RÉGION POSTÉRIEURE DU POIGNET

Située à la partie postérieure ou dorsale du poignet, cette région fait suite à la région antibrachiale postérieure. Elle comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent en arrière de l'articulation radio-cubito-carpienne.

1° Limites. — Elle a exactement les mêmes limites q.uc la région précédente. Il est tout à fait inutile d'y revenir ici (voy. p. 792).

2° Forme extérieure et exploration. — La région postérieure du poignet est quadrilatère comme l'antérieure. Disposée à l'état normal sur le même plan que la face dorsale de la main et la face postérieure de l'avant-bras, elle se trouve reportée, dans certains cas de fracture de l'extrémité inférieure du radius, sur un plan postérieur au plan de l'avant-bras (fig. 573) ; la déformation qui en résulte est connue sous le nom de déformation en dos de fourchette (Velpeau).

La peau de la face postérieure du poignet est soulevée, tout d'abord par des veines volumineuses (fig. 563), qui proviennent du dos de la main. Elle est soulevée aussi et surtout par deux sailHes osseuses, faciles à explorer par la palpation :

MEMBRES

1° en dedans, c'est la tête du cubitus^ arrondie et lisse, portant sur le côté antérointerne une apophyse descendante, V apophyse styloïde du cubitus ; cette apophyse est aisément reconnaissable en suivant l'os de haut en bas, ou encore en remontant avec l'ongle sur le bord interne du poignet ; l'appelons, à ce propos que, d'après Farabeuf, la situation de cette apophyse varie avec la position de la main : dans la supination, elle est en arrière près du radius ; dans la pronation, elle revient en avant, presque au-dessus du pisiforme ; 2° en dehors, c'est V extrémité inférieure du radius, sur le côté externe de laquelle se détache une nouvelle apophyse, Vapophyse styloïde du radius, que l'on perçoit facilement dans la partie

supérieure de la tabatière anatomique. Au-dessous de ces deux sailhes osseuses, il est ordinairement facile de sentir l'interligne articulaire radio-carpien, lequel, comme nous le verrons tout à l'heure, n'est séparé de la peau que par une simple couche de tendons.

On sait d'ailleurs qu'il suffît de réunir le sommet des deux apophyses styloïdes par une hgne courbe à concavité inférieure, ayant environ un centimètre de flèche, pour déterminer exactement le siège de l'interligne radiocubito-carpien.

Des deux apophyses styloïdes, qui limitent latéralement la région postérieure du poignet, l'externe descend toujours un peu plus bas que l'interne, Il résulte des mensurations que nous avons prises' sur quinze sujets, que le sommet de l'apophyse styloïde du radius est situé en moyenne à 24 milHmètres au-dessous d'un plan horizontal passant par la partie la plus élevée de la tête du cubitus. Le sommet de l'apophyse styloïde du cubitus n'est situé qu'à 14 millimètres au-dessous de ce même plan. La prepiière descend donc normalement à 8 ou 10 milHmètres au-dessous de la seconde (fîg. 564, A). C'est là une notion importante qu'il faut toujours avoir présente à l'esprit quand on explore la région après un traumatisme du poignet : nous savons, en effet, que la présence de la styloïde radiale sur le même plan que la styloïde cubitale (fîg. 564, B) est un signe pathognomonique de fracture de l'extrémité inférieure du radius avec pénétration du fragment supérieur dans l'iiiférieur (Laugier).

Lorsqu'on porte le pouce dans l'extension et dans l'abduction, on voit se dessiner dans la partie externe de la région {région externe du poignet de Tillaux) une dépression ovalaire ou losangique, plus ou moins bien marquée suivant les sujets : c'est la tabatière anatomique des anciens anatomistes, dénomination encoremployée de nos jours. Elle est hmitée, en dedans et en dehors, par des cordes tendineuses que nous retrouverons plus loin. Son fond ou, si l'on préfère, son planche: {plancher de la tabatière anatomique) répond : !<> dans sa moitié supérieure, a

Forme extérieure de la région postérieure du poignet.

a, face postérieure flu poignet. — b. face postérieure cie la main.

1, extrémité inférieure du cubitus. — 2, extrémité iiïtérieure du radius. — 3, tabatière aualoralque. — i, apophyse styloïde du radius. — 5, apopliyse styloïde du cubitus.

POIGNET

Fio- 5fi4.

Rapports réciproques des apophyses styloides du radius et du cubitus ainsi que dos axes de l'avant-bras et du poignet.

B, dans le cas de fracture de l'extréniitê iutérieure du

2,. cubitus, avec 2', apophyse styloïde. — •

A, l'état uormal radius.

1, radius, avec l', apophyse styloïde. - 3, carpe. — 4, métacarpe.

a, a, horizontale passant par le sommet de la styloïde du radias. — En A, côté normal, cette ligne reste notablement au-dessous de la styloïde du cubitus : eu B, côté fracturé, elle atteint cette apophyse et empiète même sur elle — b, axe de l'avant-bras. — c, axe du poignet et de la main ; en A, cet axe prolonge directement celui de l'avant-bras ; en B, il fait avec lui un angle ouvert en dehors (déviation de la main en dehors).

l'apophyse styloïde du radius et, immédiatement au-dessous de celle-ci, au scaphoïde ; dans le cas de fracture du scaphoïde la pression exercée en ce point réveille d'ordinaire une douleur assez vive ; 2° dans sa moitié inférieure, au trapèze sur lequel chemine l'artère radiale / dont le doigt peut au travers de la peau percevoir les battements.

L'exploration clinique de la région, facile à pratiquer d'ordinaire en raison de la faible épaisseur des parties molles qui recouvrent le plan squelettique, comprend :

1° V inspection ; 2° la palpation méthodique des plans superficiels, des tendons et de leurs gaines, de l'articulation du poignet ; 3° l'examen du squelette aux rayons X. Des divers plans à examiner, le plus important est, en règle générale, le plan squelettiquê.

3° Plans constitutifs. — La région postérieure du poignet nous présente, comme l'antérieure : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose ; 4° la couche sous-aponévrotique ; 5° le squelette.

A. Peau. — La peau est à la fois plus épaisse et plus mobile qu'à la région antérieure. Elle est recouverte de poils courts et clairsemés, plus abondants dans la partie interne que dans la partie externe. Elle nous présente, lorsque la main est dans l'extension, un certain nombre de plis à direction transversale. Ces pHs, chacun le reconnaît, n'ont rien de fixe ; ils sont, au contraire, très variables en nombre et en situation et, comme tels, n'ont aucune importance au point de vue pratique.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Il se compose de deux couches, comme à l'avant-bras : une couche superficielle, aréolaire et formée principalement par du tissu adipeux ; une couche profonde, lamelleuse, qui constitue un véritable fascia superficialis, et dans laquelle cheminent les vaisseaux et nerfs dits superficiels (voy. plus loin). BouRGERY et Velpeau ont signalé, dans le tissu cellulaire sous-cutané, l'existence de deux bourses séreuses qui répondraient aux deux apophyses styloïdes du cubitus et du radius. Ces bourses, bourses styloidiennes qui sont loin d'être constantes, sont ici comme ailleurs, la conséquence des frottements répétés de la peau sur les saillies osseuses sous-jacentes.

C. Aponévrose. — Relativement mince en haut, où elle se continue sans ligne de démarcation aucune avec l'aponévrose antibrachiale, l'aponévrose postérieure du

.INATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

MEMBRES

poignet (fig. 565) s'épaissit dans la partie inférieure de la région, de façon à former en arrière de Tarticulation radio-carpienne, un véritable ligament, le ligament annulaire postérieur du carpe. C'est une sorte de bandelette transversale, s'étendant d'un bord du carpe à l'autre et jouant, par rapport aux tendons des extenseurs, le rôle d'un véritable appareil de contention : elle maintient ces tendons contre la surface osseuse dans les mouvements d'extension de la main sur l'avant-bras. On sait que certains ouvriers, qui se livrent à des travaux de force, renforcent l'action de ce ligament en s'entourant le poignet d'un bracelet de

cuir.

L'extrémité interne ou cubitale du ligament annulaire postérieur du carpe s'attache aux os de la première rangée du carpe, le pyramidal et le pisi forme. — Son extrémité externe ou radiale se fixe, de même, au côté externe de l'extrémité inférieure du radius. Son bord supérieur et son bord inférieur, purement artificiels, se continuent sans limites précises, l'un avec l'aponévrose de l'avant-bras, l'autre avec l'aponévrose superficielle du métacarpe. — Sa face superficielle répond au tissu cellulaire sous-cutané. — De sa face profonde, enfin, s'échappent de nombreuses cloisons verticales, placées de champ, qui viennent se fixer, d'autre part, sur les bords des gouttières osseuses du radius et du cubitus. Il en résulte la formation, à ce niveau, d'une série de canaux ou confisses ostéo-fibreuses (fig. 567, 580. 581), dans lesquelles s'engagent les nombreux tendons qui, de la région postérieure de l'avant-bras, descendent à la main. Nous reviendrons tout à l'heure sur ces coulisses : il convient, auparavant, d'étudier, dans la couche suivante, les tendons auxquels elles livrent passage.

Au point de vue structural, le ligament annulaire postérieur du carpe se compose de fibres transversales, de fibres verticales et de fibres obliques diversement entrecroisées. De ces différentes fibres, les fibres transversales sont les plus nombreuses et les plus résistantes.

Fig. 565.

Région postérieure du poignet, plan superficiel.

1, l', lambeaux cutanés, avec, sur leur face protonde, une partie du tissu cellulaire sous-cutané. — 2, aponévrose superfleiclle. — 3, ligament aimulaire postérieur du carpe. — 4, artérioles superficielles. — 5, artère dorsale du carpe, rue par transparence. — 6, 6' veines superficielles — 7, rameaux nerveux du bracliial cutané interne.' — 8, 8, branches dorsales du nerf cubital. — 9, rameaux nerveux du musculo-cutané. — 10, branche cutanée dorsale du radial.

D. Couche sous-aponévrotique. — Elle est constituée : 1° par les tendons extenseurs de la main ; 2» par les coulisses ostéo-fibreuses qui leur Hvrent passage et dans lesquelles ils glissent à l'aide de synoviales.

a. Tendons extenseurs de la main. — • Ces tendons forment à eux seuls la couche

POIGNET

sous-aponévrotique, ils sont au nombre de douze (fig. 567), que nous allons énumérer en allant de dehors en dedans :

a) Nous rencontrons, tout d'abord, les tendons juxtaposés du long abducteur et du court extenseur du pouce, qui se dirigent obliquement vers la face- externe de Tapophyse styloïde du radius, où se trouve une gouttière destinée à les recevoir.

(3) Plus en dedans, nous trouvons les deux tendons des radiaux externes, obliques en bas et en dedans ; ces deux tendons sont d'abord juxtaposés ; puis ils divergent légèrement pour gagner l'un l'extrémité supérieure du deuxième métacarpien,

l'autre l'extrémité supé-

rieure du troisième.

y) Vient ensuite le tendon du long extenseur du pouce, se portant obliquement en bas et en dehors vers^ côté radial de la main. Il est séparé de celui du court extenseur par un espace ovalaire (fig. 566), dont le grand axe se dirige obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Cet espace n'est autre que la tabatière anatomique, déjà signalée ]>lus haut à propos de la forme extérieure du poignet. Nous voyons maintenant comment elle est délimitée : son bord externe est formé par les tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce, qui restent accolés dans toute leur longueur ; son bord interne répond au tendon du long extenseur du pouce ; quant à ses deux angles, ils sont

formés, le supérieur par la rencontre du court extenseur et du long extenseur du pouce, l'inférieur par la rencontre des tendons de ces mêmes muscles. Ajoutons que, dans le fond de la tabatière anatomique, et directement appliqués sur le squelette de la région, se disposent successivement, en allant de haut en bas : 1° le tendon du deuxième radial externe ; 2" le tendon du premier radial externe ; 3" V artère radiale (voy. plus loin).

S) En dedans du tendon du long extenseur du pouce se trouvent le tendon de y extenseur propre de Vindex et les quatre tendons de Vextenseur commun des doigts.

e) Plus en dedans encore, nous rencontrons le tendon de Vextenseur propre du petit doigt.

^) Enfin, sur le côté interne de la région, à 1 centimètre environ du tendon précédent, se trouve le tendon du cubital postérieur.

Fig. 566.

Rfgrion de !a tabatière anatomique (côté droit).

1. peau et tissu cellulaire sous-cutané (en coupe) avec les vaisseaux et nerfs superficiels. — 2. aponévrose supertlcielle. — 3, 3', premier et deuxième radial externe. — 4. long abducteur du iiouce. — 5. court extenseur du pouce. — 6, long extenseur du pouce. — 7. artère radiale, avec : 8, dorsale du carpe ; 9, dorsale du pouce ; 10. 10', collatérale interne du pouce et collatérale externe de l'index; 11. interosseuse du deuxième espace. — 12, premier interosseux dorsal.

MEMBRES

On peut schématiser cette disposition des tendons en disant qu'ils forment deux groupes principaux : un groupe postéro-externe, représenté par les tendons du pouc et les tendons des radiaux; un groupe postéro-interne comprenant les tendons des extenseurs des doigts et celui du cubital postérieur. Entre ces deux groupes sV)uvre une voie de passage pour aborder le squelette (voy. p. 818).

h. Coulisser tendineuses, avec leurs synoviales. — Tous les tendons extenseurs, PH atteignant le bord supérieur du ligament annulaire postérieur du carpe, rencor.trent les coulisses ostéo-fibreuses ci-dessus indiquées et s'y engagent de la façon sui-

Fig. 567.

Région postérieure du poignet : plan des gaines tendineuses et synoviales.

(Un certain nombre de gaines tenoineu.ts ont été cuverU. et les tendons «";f"f ,«°"*f^f f^^.^Jd^'t.f'poii.: on aperçoit la cavité de la synoviale tendineuse. Les limites de cette synoviale, en haut et en bas. sont indique* tillé.) ,

1. long abducteur du pouce, et 2. court extenseur : leur gaine n'a pas été ouverte. -J- tendon du ^°^^^^ ^ pouce -?r-pàHie- résèque et sa gaine largement ouverte : elle cominumque, ^"-^ •//;;,"" ^^^f^.^^^^^-.^^^^^'eomradiaux — 4, tendons de l'extenseur commim et tendon de l'extenseur propre de 1 index ^.e*^''™"/-, ; '^"^^fi.! ' ^^^^ nti' est largement ouverte. - ô. tendon ^e l'extenseur propre du petH do^t en partie résèque sa g^^^^^^^^ ouverte — 6. tendon du cubital postérieur : la gaine est ouverte. — , deuxième T-pi^K—J;-^^ " i^" a»' doigaine commue n'est pas ouverte. - 9, radiale, avec 9'. dorsale du carpe : 9". première mterosseiEFdorsa.e , 9 , sale du pouce,

vante. Il existe six coulisses distinctes que nous désignerons sous les noms de pnmière, deuxième, troisième, etc., en allant du bord radial au bord cubital (fig. 567) :

oc) La première coulisse répond à la face externe de l'apophyse styloïde du radius et livre passage aux tendons accolés duJon£,abduçteur et du court extenseur du pouce. Une s^gioviaje commune enveloppe ces deux tendons : elle remonte en haut àTou 3 centimètres au-dessus du ligament annulaire postérieur du carpe ; en bas, elle ne dépasse généralement pas la première rangée du carpe ou même l'mterhgn radio-carpien.

P) La deuxième coulisse occupe la face postérieure diLj:adius ; elle est dytuiee aux tendons des radiaux. Comme les deux précédents, ces tendons sont enveloppes

POIGNET

dans une synoviale, conamune, qui favorise leur glissement et qui dépasse de deux ou trois centimètres, quelquefois plus, le bord supérieur du ligament annulaire. Simple en haut et dans -la plus grande partie de son étendue, cette synoviale se divise en bas en deux culs-de-sac distincts, qui accompagnent chacun des- tendons radiaux jusqu'au métacarpien sur lequel il s'insère.

y) La troisième coulisse, toute petite, est située également sur la face postérieure du radius ; elle est occupée par le tendon du long extenseur du pouce. La synoviale qui l'entoure dépasse de 1 ou 2 centimètres, en haut et en bas, le ligament annulaire. Elle croise obliquement la synoviale des radiaux, qu'elle recouvre en partie et avec laquelle elle communique, dans la plupart des cas, par une ouverture'plus ou moins large (fîg. 567, .3')-

S) La quatrième coulisse, remarquable par sa largeur, liyre passage aux quatre tendons de l'extenseur commun des doigts et à celui de l'extenseur propre de l'index. Il n'existe qu'une seule et même synoviale pour tous ces tendons : en 'haut, elle remonte à 1 centimètre environ au-dessus du ligament annulaire ; inférieurement, elle descend jusqu'à la partie moyenne du métacarpe et quelquefois même plus bas. Nous ajouterons qu'elle est toujours plus étendue du côté du petit doigt que du côté de l'index.

z) La cjnquième coulisse, simplement fibreiise, loge le tendon de l'extenseur propre du petit doigt. Une gaîne synoviale l'entoure, qui commence en haut au niveau de la tête du cubitus et l'accompagne en bas jusqu'à la partie moyenne du cinquième métacarpien.

ç) La sixième coulisse, enfin, est sjtjLiée. entre la tète du cubitus et son apopliyse styloïde. Comme la précédente, elle est simplement fibreuse et creusée dans l'épaisseur même du ligament. Elle est occupée par le tendon du cubital postérieur. La synoviale destinée à ce tendon s'étend depuis la tête du cubitus jusqu'à l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien.

Les différentes synoviales tendineuses que nous venons d'énumérer affectent le type dit cylindrique et chacune d'elles nous présente par conséquent deux feuillets, ayant l'un et l'autre la forme d'un manchon : un feuillet pariétal, qui tapisse la couhsse ostéo-fibreuse et un feuillet viscéral, qui engaîne le tendon. Il convient de faire remarquer, cependant, que le tendon est relié de loin en loin à la couhsse qui le loge par des replis ou mésotendons, qui lui apportent ses vaisseaux nourri ciérs. Ces mésotendons affectent tantôt la forme

de membranes, tantôt la forme de filaments, tout comme les replis de même ordre qui unissent aux phalanges les tendons des fléchisseurs des doigts : leur des-

Fig. 568.

Le3 deux variétés de ky.stes du poignet : .\. kyste ténosynovial : B, kyste arthro-synovial.

(Les figures représentent la partie postéro-iiiteme d'une coupe transveisîle flu poignet droit passant par l'articulation radio-cubitale (sujet congelé ; seijraent inférieur de la coupe.)

1„ cubitus. — i. radius. — 3, aponé^Tose. — 4, cubital postérieur. — 5, extenseur commim des doigts et sa gaine. — 6, extenseur propre du petit doigt, avec, en noir, sa gaine séreuse aux dépens de laquelle, sur la flg. A, s'est développe un kyste féno-synovial (6')-. — 7, ligairients de l'articulation radio-cubitale inférieure. — 8. synoviale articulaire, aux dépens de laquelle, sur la fig. B, s'est développé un kyste artliro-svnovial (8'). — 9, peau et tissu cellulaire' sous-cutané de la région dorsale du poignet.

MEMBRES

truction, au cours des synovites purulentes, peut entraîner la mortification du tendon.

Les synoviales tendineuses de la face dorsale du poignet peuvent être, comme les synoviales tendineuses de la face palmaire, quoique beaucoup moins fréquemment qu'elles, le siège de synovites aiguës ou chroniques, et en particulier le siègi' de synovites fongueuses.

Ces synovites sont le plus souvent étendues à toute la gaine. Mais, il peut arriver que l'inflammation se localise en un point seulement de la séreuse. Il se forme alors, en ce point, une tumeur kystique qui soulève les téguments de la face dorsale du poignet et que l'on désigne, depuis Demarquav, sous le nom de kysti téno-synovial (fig. 568, A), pour le distinguer du kyste arthro-syno^'ial (fig. 508, B) qui siège lui aussi dans la région, mais qui se développe, comme nous le verrons plus loin, aux dépens des diverticules de la synoviale radio-carpienne. Les kystes téno-synoviaux et les kystes arthro-synoviaux constituent le groupe des kystes synoviaux du poignet : on les désigne encore sous le nom de ganglions du poignet.

E. Pl.\n SQi'ELETTiQiE. — Le Squelette de la région postérieure du poignet est le même qu'à la région antérieure. Ici encore nous retrouvons, séparés du plan précédent par la capsule articulaire : 1° l'extrémité inférieure du cubitus ; 2° l'extrémité inférieure du radius, avec leurs gouttières tendineuses à direction verticale ou oblique ; 3° enfin la face postérieure de la première rangée du carpe.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs de la région postérieure du poignet sont beaucoup moins importants que ceux de la région antérieure :

a. Artères. — Les artères superficielles sont toutes de petit calibre, entièrement négligeables au point de vue pratique.

L'artère principale de la région est Vartère radiale (fig. 566, 7), qui, après avoir contourné l'apophyse styloïde du radius, se porte en bas et en dehors, en traversant obliquement la partie inférieure de la tabatière anatomique : elle passe ainsi, tout d'abord au-dessous des tendons réunis du long abducteur et du court extenseur, puis au-dessous du tendon du long extenseur du pouce. Dans l'espace qui sépare les tendons réunis du long abducteur et du court extenseur de celui du long extenseur du pouce, l'artère, accompagnée de deux veines, est recouverte par la peau, par l'aponévrose et par « une certaine quantité de tissu cellulograisseux plus ou moins résistant et feuilleté » (Farabeuf), qui l'apphque contre le trapèze, sur lequel elle repose. Pour l'aborder à ce niveau (ligature de la radiale dans la tabatière anatomique), il suffit donc (fig. 569, à) : d'inciser la peau à égale distance des tendons et parallèlement à eux ; 2° de couper l'aponévrose superficielle ; 3° de déchirer la graisse et le tissu cellulo-fibreux qui recouvre le vaisseau et le masque.

L'artère radiale abandonne à la région postérieure du poignet un certain nombre de rameaux, dont le plus important est Vartère dorsale du carpe : elle se porte trans-

Fig. 560.

Partie externe d'une coupe transversale du poignet droit passant à 1 cortimètre au-dessous du pli inférieur du poignet (sujet congelé ; segment inférieur de la coupe).

(Cette figure est destinée à montrer les rauport« de l'artère radiale dans la tabatière anatomiqïie ainsi que les voies d'accès sur cette artère. )

1, artère radiale, avec l', dorsaie du carpe. — 2, aponévrose. — 3, scaphoide. • — 4, grand os. — 5, capsule articulaire. — 6, court extenseur avec, en noir, sa gaine séreuse. — 7, long abducteur du iiouce. — 8, long extenseur du pouce, et 9, premier radial, avec, en noir, leur i^aine séreuse. — 10, deuxième radial, avec, en noir, sa gaine séreuse. — 11, tabatière anatomique. — 12, peau et tissu cellulaire souscutané. — 13. veine céphalique du pouce.

a, voie d'ace&i sur la radiale dans la tabatière anatomique.

POIGNET

versalement en dehors jusqu'à la partie externe do la région ; mais cette artère appartient plutôt à la région dorsale de la main qu'à la région postérieure du poignet (voy. Région dorsale de la main).

Outre la radiale, la région postérieure du poignet reçoit encore deux autres artères, mais moins importantes : 1° la cubito-dorsale, branche de la cubitale, qui, après avoir contourné le cubitus, vient s'anastomoser avec la dorsale du carpe ; 2° V interosseuse antérieure, dont les derniers rameaux (devenus postérieurs après avoir traversé ]>^ ligament interosseux) s'anastomosent à la fois avec la dorsale du carpe et la cubito-dorsale.

Les branches artérielles, que nous venons de signaler, forment, avec les tranvseisales du carpe nées de la cubitale et do la radiale à la face antérieure du poignet, un véritable bracelet artériel entourant Textrémité inférieure des deux os de l'avant-bras et unissant entre elles la. cubitale et la radiale. Ce bracelet artériel (fig. 570) reçoit, en liant, les ramifications terminales de l'interosseuse antérieure ; il est en communication, en bas, par l'intermé diaire des interosseuses dorsales émanées de la dorsale du carpe, avec les arcades palmaires qm, elles-mêmes, unissent largement, à la paume de la main, la cubitale et la radiale. On comprend, dès lors, pourquoi la circulation se rétablit si facilement après la ligature de ces deux artères à Tavant-bras et, aussi, pourquoi cette ligature de la cubitale et de ta radiale est insuffisante pour arrêter l'hémorrhagie consécutive aux blessures artérielles de la paume de la main, le sang pouvant revenir aisément par les interosseuses antibrachiales et carpiennes et s'écouler de nouveau par la plaie : l'hémostase ne peut être assurée d'une façon définitive qu'à la condition de lier dans la plaie elle-même les deux bouts du vaisseau sectionné.

b. Veines. — Les veines se divisent en profondes et superficielles. — Les veines superficielles (fig. 565) sont très variables dans leur situation et dans leur volume. Nées de l'arcade veineuse du dos de la main, elles se dirigent, les unes en dedans vers la veine cubitale, les autres .en dehors vers la veine radiale, et passent à l'avantbras (voy. Avant-bras). — Les veines profondes, ici comme ailleurs, accompagnent les artères et ne méritent pas d'être autrement décrites.

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques suivent à peu près la même direction que les veines. Ils aboutissent, en partie aux ganglions sus-épitrochléens, en partie aux ganglions axillaires.

d. Nerfs. — Les nerfs, tous superficiels, proviennent (fig. 565) : 1° pour le côté interne de la région, du brachial cutané interne et de la branche dorsale du cubital ; 2° pour le côté externe, du musculo-cutané et de la branche cutanée du radial. — Le brachial cutané interné et. le musculo-cutané ne dépassent ordinairement pas le poignet. — Quant aux deux autres branches, le cubital et le radial, elles descendent jusqu'aux doigts et nous aurons, naturellement, à les reprendre quand nous étudierons le dos de la main.

Fig. 570.

Aua.stomoses des artères du poignet, vue

antérieure Uchémaiuiue).

], cubitale — 2, radiale — '■',, interosseuse postérieure. — 4, interosseuse antérieure. — ■ 5, dorsale du carpe. — 6, cubito-dorsale. — 7, transversale du carpe. — 8, oubito-palmaire. — 9, radio-palmaire. — 10, arcade palmaire profonde. — 11, arcade palmaire superficielle.

a, radius. — 6, cubitus. — c, carpe. — d'. d"d"', etc., premier, deuxième, troisième, etc. métacarpiens.