OS DE L'AVANT-BRAS

Le corps du cubitus en dedans et le corps du radius en dehors, unis l'un à l'autre par le ligament interosseux, constituent le squelette de l'avant-bras : c'est la région intermédiaire ou squelcttique.

l» Corps du cubitus et du radius. — Tandis que le cubitus, très volumineux en haut, décroît progressivement de son extrémité supérieure à son extrémité inférieure, le radius, au contraire, présente son maximum de développement au niveau de son extrémité carpienne. Ils aiïectent, l'un et l'autre, une forme prismatique triangulaire et se regardent par un bord tranchant, sur lequel s'insère le ligament interosseux.

Le cubitus et le radius sont en contact l'un de l'autre à leurs deux extrémités • ils s'écartent au contraire dans leur portion intermédiaire (en raison de la légère courbure qu'ils décrivent et qui est beaucoup plus marquée sur le radius que sur le cubitus) pour constituer Vespace interosseux.

Cet espace, de forme ovalaire, présente son maximum de largeur lorsque l'avantbras est en supination complète, c'est-à-dire lorsque le radius et le cubitus sont écartés l'un de l'autre ; il disparaît lorsque l'avant-bras est en pronation, c'est-àdire lorsque les deux os se croisent à angle aigu et arrivent au contact. On peut en déduire la position que, dans le cas de fracture des deux os ou de l'un des deux os de l'avant-bras, il convient de donner au blessé pour que chaque os puisse se consolider isolement, ce qui, on le sait, est absolument indispensable à la conservation

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de la mobilité du radius sur le cubitus ou, autrement dit, à la conservation des mouvements de supination et de pronation : ce n'est pas la pronation qui, en mettant les deux os en contact, rendrait à peu près fatale la soudure des fragments du radius à ceux du cubitus ; c'est la supination complète.

L'immobilisation de l'avant-bras fracturé en position de supination complète permet encore d'éviter le décalage des deux fragments du radius, et la perte du mouvement de supination qui en résulte, si cette déviation n'est pas corrigée. Df.stot et ses élèves Lamouche (1898) et Bosquette (1908) ont bien montré, en effet, que dans une fracture du radius, le fragment supérieur entraîné par l'action supinatrice du muscle biceps, subit un mouvement de rotation sur son axe et se met en supination complèt( . Le fragment inférieur, lui, est solidaire de la main et suit la position qui est donnée à cette dernière. Si la main est placée en pronation complète ou incomplète (main dite « pouce en l'air ») le fragment inférieur du radius sera en pronation, tandis que le fragment supérieur restera en supination ; les deux fragments pourront être exactement dans le prolongement l'un de l'autre, ils n'en auront pas moins subi un décalage dans leurs axes de rotation : que la consolidation se fasse dans cette situation des fragments et le blessé perdra le mouvement de supination. Si, au contraire, la main est mise en supination complète les deux fragments auront, tous les deux, leurs axes de rotation orientés dans le même sens ; après consolidation, les mouvements de supination et de pronation posséderont à nouveau toute leur amplitude.

2° Ligament interosseux. — L'espace interosseux est comblé, dans toute son étendue, par le ligament interosseux ou membrane interosseuse, sauf en haut, où

cette membrane se termine, à deux ou trois centimètres au-dessous de la tubérosité bicipitale, par un bord falciforme au-dessus duquel passe l'artère interosseuse postérieure. En ce point, nouslerappelons(voy.

p. 785), comme au niveau des orifices vasculaires dont la membrane est perforée, la loge antérieure et la loge postéiieure de l'avant-bras sont en communication directe l'une avec l'autre. Un peu au-dessus du ligament interosseux, se voit le ligament de Weitbrechi.

bandelette fibreuse, mal différenciée, insérée en haut sur la bas»' de l'apophyse coro-

Fig. 555.

Rôle du ligament interossenx de l'avant-bras dans la pathogénie

de certaines fractures du radius {schéma).

A , montre comment une force de résistancee communiqué à Tavant-bras par le condyle caipien se transmet au bras : elle suit, comme on le voit, le radius tout d'abord, puis le ligament interosseux et finalement arrive à l'humérus par le cubitus seul. — B, montre comment une force d'impulsion communiquée par le bras se transmet à la main ; elle chtmiue successivement dans le cubitus, puis dans le ligament interosseux, enfin dans le radius. — C, montre la force c'e résistance et la force d'in-pulsion agissant sinultanément, comme cela se produit dans mie chute sur la main: c'e^t au point de rencontre de ces deux forces de sens contraire que !e radius se brise (zone ombrée).

1. humérus. — 2, radius. • — 3. culMtus. — 4, ligament interosseux. — 5, main.

o, force de résistance. — b, force d'impulsion. — c, point où se font les fractures de l'extrémité inférieure du radiu-.

noïde, en bas sur la face antérieure du radius, un peu au-dessous de la tubérosité bicipitale.

Le ligament interosseux, mince dans son quart inférieur, est très épais et très résistant dans ses trois quarts supérieurs où les faisceaux fibreux qui le constituent sont obliquemment dirigés de haut en bas et de dehors en dedans, du radius vers le cubitus par conséquent.

On a beaucoup discuté sur le rôle de ce ligament : Cruveilhier le considère comme une aponévrose d'insertion musculaire ; Weitbrecht, comme un lien frénateur de la supination ; Sappey, comme une membrane destinée à empêcher Técartement des deux os quand l'une des deux faces de l 'avant-bras subit une pression ; Gec.enbaur. enfin, comme une réminiscence de la juxtaposition primitive des deux os de l'avant-bras, telle qu'elle existe encore chez les vertébrés inférieurs : ce serait une masse fibreuse transformée en une membrane par suite de l'écartement progressif des deux os. A leur tour, Poirier et Hennequin, reprenant une théorie déjà soutenue par Lopès en 1860, enseignent que le ligament interosseux est destiné à corriger, grâce à la direction oblique de ses faisceaux supérieurs, la faiblesse relative du radius due à la courbure de cet os, et à transmettre au cubitus et à l'humérus, ou au contraire au radius et à la m'ain, les forces qui agissent sur le membre supérieur. On admet en effet que, lorsque l'avant-bras est en extension, le cubitus seul, ou à peu près seul, prend contact avec l'humérus (les recherches de Testut, de Brossart, de Destot et Briau, de Gallois, tendent <;ependant à prouver qu'il n'en est rien et que, dans les divers mouvements du coude, la cupule radiale reste toujours appliquée sur le condyle humerai) ; on sait également que le radius seul s'articule avec la main. Il en résulte que, pour qu'une force puisse se transmettre du bras à la main et réciproquement de la main au bras, il faut nécessairement qu'elle suive le ligament interosseux (fig. 555). Le radius et le cubitus, ainsi réunis parle ligament interosseux, formeraient donc un levier conjugué, dont la résistance serait sensiblement égale sur toute sa longueur.

Rappelons, à ce propos, que Lopès (1860), puis Hennequin (1894) se sont appuyés sur cette manière (l'envisager le ligament interosseux pour expliquer d'une manière différente des autres auteurs (voy. p. 809) le mécanisme des fractures de l'extrémité inférieure du radius. Dans une chute sur le poignet, circonstance dans laquelle se produit, comme on le sait, la fracture de l'extrémité inférieure du radius, le cubitus reçoit la force d'impulsion transmise par l'humérus, le radius, seul, la force de résistance communiquée par le condyle carpien : « pour que le radius se brise, il doit recevoir et l'impulsion et la résistance. Or, n'étant pas en rapport immédiat avec l'humérus seul agent de transmission de la puissance, il faut qu'il reçoive celle-ci du cubitus. Mais par quel intermédiaire ? De tous les traits d'union qui relient entre eux les leviers de l'avant-bras, seul le ligament interosseux, par la direction et la puissance de ses faisceaux, surtout des faisceaux médians, est capable de transmettre au radius la force impulsive communiquée au cubitus par l'humérus. Etant donné que la résistance du levier conjugué, que forme le squelette de l'avant-bras, est partout la même, la fracture du radius ne pourra se faire qu'au point de rencontre des forces contraires (fig. 555, c), c'est-à-dire dans la partie de son segment inférieur comprise entre les fibres les plus basses du ligament interosseux et la ligne articulaire radio-carpienne » (Hennequin).

3° Rapports généraux des os de Tavant-bras, exploration et voies d'accès. — Les

os de l'avant-bras, nous l'avons vu plus haut, sont entourés (fig. 556) par d'épaisses masses musculaires que parcourent, en avant surtout, des vaisseaux et des nerfs importants : les artères radiale et cubitale ; les trois nerfs cubital, médian et radial.

Ces masses musculaires sont particulièrement développées dans la moitié supérieure de l'avant-bras. En bas, au contraire, elles sont beaucoup j)lus minces, représentées surtout par des tendons ; aussi le squelette, moins bien protégé en ce point que dans sa partie supérieure, se fracture-t-il le plus souvent à ce niveau. La fracture (il ne s'agit ici, bien entendu,' que de la fracture du corps) siège d'ordinaire sur les deux os :. elle peut porter encore, soit sur le radius seul, soit sur le cubitus seul, et nous rappellerons à ce propos cjue la fracture isolée «du tiers supérieur du cubitus se complique presque toujours d'une luxation en avant et en dehors de la tête du radius.

Les fractures des os de l'avant-bras sont souvent de cause directe, surtout les fractures du cubitus : car cet os, situé presque immédiatement sous la peau sur toute sa longueur, est particulièrement exposé aux violences directes, telles que chute sur l'avant-bras, action de parer un coup en élevant l'avant-bras. Elles s'ob- .servent fréquemment chez les enfants et les jeunes gens et sont alors souvent incom-

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plètes, sous-périostées. Rappelons que l'application de l'appareil destiné à les contenir doit être surveillée avec grand soin : car un appareil défectueux peut comprimer les vaisseaux et les rferfs sur le squelette sous-jacent et amener la gangréii'du membre (voy. p. 780).

Des deux os de l'avant-bras, le cubitus est de beaucoup le plus facilement accessible à l'exploration. Il se dégage en effet, sur toute l'étendue de son bord postérieur, des muscles qui l'en- 22 23 JS 10 9 i. 2h 20 2 J i 7 8 à tourent et vient se mettre en

rapport immédiat avec la peau de la région antibrachiale postérieure : il est donc aisé de le saisir avec les doigts et d'apprécier, en comparant le côté lésé au côté sain, les modificatioiis qu'il peut avoir Subies dais sa forme, dans sa longueur, dans sa régularité, dans ^a sensibilité. Quant au radius, qui reste sur presque toute son étendue entouré par de nombreux muscles, il est, sauf dans sa partie inférieure où il ne se trouve recouvert que par des tendons, d'une exploration difficile.

Pour les mêmes raisons que celles que nous venons de signaler à propos de l'exploration clinique, le cubitus est, des deux os do l'avant-bras, le plus aisé à atteindre en chirurgie 0]>< ratoire. Une incision pratiquée sur la peau de la partie postérieure de la régiuii, sur la crête même de l'os (fig. 556, a), conduit directement sur lui. En ce qui coucerne le radius, il est beaucoup plus difïïeile à aborder. La voie conseillée par Ollier est l'interstice qui sépare le long supinateur du premier radial (fig. 556, b) ; une incision, faite suivant une hgne menée du sommet de l'épicondyle à la tabatière anatomique, découvre cet interstice.

Fig;. 556.

Coupe transversale passant par la partie moyenne de l'avantbras droit (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

Cette figure est destinée à montrer les rapports généraux des oa de l'avantbras et les voies d'accès sur ces os.) 1, radius. — 2, cubitus. — 3, ligament interossenx. — 4, aponévriwe superficielle, avec 4', cloison Intemutsculaire externe. — 5, premier radial.

— 6. deuxième radial. — 7. rond pronateur. — 8. long supinateur. — !). grand palmaire. — 10, fléchisseur commun superficiel. — 11, médian.

— 12, petit palmaire. — 13, cubital antérieiu-. — 14. fléchisseur commun profond. — 15, cubital postérieur. — 16, extenseur propre du petit doigt.

— 17, court et long extenseurs du pouce. — 18. extenseur commun des doigte. — 19, long abducteur du pouce. — 20, vaisseaux radiaux. — 21, branche cutanée du radial. — 22, nerf cubital. — 23, vaisseaux cubitaux.

— 24, vaisseaux interosseux. — 25, fléchisseur propre du pouce. a, voie d'accès sur le cubitus. — b, voie d'accès sur le radius.