisant sous des angles divers.

D. Couche musculaire. — Au-dessous de l'aponévrose (fig. 537) nous rencontrons des muscles que Ton peut, comme dans la région du pli du coude, répartir en trois groupes : groupe moyen, groupe externe et groupe interne.

a. Groupe musculaire moyen. — Le groupe moyen occupe la portion brachiale de la région. Il est constitué par un seul muscle, le triceps brachial. Ce muscle, parti de Tépaule et de la face postérieure du bras (p. 731), se jette sur un large tendon, lequel vient s'insérer sur la face postérieure de l'olécrane, ainsi que sur ses bords latéraux. Il est à remarquer que le tendon terminal du triceps n'occupe que la partie inférieure du dos de l'olécrane sur une hauteur de 15 à 20 millimètres. Il respecte la partie qui répond au bec et sur laquelle s'étale, entre l'os et le muscle, un prolongement de la synoviale du coude.

Le tendon du ti-iceps, le principal muscle extenseur de l'avant-bras comme on le sait, doit être conservé à tout prix dans l'opération de la résection du coude et, pour cela, désinséré avec grand soin de l'olécrane. 11 importe surtout de ménager sa continuité avec le périoste cubital et, aussi, les expansions latéi'ales, en particulier l'externe, qu'il envoie à l'aponévrose antibrachiale et qui suffisent à conserver son action (Farabeuf). Cela revient à dire que, dans cette opération, les incisions longitudinales, qui sont parallèles aux fibres tendineuses et qui, par suite, respectent leur continuité, sont seules à recommander à l'exclusion des incisions transversales qui, étant perpendiculaires au tendon, entraînent forcément sa section.

Ajoutons que le tendon du triceps peut, dans une contraction trop brusque et exagérée du muscle, arracher une partie plus ou moins grande de l'olécrane {fracture de Volécrane par cause musculaire). D'ailleurs, alors même qu'il ne joue aucun rôle dans le mécanisme de la fracture, il tend toujours à entraîner le fragment supérieur en haut, et c'est pour lutter contre cette action du muscle, nuisible à la bonne coaptation des fragments, que l'on recommande d'immobiliser le coude en extension pendant a période de consolidation de ja fracture.

b. Groupe musculaire externe. — Le groupe externe ou épicondylien nous présente quatre muscles, qui sont, en allant de dedans en dehors : l'anconé, le cubilaJ postérieur, l'extenseur commun du petit doigt et l'extenseur commun des doigts.

a) Uancojié, le seul qui appartienne en entier à la région, revêt la forme d'un triangle, dont le sommet répond à l'épicondyle et dont la base s'étale à la fois sur le côté externe de l'olécrane et sur une petite surface triangulaire que limite en arrière le bord postérieur du cubitus.

P) Le cubital postérieur, Vextenseur propre du petit doigt et Vextenseur commun des doigts se détachent, eux aussi, de la face postérieure de l'épicondyle, en dehors du muscle précédent. De là, ils se portent en bas en traversant la partie inféroexterne de notre région olécranienne et disparaissent tous les trois dans la région postérieure de l'avant-bras, où nous les retrouverons (p. 783).

c. Groiipe musculaire interne. — Le groupe interne ou épitrochléen ne renferme qu'un seul muscle, le cubital antérieur. Il prend naissance dans la région olécranienne par deux chefs distincts, l'un qui s'insère à l'épitrochlée, l'autre qui se fixe au côté interne de l'olécrane. Ces deux faisceaux, tous les deux descendants, se réunissent à 1 ou 2 centimètres au-dessous de leur origine et passent alors dans la région postérieure de l'avant-bras.

E. Plan squelettique. — Le plan squelettique de la région olécranienne (fig. 538) est constitué par la face postérieure de la capsule articulaire et par la partie postérieure des trois os qui prennent part à la formation de l'articulation du coude, savoir :

1° L'extrémité inférieure de riiumérus, avec ses deux saillies latérales, l'épitrochlée et l'épicondyle, que sépare une dépression profonde, la fosse olécranienne ;

2° 'L'extrémité supérieure du cubitus, qui se prolonge en haut en une volumineuse apophyse, l'olécrane ;

COUDE

3° 'L'extrémité supérieure du radius, enfin, avec sa tête disposée en forme de cupule et réunie au corps de l'os par une partie rétrécie ou col. Nous retrouverons toutes ces parties squelettiques dans le paragraphe suivant, à propos de l'articulation du bras et de l'avant-bras : qu'il nous suffise ici de les avoir simplement énumérées.

4" Vaisseaux et nerfs. — Les troncs vasculaires et nerveux, qui, du bras, descendent à l'avant-bras, passent tous, sauf le nerf cubital, sur la face antérieure du membre. Il en résulte que la région olécranienne, qui ne possède pour ainsi dire que les vaisseaux et nerfs qui lui appartiennent en propre, est, à ce point de vue, beaucoup moins riche que la région du pli du coude.

A. Artères. — Les artères de la région olécranienne se distinguent, d'après leur situation, en superficielles et profondes :

a. Artère'ssuperficielles.

— Les artères superficielles sont insig-nifiantes et méritent à peine d'être mentionnées.

b. Artères profondes.

— Les artères profondes (fig. 538) sont à la fois plus nombreuses et d'un cahbre beaucoup plus considérable. Nous lesdiviserons, d'après leur direction, en descendantes et ascendantes.

a) Les branches descendantes sont au nombre de trois : 1° Vhumérale profonde qui jette l'une de ses branches terminales en arrière de l'épicondyle ; 2° la collatérale interne inférieure, qui envoie de même l'une de ses branches terminales en arrière de l'épitrochlée ; 3o la collatérale interne supérieure, enfin, qui descend, elle aussi, à la face postérieure de l'épitrochlée, en accompagnant le nerf cubital,

Fig. 538.

Région postérieure du coude : plan profond.

]. triceps. — 2, cubital antérieur, avec 3, bandelette épitroehléo-olécranienne. 4, anconé avec son nerf, — ."i, cubital postérieur. — 6, extenseur propre ilu petit doigt. — 7, extenseur commun des doigt.«. — 8. 8', radiiiux externes. —

9, long supinateur. — 10. court supinateur. — 11, épitrochlée et ligament lattral interne. — 12, epicondyle et ligament latéral extenie. — 13. nerf cubital. — 14, branche postérieure de la collatérale interne inférieure. — 15, récurrente cubitale postérieure. — 16, branche postérieure de l'humérale profonde. — 17, récurrente radiale postérieure. — 18, anastomose sus-oléeranienne. —

10, bourse séreuse placée sous la masse commune des muscles épcondyliens.

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d'où le nom significatif d'artère du nerf cubital que lui donnent certains auteurs. Ces trois branches artérielles descendantes se ramifient dans la portion supérieure de la région.

P) Les branches ascendantes, que l'on désigne encore sous le nom de récurrentes, sont au nombre de deux, l'une interne, l'autre externe. — Uinterne, appelée récurrente cubitale postérieure, provient de l'artère cubitale et gagne par un trajet oblique la face postérieure de l'épitrochlée ; là, elle se résout en de nombreux rameaux, qui s'anastomosent avec les rameaux descendants des collatérales internes ci-dessus décrites. — L'externe ou récurrente radiale postérieure nait de l'interosseuse postérieure, se porte sur la face postérieure de l'épicondyle et s'y anastomose, de même, avec les rameaux descendants de l'humérale profonde.

Il existe donc, dans la région olécranienne, deux riches réseaux artériels, l'un en arrière de l'épitrochlée, l'autre en arrière de l'épicondyle. Ces deux réseaux, réseau rétro-épitrochléen et réseau rétro-épicondylien sont constamment reliés l'un à l'autre par un certain nombre d'anastomoses transversales : la plus importante d'entre elles est une branche, à peu près constante, ordinairement assez développée, qui longe le rebord supérieur de la fosse olécranienne et que nous désignerons sous le nom A'' anastomose rétro-olécranienne.

B. Veines. — Les veines de la région olécranienne se divisent, comme les artères, en superficielles et profondes :

a. Veines superficielles. — Les veines superficielles sont rares et de petit calibre. Les unes passent directement dans la région brachiale postérieure. Les autres contournent d'arrière en avant les bords latéraux du coude et, arrivées sur le plan antérieur du membre, viennent s'ouvrir, soit dans la veine basilique, soit dans la veinfcéphalique.

b. Veines profondes. — Les veines profondes suivent régulièrement le trajet des artères homonymes. Elles aboutissent aux veines humérales et à leurs affluents.

C. Lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques, tant superficiels que profonds, sont tributaires du groupe brachial des ganghons de l'aisselle.

D. Nerfs. — Les nerfs de la région olécranienue se divisent, comme les vaisseaux en superficiels et profonds :

a. Nerfs superficiels. — Les nerfs superficiels, destinés à la peau, cheminent entre les deux feuillets du fascia superficialis. Ils proviennent de trois sources (fig. 537) : 1° en dehors, du radial et du musculo-cutané ; 2° en dedans, du brachial cutané interne et surtout de sa branche postérieure.

b. Nerfs profonds. — Les nerfs profonds sont représentés par le cubital et par un tout petit filet (fig. 538, 4), verticalement descendant, que le nerf du vaste externe (branche du radial) envoie à l'anconé, nerf de Vanconé. Quant au nerf radial ou plus exactement sa branche motrice, elle n'appartient pas, à proprement parler, à la région olécranienne, mais à la région du pli du coude, où nous l'avons décrite. Nous rappellerons, cependant, que cette branche nerveuse peut apparaître à la Hmit* inféro-externe de la région lorsque la main du sujet est mise en supination forcée : nous avons suffisamment insisté ailleurs (voy. p. 751) sur l'importance que présente cette donnée anatomique au point de vue opératoire pour qu'il soit inutile d'y revenir ici.

Le nerf cubital chemine à la région postérieure du bras, comme nous l'avons déjà vu (p. 733), entre la cloison intermusculaire interne et la portion interne du triceps.

COUDE

Arrivé à la hauteur de l'épitrochlée, il se jette dans une rainure étroite et profonde, qui sépare cette saillie osseuse de l'olécrane, c'est la gouttière épitrochléo-olécranienne. Il la parcourt dans toute son étendue au contact même du périoste, sans fournir aucune branche collatérale, et, au sortir de la gouttière, se dirige vers la région antérieure de l'avant-bras.

Dans sa traversée épitrochléo-olécranienne, le nerf cubital (fig. 537,9 et 538, 13) se trouve situé entre le chef épitrochléen et le chef olécranien du muscle cubital antérieur : il n'est recouvert, comme on le voit, que par l'aponévrose, renforcée de la bandelette épitrochléo-olécranienne, et par la peau, et rien n'est plus facile que de le mettre à découvert par une incision longitudinale faite à égale distance du sommet de l'épitrochlée et du bord interne de l'olécrane (fig. 539, a).

Les deux chefs du cubital antérieur, en s'attachant sur les lèvres de la gouttière épitrochléoolécranienne, la transforment en un canal ostéo-fibreux (fig. 539,11) qui maintient le tronc nerveux en place pendant les divers mouvements du coude. Meis il peut arriver, à la suite d'un effort violent notamment, que l'un de ces faisceaux musculaires se déchire ou se distende ( Jalaguier) ; dans ce cas, le nerf, n'étant plus suffisamment maintenu dans sa gaine déchirée ou devenue trop large, abandonne la gouttière pour passer en avant de l'épitrochlée chaque fois que le malade fléchit brusquement l'avant-bras. Les frottements, les petits traumatismes, que le cubital subit du fait de cette sorte de luxation à répétition, déterminent des douleurs vives et même, à la longue, une inflammation chronique du tronc nerveux {névrite) : ces accidents obligent le chirurgien

à intervenir pour reconstituer au nerf une nouvelle gaine, soit au moyen des aponévroses voisines (Annequin, Schwartz), soit au moyen du périoste (Poncet).

Les rapports intimes que le cubital présente avec l'articulation huméro-cubitale nous expliquent pourquoi la blessure du nerf cubital a été fréquemment observée au cours de la résection du coude. Or cette blessure, qui « est à la fois un accident sérieux pour le malade et une honte pour l'opérateur » (Farabeuf), est aisément évitable, si l'on se rappelle la situation exacte du nerf dans la gouttière épitrochléoolécranienne et si l'on rugine le squelette de très près.

Lorsqu'on dissèque attentivement la région qui nous occupe, on trouve encore en arrière du nerf <-iihital, indépendamment de l'aponévrose, une espèce de bandelette fibreuse (fig. 537, 8), qui s'étend transversalement de l'épitrochlée à l'olécrane et que, pour cette raison, nous appellerons b and ':1e te cintrochléo-olécranienne (Testut) : elle est très variable suivant les sujets ; mais, dans la plupart des cas, elle est passablement résistante, unissant l'un à l'autre les deux tendons d'origine du muscle cubital antérieur. Cette bandelette épitrochléo-olécranienne, que la plupart des auteurs considèrent à tort comme une dépendance de l'aponévrose superficielle, épaissie à ce niveau pour protéger le nerf, a une signification tout autre : c'est le reliquat d'\m organe disparu, le reliquat fibreux d'un muscle épitrochléofiiliiial (ppitnichléo-anconeus de GRUBER),qui présente exactement la même situation et les mêmes inser-

// no 8 9

Fig. 539.

Partie postérieure d'une coupe transversale du coude droit passant à 1 centimètre au-dessous du sommet de l'olécrane (sujet congelé, segment inférieur de la coupel.

(Cette figure est destinée h montrer le.s rapports du nerf cubital dans la gouttière oléocranieiine interne ainsi que les voies d'accès sur ce nerf.)

1. humérus, avec l'. épitrochlée. — 'J, olécrane. ■ — .3, bourse rétro-olécranlenne. — 4, séreuse articulaire. — .5, aponé\Tose. — 0. cubital antérieur. — 7. nerf cubital avec, en dedans (le lui, ses vaisseaux satellites. — 8. gouttière olécranienne Interne. — 9, insertion du rond pronateur. — 10. peau et tissu cellulaire souscutané. — 11. ti.ssu cellulo-graisseux comblant le canal ostéo-fîbreux où cheminent le nerf cubital et ses vaisseaux.

a, voie d'azcès sur le nerf cubital dans la gouttière olécranienne interne.

MEMBRES

lions. Le muscle épitrocliléo-cuhilal existe normalement chez un grand nombre de mammifères et se leproduit assez fréquemment chez l'homme (une fois sur quatre environ) à titre d'anomalie réversive ; son existence possible doit donc .être connue du chirurgien que la présence d'un muscle plus développé que d'ordinaire, en arrière du tronc nerveux, pourrait peut-être dérouter.