RÉGION DE L*ÀVANT-BRAS

se trouvait double et qu'une des branches se fût contournée plus haut sur le bord externe du radius. Il faut toujours explorer avec soin les sources de Thémorrhagie. D*ordinaire la radiale est couchée aa fond de la rainure précitée, entre ses deux veines collatérales; elle est enveloppée avec elles d'une gaine celluleuse. Dans la moitié inférieure du membre, elle est facile a reconnaître; on la sent battre sous les doigts : c'est Y artère du pouls. Il est aisé d'en pratiquer la ligature. En haut, on incise, selon le conseil de Marjolin, le long du grand supinateur , qu'on relève en dehors ; on débride la gaine de ce muscle; Fartère est au-dessous ; souvent elle apparaît à travers les tissus, et son aspect, comme ses battements, peuvent alors guider l'opérateur. On la soulève en passant l'aiguille de dehors en dedans^ pour éviter le nerf.

B. Les veines radiales sont satellites de l'artère.

C. Le nerf radial^ placé en dehors, entre le grand et le petit supinateur, côtoie l'artère jusqu'en bas où il l'abandonne pour se contourner en arrière. Ainsi les plaies du bord radial dans son quart inférieur peuvent ouvrir l'artère sans danger pour le nerf, et sans crainte de paralysie pour la main : cette circonstance me parait militer en faveur des moyens compressifs. J'ai essayé de substituer i la ligature, qui est toujours une opération d'une certaine gravité, la compression méthodique comme je l'exposerai plus loin. Le nerf n*est point reçu dans la même gaine que l'artère , une lame fibreuse les sépare ; le nerf glisse dans la cloison des muscles radiaux externes, et les vaisseaux parcourent d'abord la gaine du rond pronateur, puis celle des fléchisseurs.

D. Les lymphatiques profonds suivent les vaisseaux sanguins. Parfois on trouve un ou deux petits ganglions sur le trajet de l'artère.

6^ La lame moyenne de Vaponévrose sépare les deux couches des muscles superficiels de l'avant-bras.

7* Le deuxième plan musculaire est constitué par le fléchisseur superficiel des doigts (épitrochlo-phalangien commun); il phe les première et deuxième phalanges.

8^ Le feuillet profond de Yapoîiévrose est une lame cellulo-aponévrotique qui limite en avant une cavité ostéo-lîbreuse bornée en arrière par le cubitus, le radius et l'aponévrose inter-osseuse, et dans laquelle se trouvent les vaisseaux, les nerfs et les muscles profonds. Les abcès qui s'y développent sont accompagnés d'une tension très douloureuse et veulent être ouverts de bonne heure,

parce qu*ils s*étendcnt aisénionl ix loulc la liauleur de Tavanl-bras. Oïl (loil, à cause des vaisseaux et des nerfs, procéder à rincision avec les mêmes précautions que pour une ligature d'artère.

A. Le nerf cubital suit une ligne étendue de l'épitrochlée à Toi pisiforme; il descend entre le cubital antérieur et le âéchisseor profond, auxquels il fournit quelques filets. Eloigné d*ahard de l'artère cubitale, il la rejoint bientôt et côtoie son bord intom jusqu'au carpe ; c'est un point de ralliement certain.

B. L'artère cubitale se dirige d'abord obliquement en dedans, entre les faisceaux du fléchisseur sublime, qu*elle traverse pour s'engager au-dessous de l'aponévrose, entre le nerf médian et le cubital. Elle a dans son tiers supérieur la direction d'une ligne fi^ tive qui, du milieu du coude, irait vers le bord interne de lavantbras à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen du membre; dans le reste de son trajet, elle chemine suivant une ligne qui irait de l'épitrochlée à l'apophyse styloïde du cubitus : là elle descend verticalement, c'est-à-dire parallèlement au nerf cubilil eo dedans, au médian et à l'artère radiale en dehors. Elle est très profonde en haut et très difficile à atteindre. Partout ailleurs, on la cherche dans l'interstice qui sépare le cubital antérieur du fléchisseur sublime; on incise l'aponévrose, on écarte ces muscles; le nerf est au fond de la plaie; on enfonce la sonde a son côté externe, et l'on saisit et soulève l'artère qui le côtoie en dehors. Il ne bat point oublier que l'artère est cachée sous deux aponévroses quil faut diviser pour la découvrir. On a signalé diverses anomalies: M. Velpeau a vu doux fois celte artère occuper la partie movennf de Tavant-bras, et dix fois ramper dans la couche sous-cutanée, où M. Jarjavay l'a rencontrée trois fois. Des rapports intimes du nerf cubital avec l'artère, il résulte qu'il ne peut ùtre sectionné sans que le vaisseau soit également atteint; aussi la paralysie des deux derniers doigts après une blessure doit faire craindre que la cubitale ne soit aussi intéressée.

C. Les veines cubitales suivent l'artère qui cheniine entre elles,

D. Le nerf médian descend verticalement avec son artère satellite, entre les deux lléchisseurs couununs, qu'il anime ainsi que tous les muscles épitrochléens. Sa paralysie fait perdre en grande partie le mouvement de flexion. Il s'anastomose avec le nerf cubital, et fournit le rameau interosseux (jue nous retrouverons plus loin.

Oo Le troisième plan musculeux est formé par le fléchissevf /?ro/(y/2r/ (cubito-phalangettien commun) (]ui agit sur les troisièmes

RÉGION DU POIGNRT. 571

^hiat cutané interne, musculo-ctUané et médian fournissent quelques filets qui animent la peau.

â* Uaponévrase d'enveloppe , terminaison de celle de Tayantbras, se condense pour former le ligament annulaire antérieur du «arpe, qui convertit en canal la gouttière osseuse que présente le squelette carpien ; il s'en détache des lames fibreuses qui cloisonnent les tendons du poignet.

6® Nombre de tendons traversent la région du poignet; on peut les diviser en deux couches. — Couche superficielle ^ de dehors en dedalis : Le long supinateur se fixe au-dessus de Tapophyse sty* iolde du radius. — Le grand palmaire glisse dans une coulisse du trapèze, garnie d'une bourse séreuse, et s'insère à cet os et au deuxième métacarpien. — Le petit palmaire, dont Texistence n'est pas constante, concourt en s'cpanouissant à former Taponévrose palmaire, qu'il sert à tendre. — Le cubital antérieur s'implante sur l'os pisiforme et envoie un prolongement au ligament annulaire. Chacun de ces tendons a un canal fibreux qui lui est propre. — Les vaisseaux et les nerfs descendent tous sur les côtés du canal ostéo* fibreux que forme le ligament annulaire, à l'exception du nerf mé^ dian, qui est au milieu des tendons fléchisseurs superficiels.

là artère radiale, recouverte seulement par l'aponévrose et la peau, est couchée sur le radius, au-devant du carré pronateur ; ce point d'appui et son peu de profondeur en rendent faciles l'explo» tation, la compression et la ligature. Puis, placée entre le long fupinateur en dehors et le grand palmaire en dedans, elle aban- ^nne le poignet pour former l'arcade palmaire profonde dans la main où nous la retrouverons; Elle fournit deux branches au poiipet : l'une {artère transversale antérieure du carpe) côtoie le bord inférieur du carré pronateur, et s'anastomose avec un rameau semblable de la cubitale ; l'autre {radio-palmaire)^ continuant la direction du tronc, passe au-devant du ligament antérieur du carpe. traverse le court abductemr du pouce , et va s'anastomoser avec la terminaison de l'arcade superficielle, ce qui complique et aggrave les plaies artérielles de cette région. — La vetne radiale, souvent double, est satellite de l'artère. — La branche antérieure du nerf radial descend au côté externe de l'artère.

Vartère cidntale, recouverte seulement par la peau et l'aponévrose, longe le bord externe du cubital antérieur qui la masque un peu, passe sur le ligament annulaire du carpe, à côté de Tos pisiforme, et va former l'arcade palmaire superficielle. Nous connais-

sons son anastomose avec la radio-carpierme^ ainsi qu*avec le rameau transversal que la radiale envoie au-dessous du carré pronateur. — Deux veines cubitales accompagnent l'artère. — henerf cubital est au côté interne de Tartëre, sous le cubital antérieur ; il va animer l'annulaire et surtout l'auriculaire ; de là, l'engourdissement de ces doigts dans les contusions de répitrochlée, et la paralysie du dernier après certaines plaies du poignet.

Le nerf médian est caché entre le fléchisseur superBciel et le profond, et passe avec eux sous le ligament annulaire ; il donne tu poignet le rameau palmaire cutané qui se perd dans les téguments de la paume de la main. Le nerf médian est accompagné d'une la^ tériole qui, née de la cubitale, rampe sur le névrilème.

6*^ Le second plan musculeux est séparé du premier par une lame celluIo-Gbreuse qui leur sert de cloison ; il se subdivise en plusieurs couches : l'une est formée par le fléchisseur suptrfiàtl et le nerf médian ; une autre par le fléchisseur propre du pomt et le fléchisseur profond; enfin la dernière par le carré prom^ teur. — Les tendons réunis de tous les fléchisseurs s'engagent sous le ligament annulaire antérieur du carpe, ou ils sont enveloppés d^une séreuse qui se réfléchit sur eux, après avoir tapissé les iaces interne du ligament et antérieure du carpe, en formant un culde-sac au-dessus et au-dessous. Ces gaines^ dont nous donnerons plus loin une description plus détaillée (voy. Main)^ sont souvent le siège d'hydropisic ; de là, les ganglions et les tumeurs bydatiformes du poignet. Le traitement en est difficile : Dupuytren, en les opérant par Tincision, a perdu plusieurs malades {Leç. oral, de cliniq. chirurg.^ t. III) ; les vésicatoires volants et la compression les ont parfois fait disparaître. On a conseillé des injections irritantes ; M. Velpeau préfère celles avec la teinture diode (Dict. en SO vol., 18A2). En 1839, j'ai réussi par l'incision simple et Firrigation continue ; depuis, j'ai plusieurs fois appliqué avec succès l'incision sous-cutanée, vantée également par MM. Cumin, Barthélémy (1838), Marchai, etc. : je la fais suivre de la compression méthodique ; j'ai guéri ainsi le fils d'un médecin de Lyon. Cette méthode, lors même qu'elle échoue, a au moins l'avantage de ne pas amener d'accidents, et de ménager le ligament du carpe qui est nécessaire pour régler l'action des muscles fléchisseurs.

RÉGION DE l' AVANT-BRAS. 56S

C. Les lymphatiques superficiels sont moins nombreux qu'en ivaRi ; ce qui, joint à la densité de la peau el a la multitude de poils )ui Tombragent, fait qu'on y applique peu les médicaments qu'on veut faire absorber. — Les lymphatiques ^e rassemblent parfois en un faisceau qui ne se contourne qu'au niveau du coude. J'ai vu, dans des érysipèles traumatiques du dos de la main, les lymphatifMs enflammés remonter en un faisceau de lignes rouges derrière le cubitus, et se recourber en dedans vers le milieu du membre pour se rendre au ganglion épitrochléen qui s'engorge d'habitude.

D. Les quatre nerfs principaux sont un rameau cutané de la branche postérieure du radial^ et s^a branche antérieure au moment où elle se contourne en arrière ; un rameau du cutané interne et une branche dorsale du o/^Va/.Nous les connaissons déjà par leurs rapports avec les veines.

â* \i aponévrose, continue avec l'antérieure sur les bords, enveloppe toute cette face. Outre la lame qui sépare les deux couches musculaires, elle envoie des prolongements intérieurs qui cloisonaent sa cavité, en formant une gaine spéciale pour le cubital postérieur, l'extenseur commun et celui du petit doigt, et plus bas pour les long abducteur, long et court extenseur du pouce. On a dit avec raison qu'en Gxant l'aponévrose d'espace en espace sur les os, ces cloisons lui donnent beaucoup plus de force et de résistance, et que les muscles, plus exactement maintenus, acquièrent ainsi une éoergie qu'ils n'auraient point s'ils étaient lâchement appliqués sur le squelette.

5* là% premier plan musculaire Qomi^vQuA quatre muscles de dedans en dehors. — L'âTi^oii^' nous est connu. — Le cubital posprieur devient sous-cutané en bas -, son tendon est très exposé a être divisé dans les plaies en travers. — V extenseur propre du petit doigt est contenu dans une gaine spéciale qui lui assure une action isolée et indépendante. Aussi le petit doigt se meut-il séparément comme l'index. — h' extenseur commun, uni supérieurement aux radiaux externes, se partage en deux faisceaux qui donnent, l'un les tendons de l'auriculaire et de l'indicateur, l'autre ceux du médius et de l'annulaire. Aussi ces doigts ont-ils de la tendance à se mouvoir deux à deux, surtout les derniers.

\a artère interosseune postérieure^ branche de la cubitale, passe en arrière au-dessous de l'anconé, donne la récurrente radiale pos^ térieure^ et descend, entre les deux couches musculaires, jusqu'au poignet où nous la retrouverons. — Les lymphatiquf^s profo?ids

— Le ligament annulaire envoie de sa face interne des prolongements qui forment, pour les tendons, sur Tépiphyse radiale, des gouttières séparées par des crêtes où a lieu Tinsertion de lames fibreuses placées de champ.

5* Première couche tendineuse. — De dehors en dedans : Textenseur commun des doigts passe, avec V extenseur propre de tin* dex dans un canal ostéo-tibreux tapissé par yxut bourse séreuse étendue du niveau de Tarticle radio-carpien jusqu'au métacarpe.— Vextenseur de ^auriculaire s*engage dans une gaine spéciale, pourvue d'une bourse séreuse allongée. — Le cubital postérieur va se Qxer au cinquième métacarpien, en glissant sur la tète du cubitus, dans une coulisse garnie d*une bourse séreuse qui se prolonge jusqu'à son insertion.

Seconde couche tendineuse. — De dehors en dedans : le Umf abducteur et le court extenseur du pouce descendent ensemble, derrière et en dehors de la tôte du radius, dans une coulisse garnie d'une bourse séreuse qui remonte au-dessus de l'apophyse stylùlde.

— Le long extenseur du pouce chemine dans une coulisse obliquef séparée de la suivante par une lame fibro-celluleuse. — Nous avoos dit que Y extenseur de l'index partage la gatne de l'extenseur commun. — Les deux radiaux externes passent sous les trois musdes du pouce qu'ils croisent de façon que leurs diverses gaines représentent un X. Les radiaux se meuvent dans un large canal formé par deux gouttières séparées par une crôtc, et tapissées par mie bourse séreuse (jui se prolonge du niveau de l'article radio-carpien jusqu'à leur insertion au deuxième et au troisième métacarpien.

On peut prendre une idée d'ensemble fort exacte de toutes les gaines que fournit le ligament postérieur, en faisant une coupe transversale au bas des deux os de l'avant-bras ; on distingue alon six ouvertures, qui donnent passage, de dehors en dedans, la première aux tendons du long abducteur et du court extenseur do pouce, la deuxième aux deux radiaux externes, la troisième, plus petite, au long extenseur du pouce, la quatrième, plus large, i l'extenseur commun des doigts, et propre de l'index, la cinquième à l'extenseur du petit doigt, et la sixième au cubital postérieur.-* Toutes ces gatnes peuvent devenir le siège d'hydropisie.

7* Entre les deux couches tendineuses , on trouve V artère initt' osseuse postérieure qui s'anastomose avec la suivante : Viniet' osseuse antérieure traverse le ligament interosseux près de ^a^ ticulation, et se loge dans la gouttière de l'extenseur commuo. ^

RiGION DU POIGNET. 676

La continuation de\9iradiale s*engage sous les extenseurs du pouce, et fournit V artère dorsale du carpe qui communique avec les deux précédentes.

Le nerf irUerasseux postérieur accompagne Tartère et glisse, avec les tendons de Textenseur commun, sous le ligament annulaire postérieur. — Les branches dorsales du nerf radial et du cubital suivent les artères.