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il existe là ce que j'appelle des ligaments ctUanés. L'inoculation du virus vaccin se pratique dans l'aire du triangle delloldien.

S^LteoticAe sous-cutanée e%i un assemblage de ti^su cellulo-adipeux et de lamelles fibreuses qui dépendent du fascia super ficialis; eon tinue avec celle de Taisselle^ de l'omoplate et du bras, elle est plus ou Moins épaisse suivant l'embonpoint des sujets, et contribue adonner i Tépaule sa forme arrondie chez la Temme. Les frottements et les j^retsion^ reflétées peuvent irriter et hypertrophier l'élément adipeux et donner lieu à des lipomes : j'en ai observé bon nombre; ils ont une forme aplatie et une surface inégale et bosselée ; ce que j'attribue à l'action des brides fibreuses {ligaments cutanés) qui unissent la peau ftUx tissus sous-jacentsj retiennent plusieurs points du tégument enfoncés, comme on le voit à l'aisselle, à l'aine, au pli du coude, etc. Celte particularité mérite d'être connue pour ses applications diagnostiques. — Au niveau de l'acromion, il existe parfois une bourse séreuse^ normale ou accidentelle.

Cette couche renferme les branches terminales de Vm'tère acromio-thoracique, les filets nerveux sus-acromiens du plexus cervical, le rameau cutané de C épaule du nerf circonflexe, enfin le tronc de la veine céphalique : celle-ci monte entre le deltoïde et le grand pectoral, et, de sous-cutanée, devient de plus en plus profonde jusqu'au point où elle se recourbe poui* se jeter dans la veine axillaire, tantôt par-dessous, tantôt par-deissus la clavicule. Dans les cas de saignées très dificiles, nous avons dit que Lisfranc a projiosé de faire sur son trajet une incision de 27 thillimëtres (1 pouce) ^ur la mettre à découvert et l'ouvrir : c personne que je sache n*a eu le courage de le tenter. » (Malgaigne.)

S* Uapànévrosedeltofdienne est une lame cellulo-fibreuse, assez mince chez la femme, enveloppant la région jusqu'à ses limites où elle s'unit à celles du bras et de l'aisselle ; elle envole des prolongements entre les faisceaux du deltoïde et lui ibrrtie une gaine générale qui le sépare des deux autres gaines du bras ; elle se recourbe par-dessous pour se confondre avec TaponévroSe profonde, de façon que le muscle est contenu entre deux lames fibreuses.

4* Le deltoïde (sous-acroniio-huméral), inséré au tiers de la clavicule, a l'épine seapulaire et à racroniion, forme de nombreux faisceaux qui recouvrent l'articulation hutnérale, et descendent en convergeant s'attacher à Tempreinte delloldieime. Il est élévateur et abducteur du bras, il est plus ou moins développé suivant les sujets, très saillant chez les athlètes, les boulangers. Il nuitelasse

bOk MEMBRES SUPÉRIEURS OU THORACIQUES.

rarliculation qu*jl prolége : aussi, dans les contusions de l'épaule, n'est-il pas rare que, recevant tout le choc de la force vulDértnte, il se trouve paralysé. J'ai remarqué qu'il s'atrophie dans les omoartbrites, et ce n'est pas un des moindres obstacles a une guériscm complète; car les mouvements sont nécessaires, et, comme ils deviennent douloureux, le malade les évite: la douleur amène rioertie, et l'inertie, l'atrophie et l'ankylose. J'ai réussi à combattre cette atrophie et l'ankylose conimençante par un exercice gymnastique fort simple : les deux mains saisissant chacune le bout d'une corde passée en anse sur la gorge d'une poulie élevée, le malade tire sor elle et fait mouvoir le membre peu à peu.

ô* La face profonde du muscle est doublée d'une lame fibreuse (aponévrose sous deltotdienné) négligée â tort par les auteurs; die complète sa gaine et le sépare de l'os ; aussi, dans les hydartbn»es et certaines tumeurs blanches de l'épaule, l'épanchement soulève-t-il le deltoïde jusqu'à ses attaches humérales. S'il s'établit une perforation ou une fistule, j'ai remarqué que leur siège de prédilection était au défaut des attaches musculaires, soit en avant, soit en arrière : c'est là aussi qu'il conviendrait de débrider. Dans les fractures du col, les épanchements de sang donnent lieu aux mêmes phénomènes.

La paralysie entraîne la perte des mouvements du moignon, dont l'élévation et l'abduction dépendent de son intégrité. Cet accident est fréquent dans les luxations de l'épaule; il peut provenir de la luxation elle-même ou des efforts tentés pour la réduire. M. Arloing (de Nevers) a rencontré un cas où il s'opposa au maintien de la réduction [Gaz. méd.y 1832, p. 621). Cette astbéoie contribue à la persistance de l'allongement du membre après le rétablissement des rapports articulaires.

6" Le squelette de la région consiste dans la voûte acromio-concoldienne que nous décrirons en détail à propos de l'articulation. — Uacromion peut être le siège de fracture: si le périoste épais qui le recouvre a résisté, il y a peu de mobilité et dii&culté à obtenir de la crépitation. — A. Cooper a vu la réunion s'opérer par des liens fibreux et une fausse articulation en être la conséquence. MM. Lawrence et Cruvcilhier ont cité des cas de cette pseudar* throse qu'ils ont regardée comme congénitale: ils considèrent que l'acromion se forme par deux points d'ossification, un pour le sommet et un pour la base, et il y aurait alors arrêt de développement par défaut de soudure. — L'apophyse caracoide provient

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un seul point d'ossiiicalion qui se soude à Tos de quipze à ize ans ; la voûte acromio-coracoldienne est moins solide dans sofance que plus tard. — On trouve deux bourses séreuses desti- \e» à favoriser le glissement des tubérosités humérales, Tune au veau de la face concave de Tacromion, s'étendant sur le trochiter, mire sous l'apophyse coracolde, s'étendant sur le trochin. Ajouos que la capsule articulaire est perforée à ce niveau d*un orifice li donne passage à un prolongement synovial placé sous le muscle »us-scapulaire, ou en d'autres termes qu'il existe la une bourse treuse en communication avec la synoviale par l'ouverture de la ipsule. Un instrument qui atteindrait l'épaule dans ce point ferait ae plaie pénétrante de l'articulation sans avoir intéressé la caplie (Jarjavay).

L'articulation humérale est recouverte d'une couche de tendons iiî en sont les ligaments actifs, ce sont les tendons du sous-scapuire, des sus et sous-épineux, des grand et petit ronds, du coraco* rachial, du biceps.

7* Vaisseaux et îierfs. — Ils sont entourés d'une couche cellulolipeuse. — Vartère circonflexe postérieure y née de l'axillaire au iveau du col humerai, se porte horizontalement en arrière, consume l'humérus entre l'os et le deltoïde, et se distribue à ) muscle en s'étendant jusque sur la capsule. — L'artère circon^ exe antérieure^ née de l'axillaire ou de la précédente, se dirige orizontalement en avant sous le coraco-brachial et le biceps, et se )naume dans le deltoïde, la capsule et le sous-scapulaire. — La manche acromiale de l'artère acromio-thoracique qui nous est Hinue (voy. région stemo- costale) s'anastomose avec les deux pré- Meutes. — Les veines sont satellites des artères. — Les vaisseaux

ftnphatiques vont se rendre à l'aisselle et au cou. J'ai remarqué, u niveau de l'apophyse coracolde, un ganglion lymphatique^ )uché sur le muscle sous-clavier, au milieu du tissu cellulo-adipeux e l'interstice du deltoïde et du grand pectoral, il s'engorge sou- But dans les phlegmons de l' avant-bras. — Les nerfs superficiels Doanent du plexus cervical superficiel : c'est la terminaison des erissus-claviculaires et sus-acromiens. Il n'y a qu'un nerf profond, 'est le circonflexe ou axillaire, branche du plexus brachial, qui escend au-devant du sous-scapulaire, contourne en arrière le col uméral sous la longue portion du triceps, et gagne le bord postéieur et la face interne du deltoïde auquel il se distribue par de ombreux rameaux. Il est exposé à être tiraillé ou déchiré dans les

IM MEMBRES SUPÉRIEURS OU THORAaQUH.

fractures du col et dans les luxations ; H en résulte des nèvralpes ou une paralysie qui deviennent une complication grave;

La disposition aiiHtomique du deltoïde, qui protège et recoane Tarticulalion, nous permettra d'apprécier la valeur des divers proeédés opératoires proposés pour I amputation du col, la désarticti* lation et la résection de la tête humérale. Ils sont si nombreui que, pour les retenir et les juger, une bonne classification est indisptosable. Nous en faisons deux catégories : ceux qui donnent, après il réunion , 1* une plaie verticale (méthode circulaire, ovalaire, et i lambeaux antéro-postérieurs) ; 2* une plaie transversale. A oUe dernière espèce appartient le procédé de Lafaye, Ravaton, Dopvf* tren, van Onsenoort, lequel comprend presque tout le deltoïde dns un grand lambeau demi-circulaire, dont la base supérieutt reste adhérente. Par sa forme triangulaire, sa longueur et sa direction, ainsi que la facilité qu*on a à le détacher, ce muscle forme le Itnbeau le plus naturel pour recouvrir les os après In désarticulilioo humérale^ peu d'articulations se trouvent aussi bien partagées soos ce rapport. Le lambeau s'applique exactement A la plaie sur laquelle il retombe par son proprift poids. C'est le procédé que j'ai dioisi dans un cas de désarliculAtion pour un écrasement du bras, et je n'ai eu qu'à m'en applaudir; Toutefois, on a l'inconvénient d'ouvrir très haut les deux artères nourricières (circonflexes antérieure et postérieure), et, ce qui est plus fâcheux, de diviser le tronc du nerf axillaire qui anime le deltoïde: aussi, pour la résection de fa têle humérale; je dissuaderais de ce procédé bien qu'il ait ehcore li faveur; car la paralysie du moignon serait alors un accident grave. Je préférerais une simple incision verticale au-dessous de l'apophyse coracoïde, avec la précaution d'ajouter, comme M. Baudens, m débridement transversal à Hiacun des bords de la plaie du deltoïde sans toucher à la ^u ; on arrive ainsi aisément sur la capsule, tt épargnant les organes essentiels.

La méthode ovalaire échappe à la plupart de ces inconvénienbt en ne lésant que les branches des artères et des nerfs et non leurs troncs. Il y a un autre écueil : si le sommet du \ remonte à racromion , la portion du deltoïde qui répond à la cavité glénOldeie trouvant retranchée, on s'expose A laisser à nu In surface articulaire et Tupophyse arroniiale, après le retrait inévitable des parties. Aussi devra-t-on suivre le procédé de Larrey qui commence pir une incision simple sur l'acromion, le sommet du \ n'aboutissant qu'à 27 millimètres (1 pouce) au-dessous : on figure un \.

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On a reproché alix deux méthodes précédentes de laisser beaucoup d'obstacles i la désarticulation^ la tète humérale étant alors difficile à déraciner sous la voûte acromio-coracoldienne. Gettlft critique, exagérée pour ces cas, s'applique mieux A la méthode circulaire qui me parait devoir être réservée pour les atnputatioAl proprement dites dans la continuité ; je l'ai employée dans Tarnputation du col humerai pour des écrasements du bras : elle itt'à donné un bon résultat.

Toutes ces difficultés sont vaincues dans le procédé de Lisfranc: la pointe du couteau plonge dans l'aisselle au-devant des tendons du grand dorsal et du grand rond, côtoie la tète humérale en suivant le plan incliné que présente la voûte acromio-roracoldienne, et se dégage sans obstacle, par un mouvement de bascule; au côté externe du triangle coraco-claviculaire. La lame coupe, en taillant le lambeau postérieur , la capsule avec les tendons des Sus et sous-épineux et de la longue portion du biceps ; ce qui laisse éloigner la tète de l'os et permet d'entrer ensuite à plein tranchant dans l'article pour achever l'opération. L'artère axillaire n'est intéressée qu'en dernier lieu. Ce procédé se distingue par la célérité-, mais il allonge inutilement l'incision en haut et en bas, et donne une plaie énorme. — Un danger commun à toutes ces méthodes a trait à Touverture des gaines fibreuses, de manière qu'on s'expose à voir le pus fuser dans les fosses axillaire, sus et sous-épineuses et 80Ufr4capulaire. C'est un des motifs qui me font préférer (quand on le peut) i la désarticulation, l'amputation proprement dite quelque élevée qu'elle soit, et ne restàt-il que la tète humérale et Son col, ainsi que je l'ai pratiqué dans un des cas précités.