OS ET ARTICULATIONS DU COUDE

Trois os, comme nous l'avons déjà dit plus haut, concourent à former le squelette de la région du coude, ce sont : rextrcniité inférieure de l'humérus, l'extrémité supérieure du radius, l'extrémité supérieure du cubitus. Ces trois os, avec leurs articulations, constituent dans leur ensemble la région intermédiaire ou squeletiioue du coude.

1» Extrémité inférieure de Thumérus. — Fortement aplatie d'avant en arrière, élargie transversalement et recourbée légèrement d'arrière eh avant, l'extrémité inférieure de l'humérus (fig, 540) nous présente une surface articulaire et, de

chaque côté de cette surface articulaire, deux saillies volumineuses, V épitrocJilée et Vépicondyle, déterminées par des insertions de muscles et des attaches de hgaments. — La surface articulaire est constituée, en dehors par une saillie semisphérique, le condyle humerai, qui s'articule avec la cupule du radius ; en dedans, elle est formée par une poulie, la trochléc humer aie, qui se met en rapport avec la grande cavité sigmoïdale du cubitus. La trochléé, dont le bord interne descend plus bas que le bord externe, est hmitée en arrière et en haut par une excavation profonde, la fossette olécrunienne, où vient se loger l'olécrane dans les mouvements d'extension de l'avantbras sur le bras. .De même, en avant, elle est surmontée de la fossette coronoïdienne, destinée à recevoir l'apophyge coronoïdienne du cubitus dans les mouvements de flexion. — Des deux apophyses qui surmontent l'extrémité inférieure de l'humérus, l'interne ou épitrochlée fait une saillie beaucoup plus marquée que l'externe ou épicondyle ; elle déborde de 2 centimètres environ la ligne verticale qui passe par le bord interne de la trochléé, et Malc-vigne a fait observer que dans cet espace de 2 centimètres compris efitre la trochléé et l'épitrochlée, le cubitus luxé en dedans pouvait fort bien se loger sans que le diamètre transversal du coude fût augmenté. L'épicondyle et l'épitrochlée sont situés sur une même ligne horizontale ; cette ligne, nous l'avons vu plus haut, se trouve placée sensiblement au-dessus de l'interligne. Ajoutons qu'elle ne lui est pas parallèle, l'interligne descendant 1 centimètre plus bas en dedans qu'en dehors.

L'extrémité inférieure de l'humérus est, comme l'extrémité supérieure, formel' par du tissu spongieux, dont les aréoles sont très petites et très serrées au niveau

Fig. 540.

Extrémité inférieure de rhuméni.s, vue antérieure (T.).

], bord antérieur du corps de l'os. — 2, petite tête ou condyle. — 3. fossette condylieiine. — 4, épicondyle. — 5, trochléé, avec : a, sa gorge ; b, sa lèvre externe ; <\ sa lèvre interne. — 6, fossette coronoïdienne. — 7, épitrochlée. — 8, gouttière condylo-trochléenne.

COUDE

des surfaces articulaires, autrement dit au niveau de la trochlée et du condyle. Les travées spongieuses (fig. 541) sont de deux ordres : les unes, obliques en dehors ou en dedans, descendent sur l'épicondyle et le condyle d'une part, sur l'épitrochlée et la trochlée d'autre part ; les autres, plus ou moins courbes, représentent des arcades qui, partant de la paroi du canal médullaire, se portent obhquement vers l'épiphyse et s'y entre-croisent avec les travées similaires du côté opposé. Cette épiphyse présente, chez les enfaijts, une fragihté particulière : il en résulte que, chez eux (plus exactement de deux à quinze ans), on observera, à la suite d'un traumatisme grave du coude, beaucoup plus souvent une fracture qu'une luxation. Les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, bien étudiées récemment par MoucHET (1898), offrent un certain nombre de variétés dont deux, les fractures du condyle externe et les fractures sus-condyliennes transversales, sont particulièrement fréquentes :

viennent ensuite les fractures de l'épitrochlée, les fractures en T ou en Y, les fractures du condyle interne (fig. 541). Notons, à propos de ces fractures, que, dans certains cas, et notamment dans le cas de fracture sus-condylienne, la lésion peut fort bien être confondue avec une luxation du coude en arrière : on prend, en efîet, la saillie formée par le fragment supérieur dans le pli du coude pour l'humérus luxé en avant, et la saillie formée à la face postérieure du coude par le fragment inférieur, pour le cubitus et le radius luxés en arrière.

Pour éviter cette erreur, il suffit de rechercher si les trois saillies osseuses repères du coude, Volécrane, Vépicondyle et VêpitrochUe, ont conservé leurs rapports normaux : si oui, on a afTaire à une fracture sus-condylienne ; si non, il s'agit d'une luxation en arrière.

L'extrémité ou épiphyse inférieure de l'humérus se développe par quatre points d'ossification (fig. 542) : un pour l'épicondyle, un pour la trochlée, un pour le condyle, un enfin pour l'épitrochlée.

Le point condylien, le point épicondijlien et le point trocMéen. en se réunissant les uns aux autres, forment une pièce unique, qui se trouve séparée de la diaphyse par un cartilage, le cartilage de conju-

Fig. 541.

Structure de l'extrémité inférieure de l'humérus, vue sur une radiographie.

(Les traits noirs représentent les principales fractures de cette extrémité osseuse.)

a, épitrochlée. — b, trochlée. — c, épicondyle. — d. conriyle exterue. — '■, diaphyse.

1. fracture sus-condylienne. — 2, fracture de l'épitrochlée. — 3. fracture de la trochlée. — 4, fracture du condyle externe. — 5, fracture en V. '

MEMBRES

gaif^on, oblique de haut en bas, et de dehors en dedans. Cette pièce osseuse se soude à la diaphyse vers Tâge de seize à dix-huit ans. Jusqu'à cet âge, elle est donc susceptible, dans un traumatisme du coude, de se séparer du reste de l'humérus : c'est ce que l'on désigne sous le nom de décollement épiphysaire de Vexirémité inférieure de rhumérits. Mais il importe de remarquer que la pièce osseuse en question ne répond nullement à la totalité de l'extrémité inférieure de l'humérus : elle ne comprend que l'épicondyle, le condyle et une mince lame de la trochlée. Farabeuf a montré, en effet, que. dès l'âge de deux à trois ans, la diaphyse empiétait sur l'épiphyse et pénétrait même la trochlée à partir de l'âge

de quatre ans, ne laissant libre de cette dernière qu'une mince lamelle occupée par lt> point épiphysaire trochléen.

Donc, lorsque chez l'enfant on constate une fracture passant au-dessus des tubérosités humérales, ce n'est pas d'un décol ement épiphysaire qu'il s'agit, mais bien d'une fracture vraie.

Quant au point épitrochléen.

le dernier des quatre points épiphysaires de l'extrémité inférieure de l'humérus, il reste indépendant de la pièce précédente, dont il se trouve séparé, dès l'âge de quatre ans, par le prolongement signalé plus haut, que la diaphyse envoie dans la partie interne de la trochlée. Le point épitrochléen ne se soude à la diaphyse que tardivement, vers l'âge de vingt ou vingt-deux ans, quelquefois même vingt-cinq ans ; cela nous explique pourquoi, suivant la remarque déjà ancienne de Malgaigne, la plupart des fractures de l'épitrochlée, celles qui, du moins, s'observent avant l'âge de vingt-cinq ans, ne sont en réalité que de simples décollements épiphysaires.

Les cartilages épiphysaires de l'extrémité inférieure de l'humérus, comme d'ailleurs ceux du cubitus et du radius, affectent avec la synoviale de l'articulation du coude des rapports intimes (fig. 542) : il en résulte que, dans le cas d'ostéomyélite de l'extrémité inférieure de l'humérus, dont les lésions, on le sait, se localisent au voisinage du cartilage de conjugaison, la propagation de l'inflammation à la synoviale articulaire est à peu près fatale. Ces mêmes cartilages épiphysaires ne jouent qu'un faible rôle dans l'accroissement en longueur du membre supérieur. La résection du coude peut donc être pratiquée dans le jeune âge sans crainte d'amener un arrêt trop considérable de la croissance du membre.

Fig. 542.

Développement des os du coude et rapports des points d'ossification avec la synoviale et les ligaments

figure représente une coupe frontale (A) et une coupe sagittale (B) schématisées du coude d'un enfant.)

1, point diaphysaire humerai. — 2, point épiphysaire humerai. — 3, point diaphyaire cubital. — 4, point épiphysaire cubital. — 5, point diaphysaire radial. — 6, point épiphysaire radial. — 7. point épicondylieu. — 8, point épitrochléen. — 0, cartilage de conjugaison. — 10, capsule articulaire et ligaments. — 11, triceps. — 12, brachial antérieur.

ttf. bulbe de l'os, siège des lésions dans l'ostéomyélite de croissance.

2o Extrémité supérieure du radius. — L'extrémité supérieure du radius nous présente, en allant de haut en bas, une partie volumineuse et arrondie, la tête du radius. Cette tête, excavée sur sa face supérieure pour s'articuler avec le condyle huméTal (cupule ou caifité glénoïde du radius), est supportée par une portion rétrécie qui constitue le col du radius. Immédiatement au-dessous du col, à la partie antérointerne de l'os, se dresse une saillie ovoïde sur laquelle s'attache le biceps : c'est la tuhérosité bicipitale.

L'épiphyse supérieure du radius est constituée par du tissu spongieux, dont les travées sont disposées, les unes perpendiculairement à. la surface articulaire, les autres en arcades (fig. 543, B).

En-visagée au point de vue de son développement, elle nous présente deux points d'ossification, un pour la tête (fig. 542, 6), l'autre pour la tubérosité bicipitale : ils se soudent à la diaphyse de seize à vingt ans.

L'extrémité supérieure du radius se fracture plus rarement que les autres leviers

COUDE

osseux qui constituent le coude. Ses fractures peuvent exister isolément mais, le plus souvent, elles sont associées à des luxations du coude ou à d'autres fractures de cette région, en particulier aux fractures de la coronoïde (Bruns). Elles siègent (fig. 543, B, 1 et 2), soit au niveau du col, soit au niveau de la tète : dans ce dernier

Fig. SW.

Structure de l'extrémité supérieure dos deux os de l'avant-bras, vue sur des radiographies.

(Les traits noirs représentent les principales fractures de ces extrémités osseuses.)

fig. A ^'.XTEÉMITÉ SUPÉRIEURE DU CUBITUS. — a. olécrane - 6. grande cavité signioïde. — c, apophyse coronoïde — d. diaphyse. — 1. fracture du sommet de l'olécrane. — 2, fracture de la partie moyenne de l'olécrane. — 3, fracture de la base de l'olécrane. — 4, fracture de la base de la coronoïde. — 5, fracture du soimuet de la coronoïde.

Fig. B : ExTKÉmrÉ supérieuei: du e.4Dius. — a, tubérosité bicipitale. '— b, tète du radius — c, col du radius. — <l. diaphyse. — l, fracture de la tête du radius. — 2, fracture du col.

cas, le fragment supérieur peut constituer un véritable corps étranger articulaire. Ajoutons qu'elles entraînent d'ordinaire la disparition des mouvements de pronation et de supination et qu'elles peuvent nécessiter la résection de l'extrémité radiale.

3° Extrémité supérieure du cubitus. — L'extrémité supérieure du cubitus nous présente, au premier abord, une large cavité articulaire, en forme de crochet, destinée à s'articuler avec la trochlée humérale : c'est la grande cavité sigmoide du cubitus.

Cette ca\'ité, divisée en une partie externe et une partie interne par une crête longitudinale, est formée par deux apophyses volumineuses : l'une postérieure et à direction verticale, V olécrane ; l'autre antérieure et à direction antéro-postérieure, Vapophyse coronoïde. — 'U olécrane, on le sait, affecte la forme d'un prisme à base quadrangulaire : on lui décrit, en anatomie descriptive, une base qui fait corps avec l'os, un sommet plus ou moins recourbé en bec [bec de V olécrane) pour venir S3 loger dans la cavité olécranienne de l'humérus, quatre faces, antérieure, pos-

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térieure, interne, externe. — U apophyse coronoïde nous présente une base, large, qui se confond avec le corps de l'os, un sommet plus ou moins aigu {bec de la coronoïde) qui vient se loger dans la cavité coronoïdienne de l'iiumérus, deux faces et deux bords.

Entre la coronoïde et l'olécrane, l'extrémité supérieure du cubitus nous offre à considérer, sur son côté externe, une petite facette articulaire, la petite cavité sigmoïde du cubitus, destinée à loger le pourtour de la cupule du radius.

Envisagée au point de vue de sa structure, l'épiphyse supérieure du cubitus est constituée par du tissu spongieux, dont les aréoles sont, au niveau de l'olécrane, particulièrement fines et serrées. Les principales travées osseuses (fig 543, A), émanées de la couche compacte de la diaphyse, se disposent, ici encore, en arcades superposées et entrecroisées : celles qui s'irradient dans la coronoïde et qui proviennent d'un épaississement de la partie antérieure de la couche compacte diaphy- ;aire sont très résistantes.

L'épiphyse cubitale supérieure se développe presque entièrement aux dépens du point d'ossification primitif qui forme le corps de l'os ; la partie supérieure de l'olécrane seule possède un point d'ossification spécial (fig. 542, 4), qui apparaît en moyenne vers l'âge de neuf ans (Mouchet et Lobligeois, 1912).

L'extrémité supérieure du cubitus est assez rarement le siège de fractures ; celles-ci se produisent, soit au niveau de l'olécrane, soit au niveau de la coronoïde (fig. 543, A). Les fractures de l'olécrane, de beaucoup les plus fréquentes du reste, intéressent tantôt le sommet de l'apophyse (c'est alors un véritable arrachement de l'insertion ^lu triceps), tantôt la partie moyenne, tantôt la base. Les fractures de la coronoïde occupent la base ou, le plus souvent, le sommet de l'apophyse (Ulrichs) : elles compliquent d'ordinaire une luxation du coude en arrière, mais peuvent cependant s'observer isolément.

Rappelons, en terminant, que l'épiphyse supérieure du cubitus, notamment sa face'externe, est, dans le cas d'ostéo-arthrite tuberculeuse du coude, un des points sur lesquels les lésions osseuses se locahsent de préférence.

4° Articulations du coude. — Les trois extrémités osseuses que nous venons de décrire concourent à former deux articulations : l'articulation cubito-radio-humérale et l'articulation cubito-radiale supérieure.

a. Articulation cubito-radio-humérale, articulation du coude proprement dite. — La grande cavité sigmoïde du cubitus et la trochléehumérale d'une part, la cupule du radius et le condyle externe de l'humérus d'autre part, constituent cette articulation.

Les surfaces articulaires sont maintenues en présence par un manchon capsulaire (fig. 544 et 545) que renforcent, en avant, en arrière et sur les côtés, quatre ligaments.

L'insertion supérieure de la capsule se fait au pourtour des fosses olécranienne et coronoïdienne ; son insertion inférieure répond, sur le cubitus, aux bords de la grande cavité sigmoïde, à la coronoïde, au sommet de l'olécrane ; sur le radius, au col de cet os, à 6 ou 7 milhmètres au-dessous de la cupule.

Des quatre ligaments qui renforcent la capsule articulaire, Vantérieur, formé de fibres obliques, internes et externes et le postérieur, représenté par des faisceaux fibreux à direction transversale- ou obhque, sont peu importants ; les vrais ligaments du coude sont les deux hgaments latéraux, interne et externe. — Vinterne, composé de trois faisceaux (antérieur, moyen, postérieur), s'étend de l'épitrochlée à la coronoïde et au côté interne de l'olécrane ; la portion de ce Hgament

COUDE

insérée sur le côté interne de l'olécrane est encore appelée ligament de Bardinet du nom de chirurgien qui lui a attribué le- rôle de s'opposer à l'écartement des fragments dans les cas de fracture transversale de l'olécrane. 'L'externe, analogue au précédent, se compose lui aussi de trois faisceaux : insérés en haut sur l'épicondyle,

Fig. 544.

L'articulation du coude vue par sa face postérieure (côté dro't, premier plan, homme de 35 ans).

La petite figure placée en bas et à gauche montre l'altitude du bras du sujet et les incisions qui ont été pratiquées. L'i«i^ision transversale intéresse toutes les parties molles et divise l'olécrane à sa base. — L'incisioft verticale sectionne l'olécrane en deux moitiés et ouvre la synoviale jusqu'à la limite du cul-de-sac sous-tricipital.

1, trochlée hmnérale et l', condyle humerai. — 2, extrémité supérieure ou tète du radius. — .3. tranche de section de l'olécrane et, 3', 3', les deux moitiés de l'olécrane. — i, cul-de-sac' sous-tricipital et 4'. 4', parties postéro-latérales de la cavité articulaire. — 5, coupe de la capsule et de la synoviale. — 6, ligament latéral externe sectionné. — 7. ligament latéral interne sectioimé. — 8, triceps sectioimé lougitudinalement sur la ligne médiane. — 9, cubital antérieur et 10, muscles épitrocUléens sectionnés transversalement. — 12, ligament annulaire sectioimé longitudinalement avec les parties molles rétro-radiales poiur montrer la portion de cavité articulaire qui entoure le radius. — 13, nerf radial (branche motrice) supposé vu par traasparence au travers des tissus; 13',. la portion de ce nerf pointillée fin est celle qui contourne la face antéro-latérale du radius. — 14, nerf cubital sectiomié, puis 14', supposé vu par transparence; 14', la portion de ce nerf s'engageant dans la loge antérieure de l'avant-bras. — 15, franges synoviales. — 16, bourse séreuse rétro-olécranienne.

a, distance séparant l'interligne radio-huméral du point où le nerf radial croise la face externe du radius (3 c. 6 chez ce sujet). — (), distance de ce même interligne au point où le nerf radial croise la face postérieure du radius (5 c. 6 chez ce sujet).

ils viennent se fi.xer en bas sur le cubitus, au-devant et en arrière de la petite cavité sigmoïde, sur le Hgamenit annulaire et sur le côté externe de l'olécrane.

Les ligaments interne et externe assurent la solidité de la charnière articulaire : aussi la luxation du coude, la plus fréquente des luxations après celle de l'épaule (sur sept luxations en général on compte une luxation du coude. Cahier), ne peutelle se produire que lorsqu'ils ont été déchirés, par exemple à !a suite d'une hyper-

MEMBRES

extension exagérée de l'avant-bras. C'est presque toujours en arrière que se fait le déplacernent des deux os de l'avant-bras, les luxations en avant et les luxations latérales sont très rares.

Les faisceaux postérieurs (c'est-à-dire olécraniens) du ligament latéral interne et du ligament latéral externe ont une ligne d'attache inférieure perpendiculaire à celle des faisceaux antérieurs, d'où la nécessité d'un coup de couteau spécial pour les détacher à la fin de la désarticulation du coude.

La synoviale (fig. 544 et 545) tapisse dans toute son étendue la face profonde de la capsule fibreuse et forme en avant, au niveau de la fossette coronoïdienne, et en arrière, au niveau de la fossette olécranienne, deux culs-de-sac. De ces deux culs-de-sac, le postérieur, situé entre le tendon du triceps et l'humérus {cul-de-sac soustricipital) est le plus étendu ; il est aussi le plus important, au point de vue clinique tout au moins, parce que, ne se trouvant séparé de la peau que par le mince plan musculaire tricipital, il est toujours aisément accessible à la palpation. Parfois même, lorsqu'il est. rempli de liquide ou de fongosités, il fait une sailhe qui entoure le sommet et les faces latérales de l'olé-

crane, et devient alors nettement visible à la simple inspection de la région olécranienne. La synoviale articulaire du coude est assez souvent le siège de processus inflammatoires {arthrites) : de fait, ses lésions envisagées sous le rapport de la fréquence, viennent immédiatement après celles du genou (Kirmisson). Ajoutons qmtoutes les variétés d'arthrite peuvent s'y rencontrer, mais que la plus fréquent f, de beaucoup, est l'osthéo-arthrite tuberculeuse ou tumeur blanche du coude.

b. Articulation radio-cubitale supérieure. — L'articulation radio-cubitale supérieure est une articulation trochoïde. Elle a pour surfaces articulaires (fig. 545), d'une part le pourtour de la tête du radius, d'autre part la petite cavité sigmoïdv du cubitus.

Ces deux surfaces articulaires, la première convexe, la seconde concave, sont réu-

aS Dupret

Fig. 545.

L'articulation du coude vue par sa face postérieure (côté droit, deuxième plan, homme de 35 ans).

(Même préparation que dans la figure 544. On a, en plus, mis le coude en flexion, ce qui a permis de montrer la partie antérieure de la cavité articulaire et les surfaces articulaires antibraehiales.

1, trochlée humérale ; l', condyle humerai ; l", épicondyle ; l"', épitrochlée : vus par leur face intérieure. — 2, tête radiale vue par sa face supérieure. — 3. surface articulaire du cubitus vue par sa face supérieure ; 3', bec coronoidien : 3". surface articulaire pour la tête du radius. — 4, olécrane sectiomié et 4', 4', les deux fragments de l'olécrane. — 5, ligament carré. — 6, 6. franges synoviales. — 7. partie antérieure de la syno'iiale articulaire

COUDE 769

nies l'une à l'autre par deux ligaments : l'un, le ligament annulaire, inséré par ses deux extrémités en avant et en arrière de la petite cavité sigmoïde, entoure par sa partie moyenne l'extrémité supérieure du radius et la fixe contre le cubitus ; l'autre, le ligament carré de Denucé, étendu du rebord inférieur de la petite cavité sigmoïde à la partie correspondante du col du radius, limite les mouvements de pronation et de supination de l'avant-bras.

La synoviale de l'articulation radio-cubitale supérieure est une dépendance de la grande synoviale du coude.

Les liens fibreux, qui maintiennent les deux épiphyses cubitale et radiale solidement appliquées l'une contre l'autre, restent intai ts d'ordinaire dans le cas de luxation du coude ; aussi est-il de règle de voir le radius suivre le cubitus dans son déplacement. Ils peuvent cependant se déchirer, soit en même temps que les ligaments de l'articulation cubito-radio-humérale, comme cela s'observe dans les luxations dites divergentes (caractérisées par le déplacement de chacun des deux os de l'avant-bras dans un sens différent), soit isolément, comme cela se voit dans les cas de luxation isolée du radius (luxation du radius en avant, en arrière, en dehors). Faisons remarqiier toutefois, qu'une variété des plus fréquentes des luxations isolées du radius, la luxation par en bas ou par élon^ation, peut se produire sans déchirure des ligaments précités. Pingaud a démontré, en effet, que, chez l'enfant, chez lequel cette luxation est presque exclusivement observée, une traction brusque, exercée sur la main ou le poignet en pronation, était susceptible de dégager en partie la tête radiale du ligament annulaire.

c. Mouvements des articulations du coude. — Le coude, on le sait, possède quatre mouvements, qui sont la flexion, Vextension, la pron/ttion et la supination : la flexion et l'extension se produisent dans l'articulation du coude proprement dite ; la supination et la pronation, dans l'articulation radio-cubitale supérieure(et aussi, comme nous le verrons plus loin, page 813, dans l'articulation radio-cubitale inférieure).

Il nous présente encore des mouvements (V inclinaison latérale, mais ces mouvements de latéralité sont si légers à l'état normal qu'on doit n'en pas tenir compte en pratique et, quand on les constate, les considérer comme pathologiques : on ne les observe, en effet, que lorsque les ligaments latéraux sont détruits (entorses gi'aves, luxations, tumeurs blanches).

Les articulations du coude s'enraidissent ou s'ankylosent avec une déplorable facihtc ; aussi est-il recommandé, dans le cas où il n'existe pas de contre-indication, en particulier après un traumatisme, de laisser le coude le moins longtemps possible dans un appareil sans lui imprimer des mouvements. La perte de la mobihté du coude constitue, en effet, une infirmité toujours grave. La gêne qui en résulte est surtout considérable lorsque l'articulation est ankylosée dans l'extension ou à angle obtus, ou même à angle droit ; elle se trouve réduite au minimum lorsque le coude est ankylosé à angle aigu. En conséquence, toutes les fois que l'on devra immobihser le coude, on aura soin de placer, dans la crainte d'une ankylosé, l'avantbras à angle aigu sur le bras.

5° Rapports généraux des os et articulations du coude, exploration et voies d'accès. — Les os et articulations du coude sont entourés (fig. 546), en avant et sur les côtés, par une épaisse couche de parties molles, où cheminent l'artère huméraie, le nerf radial et le nerf médian : ces organes, comme nous l'avons vu plus haut, affectent avec le squelette des rapports suffisamment intimes pour qu'ils puissent être lésés dans les fractures ou les luxations du coude : c'est ainsi qu'on a observé la rupture de l'artère, la compression des nerfs, leur déchirure.

.4insi recouverts, les os et les articulations du coude sont, on le conçoit, difficilement explorables en avant ; ils sont, pour les mêmes raisons, inaccessibles au chirurgien sur ce point. En arrière, au contraire, ces os et ces articulations sont presque sous-cutanés et le nerf cubital est le seul organe important qui chemine dans la mince

ANATOMIK TOl'OGHAl'IliyUE. — T. Il, 'l'^ KPIT, .',9

couche de parties jnolles qui les sépare de la peau : aussi est-ce exclusivement par la face postérieure du coude qu'on les explore en clinique et qu'on les aborde en chirurgie opératoire.

L'exploration clinique du coude, comme celle de toutes les régions articulaires, comprend, en plus de l'inspection et de l'examen aux rayons X, la palpation méthodique et isolée : 1" des extrémités osseuses qui prennent part aux articulations précitées ; 2° des hgaments ; 3° de la synoviale. Cette palpation est habituellement facile à cause, nous le répétons, de la mince couche de parties molles qui, en arrière du coude, s'interposent entre les doigts du chirurgien et le squelette. Complétée

• Fig. 546.

Coupe transversale du coude droit passant à 1 centimètre au-dessous du sommet de l'olécrane (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

(Cette'figure est destinée à montrer les rapports généraux fie l'articulation du coude et Its voies d'accès

sur cette articulation.) 1 humérus, avec l', synoviale articulaire. — 2. olécrane. avec 2', bourse séreuse rétro-olécranieuue. — 3, muscles épitrocliléens "(ron 1 pronateur). — 4. brachial antérieur. — 5. aponévrose. — 6. tendon du biceps et son expansion. — T long .supinateur. — S. premier radial. — 9. deuxième radial — 10, anconé. — U. cubital antérieur. — 12. nerf cubital. — 13. artère hnmêrale et ses veines. — 14 et 14'. nerf radial divisé en ses deux branches terminales. — 15, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 16. nerf médian. ' .. » ■ ,

o. voie d'accès sur le squelette (résection), b et 6 , voies d'accès sur la synoviale articulaire {arthrotoiiue).

par l'examen des mouvements articulaires, elle fournit sur la forme, sur les rapports réciproques, sur la scnsibihté des extrémités osseuses, ainsi que sur le contenu df la synoviale et sur l'état des Hgaments, des renseignements précieux.

Les os et' les articulations du coude ne sont guère abordables, comme nous l'avons déjà dit, que par la face postérieure de la région. — Une incision postéro- médiane (fiw. 546, a) donne accès sur le cubitus : elle permet même, si elle est suffisamment longue et si elle remonte assez haut sur l'humérus, d'abordnr et de réséquer les trois (extrémités osseuses du coude. — Deux incisions latérales, l'une externe sur le bord tangible de l'épicondyle, l'autre interne sur le bord également tangible d>' 1 épitrochlée, descendant l'une et l'autre très peu au-dessous de l'interHgne articulaire, découvr'Mit l'extrémité inférieure de l'humérus et permettent de l'enlever iso-

lément. — Une incision longitudinale postéro-externe (voy. p. 752) donne accès

sur l'extrémité du radius. — Disons, enfin, que deux incisions postérieures

lîg. 546, b et è'), menées le long des bords gauche et droit do l'olécrane et ayant

leur milieu à la hauteur de l'interligne, ouvrent largement la synoviale articulaire

l't permettent de la drainer.

On peut également avoir un accès, mais seulement un accès limité, sur l'articulation du coude par la coie antérieure : selon le cas le chirurgien suit, soit la gouttière bicipitale interne {voie bicipitale interne) <n passant en dedans du nerf médian et des vaisseaux huméraux, soit la gouttière bicipitale externe i.ote bicipitale externe) en cheminant en dedans du nerf radial et des vaisseaux qui l'accompagnent. :H. Billet, 1914.)

ARTICLE IV

Dans le langage ordinaire, on désigne, sous le nom à' avant-bras, la portion du membre supérieur qui répond au radius et au cubitus. Une pareille définition est encore exacte en anatomie descriptive. Mais, en anatomie topographique, ce mot d'avant-bras doit être pris dans un sens beaucoup plus restreint : la partie supérieure, en effet, fait partie du coude et la partie inférieure est rattachée au poignet. L'avant-bras est donc représenté, pour le chirurgien, par cette portion du membre supérieur qui se trouve comprise entre les deux régions voisines, le coude et le poignet. En termes plus précis, il est limité : 1° en haut, par un plan horizontal passant à deux travers de doigt au-dessous de l'épitrochlée ; 2° en bas, par un deuxième plan, également horizontal, passant immédiatement au-dessus de la tête du cubitus. L'avant-bras placé dans la supination, ce qui est la position classique pour l'anatomiste, se présente à nous sous la forme d'un tronc de cône à base supérieure. Il est à remarquer, cependant, qu'il est aplati d'avant en arrière, de telle sorte que ses coupes transversales (fig. 547) représentent non pas un cercle, mais un ovale à grand axe dirigé de dehors en dedans. Le degré d'aplatissement antéro-postérieur de l'avant-bras est très vafiable suivant les sujets. Il dépend avant tout de deux facteurs : le volume des masses -musculaires qui descendent de l'épitrochlée et de l'épicondyle, et le développement du pannicule adipeux sous-cutané. Le développement des muscles épitrochléens et épicondyliens augmente proportionnellement le diamètre transversal de l'avant-bras. D'autre part, comme le tissu adipeux s'accumule de préférence à la face antérieure et à la face postérieure de la région, il en résulte que le diamètre antéro-postérieur de l'avant-bras augmente avec le développement de ce tissu : c'est pour cela que, chez la femme et chez l'enfant, où le pannicule adipeux est d'ordinaire plus développé que chez l'homme adulte, l'avant-bras, plus régulièrement arrondi, se rapproche davantage de la forme cyhndrique.

Nous décrirons, dans l'avant-bras, deux régions distinctes : l'une placée en avant région antibrachiale antérieure ; l'autre, placée en arrière, région antibrachiale postérieure. Ces deux régions, disons-le tout de suite, sont séparées l'une de l'autre par une région intermédiaire ou squelettique, comprenant les deux os de V avant-bras et le ligament interosseux.

§ 1 — RÉGION ANTIBRACHIALE ANTÉRIEURE '

La région antibrachiale antérieure est située, comme son nom l'indique, à la partie antérieure de l'avant-bras. Elle répond exactement aux deux régions musculaires antérieure et externe de l'anatomie descriptive.

772 MEMBRES

1" Limites. — Elle a pour limites superficielles : 1° en haut, une ligne transversale passant à deux travers du doigt au-dessous de l'épitrochlée ; 2° en bas, une ligne également transversale, parallèle à la précédente et répondant à la partie la plus élevée de la tête du cubitus ; 3° sur les côtés, deux lignes verticales ou plutôt légèrement obliques qui, partant de l'épitrochlée et de l'épicondyle, aboutiraient aux apophyses styloïdes du cubitus et du radius. En profondeur, la région anti-brachiale s'étend jusqu'aux os de l'avant-bra? et au ligament interosseux qui les unit.

20 Forme extérieure et exploration. — Lorsque l'avant-bras est en supination et pendant le long du corps, la région antibrachiale antérieure regarde en avant. Si l'avant-bras se met alors en pronation, on voit notre région exécuter en même temps un mouvement de rotation, en vertu duquel elle regarde successivement en dedans quand le mouvement est à moitié effectué, directement en arrière quand la pronation est complète.

Envisagée au point de vue de sa forme extérieure, la région antibrachiale antérieure nous présente, en haut, deux saillies longitudinales, l'une interne, l'autr^ externe. Ces saillies ne sont autres que la continuation des deux sailhes épitn chléenne et épicondyhenne, déjà signalées à propos du coude. Elles sont séparées ici l'une de l'autre par une gouttière large, mais peu profonde, qui se dirige obliquement en bas et en dehors, vers la partie moyenne du radius.

Les deux saillies précitées s'atténuent graduellement au fur et à mesure qu'elh s s'éloignent du coude. A son tour, la gouttière qui les sépare s'efface et disparaît, de telle sorte que, dans sa moitié inférieure, la région est régulièrement unie et ,'i peu près plane, ne présentant plus à l'œil et au doigt que quelques veines faci! ment dépressibles et un certain nombre de cordons longitudinaux formés par i tendons des muscles sous-jacents.

L'exploration clinique comprend :

a) Uinspection qui fournit des données intéressantes sur les modifications de la morphologie de la région ; ^

P) La palpation méthodique des différentes formations qui entrent- dans la région, savoir : 1° les plans superficiels ; 2° la couche musculaire, qu'il faut examiner, ici comme ailleurs, les muscles étant mis successivement en. état de contraction et en état de repos ; 3" les artères cubitale et radiale (les battements de cette dernière sont perceptibles au doigt dans la partie inférieure et externe de la région), ainsi qu» les deux nerfs médian et cubital qui cheminent dans l'épaisseur de la couche muculaire ; 4° enfin, le cubitus et le radius. Ces deux os, toutefois, disons-le tout <!e suite, ne sont guère accessibles à l'exploration par la face antérieure de l'avant-bra ■■ ; c'est par la région antibracliiale postérieure qu'on les examine d'ordinaire.

3° Plans constitutifs. — La dissection nous révèle, dans la région antibrachi.l' antérieure, les cinq plans suivants : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutari' ; 3" V aponévrose ; 4° la couche sous-aponévrotique ou musculaire ; 5° le squelette.

A. Peau. — La peau est fine, mince; glissant facilement sur les parties sousjacentcs. Elle est glabre dans la plus grande partie de son étendue : ce n'est que sur le côté externe de la région que l'on rencontre un certain nombre de poils, dont le développement varie beaucoup suivant les sujets. Les furoncles s'y observent fréquemment.

B. Tis^u CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ. — Le tissu cellulairc sous-cutaué nous présent t

deux couches d'aspect bien différent : une couche superficielle, aréolaire, presque entièrement formée par du tissu adipeux ; une couche profonde, lamelleuse, constituant le fascia superficialis proprement dit. Ici comme ailleurs, le fascia superficialis se divise en deux feuillets, entre lesquels cheminent les vaisseaux et les nerfs superficiels (voy. plus loin). Le tissu cellulaire sous-cutané est le siège des phlegmons, dits superficiels, de l'avant-bras.

C. Aponévrose. — L'aponévrose antibrachiale (fig. 548) se continue, en haut, avec rdle du pli du coude, en bas avec celle de la région antérieure du poignet. Il est à remarquer qu'elle est plus épaisse à la partie supérieure de la région qu'à la partie inférieure, où on la voit s'amincir graduellement et dégénérer, sur quelques sujets, en une simple lame celluleuse. Elle est percée, sur plusieurs points, de p.Hites ouvertures pour le passage

des artérioles tégumenteuses et de ^ . -*nûT;T:;mû0iîl!P!iPIïïi^ 8

quelques filets nerveux qui, de la région profonde, se portent dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Au point de vue structural, l'aponévrose antibrachiale antérieure est constituée en grande partie par des fibres transversales que croisent, sous des angles variables, des fibres \erticales ou obliques provenant d(^ l'épitrochlée, de l'épicondyle et de l'expansion aponévrotique du biceps.

Par sa face superficielle, l'aponévrose antibrachiale est en rapport avec le fascia superficialis, qui glisse facilement sur elle.

Par sa face profonde, elle recouvre les muscles de la région et leur

envoie de nombreux prolongements qui forment à chacun d'eux une enveloppe conjonctive, généralement fort mince. De ces prolongements, il' en est deux (fig. 547), l'un interne, l'autre externe, qui se détachent des parties latérales de l'aponévrose et viennent se fixer, d'autre part, le premier sur le bord postérieur du cubitus, le second sur le bord postérieur du radius : ces deux prolongements, que l'on pourrait appeler, par analogie avec ce qui existe au bras, aponévroses intermusculaires interne et externe, servent de limite respective aux deux régions antibrachiale antérieure et antibrachiale postérieure.

Nous signalerons encore, parmi les prolongements intermusculaires de l'aponévrose d'enveloppe, la présence, au-dessus du muscle fléchisseur superficiel des doigts, d'une lame celluleuse plus épaisse que les autres et qui, quand elle est suffisamment développée, constitue Vaponévrose profonde ou aponévrose du fléchisseur superficiel. Nous verrons plus loin que cette lame, celluleuse ou fibreuse selon les cas, passe en arrière de la radiale et en avant de la cubitale : il en résulte que cette dernière artère présente au-dessus d'elle, dans son tiers inférieur, un double feuillet aponévrotique, l'aponévrose superficielle d'abord, puis la lame cellulo-fibreuse du fléchissmu' supprficiel, tandis que la radiale, au même niveau,

Fig. 547.

L'aponévrose antibrachiale et les cloissons intermusculaires, vue sur une coupe horizontale passant par la partie moyenne de l'avant-bras.

1, peau et tissu eelliUaire sous-cutané. — 2, aponévToSe, avec 2' cloison intermusculaire externe ; 2" cloison intennuscluaire intemc. — 3, ligament interosseux. — 4, radius. — 5, cubitus. — 6, vaisseaux et nerf cubitaux. — 7, nerf mé'Jian. — 8. vaisseaux radiaux. — 8', nerf radial. — 9, v.aisseaux in'erosseux. — a, loge antérieure. — h, loge postérieure.

MEMBRES

est seulement recouverte par un feuillet unique, l'aponévrose superficielle (voy.

fig. 548 et 562).

D. Couche sous-apo- NÉVROTiQUE. — Si nous enlevons l'aponévrof-e antibrachiale, nous tombons sur la couche musculaire de la région. Cetti' couche musculaire, rema quable par son épaisseur, comprend douze muscles répartis sur trois plans.

a) Le plan musculaire superficiel (fig. 548) nous présente successivement, en allant de dehors en dedans : le long supinolew\ le rond pr ouate w.

le grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antérieur. Tous ces muscles proviennent de la région du pH du coude, où nous avons déjà décrit leurs insertions d'origine. D'autre part, à l'exception du rond pronateur qui vient se fixer inférieurement à la partie moyenne de la face externe du radius, i;s passent tous dans la région du poignet, où nous les retrouverons. Nous n'avons donc, dans notre région antibrachiale antérieure, que la partie moyenne des quatre muscles long supinateur, grand palmaire, petit palmaire et cubital antérieur. Ils se présentent, du reste, sous un aspect

Fig. 5 '.8.

Région antérieure de l'avanl-bras : plans ?uperficifil=.

1. loiiK supinateur. — 2, rond pronateur. — 3, grajjd palmaire. — 4, petit

palmaire. — 5. fléchisseur superficiel. — 6. cubital antérieur. — 7, aponévrose superflciolle. — 8, aponévrose des fléchisseurs. — 9, artère radiale au tiers supérieur de l'avant-bras : elle est applitiuée sur le rond pronateur par un feuilet apouévrotiaue ; le muscle long supinateur qui recouvre l'artère a été, après incision de l'aponévrose, récliné en dehors. — 9', la même artère au tiers inférieur de l'avaut-bras : elle n est recouverte que par l'aponévrose superficielle. — 10, brandie antérieure du radial : elle est appliquée sur la face profonde du lonc supinateur et n'aecornpaene pas les vaisseaux. — 11. artère (ubitale. à l'union du tier^ supérieur avec le tier< moyen «le !'avant-bras : elle est recoaverte par 'e fléchisseur superficie! qui a été, après mcisifii de l'aponévrose sui erUcielle, érigné en ce^tors. — 11', la nié aie artère au tiers inférieur de l'avant-bras : elle est reror verte par deux aponévroses, l'aponévro-ie superficielle et l'aponévrose profonde ou des fléchisseurs. — 12. nerf cubit;i. — 13. bnuihial cutané interne, — 14, musculo-cutane — 15. branche cutanée du radial. — 16, lambeaux cutanés.

très différent suivant qu'on les examine en haut ou en bas : en haut, dans la moitié supérieure de la région, ce sont des corps musculaires cyhndroïdes, juxtaposés par leurs bases, formant pour ainsi dire une nappe ininterrompue d'un bout à l'autre du membre ; en bas, dans la moitié inférieure de la région, nous n'avons plus que les tendons. Ces tendons, beaucoup moins larges que les corps musculaires dont ils dérivent, relativement grêles, ne sont plus accolés, mais séparés au contraire par des intervalles, sortes de fenêtres à travers lesquelles l'œil aperçoit les muscles du deuxième j)lan. Il aperçoit encore (fig. 548, 9' et 11') : 1° en dehors, entre le tendon du long supinateur et celui du grand palmaire, V artère radiale ; 2° en dedans, entre le tendon du petit palmaire et celui du cubital antérieur, Vartère cubitale. Nous reviendrons plus loin sur les rapports précis de ces deux vaisseaux.

p) Le plan musculaire moyen est représenté, en dehors par les deux radiaux externes, t'n dedans par le fléchisseur commun superficiel des doigts. — Les deux radiaux externes (le premier et le second) occupent la partie la plus externe de la région. Comme le long supinateur, qui les recouvre (fig. 549), ils ne font que la traverser : ils proviennent de la région du coude et viennent se terminer dans la région du poignet. — Le fléchisseur commun superficiel des doigts est un muscle aplati et fort large, formant à lui tout seul la partie moyenne et la partie interne du deuxième plan. Parti de l'épitrochlée avec les autres muscles épitrochléens, il prend, en outre, dans la région antibrachiale antérieure, une insertion importante sur le bord antérieur du radius (fig. 549, 5). A la partie moyenne de l'avant-bras, le corps charnu du fléchisseur, primitivement unique, se divise en quatre faisceaux, aboutissant chacun à un long tendon cyhndrique. Ces quatre tendons passent au poignet et à la main pour venir, comme on le sait, se terminer sur les quatre derniers doigts. Rappelons ici que sur la face antérieure du fléchisseur commun superficiel s'étale une lame cellulo-fibreuse (p. 773), extrêmement variable suivant les sujets, qui sépare ce muscle du plan musculaire superficiel.

y) Le plan musculaire profond, situé au-dessous des deux radiaux et du fléchisseur commun superficiel, comprend les trois derniers muscles de la région, qui sont, en allant de dehors en deda^is : le court supinateur, le long fléchisseur propre du pouce et le fléchisseur commun profond des doigts. — Le court supinateur, comme le long supinateur et les radiaux, prend son origine dans la région du coude. Nous n'avons ici, dans notre région antibrachiale, que ses insertions inférieures, lesquelles se font sur la face externe et sur la face antérieure du radius, depuis le ligament annulaire jusqu'à l'insertion du rond pronateur. — Le long fléchisseur propre du pouce (fig.549,7) prend naissance sur la face antérieure du radius et sur la partie externe du ligament interosseux. De là, il se porte en bas en recouvrant le radius et, arrivé à la limite inférieure de la région, passe dans celle du poignet. — Le fléchisseur commun profond des doigts (fig. 549, 9), situé en dedans du précédent, se détache de la face antérieure du cubitus et de la partie interne du ligament interosseux. Il se divise, à la partie moyenne de la région, en quatre faisceaux qui se rendent, comme les faisceaux correspondants du fléchisseur superficiel, aux quatre derniers doigts. Entre le fléchisseur commun profond et le fléchisseur propre du pouce se trouve un interstice celluleux, dans la profondeur duquel cheminent les vaisseaux et nerf interosseux. — A la partie tout inférieure de la région, les tendons des fléchisseurs reposent sur un muscle quadrilatère qui va du cubitus au radius et qui constitue pour ainsi dire une quatrième couche : c'est le carré pronateur, que nous retrouverons dans la région antérieure du poignet.

'76 MEMBRES

Les différents muscles que nous venons de décrire sont séparés les uns des autres

Fig. ô'.y.

Région antérieure de l'avant-bras : couche sous-apoiiévrotique.

1, l', lambeaux cutanés, avec, sur leur face profonde, une partie du tissu cellulaire sous-cutané. — 2, 2', lambeaux aponévTOtiques avec, sur leur face superficielle, les vaisseaux et nerfs superficiels. — 3, mascles épitrochléens (graail pronateur, grand palmaire, petit palmaire) incisés et érignés eu haut, avec : 3', tendon inférieur du rond pronateur ; 3". tendon du grand palmaire ; 3'". tendon du petit palmaire. — 4, cubital antérieur. — 5, fléchisseur commun supenlcic! des doigts, avec 5', ses tendons. — 6, fléchisseur commun profond. — 7, fléchisseur propre du pouce. — g, carré pro nateur. — 9, long supinateur, — 10, premier radial externe. — 11, artère radiale et nerf radial. — 12, artère cubital et nerf cubital. — 13, artère interosseuse et nerf interosseux. — 1-t, nerf médian, avec son artère. — 15, ligamt-ir interosseux.

par une couche celluleuse d'ordinaire fort mince, mais qui, en certains points, notam-

ment le long des vaisseaux et des nerfs, acquiert une certaine épaisseur. C'est dans cette couche celluleuse que siègent les phlegmons, dits profonds, de l'avant-bras et c'est le long des espaces celluleux périmusculaires que se font les fusées purulentes à distance que l'on observe si souvent au cours de l'évolution de ces phlegmons. II est à remarquer que, dans les cas de phlegmons profonds, l'aponévrose antibrachiale irène la distension des tissus envahis (d'où les douleurs vives qu'accusent les malades) ot, d'autre part, met obstacle à l'ouverture de la collection à la peau (d'où la tendance qu'ont ces phlegmons à se diffuser). Il en résulte, pour le chirurgien, la nécessité d'intervenir rapidement et sans attendre la fluctuation, s'il ne veut voir se produire des décollements étendus.

E. Plan squelettique. — Le plan squelettique de la région antibrachiale antérieure est constitué par la face antérieure du cubitus et la face antérieure du radius réunies l'une à l'autre par le ligament interosseux.

y) La face antérieure du cubitus, fortement excavée en gouttière pour l'insertion du muscle fléchisseur profond des doigts, est hmitée en dedans et en avant d'une part, en dehors d'autre part, par un bord très net. •

P) La face antérieure du radius, légèrement concave à sa partie moyenne, va s'élargissant au fur et à mesure qu'elle se rapproche de l'extrémité inférieure de l'os. Cette face antérieure du radius se trouve séparée de la face externe, convexe, par un bord peu net, sauf en haut, au point où ce bord se porte vers la tubérosité bicipitale En dedans, elle est hmitée par un bord tranchant qui, avec le bord externe du cubitus, contribue à circonscrire l'espace interosseux et à donner attache au ligament de même nom.

y) Le ligament interosseux, en allant du bord externe du cubitus au bord interne du radius, comble tout l'espace compris entre les d'eux os. Il forme ainsi la partie moyenne du plan squelettique. Nous l'étudierons plus loin à propos du squelette de r avant-bras (voy. p. 788).

40 Vaisseaux et nerfs. — ;- La région antibrachiale antérieure, outre les vaisseaux l't nerfs qui lui appartiennent en propre, nous présente un grand nombre de troncs vasculaires et nerveux, qui ne font que la traverser et qui viennent se terminer dans les régions situées au-dessous. La blessure de ces vaisseaux et de ces nerfs, de même d'ailleurs que celle des divers muscles signalés plus haut, s'observe assez fréquemment dans la pratique (coup de couteau, coup d'épée, section par éclat de vitre, etc., etc.). Cette fréquence s'explique naturellement par la situation de l'avantbras, et aussi, par cette tendance instinctive que nous avons à porter le membre supérieur en avant pour garantir la poitrine ou la tête des dangers qui nous menacent.

A. Artères. — Les artères superficielles sont (sauf les cas d'anomalie) de tout petit calibre et, partant, absolument négligeables en pratique. Nous nous contenterons de les mentionner. Les artères profondes ou sous-aponévrotiques (fig. 548 et 549) proviennent de trois sources : de la radiale, de la cubitale, de V inlerosseuse antérieure.

a. Artère radiale. — L'artère radiale, comme nous l'avons déjà vu plus haut (voy. Région du pli du coude), naît de la bifurcation de l'humérale, à 3 centimètres environ au-dessous du milieu du coude. De ce point, elle se porte tout d'abord obhquement

MEMBRES

en bas et en dehors, puis descend à peu près verticalement pour arriver dans la région du poignet, où nous la retrouverons. Sa direction répond à peu près à une ligne, qui, partant du milieu du pli du coude, en dedans du tendon du biceps, finirait à la gouttière du pouls. C'est sur cette ligne, disons-le en passant, que l'on incise les téguments pour découvrir l'artère et en pratiquer la ligature.

La radiale chemine dans une gouttière que lui forment : 1° en dehors, le long supinateur, appelé encore pour cette raison muscle satellite de la radiale ; 2" en dedans, le rond pronateur, puis le grand palmaire. — Dans le point où l'artère

répond au muscle rond pronateur, c'est à dire dans le tiers supérieur de l'avantbras, elle est contenue dans un déboubl* ment du feuillet aponévrotique qui sépara \ce dernier muscle du long supinateur : elle se trouve recouverte, alors, par 1»' long supinateur lui-même, l'aponévrose superficielle et la peau. Il suffit donc, pour la découvrir en ce point (fig. 550, a). d'inciser, comme le dit Farabeuf, l'aponévrose sur le bord interne du long supinateur et d'écarter ce muscle en dehors : l'incision faite, on aperçoit le vaisseau apphqué sur le rond pronateur par un mince feuillet fibreux. — Au dessous du tiers supérieur de l'avant-bras, la rad'ale placée entre le long supinateur et le grand palmaire, est uniquement recouverte par la peau et l'aponévrose : elle est, on le conçoit, aisément accessible à ce niveau. L'artère radiale, comme l'iiumérale dont elle dérive, est accompagnée de deux veines. La branche cutanée du nerf radial, située dans la gaine du long supinateur, se trouve placée en dehors et à une certaine distance de l'artère ; elle ne constitue donc pas un point de repère pour la ligature.

Au cours de son trajet dans la région qui nous occupe, l'artère radiale fournit un grand nombre de collatérales sans nom.

les unes internes, les autres externes, pour la plupart destinées aux muscles, b. Artère cubitale. — L'artère cubitali/, branche de bifurcation interne de l'humérale, naît, comme la radiale, à 3 centimètres au-dessous du milieu du pli du coude. Obhque en bas et en dedans dans la moitié supérieure de l'avant-bras, elle suit ensuite, dans le reste de son parcoui> antibrachial, un trajet sensiblement vertical. Sa direction nous est assez bien indiquée par les deux lignes suivantes : 1° pour le tiers supérieur de l'artère, par une hgne oblique en bas et en dedans qui, partant du milieu du pli du coude, aboutirait au bord interne de l'avant-bras, à l'union de son tiers supérieur avec son tiers moyen ; 2° pour

Fig. 550.

Partie externe d'une coupe passant par le tiers supérieur de l'avant bras droit (sujet congelé, segment supérieur de la coupe).

(Cette figure est deatinée k montrer les rapports de /'artère radiale au niveau du tiers supérieur de l'avantbras et les voies d'accès sur cette artère.)

1, radius. — 2 cubitus. — .3, partie toute supérieure du ligament interosseux ou ligament de Weitbrecht. — 4, insertion du tendon du biceps, avec, 4', bourse séreuse séparant ce tendon de la partie toute supérieure du ligament interoeseux (bourse dite de Ward Collins). — 5, fléchisseur comnmn profond. — 6, court supinateiu. — 7, branche superficielle du radial, et 7'. branche profonde ou musculaire. — 8, long supinateur. — 9, premier radial. — 10 deuxième radial — 11, extenseur des doigts. — 12, rond pronateur. — 13. artère cubitale et ses veines. — 14, nerf médian. — 15, artère radiale et ses veines. — 16, aponévrose superficielle. — 17. lame fibreuse appliquant les vaisseaux radiaux sur le rond pronateur. — 18, peau et tissu cellulaire sous-cutané.

o, voie d'accès sur l'artère radiale : la flèche indique les plaiw à traverser (trait plein ou à récliner (trait pointillé) pour découvrir le vaisseau.

7 5 8 JO 9 il

ses deux tiers inférieurs, par une ligne verticale, qui s'étendrait de la pointe de l'épi trochlée au côté externe du pisiforme.

Dans la première partie de 'Son trajet, autrement dit à la partie supérieure de l'avant-bras, l'artère cubitale (fig. 550, 13) se trouve profondément située au-dessous des muscles épitrochléens et du nerf médian, qui la croise. En ce point, l'artère est inaccessible, à moins qu'on ne sectionne les muscles qui la recouvrent.

Dans les deux tiers inférieurs de l'avant-bras, au contraire elle est relativement superficielle et peut être alors atteinte par une incision n'intéressant que la peau, l'aponévrose superficielle et l'aponévrose profonde (fig. 551, a). Dans cette deuxième partie de son trajet, la cubitale chemine entre le large muscle cubital antérieur qui est en dedans et dont le tendon la recouvre en partie, et le fléchisseur commun superficiel des doigts qui est en dehors. Elle repose sur le flécliisseur commun profond, contre lequel l'apphque un feuillet fibreux, très mince en haut, plus épais en bas, feuillet fibreux qui n'est autre que l'aponévrose profonde ipécrite plus haut (p. 773). Trois plans seulement a peau, l'aponévrose d'enveloppe du membre et le feuillet fibreux précité, la recouvrent en avant. Ce sont ces trois plans, il est à peine besoin de le rappeler, que le chirurgien doit successivement et méthodiquement sectionner pour découvrir la cubitale dans la partie accessible de son trajet. Leur section se fait suivant la ligne menée de la pointe de l'épitrochlée au côté externe du pisiforme : cette ligne répond exactement à l'interstice qui sépare le cubital antérieur du fléchisseur superficiel et au fond duquel se trouve l'artère. Nous rappellerons à ce propos, et la figure 551 le montre nettement, que la cloison fibreuse qui occupe cet interstice est, au tiers moyen de l'avant-bras, adhérente aux fibres du cubital, tandis qu'elle est lâchement unie aux fibres du fléchisseur superficiel : c'est donc en incisant l'aponévrose sur le muscle fléchisseur et non sur le cubital que rmterstice doit être ouvert, si l'on ne veut pas s'exposer à manquer l'artère (Farabeuf).

L'artère cubitale est accompagnée de deux veines satellites et, dans ses deux tiers inférieurs seulement, du nei-f cubital qui occupe son côté interne et qui constitue pour la hgature de l'artère un repère précieux.

Dans son trajet à la région antibrachiale antérieure, elle abandonne, comme la radiale, de nombreux rameaux musculaires sans nom, destinés aux muscles voisins.

c. Artère interosseuse antérieure. — L'artère interosseuse antérieure (fig. 549, 13), branche antérieure du tronc des interosseuses, descend verticalement dans l'interstice celluleux qui sépare, le fléchisseur commun profond des doigts du fléchisseur propre du pouce, jusque dans le poignet, oîi nous la retrouverons plus loin.

Fiff. 551.

Partie interne d'une coupe transversale passant par le tiers moyen de l'avant-bras droit (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

(Cette figure est destnée à montrer les rapports de l'artère cubitale au tiers . moyen (ie l'avant-bras, et les voies daccès sur l'artère à ce niveau).

1, artère cubitale. — 2. nerf cubital. — 3, aponévrose superficielle. — 4, cubital antérieur adhérant à la cloison émanée de l'aponévrose. — 5, fléchisseur superficiel n'adhérant pas à la cloison aponévrotique qui le sépare du cubital antérieur. — 6. petit palmaire. — 7, grand palmaire. — 8, fléchisseur commun profond. — 9, nerf médian. — 10, cubitus. — 11, ligament interosseux. — 12, peau et tissu cellulaire souscutané.

a, voie d'accès sur la cubitale ; la flèche montre les plans à traverser (trait plein) ou à récliner (trait pointillé) pour arriver sur l'artère.

780 MEMBRES

Accolée à la face antérieure de la membrane interosseuse, elle abandonne de nombreux rameaux aux muscles de l'avant-bras : l'un de ces rameaux se porte sur le nerf médian et, sous le nom d'artère du nerf médian, l'accompagne jusqu'au poignet.

Les deux artères principales de Tavant-bras, on le sait, sont sujettes à de fréquentes anomalies. Parfois, elles prennent naissance au-dessus du coude, soit au bras, soit dans l'aisselle, soit même au oo'i. D'autres fois, au lieu de cheminer dans les plans sous-aponévrotiques, ces mêmes artères (à la fois la radiale et la cubitale, plus fréquemment la cubitale seule, plus souvent encore la radiale) sont superficielles ; plus exactement, elles se trouvent situées immédiatement sous l'aponévrose ou dans l'épaisseur même de l'aponévrose et, à leur place normale, on ne trouve plus qu'une très petite artériole ou même aucune artère. Ces anomalies des artères antibrachiales présentent un certain intérêt pratique, en raison des exercices de médecine opératoire, en raison aussi des interventions qui se pratiquent sur l'avant bras. Le chirurgien doit donc être prévenu de la possibilité de leur existence.

La blessure des artères radiale, cubitale et interosseuse complique fréquemment, comme nous l'avons déjà dit plus haut, les plaies de la face antérieure de l'avant-bras, en particulier les plaies produites par des éclats de vitre. Parmi ces blessures aitè.nelles, celle de la radiale est la plus communément observée, ce qui s'explique aisérri,en( si l'on se rappelle la situation relativement superficielle de l'artère ; puis vient la blessure de la cubitale, et, en dernier lieu, celle de l'interosseuse. Sur 82 observations de plaies artérielles de l'avant-bras réunies par G. Martin (1870), on trouve en, effet, 42 cas de lésion de la radiale, 22 de la cubitale, 7 de la radiale et de la cubitale à la fois, et 4 seulement de l'artère interosseuse. Nous ajouterons que, dans tous les cas de blessure artérielle de l'avant-bras, la ligature des deux bouts du vaisseau sectionné s'impose absolument, car les anastomoses qui unissent entre elles les diverses artères sont tellement nombreuses que,. si l'on se contentait de pratiquer la ligature à distance, l'hémorrhâwie se reproduirait fatalement.

La radiale et la cubitale, quoique n'étant pas au contact même du squelette, peuvent être comprimées contre lui par un appareil à fracture trop serré : il en résulte alors des troubles circulatoires <|ui peuvent aller jusqu'au sphacèle de la main.

B. Veines. — Les veines, ici comme au coude, se divisent en superficielles et profondes. — Les veines superficielles sont au nombre de trois, la cubitale superficielle, la radiale superficielle, la médiane. Unies entre elles par des anastomoses plus ou moins nombreuses, elles montent vers le coude (voy. p. 740). — Les veines profondes suivent exactement le trajet des artères. Elles sont, nous l'avons vu, au nombre de deux pour chaque artère.

C. LYMPH.A.TIQUES. — Les Ivmpliatiques, comme les veines, se distinguent en superficiels et profonds :

a) Les lymphatiques superficiels, groupés autour des veines superficielles, se dirigent vers le pli du coude où nous les avons déjà rencontrés (p. 742).

^) Les lymphatiques profonds, accompagnent les artères cubitale, radiale et interosseuse, et se rendent au pli du coude pour, de là, en suivant le trajet de l'humérale, gagner l'aisselle. On ne trouve pas normalement de ganglions sur leur parcours, pas plus d'ailleurs que sur le parcours des lymphatiques superficiels.

D. Nerfs. — Les nerfs se divisent encore en deux groupes : nerfs superficiels ou sus-aponévroliques, nerfs profonds ou sous-aponévrotiques .

a. Nerfs superficiels. — Les nerfs superficiels (fig. 548), destinés à la peau, proviennent : 1" pour la partie externe de la région, du muscu'o-cutané ; 2° pour la partie interne, du brachial cutané interne. Ce sont des filets longs et grêles suivant, comme les veines, un trajet longitudinal. A ces filets du musculo-cutané et du brachial cutané interne s'ajoutent, à la partie tout inférieure de la région, quelques rameaux perforants des nerfs profonds.

b. Nerfs profonds. — Les nerfs profonds (fig. 549) sont au nombre de trois, le médian, le radial et le cubital :

y-) Le médian occupe assez exactement le miheu de la face antérieure de l'avantbras (d'où son nom de médian). II croise tout d'abord l'artère et les veines cubitales, on passant au-devant d'elles. Il chemine ensuite au-dessous du fléchisseur commun

superficiel des doigts (tout on restant dans la gaîne de ce muscle), le long de l'interstice cellulcux qui, dans le plan sous-jacent, sépare le fléchisseur commun profond des doigts du long fléchisseur propre du pouce, tantôt un peu en dedans de cet interstice (sur le fléchisseur commun des doigts, voy. fig. 556), tantôt un peu en dehors (sur le fléchisseur propre du pouce). Arrivé à la partie inférieure de la région, là où le fléchisseur superficiel n'est plus représenté que par ses tendons, il devient plus superficiel, se place en dehors du tendon du médius, ou mieux dans l'angle dièdre que forment le tendon superficiel du médius et le tendon profond de l'index (voy. fig. 580), et apparaît entre le tendon du grand palmaire et celui du petit palmaire (souvent même, ce dernier le recouvre plus ou moins). En ce point, le tronc nerveux, uniquement recouvert par la peau et l'aponévrose, est aisément accessible ; il suffit d'inciser ces deux plans (fig. 562, c) suivant une ligne menée du milieu du pli du coude au milieu du talon delà main. Dans son trajet, le médian fournit des rameaux à tous les muscles de la face antérieure de l'avant-bras, sauf au cubital antérieur et aux deux faisceaux internes du fléchisseur profond commun des doigts qui sont innervés par le nerf cubital.

3) Le radial, représenté dans notre région uniquement par sa branche cutanée, descend verticalement en bas, en dedans du long supinateur et des radiaux, en dehors de l'artère radiale qui est venue le rejoindre (voy. p. 778). Arrivée au tiers inférieur de l'avant-bras, cette branche cutanée du radial s'anastomose avec une division du nerf musculo-cutané, puis contourne le radius et passe a la face postérieure du poignet où nous la retrouverons plus loin ; elle est destinée à la peau de la main et des doigts. Sa lésion, à l'inverse de celle du cubital et du médian, ne détermine donc pas de paralysie motrice et, par conséquent, d'attitude vicieuse de la main.

y) Le cubital, qui repose, tout d'abord en arrière, sur le fléchisseur profond des do gts, puis sur le carré pronateur, chemine dans l'interstice du fléchisseur commun superficiel et du cubital antérieur : cet interstice, on le sait, se trouve repéré sur les tégumen-ts par une ligne menée du sommet de l'épitrochlée au côté externe du pisiforme. Dans l'interstice en question et 8 ou 10 centimètres au-dessous du ph du coude, le tronc nerveux-est rejoint par l'artère cubitale. Il descend désormais avec elle jusqu'au poignet, en longeant constamment son côté interne (voy. p. 779) ; le procédé indiqué plus haut pour découvrir l'artère (fig. 551, a) permet donc également d'atteindre le nerf. Le cubital fournit des rameaux destinés au muscle cubital antérieur et aux deux faisceaux internes du muscle fléchisseur commun profond des doigts ; il donne, en plus, un rameau anastomotique pour le brachial cutané interne.

Le médian et le cubital, recouverts par une' épaisse couche de muscles, deviennent de plus en plus superficiels au fur et à mesure qu'ils se rapprochent du poignet : aussi leur blessure, comme celle des artères radiale et cubitale, compHque-t-elle assez fréquemment les plaies de l'avant-bras. Cette blessure, et notamment la section du nerf, présente une gravité particuhère ; en effet, malgré une suture exacte des deux bouts du nerf sectionné, elle laisse trop souvent après elle des paralysies définitives, sensitiveset motrices, de la main, et consécutivement, une attitude vicieuse caractéristique (voy. Région palmaire). Elle se complique parfois, lorsque la plaie suppuic,, d'accidents névritiques plus ou moins graves.

Il est à remarquer que les troubles de la sensibilité et de la motilité, observés à la suite des sections du médian et du cubital à l'avant-bras, ne sont pas toujours ceux que la distribution anatomique "lu nerf sectionné aurait pu faire prévoir. Sans parler des cas où, après la section complète du nerf, la sensibilité de son territoire cutané est conservée, cas aujourd'hui bien expliqués par la sensibilité récurrente (voy. Rég. postérieure des doigts), il en est d'autres où la motricité persiste entièrement ou partiellement. L'existence fréquente (une fois sur trois ou une fois sur quatre) d'une anastomose des deux

nerfs au tiers supérieur de l'avant-bras, ou encore l'existence de filets nerveux qui se détachent en un point donné du tronc nerveux et vont le rejoindre plus bas en formant ainsi une anse elliptique plus ou moins longue (Hartmann), permettent de nous rendre un compte exact de ces faits anormaux en apparence.

§2— RÉGION ANTIBRACHIALE POSTÉRIEURE

La région antibrachiale postérieure, située sur le plan dorsal de l'avant-bras, ■comprend l'ensemble des parties molles qui s'étagent en arrière du cubitus et du radius.

1° Limites. — Elle a les mêmes limites que la région précédente, savoir : en haut, une ligne transversale passant à deux travers de doigt au-dessous de l'épitrochlée ; en bas, une ligne également transversale, passant immédiatement au-dessus de hi tête du cubitus ; latéralement, deux lignes verticales ou plutôt obliques qui, partant de l'épitrochlée et de l'épicondyle, se rendraient aux apophyses styloïdes du cubitus et du radius. En profondeur, la région antibrachiale postérieure s'étend, comme l'antérieure, jusqu'au plan squclettique.

2° Forme extérieure et exploration. — La région, dans son ensemble, est convexe. Mais cette convexité n'est pas régulière : elle nous présente un certain nombre de reliefs et de dépressions qui, ici comme ailleurs, sont en rapport avec les parties sous-jacentes.

Si nous parcourons de haut en bas le côté externe, nous constatons tout d'abord une saillie oblongue, formée par le long supinateur et par les radiaux ; elle ne dépasse pas la partie moyenne de l'avant-bras. Au-dessous d'elle, se trouve une gouttière large mais profonde, se dirigeant obhquement en bas et en dehors. Au-dessous de cette gouttière, et ayant la même direction, se voit une nouvelle saillie, formée par le long abducteur et par le court extenseur du pouce, deux muscles qui, à ce niveau, passent, en les croisant obhquement au-dessous des tendons du long supinateur et des radiaux.

A la partie moyenne de la région, les différents corps musculaires qui descendent de l'épicondyle forment, dans leur ensemble, une légère saillie longitudinale qui se confond graduellement avec le cubital antérieur, lequel, on le sait, hmite la région en dedans. Cependant, sur le côté interne de ce dernier muscle, le doigt sent très nettement une crête osseuse à direction verticale : cette crête, importante à connaître pour le cRirurgien, répond au bord postérieur du cubitus et peut être suivie depuis l'extrémité supérieure de la région jusqu'à son extrémité inférieure.

Il est à peine besoin de faire remarquer que les sailUes et dépressions que nous venons de décrire sont d'autant plus apparentes que le sujet est plus fortement musclé et plus maigre. Sur les sujets doués d'embonpoint, elles disparaissent plus ou moins sous l'épaisse couche de graisse qui les recouvre et, dans ce cas, la région antibrachiale postérieure, convexe et régulièrement unie, représente assez bien un demi-cyhndre. Ajoutons que ces mêmes sailhes et dépressions présentent également, au cours des affections qui s'observent dans la région, des modifications plus ou moins marquées suivant le cas, dans leur forme, leurs dimensions, leur consistance.

L'exploration de la région postérieure de l'avant-bras se pratique comme celle de la région antérieure. Elle comprend : 1° V inspection ; 2° la palpation des plans

superficiels, du radius et du cubitus (ces deux os, le cubitus notamment, sont plus aisément accessibles, nous l'avons déjà dit, par la face postérieure de l'avant-bras .que par sa face antérieure) ; 3° enfin, V examen aux rayons X.

3° Plans constitutifs. — Comme l'antérieure, la région postérieure de l'avant-bras nous présente successivement, en allant des parties superficielles vers les parties profondes : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose ; 4^* la couche sous-aponévrotique ; 5° le squelette.

A. Peau. — La peau est à la fois plus épaisse et plus rugueuse que dans la région antérieure. Elle est, en outre, couverte de poils plus ou moins longs, qui atteignent leur maximum de développement sur le côté externe.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Il se compose de deux couches d'aspect bien différent : une couche externe, aréolaire, dans laquelle s'amasse le tissu graisseux {pannicule adipeux) ; une couche interne, lamelleuse, formant le fascia superficialis. Ce fascia superficiahs glisse facilement sur l'aponévrose sous-jacente et se subdivise lui-même en deux feuillets, entre lesquels cheminent les vaisseaux et les nerfs dits superficiels (voy. plus loin).

C. Aponévrose. — L'aponévrose antibrachiale postérieure (fig. 552, 10) se confond en haut avec celle du coude, en bas avec celle du poignet. Elle est beaucoup plus épaisse que sur la face antérieure de l'avant-bras ; mais, ici encore, elle se compose principalement de fibres transversales que renforcent, en s'entrecroisant avec l'iles, un certain nombre de fibres longitudinales provenant en majeure partie de l'épicondyle.

D. Couche sous-aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose, nous rencontrons un grand nombre de muscles, dont la plupart nous sont déjà connus :

a) Sur le côté externe de la région tout d'abord, nous retrouvons le long supinateur, le premier et le deuxième radial externe, qui proviennent de l'épicondyle et qui traversent de haut en bas toute la région, en suivant la face externe du radius. Au-dessous d'eux, nous retrouvons encore la partie postérieure du court supinateur qui, parti de l'extrémité supérieure du cubitus et du Hgament annulaire, s'étale en éventail sur la face postérieure du radius et contourne ensuite la face externe de cet os pour gagner la région antérieure du coudé et de l'avant-bras.

p) Sur le côté interne, nous rencontrons, immédiatement au-dessous de l'aponévrose, la face postérieure du muscle cubital antérieur, que nous avons déjà vu, dans le paragraphe précédent, longer le côté interne du cubitus et former ainsi la limite entre les deux régions antibrachiales.

y) a la partie moyenne de la région, enfin, se trouvent huit muscles, qui se groupent en deux plans, l'un superficiel, l'autre profond, séparés l'un de l'autre par une couche celluleuse lâche. — Le plan musculaire superficiel (fig. 552) nous présente quatre muscles, qui tous descendent de l'épicondyle et qui sont, en allant de dehors en dedans : V extenseur commun des doigts, V extenseur propre du petit doigt, \e cubital postérieur et Vanconé. Ce dernier "muscle se termine sur le cubitus à la partie toute supérieure de la région. Les trois autres, beaucoup plus longs, parcourent la région dans toute son étendue, et, arrivés à l'extrémité inférieure, passent dans la région du poignet, où nous les retrouverons. — Le plan musculaire profond (fig. 553), à son tour, renferme quatre muscles. Ce sont, en allant de dehors en dedans : le long abduceur du pouce, le court extenseur du pouce, le long extenseur du pouce et Vexlenseur propre de Vindex, Ces quatre muscles ne remontent pas au delà de la partie moyenne

de l'avant-bras. Ils prennent naissance

MEMBRES

par une

espèce de masse commuue sur la face postérieure du cubitus, du radius et du ligament interosseux. De là, ils se portent obliquement en bas et en dehors et disparaissent, comme les muscles superficiels, dans la région du poignet, où nous aurons à les suivre (voy. Poignet). Il est à remarquer que les trois muscles destinés au pouce, le long abducteur, le court extenseur et le long extenseur, se dégagent de la profondeur le long du bord externe de l'extenseur commun des doigts, deviennent alors superficiels et passent en arrière des tendons des radiaux, qu'ils appliquent, à la manière d'une sangle oblique, contre la face postérieure du radius. Au point où ils émisent ces muscles radiaux, ils en sont séparés par une bourse séreuse nettement développée, duat l'inflammation légère constitue l'aï crépitant du poignet ; à ce niveau les radiaux eux-mêmes glissent sur le squelette au moyen d'un tissu cellulaire lâche transformé souvent en une séreuse plus ou moins bien différenciée, qui communique alors avec la précédent ^ (fig. 552, 13 et 14).

Les différents musch'S (fig. 552 et 553) de la région antibrachiale po>-

téiieure, comme ceux de la région antibrachiale antérieure, sont séparés les un?

des autres par une mince couche celluleuse, qui est en communication en haut 1 1

R(^gion anlibrachiale postérieure, plans superficiels.

1. anconé. — 2, premier radial, avec 2', son tendon. — 3, deuxième radia), avec '.i', son tendon. — 4, cubital antérieur. — 5, cubital postérieur. — • 0, extenseur propre du petit doigt. — 7, extenseur commun des doigts. — 8, court extenseur du pouce. — 9, long abducteur du pouce. — 10, aponévrose. — 11, radius. — 12, crête du cubitus. — 13, bourse séreuse, située entre le court extenseur et le long abducteur du pouce d'une part, et les tendons des radiaux d'autre part. Cette bourse communique largement, avec 14, autre bourse séreuse placée entre les tendons radiaux et la face postéro-exteme du radius sur laquelle ces tendons glissent. — 15, rameaux du nerf brachial cutané interne. — 16, rameaux du nerf niuseulo-cutané. — 17, olécrane.

en bas, au niveau des orifices vasculaires que le ligament interosseux présente en ces points, avec la couche celluleuse de la région antérieure de l'avant-bras : les

Région postérieure de l'avani-bras : plan profond. 1, 1', lambeaux cutanés. — 2, 2'. lambeaux aponevroticiues, avec, sur leur face superficielle, les vaisseaux et uerfs sous-cutanés. — 3, cubital antérieur. — 4, fléchisseur commun profond des doigts. — 6, anconé. — 6 cubital postérieur avetr 6 . :,on tendon. -- 7 extenseur propre du petit doigt, avec. 7'. son tendon — 8. extenseur commun des doists avec 8 . sou tendon. — 9. premier ra.lial externe. — 10, deuxième radial externe. — 11, court supinateur — 12 tendon du rond prouateur. — 13, long abducteur du pouce. ~ 14. court extenseur du pouce. — 15. long extenseur du pouce — 16. ext*aseur propre de l'index. — 17. artère interoeseuse postérieure. — 18, récurrente radiale postérieure — 19 nerf cubital. — 20, branche postérieure du radial. — 21, cubitus.— 22, saillie de l'olécrane. — 23. épitrochlée.

phlegmons profonds de l'avant-bras peuvent .suivre ces voies de communication pour passer d'une région dans l'autre.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. — T. II, 4 "^ F.Dn.

E. Plan squelettique. — Si nous enlevons les muscles que nous venons de décrire, nous tombons sur le squelette de la région. Il est constitué par les mêmes éléments que celui de la région antibrachiale antérieure : c'est toujours le cubitus en dedans et le radius en dehors, unis l'un à l'autre par le ligament intcrosseux (voy. § 3).

4° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs de la région antibrachiale postérieure sont beaucoup moins importants que ceux de la région antérieure.

A. Artères. — • Les artères proviennent de l'interosseuse postérieure. Cette artère (fig. 553, 17), née de la cubitale au niveau du pli du coude, traverse d'avant en arrière le ligament interosseux et débouchea lors dans la région antibrachiale postérieure, en passant soit au-dessous de l'anconé, soit au-dessous du court supinateur ou même à travers ce dernier muscle. Elle descend alors, plus ou moins flexueuse, entre les muscles superficiels et les muscles profonds, abandonne à ces muscles un certain nombre de» rameaux et de ramuscules et, finalement, vient s'anastomoser un peu au-dessus du poignet, avec l'interosseuse antérieure, qui est devenue postérieure à ce niveau (fig. 570). Nous rappellerons, en passant, que l'interosseuse postérieure, immédiatement après avoir traversé le ligament interosseux, fournit Vartère récurrente radiale postérieure, artère souvent volumineuse qui remonte dans la région olécranienne pour venir se ramifier en arrière de l'épicondyle (voy. Coude, p. 760).

B. Veines. — Les veines de la région postérieure de l'avant-bras se divisent en superficiellv'S et profondes :

a) Les veines superficielles (fig. 552) forment, à la partie inférieure de la région, un riche réseau qui continue celui du poignet et du dos de la main. La plupart des branches qui en émanent se portent à la région antérieure de l'avant-bras, en contournant, soit son bord cubital, soit son bord radial, et forment les principales orio'ines do la veine cubitale et de la veine radiale, ci-dessus décrites (p. 740). Quelques-unes seulement, restant dans la région postérieure, remontent jusqu'au voisinage du coude et passent ensuite, comme les précédentes, à la face de flexion du membre.

P) Le- veines profondes suivent 1 ■ traj^^-t de l'interosseuse postérieure et de ses branches. Elles aboutissent aux veines cubitales profondes.

C. Lymphatiques. — Ils se distinguent, comme les veines, en superficiels et profonds : les lymphatiques superficiels suivent assez exactement le trajet des veines superficielles et se portent, comme ces dernières, dans la région antibrachiale antérieure ; les lymphatiques profonds accompagnent, de même, l'artère interosseuse postérieure. Finalement, ils aboutissent tous aux ganglions de l'aisselle. L'inflammation des lymphatiques peut être, ici encore, la cause des phlegmons superficiels ou profonds qui se développent parfois à la face postérieure de l'avant-bras.

D. Nerfs. — Les nerfs de la région postérieure de l'avant-bras se divisent encore en superficiels et profonds.

a. Nerfs superficiels. — Les nerfs superficiels (fig. 552), destinés aux téguments, proviennent de trois sources : 1° du brachial cutané interne, pour le côté interne de la région ; 2" du musculo-cutané, pour le côté externe ; 3° du rameau cutané externe du radial, pour la partie moyenne. Il existe donc à la partie postérieure de l'avant-bras trois territoires nerveux : celui du radial s'insinue entre les deux autres et se continue au niveau du poignet avec le territoire radial de la main.

b. Nerfs profonds. — Les nerfs profonds proviennent de la branche postérieure

ou branche motrice du radial ; cette branche, que nous avons déjà vue au ph du

( oude (voy. p. 751), arrive dans la région en traversant le court supinateur. Elle

rhemine alors de haut en bas (fig. 553,20), en suivant le même trajet et en présentant les mêmes

rapports que l'artère interosseuse postérieure :

elle abandonne des rameaux à tous les muscles

profonds et à tous les muscles superficiels, moins

l'anconé (qui est déjà innervé par le nerf du vaste

externe). Puis elle disparaît dans la région du

poignet, où nous allons la retrouver. Si nous

nous rappelons maintenant que le nerf radial,

dans son trajet au bras et au pli du coude, a déjà

fourni des rameaux aux trois portions du triceps,

au long supinateur, aux deux radiaux externes et au court supinateur, nous arrivons à cette conclusion que ce tronc nerveux tient sous sa dépendance tous les mouvements d'extension et de supination. Il devient ainsi le nerf supiÂatocxtenseur du membre thoracique, tout comme le médian (avec ses deux branches collatérales, le cubital et le musculo-cutané) en est le nerf pronato- fléchisseur . La lésion de la branche profonde du nerf radial détermine une paralysie des muscles de la région postéri»^ure de l'avant-bras et, consécutivement, une attitude vicieuse de la main (fig. 554) : celle-ci est fléchie sur l'avant-bras (chute de la main) et les doigts sont eux-mêmes légèrement fléchis dans la paume ; les mouvements d'extension sont impossibles.

Fis^. 554.

Altitude de la main dans le cas

de paralysie du nerf radial.