ARTICLE I. — RÉGION DE LA CLAVICULE

Le squelette de l'épaule représente un levier coudé dont les deux ranches (clavicule , omoplate) , étendues sur le thorax , forment bacune une région naturelle dont l'anatomie topographique apparient au membre supérieur.

La région de la clavicule est intermédiaire au cou et à la poirioe ; étroite et allongée, elle a pour limites celles de l'os lui-même.

Couches anatomiques. — i^ La peau , fine et glabre , doit à la ixité de sa doublure celluleuse la mobilité dont elle jouit; ce qui and compte de la facilité avec laquelle l'emphysème s'y propage. "ar là même, on s'expose à inciser trop haut ou trop bas et à s*éga- BT dans la ligature de la sous-clavière , si l'on n'a préalablement xé le tégument dans ses rapports naturels avec la clavicule.

2* La couche sous-cutanée , de nature cellulo-adipeuse , est en Anéral plus considérable chez la femme que chez l'homme, où les iillies osseuses sont mieux dessinées. Elle renfermedans ses lamelles aelques veines thoraciques , et la jugulaire antérieure , qu'il faut ifoir soin d'éviter dans la section du sterno-mastoldien (voy. Cou) ; die-ci croise la direction de la clavicule, et passe sur le faisceau laviculaire du mastoïdien pour se jeter dans la jugulaire externe.

•♦ Le fascia super ficialis se continue avec celui de la poitrine , t sert d'insertion aux fibres du peaucier ; il est perforé par la jugulire antérieure avant son embouchure dans la jugulaire externe. ku niveau des deux articulations de la clavicule , il est très adhéent , et se confond en dedans avec l'insertion fibreuse du sternoaastoldieii qui s'y trouve garni d'une gaine aponévrolique , et en lebors avec le ligament sus-acromio-claviculaire. — Il existe quel- [oes ganglions lymphatiques couchés sur la clavicule au niveau de a première courbure : ils sont très sujets à s'engorger chez les scro^

i92 MEMBRES SUPÉRIEURS OU THORAaQUES.

fuleux. — On rencontre quelques nerfs sus-claviciUaires^ émanés du plexus cervical superficiel, et dont la présence explique les douleurs vives dont s* accompagnent les contusions de la clayicule.

L'habitude de porter des fardeaux sur Tépaule irrite et meurtrit la couche cellulo-adipeuse qui parfois s'hypertrophie et donne lieu à des loupes graisseuses. J'ai découvert un nouveau signe, qui m\ paru pathognomonique pour le lipome : si Ton comprime un pobt de son contour, ou qu'on repousse la tumeur entière, comme poor la déplacer , on rend sa surface très inégale et bosselée. J'attiîboe cette disposition a la présence de brides cellulo-fibreuses qui, unissant la peau aux tissus sous-jacents, retiennent plusieurs points do tégument enfoncés, et donnent à sa surface externe un aspect analogue à celui des anfractuosi tés cérébrales. On pourrait le comparer aussi à un matelas qui vient d*étre cardé et piqué. C'est la un signe précieux pour le diagnostic des lipomes. Ils peuvent acquérir un volume énorme. M. Legrand (De r ablation des loupes sansapirth tion sanglante^ 1856) vient de renouveler le conseil de Girard, qui préférait le caustique a instrument tranchant {Laipiologie^ 177S). En 18A0, j'ai opéré chez une femme un lipome du volume de la tète d*un enfant, datant de 1835 et ulcéré à sa surface. J'employai le bistouri ; la guérison fut complète. Si Ton redoutait quelque aeddent, on pourrait, après l'extirpation de la tumeur par le scalpel, cautériser la base , procédé qui réunit la célérité et la sécurité. (Voy. Région péricrânienne.)

h^ Le squelette de la région est la clavicule , recouverte d'une mince couche de tissu cellulaire et placée comme un moyen d*union entre l'épaule et le thorax. Elle est horizontale , mais sa direction peut varier beaucoup suivant les mouvements de l'épaule. Elle est longue d'environ 162 millimètres (6 pouces), contournée en S italique, du reste moins recourbée chez la femme que chez l'homme; arrondie dans sa partie centrale, elle est aplatie vers ses extrémités, et présente deux courbures principales : l'une antérieure et interne, convexe en avant ; l'autre postérieure et externe, convexe en arrière. Entre elles existe un point rétréci et incurvé qui augmente la prédisposition aux fractures que cet os trouve dans sa structure qmigieuse ; c'est de cette structure que dépend aussi la rapide formatioB du cal.

De fortes puissances motrices agissent sur la clavicule : son bord antérieur donne attache au grand pectoral dans ses deux tiers internes, et au deltoïde dans l'autre. Le sous-clavier (costo-clavicu-

DE l'épaulb. AOS

laire) est couché sous sa face inférieure. Son bord postérieur reçoit rinsertion du sterno-cléido-mastoîdien dans son tiers interne , et celle du trapèze dans le tiers externe ; de ces muscles , les premiers tirent la clavicule en bas et en avant , et les derniers en haut et en arrière. Ajoutons que , dans les fractures , les muscles qui meuvent l'épaule sur le tronc deviennent moteurs de la clavicule , et prennent le rôle d*adducteurs ; c*est là la résultante de leur action combinée à laquelle se réunissent les puissances musculaires précitées : aussi le moignon est-il porté en bas et en dedans. De là nous inférons que la fonction spéciale de la clavicule est de porter Tépaule en dehors et en arrière : c'est donc la double indication eurative à remplir dans les fractures des os. Cette fonction parait «voir pour but de permettre les mouvements de rotation et d'abduction, dont sont privés les animaux non clavicules, c On pensait Mcore, il n'y a pas longtemps, qu'une fracture était toujours complète, c'est-à-dire qu'elle s'étendait toujours à toute l'épaisseur de l'os. Mais MM. Cooper, Costallat et J. Cloquet ont mis hors de doute que la solution de continuité peut n'affecter qu'une partie desGbres d*un os, comme, en courbant un bâton, on peut ne le casser qu'en partie. » {Dict, en 15 vol.; 1832. Fhactures.) Je doute fort que ce toit là une découverte moderne ; dans tous les cas, si l'on a à s'étonner de quelque chose, ce serait que cette doctrine n'eût pas été admise plus tôt ; car les plaies de la tète étaient là avec toutes leurs inomalies et leurs variétés. Mais je soulèverai une autre question : les fractures qu'on a prises pour incomplètes sont-elles toujours réellement incomplètes? Chez quelques individus, le périoste, plus BKlensible que le tissu osseux , résiste pendant que l'os se rompt , Bt maintient les fragments en rapport ; l'anatomie pathologique nous montre cette variété. Cette circonstance s'observe assez souvrai chez les enfants, et cette cause, sans doute, n'est pas toujours nos influence sur ce que chez eux, dans le décollement de l'épi physe de Tbumérus, par exemple, on n'a pas de crépitation. Au reste, cet eflbt est beaucoup plus marqué chez les jeunes sujets pour la clalicule, qui conserve souvent son périoste et les tissus fibreux qui la recouvrent , et qui , bien que fracturée complètement , forme une nillie anguleuse sans signe de crépitation. Je connais deux exemples de ce genre ; et la malade dont parle Sanson pourrait bien être lussi dans le même cas : t J'ai , dit-il, traité chez une femme une Ihicture de la clavicule qui m'a semblé n^ètre qu'une fracture incomplète ; l'os formait une saillie anguleuse considérable à sa partie

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moyenne ; i travers la peau on sentait manifestement les smlBa et les enfoncements de la fracture, et cependant la malade pouvait lever la main à la tète, et il était impossible , de quelque manière qu*on s'y prit, de produire la crépitation entre les fragments qoî avaient conservé leur niveau de haut en bas. » (Dict. cité, VIII, M§.) Si on lit attentivement cette description , il me semble qu'on doit conserver des doutes sur l'existence d'une rupture incomplète. Mai cet article renferme sur un signe des fractures de la clamenk mt erreur que je ne dois pas laisser passer ; l'impossibilité de kmk bras à la tète , que Dosault , après les anciens , donne , ainsi f» Sanson, comme un caractère pathognomonique des fractures ée II clavicule, n'a point la valeur qu'on lui attribue. Il paraît qœ b auteurs s'en sont laissé imposer par l'idée que cet os est un areboutant absolument nécessaire pour les membres thoraciques; c'est une erreur : j'ai eu occasion de voir, dans les hôpitaux de Paris el de Lyon, presque tous les malades affectés de cette lésion traunatique lever seuls la main sur le vertex , avec lenteur , il est vrai , mais sans trop de difficulté. C*est donc un signe à rayer du cain de la symptomatologie des fractures claviculaircs.

Le défaut de point d'appui entraine un déplacement en bas à fragment externe; le cas contraire est exceptionnel. L'observatioo clinique apprend que les autres changements de rapports varient; toutefois, en même temps qu'on relève le fragment externe, I'hidication générale est de porter Tépaule en arrière et en dehors. Dei appareils nombreux et compliqués ont été mis en usage; en gésénl ils sont aussi gênants qu^inGdèles. On peut souvent réussir par des moyens plus simples : j'y suis parvenu tantôt par le décubitus itnh sal seul, le moignon portant a faux ; tantôt avec une coudièreqa soulève le membre, soit seule, soit combinée avec l'adduction forcée du coude sur le thorax. Parfois au contraire la mobilité des fragments, et la difficulté du maintien de la réduction sont telles que tout échoue ^ cette double cause nous explique comment tant d'ilteurs ont pu proposer de bonne foi divers appareils, tour à tov prônés et rejetés. La vérité est que chacun d'eux a pu suffire dan des circonstances spéciales -, mais aussi le nombre croissant desiasuccèslesa toujours fait abandonner successivement. Remarquooi que le coussin conique de Desault, mécaniquement indispensable, a cela de fâcheux qu'il figure un solide a face plane, en contact avec un cylindre : aussi se déplace-t-il sans cesse, et du moment que les surfaces s'abandonnent, le but est manqué. Il convient de Tévi-

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der, sans quoi la présence des vaisseaux et nerfs axillaires que froisse la compression, et le grand nombre des follicules sébacés dans Faisselle, en rendent l'application difficile à supporter.

La clavicule nous offre quatre articulations : — I. L'articulation stemo-claviculaire est une diarthrose. On observe sur la tête de la clavicule une facette triangulaire, oblique, en rapport avec une surface concavo-convexe taillée sur le sternum. Les moyens d'union se composent de quatre ligaments : l*" Le ligament antérieur est un faisceau épais qui, du sternum, monte se fixer sur la tète de la davicule, de manière à recouvrir et à compléter Tarticulation en avant. — 2* Le ligament postérieur y plus faible et plus étroit, a les mêmes insertions en arrière. — S"" Le ligament inter-articu^ laire est un (ibro-cartilage mince à son centre où il est quelquefois percé d*un trou, et de forme arrondie pour s'accommoder à celle des surfaces de la clavicule et du sternum qu'il reçoit. II en résulte que cette jointure est complexe, et qu'ici, comme pour le condyle de la mâchoire, il existe deux synoviales et deux cavités articulaires distinctes, quand le cartilage n'est pas perforé. — &<» Le ligament inter-claviculaire est étendu, au-dessus du sternum, entre les deux tètes des clavicules.

II. Varticulation costo-claviculaire résulte du contact de deux facettes, taillées l'une sur la première côte, l'autre sur la clavicule, tapissées par une petite membrane synoviale. Leur moyen d'union est le ligament costo-claviculaire ^ faisceau aplati et court qui, du premier cartilagecoslal, se porte obliquement en dehors et en arrière à la clavicule, de manière à maintenir fixes les rapports de ces deux 08. — Malgré ces moyens de contention, il n'est pas rare d'y voir des luxations, surtout en avant : cela a heu surtout quand l'épaule, fortement refoulée en arrière, fait reposer la clavicule sur la première côte où elle agit alors à la façon d'un levier du premier genre. Dans un cas, M. Laugier, ne pouvant absolument réduire la luxation, imagina de maintenir la tète déplacée avec la pelote d*im bandage herniaire. La luxation en arrière a été observée dix fois ; M. Morel-Lavallée en a fait connaître quatre cas à lui seul. On ne cite que deux exemples de luxation en haut : ils sont dus à MM. Sédillot et Baraduc ; j'en ai rencontré un troisième.

tll. Varticulation acromio-claviculaire se compose de deux facettes planes, elliptiques, dont l'une est taillée en biseau sur la clavicule de manière qu'elle repose sur l'omoplate comme sur le sternum. — Le ligament capsulaire se divise en deux faisceaux : l'un

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{ligament supérieur) beaucoup plus fort que Tautre (ligament mférieur), insérés tous deux à racromion et à la clavicule. \}ne membrane sj/7ioviale enveloppe les surfaces osseuses ; il existe qudqoefois un fibro-cartilage inter-articulaire , adhérant au ligament supérieur ; il n*est pas constant : je l'ai vu manquer souvent.

IV. ^articulation coraco-claviculaire se trouve formée surtool par des ligaments. Cependant on rencontre parfois» sur la cltiicule, et spécialement sur l'apophyse coracolde, une facette artiolaire encroûtée de cartilage : il existe alors une sj/naviale. Ces os sont maintenus par le ligament coraco^laviculaire^ analogue da costo-claviculaire : il est formé de deux faisceaux très forts qui, de Tapophyse coracolde, vont en divergeant s'implanter sur la daricule dans une étendue de 60 millimètres (près de 2 pouces), c'està-dire dans son tiers externe. Des fractures peuvent survenir dans cette ligne d'insertion, et les déplacements sont alors^ sinon Dok, au moins très minimes : je les ai trouvés de 3 à A millimètres.

Malgré Tétroitesse des surfaces articulaires, les luxations sont assez rares entre l'acromion et la clavicule, ce qui tient à la fois à la force des ligaments et au peu de mobilité qui existe entre les deux os, la clavicule suivant tous les mouvements du scapulnm. A. Paré a fait sur ce point les remarques suivantes : c GaÛendil que Luy estant en Taage de trente-cinq ans, en s'exerçant dedw Teschole publique, luy avoit été disjoint Tos de Tacromium d'auec l'os furculaire, si grandement qu'estoit interualle de 3 doigts, et récite cette déjoueure avoir esté guarie par une si violente ligatore qu'il sentoit au-dessous de Tos furculaire le battement des artères. Laquelle il porta par l'espace de quarante jours, et dit que peu de malades veulent souffrir une si grande compression et si longuement comme il est nécessaire. Or, véritablement, ajoute A. Pué, cette luxation est difficile à connoistre, et encore plus i estre cuite. Je scay qu'aucuns chirurgiens s'y sont trompez, estimant que h teste de l'avant-bras estait luxée. Car lors la sommité de l'espude appelée des Grecs, tpoyndy se voit plus enflée et le lieu d'où esidt sortv Tos furculaire, cave et enfonce, avec douleur véhémente d grand tumeur, et les malades ne pouvant hausser le bras, et oe faire austres mouvemens nécessaires de l'espaule, et où l'os ne sert réduit, le malade demeurera impotent, et ne pourra jamais pnler la main sur la teste ny à la bouche. » (QEwt;., liv. XVI, chap. xi.] — En 1840, un homme se luxa cette articulation en tombant sor l'épaule gauche, d'une hauteur de 30 pieds. Le moignon è\û

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abaissé et rapproché du tronc, rarticulalion acromio-claviculaire mobile, le bout externe de la clavicule porté en haut et en arrière, facile i faire mouvoir et éloigné de plusieurs lignes du scapulum, aTCc impossibilité de porter la main en arrière et sur la tète. J'appliquai un appareil propre à agir : 1* sur Tépaule, en la portant en haut, en dehors et un peu en arrière; 2"* sur la clavicule, en la poussant en bas et en avant. Le coude gauche, garni de coton cardé, fut relevé avec des tours de bande qui passaient d'arrière en avant; un coussinet placé sur la clavicule servait de point d*appui, de sorte que la puissance mise en action soulevait le coude et abaissait la clavicule en Tafli-ontant avec Tacromion. L'humérus, porté en avant sur le thorax, agissait comme un levier, pour diriger le moignon en haut, en dehors et en arrière ; des tours de bande circulaires et amidonnés maintinrent l'appareil en en faisant un tout solide. La guérison fut complète en un mois et demi (Exam. méd.^ 1842, n* 1). Jusqu'ici on professait, avec Boyer, Sanson, M. Laugier {DicL en 80 vol., VIII), que, quel que fût l'appareil em- ^yé, il restait toujours une difformité.

MM. Morel et Godemer ont publié des cas de luxation de la clavicule aurdessous de l'apophyse coracolde : le mécanisme de cette lésion n'a pas été expliqué de même par les deux auteurs. Le pre* mier {Acad, de méd.^ A avril 18A2) croit qu'elle arrive quand, Tacromion ayant été abaissé par une pression violente, l'apophyse coracoïde s'élève et vient se placer au-dessus de la clavicule. Selon M. Godemer {Recueil des trav. de la Soc. méd. d'Indre-et-Ltnre^ flSAS, p. 16), il faut d'abord une chute qui porte en arrière le moignon de l'épaule. La clavicule passe alors au-dessous de l'apophyse coracoïde et vient se placer au-devant des tendons qui s'y insèrent. La réduction s'obtient en dégageant l'extrémité scapolaire de la clavicule ; ce qui s'effectue en poussant fortement Vépaule en dehors. Cela fait, on soulève directement la clavicule foi se trouve ainsi remise en place. — La luxation sous-acromiale, admise par J.-L. Petit, rejetée par Boyer et S. Cooper, a été constatée par trois faits dus aMell, à Tourneletà M. Baraduc.