DR L*ÉPAULE

.. M. Malgaigne affecte(^wrt^ chir.^ 1838) de ne pas comprendre r quoi repose ma classification : je regrelle beaucoup que ce saut critique ne se soit pas donné la peine d'apprécier comparatinent les faits cadavériques que j'ai placés en regard des faits niques ; ensemble de documents que M. Sédillot a bien voulu quaer t d'excellents matériaux. » Il aurait à coqp sur pu se conjncre que ma nomenclature n'est pas difficile a comprendre, et se ide non sur une pure hypothèse, mais sur l'anatomie patholojue. Toute théorie doit céder devant les faits ; dix nécropsies emiintéesà H. Thomson, A. Cooper, Smith, Key, Ph. Crampton, et xquelles plusieurs faits nouveaux sont venus s'adjoindre, ont une ande valeur pour la solution du problème ; c'est certainement sur s notions de cet ordre qu'on peut élever la doctrine la plus ra- •nnelle des luxations. Or, — 1® dans un cas, la tête humérale fut acontrée « sur le bord inférieur du scapulum ou plutôt sur son l » (Ph. Crampton) ; dans un autre « elle reposait sur le côté :ernedu bord axillaire » (A. Cooper). La pièce n*» 728 du musée ipuytren est un exemple de luxation axillaire ou sotis-glénoï" mne (luxation en bas, des auteurs). M. Malgaigne l'appelle vtS'Coracoidienne ; mais dans les variétés axillaire directe^ axil- \re proprement dite, sous^scapulaire, etc., la tête humérale »t-elle pas aussi au-dessous du bec coracoldien ? Faut-il donc ( confondre toutes sous la même dénomination, et ne vaut-il pas eux les désigner d'après les rapports les plus immédiats? — 2» Sur

cadavre livré aux dissections, H. Thomson trouva la tête huméle en dedans du col d(î l'omoplate dans une cavité nouvelle, étene du rebord fracturé de la cavité gicnoïde jusque dans la fosse is-scapulaire dont le muscle avait été décollé ; dans un autre cas, tête était logée en dedans du col entre le muscle sous-scapulaire le grand dentelé, telle est la variété que j'ai nommée sous-scapuire (luxation en dedans, des auteurs) ; nioins enfoncée, la lêle reste -dessous du bec coracoïdien, c'est la luxation sous-coracoïdienne

MM. Malgaigne, Nélaton et Vidal. J'ai noté, pour la variété 502/5- ^pulaire, un symptôme qui me semble de quelque valeur en séiîotique : c'est qu'à mesure que la calotte osseuse s'enfonce dans fosse sous-scapulaire, elle déplace et refoule en arrière Tomoile qui devient plus ou moins proéminente. — 3o Sur un autre jet M. Key rencontra la tête « située au côté interne de Tapoyse coracolde et immédiatement sous le bord de la claviciile, (18 contact avec les côtes à cause de l'interposition du grand den-

62& MEMBRES StPÉRlECRS OU THORAUQUES.

télé. • Les pièces n'» 724, 725 et 726 du musée Dupuytreo sont des exemples de celte variété que j'appelle coraco^clavicuUin (luxation en haut et en avant, des auteurs). Cette dénominatioo in*a paru bien préciser à la fois le genre de déplaceaient et les rapports nouveaux de la tête luxée : aussi plusieurs auteurs roat-ils adoptée. Je la crois préférable à celle deintra-careicoidienne qu'emploie M. Nélaton, ou de sous-scapulaire que proposa d'abord M. Malgaigne, et qui, ce semble, se rapporterait mieux à la variété précédente. Ne caractérise-telle pas mieux l'espèce deluxatioo dont il s'agit ? L'épithètc seule de coraco-claviculaire équivaut poor ainsi dire à une définition ; et, en pareille matière, n'est-ce pisb. but qu'on se propose ? — A** Quant à la luxation sotÀS-coracoldiam incomplète^ il n'y a pas dissidence entre nous (1).

Dans l'état de repos, la léte dépasse en haut la cavité glénolde; l'espace de A à 6 millimètres (2 à 3 lignes), qui la sépare de U voûte acromio-coracoïdienne, est comblé par la synoviale, la capsule, le tendon du sus-épineux et un paquet de tissu cellulaire. Dans les luxations, ces parties s'engorgent et tendent a repousser la tète en bas ; c'est une cause de plus pour expliquer la persistance de l'allongement du membre après certaines réductions.

L'acromion, qui est le point le plus élevé de l'épaule, comme soo nom (ootpwfAcov) l'indique, forme en arrière l'angle le plus déclive de la voûte; l'apophyse coracolde, de son côté, se trouve au-dessous du niveau de la cavité glénolde. Dès lors il semble que toute luxation doit inévitablement allonger le membre, puisque la tête hume raie se porte au-dessous de ces apophyses. M. Malgaigne donne ce symptôme comme constant et invariable. Toutefois j'ai souvent tu MM. Velpeau, Blandin, Sanson,Bérard, etc., trouver, soit uneégi-

(1) Terminons par les réflexions judicieuses que Lisfranc faisait en 18% devant TAcadémie de médecine, sur les propres travaux de M. Malgaigac: « Du reste, ce serait à tort qu'on regarderait comme parfaitement traocbto,et san.H nuances intermédiaires, ces espèces de luxations qui servent de typeiw descriptions générales. M. Malgaigne fait justement observer que la téUii l'humérus n'est pas toujours fixée à la même place, même dans les cas qoi se» blent le plus semblables. Dans la plupart, on la trouve immédiatement au-dessous (lu bec caracoîdien, dont elle n'est séparée que par quelques fibres do soescapulaire; mais quelquefois, soit par une déchirure en sens diCTérent de la capsule, soit par faction musculaire, la tête se trouve abaissée à*i, 3 e( A lignes elptia au-dessous de cette apophyse. D'autres fois, elle est portée un peu plus » dedans, n — On reconnaît dans ce dernier cas notre variété CQrtuxhclaviculain, et dans le précédent la luxation sous'gléndifdienne.

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lîlé (le longueur, soit môme un raccourcissement prononcé, et je Taî souvent constaté moi-même à THôtel-Dieu de Lyon. C'est aujourd'hui un fait avéré que l'absence d'allongement ne sera point un signe suffisant pour le diagnostic diflërentiel entre les luxations humérales et les fractures du col. D'ailleurs, il faut savoir que, chez quelques sujets, l'apophyse coracolde ne descend pas au-des- S50US du sommet de la cavité glénolde, et alors l'humérus peut s'être déplacé sans s'être abaissé au-dessous de l'axe glénoldien. Une autre cause d'erreur dont il est bon d'être prévenu, c'est l'inégalité native des bras, plus commune qu'on ne pense : j'en ai cité un exemple curieux (voy. Membres supérieurs). Enfin, nous remarquerons avec M. Sédillot que, dans les luxations anciennes non réduites, l'humérus s'atrophie suivant sa longueur; parfois même la té(e remonte en s'aplatissant jusqu'à la voûte acromio-coracol* dienne, au point d'amener un raccourcissement. En dehors de ces différentes causes, il est admis aujourd'hui qu'il y a : l"* allongement du membre dans la luxation sous-glénoldienne et dans la sous-acromiale ; 2"* allongement habituel dans la sous-coracoldienne, parfois égalité ou même raccourcissement dans la variété sous-scapulaire ; 3* enfin raccourcissement dans la variété coraco-claviculaire (intra-coracoïdienne de MM. Malgaigne et Nélaton).

Que doit--on penser des luxations secondaires ou consécutives que Desaull, Bichat, Boyer, Sanson et la plupart des auteurs ont admises? L'action musculaire, a-t-on dit, est une cause permanente d'un nouveau déplacement: l'humérus est-il luxé en bas? le grand pectoral et le deltoïde tirent en haut et en dedans la partie supérieure qui, n'offrant à leur action qu'une faible résistance, change de position. Que dit l'observation? que, dans la variété axillaire, qui est cependant la plus favorable à la production de ces déplacements consécutifs, la tête n'avait pas changé au troisième jour, au quatrième, ni au neuvième, dans plusieurs cas que j'ai recueilHs avec soin (fiaz. méd.y 1837, p. 305). Le fait tant cité de Desault ne prouve rien ; le voici : un homme tombe en descendant un escalier, se luxe l'humérus en bas, et fait appeler Desault, qui reconnaît la maladie et renvoie au soir la réduction. Dans l'intervalle, le malade veut monter sur une chaise -, son pied glisse, il tombe encore, et Desault à son retour, au lieu de trouver, comme le matin, la tête de l'humérus sous le creux de l'aisselle, la rencontre derrière le grand pectoral {Œuv. chir., t. 1, p. 350). Or, je le demande, quel rôle jouent ici les muscles? co n'est pas là un déplacement

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consécutif, comme Tentendent les auteurs; l'action muscutaire q*j est pour rien ; c'est simplement une seconde luxation produite, comme la première, par une violence extérieure. Il y a plus : l'antagonisme musculaire de la partie paraîtrait peu compatible avec de pareils résultats, c Le sens de la luxation demeure invariable, » dit Astley Cooper. M. Malgaigne rejette également (Gaz. méd., 1835, p. hh) ridée du déplacement consécutif par raction iruscqlaire,demémequeLisfranc, et MM. Sédillotet Nélaton. L'existeoce' des luxations primitives en avant est démontrée par les autopsies: la capsule, intacte dans sa partie axillaire, n'est déchirée qa'eo avant. Une autre preuve, qui paraîtra péremptoire, c'est lapersis> tance des luxations incomplètes, dans lesquelles, quoique la tête humérale repose sur un rebord poli, par une portion de sphère également polie, elle ne change cependant pas de position par Tution musculaire; et, au bout de plusieurs années, on la trouve creusée d'un sillon qui la divise en deux condyles, comme l'attestent des autopsies authentiques. — De ces faits, qui ruinent la doctrim exclusive des déplacements consécutifs, je ne conclurai pas qu'il n'en existe jamais de ce genre ; mais je dirai que l'explication dissique des luxations en avant et en haut est fausse, en tantquegénéralisée.

L'étude des rapports des parties et de l'état des muscles dans les luxations en avant va nous fournir des indications précises pour b traitement. Voici les résultats que m'a fournis le relevé de nombreuses autopsies recueillies dans les auteurs : le deltoïde est distendu, parfois déchiré partiellement, et toujours aplati sur la cavité glénolde vide de sa tète articulaire. Le coraco-brachial peut être étalé sur la calotte humérale; le biceps, souvent déplacé en debon, semble devenu abducteur; la longue portion du triceps oiïire und^ gré variable de tension. Les sus et sous-épineux sont toujoun tiraillés, souvent déchirés ou arrachés de leurs attaches humérales; d'ordinaire, ils sont tendus sur la côte de l'omoplate et le bas deli cavité glénoîde; le petit rond est fréquemment aussi rompu partie)* lement : il oflre une tension plus ou moins grande, ainsi que k grand rond; le sous-scapulaire est constamment distendu sur la tête qu'il coiffe : souvent il est décollé du scapulum et déchiré à soo insertion au trochin. — La capsule est plus ou moins largement dilacérée. — La tête humérale est descendue dans un des points que nous avons désignés : c'est donc une pratique peu rationnelle que de tirer toujours le bras en bas, comme l'enseigne l'école de

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Desault. Sans ses eflbi ts de cooptation directe, Desault n*aurait souvent abouti parla qu'à abaisser davantage la tète et à distendre plus fortement les muscles.

En relevant le membre, Tépaule bien fixée, on relâche efficacement les parties. Le premier auteur de la méthode des tractions verticales estWhite (de Manchester) qui l'employa dès 17&8. Henry Thompson l'indiqua dans un mémoire publié en 17Ô1. Les mômes principes de réduction ont été reproduits, en 1800, par sir Charles Bell. Mais le véritable fondateur de cette méthode est Mothe (de Lyon), qui en a le premier donné une démonstration rigoureuse, et qui, de 1776 à 1808, s'est efforcé de la populariser, en adressant à l'Académie de chirurgie des observations fort concluantes. Ce procédé, qu'on paraît encore loin d'admettre généralement en France, est fort répandu en Allemagne , et Richter fait un mérite à Rust et i Kluge de l'y avoir popularisé. Je l'ai trouvé en usage à Padoue (Gaz. med., 1837, 755). M. Malgaignca le mérite d'avoir rappelé l'attention sur ce pomt par une démonstration nouvelle. Nous remarquerons avec lui qu'il ne faut pas outrer l'élévation du bras ; on s'expose à trop rapprocher le col humerai de l'acromion , dont le frottement constituerait un autre obstacle à vaincre. Il suffit d'élever le membre à angle obtus avec le tronc : j'ai l'habitude de lui faire aussi exécuter d'abord un léger mouvement de rotation en dehors, puis un second en sens inverse au moment où j'opère la coaptation et où le coude doit être abaissé. Cette manœuvre a l'avantage de dégager les surfaces pour les mettre en rapport, comme il est aisé de s'en convaincre sur le squelette et sur le cadavre. J'ai eu beaucoup à m'en louer a THôtel-Dieu de Lyon : elle est simple et commode, aussi innocente que rationnelle, cause peu ou point de douleur, et n'expose a aucun des accidents que peuvent entraîner les tractions horizontales exercées par des aides dont on ne saurait graduer ni mesurer la force.

La luxation axillaire ou sous-glénoldienne est aussi la plus favorable à ce mode de réduction ; bien que, en 17&9, il fût loin d'être régularisé encore, on voit que dans une luxation en bas, datant de trois mois, et qui n'avait pu être réduite par plusieurs chirurgiens , White réussit parfaitement et rapidement par les tractions verticales. En 1776, dans une luxation en bas qui datait de dix-sept jours, et qui avait également résisté à plusieurs procédés de réduction , Mothe (de Lyon) obtint le môme succès. A. Bérard et M. Sédillotse louent beaucoup de ce procédé. M. Weston Goss, de

528 MEMBRES SUPÉRlKlRft OU THORACIQtTBS.

Dawlisli, a également éprouvé, à Thùpilal de Middlesex, ta facilité qu'il y aà réduire ainsi les luxations en bas et en avant; sur quarante ou cinquante faits, il ne se rappelle qu*uo cas où il fut obligé d'employer plus d'un aide (Gaz. méd.^ 1833, p. 863). On saille parti que M. Malgaigne a tiré de cette méthode. J*ai eu plasieon fois occasion de l'appliquer avec succès, non-seulement à û variété axillaire ou sous-glénoldienne, mais encore à la sous-coracoldiemie et même à la coraco-claviculaire. c Les dispositions anatomiqiKs, dit Âstley Cooper, expliquent pourquoi Ton réduit quelquefois k bras avec facilité, peu de temps après sa luxation, en Télefaoi brusquement au-dessus de la ligne horizontale , et en plaçant ks doigts sous la tête de l'humérus, de manière â la pousser vers li cavité glénolde; les muscles qui luttent contre les efforts de réduction, se trouvant ainsi mis dans le relâchement, n^opposent plus aucune résistance. Ainsi, dans un cas de luxation axillaire, dèsqw je portai le bras directement en haut, la tête de rhumérus glbsi dans sa cavité articulaire. » (Œuvres cAtr., trad. fr., 1836, p. 81,] Le traitement consécutif est de la plus haute importance; il bot avouer qu'il est beaucoup trop négligé dans les hôpitaux ; la cicatrisation est à peine commencée qu'on renvoie les blessés qui ne manquent pas de se servir trop tôt de leur membre : de la nne disposition presque incurable aux récidives. A. Cooper donne l'histoire d'un charpentier qui, pendant plusieurs années, se préseDd souvent a l'hôpital pour se faire remettre l'épaule, et celle cTun homme qui se luxa plusieurs fois le bras dans son lit, ce qui \é arrivait même par la seule action de se frotter les yeux ou de se pandiculer en se réveillant. Sanson ci[e{Dtct. en 15 vol.,XI,240i le cas d'un malade qui, pour s'être servi trop tôt de son bras, était réduit a venir, à THôtel-Dieu, plusieurs fois par mois, pour se faire réduire une luxation axillaire qui se reproduisait dans toot mouvement d'abduction un peu étendu. M. Velpeau en a vuunqai s'était luxé l'épaule 28 fois. Il est donc important de maintenir le membre en repos pendant dix-huit à vingt jours, temps nécessaire à la cicatrisation des parties déchirées. On aura soin d'exécuter pir intervalles quelques légers mouvements pour prévenir l'anbio» de l'épaule.