ARTICLE IV. — RÉGION DE L'AISSELLE

t L^aisselle est la région la plus importante du membre supérieur. > (Velpeau.) Tous les chirurgiens s'accordent sur soil importance; tous les anatomtstes ne s'entendent piois sur ses limites.

Veds^lle^ cavité (ueiUaire^ creux dt fah^elle, est utie cavité située entre les premières côtes et le col humerai, et limitée dans le sens antéro-postérieur par le double relief des muscles grand pectoral et grand dorsal, relief qui constitue ses bords antérieur et postérieur. Elle a la forme d'une pyramide creuse, à quatre pans inégaux, dont la base est libre et inférieure, et dont le sommet, 8*élevant jusqu'auprès de la clavicule, se continue avec la région sous-daviculaire, et donne passage aux vaisseaux et nerfe axillaires.

La profondeur et la forme de l'aisselle varient : son excavttkm est plus marquée sur les sujets maigres ; elle augmente dans Tadduction du bras, diminue dans Tabduction et s'efface dans l'aération ; aussi est-ce cette dernière position qu'on donne an malade pour aller à la recherche de l'artère axillaire à lier. Le doigt, porté dans le fond de l'aisselle, peut sentir à travers la peau les ganglions lymphatiques, la tète de Thumérus, le plexus brachial, et les battements de l'artère qu'on pourrait y comprimer au besoin.

Couches anaiomiques. — 1® La peau est fine ; elle se couvre de poils i la puberté ; il importe de les raser avec soin pour lesopéntions qu'on pratique dans la région. Elle est abondamment poonrae de follicules qui sécrètent une humeur odorante. M. Sappey r^ marque que les glandules sudorifères sont plus volumineuses daas l'aisselle que partout ailleurs, et que c'est leur sécrétion acide qai décolore les vêtements et en altère le tissu ; aussi n'est-il pas rare d'y observer des inflammations et des excoriations cutanées par sdle de pressions trop prolongées ou des frottements de vêtements trof étroits. Ces conditions et la grande sensibilité de l'aisselle (qui, dans le moyen âge, lui avaient valu le nom de chatouilloir) foat pressentir que la compression prolongée de certains appareils se pourra que difficilement être supportée : c'est ainsi que le cousâo de Desault pour les luxations de la clavicule, les fractures de cet os et celles du col humerai, y développe souvent un prurit « des douleurs et des excoriations qui contraignent a l'enlever. M. Lœillaid d'Âvrigny dit même avoir vu un ou deux exemples d'atrophie ooa* sécutive du membre.

Il est remarquable que la peau, quelle que soit l'attitude dusajet, reste déprimée dans la partie centrale de l'aisselle, après s'être réfléchie sur les deux reliefs précités. On en a donné une boooe expUcalion anatomique : elle est retenue et soulevée par un prok»gement cellulo-fibreux , décrit par Gerdy, qui des tégumeots remonte s'attacher à l'apophyse coracolde; cette bride remplit b même rôle que les ligaments cutatiés que nous avons découverts i l'aine, au creux poplité, au pli du coude, etc.

2* La couche sous^cuianée est un assemblage de lames cdlolofibreuses qui renferment dans leurs mailles une quantité variable de tissu adipeux. Chez les sujets obèses, son épaisseur va parfois jusqu'à 6 à 9 millimètres (3 et à ligues). Sa structure lamelleuse, lâche et extensible, lui permet de s'accommoder à tous les degtk de dilatation et de réduction de l'aisselle. Cette couche se continue

DR l'Épaule. 609

avec celle du thorax et du bras ; elle renferme quelques ganglions lymphatiques^ que leur position superficielle rend faciles a extirper quand ils s'engorgent. Elle est parsemée de veinules et de ramuscules nerveuxy et fournit nombre de prolongements cellulo*fibreux qai, de la peau, vont se fixer aux parties sus-jacenles ; ces conditions réunies contribuent à expliquer les douleurs vives des phlegmons axillaires, même sous-cutanés.

8* Haponivrose axillaire a été diversement décrite. Je l'ai trou* vée composée de deux lames fibreuses distinctes dont l'étude topographique éclaire sur certains phénomènes pathologiques. — A. La lame superficielle tapisse le creux de Taisselle, se réfléchit sur le relief du grand dorsal et du grand pectoral, et va se confondre avec Faponévrose brachiale et thoracique; elle forme une enveloppe commune aux muscles.

B. La lame profonde s'enfonce derrière le grand pectoral et le grand dorsal, passe devant le petit pectoral, sur lequel elle se dé* double d'ordinaire pour revêtir ses deux faces, et ferme le creux axillaire, où elle se renforce pour recouvrir les vaisseaux et les nerfs.

C. Entre ces deux feuillets, on trouve une couche de tissu cellu^ Unre adipeux qui remplit leur intervalle dont elle emprunte sa forme. Elle envoie deux prolongements remarquables : l'un, en dedans, s'étend sur le grand pectoral jusqu'à ses attaches auprès du sternum ; l'autre, en haut, remonte autour des vaisseaux axillaires et du plexus brachial, et fait communiquer l'aisselle avec le tissu cellulaire du cou, et même des médiastins : aussi voit-on le pus des abcès profonds se frayer une voie, soit sous les pectoraux, soit en arrière, sous le grand dentelé et le sous-scapulaire ; ou bien encore gagner les parties latérales du cou , de même que les abcès anis-pectoraux se répandent parfois dans Taisselle : j'ai observé ees divers cas. Il n'est pas rare non plus que les phlegmons du cou, lo lieu de former une tumeur sur la clavicule, fusent dans la carite axillaire : de là, le précepte de ne pas laisser à la nature le xnn de les ouvrir.

Le tissu cellulaire y jouit d'une grande laxité qui facilite les mouvements du bras, mais favorise aussi l'extension des infiltrations sanguines, gazeuses ou purulentes ; le sang s'y épanche rapidement à la suite des blessures d'artères. J.-L. Petit a vu des plaies simples y devenir emphysémateuses ; le chirurgien devra se rappela cette circonstance pour ne pas y voir un signe palhognomo-

nique de plaie pénétrante delà poitrine et du poumon, L'ii tion qui s*empare de cette couche cellulo-adipeuse Tinfiltre iris Vite de pus, comme on le voit dans Tadénile ou le phlegmon axiUairei la suite des bles3ures du poignet ; elle se fond rapidemeni en suppuration dans l'inflammation phlegmoneuse : de I&, des décollements plus ou moins étendus, dont le danger fait une loi d'ouvrir ces abcès de bonne heure. L*extréme mobilité des parois de la région s'oppose à une cicatrisation régulière ; pulle p^rl il i\'y $, lutant de tendance aux dégénérescences Cstuleuses^sice n'est a l'aoi», oh 1^ similitude de structure explique la similitude des accidenls. Ces conditions anatomiques commandent l'immobilité du bras,attis qous paraissent devoir faire proscrire la réunion par suture» dans U crainte que le foyer, se dilatant comme les parois d'un soufflet, ne soit converti en réservoir de suppuration, avec tous les açcideaU de l'infection purulente. J'ai vu des opérations de ce genre se te^ piiner d'une manière fâcheuse.

Pour ouvrir les abcès axillaires, il est prudent de faire relever le bras et d'enfoncer le bistouri en ponctionnant de haut en bas, de manière à ouvrir l'abcès en retirant la lame, avec la précaution de s'éloigner de la paroi externe que longe le faisceau vasculaire et nerveux. M. Malgaigne doute que l'aponévrose puisse exercer une ficheuse influence en agissant comme une barrière opposée à U marche des liquides purulents. Al. Velpeau a coUigé des faits concluants (Dict. en 30 vol., 1833, chap. II, p. 98), où l'on voit le pus axillaire fuser vers le cou, dans les médiastins, sur le thorax, et entraîner de graves lésions pulmonaires et la mort; on sait que Betit le fils succomba à un abcès de ce genre ouvert dans la poitrine.

h^ Les ganglions lymphatiques présentent une sorte de stratification ; nous en avons trouvé quelques-uns dans la couche souscutanée; MM. Cruveilhier et Sappey n'en admettent qu'au-dessui de l'aponévrose ; le fait est que le plus grand nombre se trouve dam l'espace inter-aponévrotique que nous venons de décrire, et où ib sont étalés. Il en existe un troisième plan au-dessus de l'aponévrose : là ils sont rangés autour des troncs vasculaircs et nerveui en guise de chapelet, et s'élèvent ainsi jusqu'à la partie moyenne de la clayicule.Les vaisseaux efférents se réunissent en un ou deux troncs qui se jettent dans la sous-clavière ou dans le canal thoracique. L'aisselle est l'aboutissant des lymphatiques du bras, de U mamelle et de la moitié sus-ombilicale des parois du tronc : aussi, les ganglions axillaires s'engorgent-ils, comme ceux de l'aine» dans

DE L'tPAULB. ti|

4çs maladies fort éloignées. Ils doivent être explorés avec soin avant les opérations qu'on pratique sur ces diverses régions *, et, oopuine les trois plans communiquent ensemble, il faut se méfier des indurations qui ne paraissent que superficielles ; ce n'est souvmt qpe l'extrémité d*un chapelet qui s'élève jusqu'à la clavicule. L'opération du cancer mammaire devient plus grave quand elle doit IQ coqnpliquer de leur extirpation ; et celte gravité varie suivant leur siège et leur profondeur. Il faut les énucléer avec les doigts, l'usage de l'instrument tranchant devenapt de plus en plus dangereux i mesure qu'on pénètre plus avant. On peut recourir, pour les extirper^ au procédé de M. Genspul, qui se sert de^ superficiels pour tirer sur les profonds en les dévidant en quelqiie ^rte. Malheureusement, cette manœuvre n'est pas toujours applicable : il est alors indiqué de lier le pédicule avant de le couper. Il importe de ménager en arrière la circonflexe postérieure et la scapqlaire inférieure ou cpmmune, en avant l'axillaire, et en dedans les brandies de la thoracique inférieure ou mammaire externe, qu'il sera toujours prudent de lier à mesi^re qu'on les ouvre, afin d'éviter une h^morrhagie secondaire. Les ganglions engorgés, en comprimant les vaisseaux, peuvent amener l'œdème du bras; leur pression sur les nerfs occasionne des névralgies ou une paralysie.

A* Quand le scalpel a enlevé les deux lames de l'aponévrose et la 9](iiche cellulo-adipeuse inter-aponévrotique, le creux axillaire ttUMiralt à découvert avec ses bords ou parois et sa cavité»

A. Paroi antérieure. Couches anatomiques. — !• Le grand pectoral va, horizontalement s'insérer par un fort tendon a la lèvre enlérieure de la coulisse bicipitale : il est adducteur (]u bras. — 2f Une couche celluleuse sépare les deux pectoraux et renferme les ramifications des vaisseaux et nerfs thoraciques antérieurs. — S» Le feiii pectoral monte obliquement s'attacher à l'apophyse corafltfde : il est abaisseur du moignon de l'épaule, -r- A* Au*dessouS| ÔD trouve une couche cellulo-adipeuse où rampent les branches profondes des artères mammaire externe et scapulaire inférieure^ e| des nerfs thoraciques, ainsi que deux ou trois filets des intercoêiaux qui se réfléchissent eu traversant l'aponévrose axillaire. Nous signalerons ici une application pratique a la chirurgie opératoire : le petit pectoral ayant moins de largeur que cette paroi, il «fiste deux points, l'un au-dessus, et l'autre au-dessous de son tendon, où le grand pectoral est immédiatement appliqué sur les parties profondes. Entre le bord supérieur du petit pectoral et la

clavicule, reste un espace triangulaire par où s'échappent Vartire acromiale^ les nerfs et vaisseaux thoraciques antérieurs^ ainsi que la veine céphalique à son embouchure dans Taxillaire. On peut arriver par cette voie à l'artère axillaire sans couper ce muscle : il suffit de diviser le grand pectoral parallèlement a ses fibres, et, audessous de lui, l'aponévrose qui descend dé la clavicule; od a soin de ménager les vaisseaux thoraciques. Au-dessous du petit pectoral, le grand pectoral est de même appliqué sur les vaisseaux de Faisselle; et l'on pourrait encore parvenir ici à l'artère sans sectionner le petit pectoral : nous avons discuté ailleurs la valeur de ces procédés (voy. Région sous-claviailaire).

B. Paroi postérieure. Couches anatomiques. — !• Le grand dorsal monte obliquement se fixer au fond de la coulisse bicipitale, et le grand rond à son bord postérieur. Ces deux muscles se contournent de manière que le grand dorsal, placé d*abord en arrière, devient antérieur en s'approchant de l'humérus. — S* Entre eux et le sous-scapulaire existe une sorte de fente ou interstice cellulaire, par où émergent V artère circonflexe postérieure et le nerf axillaire que la longue portion du triceps sépare de V artère scapulaire externe placée dans la même ouverture. — 3* Le muscle sous-scapulaire va se fixer au trochin. — A^ La scapulaire commune oa smiS'Scapulaire , née de l'axillaire a ce niveau, descend obliquement le long du sous-scapulaire, et se partage en deux branches, dont l'une se distribue au grand dorsal et au grand dentelé, et dont l'autre, se recourbant sous le bord scapulaire, se consume dans It fosse sous-épineuse.

C. hh paroi interne correspond aux premières côtes. !• Un seul plan mnsculoux s'y trouve, c'est le grand dentelé^ recouvert par une aponévrose adhérente, et qui, né des huit ou neuf premières cotes, va s'attacher au bord vertébral du scapulum et à ses deux angles, au voisinage du sous-scapulaire, de manière que Taissclle est complètement fermée en arrière à l'union de ses parois postérieure et interne. Il n'en est pas de même en avant, où le grand pectoral n'est qu'appliqué sur le grand dentelé. 2^ L'artère thorth cique inférieure ou mammaire externe rampe dans ce point. S* Le nerf thoracique postérieur (Respiratoire externe de Ch. Bell) » détache du plexus brachial et descend sur les côtés du thorax, k long du grand dentelé, auquel il se distribue. Le nerf du grand dorsal gMsse également entre le sous-scapulaire et le grand dentelé jusqu'au grand dorsal, où il pénètre en se ramifiant.

DR l'épaule. 61 s

D. Ltiparoi externe est plus étroile que rinlerne, la postérieure cl l'antérieure se rapprochant de Thumérus en convergeant. — Catiches anaiomiques. D'avant en arrière : 1" la courte portion du biceps, le coraco-brachial , montent ensemble se fixer au beccoracoldien ; 2® derrière eux est le faisceau nerveux et vasculaire ; S» la drctmflexe antérieure, née de l'axillaire, se porte en avant sous le coraco-brachial et la courte portion du biceps, en longeant le bord sopérieur des tendons du grand dorsal et du grand rond. A* L'insertion humérale du sous-scapulaire croise les muscles précédents quand le bras pend à côté du tronc. 5» L'insertion sous-glénoldienne du triceps brachial recouvre la tôte de l'humérus en bas. 0* La capsule apparaît à nu dans un espace étroit, en forme de boutonniëre, entre le sous-scapulaire et le grand rond.

E. Circonscrit entre ces quatre parois, le creux aanllaire représente le sommet de la pyramide à quatre pans, qui loge les vais^ seaux et nerfs dans les rapports suivants :

!• L'aisselle est quelquefois traversée par un faisceau musculeux qui du grand dorsal va s'unir obliquement au grand pectoral. Cette anomalie, que M. Malgaigne indique (1838) comme nouvelle, se trouve déjà signalée par M. P. Bérard qui l'a rencontrée plusieurs fois (Dict. en 30 vol., 1832). Il importe de la connaître : M. Malgaigne, ayant pris ce muscle anormal pour le coraco-brachial, s'égara dans la recherche de l'artère axillaire*, il faut éviter d'en faire autant; j'ai rencontré ce muscle et je remarquerai que sa direction presque transversale devra remettre l'opérateur sur la voie.

2' La veine axillaire occupe le côté interne du faisceau vasculaire et nerveux ; de la clavicule au petit pectoral, elle recouvre un peu l'artère, étant tirée en dehors par plusieurs veinules qu'elle reçoit. Son tronc et ses branches adhèrent à une aponévrose qui, de la clavicule et du bec coracoldien, descend à la première côte en s'appliquant au muscle sous-clavier ; aussi leurs parois ne s'affaissent point, quand on les divise sans avoir isolé le vaisseau. Cette particularité anatomique, bien décrite par M. P. Bérard, explique la iDort instantanée qui suit alors l'introduction de l'air dans les veines, pendant les opérations qu'on pratique sur l'aisselle. Roux a perdu ainsi un malade auquel il désarticulait l'épaule.

8* h' artère axillaire^ sortie du triangle formé par le sous-clavier, le scalène antérieur et le plexus brachial, se dirige obliquement en bas et en dehors, au côté externe et un peu postérieur de la veine qai, sur le vivant, la cache en partie, surtout quand elle se gonfle

bià MEMBRES SUPÉRIEURS OU THORACIQUBS.

dans Texpiration et les efforts. Derrière le petit pectoral, Vartère reçoit, des nerfs du plexus brachial, une sorte de gaine, dont il serait difficile de Tisoler, ce que d'ailleurs on ne pourrait tenter sans couper ce muscle; double motif pour renoncer à la ligature dans ce point. Au-dessous, elle devient plus accessible, côtoyée en dehors par le nerf radial, le musculo-cutané et le circonflexe, en dedans par le cubital, le cutané interne et la veine axillaire, et en avant parle médian.

Il importe, pour la pratique chirurgicale, de connattre la hauteur précise à laquelle naissent ses six branches : Yacromiaie et la tkh racique supérieure se détachent au-dessus du [>etît pectoral, la thoracique inférieure ou mammaire externe au niveau de ce muscle. L' axillaire descend ensuite sans fournir de rameau remarquable, jusqu'au bord inférieur du sous-scapulaire, où elle donne la scapulaire commune et les deux circonflexes j dont la postérieure naît quelquefois plus bas.

h"" ht plexus brachial présente avecTartère des rapports qoise^ vent de point de ralliement : 1^ En dehors de la veine, \ener/médian, le plus gros de tous, est accolé en dedans du muscle coraco-brachial : il cache l'artère derrière lui. — 2» En dedans, et un peu en arrière du médian, se présente le cutané interne^ le plus petitdes nerfs du plexus. — S"" Plus postérieurement, on trouve le culntal qui descend sur le bord interne du triceps, et &"* le radial^ presque égal en volume au médian, qui se dirige en arrière entre les trois portions du triceps. — 5' Le cutané externe ou musctUo^cutanéy situé en dehors et en avant du médian, descend obliquement derrière le coraco-brachial qu'il traverse bientôt. Le cutané externe, les deux racines du médian et le cutané interne forment un M majuscule dans les jambes duquel se trouve l'artère. — 6^ Le ctrcimflexe ou axillaire se contourne après sa naissance entre les deux muscles ronds, puis entre le triceps et le col humerai, près de l'articulation, pour gagner le deltoïde qu'il anime.

F. Rapports généraux. — On voit de quelle gravité peuvent être les plaies de l'aisselle ; elles peuvent se compliquer de la blessure des vaisseaux et des nerfs et donner lieu à des anévrysmes, a des hémorrhagies mortelles et à des paralysies : comme l'artère est enlacée par les nerfs, elle ne saurait être coupée sans que quelquesuns d'entre eux soient blessés ; aussi, en explorant la paralysie du sentiment et du mouvement, pourra-t-on approximativeoient arriver à reconnaître la hauteur à laquelle elle a été intéressée.

DE L*ÉPilULE. ^ 615

Résumons rapidement ces rapports d'ensemble afin de les utiliser pour la pratique : Xaxillaire, qui se continue en ligne droite avec rhumérale, marche en dedans du coraco-brachial, près de la paroi interne de Tai^selle ; au-dessus de Tarliculation, elle est inclinée en dedans de manière à se rapprocher de la clavicule. Son trajet général est représenté par une ligne qui sépare le tiers moyen du tiers antérieur de la région : c'est le lieu d'élection pour aller a la recherche du vaisseau. M. Manec incise à 13 ou 18 millimètres (6 à 8 lignes) du bord axillaire antérieur, ce qui revient au même.

On peut renoncer à lier l'artère derrière le petit pectoral ; nous en avons déduit les motifs. On a conseillé la ligature au-dessus, dans l'espace compris entre ce muscle et le sous-clavier, parce que li elle est moins recouverte par la veine et les nerfs : rappelons toutefois qu'elle est croisée par la cépbalique, et qu'au-dessous on tomberait sur l'origine des artères acromiale et thoraciques qui suffiraient au rétablissement de la circulation. C'est donc au-dessus de ces embouchures qu'il faudrait placer le fil.

En haut, Tartère glisse dans une gouttière sur la première côte, dont la distance à la clavicule varie : elle augmente dans l'élévation de l'épaule, et diminue quand on la porte en bas et en arrière, au point que les vaisseaux et nerfs peuvent alors être pressés par la davicule. Veut-on comprimer l'axillaire sur la première côte , il faut porter l'épaule en avant et en bas. (Voy. Squelette thoracique,)

Au-dessous, l'artère est appliquée sur Thumérus ; on y sent ses Imttements -, la compression en serait aisée, mais elle a l'inconvénient de froisser aussi les nerfs. Dans les plaies d'armes à feu, la coïncidence d'une paralysie du bras avec Thémorrhagie éclaire beaucoup le diagnostic sur la source du sang, l'artère ne pouvant alors être lésée sans les nerfs qui Tentourent.

J'ai vu l'artère axillaire se diviser en deux branches qui devenaient, plus bas, la cubitale eilaradiale. Il est bon d'être prévenu de cette anomalie pour les cas de ligature et de compression. — Quand les veines brachiales et la basilique s'abouchent un peu haut dans l'aisselle, l'artère se trouve environnée de troncs veineux qui rendent très difficile la manœuvre nécessaire pour la découvrir. — Les auteurs indiquent pour points de ralliement, outre le voisinage d'un muscle (ce qui varie suivant le lieu de l'élection), ses rapports avec tel ou tel nerf. Or, cette distinction, à peine praticable sur le cadavre. Test bien plus difficilement encore sur le vivant; des nerfs, l'un est en avant, l'autre en arrière, celui-là en

TilT) f MEMBRES SLT^IRIEURS OU THORACIQUES.

dedcins ou en dehors, etc. : comment les distinguer? Il n^est pas étonnant que les operateurs se soient souvent égarés. J*ai employé dans mes cours d'opérations une méthode simple qui ôte les chances d'erreur, et assure beaucoup de célérité à la manœuvre.

Procédé de l'auteur, — On incise en dedans du coraeo-bradual, sur le trajet connu du vaisseau, c'est-à-dire sur la ligne qui sépare le tiers moyen du tiers antérieur de la région. On arrive sur les nerfs : quatre troncs principaux entourent l'artère et lui forment une sorte de cage à barreaux droits et rapprochés. Quels que soient les deux nerfs qui apparaissent les premiers en comptant d'avanten arrière, cela suffit ; sans chercher à reconnaître leurs rapports ni â deviner leur nom, on les écarte; on est sûr de découvrir Tartére; elle se trouve dans leur intervalle. — Jamais ce procédé nem'afait défaut, quel que fût celui des quatre troncs dont on ouvrit l'interstice : aussi me semble-t-il appelé à rendre d'importants services en médecine opératoire; ce n'est point là une opération seulement d'amphithéâtre : je puis dire qu'elle m'a parfaitement réussi sur le vivant comme sur le cadavre.

ARTICLE V. — ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE.

L'anatomie topographique de cette articulation doit comprendre: \^ ses puissances motrices; 2° ses moyens d'union ; 3"* ses surfaces articulaires.

!• Puissances motrices. — A. Extrinsèques, a. Le deltoïde recouvre les trois quarts de la tète humérale et la presse contre la cavité glénoïde. Nous savons qu'il est élévateur et abducteur du bras. — B. Le coraco-bruchial porte l'humérus en avant et en dedans. — c. hdi courte portion du biceps s'insère au bec coracoldieo avec le précédent, dont elle est congénère. — d. La longue portion du triceps, insérée au col de l'omoplate et au rebord même de l'articulation, bride la tète humérale en bas et en dedans, mieux encore que le biceps et le coraco-brachial en dedans et en avant; k triceps est adducteur du bras, et s'oppose par son insertion à ce que la tète osseuse se luxe directement en bas et repose immédiatement sur le bord axillaire. — e. Le grand rofid se fixe à la coulisse bicipitale avec le grand dorsal^ en arrière du grmid pectoral. J'ai vu plusieurs fois leurs tendons séparés, au niveau de l'os, par une large bourse séreuse; ces muscles attirent l'humérus vers le tronc et peuvent lui imprimer un mouvement de rotation sur «son axe.

DE l'épaule. 517

B. Intrinsèques. — a. Le 5W5-e/>meMu; va s implanter sur le trochiter; il est rotateur du bras en dedans. — b. Le sous-épineux^ attaché au trochiter, au-dessous du précédent, fait tourner le membre en dehors et en arrière: — c. Le petit 7*ond a les mêmes usages que le sous-épineux, au-dessous duquel il s'insère au trochiter. — D. Le souS'Scapulaire recouvre la face interne et un peu antérieure de la tôte humérale en lui formant une calotte musculeuse, renforce la capsule dans ce point, et va se iixer au trochin. Il est adducteur et rotateur en dedans, et par conséquent antagoniste des deux précédents. — e. La lor\yue portion du biceps glisse dans une coulisse particulière, entre les deux tubérosités, traverse la capsule, et va s*insérer au bord supérieur et postérieur de la cavité glénolde, dont elle augmente la profondeur, puis passe par-dessus la tète humérale qu'elle concourt à maintenir sur le cotyle, à l'instar du deltoïde. — Ces muscles jouent un rôle important dans les luxations de l'épaule, où plusieurs d'entre eux changent de fonctions.

2* — Moyens d'union : A. — La capsule articulaire représente une sorte de sac fibreux, de forme conique, à sommet tronqué supérieurement, inséré en haut^ sur le rebord et sur le col de l'omoplate, en bas, sur le col anatomique de Thumérus, ainsi qu'au trochiter et au trochin. Constituée par des fibres entre«croisées, elle n*a pas partout la même densité ni la même épaisseur : elle est renforcée : !• par une expansion fibreuse qui du bec coracoïdien se rend à la partie supérieure du bras et qu'on pourrait appeler ligament coracO'huméral ; 2° par quelques prolongements émanés de la Toûle acromio-coracoldienne. Sa laxité est telle que la tète humérale, dépouillée de ses autres moyens d'attache, peut s'écarter de près de 27 millimètres (1 pouce) de la cavité glénolde ; disposition unique dans les articulations les plus mobiles, et qui contribue à la fréquence des luxations de l'épaule. — Rappelons que la capsule est renforcée par tous les muscles extrinsèques et intrinsèques (1); eti arrière^ par les tendons des sus et sous-épineux et petit rond, avec lesquels elle se confond; en dehors, parle deltoïde; elle offre dans ce point une ouverture pour le passage de la grande portion

(i) En i8/i9, j'ai rencontré, avec M. Jacquemet , un autre renforcement consUtué par une anomalie qui existait des deux côtés chez un adulte vigoureux ; le petit pectoral, au lieu de s'insérer en entier à Tapophyse coracoîde, glissait par-dessus comme sur la gorge d'une poulie, pour aller se fixer eu haut et en dehors à la capsule fibreuse sur laquelle son tendon s'épanouissait ou se bifurquant de manière à la tendre.

618 MKMBRES SUPÉRIEURS OU TH0RACIQUE8.

du biceps ; en bas, par le triceps ; en dedans, elle est comme ioterromptae au niveau du sous-scapulaire dont le tendon s*épanouit pour la doubler jusqu'au trochin, et elle y présente une ouvcrlure naturelle avec un prolongement synovial qui s'étale sous le muscle en forme de bourse séreuse. Elle est un peu moins étendue en haut et en bas quVn avant et surtout en arrière, mais partout assez pour emboîter la portion de la tête osseuse que la cavité gicnolde ne peut loger ; elle est inextensible comme les tissus fibreux ; on a dit qu'elle était plus mince en bas : ce serait plutôt en dedans et en avant ; c'est aussi en ce sens que les luxations les plus fréquentes ont lieu; elle est mince encore en arrière sous le sous-épineux. Une rupture peu étendue permet à la tête de se luxer sur le rebord glénoldien (luxation sous-coracoîdienne incomplète). Il existe des déchirures plus étendues dans toutes les autres variétés de luxations.

Cette déchirure peut-elle subir un rétrécissement? P. Pott cl A. Cooper en ont nié la possibilité, ainsi que Boyer, Sanson (JHcL en 15 vol., 1884, XI, 236), M. Malgaigne {Gaz. méd., 1835), etc. « Pour soutenir l'opinion contraire, dit A. Cooper, il faut méconnaître la texture lâche et non élastique de la capsule, et n'avoir jamais vu par l'autopsie toute l'étendue des dilacéralions. » Cette question, d'une grande importance pratique pour la réduction, mérite d'être discutée : Desault avait vu que, la capsule une fois rompue pour laisser échapper la tête humérale, l'ouverture pouvait ensuite se rétrécir et produire une conslriclion du col, de manière à empêcher l'os de rentrer dans sa cavité. J*ai cité (Gaz. méd.^ 1837, n**ÎO) l'autopsie d'un homme mort en 1836 (service de M. Lisfranc) d'une attaque d'apoplexie, quatre mois après une luxation de l'épaule qu'on venait seulement de réduire. La calotte de l'os, enveloppée d'une capsule fibreuse accidentelle, reposait sur une couche de tissu fibreux qui recouvrait la cavité glénoïde de la circonférence vers le centre, comme une bourse à coulisse qui aurait été froncée vers son milieu et dont l'ouverture centrale un peu oblongue, à bords épais et calleux, pouvait admettre le bout de l'index, et laissait voir le cartilage de Tarticulation. C'était l'ancienne capsule qui, déchirée en avant au moment de la luxation, s'était peu à peu rétractée sur elle-même et resserrée, en s'interposant entre les deux surfaces articulaires, de façon à rendre impossible la rentrée parfaite de Tos luxé , dans la cavité glénoïde. Monleggia rapporte que chez un homme mort avec une luxation qu'on ne put réduire, il trouva l'ouverture de la capsule si étroite, que la tète de Tos n'y

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pouvait rentrer sans une dilatation préalable (Institut, chir,, 1830, IV, S8A). M. Philipp Crampton a vu un fait à peu près analogue {Gaz. méd., 183S, p. 466), etc. Ces intéressantes observations motivent l'opinion deDesault sur le rétrécissement consécutif delà déchirure , opinion que partageait C. White de Manchester , S. Cooper (Dict. chir.) rappelle à Tappui les deux observations d*Anthaume et de Faucheron consignées dans le Journal de chirurgie de Desault. Bichat affirme que ce plissement et cette interposition de la capsule se sont assez fréquemment offerts à THôtel- Dieu [Œuvres de Desault^ 1, 850). Il résulte de ces faits que ce n*est pas sans fondement que J.-L. Petit et Louis ont avancé que parfois la réduction n*était pas complète par suite du refoulement de la capsule derrière la calotte bumérale. Dans ce cas, Desault et Bichat conseillent de grands mouvements de circumduction pour agrandir préalablement Touverture.

B. La membrane synoviale^ en quittant la cavité glénolde, se déploie sur la face interne de la capsule fibreuse jusqu'au col humerai où elle se réfléchit pour se porter vers le cartilage ; elle envoie, au niveau de la coulisse bicipitale, un prolongement qui en tapisse les parois, et accompagne le tendon de la longue portion du biceps jusqu'au rebord glénoldien, de manière à Tisoler ainsi dans Tarticulalion elle-même. Nous avons déjà parlé de sa communication avec la bourse séreuse sous-scapulaire : dansThydarthrose, le liquide vient distendre ces deux cavités. — J*ai vu souvent Tarthrite, produite sous rinfluence rhumatismale, amener laroideur, puis l'anky^ lose de l'articulation. L'atrophie consécutive du deltoïde et la mobilité de l'omoplate en rendent la cure difficile, et plus tard les mouvements, au lieu de se passer dans l'article, s'opèrent par le jeu de l'épaule en masse sur le tronc.

I^s auteurs qui ont traité des corps étrangers articulaires ne parlent guère que de ceux du coude, et surtout du genou; ils s'occupent peu de ceux de l'épaule. En 1883, j'en ai trouvé, sur le cadavre d'un homme adulte, un exemple curieux : il y avait dans Tarticle huit à neuf petits corps, de forme arrondie, mais irrégu-^ Hère, avec une surface polie et un aspect onctueux, comme s'ils étaient enveloppés d'une membrane synoviale. Plusieurs étaient libres et flottants, mais la plupart avaient un pédicule. Leur grosseur variait depuis celle d'un grain de chènevis jusqu'à celle d'une petite noisette. Tous se trouvaient dans la capsule : ils avaient la dureté et la couleur des cartilages. L'articulation n'était pas ma-

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lade; les tibro -cartilages étaient intacts et les membranes sain^. L'épaisseur de ces corps surpassait de beaucoup celle du cartilage articulaire. Les autres jointures étaient normales.

3** Surfaces articulaires. — A. Lvl cavité glénoîde est une surface articulaire peu profonde, destinée a recevoir une partie de li tète humérale par énarthrose. Elle a la forme d*un ovale, dontU base est en bas, et la pointe en haut ; son grand diamètre est vertical, et légèrement incliné en bas. Elle est encroûtée de cartilages, et entourée d'un bourrelet fibro-cartilagineux qui en augmente h profondeur; c'est en haut, puis en bas, que nous l'avons trouréb plus épais. Très adhérent en bas, cet anneau est souvent mobile ei haut, où il simule un fibro-cartilage falciforme comme au genoo. La mensuration de la profondeur et des diamètres articulaires nous a donné :

Diamètre vertical, 31 à 36 millimètres (lA à 16 lignes).

Diamètre transversal, 2& à 27 millimètres (11 a 12 lignes).

Profondeur, selon le sens vertical, 6 millimètres (3 lignes).

Profondeur, selon le sens transversal, 3 millimètres (1 Ugne et demie).

Dans la station debout, la cavité glénoïde regarde en dehors et un peu en avant; elle est échancrée sur son bord antérieur; ces dispositions anatomiques concourent à expliquer la plusgrandefréquence des luxations scapulaires en bas et en avant.

H.V extrémité scapulaire de l'humérus présente trois éminences, dont deux, analogues au grand et au petit trochanter du fémur, sont externes : a. L'une, postérieure, plus volumineuse {trochiter\ a trois facettes où s'insèrent, d'avant en arrière, les sus-épineuXt sous-épineux et petit rond; b. l'autre, antérieure, plus petite (^ chin) donne attache au sous-scapulaire. Ces deux tubérosités sont séparées par la coulisse bicipitale. — c. La tète humérale les surmonte ; plus volumineuse qu'elles, elle est plus interne et s'incline en haut, en dedans et en arrière ; elle est presque hémisphérique; toutefois elle se rapproche de la forme ovalaire ; son diamètre vertical (&5 à A9 millimètres) l'emporte sur le transversal (40 i A5 millimètres) ; son rayon est d'environ 22 millimètres (10 hgnes). M. Malgaigne évalue la demi-circonférence de la tète humérale à 72 ou 81 millimètres (32 à 36 lignes) ; il en résulte que la face articulaire de l'humérus est à peu près triple de celle de l'article, c'est-à-dire que toujours les deux tiers de la tête se trouvent hors de la cavité glénoïde. — d. La tète humérale est séparée du tro-