ARTICLE II. — RÉGION DE L*OMOPLATE

La région scapulaire comprend les parties molles appliquées sur les deux faces de l'omoplate ; sa forme est triangulaire, sa direction Terticale, et ses limites, celles de Tos lui-même, qui, recouvrant comme un bouclier, la paroi postéro-externe du thorax, laisse,

&08 MEMBRES SUPÉRIBUtS OU THORAClQtJES.

suivant les attitudes, dessiner plus ou nM>ins sous la peau la saillie de son angle, de ses bords et de son épine.

Couches anatomiques. — A. Parties communes. — 1* LajMoa est épaisse, dense et très adliérente aux parties sous-jacentes. EHi renferme des follicules sébacés qui sont souvent le siège de lamMk On y rencontre souvent aussi l'acné et le furoncle.

2^ La couche sous-cutanée renferme des vésicules adipeus«à^ une trame ceiluleuse assez dense; les lipomes n*y sont paarani: ils présentent une structure fibro-graisseuse, avec les signes eaia»téristiques qne nous avons signalés (voy. région clavicuknre). J*j ai trouvé quelques ganglions lymphatiques. Des frottemeots npétés peuvent y développer une bourse séreuse comme on leioit chez les soldats, les portefaix.

3* Le fascia super ficiaiis se renforce sur Tépine où il se lie an aponévroses sus et sous-épineuses. — On trouve dans la fosse setépineuse une couche de graisse, formant un coussinet qui senhk destiné a combler les vides, et à protéger contre racUoo desfiudeeoi qu'on porte sur l'épaule *, elle se termine au niveau de racrooûia.

B. Parties spéciales. — Après ces trois couches communes, k région de l'omoplate se subdivise en trois régions secondaires (as et sous-épineuses t et sous-scapulaire) que sépare l'épines capuleiRi

S Z. — Bigîoa «as-épiaOTM«.

La région sus-^pinetise répond à la fosse de même nom.

Couches anuUomiques. — 1** L'extrémité du trapèze se fiie « tiers externe du bord postérieur de la clavicule^ à racromioDelâ l'épine scapulaire.

2** Une couche cellulo-adipeuse sépare les deux plans de moedo, et renferme quelques branches superficielles des vaisseaux et neA sus-épineux.

S* L'aponévrose sus-'épineuse est difficile à séparer en qaelfNi points des muscles qu'elle recouvre ; elle s'insère à l'épine et ei bord postérieur du scapulum, et se confond avec les ligaments s» pulo-claviculaires : elle forme ainsi une cage ostéo-fibreuse fi 1 loge les vaisseaux et nerfs, et qui bride les épanchements de stog ou de pus qui s'opèrent dans cette cavité.

k^ Le muscle sus-épineux remplit la fosse de môme nom; inséré aux deux tiers internes, et séparé de l'os dans le tiers externe pir une couche cellulo-adipeuse, il va s'attacher à la grosse tubérosité de rhumérus. Depuis Bichat, on le considérait comme a^çleyr

DB l'ÉPAULB. &09

Bt élévateur du bras, et congénère ainsi du deltoïde ; selon M. Duphwne (de 3oulogue) il est seulement rotateur en dedans.

YaisseaiÂX et nerfs. — Ils s*engagent dans la fosse sus-épineuse l^r l'échancrure de Tomoplale. Les artères sont la scapulaire sur périeure et la branche descendante de la scapidaire postérieure^ quj proviennent de la sous-clavière, en dedans ou au niveau des scalènes. Les veines correspondent aux artères. J*y ai vu des genifiions lyniphAtiques^ dont les vaisseaux se rendent à Taisselle ou au eou. — Le nerf suS'Scapulaire, émané du plexus brachial, va se llîf (ribuer aux niuscles sus et sous-épineux.

$ XX. — &égîoo fOot-épineaM.

Couches anatov^iques. — l"" Lq premier plan muscuiaireesi fopmé en haut par les insertions du deltoïde à Tépine de Tomoplate, en dedans par celles du trapèze^ e\ çn 6a$, par le bord du grand dorsal qui reçoit souvent quelques fibres de l'angle inférieur du scapulum.

2* Vaponévrose sous- épineuse^ forte et résistante, s'insère aux dtiu bords de Tomoplate et à Tépine où elle se confond avec les insertions fibreuses du deltoïde et du trapèze ; elle recouvre les miscles grand et petit ronds, sous lesquels elle envoie un prolon- IBOient qui les sépare du sous-épineux ; elle se prolonge, sur les attaches des muscles, vers Tarliculalion humérale, et constitue me cavité ostéo-fibreuse où les épanchemcnts de pus et de sang se trouvent cloisonnés; aussi, dans les fractures de Tomoplate, les inttirations sanguines ne donnent pas lieu à des ecchymoses cutanées (Robert), à moins quil y ait déchirure de Taponévrose comme 1*9 vu M. Jarjavay.

S* Le second plan musculeux remplit la fosse sous-épineuse : lejMlt/ rond, situé au-dessus du grand rond, s'insère au bord axil- Itîreet à l'angle du scapulaire, et se porte à la partie inférieure du trochiter. Il est rotateur de l'humérus en dehors. — Le sousépineux se fixe aux deux tiers internes de la fosse de même nom, eit séparé de l'os par du tissu cellulaire dans le tiers externe, et va l'attacher à la facette moyenne du trochiter, au-dessous du sus-épineux. Il est rotateur du bras en dehors comme le petit rond, dont il est congénère, et agit de même dans les fractures du col humerai.

Les vaisseaux et nerfs de la fosse sus-épineuse descendent, pour it plupart, dans la sous-épineuse ; le chirurgien se rappellera que la scapulaire inférieure, fournie par l'axillaire, s'anastomose, au niveau de Tangle de l'omoplate, avec les scapulaircs supérieure et

500 MEnUS SCJPÉIlIKimS ou THOUAaQUBS.

postérieure, branches de la soQs-claviëre, de sorte que cette communication rétablit la circulation dans le membre supérieur quand la sous^clavière se trouve oblitérée en dehors des scalènes ; chaque artère a sa reiVitf satellite. — Le nerf scapuUdre supérieur contourne le bord concave de Tépine pour gagner la fosse sous-épineuse et se distribuer au muscle de ce nom. — Les lymphatiques se reodeot au cou et à Taisselle.

V épine de fomoplaiey qui sert de limite aux fosses sus et sooh épineuses, n^empéche pas le tissu cellulaire de Tuoe de commui* quer avec celui de l'autre au-dessous de la concavité de son M externe que contournent aussi les vaisseaux et les nerCs pour de^ cendre de la supérieure à l'inférieure. Une collection de pus oq de sang pourrait faire migration par cette même voie.

S HZ. — > HégioB •oof-fMipvlaM.

La région sous-scapulaire répond à la fosse de même nom.

Couches anatomiques. — 1® Une couche lâche de tissu celhh laire séreux se continue avec Taisselle.

2* U aponévrose sous-scapulaire est une toile cellulo-fibreuse, qd peut brider les inflammations et les épanchements. Elle se prolonge dans le moignon de Tépaule.

3* Le muscle sous-scapulaire remplit la fosse de même nom oè il s'implante dans les deux tiers internes, et va s'attacher au trochin. Il est rotateur de l'humérus en dedans, et antagoniste da sous-épineux et du petit rond. Entre son tendon et la voûte acromio-eoraco!dienne, il existe une bourse séreuse. — Ses artères proviennent des scapulaires postérieure et inférieure ; des veines leur correspondent. Ses nerfs émanent du plexus brachial qui fournit le rameau sous-scapulaire supérieur, et du circonflexe qui donne plusieurs filets sous-scapulaires.

Les abcès sous-scapulaires sont toujours graves parce que leor profondeur les rend diflicilement accessibles aux agents d'exploration et d'évacuation. Font-ils saillie vers l'aisselle? c'est là quH convient de les ouvrir. Sinon, on pourrait les attaquer par la trépanation du scapulum, a l'instar de Percy, qui a extrait ainsi des balles enfoncées sous l'os.

Remarquons que toutes les gaines aponévrotiques convei^t vers l'articulation et vers l'aisselle ; dès lors, on conçoit que les produits de la suppuration tendent vers ces points, de même que

DK l'épaulk. 501

es foyers purulents articulaires ou axillaires pourront se faire jour m rayonnant sur ou sous le scapulum.

Le squelette est constitué par Vomoplaie mince et irrégulièrement triangulaire , elle est divisée en deux parties inégales par une éminence saillante et transversale qui porte le nom à*épine. — Le scapulum appartient aux os plats ; il est placé sur le côté du thorax comme un bouclier qui protège les poumons, au niveau des ux premières côtes. Sa destination n'étant pas seulement de servir le cuirasse défensive, mais aussi de levier et de point d^appui pour e membre supérieur, il a dû offrir et présente en effet des inserions musculaires multipliées. Ses deux surfaces sont couvertes de aisceaux musculeux, de môme que ses trois bords et deux de ses iDgIes. Le troisième, ou antérieur, appartient à l'articulation scapulo-huroérale. Placé, pour ainsi dire, sans point d'appui, au mi* lieu de muscles puissants et nombreux, le scapulum offre un mécanisme de mouvements qui ne ressemble à aucun autre ; articulé avec la clavicule et la tète humérale, il les entraine l'une et l'autre avec loi. Il faut distinguer dans l'épaule deux espèces principales de nouvements : 1* Ceux du levier humerai, dont le centre est l'articulation ; nous les examinerons en leur lieu. 2"^ Ceux de l'épaule dle-méme, qui sont des mouvements de totalité, à savoir : d'élévaion, d'abduction, d'abaissement et un peu d'adduction ; ces derliers deviennent très prononcés dans les fractures de la clavicule )b le soin de les prévenir constitue la première indication curative. Tootefois, il faut reconnaître qu'à l'état normal, l'omoplate exécute Hirtoutdes mouvements partiels. L'un des angles fixé à la clavicule représente un centre , autour duquel se meuvent les deux Mitres, comme l'humérus sur la cavité glénolde. En outre, ce centre étant mobile peut aussi subir une rotation autour [de l'un les angles devenus fixes par l'action musculaire ; il s'opère toujours BU jeu de bascule qui fait mouvoir au moins deux points extrêmes te Vos ; la dépression de l'acromion élève Tangle postérieur, et ^oule l'inférieur : de là, la nécessité de fixer largement l'omo* date par deux points dans la réduction des luxations de l'épaule ; *ai eu beaucoup i me louer de l'emploi de deux draps plies en crarate : l'un, serré circulairement autour du tronc, mainlient l'angle nférieur et le bord axillaire ; l'autre, appliqué verticalement sur répaule, maintient les deux angles supérieurs. Ces précautions

sonl nécessaires a cause de la force et de la multiplicité des pmssances qui agissent sur Tépaule : le trapèze, par ses fibres soptrieures, élève le moignon ainsi que Toinoplate -, l*omo-hyoldien les incline en avant et en dedans. L*angulaire déprime le moignon, en l'élevant l'angle supérieur et faisait basculer l'inrérieur. Le rbombolde rapproche les omoplates en les portant en arrière et un peu en haut ; le grand dentelé, au contraire, les tire en avant. Le gnttl dorsal, les longues portions du biceps et du triceps et surliootlâ muscles fixés au trorhiler et au trochin, lui impriment des MMvements variés, quand le bras est fixé.

F/extréme mobilité de cet os ex|)lique la rareté de sesAtctores. J*en ai toutefois observé deux de l'épine, et une du col qui en imposa pour une fracture du col humerai. Le repos suffit à la cure des premières.

Dans un cas d'ostéosarcome de l'omoplate, M. Jansoti a ptitM|ai avec succès la résection de la moitié inférieure de l'os, en conservant la portion sus-épineuse et l'articulation du bras qui cootiooi à jouir de ses mouvements. (Voy. ses Mélanges de cMmrjk. iSAA, p. 358.) J*ai imaginé un procédé opératoire qui pertnet, n sciant le col scapulaire, d'enlever toute l'omoplate en conservnt l'épaule : j'en ai fait l'application dans un cas, et M. Barrierdoii un autre.

ARTICLE III. — RÉGION DU MOIGNON DE L*ÉPAULli.

Le deltoïde forme, comme la clavicule et l'omoplate, une règîoi naturelle, celle du moignon de l'épaule, dont les limites sont la propres insertions du muscle. Sa forme est celle d'un triangle • bise supérieure et à sommet inférieur tronqué. Une partie des considérations générales sur l'épaule s'applique à cette région.

L'empreinte deltoldienne forme une cavité que comble du tim cellulo-adipeux ; c'est le lieu d'élection des cautères du bras. OnK saurait recommander trop de précautions pour cette petite opéfttion si souvent mal exécutée. Dans l'empreinte même, il n'y aptf de tronc vasculaire et nerveux, [)as de muscle et absence de moimment; placé trop en dehors, le cautère pourra léser le nerf nidiili trop en avant la veine céphniique ; et s'il n'attaque ni l'un ni l'autre, les pois qui les comprimeront rendront l'exuloire douloureux.

Couches anatomiques. — 1" La jo^at/ fine, d'ordinaire glabre, mais parsemée de poils chez quelques sujets, est assez mobile ta niveau de la tète humérale, mais devient plus adhérente au-deme: